UNIDAD EDUCATIVA LICEO POLICIAL Ao escolar 2013-2014 Matrcula No.

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DATOS DEL O LA ESTUDIANTE

Nombre del Alumno: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Cdula: Nacionalidad: Curso / Grado Vivienda: Direccin: Telfono: Transporte: Relacin Familiar: DATOS DE LA MADRE Nombre: Cdula: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Profesin: Empresa / Oficina: Direccin Domiciliaria: Direccin del Trabajo: Telfono Domicilio: Telfono Oficina: Telfono Mvil: Email: DATOS DEL PADRE Nombre: Cdula: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Profesin: Empresa / Oficina: Direccin Domiciliaria: Direccin del Trabajo: Telfono Domicilio: Telfono Oficina: Telfono Mvil: Email:

RODRIGUEZ CESPEDES DOMENICA ALEJANDRA 28/9/1997 QUITO 1804125126 ECUATORIANA Propia ( ) Arrendada ( ) Gnero: F PUSOQU, URB. SANGREGORIO II TERCERA ETAPA CASA 6, CALLE A S/N Y CALLE C 023093050 Si Hijo de Polica ( ) ( ) No Particular ( ) ( )

CESPEDES NUEZ KAROL SOLALL 1802761229 14/6/1974 Ecuatoriana LICENCIADA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRDITO POLICA NACIONAL PUSUQU, CALLE C URBANIZACIN PRIVADA TERCERA ETAPA CASA 6 CASA 6 Y CALLE 10 DE AGOSTO Y MARIANA DE JESUS 023093050 023984999 Ext 0025 0983177988 Proveedor: MOVISTAR karolscn@yahoo.es

RODRIGUEZ RODRGUEZ PABLO MIGUEL 1802163509 27/11/1967 Ecuatoriana CORONEL DE POLICIA DE ESTADO MAYOR COMANDANCIA GENERAL PUSUQU, URBANIZACIN SAN GREGORIO II TERCERA ETAPA CASA 6, CALLE C CASA 6 COMANDANCIA GENERAL DE POLICA AMAZONAS Y JAPN 023093050 02447070 EXT. 3057 0984859977 Proveedor: MOVISTAR pmrt48@yahoo.es

FIRMA DEL REPRESENTANTE