Consideraciones

Médico Legales
 Objetivos
• Mejorar comunicación y documentación.
• Diagnósticos que deriven en mala práctica.
• Entender confidencialidad y consentimiento.
• Actos de Trabajo y Tratamiento Médico de
Emergencia.
• Presencia familiar en los procedimientos de
Emergencias.
• Programa para familiares de un niño muerto en
Urgencias.
 Caso 1:“Dolor Abdominal ”

• Femenina de 15 años con dolor

abdominal severo.
• Evaluación en Urgencias: Negativa.
• Se le indica acudir al día siguiente con
su Médico Familiar a revisión.
• Regresa 3 días después con dolor
persistente. La evaluación revela
apéndice perforada y peritonitis.
 Conclusión
• Su familia demanda a los Médicos del
Hospital.
• La defensa anota que se le indicó que
acudiera a revaloración al día siguiente.
Ella ignoró esas instrucciones y por ello
su condición empeoró.
• Un juez emite un veredicto a favor de los
Médicos y del Hospital.
 Demandas por Mal Praxis (1)

• Las Urgencias tienen un 45% de las

demandas hospitalarias por mal praxis.
• Sólo un 10% van a juicio.
• Pagos por Mal praxis (juicio): US $750 mil
(1998) a US $800 mil (1999)
• Promedio sin juicio: US $650 mil (1999)
 Demandas por Mal Praxis (2)
• Razones para Demandas en Urgencias :
– La climatización en Urgencias no es la
misma que de un Consultorio Privado.
– La privacidad puede estar limitada.
– Hay frustración cuando la espera para ser
atendidos es prolongada.
– El encuentro con el Médico puede parecer
impersonal si éste se apresura para valorar
a otro niño.
 Porqué se Inicia una Acción
Médico Legal
• El niño tiene un desenlace pobre.
• Falta de comunicación (médico - paciente)
• La familia quiere vengarse del Médico.
• Para obtener recursos económicos para
atender a un niño con necesidades
especiales.
• Culparlo, ó por “salvara a otro paciente”
• Ira ó enojo.
 Estándar de Atención
• Definido como la atención que un Médico
razonable en una especialidad particular
debería de proporcionar a un paciente
similar en condiciones semejantes.
• Debido a que la mayoría de los Médicos
tienen acceso similar a información y
conocimiento, la mayoría debe tener un
estándar nacional de atención.
 Elementos Necesarios para
Reclamo de Mal Praxis
• Mal resultado por una mala atención. (Sin
estándar de calidad).
• El cuidado del Médico al paciente fué
incompleto, teniendo mal resultado.
• Factores No legales: Disgusto con el Médico,
percepción, tiempo de espera, técnicas de
evaluación, otros actos de atención en
Urgencias.
 Limitaciones
• Se debe plantear la acción dentro del
tiempo límite. (2 a 3 años).
• Debe iniciarse desde el momento que
el evento tuvo lugar ó cuando se
descubrió la negligencia.
• El niño puede demandar una vez que
tiene 18 años y las leyes se lo
permitan.
 Caso 2: “Convulsión”
• Niño de 7 meses con una convulsión leve,
letargia, irritabilidad, baja de apetito.
• Diagnosticada con crisis febril e IRA,
tratada con amoxicilina, acetaminofén.
• Dos días después, es llevada a otro
hospital y se le dá jarabe para la tos.
• Al día siguiente, convulsiona de nuevo y
regresa al Urgencias del Hospital en coma.
 Discusión (1)
• Se diagnostica Meningitis Bacteriana.
• Tiene daño cerebral y ahora tiene un
desorden convulsivo crónico.
• La familia demanda a Médicos de ambos
hospitales.
• El Médico inicial argumenta que el niño no
tenía meningitis en ese momento. Se realizó
un exámen completo pero no se había
anotado en el registro.
 Discusión (2)

• Un jurado dictaminó en favor del

primer Médico y Hospital por un
manejo apropiado.

