GUIAS NACONALES - Protocolos de Vigilancia Epidemiologica El Buho

Protocolos de la Vigilancia Epidemiolgica Parte I
PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia epidemiolgica en salud pblica
Mayo del 2005
Lima, Per
Serie normas de vigilancia epidemiolgica en salud pblica N 001 Ministerio de Salud del Per Oficina General de Epidemiologa Camilo Carrillo # 402, Jess Mara - Lima 11 Telfono 433-6140 / 330-3403 Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534 Hecho el depsito Legal N: 1501012004 - 5818 ISBN: 9972-820-48-3 URL: http://www.oge.sld.pe postmaster@oge.sld.pe
Per. Ministerio de Salud Protocolos de vigilancia epidemiolgica. Parte I. Lima: Oficina General de Epidemiologa; 2004 N de pg. 202; mapas; figuras; tablas PROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/ NORMAS EN SALUD PBLICA/PER.
Se autoriza la reproduccin total o parcial bajo cualquier forma siempre y cuando se cite la fuente de procedencia y con la debida autorizacin del Ministerio de Salud. La Oficina General de Epidemiologa agradecer cualquier comentario o sugerencia al presente documento. Portada: De izquierda a derecha una nia con el signo de Romaa tomado del captulo de la enfermedad de Chagas, personal de epidemiologa de la Direccin de Salud de Chota en trabajo de campo, cortesa del Dr. Carlos Gambirazio, finalmente, un criadero de Anopheles sp., tomado del captulo de malaria Diseo de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.
Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologa
ALTA DIRECCIN Dra. Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud Dr. Jos Del Carmen Sara Vice Ministro de Salud
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA Dr. Luis Antonio Nicols Surez Ognio Director General
Dr. Luis Beingolea More Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Vigilancia Epidemiolgica Dr. Jos Bolarte Espinoza Director Sectorial Oficina Sectorial de Vigilancia Epidemiolgica
Compiladores
Dr. Luis Surez Ognio Mdico Epidemilogo PREC Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro Mdico Epidemilogo PREC Dr. Jos Bolarte Espinoza Mdico Epidemilogo PREC Blgo. Rufino Cabrera Champe Bilogo, estudios de Maestra en Epidemiologa
Cuidado de Edicin
Blgo. Rufino Cabrera Champe

Diseo y Diagramacin
Sr. Juan Gabriel Pardo Sotelo
Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I
Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud
Presentacin
La vigilancia epidemiolgica, ha demostrado en las ltimas dcadas ser una de las herramientas mas importantes con que cuenta la salud pblica que nos permite tener un conocimiento actualizado del estado de salud de la poblacin, permitiendo identificar precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervencin y control. Asimismo, conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica, su evolucin mediante la observacin de la curva epidmica, las regiones geogrficas comprome. y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nos tidas brindan las evidencias cientficas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad de . tomar decisiones en la gestin sanitaria, sino tambin, nos permite evaluar los resultados de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevencin y el control de las enfermedades. . En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pblica peruana, por un lado se inici la epidemia del clera, una de las epidemias mas grandes que sufri la poblacin peruana, donde solo en el primer ao de la epidemia, fueron notificados al Ministerio de Salud ms de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este ao se notificaba el ltimo caso de poliomielitis aguda en nuestro pas. En ambos casos la vigilancia epidemiolgica jug un papel importante; en el caso de la epidemia del clera, permiti determinar el patrn de diseminacin y orientar la atencin de los pacientes y las medidas de prevencin y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de las parlisis flcidas permiti detectar los ltimos casos, alrededor de los cuales se realizaron las estrategias de vacunacin que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situaciones son solo ejemplos de la contribucin de la vigilancia epidemiolgica a la salud pblica. La vigilancia epidemiolgica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesionales y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de un caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica, luego se inicia inmediatamente la investigacin del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como "confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notificacin, evaluacin clnica, investigacin de antecedentes, investigacin de contactos, se obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectan las medidas de prevencin y control en el ncleo familiar y la comunidad. Esta informacin fluye rpidamente a travs de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiologa de las direcciones regionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiologa donde, una vez procesadas y analizadas se toman las decisiones ms adecuadas y se informa a la Alta Direccin del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud en cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales de salud. La Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud ha preparado el presente documento tcnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica", que en esta primera parte nos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daos prioritarios para la salud pblica peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemtica y prctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud, desde la sospecha del caso; adems de tener la fortaleza por ser fruto de la experiencia de los epidemilogos peruanos que en los ltimos 15 aos han sido los responsables de conducir la vigilancia epidemiolgica en el Per en el nivel local, regional y nacional. El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento tcnico, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeo en nuestro trabajo por la salud de los peruanos.
Dra. Pilar Mazzetti Soler
Agradecimientos
La Oficina General de Epidemiologa agradece la participacin de las personas que han hecho posible esta publicacin al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliqun y Dr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboracin de este documento y que ha sido prcticamente la columna vertebral para su elaboracin. En la redaccin del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hospital Nacional Dos de Mayo, por la elaboracin de las primeras versiones de los algoritmos y revisin del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promocin del Programa de Entrenamiento de Epidemiologa de Campo (PREC) que participaron en este proceso. Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores del protocolo de clera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los grficos y mapas. Al Lic. Luis Roldn por el apoyo en la estandarizacin de las fichas clnicoepidemiolgicas y por la elaboracin de los grficos para la seccin de situacin epidemiolgica y tendencias. Asimismo, se agradece a los epidemilogos que realizaron sugerencias a los protocolos durante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentacin del documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzles por las acertadas observaciones a algunos protocolos. A todos los revisores annimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han permitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilancia epidemiolgica. Al equipo tcnico de la Direccin de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haber participado en la validacin del protocolo de Sarampin/Rubola. Al Dr. Alan Bisso por le revisin de las versiones finales de los protocolos. Tambin se agradece la participacin de la TM. Carmen Aranzamendi por haber participado en la recopilacin de la informacin bibliogrfica y elaboracin de los primeros borradores de algunos protocolos.
Contenido
Presentacin ................................................................................................................................... Fiebre amarilla......................................................................................................... Rogger Zapata Torres Julio Ruiz Olano Clera ....................................................................................................................... Luis Surez Ognio Peste........................................................................................................................... Jorge Gmez Benavides Malaria...................................................................................................................... Luis Beingolea More Fernando Chapilliqun Alban Rufino Cabrera Champe Carlos Marios Anticona Dengue y dengue hemorrgico................................................................................ Luis Beingolea More Fernando Chapilliqun Alban Rufino Cabrera Champe Carlos Marios Anticona Leishmaniasis............................................................................................................ Rufino Cabrera Champe Enfermedad de Chagas............................................................................................ Rufino Cabrera Champe Sarampin y Rubela............................................................................................... Rogger Zapata Torres Maria Ticona Zegarra Carbunco o ntrax.................................................................................................... Jorge Gmez Benavides Rabia urbana y silvestre............................................................................................ Jorge Gmez Benavides Ofidismo.................................................................................................................... Jorge Gmez Benavides Muerte materna........................................................................................................ Omar Napanga Saldaa Judith Fabain Manzano Fichas de notificacin e investigacin (Anexo)....................................................... Glosario ....................................................................................................................
Siglas y acrnimos usados en este documento
INS INRENA MINSA OGE OMS OPS PREC RENACE SENASA
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Instituto Nacional de Salud. Instituto Nacional de Recursos Naturales. Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa. Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Programa de Especializacin en Epidemiologa de Campo. Red Nacional de Epidemiologa. Servicio Nacional de Sanidad Agraria.
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin Enfermedad febril aguda de corta duracin, trasmitida por mosquitos y causada por el virus de la fiebre amarilla1. Es enzotico y no tiene tratamiento especfico, pero puede prevenirse mediante la vacunacin. El cuadro clnico vara desde formas asintomticas -o enfermedad febril moderada (90%) de evolucin favorable- hasta formas graves con sangrado masivo con una letalidad hasta 50% 2. Se reconocen tres fases: Congestiva o roja. Dura aproximadamente 3 das. Es de inicio brusco y se manifiesta con sntomas generales, como: fiebre, escalofros, cefalea intensa, lumbalgia, postracin, eritema facial, inyeccin conjuntival, nuseas y vmitos. En esta fase hay presencia del virus en la sangre (viremia)3. Remisin. Dura de horas hasta 2 das. Se observa cada de la temperatura y disminucin de los sntomas que provocan una sensacin de mejora en el paciente1. Intoxicacin, amarilla o icterohemorrgica. Dura hasta 10 das. Reaparecen los sntomas generales, predomina la insuficiencia heptica caracterizada por ictericia y manifestaciones hemorrgicas como hematemesis ("vmito negro"), melena, epistaxis, y hemorragias de cavidad oral. Adems, hay compromiso renal caracterizado por manifestaciones de oliguria/anuria, albuminuria y postracin intensa. El pulso es lento, a pesar de la fiebre elevada (signo de Faget) y finalmente, aparece encefalopata heptica, choque y muerte3-4. Complicaciones Los pacientes pueden presentar parotiditis supurativa, neumona bacteriana o morir durante la convalecencia, debido a dao del miocardio o arritmia cardaca. Diagnstico diferencial Las formas leves y moderadas de la fiebre amarilla son difciles de diferenciar de otras enfermedades febriles, por lo cual es importante conocer bien el cuadro clnico y los antecedentes epidemiolgicos. Las formas severas o fulminantes deben diferenciarse de la malaria por Plasmodium vivax o P. falciparum, leptospirosis, formas fulminantes de hepatitis B y D, dengue clsico o hemorrgico, bartonelosis y septicemias4.
Agente etiolgico La fiebre amarilla es producida por un virus ARN del grupo de Arbovirus, familia Flaviviridae, gnero Flavivirus, al cual tambin pertenecen otros virus como del dengue, virus del Nilo del Este y del Oeste, virus encefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual existe la posibilidad de una reaccin cruzada con estos virus2. El virus de la fiebre amarilla tiene un solo serotipo. Distribucin La fiebre amarilla silvestre est distribuida en las regiones tropicales de Amrica Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Per) y del frica 5. En nuestro pas se han identificado 12 cuencas endmicas ubicadas en la vertiente oriental de los Andes en la regin selva baja (80 a 400 msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm). Ellas son: 1.Ro Huallaga (Hunuco y San Martn); 2. Ro Urubamba (Cusco); 3. Ro Tambo (Junn); 4. Ro Maran - Bajo Huallaga - Amazonas (Amazonas y Loreto); 5. Ros Tambopata - Alto Inambari (Madre de Dios y Puno); 6. Ro Apurimac - Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Ro Pachitea (Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Ro Madre de Dios (Madre de Dios); 9.Ro Ucayali (Ucayali); 10. Ros Mantaro - Ene (Junn); 11. Ros Santiago y Cenepa; 12.Ro Chinchipe. (Mapa) Reservorio El hombre infectado es el reservorio de la fiebre amarilla urbana. En el ciclo selvtico son los primates no-humanos (monos) y, posiblemente, algunos marsupiales arborcolas4. Modo de transmisin No se ha comprobado transmisin de persona a persona, se transmite a humanos por picadura de mosquitos infectados (Figura 1). Se describen dos ciclos: a) Urbano. Transmitido por el mosquito domstico Aedes aegypti infectado con el virus por alimentarse de sangre de personas enfermas. b) Selvtico. Transmitido por mosquitos silvestres pertenecientes al gnero Haemagogus y Sabethes y otros que han picado animales enfermos. En el Per, se han identificado el H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
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puede transmitir el virus al mosquito y esto ocurre entre 24 y 48 horas antes de que presente la fiebre hasta los primeros 5 das de la enfermedad. Susceptibilidad Todas las personas que no han sido inmunizadas son susceptibles de infectarse. Inmunidad
Figura 1. Ciclo de transmisin de la fiebre amarilla
Perodo de incubacin En el ser humano es entre 3 y 6 das despus de ser picado por el vector. En A. aegypti el perodo de incubacin es entre 9 y 12 das1. El mosquito se mantiene infectado el resto de su vida (50% de vectores mueren en 7 das y 95% mueren en un mes). Perodo de transmisibilidad Es el tiempo en que una persona infectada
La inmunidad es permanente cuando una persona adquiere la infeccin en forma natural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 aos y probablemente de por vida 8-9. La resistencia para adquirir la fiebre amarilla puede estar asociada con inmunidad cruzada al dengue u otros flavivirus10. Letalidad En la forma clsica vara entre 20% y 50%. El paciente fallece, generalmente, entre el 7mo al 10mo da10, situacin que depende de la fase clnica en que se encontraba en el momento de su captacin.
Fiebre amarilla
Situacin epidemiolgica y tendencias en el pas

Mapa. Distribucin de casos notificados de Fiebre Amarilla. Per 1994-2003 Cdigo* 1 5 8 10 12 16 17 19 21 22 25 Departamento Amazonas Ayacucho Cusco Hunuco Junn Loreto Madre de Dios Pasco Puno San Martn Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE * Cdigo por departamentos.
En el mapa se presenta los distritos que notificaron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vigilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003. Como se aprecia, los casos proceden de la cuenca amaznica. En el grfico siguiente se muestra la tendencia por semana epidemiolgica de los casos de fiebre amarilla. El mayor nmero de casos se ha reportado en el ao 1995, despus de ese ao la curva se ha mantenido en forma sostenida, a excepcin del ao 2000.
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Vigilancia epidemiolgica
Antecedentes y justificacin La fiebre amarilla ocurre en regiones selvticas y es mantenida por la transmisin del virus entre monos, u otros mamferos, con la participacin de los mosquitos. La transmisin a los humanos ocurre en localidades intermedias (zonas de transicin) entre reas urbanas y selvticas, a partir de estas puede ingresar al ciclo urbano a travs del A. Aegypti cuando se dan factores de riesgo predisponentes como coberturas bajas de vacunacin o ndice adico superior al 5 %. Las epidemias se presentan en forma cclica con intervalos de silencio epidemiolgico entre 5 y 10 aos. Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres ms grandes epidemias en el Per . Desde los aos 50 no se presenta el ciclo urbano de la enfermedad en el Per. La vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla debe comprometer a todos los sectores involucradas en ella y debe ser capaz de predecir y detectar tempranamente un brote antes que estos afecten a la
poblacin, para ello se requiere coordinar y anticipar estratgicamente las acciones de vigilancia. De otro lado, esta enfermedad es de importancia para la salud pblica internacional y es objeto de vigilancia y notificacin internacional; su reporte inmediato es requerido universalmente de acuerdo al Reglamento Sanitario Internacional. Objetivos General Detectar precozmente reas de transmisin del virus salvaje de la fiebre amarilla. Especficos a. Notificar inmediatamente un caso de fiebre amarilla selvtica. b. Vigilar los factores de riesgo en la poblacin residente y migrante, epizootias y densidad vectorial. c. Evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla selvtica. d. Evaluar la efectividad de las medidas de control.
Definicin de caso: fiebre amarilla

Caso probable Toda persona de cualquier edad procedente de zona endmica de fiebre amarilla, que presenta fiebre de inicio agudo seguido por ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1) sangrado de mucosa nasal y de encas, o sangrado digestivo alto (hematemesis o melena); 2) muerte 3 semanas despus de haberse instalado la enfermedad. Caso confirmado Por laboratorio Todo caso probable cuyo resultado de laboratorio es positivo por uno o ms de los mtodos siguientes: En suero Aislamiento del virus de la fiebre amarilla Presencia de IgM especfica para fiebre amarilla o un aumento de 4 veces o ms de los niveles de IgG en muestras de suero pareadas (agudo y convaleciente) Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de fiebre amarilla en suero por PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). En tejidos Muestra de hgado por inmunohistoqumica (postmortem).
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Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de fiebre amarilla por PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). Por nexo epidemiolgico Contacto de uno o ms casos probables con uno o ms casos confirmados, procedentes de la misma rea endemo enzotica. Contacto de un caso probable que fallece en menos de 10 das, sin confirmacin laboratorial y que provenga de rea donde hay casos confirmados. Caso confirmado Todo caso que despus de la investigacin no cumple con el criterio de caso probable o que tiene resultados negativos en el laboratorio. Caso sospechoso* Es todo paciente con fiebre e ictericia de inicio agudo y procedente de zona enzotica. Caso asociado a vacuna** Caso probable con antecedente de haber sido vacunado 10 das antes del inicio de la ictericia.
fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Caso sospechoso* Slo se usa en: a. Caso de epidemia con la finalidad de captar oportunamente una mayor cantidad de casos. b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir un incremento de la actividad epidmica.
inmediata y obligatoria por la va ms rpida (telfono, fax o correo electrnico) al nivel inmediato superior y dentro de las 24 horas de conocido el caso. La ficha de investigacin clnico-epidemiolgica debe enviarse obligatoriamente a OGE-MINSA. El cumplimiento de una adecuada notificacin es responsabilidad de las autoridades de salud regionales y nacionales. Todo caso ser investigado y finalmente clasificado como caso confirmado o descartado. Flujo de notificacin En el sector pblico el flujo ser ascendente a partir del nivel en donde se detecta un caso (puesto de salud, centro de salud; microrred, red, epidemiologa DISA, Oficina General de Epidemiologa (OGE), Direccin General de Salud a las Personas, Instituto Nacional de Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado notificar al nivel que se establezca en coordinacin con la DIRESA o con quin designe.
Caso asociado a vacuna ** En estos casos en que se sospeche la asociacin a la vacuna ser muy importante documentar la vacunacin y tomar muestras para asilamiento viral. Su investigacin se manejar como ESAVI. Notificacin Los casos probables de fiebre amarilla urbana o selvtica son de notificacin individual
Medidas de prevencin y control

