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Historia Clinica Formato Pediatrico LHCC
Historia Clinica Formato Pediatrico LHCC
1. Ficha de Identificacin
cama:
2. Antecedentes
Madre
a) Heredo Familiares
Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______,
Especifique _________________________________________________________________________________________
Padre
Patologa
(infecciosa,
endocrinopatas,
neoplsicos,
hematolgicos,
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
etc)
b)
Personales Patolgicos
Enfermedades,
quirrgicos, alrgicos,
transfusionales, etc.
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao ___________,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________
Convivencia con animales ___________________ otros _____________________________________________________________________
Alimentacin: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactacin ___________ , destete _____________otros __________________________
Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________
Deportes (act. Fsica/f)_____________________ Escolaridad __________________
Inmunizaciones ______________________________________________________________________________________________________________
Grupo sanguneo y Rh ____________________
Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses) sigui objetos _________, sonri __________, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________
Camin ___________, control de esfnteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual ____________________
Datos anormales ____________________________________________________________________________________________________________
d) Perinatales
Producto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestacin, sitio del nacimiento _____________
Nacimiento por (parto o cesrea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________
Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Present problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, ictericia,
hemorragia, otros) ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
3.
Padecimiento Actual
FC:
TA:
FR:
Temperatura
5.
6.
7.
8.
Peso actual:
PC
Talla
Otros
Impresin
Diagnostica