• El otro Médico y hospital fueron

obligados a pagar a la familia hasta
US $900,000.
 Conclusión
• Probablemente el paciente no tenía
meningitis en su primera revisión, pero
es difícil apoyar este hecho.
• Mínimo registro “EF SDP”
• “Está alerta, activo, no tóxico y no
irritable. Extremidades normales.
Cuello blando. Buena coloración y
perfusión”.
 Diagnósticos Comunes Causa
de Demanda por Mal Praxis

• Apendicitis • Meningococcemia
• Abuso Infantil • Miocarditis
• Deshidratación • Epifisiolistesis de
• Fracturas Cabeza femoral
• Medicamentos • Torsión Testicular
• Meningitis • Cuerpos extraños
 Elementos Primordiales de
una Nota de Urgencias (1)
• Consignar molestia principal.
• Hallazgos positivos y negativos.
• Anotar signos vitales anormales.
• Apariencia general, estado de hidratación,
nivel de actividad en Urgencias.
• A.M.P.L.E.
• Registrar Procedimientos
 Elementos Primordiales de
una Nota de Urgencias (2)
• Documentar todo; apariencia profesional;
evitar cuestionamientos agresivos.
• Incluir notas de revaloraciones y de alta.
• Documentar los procedimientos
realizados.
• Revisar notas Enfermería y de los
Técnicos en Urgencias Médicas.
 Caso 3: “Atragantamiento”
• Niña de 4 años es traída a Urgencias
después de atragantarse mientras comía
cacahuates.
• Tiene mínima dificultad respiratoria con
ruidos respiratorios disminuídos del lado
derecho. Oximetría de 95% a medio
ambiente.
• Rx de tórax concuerda con aspiración de
cuerpo extraño.
• Se solicita broncoscopía.
 Discusión (1)
• Es difícil colocar una vía venosa; la madre
está visiblemente molesta y agresiva con
el equipo de Urgencias.

¿Cómo se podría haber evitado ésto?

¿Qué medidas pueden ser tomadas ahora
para asegurar que la niña tendrá los
mejores cuidados posibles?
 Discusión (2)
• Los padres tienen el derecho de buscar una
segunda opinión.
• Mantener la calma y calidad profesional
puede ayudar a aclarar situaciones
confusas.
• Hacer intentos para tener a la niña tranquila,
y registrar las discusiones.
• ¿Es seguro mover la niña de Urgencias? En
caso contrario, ofrezca asistencia ó ayuda a
transportarla a otro hospital.
 Rechazo de Atención
• Documentar el encuentro con cuidado.
• A menos que esté en riesgo la vida:
Razonar, ofrecer una segunda opinión,
alternativas, muestre flexibilidad, llame al
médico de primer contacto.
• Vida amenazada: Mostrar flexibilidad,
pero si es necesario, reporte el caso como
negligencia médica y obtenga una orden
judicial (por ej, transfusión sanguínea.)
 Comunicación

• La habilidad en una buena comunicación

se refleja en pocas demandas por mal
praxis.
• Las familias deben percibir una actitud,
cuidado profesional.
• La familia no está pendiente de su
competitividad, pero sí de su trato.
 Instructivo de Alta

• Instrucciones escritas, claras, específicas,

concisas, que los padres deben seguir.
• Serán específicas y estandarizadas.
• Aclarar dudas (que los familiares deben
tener), y motivar a regresar ó llamar si el
niño no se ve bien.
• Dar cita a revisión.
 Caso 4: “Atropellado”

• Niño de 12 años es atropellado

mientras iba en su bicicleta.
• Hipotenso, distensión abdominal, muslo
inflamado.
• Se inicia líquidos de resucitación.
• Se ordena sangre para transfusión.
• Empeora; No se puede mantener TA
sólo con cristaloides.
 Discusión

• Los padres no aceptan la transfusión

debido a sus creencias religiosas.

¿Qué se puede hacer?

 Conclusión
• ¿Qué se necesita?
• Si la transfusión es esencial, debe hacerse.
• La mayoría de las Cortes de USA no
permiten a los padres imponer sus
creencias religiosas sobre un menor en
situaciones de riesgo para la vida.
• La orden judicial puede ser necesaria;
solicitarla simultáneamente conforme se
inicia el tratamiento.
 Caso 5:
“Pasajero en Choque Automovilístico”
• Niño de 14 años es lesionado como
pasajero en un choque a alta velocidad.
• Sus piernas están atrapadas, requiriendo de
ser extraído por los bomberos.
• La lectura de las Rx de sus caderas son
reportadas como normales.
• Es hospitalizado bajo cuidados de su
Médico, quien ordena terapia física en el
Hospital.
 Conclusión
• El radiólogo interpreta las Rx como luxación
bilateral de caderas. El reporte queda en el
expediente pero no se toma alguna acción
en 2 días.
• La IC a Ortopedia se realiza cuando se
descubre el reporte. Subsecuentemente se
nota que el paciente tenía fracturas y
desarrolla necrosis avascular.
• La familia demanda por US $1.6 millones
Comunicación entre Médicos (1)
• Las interconsultas con frecuentemente
necesarias y deben ser oportunas para
situaciones emergentes.
• Los Médicos de Primer Contacto
deciden el seguimiento ó la
hospitalización.
• Registrar la hora en que fué llamado el
Especialista, su llegada y si se hace
cargo del paciente.
Comunicación entre Médicos (2)