Medidas de prevencin Existen dos escenarios geogrficamente diferentes, pero ligados por fenmenos sociales y econmicos: i) zonas enzoticas (endmicas) y ii) zonas expulsoras (no endmicas) en las cuales se implementarn oportunamente estas medidas. Prevencin para zonas enzoticas a. Inmunizacin La vacuna antiamarlica (17 D de virus atenuado) es la forma ms efectiva para prevenir y evitar la dispersin de los casos humanos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por una sola vez, por va subcutnea, a personas susceptibles mayores de 9 meses de edad (residentes, turistas, migrantes u otros grupos de riesgo no vacunados). Se debe vacunar 10 das antes de ingresar a zonas enzoticas. La eficacia de la vacuna es cercana al 100 %11. No se deben vacunar a los menores de 9 meses, a mujeres durante el primer trimestre de embarazo3, ni a pacientes con compromiso inmunolgico.
Se debe vacunar a travs de: Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso obligado de migrantes hacia zonas endemo - enzoticas. Deben ser permanentes y funcionar en horarios que aseguren la mayor captacin de personas a vacunar. Vacunacin regular. Ofertar la vacuna antiamarlica en todos los establecimientos de salud a personas susceptibles (no vacunadas). b. Vigilancia de los factores de riesgo Vigilancia de epizootias. Coordinar con SENASA, INRENA u otras entidades a nivel local para establecer la vigilancia de muerte de monos o de marsupiales por fiebre amarilla (epizootia). La vigilancia comunal con participacin de promotores, lderes comunales, autoridades, entre otros, es til para desarrollar esta actividad. Coberturas de vacunacin. Monitorear las coberturas por localidad o distrito. Ser necesaria la participacin de promotores y lderes comunales. Identificar reas de expansin de frontera agrcola. Registrar esta informacin a travs de lderes comunales, autoridades locales o de agricultura. La identificacin y extensin de estas reas debe graficarse en un mapa. Establecer el flujo migracional. Tiene el propsito de identificar los lugares de procedencia de la poblacin migrante para
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focalizar la vacunacin. Se realizar dos veces al ao: uno entre febrero y marzo, y otra entre octubre y noviembre. Procedimiento: 1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas y puntos de llegada de los medios de transporte. 2. Identificar y registrar los colaterales en la ficha de investigacin de un caso sospechoso o confirmado. 3. Consolidar los datos del tem "Trabajo de campo" de la ficha de investigacin por localidad, distrito y departamento. 4. Enviar los consolidados a la OGE al trmino de cada perodo. (Abril y diciembre). 5. OGE canalizar la informacin consolidada al nivel central y DISAS expulsoras. c. Educacin sanitaria Se impartir en lugares de mayor ingreso de migrantes en las zonas enzoticas o de salida en reas expulsoras. Es una actividad permanente, para ello se establecern coordinaciones inter e intrasectoriales. La oficina de comunicaciones de la DISA debe garantizar que las acciones y mensajes se preparen con la debida anticipacin . Objetivo. Educar a la poblacin sobre: 1. Riesgo de enfermar o morir si se ingresa a zonas enzoticas sin haber sido vacunado por lo menos 10 das antes, y 2. Identificar signos de alarma para demandar una atencin inmediata. . Estrategias. Comunicacin inter personal en establecimientos de salud: charlas informativas en salas de espera, uso de medios masivos de comunicacin: perifoneo, diarios locales, radio, declaracin de autoridades locales, sermones dominicales, entre otros. d. Saneamiento bsico y vigilancia entomolgica Con el objetivo de prevenir sistemticamente el incremento de la poblacin vectorial se debe evaluar peridicamente el ndice adico. (Ver medidas de prevencin de dengue y dengue hemorrgico) Prevencin para zonas expulsoras a. Inmunizacin Se vacunar rutinariamente, o en campaa, a la poblacin de localidades identificadas como expulsoras de migrantes por el estudio de procedencia.
b. Educacin Sanitaria Se impartir los mismos contenidos descritos para zonas enzoticas, priorizando la promocin de la vacunacin. VIGILANCIA La fiebre amarilla est asociada a la migracin y tiene un comportamiento estacional que permite estimar el periodo de aparicin o incremento de casos; por este motivo la vigilancia (Figura 2) se plantea en dos situaciones: I. Perodo de pre brote o interepidmico Epidemia Aparicin de un caso confirmado de fiebre amarilla en reas endmicas o enzoticas. Sospecha de brote Se sospechar de un probable brote cuando exista uno o ms de los siguiente elementos: i) incremento inusual de notificacin de casos sospechosos (posibles); ii) desviacin del comportamiento usual de sndromes febriles, ictricos, o hemorrgicos; iii) epizootias en zonas enzoticas; iv) zonas de silencio epidemiolgico en las ltimas 52 semanas epidemiolgicas. Este concepto permitir identificar reas donde hay un comportamiento anormal de algunas patologas o sndromes y donde la vigilancia debe hacer ms sensible. Objetivos a. Identificar el comportamiento inusual de patologas consideradas en el diagnstico diferencial de fiebre amarilla. b. Identificar el comportamiento anormal de sndromes relacionados: febril, ictrico, hemorrgicos febriles, etc. c. Reconocer las reas geogrficas potenciales de transmisin activa. d. Intensificar las acciones de vigilancia y vacunacin en las reas identificadas. Procedimiento a. Anlisis de la morbilidad/mortalidad. La mayora de los casos de fiebre amarilla el cuadro clnico es leve o subclnico y es similar a otras enfermedades; por esta razn, el personal de las DISAs deben mantener un elevado ndice de sospecha y analizar oportuna y sistemticamente los casos de fiebre que no responden a
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antimalricos o antibiticos. Tambin se evaluar el incremento en la incidencia de
fallecidos por hepatitis o muertes no explicadas en presencia de fiebre .
Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla
b. Deteccin precoz de un caso. En reas enzoticas el personal, especialmente mdico, buscarn en los pacientes que acudan a consulta con enfermedad leva o moderada, signos sugestivos de fiebre amarilla: fiebre casi siempre presente, signo de Faget`s: frecuencia cardiaca lenta en relacin a fiebre elevada, congestin de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimiento de la lengua y su borde y punta, y discretas hemorragias gingivales12. Se tendrn en cuenta que estas formas pueden ocurrir en nios de corta edad que recibieron anticuerpos va transplacentaria. En nuestro pas hubo un ligero incremento en el nmero de casos en menores de 15 aos en las primeras semanas epidemiolgicas del ao 200413. c. Vigilancia del sndrome cterohemo rrgico. En pacientes portadores de este sndrome se priorizar el descarte de fiebre amarilla mediante exmenes de laboratorio. Se recomienda el uso de la definicin de caso sospechoso en lugares identificados en este momento, donde hay un "comportamiento anormal" es recomendable.
II. Perodo epidmico Objetivo Evaluar la posible expansin del brote y la posibilidad de controlar el mismo. Procedimiento Generar la alerta epidemiolgica para todos los establecimientos involucrados o segn la magnitud a toda la DIRESA. Ampliar el uso de la definicin de caso. Anlisis conjunto con el personal de los establecimientos de salud de la epidemia priorizando aspectos relacionados con su tendencia, sus posibilidades de control y recursos disponibles para ello. INVESTIGACIN Los casos captados deben investigarse en considerando siete pasos bsicos: 1. Notificacin inmediata, antes de las 24 horas de conocido el caso 2. Elaboracin de la ficha de investigacin: llenado completo de datos solicitados. Es muy importante conocer el estado vacunal y debe ser documentado.
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3. Obtener muestra de suero para exmenes de serologa y cultivo y/o de segunda muestra de suero si es necesario. Si es fallecido actuar de acuerdo a lo indicado. 4. En un mapa o croquis construir el rea de transmisin. Sealar reas de expansin agrcola. 5. Elaborar un listado de los colaterales a partir de la ficha epidemiolgica y programar su seguimiento hasta por una semana. 6. Medidas de control. Son de inicio inmediato, no se espera resultado de laboratorio. Vacunacin de bloqueo Bsqueda activa de febriles con la definicin de caso sospechoso y obtener muestras para laboratorio. Monitoreo rpido de coberturas. 7. Investigacin entomolgica en busca del vector y enviar muestras al laboratorio regional y/o al INS. 8. Clasificacin final de casos Dos aspectos muy importantes que no se debe dejar de hacer es: a. Evaluar la capacidad de respuesta local. Hay un adecuado manejo de las muestras?, El (os) casos estn siendo tratados adecuadamente?, Hay suficientes insumos y personal (trabajadores capacitados, lquidos EV, vacunas, mosquiteros, etc.)?. El personal Puede intervenir sobre la poblacin de vectores y criaderos? y Pueden conducir una campaa de vacunacin?. Las recomendaciones que se den para el control siempre deben considerar: Promocin, vacunacin, vigilancia, y seguimiento de "colaterales" o contactos. b. Anlisis en tiempo espacio y persona, considerar: Persona: Cuantos casos y/o fallecidos hay? Cul es la tasa de letalidad?, Cul es la tasa de ataque especfica por edad y sexo?, Cul es el estado vacunal por edades? y Cul es la tasa de ataque segn estado vacunal?. Lugar: Establecer los corredores sociales y econmicos de la zona donde ocurren los casos. El brote puede o se est diseminando a nuevas reas?, Hay establecimientos de salud accesibles en la zona afectada? y Hay dificultades para la referencia contrarreferencia?. Tiempo: Construir grficos mostrando el nmero de casos y fallecidos por semana epidemiolgica.
MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS ENZOTICAS Participacin de otros actores sociales. La fiebre amarilla se abordar en forma multisectorial (agricultura, transporte, educacin, etc.); y con participacin de las organizaciones de base. Una primera accin es organizar o convocar al comit local de lucha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se recomienda: Presentar la situacin actual, los riesgos, epizootias y acciones a seguir. Negociar responsabilidades del comit: difusin logstica, presupuesto, etc. Evaluar la respuesta y presentar los resultados al comit. Planificar actividades comunicacionales. Mantener informado regularmente al comit. Medidas especficas para evitar la evitar la expansin del brote Vacunacin antiamarilica de bloqueo. Vacunar a los migrantes, agricultores, turistas, etc en toda la comunidad donde se present el caso o centros laborales accesibles. La mejor estrategia es casa por casa. Vigilancia de febriles. Monitorear la aparicin de febriles hasta 14 das despus de haber vacunado al ltimo poblador. Control vectorial. Un aumento en la densidad vectorial y de los casos confirmados incrementan el riesgo de urbanizacin de la fiebre amarilla. Debe realizarse la destruccin de criaderos y rociado qumico (ver dengue) y uso de mosquiteros con la participacin de la comunidad. Disminucin de la letalidad y manejo clnico Los servicios deben establecer un sistema de referencia y contrarreferencia institucional y comunitario que asegure el traslado oportuno y tratamiento precoz del paciente. La captacin precoz y tratamiento protocolizado oportuno contribuye a disminuir la letalidad No existe tratamiento especfico. En forma general se recomienda: Evaluacin clnica y obtencin de un perfil hematolgico, bioqumico y urinario.
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En la fase inicial el paciente debe estar en reposo absoluto y cubierto con mosquitero para ser protegido de las picaduras y evitar la diseminacin de la enfermedad. Hidratar con suero oral. Evaluar la funcin renal (evitar o tratar el desequilibrio hidroelectroltico) y la albuminuria, ambos son indicadores de gravedad del paciente. Los cuadros clsicos o fulminantes requieren hospitalizacin inmediata para tratamiento de soporte. En cuadros severos seguir el protocolo de tratamiento de la encefalopata heptica y hemorragia digestiva para prevenir la hipovolemia y el shock 2. Nunca aplicar inyecciones intramusculares Informacin NOTI Todos los casos se ingresan a la base NOTI. Se obtendrn reportes semanales sobre la situacin de la fiebre amarilla, el cumplimiento de los indicadores y clasificacin de los casos para adoptar las medidas pertinentes. La base se actualizar continuamente para evitar la acumulacin de casos en condicin de probables. Monitoreo Se har empleando la tabla semanal de clasificacin de casos y cumplimiento de indicadores (Anexo 2) esta ltima es de distribucin nacional y se trabajar conjuntamente con el INS.
Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica Se proponen los siguientes indicadores: a. Tasa de incidencia:
Nmero de casos de fiebre amarilla en un perodo x 100 000 Nmero de poblacin total expuesta en este perodo
b. Tasa de letalidad:
Nmero de fallecidos por fiebre amarilla x 100 000 Nmero de personas enfermas por fiebre amarilla
c. Porcentaje de casos con notificacin inmediata: estndar 100 %. d. Porcentaje de casos investigados en las primeras 48 horas de notificado: estndar: 100%. e. Porcentaje de casos con investigacin completa (visita domiciliaria, ficha clnicoepidemiolgica completa y censo de colaterales) estndar: 100 %. d. Porcentaje de casos con medidas de control ejecutadas, estndar: 100 %. f. Porcentaje de casos probables con muestras adecuadas de suero enviada a laboratorio referencial o INS dentro de las 72 horas de haber sido notificado, estndar: > 80%. g. Porcentaje de resultados de laboratorio enviados al laboratorio regional o INS en un tiempo menor de 2 das de haber recibido, estndar: > 80%. h. Porcentaje de cobertura vacunal con vacuna antiamarlica en poblacin residente en reas de riesgo, estndar: 100 %. i. Porcentaje de casos fatales con necropsia y obtencin de muestra para inmuno histoqumica: 100 %. Muestras para examen serolgico (ELISA de captura IgM) Obtencin de suero Colectar 10 mL de sangre venosa y luego proceder a su centrifugacin, si no se dispone de centrfuga dejar reposar la muestra y esperar la retraccin del cogulo, luego separar el suero en dos partes iguales (alcuotas). Todo caso debe tener siempre sueros pareados: Primera muestra obtenida de un paciente que tenga no ms de 7 das de enfermedad (fase aguda).
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Diagnstico de laboratorio
Consideraciones Los laboratorios de referencia regional realizan la prueba por ELISA de deteccin de Ig M de la fiebre amarilla. Slo si el laboratorio cumple con las normas de control de calidad del diagnstico est autorizado para emitir resultados de este tipo. Estos laboratorios deben enviar al INS las muestras de suero y tejidos para aislamiento viral, deteccin de ARN viral, estudio anatomopatolgico e inmunohistoqumico.
Fiebre amarilla
Una segunda muestra de un paciente en fase convaleciente entre los 8 y 15 das (mximo 30 das) despus de obtener la primera muestra. Si est hospitalizado debe obtener la segunda muestra antes del alta o de un posible deceso del paciente. Conservacin Mantener el suero en refrigeracin entre 4 y 8 C. Envo La muestra debe enviarse de inmediato al laboratorio regional y/o al INS en condiciones de refrigeracin, debidamente rotulada y acompaada de su respectiva ficha clnico-epidemiolgica . Ante un resultado indeterminado se obtendr una muestra adicional, si carece de ella se analizar el cuadro clnico y epidemiolgico para confirmarlo o descartarlo. Muestras para aislamiento viral y deteccin de ARN viral (diagnstico molecular) Obtencin de sangre Obtener la sangre, como se ha descrito anteriormente, de un paciente en fase aguda y proceder a separar el suero de inmediato. Conservacin Las muestras, desde su obtencin, deben conservarse en medios estriles. De preferencia deben congelarse entre -20 y -70 C, si no fuera as, enviar inmediatamente en un recipiente que mantenga una temperatura entre 4 y 8 C, empleando cojines de hielo. Coordinar con el laboratorio de referencia para el apoyo respectivo y se garantice la conservacin de la muestra. Evitar los cambios bruscos de temperatura porque pueden alterar los resultados.
Envo La muestra debe enviarse al INS inmediatamente despus de haber sido obtenida y acompaada de la ficha clnico-epidemiolgica. Muestras para examen de histopatologa e inmunohistopatologa. Obtencin La muestra para la prueba de inmunoperoxidasa debe obtenerse por necropsia total o parcial: Total (anatoma patolgica). Se obtiene tejido de hgado, bazo o rin de 3 a 2 cm por lado, si el cadver esta al medio ambiente dentro de las 24 horas de fallecido el caso, pero si est en cmara fra el tejido puede obtenerse hasta 48 horas despus del deceso. Parcial (biopsia). Se puede usar el viscertomo. Obtener fragmentos de hgado, bazo o rin enteros no mutilados. Conservacin La muestra no requiere refrigeracin para su conservacin, se coloca inmediatamente en formol al 10% en un volumen cinco veces mayor que el volumen de la muestra. Si no hay formol puede ser fijada en alcohol corriente. Envo Como se ha descrito para el aislamiento viral o el diagnstico molecular; sin embargo, debe asegurarse que el frasco est hermticamente cerrado. Rotulacin Toda muestra debe ser rotulada con los siguientes datos: nombre, edad, localidad, fecha de toma, fecha de envo, dirigido al laboratorio regional o al INS. Muestra postmorten de monos La muestra debe obtenerse bajo los mismos procedimientos establecidos para humanos y procesars para el aislamiento viral, la deteccin de ARN viral y el diagnstico anatomopatolgico.
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Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla

1. Identificar aparicin de casos Evaluacin de los casos segn semanas epidemiolgicas PRE- BROTE 2. Incrementar ndice de sospecha Estudio migracin. Revisin de morbilidad. Alertar personal mdico.
Evaluar condicin clnica
Caso probable fiebre amarilla Notificacin dentro de 24 hrs al nivel inmediato superior.
BROTE
NO
Hospitalizacin SI
Asegurar seguimiento
Manejo segn protocolo
Investigacin antes de 48 h.
Ficha completa Obtener muestras pareadas Medidas de control. Identificar rea de transmisin.
Notificacin dentro de 24 h al nivel inmediato superior.
- Referencial: serologa. - INS: aislamiento/cultivo.
Coordinar con Lab Ref y/o INS
NO
Resultado serologa en 2 das
SI
NEGATIVO IgM (-)
Valor indeterminado
POSITIVO IgM (+)
Post vacunal (?)
Descartar el caso Reforzar vigilancia
Obtener segunda muestra
Caso confirmado (emergencia sanitaria)
Investigar como ESAVI
NEGATIVO IgM (-)
Identificar reas de transmisin
Bsqueda activa
Seguir colaterales por 1 semana
Vacunar en corredores sociales
Evaluar capacidad respuesta EE SS
Nuevo caso(s)
Evaluar uso de definicin de caso sospechoso
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Referencias bibliogrficas
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Descripcin Enfermedad bacteriana intestinal aguda causada por la enterotoxina de Vibrio cholerae. Clnicamente, se caracteriza por presentar comienzo repentino, diarrea acuosa, profusa, generalmente, sin dolor abdominal, nuseas y vmitos, luego, las heces adquieren el tpico aspecto de "agua de arroz". El clera es una de las enfermedades que evoluciona rpidamente a una severa deshidratacin, choque y muerte si el paciente no recibe tratamiento oportuno 1-2. El cuadro clnico se debe a la prdida de agua y sales de los espacios intravasculares y extravasculares. Aproximadamente, solo 2% de los infectados por V. cholerae "El Tor" desarrollan formas graves de la enfermedad, 5% formas moderadas, 18% formas leves y hasta 75% formas inaparentes o asintomticas; en los infectados con el biotipo "Clsico" las formas graves llegan al 11%, las moderadas y leves 15% cada una respectivamente y las inaparentes 59% (Figura 1)3.
toxignica cuando est infectado con este virus5. Distribucin Hasta mediados del siglo XVIII el clera estaba limitado a la India y Bangladesh, desde ah se ha extendido al mundo en seis pandemias grandes. En 1961 en Indonesia se inici la sptima pandemia, a diferencia de las anteriores sta fue causada por el biotipo "El Tor" O1 toxignico, que se extendi a gran parte de Asia, luego a Europa oriental y al frica. En enero de 1991, se inici en el Per la ms grande epidemia latinoamericana desde la ltima descrita en 1864; los primeros brotes ocurrieron casi simultneamente en Chancay, Chimbote y Piura6, luego se disemin rpidamente a toda la costa, sierra, y tambin a los pases vecinos7. Fueron ms vulnerables las poblaciones ms pobres de las zonas urbanomarginales "pueblos jvenes" y las zonas rurales, que no cuentan con agua potable ni servicio de alcantarillado8-9; la epidemia en la regin andina del Per se transmiti principalmente a travs de los alimentos contaminados que se servan durante los funerales, y a la selva afectando tambin a la poblacin riberea pobre que no contaba con agua potable. A fines de 1996, se haba extendido a 21 pases de Amrica Latina y caus ms de 1 milln de casos y alrededor de 12 000 muertes 10 . Despus de la epidemia entre 1991 y 1995, la actividad disminuy notablemente entre 1996 y 1997.
Figura 1 . Espectro clnico del clera (Gangarosa, 1974)3 .
Agente etiolgico El clera es causado por Vibrio cholerae O1 y V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1 es un bacilo Gram-negativo, tiene dos biotipos: Clsico y El Tor, cada uno de ellos tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1. El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio Bengala" fue identificado por primera vez en Madras (India) en 1992 como agente del clera epidmico4. El bacterifago CTX (virus) es el responsable de transmitir al V. cholerae el gen de la enterotoxina, la bacteria solo es
En 1998, en el Per durante el fenmeno de El Nio se observ un nuevo incremento de la incidencia y aparicin de brotes, favorecidos probablemente por la temperatura ambiental elevada11. En los aos siguientes la actividad del clera disminuy progresivamente, el 2002 se confirmaron solo 2 casos entre todos los sospechosos notificados, y el 2003 no se confirm ningn caso. Actualmente, se mantiene activa la vigilancia epidemiolgica del clera en el Per, en todos los servicios de salud. El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Bengala" ocasion brotes en 11 pases de Asia, actualmente los casos por este serotipo solo se presentan en Asia, y hasta la fecha no
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se han reportado brotes de clera en las Amricas. Se han reportado casos aislados de V. cholerae O139 en Mxico, Argentina y Per 12, pero an se desconoce su importancia epidemiolgica. Reservorio El reservorio del V. cholerae es el hombre. Durante la epidemia el hombre propaga y excreta los vibrios hasta 2 semanas despus de la enfermedad; los portadores crnicos albergan la bacteria en la vescula biliar y pueden excretarlos por las heces durante meses. El V. cholerae serogrupo O1 tambin puede encontrarse en el fitoplancton y zooplancton en aguas salinas y dulces13. Modo de transmisin El principal mecanismo de transmisin es a travs de la ingesta de agua contaminada con heces de los enfermos de clera o portadores, tambin se puede trasmitir por ingerir alimentos, en especial los que contienen gran cantidad de agua como el arroz14 o el mote "maz cocido" contaminados despus de la coccin, las ensaladas preparadas con vegetales de tallo corto regadas con aguas contaminadas con el vibrio han sido considerados como vehculos potenciales. Los alimentos se pueden contaminar en forma directa o indirecta con las heces o vmitos de pacientes infectados. La dosis infectante (inculo) requerida para la transmisin del clera es 109 (1 000 000 000) bacterias, a diferencia de otras bacterias como Salmonella typhi y Shigella spp., que requieren 105 y 102 bacterias, respectivamente3. Estas caractersticas microbiolgicas explican la dinmica de transmisin del clera, principalmente a travs del agua contaminada, donde el vibrio puede alcanzar grandes inculos sobre todo en el verano. Al inicio de la epidemia en el Per fue involucrado como fuente de infeccin al "cebiche" plato preparado con carne de pescado de origen marino o marisco crudo macerado con jugo de limn; sin embargo, no se logr comprobar esta hiptesis, por el contrario, se ha demostrado la actividad vibriocida del jugo de limn, por lo tanto, la reduccin del consumo del "cebiche" por la poblacin no modific la curva epidmica. Estudios realizados en diferentes partes del pas encontraron que los casos de clera y el consumo de "cebiche" no se asociaron, pero s lo estuvieron al consumo de agua no
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hervida o no clorada y previamente almacenada en lugares sin abastecimiento de agua potable o donde haba deficiencias en el saneamiento ambiental. En la regin andina del Per, el clera se transmiti principalmente, durante los funerales de muertos por clera, cuando los asistentes al velatorio consumieron alimentos y agua contaminados con la bacteria, manipulados por los familiares que haban tenido contacto con el cadver durante los ritos funerarios15. En la Amazonia la transmisin fue fundamentalmente por agua contaminada16, la ms afectada fue la poblacin que se abasteca agua del ro. Los primeros en enfermar en una familia fueron, generalmente, varones entre 15 y 50 aos. Los segundos en enfermar en una familia, frecuentemente, fueron mujeres que se contaminaban al atender a los casos ndices al entrar en contacto con la diarrea o los vmitos, los nios fueron los casos terciarios que se contaminaban por consumir alimentos preparados por sus madres17. Perodo de incubacin De 3 4 horas a 5 das, por lo comn, de 2 a 3 das, es ms corta cuando el inculo ingerido fue mayor1. Perodo de transmisibilidad Dura mientras persiste el estado de portador de heces positivas a V. cholerae, que suele ser de unos pocos das despus del restablecimiento, pero puede persistir por meses en las vesculas biliares de los portadores crnicos. El tratamiento con antibiticos adecuados reduce significativamente el riesgo de tiempo de excrecin del vibrio, por lo tanto, tiene importancia en el control epidemiolgico. Suceptibilidad La susceptibilidad es variable, en un rea que nunca ha tenido transmisin de clera el 100% de la poblacin es susceptible, mientras que en una poblacin que ha sido afectada anteriormente es mucho menor. En poblaciones que recientemente han sufrido grandes epidemias (la tasa de ataque puede alcanzar hasta 2%) considerando los casos leves y asintomticos, es probable que queden pocos susceptibles. Los anticuerpos son transferidos a los lactantes a travs de la lac-
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tancia materna que tienen un efecto protector. La hipoclorhidria favorece la infeccin por inculos pequeos. Los casos severos de clera por el biotipo "El Tor" se han asociado a una mayor susceptibilidad del grupo sanguneo "O" positivo, lo mismo se ha observado en los infectados con el serogrupo O139 1,18 Inmunidad La infeccin por V. cholerae O1 u O139 provoca el aumento de anticuerpos aglutinantes y antitxicos, al parecer la inmunidad es muy duradera y protege de una nueva infeccin; las reinfecciones fueron extremadamente raras en el Per entre 1991 y 1998. Letalidad En los casos graves que no reciben tratamien-
to la muerte se produce en horas y la tasa de letalidad puede superar el 50%, en cambio con tratamiento oportuno es menos del 1%. En el Per entre 1991 y 1995, la letalidad en la costa donde hubo mayor probabilidad de atencin oportuna de los enfermos la letalidad fue menor del 1%; sin embargo, fue ms elevada en la regin andina que vari entre 5 y 20% porque el acceso al tratamiento fue ms difcil. Las tasas de ataque ms elevadas entre 1991 y 1995 se presentaron en mayores de 65 aos. Adems de la rehidratacin oportuna es importante reconocer precozmente la insuficiencia renal aguda, sobre todo en pacientes que han desarrollado una deshidratacin severa o shock, especialmente si son ancianos, el no reconocimiento y tratamiento oportuno incrementa la letalidad intrahospitalaria.
Clera

Mapas (1-8). Evolucin de clera en el Per por tasa de ataque entre 1991 y 1998 1991 1992
Estratificacin segn tasa de ataque > 2,00% 1,01 - 2,00% 0,50 - 1,00% < 0,50% sin casos
1993
1994
1995
1996
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1997
1998
Grfico 1. Casos de clera segn notificacin, Per 1991-2004
Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los casos confirmados por laboratorio ms los casos probables, pero la confirmacin solo se haca por nexo epidemiolgico; sin embargo, a partir de 1999, cuando disminuy significativamente el nmero de casos reportados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examinadas por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tena examen positivo por laboratorio.
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Antecedentes y justificacin El clera es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica internacional y de notificacin obligatoria e inmediata en el Per. La vigilancia en el pas ha permitido conocer la evolucin de la epidemia que se inici en 1991. En el Per la vigilancia del clera se justifica por el riesgo de reaparicin de epidemias nuevas por el serogrupo O1 y por la introduccin del serogrupo O139, por el impacto econmico y social en la poblacin.
Objetivos 1. Detectar oportunamente la ocurrencia de casos y brotes por clera para su rpida intervencin. 2. Evitar las muertes por clera y disminuir la letalidad. 3. Identificar precozmente la fuente de infeccin para cortar la cadena de transmisin. 4. Evaluar el impacto de las medidas de intervencin. 5. Identificar los serogrupos circulantes.
Definicin de caso clera

Caso sospechoso Persona de cualquier edad que presenta un cuadro de diarreas acuosas de aparicin brusca que lleva rpidamente a la deshidratacin.
Esta definicin tiene mayor utilidad durante un brote o epidemia con el fin de captar precozmente los casos.
Caso probable Persona de cualquier edad que presenta bruscamente un cuadro clnico de diarrea acuosa con o sin vmitos, con deshidratacin severa o shock, y sin presencia de fiebre o Persona de cualquier edad que muere por un cuadro de enfermedad diarreica aguda acuosa.
Esta definicin tiene mayor utilidad en ausencia de actividad epidmica o cuando la incidencia es baja, cada caso debe ser investigado.
diagnstico (PCR, etc). Todo caso probable en una localidad donde se han confirmado casos de clera en las ltimas 2 semanas. Todo caso probable durante un brote epidmico donde se han confirmado el Vibrio cholerae O1 u O139 en los nuevos casos. Todo caso probable contacto familiar de un caso confirmado. Caso compatible Cualquier caso clasificado como sospechoso o probable que no puede ser confirmado o descartado en un lapso de 30 das posteriores a la clasificacin inicial Portador asintomtico de Vibrio cholerae Toda persona en quien se ha aislado V. cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadro clnico. Caso descartado Todo caso sospechoso o probable sin aislamiento por coprocultivo de V. cholerae o confirmacin de otro mtodo y sin nexo epidemiolgico.
Caso confirmado Caso sospechoso o probable con aislamiento por coprocultivo de Vibrio cholerae O1 u O139 u otro mtodo de Vigilancia sindrmica de brotes o epidemias Vigilancia del Sndrome Diarreico Agudo Grave (SDA). Los brotes de clera son generalmente "explosivos", en muy pocas horas pueden comprometer a gran parte de la poblacin del
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lugar afectado, y pueden iniciarse en lugares alejados donde no hay profesionales de la salud. El personal tcnico y los agentes comunitarios deben estar capacitados para reportar el brote de inmediato en los siguientes casos: Todo incremento inesperado de casos de enfermedad diarreica acuosa. Todo caso de enfermedad diarreica con deshidratacin severa.
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Toda muerte por enfermedad diarreica a cualquier edad. Vigilancia comunal a travs de promotores de salud Durante la epidemia de clera en el Per se observaron brotes sorpresivos en reas rurales, principalmente, en la regin andina con una letalidad relativamente elevada. Es de suma importancia mantener una red de vigilancia epidemiolgica de base comunal integrada por promotores de salud, Unidades de Rehidratacin Oral Comunales (UROCs) y otros agentes comunitarios quienes deben notificar inmediatamente al establecimiento de salud ms cercano la presentacin de: Casos sospechosos de clera. Todo fallecimiento por EDA. Cualquier incremento inusual de casos de EDA. La vigilancia debe estar asociada a un fortalecimiento de la capacidad local para atender inmediatamente casos de enfermedad diarreica aguda con sales de rehidratacin oral. Es necesario la capacitacin y abastecimiento con sales de rehidratacin (SRO) y los insumos necesarios para su administracin a travs de UROs. Vigilancia centinela Cada regin del pas debe contar con laboratorios con capacidad para aislar y serotipificar V. cholerae, con la finalidad de conocer la circulacin de serotipos y el patrn de resistencia antimicrobiana. En la etapa interepidmica o de baja incidencia es importante el papel de los centros de vigilancia centinela quienes deben mantener la vigilancia de la reaparicin de V. cholerae como agente etiolgico de la EDA acuosa. Vigilancia ambiental Se ha demostrado la circulacin de V. cholerae en aguas residuales y aguas continentales (ros, lagos y lagunas) en especial cuando estos son contaminados por los desages de las ciudades. Es importante realizar estudios peridicos para vigilar la circulacin de vibrios en el ambiente, ya que suele anteceder a la aparicin de epidemias. Las tcnicas recomendadas para el aislamiento de V. cholerae son la del Hisopo de Moore (para aguas corrientes) o la del Hisopo de Spira (para aguas estancadas)19.
Investigacin de brotes La investigacin de brotes de clera debe ser dirigido principalmente a la identificacin de la fuente de infeccin primaria de los casos, generalmente es el agua o alimentos contaminados con la bacteria. Para identificar las fuentes de infeccin se deben disear estudios de casos y controles, que fueron fundamentales durante los brotes ocurridos en el Per, porque han permitido identificar al agua contaminada y algunos alimentos de venta ambulatoria como las principales fuentes de infeccin en la costa9,20 y la selva16, mientras que en la regin andina los alimentos ofrecidos durante los funerales fue la fuente de infeccin mas importante15. Despus del inicio de un brote puede existir tambin transmisin secundaria a travs de la contaminacin de agua y alimentos en el hogar por las heces y vmitos de los casos ndices familiares. Notificar el brote en forma inmediata al sistema de vigilancia epidemiolgica dentro de las 24 horas de conocido el caso e iniciar la bsqueda activa de contactos. Indicadores para la vigilancia epidemiolgica en salud pblica Para evaluar la vigilancia epidemiolgica en salud pblica de clera se usarn los siguientes indicadores: Sensibilidad de la vigilancia:
Nmero de casos sospechosos + nmero de casos probables Poblacin vigilada
x 100 000
Circulacin del V. cholerae:

= Nmero de casos confirmados por laboratorio Nmero total de casos notificados de clera x 100
Eficiencia de la vigilancia (compatibles):

= Nmero de casos descartados Nmero de casos probables notificados de clera x 100
Severidad de casos de EDA

= Nmero de casos de EDA tratados con Plan C Nmero de casos tratados con Plan A + Plan B + Plan C x 100
Clera
Prevencin domstica
Nmero de muestras de agua almacenada en intradomicilio con cloracin adecuada Nmero total de muestras tomadas
Estratificacin de riesgo comunitario

Nmero de viviendas que cuentan con conexin de agua potable
x 100
x 100 = Nmero total de viviendas en la localidad o distrito
Determinante ecolgico
= Temperatura promedio mximo semanal
El cultivo microbiolgico de heces (coprocultivo) es la prueba de laboratorio recomendada para confirmar o descartar un caso sospechoso o probable de clera2, tambin se puede cultivar muestras de vmitos. Obtencin de la muestra Para la obtencin de la muestra se debe usar mandil de manga larga, mascarilla y guantes21. La muestra de heces se puede colectar por dos tcnicas: La muestra de heces debe colectarse antes de la administracin de cualquier tratamiento antibitico (INS, 1997)21 a. Hisopado rectal. Previamente debe disponerse de un hisopo de algodn estril, un tubo de ensayo o frasco pequeo con medio de transporte Cary-Blair o Amies y guantes19. Procedimiento21-22: 1. Si el paciente es ambulatorio visitar a su domicilio, en cambio si se encuentra en el establecimiento de salud debe identificarse el establecimiento y el servicio donde se encuentra. 2. Verificar los datos de la ficha de laboratorio y la ficha clnicoepidemiolgica, luego rotular el frasco donde se colectar la muestra registrando los nombres y apellidos, fecha y hora de toma de la muestra. 3. Colocarse los guantes y pedir al paciente que adopte una posicin de decbito ventral (boca abajo) o de-
cbito lateral (de costado), sta ltima se recomienda para mayor comodidad del personal de salud que toma la muestra y para el paciente. 4. Retirar la cubierta o proteccin del hisopo estril y se introduce en el medio de transporte con el fin de embeberlo, inmediatamente, con una de las manos abrir ligeramente el espacio interglteo para ubicar la posicin del ano e introducir el hisopo entre 2 y 3 cm, luego inclinar el hisopo y rotar el hisopo sobre su eje y sobre la pared del ano. 5. Se retira suavemente el hisopo del ano y se introduce en el tubo de Cary Blair o en el medio Amies, el palito sobrante del hisopo se rompe para tapar el tubo fuertemente o cerrarlo con un tapn de algodn, si no sobresale el palito del hisopo sellarlo adecuadamente. b. Colecta de materia fecal. El procedimiento es el siguiente: 1. Si el paciente no presenta shock, pedirle que coloque sus deposiciones en un recipiente seco y limpio22. 2. Tomar una muestra de heces con la ayuda del baja lengua, aproximadamente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y 10 g de heces diarreicas y depositarlo en un frasco de boca ancha y taparlo hermticamente. Si el paciente esta en estado de shock o con deshidratacin grave o severa se puede recoger la muestra directamente del depsito que se usa para colectar las heces. Provisto de guantes y un hisopo estril sumergirlo en las heces, luego introducirlo en el medio de transporte como se ha descrito anteriormente.
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Transporte y envo de muestras. Las muestras obtenidas por cualquiera de los procedimientos descritos deben enviarse debidamente rotuladas acompaada de la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo). Las muestras conservadas en el medio de transporte Cary-Blair o Amies se pueden mantener a temperatura ambiente19 si se procesara dentro de las 24 h o en refrigeracin a 4C si el procesamiento demorara mas de 24 h.
Las cajas para el envo de las muestras deben ser de madera o cartn duro, indicando en el exterior, la posicin de la muestra y en una etiqueta la direccin del laboratorio que procesar la muestra. Las muestras sern enviadas al Laboratorio de Referencia Regional o al Instituto Nacional de Salud. Se recomienda que las muestras deben llegar antes de las 24 h al laboratorio para su procesamiento.

Medidas de prevencin: 1. El mejoramiento del sistema comunal de abastecimiento de agua y saneamiento bsico son las medidas de mayor eficacia y de mayor sostenibilidad para la prevencin y proteccin del clera23. El Ministerio de Salud debe vigilar permanentemente la calidad del agua de consumo. 2. En lugares que no cuentan con suministro continuo de agua, donde se abastecen de pilones pblicos o donde se distribuye el agua a travs de camiones cisterna y la poblacin est obligada a almacenar el agua, debe de educarse a la poblacin sobre las formas para proteger el agua y mantenerla potable recomendndose su cloracin o hervido, previo al consumo. 3. En los lugares donde no se cuenta con sistemas de suministro de agua domstico o pblico, y la poblacin se abastece de fuentes naturales: ros, acequias, pozos, manantiales, debe de mantenerse programas permanentes de supervisin de descontaminacin del agua con tabletas de cloro, asociadas a programas de letrinizacin, medidas de higiene personal y de higiene de los alimentos. 4. Deben educarse sobre los modos de transmisin del clera, la importancia de la desinfeccin del agua, las medidas de higiene personal (lavarse las manos despus de las deposiciones, y antes y durante la preparacin de alimentos) en la escuela y en las poblaciones con dficit de saneamiento ambiental como parte de informacin sobre salud.
Medidas de control y prevencin en caso de epidemia: Durante las epidemias las acciones de control deben de dirigirse simultneamente a reducir el riesgo de enfermar en grupos de mayor riesgo y a brindar atencin oportuna y adecuada a los enfermos. Reducir el riesgo de enfermar en grupos de mayor riesgo 1. Identificar el vehculo y las circunstancias de la transmisin y en base a los datos obtenidos, plantear adecuadamente las medidas de control. Se recomiendan estudios de casos y controles o transversales analticos. 2. Garantizar que el agua que dispone la poblacin para consumo est adecuadamente desinfectada, la manera ms prctica es a travs de la cloracin. Puede utilizarse hipoclorito de calcio en tabletas o granulado o hipoclorito de sodio (leja o blanqueador). Existen otras formas de desinfeccin rpida como la plata coloidal y otros. En un brote la desinfeccin del agua debe de ser supervisada por tcnicos sanitarios entrenados y organizar a la comunidad para la supervisin posterior a la intervencin. 3. Abastecer a la poblacin afectada de jabn para el lavado de manos y de informacin adecuada para evitar la transmisin intrafamiliar, en especial cuando hay enfermos en la casa, generalmente, las personas que atienden a los enfermos son las mismas que preparan los alimentos. 4. Los muertos por clera deben de enterrase lo ms pronto posible, recomendar a los familiares la desinfeccin de las ropas o utensilios contaminados con heces o vmitos por hervido o con leja.
Clera
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Es muy difcil suspender los ritos funerarios como el lavado del cadver y sus ropas en los ros en las regiones andinas15. En lo posible personal de salud pblica debe realizar la desinfeccin general, cloracin del agua y recomendar consumo de alimentos recin cocinados. 5. Se recomienda la quimioprofilaxis antibitica a los asistentes al funeral, sta es efectiva cuando se han identificado personas en alto riesgo o que han sido expuestas a una fuente contaminada. Debe ser utilizada en casos ndices identificados en una familia, asistentes a un funeral de un muerto por clera, en brotes en poblaciones cautivas (crceles, orfanatorios, asilos, sanatorios mentales, cuarteles etc.), en estas circunstancias la fuente de infeccin comn es altamente probable. Se recomienda el siguiente esquema de quimioprofilaxis: a. Mayores de 8 aos: Ciprofloxacino 500 mg en dosis nica o Doxiciclina 100 mg en dosis nica o Tetraciclina 500 mg cada 6 horas durante 3 das. b. Nios: (Menores de 8 aos) Cotrimoxazol. (trimetropinsulfametoxazol), 10 mg/kg/da, dividido en dos dosis durante 3 das. Atencin oportuna y adecuada a los enfermos. El principal objetivo del control del brote de clera debe ser evitar muertes, esto depender de la rpida y adecuada atencin mdica de los casos. 1. Implementar instalaciones eficaces para la atencin y tratamiento de pacientes con el clera. En el Per se implementaron las Unidades de Atencin de Clera (UTC) en todos los hospitales, puestos y centros de salud, donde se concentraban esfuerzos y recursos para el tratamiento de los pacientes. 2. Las UTC deben abastecerse de soluciones orales (Sales de Rehidratacin Oral)
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y fluidos parenterales (cloruro de sodio al 9 por 1000 y soluciones polielectrolticas como la solucin de lactato de Ringer u otras). Tratamiento con antibiticos.- La antibioticoterapia precoz reduce la gravedad de la enfermedad y el perodo de excrecin de vibrios despus de la enfermedad. Se debe administrar bajo el esquema siguiente: a. Para mayores de 8 aos: Tetraciclina por va oral (VO), 500 mg cada 6 h por 3 das (si el enfermo pesa menos de 40 kilos, administrar a razn de 50 mg/kg/ da) Ciprofloxacina 500 mg VO en dosis nica diaria por 3 das. Doxiciclina 500 mg VO en dosis nica diaria por 3 das. b. Para menores de 8 aos: Cotrimoxazol (trimetropinsulfametoxazol), 10 mg/kg/da, dividido en dos dosis por 3 das. Furazolidona por va oral, 7,5 mg/kg/da, divido en 4 tomas por 3 das. Las gestantes y las madres lactantes recibirn el mismo esquema antibitico que los adultos. Los ancianos o las personas que han permanecido varias horas con una deshidratacin severa o en estado de shock pueden desarrollar una insuficiencia renal aguda (prerenal), y si no se trata, puede presentar complicaciones durante la rehidratacin en especial el edema agudo de pulmn. Para aspectos logsticos debe de considerarse un tratamiento promedio por paciente consistente en: 10 Lt de fluido IV, 8 sobres de Sales de Rehidratacin Oral, un esquema antibitico bsico, 2 equipos de venoclisis y 2 abocat nmero 18. Durante la actividad epidmica en lugares donde existe el riesgo de expansin de la epidemia a reas rurales dispersas sin infraestructura hospitalaria, deben formarse brigadas para desplazarse rpidamente e instalar el tratamiento endovenoso. La clasificacin de la deshidratacin y el manejo de los pacientes se describen en el cuadro 1 y grfico 2.
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Clera
Cuadro 1. Evaluacin del estado de hidratacin del paciente con diarrea (modificado)23.
ACCIONES
Observe Estado de conciencia Ojos Lgrimas Boca y lengua Sed Explore Signo del pliege Decida No tiene deshidratacin Si presenta dos o ms signos tiene algn grado de deshidratacin Si se presentan dos o ms signos incluyendo por lo menos un signo clave* tiene DESHIDRATACIN SEVERA Use plan C, vigile la funcin renal y equilibrio hidroelectroltico, pese al paciente Desaparece rpidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente (> 2 segundos) Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normal, sin sed Intranquilo, irritable Hundidos Escasas o ausentes Secas Sediento bebe rpido y vidamente Comatoso hipotnico* Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de beber*
Trate
Use plan A
Use plan B. Pese al paciente
(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolmico (1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porque puede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 aos. () Puede estar hmeda si ha vomitado recientemente.
Grfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido clera23
Puede administrar lquidos por va EV inmediatamente? SI Inicie rpidamente infusin intravenosa con solucin polielectroltica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg hora por 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Segn el siguiente esquema: 1 hora 50 mL/kg 2 horas 25 mL/kg 3 horas 25 mL/kg
NO
Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente la velocidad de infusin. Iniciar lo ms rpido posible la administracin de SRO, apenas el paciente pueda beber. Al terminar el EV, evale al paciente para continuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.
Puede referirlo a un establecimiento de salud cercano? (a 30 minutos de distancia). NO Sabe usar sonda Nasigstrica? NO Urgente refiera para EV o Gastroclisis al establecimiento ms cercano, administrando SRO con jeringa.
SI
Refiralo inmediatamente, administrndole salvadora (SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante el traslado.
SI
Administre salvadora (SRO) por sonda nasogstrica a razn de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto. Si tolera incrementar a: 1 mL/kg/ minuto 20 gotas/kg/ minuto continuar hasta rehidratarlo. Si no mejora despus de 2 horas, refiralo para tratamiento EV al establecimiento ms cercano.
Clera
(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solucin salina fisiolgica (ClNa 0,9%) con el mismo esquema.
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Notificacin
Los casos sospechosos y confirmados de clera deben ser notificados en forma individual e inmediata (dentro de las 24 h de tener conocimiento del caso) por la va ms rpida (telfono, fax o correo electrnico) a la oficina de epidemiologa correspondiente, bajo responsabilidad de las autoridades regionales y nacionales en el formato de notificacin individual (Anexo).
La Oficina General de Epidemiologa notifica los casos de clera confirmados del pas a la sede de la Organizacin Panamericana de la Salud en cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional. La investigacin se hace a partir de casos sospechosos a travs de la ficha clnicoepidemiolgica que debe enviarse junto con las muestras hasta las Direcciones de Salud
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Clera
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del clera en situacin de epidemia establecida

Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la definicin de CASO SOSPECHOSO
Cumple la definicin
No
- Manejo de EDA segn plan de tratamiento. - Ingresa a notificacin colectiva
Si CASO SOSPECHOSO DE CLERA (el objetivo es detectar oportunamente los casos para que reciban tratamiento oportuno y adecuado)
Vigilancia
Laboratorio
Tratamiento
Investigacin
- Notificacin individual en 24 horas hasta OGE. - Llenar ficha clnico epidemiolgica
Obtener muestra de heces o vmitos y enviar para cultivo de Vibrio. cholerae*
Tratamiento y rehidratacin segn plan A, B o C. INDIVIDUAL: Evitar que contamine el entorno a travs de medidas de bioseguridad.
Investigacin en brote Investigar los factores asociados a la infeccin con el diseo de casos y controles
Verificar si est asociado a otro caso confirmado en la misma localidad (nexo epidemiolgico)
No
Tiene muestra Si Enviar al laboratorio
Asociado
No
CASO DESCARTADO
No
Muestra positiva
FAMILIAR: Quimioprofilaxis a los miembros de la familia bajo el siguiente esquema: > de 8 aos: Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica. V.O. Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O. < de 8 aos: Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 das Educacin sanitaria por visita domiciliaria. Medidas preventivas: Lavado frecuente de manos con jabn, desinfeccin con cloro o hervir la ropa u otros objetos posiblemente contaminados. Clorar el agua. Cuidado del paciente. COMUNITARIO: Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas (colegios, presos, albergues, etc.). Supervisar la cloracin del sistema de abastecimiento de agua. Educacin sanitaria por medios masivos. Medidas preventivas: las mismas recomendaciones para el grupo familiar.
Si
Actualizar base de datos CASO CONFIRMADO CLERA
Si
(*) La muestra est indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el ao y en el rea o en un brote en una poblacin cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad del laboratorio.
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Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del clera en ausencia de epidemia o en una epidemia inicial
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la definicin de CASO PROBABLE
Cumple la definicin
No
- Manejo de EDA segn plan de tratamiento. - Ingresa a notificacin colectiva
Si CASO PROBABLE DE CLERA (el objetivo es detectar la circulacin de Vibrio cholerae O1 y evitar la introduccin del serotipo O139)
Vigilancia
Laboratorio
Tratamiento
Investigacin
- Notificacin individual en 24 horas hasta OGE. - Llenar ficha clnico epidemiolgica CASO DESCARTADO
Obtener muestra de heces o vmitos y enviar para cultivo de V. cholerae*
Tratamiento y rehidratacin segn plan A, B o C.
Investigacin individual Establecer cadena de transmisin a travs de investigacin de caso (viajes, alimentacin fuera de la casa, contacto con un pariente con EDA o con muertos por EDA en los ltimos 7 das)
No
Prueba positiva
Actualizar base de datos
Si CASO CONFIRMADO**
Actualizar la base de datos
INDIVIDUAL: Evitar que contamine el entorno a travs de medidas de bioseguridad.
FAMILIAR: Quimioprofilaxis a los miembros de la familia bajo el siguiente esquema: > de 8 aos: Ciprofloxacina a 500 mg en dosis nica. V.O. Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 das. V.O. < de 8 aos: Cotrimoxazol 10 mg/kg/da en 2 dosis x 3 das. Educacin sanitaria por visita domiciliaria. Medidas preventivas: Lavado frecuente de manos con jabn, desinfeccin con cloro o hervir la ropa u otros objetos posiblemente contaminados.. Clorar el agua. Cuidado del paciente.
COMUNITARIO: Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas (colegios, presos, albergues, etc.) y a los contactos que participan en los funerales de muertos por clera. Supervisar la cloracin del sistema de abastecimiento de agua. Educacin sanitaria a travs de medios masivos. Medidas preventivas: las mismas recomendaciones para el grupo familiar.
(*) Todo caso probable de clera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse. (**) La confirmacin de dos o ms casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo en situacin epidmica.
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Clera
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Clera
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Clera