• La opinión de un Médico externo debe

ser considerada solamente.
• Puede haber disgusto por eso. Esto no
debe retirar al médico de su actuar.
• Registrar resultados de interconsultas.
• Los radiólogos son interconsultantes.
 Caso 6:
“Dificultad para Respirar”
• Niña de 11 meses es llevada a Urgencias por
su tía por dificultad para respirar.
• Su madre está en el trabajo.
• Alguien dice a la tía que la niña no puede ser
tratada sin el consentimiento de su madre.
• Se van, y regresan 3 horas después con la
madre, pero la niña está en paro cardíaco y
muere.
 Consentimiento en Niños

• El consentimiento puede ser dado

solamente por los padres ó quienes
tienen la custodia legal del niño.
• Sin embargo, el inicio del tratamiento
no requiere del consentimiento si se
requiere un tratamiento de Urgencia.
• Hacer lo correcto (es lo razonable).
 Caso 7:
“Dolor Abdominal”
• Femenina de 16 años se presenta con dolor
abdominal. No están sus padres.
• No quiere que se les llame a sus padres.
• Está sexualmente activa.
• HGC en orina negativa. Lab y Rx negativos
• Diagnosticada con EPI después de un
exámen pélvico. Cultivos pendientes.
• Se inician antibióticos en Urgencias. Se
indica revisión posterior.
 Discusión (1)
• 4 semanas después los padres envían un
reporte de reclamo de seguro.
 Discusión (2)
• Los padres confrontan a su hija.
• Se quejan del Hospital.
• Este responde con la solicitud de
confidencialidad de su hija.
• La paciente se queja de su información fué
proporcionada a sus padres.
¿Cómo pudo esta situación ser evitada?
 Conclusión
• Podría ser advertida a la paciente que usando el
seguro médico de sus padres no es posible
mantener la confidencialidad solicitada.
• La paciente podría tener permitido notificar a sus
padres. Documentar tal permiso.
• O a la paciente puede decírsele que su queja no
tiene lugar.
• Situaciones similares aplican para enviar
reportes a Médicos tratantes, (p ej, resultado de
HGC).
 Consentimiento. Adolescentes
• El consentimiento es complejo y constituye un
dilema con los adolescentes.
• Pueden obtener tratamiento para condiciones
reproductivas (embarazo, ETS) y abuso de
sustancias sin el consentimiento de sus padres.
Tienen también derecho de confidencialidad.
• Los menores emancipados pueden dar su
propio consentimiento y tienen derechos de
confidencialidad.
 Menores Emancipados
• La definición de esta condición puede
variar en cada estado.
• Casado
• Embarazada.
• Graduado de Preparatoria.
• Sirviendo en Fuerzas Armadas.
• Viviendo independientemente de sus
padres.
 Consentimiento Informado

• Diagnóstico del Niño.

• Proponer un plan para procedimientos
y terapéutica.
• Riesgos, efectos colaterales
(significantes ó comunes)
• Alternativas razonables y sus riesgos.
• Pronóstico con y sin tratamiento.
 Caso 8: Apendicitis

• Niña de 3 años con dolor abdominal es

llevada de un Hospital Rural a Urgencias.
• APP: Parálisis Cerebral, Epilepsia
• Apendicitis diagnosticada por TAC
• El Cirujano recomienda transferirla a un
Centro Pediátrico por los problemas
médicos complejos de la paciente.
 Conclusión