Descripcin La peste es una infeccin zoontica bacteriana aguda que afecta principalmente a los roedores, quienes pueden transmitirla a otros mamferos y accidentalmente al ser humano a travs de la picadura de la pulga. La peste se presenta en las siguientes formas clnicas1: a) Bubnica Es la forma ms frecuente y en el Per representa ms del 95% de los casos. Es de inicio brusco, con manifestaciones de fiebre elevada (39 a 40 C), escalofros, cefalea, dolores generalizados y malestar general; simultneamente aparece un bubn (tumefaccin dolorosa de ganglios linfticos) relacionado con el sitio de la picadura de la pulga infectada1 (Figura 1). Las localizaciones ms frecuentes son: inguinal, crural o femoral, axilar, cervical, postauricular, popltea y epitroclear. La bacteria se multiplica causando necrosis y abscesos, los mismos que pueden fistulizarse y drenar al exterior, o involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento oportuno pueden presentarse bacteriemia y diseminacin al bazo, hgado, pulmones y al sistema nervioso central. b) Septicmica Est determinada por una bacteriemia masiva con compromiso sistmico y se presenta como: Peste septicmica secundaria. Se desarrolla a partir de la forma bubnica. El compromiso del estado general es mayor; adems, ocasiona toxemia, hemorragias de la piel y deshidratacin. Peste septicmica primaria. Se produce bacteriemia sin presencia de bubones. En un brote de peste todo paciente febril debe ser tratado como caso, porque puede progresar muy rpidamente a la muerte. c) Peste neumnica Se manifiesta con focos infecciosos de localizacin pulmonar. En forma brusca aparece fiebre alta, tos, expectoracin purulenta, dolor torcico y a menudo, hemoptisis. Adems de tener una alta letalidad -la muerte se produce entre 2 y 3 das despus de iniciada la enfermedad
Figura 1. Ntese el bubn en la regin inguinal. Cortesa del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epidemiologa.
la peste neumnica es altamente contagiosa y se clasifica en: Peste neumnica secundaria. La infeccin llega a los pulmones por diseminacin hematgena de la Yersinia pestis desde el bubn. Es ocasionada por un retraso en el diagnstico o por un inadecuado tratamiento de la peste bubnica o septicmica primaria. Peste neumnica primaria. Se adquiere por va area a partir de un enfermo con peste neumnica. Este tipo de peste puede producir brotes localizados o epidemias devastadoras. d) Peste tonsilar o amigdaliana. Afecta a las amgdalas, las cuales se hipertrofian y alcanzan el tamao de una nuez. e) Peste cutnea o carbn pestoso. Se observan ndulos negruzcos de aproximadamente 2 cm de dimetro que producen un dolor discreto. Diagnstico diferencial La peste bubnica debe distinguirse de la sfilis, el linfogranuloma venreo y las adenitis regionales supurativas. La forma septicmica debe diferenciarse de las septicemias bacterianas, el tifus exantemtico y el tifus murino. Agente etiolgico Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.
Peste
Distribucin La peste se extiende en todo el mundo en zonas enzoticas. La infeccin se mantiene en roedores silvestres y se puede transmitir ocasionalmente a ratas sinantrpicas o a roedores domsticos2. En el Per, los brotes se han presentado, luego de varias dcadas de silencio epidemiolgico, en Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad3. El brote de mayor importancia se present en el Distrito de Mrrope, Departamento de Lambayeque, donde se reactiv un foco despus de 80 aos. Se ha planteado la hiptesis de que estara asociada con el fenmeno de "El Nio"4. Reservorio En el Per, los reservorios son roedores silvestres de los gneros Akodon, Oryzomys, Sigmodon, Thomasomys, Phillotys, Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cuales pueden mantener los ciclos enzoticos. Adems, los gneros Lepus y Cavia pueden ser afectados cuando los roedores sinantrpicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son infectados 3. Es probable que el gato este involucrado en la transmisin de la forma neumnica al hombre5. Modo de transmisin La transmisin del agente etiolgico se produce por la picadura de la pulga infectante de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo
y en el laboratorio la transmisin se produce rara vez por contacto directo de heridas o mucosas con tejidos de animales infectados3. La forma neumnica se adquiere por la va respiratoria (gotas de Pflge) mediante transmisin de persona a persona. Perodo de incubacin Es entre 2 y 6 das, para la forma bubnica y entre 2 y 3 das para la forma neumnica1. Perodo de transmisibilidad Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5 das despus de contraer la infeccin y pueden permanecer as en condiciones propicias de temperatura y humedad durante das, semanas o meses. Susceptibilidad Todos los seres humanos son susceptibles2. Inmunidad La inmunidad es relativa y temporal, y las personas que han sufrido la enfermedad pueden volver a adquirirla1. Letalidad La peste no tratada puede tener una letalidad de ms de 50% y puede evolucionar hacia una enfermedad complicada como septicemia o shock sptico1.
Peste
Situacin epidemiolgica y tendencias en el Per

Mapa. Distribucin de casos notificados de peste Per 2004 Cdigo
6 14
Departamento
Cajamarca Lambayeque
Fuente: MINSA OGE-RENACE
En el mapa se indica los distritos enzoticos que notificaron casos de peste en el 2004. Como se aprecia la peste se ha presentado en cuatro departamentos al norte del pas. En el grfico se presentan los casos notificados de peste por semana epidemiolgica. Se observa que despus de la epidemia de peste en 1994, su presencia ha sido espordica, con brotes pequeos y localizados.
Leyenda
Distritos con casos Distritos sin casos
Grfico. Casos notificados de peste. Per. 1994-2004
Peste
Antecedentes y justificacin La peste ingres al Per en 1903, por los puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Reglamento Sanitario Internacional declara a la peste como enfermedad de notificacin internacional obligatoria. En el Per, la vigilancia se inici a partir de 1971 y desde entonces es de notificacin obligatoria inmediata en el nivel nacional. La vigilancia nos permite conocer la distribucin de la enfermedad, los factores de riesgo, los reservorios, vectores y la tendencia, para orientar de manera oportuna y adecuada las medidas de prevencin y control, y reducir la letalidad de la peste ya que se presenta en forma de brotes. La vigilancia de la peste se justifica por el
potencial epidmico y su alta letalidad. Ocasiona prdidas en la productividad de los pacientes y por el elevado costo para el Ministerio de Salud y las familias afectadas. El costo total de los casos de peste entre los aos 1994 y 1999, en las provincias de San Miguel, San Pablo y Contumaz ascendi a 2,333 169 dlares americanos6. Objetivos 1. Detectar rpidamente un brote de peste para implementar oportunamente medidas de prevencin y control y disminuir la letalidad. 2. Identificar a los reservorios que son la fuente de infeccin para cortar la cadena de transmisin. Definiciones de caso3
Definicin de caso: peste

Caso probable de peste bubnica Todo sujeto con antecedente epidemiolgico de residencia o procedencia de rea endmica de peste que presente cuadro febril (39 a 40 C) de inicio sbito y dolor en zona ganglionar y/o linfoadenopata regional. Caso probable de peste neumnica Todo sujeto con antecedente epidemiolgico de residencia o procedencia de rea endmica de peste que se presente con cuadro febril (39 a 40 C) de inicio brusco, tos con expectoracin hemoptoica y dificultad respiratoria de evolucin rpida y progresiva. Caso confirmado7 Todo caso probable con: 1. Aislamiento de Yersinia pestis de un espcimen clnico, o 2. Cuadruplicacin o un cambio grande de los ttulos serolgicos de anticuerpos para la fraccin-1 (F-1) del antgeno de Yersinia pestis.
Peste
Contacto
Todo caso que ha permanecido en la misma casa del enfermo por un perodo de 7 das antes y 14 das despus de la fecha de inicio de la enfermedad del primer y ltimo caso de esa vivienda. Tambin debe considerarse como contacto a toda persona que hubiera asistido al velatorio de un difunto pestoso o haber atendido el caso. Caracterizacin de reas de riesgo La vigilancia de peste se debe realizar de acuerdo a las siguientes reas3: rea infectada. reas donde se detecta cir-
culacin de Y. pestis por presencia de casos humanos o animales, o serologa positiva en un periodo igual o menor de un ao. rea en silencio epidemiolgico. reas con antecedente de peste en su historia, sin casos actuales y sin serologa positiva, en animales por un perodo mayor de un ao. rea sin antecedente de peste. reas donde no se tienen reportes de casos en su historia. Brote En el Per, los brotes ocurren por el ingreso de personas al nicho ecolgico de la enfermedad o por el contacto de reservorios silvestres con roedores sinantrpicos o domsticos.
Peste
Notificacin y flujo de informacin Se debe notificar todos los casos probables y confirmados por laboratorio, dentro de las primeras 24 h, en los formatos de notificacin individual, por la va ms rpida (telfono, radio, telegrama, fax, correo electrnico) del establecimiento de salud donde se detect, a la direccin de salud y a la Oficina General de Epidemiologa. Como enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional, se notificar obligatoriamente a la Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud y a los pases vecinos, el primer caso importado, transferido o autctono de cualquier zona donde antes no se haba presentado8. La investigacin de los casos se inicia con los casos probables y se realiza en la ficha de investigacin clnico-epidemiolgica (Anexo). Vigilancia en reservorios
3
particular entre el nmero total de roedores de una especie particular.

IE= Nmero de pulgas por especie Nmero de roedores por especie
IE >1, con relacin a la Xenopsilla cheopis, significa situacin de riesgo. ndice porcentual (IP). Se calcula dividiendo el nmero encontrado de huspedes roedores especficos infestados de una especie de pulga particular, entre el nmero total de los roedores especficos capturados por 100.
Nmero de roedores especficos infestados por una especie de pulga especfica Nmero de roedores especficos capturados
IP=
x 100
Se debe realizar en reas afectadas y en las que han tenido antecedentes de peste. Estimacin de la densidad poblacional de roedores. Estimar la poblacin de roedores a travs del ndice de Atrape o de Captura en reas de silencio epidemiolgico y con antecedente de peste de acuerdo a las condiciones ambientales, estacionalidad y para evaluar el impacto de las actividades de control. Se considera que la poblacin de roedores es elevada cuando el ndice es igual o mayor a 5%. ndice de Atrape (IA). Es la proporcin que existe entre el nmero de trampas positivas. Es decir, el nmero de trampas con roedores y el nmero de trampas colocadas por 100. La frmula es:
IA= Nmero de trampas con roedores Nmero de trampas colocadas x 100
ndice General de Pulgas (IGP). Se calcula dividiendo el nmero de pulgas colectadas entre el nmero de roedores capturados.
IGP= Nmero de pulgas colectadas Nmero de roedores capturados
ndice de Infestacin de pulgas por vivienda (IIPP). Nos permite medir el grado de infestacin de una vivienda y la efectividad de la desinsectacin en la misma. Se obtiene dividiendo el nmero de pulgas colectadas entre el nmero de especies (*) espulgadas.
IIPP= Nmero de pulgas colectadas Nmero de especies(*) espulgadas
Especies(*): Animales domsticos y objetos. Vigilancia serolgica en perros centinela Se debe realizar la vigilancia de la circulacin de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, en perros de 6 meses a un ao. La muestra de sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL con aguja N 20. La puncin se realiza en la vena ms accesible y luego se impregna la parte A de la tira de Nobuto, cuidando que la absorcin sea uniforme. Luego, dejar secar a temperatura ambiente, anotar los datos en la parte B e introducirlo en un sobre para enviarlo al laboratorio regional3.
7
Vigilancia de vectores Vigilar la densidad poblacional de pulgas en forma trimestral, para conocer como vara la tendencia. La vigilancia se debe realizar mediante los siguientes indicadores3: ndice Especfico (IE). Se calcula dividiendo el nmero de pulgas de una especie
Peste
Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica Tasa de incidencia (TI):

TI=
Nmero casos nuevos de peste en un perodo Nmero de la poblacin total de un perodo
Tasa de letalidad (TL):

IA= x 100 Nmero total de personas afectadas por peste Nmero de personas fallecidas por peste
x 100 000
Los mtodos de diagnstico presuntivo en el hombre son: inmunofluorescencia directa (IFD), cultivo de muestras de exudado de bubn, esputo u rganos, y la aglutinacin por ltex del suero. La confirmacin del diagnstico se realiza por serologa (ELISA) por deteccin de anticuerpos contra Y. pestis y cultivo. Obtencin y envo de bubn para diagnstico serolgico y aislamiento9. 1. Seleccionar un bubn de 3 cm de dimetro, desinfectar la piel con alcohol yodado y alcohol al 70% y dejar secar. 2. Aspirar 0,5 mL de solucin salina estril con una aguja N 20 y una jeringa de 10 mL. 3. Sosteniendo la jeringa entre el ndice y el pulgar de la mano derecha, introducir la aguja en el bubn. 4. Con la mano izquierda tirar lentamente del mbolo de la jeringa, para obtener un lquido seroso. En caso de no obtener una muestra, inyecte la solucin en el bubn, empuje suavemente el mbolo con el pulgar y aspire lentamente. 5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al 70% el sitio de la puncin. Inocular, con la aguja hacia abajo, parte del aspirado en el medio de transporte Cary Blair. 6. Con una gota del exudado del bubn realizar un frotis en una lmina; luego dejar secar y enviar al laboratorio de referencia, para la prueba de IFD. 7. Descartar el material contaminado sumergindolo en una solucin de fenol al 5%, extrayendo suavemente el mbolo. Obtencin de sangre para diagnstico serolgico y aislamiento9 1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro muestras seriadas, tomadas en 90 minutos, de pacientes febriles en fase septicmica. La primera debe ser 10 mL (cinco para serologa y cinco para cultivo) y los restantes de 5 mL cada uno, para cultivo.
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2. Limpiar la tapa del frasco con alcohol yodado y luego con alcohol 70% dejndolo secar hasta obtener la sangre. 3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos veces y la ltima con alcohol 70%. 4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5 mL en nios, retirar el algodn con alcohol al 70% e inocular a travs del tapn 5 mL en adultos y 2,5 mL en nios. El resto depositarlo en un tubo de ensayo sin anticoagulante. 5. Dejar coagular y separar el suero; luego enviar en crioviales con hielo seco al laboratorio de referencia, para la prueba de aglutinacin de ltex. Obtencin y envo de muestras de esputo para diagnstico serolgico y aislamiento9 La muestra de esputo deber tomarse slo en pacientes con sospecha de peste neumnica y de quienes tambin se tomarn muestras para hemocultivo y examen serolgico. 1. Solicitar al paciente que expectore dentro de un recipiente estril, con tapa rosca y de boca ancha, tomando en cuenta las medidas de bioseguridad y rotular con los datos del paciente. 2. Flamear el asa de siembra y realizar un frotis en una lmina portaobjeto limpia, tratando de realizar movimientos de vaivn para obtener una muestra homognea. 3. Dejar secar a temperatura ambiente y fijar al calor. Despus del frotis el asa debe flamearse en el mechero; luego, colocar en un frasco con arena y fenol al 5% antes de autoclavar. Enviar el frots con la ficha de investigacin al laboratorio de referencia para la prueba de IFD. Parte de la muestra de esputo debe inocularse un en frasco con Cary Blair y enviarlo al laboratorio de referencia con hielo seco para su cultivo acompaado de la ficha clnico-epidemiolgica.
Peste
Toma de muestras de rganos de fallecidos Se debe tomar una muestra de tejido de hgado, bazo y bubn, para un frotis por necropsia, a los cuerpos no refrigerados de los fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe conservarse y enviar con hielo seco en Cary Blair para el cultivo respectivo. En los fallecidos que tengan ms de 48 horas sin refrigeracin, las muestras deben procesarse inmediatamente.
vestigacin. Los roedores vivos (ratas y cuyes), deben ser introducidos en un saco de tela con algodn empapado con ter o cloroformo e insecticida. Luego, el animal, colocarlo en una bandeja de fondo claro, all se realiza la bsqueda y recuento de pulgas con la ayuda de un peine. Las pulgas para aislamiento se depositarn en frascos con solucin salina estril con Tween 80 y para la identificacin taxonmica se fijarn con alcohol al 70%. Tambin se debe recolectar pulgas de la ropa de cama espolvoreada con insecticida; y, de igual modo, proceder en los perros, gatos y conejos. Rotular y enviar al laboratorio regional e Instituto Nacional de Salud para el aislamiento de la Y. pestis. Los animales vivos anestesiados se colocan sobre una mesa de diseccin y se anotan las caractersticas del pelaje, sexo, peso, entre otros (Figura 2). Tambin se debe colectar sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la cola u oreja y anotar con lpiz los datos del animal; luego, dejar secar a temperatura de ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con la ficha al laboratorio de referencia 9. Las muestras deben remitirse inmediatamente al laboratorio de referencia para su procesamiento.
Obtencin y envo de muestras de animales Captura de roedores. Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco, guayaba, pltano, camote, yuca, maz y pescado seco) en puertos y caletas, de reas en silencio epidemiolgico, debe realizarse trimestralmente durante dos noches consecutivas. Instalar al menos 100 trampas por noche y contar con no menos de cuatro personas. La captura en zonas sin antecedente de peste debe hacerse cada 6 meses. Para la captura de roedores vivos se usarn trampas de metal u otro material (Tomahawk o Sherman), y para obtener roedores muertos, se usan trampas tipo guillotina3. La captura es: Captura intradomiciliaria. Instalar en el interior de la vivienda el 5% del total de trampas. Captura en el peridomicilio. Se considera peridomicilio a la zona circundante a la vivienda, hasta un radio de 25 metros de distancia. Debe instalarse el 25% del total de trampas y a una distancia entre trampas de 10 metros. Captura extradomiciliaria o silvestre. El resto de trampas (70%) debe colocarse a una distancia de 100 metros del rea habitada a lo largo de las cercas, acueductos de irrigacin, quebradas, pequeos valles, carreteras, trochas y la distancia entre las trampas debe ser de 10 metros. Las trampas deben observarse cada 2 a 3 horas, para colectar los roedores capturados y evitar la rapia por otros animales. Recoleccin de pulgas3. Los roedores muertos deben ser introducidos individualmente en bolsas de polietileno, con insecticida, acompaado de la ficha de in-
Figura 2. Medicin de un roedor. Cortesa del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epidemiologa, Lima. Per.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roedor con otro y siempre mantener en frascos separados con los siguientes datos: nmero de identificacin, lugar de captura, fecha y hospedero (roedor).
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Peste

Medidas preventivas 1. Educar a la poblacin de zonas enzoticas sobre los modos de transmisin de la peste. En situacin de brote debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos de la peste, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban tratamiento. Adems, la capacitacin del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. 2. Realizar evaluaciones peridicas de la poblacin de roedores, as como el control de ratas en barcos y muelles Medidas de control 1. Notificacin a la autoridad de salud local. 2. Tratamiento de casos3 Caso grave. Administrar estreptomicina 15 mg/kg, va intramuscular (IM), cada 12 horas, hasta que el paciente supere los sntomas severos (dosis mxima: 2g/da); luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ kg/da, va oral (VO), dividido en cuatro dosis, una cada 6 horas, hasta el sptimo da del inicio del tratamiento (dosis mxima 3 g/da).
Peste neumnica. Tratar inmediatamente con estreptomicina 15 mg/kg, va IM cada 12 horas y cloramfenicol en dosis inicial de 25mg/kg/da, va endovenosa (EV), y continuar con 50 mg/kg/da, va EV, dividido en tres dosis, una cada 8 horas, hasta lograr una evolucin favorable. Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg, va IM, cada 12 horas, slo el primer da y continuar con cloramfenicol, VO, hasta el 7mo da, en dosis de 50 mg/kg/da, dividido en cuatro dosis, una cada 6 horas. En los menores de 6 meses slo debe administrarse estreptomicina. 3. Atencin de contactos. En menores de 8 aos y en gestantes administrar cotrimoxazol y en mayores de 8 aos administrar cotrimozaxol o tetraciclinas a dosis estndar. No se debe administrar tetraciclinas en menores de 8 aos. 4. Aplicacin de un insecticida de accin residual contra las pulgas (Carbaryl al 5%), por espolvoreo, en las paredes de las casas (intra y peridomiciliario), hasta una altura de 50 cm. Previamente se debe barrer la casa3. 5. Desinfeccin concurrente del esputo, secreciones purulentas y objetos contaminados con ellas. Los cadveres de personas y animales deben manejarse con precaucin y asepsia. 6. Aislamiento. Es para los contactos de los pacientes de peste neumnica y acompaado de quimioprofilaxis.
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Peste
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de peste

Identificacin de caso probable de peste
Evaluacin clnica
Cumple con la definicin de caso de peste?
No
- Reevaluacin clnica - Observacin - Atencin segn corresponda
Notificacin de caso probable de peste Actividades de control de brote
Si
Atencin individual inmediata
Toma de muestra y remisin al laboratorio Suero
Aspirado de bubn o de rganos Bsqueda activa de casos y atencin Bsqueda activa de contactos y quimioprofilaxis Control de vectores Control de roedores Educacin sanitaria
Aislamiento e identificacin de Yersinia pestis en aspirado de bubn o muestra de rganos?
No
Diferencia en 4 ttulos o ms en 2 muestras de suero tomadas con un intervalo de 1 mes?
No
CASO DESCARTADO
Si
Si
CASO CONFIRMADO
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1. Butler T. Especies de Yersinia (incluida Y. pestis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Enfermedades infecciosas: Principios y prctica. 4ta ed. Buenos Aires: Panamericana SA, 1997. p. 2320-2329. Chin J, editor. El control de las enfermedades transmisibles. 17ma ed. Washington D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2001. Publicacin Cientfica y Tcnica 581. Per. Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas/Direccin de Programas de Control de Enfermedades Transmisibles/Programa Nacional de Control de Zoonosis. Normas y procedimientos para la prevencin y control de la Peste en el Per. Lima: Ministerio de Salud; 2001. Alva DV, Arrieta TM, Olgun MC, Laguna-Torres VA, Pun CM. Surto de peste bubnica na localidade de Jacocha, Huancabamba, Per. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34(1):87-90.
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Gage KL, Dennis DT, Orloski KA, Ettestad P, Brown TL, Reynolds PJ, et al. Cases of cat-associated human plague in the Western US, 1977-1998. Clin Infect Dis 2000; 30(6):893-900. Modesto CJ, Morales PA, Cabanillas O, Daz C. Impacto econmico de la peste bubnica en Cajamarca - Per. Rev peru med exp salud publica 2002; 19(2):7482. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997; 46 (10):25-26. Per. Ministerio de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnstico de Peste. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 1997. Serie de Normas Tcnicas 12. Per. Ministerio de Salud. Vigilancia epide miolgica de las enfermedades transmisibles. Gua para el nivel local. Lima: Oficina General de Epidemiologa, Ministerio de Salud; 1997.
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Peste

Descripcin Conocida tambin como paludismo o terciana, la malaria es una parasitosis febril aguda ocasionada por parsitos perteneciente al gnero Plasmodium. El paroxismo paldico es un cuadro propio de la malaria que despus de un prdromo de varias horas se presenta tpicamente en tres fases: fro o escalofros, elevacin de la temperatura y sudoracin1. La forma ms grave es producida por el P. falciparum (terciana maligna), la cual se caracteriza por fiebre, escalofros, cefalea, sudoracin, vmitos, hepatomegalia, palidez, ictericia y alteracin del sensorio2. La malaria cerebral, convulsiones, coma, insuficiencia renal aguda, anemia severa y edema pulmonar, son tambin complicaciones del paludismo por P. falciparum. La ruptura del bazo es una complicacin que se ha reportado en algunos casos de malaria por P. vivax1
Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles en una zona de la selva baja. Cortesa Dr. Luis Surez Ognio Oficina General de Epidemiologa.
Distribucin Se distribuye en las zonas tropicales y subtropicales3. En el Per, la malaria por P. falciparum es principalmente endmica en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la malaria por P. vivax se distribuye en todo el pas, observndose casos espordicos en los valles de la costa sur (de Ica a Tacna). (mapa). Reservorio El hombre infectado es el nico reservorio conocido3. Modo de transmisin La malaria se transmite a travs de la picadura de una hembra del mosquito del gnero Anopheles infectada con las formas de Plasmodium infectantes para el hombre (esporozoitos). Tambin se transmite de madre a feto a travs de la placenta y por transfusin sangunea3. En el Per, los vectores principales son: An. pseudopunctipennis, ubicado en los valles interandinos costeros y selva alta, An. albimanus, ubicado en las regin nororiental y la costa (de Tumbes a Lima), An. darlingi , ubicado en la regin oriental de Loreto y Madre de Dios, y An. benarrochi , ubicado en la regin oriental y en la selva baja 5.
Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudo punctipennis en un valle interandino occidental. Cortesa Blgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiologa.
Agente etiolgico Se considera a cuatro especies de protozoarios sanguneos del gnero Plasmodium: P. falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el Per, la malaria es ocasionada por P. falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P. malariae. No se ha reportado infecciones por P. ovale.
Malaria
Perodo de incubacin El perodo de incubacin vara entre 8 y 30 das, de acuerdo a la especie de Plasmodium 3. Perodo de transmisibilidad Los pacientes no tratados, o aquellos que no completan el esquema de tratamiento, son fuente de infeccin para los mosquitos debido a la circulacin de los gametocitos en la sangre. El mosquito permanece infectante durante toda su vida (30 a 45 das, aproximadamente). El parsito puede permanecer infectante durante un mes en el contenido de las bolsas de los bancos de sangre3.
Susceptibilidad Todos los humanos son susceptibles; sin embargo, la raza negra africana es resistente al P. vivax3. Son factores de riesgo para adquirir la malaria: la cercana de las viviendas a las irrigaciones6, criaderos naturales y artificiales de larvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendas desprotegidas7. Inmunidad La infeccin por una especie no protege contra las dems. Letalidad La tasa de letalidad de la malaria por P. falciparum en el Per es menor de 0,1%.
Malaria

Mapa 1. Indice Parasitario Anual de los casos notificados por Plasmodium vivax
Per 2004* Cdigo 1 2 3 5 6 8 9 10 12 13 14 16 17 19 20 21 22 24 25 Departamento Amazonas Ancash Apurmac Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Tumbes Ucayali

(*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 1 IPA de malaria por P. vivax

50 - = > 10 - 50 > 1 - 10 > <1 No hay riesgo
El mapa 1 presenta el ndice Parasitario Anual (IPA) de los casos notificados de malaria por Plasmodium vivax en el 2004. Los casos se concentran a la costa norte y la selva peruana, con muy pocos casos en los valles de la costa sur.
Grfico 1. Casos notificados de malaria P. vivax. Per 1996-2004
Malaria
Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casos notificados por Plasmodium falciparum Per 2004* Cdigo 1 6 8 10 13 14 16 17 20 22 24 25 Departamento Amazonas Cajamarca Cusco Hunuco La Libertad Lambayeque Loreto Madre de Dios Piura San Martn Tumbes Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE (*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 2 IPA de malaria por P. falciparum

50 - = > 10 - 50 > 1 - 10 > <1 No hay riesgo
El mapa 2 presenta el ndice Parasitario Anual (IPA) de los casos notificados de malaria por P. falciparum en el ao 2004. Los casos se concentran a la costa norte y la selva peruana. En el grfico se seala la tendencia semanal de casos de malaria por especies de parsitos en el pas, entre 1999 y 2004. El pico ms elevado se report en 1999; sin embargo, tiene un comportamiento estacional en todos los aos.
Grfico 2. Casos notificados de malaria P. falciparum. Per 1999-2004
Malaria
Antecedentes y justificacin En el Per, la Oficina General de Epidemiologa vigila la malaria por P. falciparum desde 1994, y la malaria por P. vivax desde 1998. Debido a su elevada incidencia, la malaria es considerada un problema prioritario de salud pblica y por esta razn es importante fortalecer su vigilancia epidemiolgica a fin de conocer su distribucin, magnitud, factores de riesgo, evolucin y cambios en la tendencia, para tomar las medidas adecuadas de prevencin y control.
Objetivos 1. Determinar las tendencias de la malaria en el nivel nacional. 2. Identificar oportunamente un brote para cortar la cadena de transmisin. 3. Vigilar los factores asociados al riesgo de contraer la infeccin, tales como: resistencia parasitaria a los frmacos, resistencia de pesticidas del vector y migracin de la poblacin*. 4. Identificar el riesgo de transmisin a travs del monitoreo de la densidad vectorial de anofelinos. (*) Esta informacin es generada por diferentes fuentes y es til para el anlisis integral compartido de los factores de riesgo de la malaria en el Per.
Definicin de caso: malaria

Caso probable Toda persona con fiebre, escalofros, cefalea y malestar general, con antecedente de exposicin, procedencia -o residencia- en reas endmicas de transmisin de la malaria. Caso confirmado8 Toda persona notificada como caso probable ms el hallazgo del parsito por gota gruesa o por cualquier otro mtodo de diagnstico de laboratorio. Caso confirmado de malaria complicada8 Todo caso confirmado que presenta uno o ms de los siguientes signos de alarma: deterioro del estado de conciencia, anemia severa, parasitemia elevada, signos de insuficiencia aislada -o asociada- de tipo renal, cardiovascular, heptica, pulmonar que requiere inmediata hospitalizacin y tratamiento especializado. Muerte por malaria confirmada8 Muerte de un paciente con sntomas y/o signos de malaria complicada y confirmada por laboratorio. Fracaso teraputico de la malaria8 Paciente con diagnstico confirmado de malaria, no complicada, sin sntomas que indiquen otra enfermedad concomitante, quien ya ha ingerido la dosis correcta de antimalricos, pero presenta deterioro clnico o recurrencia de los sntomas dentro de los 14 das siguientes desde el inicio del tratamiento, en combinacin con el hallazgo de parasitemia (formas asexuadas).
malaria
va y con informacin de la localidad. A travs de los formatos de notificacin oficial se realiza la notificacin al nivel inmediato superior y a nivel nacional. La notificacin de todo caso confirmado de P. falciparum es individual e inmediata, referida al nivel inmediato superior y a nivel nacional. La investigacin se realiza a travs de la ficha (anexo). La ficha clnico-epidemiolgica debe ser usada slo para malaria por P. falciparum, en situacin de brotes y en malaria complicada (Anexo).
Brote Es el incremento inusual y sbito del nmero de casos autctonos de malaria por P. falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempo establecidos en un rea endmica, o en aquellas que no han reportado casos anteriormente. Notificacin Es de carcter obligatorio y se realiza en forma semanal. Se notifica todo caso confirmado de malaria por P. vivax en forma colecti-
Malaria
Flujo de informacin La notificacin de casos de malaria se debe realizar desde el puesto de salud al centro de salud, luego a la Microrred, a las cabeceras de Red y de ah a la Direccin de Salud (DISA). La notificacin a la Oficina General de Epidemiologa se realiza en formato electrnico. Sin embargo, las DISAs deben consolidar la informacin recogida en las fichas de investigacin epidemiolgica. Indicadores para la evaluacin de la vigilancia Se realizar una evaluacin anual de la
vigilancia epidemiolgica de malaria a travs del ndice Parasitario Anual (IPA) y otros indicadores:
IPA= Nmero de casos con gota gruesa positiva x 1000 Poblacin total de la jurisdiccin en el perodo de un ao
Cobertura de laboratorio adecuado en establecimientos de salud hasta nivel de Micro-Red Casos de malaria con gota gruesa (+) que reciben tratamiento completo Cobertura de promotores de salud implementados a nivel de Micro-Red
Obtencin, fijacin y procedimiento de la gota gruesa y frotis9-10 1. Limpiar el dedo con algodn ligeramente humedecido en alcohol al 70%, punzar la yema del dedo medio con lanceta estril (mediante un movimiento rpido), dejar salir la primera gota de sangre y limpiarla con algodn seco. 2. Colocar una gota de sangre en el centro del tercio externo de la lmina portaobjeto limpia y desengrasada (para la gota gruesa), y la otra en el centro de la lmina para el frotis, en cada caso aplicar una suave presin. 3. Con el borde menor de otro portaobjeto, realizar rpidamente entre 3 y 6 movimientos circulares en la lmina con la muestra de sangre en el tercio externo, para distribuir la sangre de manera uniforme en un crculo de, aproximadamente, 1 cm de dimetro. 4. Con el borde de la lmina auxiliar formar un ngulo de 45 o con la lmina que contiene la gota del frotis, luego, hacer correr la lmina auxiliar sobre la superficie desde la gota hacia el externo opuesto. Se recomienda que el frotis est formado por una capa muy delgada y fina. 5. Fijar slo el frotis con metanol durante 3 segundos, luego, secar sobre una superficie protegida de los insectos, polvo y de la luz solar. 6. Marcar la lmina con lpiz de cera o carbn. Colorear la gota gruesa y el frotis con Giemsa, sta debe colorearse en los tres primeros das de haberse fijado la lmina segn el manual del INS9-10. Examinar la gota gruesa y el frotis por observacin microscpica.
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7. La presencia de las especies de Plasmodium en la muestra de sangre confirma los casos de malaria. 8. Para mayor detalle revisar los documentos de diagnstico de laboratorio del INS9-10 Diagnstico inmunolgico Pruebas rpidas 1. Mediante una puncin en el dedo obtener sangre total en un capilar con heparina. 2. Colocar 30 l de solucin tamponada en el pocillo de la muestra. Agregar 10 l de sangre total (capilar) al pocillo y mezclar durante 60 segundos. 3. Colocar una tira de la prueba rpida (la parte mas delgada hacia abajo) dentro del pocillo de la muestra y dejar que la muestra sea absorbida completamente por la tira (esto toma 10 minutos). Si la muestra demora en absorberse dejarlo por 5 minutos ms. 4. Llevar la tira de la prueba rpida a un segundo pocillo, para el lavado de la muestra conteniendo 100 l (4 5 gotas) de buffer. Dejar que el buffer sea absorbido por la tira. Leer la tira despus de que el color de la sangre se haya aclarado (10 minutos). 5. La prueba completa se lleva a cabo en 15 a 20 minutos La presencia de bandas especficas confirma el caso de malaria. Existen pruebas rpidas que utilizan diferentes volmenes de sangre o plasma y las especificaciones vienen en el kit respectivo.
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Medidas de prevencin y control comunitario 1. Realizar el examen de gota gruesa a todo paciente febril y descartar la malaria en zonas endmicas. 2. Diagnstico y tratamiento oportuno de los pacientes de malaria por los servicios de salud de acuerdo al esquema de tratamiento del MINSA. 3. Control del vector Control de larvas: Control fsico. Eliminar charcos, rellenos y drenaje; modificar el flujo del agua, limpiar la vegetacin de canales, estanques y ros. Control qumico. Aplicar larvicidas11 como el Temephos al 1%, en concentracin de 1 g/10 L de volumen de agua, con prioridad en ciraderos permanentes. Control de mosquitos adultos: Control qumico. En casos de brotes, o desastres, y en reas con alta densidad vectorial realizar el rociamiento intradomiciliario con insecticidas de accin residual12 y tratamiento espacial (fumigacin) (ULV). 4. Proteger las puertas y ventanas de las viviendas con mallas, para evitar el ingreso de "zancudos" o "mosquitos"6.
5. Vigilar a quienes viajan de zonas no endmicas a las zonas de riesgo y viceversa. 6. En reas endmicas se debe monitorear la densidad vectorial (poblacin de mosquitos), para mantener niveles que no signifiquen riesgo. 7. En epidemias, desastres o cuando ocurra cambios climticos, evaluar su naturaleza y extensin e intensificar la bsqueda de casos, la vigilancia y el control de los vectores3. Medidas de prevencin y control personales 1. Usar mosquiteros impregnados con insecticidas, as como ropa de manga larga y repelentes6. 2. Administrar quimioprofilaxis a los viajeros o turistas (adultos) a zonas de riesgo. Dos semanas antes de que ingresen a la zona endmica deben recibir cloroquina (300 mg) dos tabletas por semana por va oral y despus de haber salido del rea, igual dosis, durante dos semanas. 3. Educacin sanitaria sobre el riesgo de infeccin y sobre las medidas de prevencin antes indicadas en reas endmicas. 4. Educacin sanitaria en situacin de brote: debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban tratamiento oportuno. Finalmente capacitar al personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. 5. Tratamiento. Ver tabla.
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Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax

Grupo Medicamentos Cloroquina Tableta x 250 mg (150 mg base) Primaquina Tableta x 15mg 7.5mg N total das 3 Das 1 4 tabletas 10 mg/ kg/da 2 tabletas 0,5 mg/ kg/da 4 tabletas 10 mg base/kg 0,5 mg/ kg 2 4 tabletas 10 mg/ kg/da 2 tabletas 0,5 mg/ kg/da 4 tabletas 10 mg base/kg 0,5 mg/ kg 3 2 tabletas 5 mg/ kg/da 2 tabletas 0,5 mg/ kg/da 4 tabletas 5 mg base/kg 0,5 mg/ kg 0,5 mg/ kg 0,5 mg/ kg 2 tabletas 0,5 mg/ kg/da 4 tabletas 2 tabletas 0,5 mg/ kg/da 4 tabletas 4 5
Adultos
2 tabletas 0,5 mg/ kg/da 4 tabletas
2 tabletas 0,5 mg/ kg/da 4 tabletas
Nios*
Cloroquina mg base/kg Primaquina mg/kg
0,5 mg/ kg
0,5 mg/ kg
(*) A los nios menores de 1 ao no se les administra primaquina. FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del tratamiento de la malaria en el Per12
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Gestantes Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/da; luego, una dosis semanal de dos tabletas 5 mg/kg de peso hasta la semana del parto. Despus del parto se administrar primaquina 15 mg/da, durante 7 das.
Todo paciente con tratamiento de malaria por P. vivax debe ser evaluado clnica y parasitolgicamente el da 14. Para mayor informacin revisar la norma de tratamiento12.
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Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina

Grupo Medicamentos Das N total das 1 3 1 3 tabletas S (25 mg/kg/da) P (1,25mg/kg/da) 5 tabletas 4 mg/kg/da 5 tabletas 4 mg/kg/da 5 tabletas 4 mg/kg/da 2 3
Adultos
Sulfadoxina 500 mg + Primetamina 25 mg (tableta) Artesunato (tableta) 50 mg
Nios*
Sulfadoxina 500 mg + Pirimetamina 25 mg (mg S + mg/kg) Artesunato 50 mg mg/kg
25 + 1,25 mg/kg
4 mg/kg/da
4 mg/kg/da
4 mg/kg/da
Las gestantes, nios < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetamina FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atencin curativa de la malaria, nuevos esquemas teraputicos del tratamiento de la malaria en el Per 12
Malaria resistente a la sulfadoxina-piremetamina Adultos y nios. Artesunato 4 mg/kg/da, durante 3 das, en dosis nica diaria. Mefloquina 12,5 mg/kg/da, en dosis nica el segundo y tercer da del tratamiento, los dos frmacos se administrarn en una sola toma, cada da del esquema de tratamiento. Malaria resistente al artesunato-mefloquina Adultos12. Administrar seis tabletas de quinina por da (30 mg/kg/da), dividido en tres dosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/ dosis), durante 7 das (total: 42 tabletas). Clindamicina cuatro cpsulas por da (20 mg/kg/da), dividido en dos dosis de dos cpsulas cada una (10 mg/kg/dosis) durante el 3 al 7 da de tratamiento (total: 20 cpsulas). El tercer da de tratamiento debe administrarse primaquina (tableta de 15 mg) en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razn de 0,75 mg/kg, en una sola toma. Todo paciente con tratamiento de malaria por P. faciparum debe ser evaluado clnica y parasitolgicamente a los 3, 7 y 14 das del tratamiento.
Intervencin en un brote y epidemia 1. Notificar el brote a las instancias superiores en la semana epidemiolgica correspondiente 2. Realizar coordinaciones intra e inter sectoriales y con la comunidad organizada 3. Implementar una sala situacional, para una adecuada toma de decisin en el control 4. Realizar el diagnstico a travs de gota gruesa o frotis o aplicacin de pruebas rpidas de las muestras de los pacientes febriles 5. El barrido hemtico (gota gruesa y frotis) slo se har en poblaciones cerradas o pequeas y de ninguna manera ser la intervencin de eleccin en el control de brotes. La bsqueda de pacientes febriles se har de preferencia en la poblacin afectada. Las pruebas rpidas se harn en poblaciones que se encuentran en zonas alejadas que no dispongan del diagnstico por gota gruesa o frotis. 6. Monitorear diariamente la tendencia de los pacientes febriles y determinar la magnitud y extensin del brote.
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Malaria
7. Todos los casos confirmados de malaria deben tratarse segn la especie y de acuerdo a la norma establecida 8. Estratificar el rea de riesgo de acuerdo al ndice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVA con datos de los casos que han ocurrido en el mes y por localidades, y no con los acumulados en el ao
9. Realizar el control vectorial integrado 10. Evaluar la pertinencia del tratamiento espacial (fumigacin) 11. Evaluar el impacto de las medidas de control 12. Elevar un informe al nivel inmediato superior al finalizar el control del brote.
Malaria
11
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la malaria

Paciente febril
Evaluar si cumple con la denificin de caso probable
Cumple
No
- No se notifica - Buscar otras causas.
Si CASO PROBABLE
- Llenar ficha clnico epidemiolgica.
Examen de laboratorio
CASO CONFIRMADO
Si
Positivo
No
CASO DESCARTADO
Notificar segn tipo de malaria
Bsqueda de colaterales
Evaluar clnicamente
Buscar otras causas
CASO CONFIRMADO DE MALARIA COMPLICADA
Si
Complicado
No
CASO CONFIRMADO DE MALARIA NO COMPLICADA
Manejo clnico y tratamiento segn especie
Medidas de prevencin y control(*)
Manejo clnico y tratamiento segn especie
Medidas de prevencin
MUERE
No
- Informar. - Dar de alta
No Curado
FRACASO TERAPUTICO DE LA MALARIA
Si CASO CONFIRMADO DE MUERTE POR MALARIA Actualizar base de datos (*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo
Si Informar. Actualizar base de datos
Otro esquema esquema de de Otro tratamiento segn tratamientos egn protocolo protocolo
12
Malaria
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Malaria
13

Descripcin El dengue es una enfermedad viral que puede evolucionar en forma asintomtica o presentar sntomas como un proceso febril indiferenciado 1 . Los pacientes que presentan cuadro clnico se pueden distinguir en: Dengue (CIE-10: A90). Enfermedad aguda conocida como fiebre rompehuesos que en las zonas urbanas es trasmitida al hombre por el mosquito Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener inicio brusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3 a 5 das de duracin -rara vez ms de 7-, cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, anorexia, nuseas, alteraciones del gusto y erupcin mculo papular generalizada (rash) entre el tercer y sexto da de la enfermedad3-4 . Tambin se pueden presentar hemorragia de poca intensidad, petequias, epistaxis y gingivorragia3. Dengue hemorrgico (CIE-10: A91). Enfermedad aguda y grave, trasmitida tambin por el Ae. aegypti. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda para su diagnstico el cumplimiento de los siguientes criterios: 1. Fiebre o antecedente reciente de haberla padecido. 2. Manifestaciones hemorrgicas que incluyan al menos uno de los siguientes aspectos: prueba del torniquete positivo; presencia de petequias, equimosis o prpura; hemorragias en mucosas, va gastrointestinal y en lugares de puncin. (recuento de 3. Trombocitopenia plaquetas igual o menor a 100 000 / mm3) 4. Extravasacin del plasma con aumento mayor del 20% del hematcrito -segn la edad y sexo- y disminucin del hematocrito en 20%, o ms, despus de la reposicin de las prdidas en comparacin con el nivel basal1. Sndrome de choque por dengue Los cuatro criterios recomendados por la OMS, anteriormente descritos, ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado por presencia pulso rpido y dbil, disminucin de la presin arterial diferencial (<
de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental1. Diagnstico diferencial El dengue clsico debe diferenciarse, principalmente, de la influenza, la bartonelosis, el tifus exantemtico, la fiebre de Oropouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la rubola y el sarampin; en tanto que el dengue hemorrgico debe distinguirse de la leptospirosis, la fiebre amarilla, la malaria por Plasmodium falciparum , la hepatitis viral y la influenza. Agente etiolgico Cuatro serotipos de virus diferentes denominados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que pertenecen al grupo B del Arbovirus, gnero Flavivirus y miembro de la familia Togaviridae2 Distribucin El dengue clsico y el hemorrgico se distribuye en pases tropicales4. En el Per, la forma clsica es endmica en Tumbes, Piura (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa), Loreto, Ucayali y San Martn. Se han reportado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo (La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y Jos Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa 1). A inicios del ao 2004 ha ocurrido una epidemia en los distritos de Ptapo, Motupe, Cayalt, Tumn y Olmos en Lambayeque. El 14 de abril de 2005 detectado el brote de dengue en Comas (Lima). El dengue hemorrgico se presenta en forma epidmica4. En el Per, se han reportado brotes en Ucayali y Hunuco en el 2002 5 y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2) El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes por departamentos (ver Mapa)6 Hasta la actualidad, el nico vector reportado es el Ae. aegypti; el mismo que se distribuye en 19 direcciones de salud3 y en 15 departamentos. An no se ha notificado su presencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna, Apurmac, Huancavelica, Ayacu-cho, Cusco y Puno. El Ae. albopictus es considerado como vector extradomiciliario del dengue y est presente en las zonas fronterizas entre Colombia y Brasil.
Dengue clsico y dengue hemorrgico
Para orientar las medidas de prevencin y control en el Per, se ha determinado tres
escenarios epidemiolgicos dinmicos (una rea geogrfica puede cambiar de escenario)3, 7 .
Tabla. Escenario epidemiolgico para el control y vigilancia del dengue en el Per

Escenario I II Caractersticas del escenario Donde no est presente el vector ni la enfermedad Presencia del vector sin presencia de casos autctonos. Presencia del vector, la enfermedad y mbito geogrfico (distrito, localidad) con factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos autctonos de dengue y circulacin del virus de dengue Escenario III - A endmico: reas geogrficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existe incremento peridico. Escenario III - B epidmico: reas geogrficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la magnitud y severidad en dengue clsico y dengue hemorrgico
III
Reservorio El hombre es el reservorio ms importante, pero tambin lo es el mosquito Ae. aegypti (figura) y algunos primates no humanos (monos)3.
Perodo de transmisibilidad Los pacientes que presentan virus en la sangre (virmicos) sirven como fuente para infectar a los mosquitos, los cuales se vuelven infectantes entre 8 y 12 das despus de alimentarse con sangre infectada y permanecen as el resto de su vida que, en promedio, es de 30 das4. Susceptibilidad Todos somos susceptibles, pero los nios suelen desarrollar una enfermedad ms leve que los adultos4. Inmunidad
Figura. Ciclo de transmisin de dengue
Modo de transmisin La enfermedad se transmite por la picadura del mosquito hembra denominado Ae. aegypti infectado con el virus del dengue en las zonas urbanas. Perodo de incubacin Vara entre 3 y 14 das, en la mayora de los casos entre 4 y 6 das3.
La infeccin con uno de los serotipos proporciona una inmunidad duradera para esa cepa, pero no protege contra las otras2. Los nios eutrficos (bien nutridos) tienen mayor riesgo de adquirir el dengue hemorrgico que los dems grupos. Letalidad La letalidad es menor del 1% en la forma clsica1, pero es mayor del 10% en la forma hemorrgica y el sndrome de choque si el tratamiento es inadecuado8.

Mapa 1. Incidencia acumulada de casos notificados de dengue clsico en el Per, 2004* Cdigo
1 2 6 7 10 12 13 14 15 16 17 19 20 22 24 25
Departamento
Amazonas Ancash Cajamarca Callao(**) Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima(**) Loreto Madre de Dios Pasco Piura San Martn Tumbes Ucayali
Leyenda Incidencia de dengue clsico

66,29 - 3812,16 17,62 - 66,29 0,85 - 17,62 Sin datos
Fuente: MINSA OGE-RENACE (*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitantes. (**) Casos importados.
Serotipos del virus dengue que han circulado en el Per

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4
En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada de los casos notificados de dengue clsico en el 2004. Tambin se presenta los serotipos del virus del dengue que han circulado en el pas desde 1994 hasta el 2004. Ntese que algunos departamentos tienen cuatro serotipos, lo cual incrementa el riesgo del dengue hemorrgico. En el grfico 1 se presenta el nmero de casos anuales de dengue que han sido notificados desde el 1994 hasta el 2004.
Grfico 1. Distribucin anual de casos notificados de dengue. Per 1994 - 2004
Mapa 2. Distribucin de casos de dengue hemorrgico Per 2004 Cdigo 16 22 24 25 Departamento Loreto San Martn Tumbes Ucayali
El mapa 2 muestra los distritos que notifican casos de dengue hemorrgico por OGE/RENACE desde la semana epidemiolgica (SE) 1 del 2001 hasta la SE 53 de 2003. El grfico 2 presenta la tendencia de dengue hemorrgico por semana epidemiolgica. Durante el 2001 se notificaron ms casos que en los dos ltimos aos como consecuencia del brote en la costa norte.
Leyenda Casos de dengue hemorrgico

Distritos con casos Distritos sin casos
Grfico 2. Casos notificados de dengue hemorrgico. Per 1994 - 2004
Antecedentes y justificacin En el Per, el dengue es una enfermedad emergente que se vigila desde 1990. Desde entonces, y hasta la actualidad, se ha dispersado en forma sostenida a todas las regiones del pas con una elevada incidencia en las grandes ciudades de la selva y de la costa norte. La vigilancia permite conocer el comportamiento del agente etiolgico, la distribucin de los casos, el vector y los factores de riesgo asociados a la infeccin, a fin de realizar una efectiva toma de decisiones para la prevencin y control.
Objetivos 1. Conocer la magnitud, distribucin y evolucin de las tendencias, para disminuir la morbilidad del dengue y prevenir la mortalidad 2. Detectar oportunamente los brotes y cortar la cadena de transmisin. 3. Identificar la circulacin del serotipo del virus dengue. 4. Monitorear los indicadores entomolgicos (ndice adico, ndice de Breteau e ndice de recipientes), para conocer el comportamiento y la distribucin del vector segn escenarios epidemiolgicos a fin de orientar las actividades de control. 5. Incorporar la vigilancia comunal a travs de la participacin de la poblacin organizada, para contribuir a la prevencin y el control del vector. Definiciones de caso9-10
Definicin de caso: Dengue clsico