• El Centro Pediátrico no acepta el

traslado porque no hay camas
disponibles.
• El Médico decide enviarla de todas
formas ahí.
¿Debía la paciente ser trasladada bajo
esas circunstancias?
¿Está justificado el rechazo?
 Traslados
• Debe identificarse el Médico que acepta un
traslado.
• Es requisito para los Centros que aceptan
traslados contar con los recursos
(ncluyendo disponibilidad de camas) para
proporcionar una atención adecuada.
• Transferir a una Institución sin los recursos
requeridos no es benéfico para el paciente.
• Otras alternativas deben buscarse.
 Caso 9:
“Quemado en Casa Incendiada”
• Llevan a Urgencias un niño de 4 años de una
casa incendiada, y a su madre sin lesiones.
• Despierto, responde, con taquipnea leve.
Quemaduras 2o. Grado en 4% de espalda y cara
• Carbón en orofaringe.
• Se requiere la intubación por posible lesión por
inhalación.
• La madre permanece durante la intubación.
 Presencia Familiar
• La mayoría de los padres quieren
permanecer con sus hijos durante los
procedimientos médicos.
• La mayoría cree que su presencia reduce
la ansiedad y permite consolarlos.
• Sienten que el Médico debe permitirles
estar presentes.
• El personal médico puede estar renuente
a permitirlo.
 Presencia Familiar en RCP
• La mayoría de los padres quieren estar
presentes durante la RCP, especialmente si la
muerte puede presentarse.
• Puede ayudar en aceptar la muerte del niño
• Aspectos médico – legales, de ansiedad y
educación durante RCP.
• Personal dedicado a permanecer con los
padres durante RCP.
• No siempre es apropiado.
 Caso 10: “Lactante Muerto”
• Niño de 3 meses de edad es llevado a
Urgencias sin pulso ni respiración.
• Se inició RCP y PALS por paramédicos.
• Asistolia, temperatura 36°C. Pupilas fijas
y dilatadas.
• Intubación confirmada, RCP, IO, y 3
dosis de epinefrina por TET
• No responde a tratamiento.
 Preguntas
¿Apoya la literatura terminar RCP en este
caso?
¿En qué situaciones clínicas puede
justificarse RCP prolongada?
¿Debe notificarse para donación antes de
la muerte, inmediatamente después ó
que tanto tiempo suficiente después del
evento?
 Iniciar RCP

• Iniciar RCP para todos los casos de

paro cardíaco aunque haya signos
irreversibles de muerte.
• La RCP no debe iniciarse si el hacerlo
pone en riesgo al rescatador.
• La RCP puede no realizarse si hay
una orden de no RCP ó indicación
directiva.
 Indicaciones Directas

• Una expresión del deseo ó voluntad

de la persona para terminar los
cuidados.
• Decisión familiar de suspender la
atención si se decide que es lo mejor
para el niño.
• Ordenes de No Resucitar (RCP III)
 Descontinuar RCP
• Descontinuar RCP si no hay regreso a la
circulación espontánea:
– Después de maniobras avanzadas de soporte
vital, incluyendo manejo de la vía aérea y
aplicación de 2 dosis de epinefrina.
– En ausencia de fibrilación ventricular,
taquicardia ventricular, electrocución,
exposición tóxica a drogas, e hipotermia
primaria pre paro.
 Muerte en Urgencias
• Normas y Procedimientos sobre la
Muerte de un paciente en Urgencias
• Notificación del examinador médico,
departamento de transplantes, y médico
de Primer contacto.
• Servicios Funerarios
• Equipo de Apoyo hospitalario
(trabajadora social, clérigo, enfermeras)
 Diálogo sobre la Muerte con
la Familia (1)
• Encontrar un área privada para notificación.
• Sentarse con el familiar a nivel de sus ojos.
• Use a voz calmada.
• Mostrar un dolor genuino; diga que lo siente
• Use términos claros (“muerto" ó “muerte").
• Dar la oportunidad de ver ó tocar al niño
fallecido.
• Ofrecer una explicación de posibles causas
de la muerte.
 Diálogo sobre la Muerte con
la Familia (2)
• No diga “Sé como se sienten.”
• No diga “Son jóvenes y pueden tener
más hijos.”
• Explique que la autopsia puede
requerirse y que las leyes le obliga a
ud a notificar a las organizaciones de
donación y otros médicos.
 Lineamientos Básicos (1)
• Buena comunicación y apropiada
documentación reducen la posibilidad de
litigios por mala práctica.
• Los cuidados médicos inmediatos deben ser
proporcionados incluso si un familiar ó
responsable legal no está disponible para el
consentimiento.
• Los pacientes llevados a Urgencias deben
recibir un exámen médico.
 Lineamientos Básicos (2)

• Si es razonable, permita a los padres

la opción de estar presentes durante
los procedimientos de RCP.

• Presentar las noticias de la muerte de

los niños de forma clara y profesional.