Caso probable Todo caso con antecedente reciente de fiebre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de los siguientes sntomas: 1. Cefalea 2. Dolor retroocular 3. Mialgias 4. Artralgias 5. Rash 6. Pueden haber manifestaciones hemorrgicas Caso confirmado Todo caso probable de dengue clsico con cualquiera de lo siguiente: 1. Aislamiento del virus del dengue del suero. 2. Demostracin de un cambio en el ttulo de anticuerpos IgG o IgM en cuatro veces o ms en muestras de suero pareadas. 3. Deteccin del secuenciamiento gentico viral por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de suero u otro. 4. Demostracin del antgeno de virus dengue en tejidos de necropsia por inmunohistoqumica o inmunofluorescencia, o en suero por la prueba ELISA. 5. Nexo epidemiolgico: Caso que cumpla con la definicin de caso probable que resida o provenga de una localidad con transmisin confirmada (presencia de casos de dengue confirmados) por laboratorio en los ltimos 15 das y con presencia del vector11.
Dengue clsico
Definicin de caso: Dengue hemorrgico

Caso probable Todo caso que presente cuatro de los siguientes criterios: 1. Fiebre 2. Presencia de manifestaciones hemorrgicas, con uno o ms de lo siguientes: Prueba de lazo positiva (>20 petequias en una pulgada cuadrada y/o >3 petequias en 1 cm2. Petequias Equimosis o prpura Hemorragias espontneas a nivel de mucosas, zonas de puncin, genitourinario o gastrointestinal 3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000 mm 3 4. Extravasacin del plasma por aumento de la permeabilidad capilar, manifestado por
Dengue hemorrgico
7
al menos uno de los siguientes: hematocrito > 20% del basal; segn edad, y procedencia, o descenso del 20 % o ms del hematocrito postratamiento. Signos asociados a la extravasacin del plasma: derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia. Caso sndrome de choque del dengue Todo caso con los cuatro criterios anteriores, ms evidencia de colapso circulatorio caracterizado por pulso rpido y dbil, presin Notificacin Los casos probables de dengue clsico deben notificarse obligatoriamente en forma semanal e individual en los formatos de notificacin (Anexo). En situacin de brote debe notificarse en forma diaria al nivel inmediato superior. En todos los escenarios se determinar el lugar probable de la infeccin y deben ser clasificados como casos autctonos o importados. Los casos probables de dengue hemorrgico deben ser notificados obligatoriamente en forma inmediata. La investigacin de los casos debe hacerse en la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada. Flujo de notificacin La notificacin de los casos probables de dengue se har desde el puesto de salud al centro de salud, luego a la microrred, a las cabeceras de red y de ah a la direccin de salud. La notificacin a la Oficina General de Epidemiologa se realiza a travs de un formato electrnico.
arterial diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental. Caso confirmado dengue hemorrgico Todo caso probable de dengue hemorrgico con resultados de laboratorios positivos (similares al dengue clsico).
Dengue hemorrgico
Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica del dengue es anual y a travs de la incidencia de los casos. Adems, se incluye los siguientes indicadores: N de establecimientos con adecuado diagnstico de virus circulante. Deteccin de nuevas cepas circulantes de virus de dengue. N de establecimientos con personal capacitado y manejo de pacientes. ndice de infestacin domiciliaria:
= Nmero casas positivas a larvas de Aedes Nmero total de casas inspeccionadas
x 100
Porcentaje de casas con control vectorial:

=
Nmero casas que han tenido control vectorial Total de casas infestadas con el vector x 100
2. Una vez retrado el cogulo centrifugar y separar el suero en dos alcuotas y manteCriterios de seleccin de pacientes para toma nerlas refrigeradas. de muestra: 3. Enviar las muestras debidamente rotulaQue procedan de reas nuevas. das, en cadena de fro a 4 C acompaaIncremento en la curva de febriles; en este das con su respectiva ficha. caso debe tomarse slo el 10%. 4. Si el envo al laboratorio va ha demorar Caso complicado. debe congelarse a -20 C12. Obtencin de muestra, conservacin y envo para estudio serolgico 1. Obtener 10 mL de sangre por venopuncin con tubo al vaco y dejar reposar. Obtener dos muestras de sangre, una en la fase aguda (perodo de viremia) y otra en la fase de convalecencia, 10 a 15 das despus de la primera muestra12.
En la fase aguda se busca la IgM por la prueba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de convalecencia se investiga la IgG tambin por la prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios de seroprevalencia se determinan y cuantifican anticuerpos totales3. Obtencin de muestra, conservacin y envo para aislamiento viral 1. En fase aguda (1 a 5 das de enfermedad) tomar 10 mL de sangre y dejar reposar durante 2 a 6 horas. 2. Una vez retrado el cogulo, centrifugar, separar el suero en alcuotas y enviar la muestra al laboratorio en cadena de fro a 4 C. 3. Si no se va ha enviar la muestra en forma inmediata, debe ser mantenida en congelacin a - 20 C. 4. El transporte de la muestra al laboratorio
de referencia o al Instituto Nacional de Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe evitarse los cambios bruscos de temperatura para su cultivo en lneas celulares de mosquitos3. 5. En los casos fatales debe enviarse una muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin dentro de las 10 primeras h del fallecimiento, estas muestras se conservarn con hielo seco y se enviarn inmediatamente al laboratorio de referencia para su aislamiento3. Obtencin de muestras, conservacin y envo para histopatologa En los casos fatales, debe enviarse una muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin fijadas en formol neutro al 10% dentro de las primeras 10 h despus del fallecimiento3.

Escenario I 1. Educar a la poblacin para evitar la infestacin por el vector (tapar los recipientes de agua de consumo y evitar almacenar agua por ms de 3 das) e informar sobre los mecanismos de transmisin y prevencin de la enfermedad. 2. Realizar la vigilancia entomolgica trimestral de las larvas de Ae. aegypti a travs de un muestreo probabilstico, para conocer la magnitud de los indicadores entomolgicos: Indice de Infestacin Adica, Indice de Recipientes y el ndice de Bretau12. 3. Vigilar a los pacientes febriles a travs de la vigilancia clnica y serolgica en forma pasiva, para detectar los casos importados de dengue y el dengue hemorrgico3. En el caso que este escenario tenga zonas fronterizas con el escenario II (presencia del vector) o con el III (presencia de casos autctonos), las actividades que podran desarrollarse en las zonas fronterizas correspondern al escenario II III, segn el caso. Ante la presencia de un caso de dengue clsico o hemorrgico en una localidad determinada, debe investigarse la presencia del vector
Escenario II y III 1. Educacin sanitaria sobre las medidas de prevencin, para controlar la infestacin del vector. En situacin de brote debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos del dengue clsico o hemorrgico, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban tratamiento. Finalmente la capacitacin del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. 2. Control vectorial. Se realiza mediante controles fsicos y qumicos. Control fsico. Destruir o eliminar los criaderos (inservibles) de las larvas del vector o tapar hermticamente los cilindros, baldes y otros recipientes donde se almacena el agua. Debe desecharse o vaciar el agua permanentemente3,13. Control qumico. Mediante el uso de larvicidas y adulticidas. El uso de larvicidas requiere la inspeccin del 100% de las viviendas y el tratamiento focal con Temephos de los recipientes que no se puedan destruir como los cilindros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Temephos 1% G) por cada 10 L de agua. Los adulticidas se usan contra los mosquitos adultos mediante tratamientos espaciales con insecticidas en formulacin de emulsin concentrada, dependiendo de la densidad vectorial3, 4.
3. Vigilancia entomolgica de las larvas de Ae. aegypti debe ser mensual y por muestreo al 33% del nmero total de viviendas habitadas. En forma opcional puede hacerse por muestreo probabilstico, el cual depender de los recursos y factibilidad de las direcciones de salud. 4. Evaluacin del impacto de las intervenciones a travs de los indicadores entomolgicos3. 5. Vigilancia epidemiolgica activa y pasiva de los casos febriles por los establecimientos de salud, para el diagnstico serolgico, virolgico y de tipificacin del serotipo de virus que circula. La medida se realiza en coordinacin con los laboratorios de referencia de salud pblica 3. 6. Control del paciente mediante la implementacin de un protocolo de atencin. El choque hipovolmico requiere la administracin de oxgeno y la reposicin rpida de lquidos. Los casos ms graves pueden necesitar expansores del plasma o ambos.
7. Participacin comunitaria en la vigilancia entomolgica. Lograr cambios de conducta en la poblacin, para prevenir el riesgo de la infestacin vectorial y contraer la enfermedad13. Intervencin en situacin de brotes 1. Instalar una sala situacional de emergencia, lo cual implica recoger informacin sobre infraestructura, recursos humanos, mapas locales con datos especficos y caracterizar la distribucin del brote en tiempo espacio y persona, informacin que debe ser actualizada diariamente. 2. Identificar el serotipo circulante en el brote 3. Identificar y delimitar las localidades afectadas, as como el ndice adico y otros indicadores entomolgicos. 4. Implementar las acciones de control vectorial ya sealadas. Contra los adultos se aplicarn tratamientos espaciales (mnimo: tres ciclos) usando formulaciones de emulsin concentrada. 5. Manejo de pacientes de acuerdo al protocolo establecido.
10
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del dengue clsico y dengue hemorrgico

Sujeto sintomtico de dengue
Evaluar trastornos hemorrgicos y de coagulacin
CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO
Si
Trastornos
No
CASO PROBABLE DE DENGUE CLSICO
- Llenar ficha - Notificar
Manejo clnico
- Llenar ficha - Notificar
Examen de laboratorio (*)
Procedencia de escenario III
Positivo
No
Positivo
No
Caso DESCARTADO Actualizar base de datos
Si CASO CONFIRMADO
Si CASO CONFIRMADO
Manejo clnico y tratamiento
Medidas de prevencin y control (ver protocolo)
Tratamiento (ver protocolo)
Control vectorial (ver protocolo)
(*) Slo tomar el 10% del total de casos probables.
11
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12

Descripcin La leishmaniasis es una enfermedad de evolucin crnica que se adquiere en zonas rurales y es producida por parsitos del gnero Leishmania. El cuadro clnico vara de acuerdo al tipo del parsito, al medio ambiente y a la respuesta inmune del husped1. Se distinguen cuatro formas clnicas: Leishmaniasis cutnea (CIE 10: B55.1) Se presenta con una lesin inicial nica o mltiple denominada "uta", la cual se inicia como una ppula eritematosa de 3 mm en un rea expuesta del cuerpo y evoluciona a una lesin ulcerosa de bordes ntidos y elevados, semejante a un crter 1 (Figura 1). Algunas veces puede presentarse en forma costrosa o como grandes lceras mutilantes 2.
Figura 2. Leishmaniasis mucocutnea. Cortesa del Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
Leishmaniasis cutnea difusa Se caracteriza por presentar ndulos cutneos aislados o agrupados, as como ppulas, placas infiltradas y lesiones verrucosas. Estas ltimas no curan espontneamente y tienden a la recada despus del tratamiento. Se ha sugerido que esta forma de leishmaniasis se relaciona con un estado inmunolgico deprimido del paciente1. La forma cutnea y mucocutnea se conoce tambin como leishmaniasis tegumentaria. Leishmaniasis visceral Conocida como "Kala-azar", se caracteriza por manifestaciones de hepatoesplenomegalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se han reportado casos de leishmaniasis visceral en el Per; sin embargo, existe el riesgo de su ingreso al pas por las zonas fronterizas con Brasil y Bolivia. Diagnstico diferencial
Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutnea Cortesa del Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Leishmaniasis mucocutnea (CIE 10: B55.2) Denominada "espundia", esta forma de leishmaniasis se presenta despus de haberse manifestado la forma cutnea. Se localiza principalmente en las vas areas superiores en forma de lesiones lcero-granulomatosas que destruyen al tabique nasal, incluso con cada de la punta de la nariz ("nariz huanacoide", "nariz tapiroide"), o con compromiso de la vula y el paladar1. (Figura 2)
La leishmaniasis cutnea debe diferenciarse de las lceras traumticas, la hanseniasis, la tuberculosis cutnea, la esporotricosis, el paracoccidiomicosis, las neoplasias cutneas y la sfilis terciaria. La forma mucocutnea debe diferenciarse del rinoescleroma, las neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuberculosis nasal y el pin1. Agente etiolgico Parsitos del gnero Leishmania. Las especies ms importantes en el Per son: Leishmania (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L. (V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.
Leishmaniasis
Distribucin La leishmaniasis est distribuida en 88 pases, con excepcin de Chile y Uruguay, est presente en Amrica del Sur y Amrica Central. En el Per, la mayora de los casos de la forma cutnea andina "uta" y de la forma mucocutnea "espundia", se notifican en el Cusco, Madre de Dios, Loreto y Hunuco3-4. (Mapas 1 y 2). Reservorio Mamferos silvestres y domsticos, y el hombre. En el Per, los reservorios de la L. peruviana (agente de la forma cutnea "uta") son el perro5, zarigeyas y roedores domsticos1. Modo de transmisin No existe transmisin de persona a persona. El parsito se transmite por la picadura de un flebtomo (mosquito) hembra infectada con Leishmania. En el Per, los vectores tienen diferentes nombres, "titira" o "manta blanca" en Hunuco; "angelillo" o "capa blanca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o "chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los vectores principales de la leishmaniasis cutnea en los valles occidentales1 son los mosquitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya verrucarum, ambos de hbitos antropoflicos (pican al hombre) y endoflicos (pican dentro de la casa); en cambio, los vectores de la forma mucocutnea en la regin oriental son los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia maranonensis.
Perodo de incubacin Es variado puede ser desde de 2 semanas hasta varios meses1. Perodo de transmisibilidad Mientras las lesiones de una persona no curen, existe el riesgo que los mosquitos flebotmos se infecten y puedan seguir infectando a otras personas sanas. Susceptibilidad Todos los seres humanos son susceptibles. En el Per, la forma cutnea andina se presenta generalmente en menores de 15 aos1, 3, 7, lo cual estara asociado con el tipo de vestido. La forma mucocutnea afecta ms a los adultos jvenes1,3 que viajan a zonas endmicas para desarrollar actividades econmicas. Inmunidad La infeccin por especies de Leishmania existentes en el pas, al parecer no protege contra otra exposicin y se cree que la forma diseminada est asociada a estados de inmunodepresin. Letalidad La letalidad de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea es muy baja, pero es elevada en la forma diseminada.
Leishmaniasis

Mapa 1. Distribucin de casos de leishmaniasis cutnea Per 1999-2003 Cdigo 1 2 3 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 25 Departamento Amazonas Ancash Apurmac Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Ucayali
Leyenda de leishmaniasis cutnea (IA)
283,46-7189,54 89,43-283,46 24,95-89,43 0,66-24,95 Sin casos
En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada de casos los notificados de leishmaniasis cutnea por OGE/RENACE en el ao 2003. Los valles interandinos accidentales y la selva amaznica son reas de mayor riesgo. El grfico 1 seala la tendencia anual de los casos de leishmaniasis cutnea en el pas desde el ao 1999 hasta el 2003. En los dos ltimos aos comparados con los anteriores se ha notificado un mayor nmero de casos.
Grfico 1. Distribucin anual de casos notificados de leishmaniasis cutnea. Per 1999-2003
Leishmaniasis
Mapa 2. Distribucin de casos de leishmaniasis mucocutnea Per 1999-2003

Cdigo 1 2 3 5 6 8 10 12 14 15 16 17 19 20 21 22 25 Departamento Amazonas Ancash Apurmac Ayacucho Cajamarca Cusco Hunuco Junn Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Ucayali
(*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitantes.
Leyenda de leishmaniasis mucocutnea (IA)
33,78-257,33 15,02-33,78 7,17-15,02 0,62-7,17 Sin casos
En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada de los casos notificados de leishmaniasis mucocutnea por OGE/RENACE en el ao 2003. La mayora de los casos provienen de la selva amaznica. En el grfico 2 seala la distribucin anual de los casos de leishmaniasis mucocutnea en el pas. El grfico muestra una tendencia hacia una disminucin de los casos a partir del ao 2001.
Grfico 2. Distribucin anual de casos notificados de leishmaniasis mucocutnea. Per 1999-2003
Leishmaniasis
Antecedentes y justificacin En 1999, la Oficina General de Epidemiologa inici la vigilancia de la leishmaniasis como una enfermedad de notificacin regional. La vigilancia proporciona informacin sobre la magnitud y distribucin de la enfermedad, lo cual permite identificar a los grupos de riesgo, detectar oportunamente los brotes y cambios en la tendencia, y orientar para las medidas de prevencin y control. La deteccin temprana de los casos permite el tratamiento adecuado, as disminuye el riesgo de evolucin de las lesiones a formas
destructivas e incapacitantes y reduce el impacto psicolgico, social y econmico en la poblacin afectada. Objetivos 1. Identificar precozmente un caso de leishmaniasis, para su tratamiento oportuno y evitar la progresin de la lesin. 2. Monitorear los indicadores entomolgicos, para determinar la densidad vectorial y la distribucin de los vectores*. (*) Esta informacin generada por otras fuentes es til para el anlisis integral de los factores de riesgo de la leishmaniasis en el pas.
Definicin de caso: leishmaniasis cutnea

Caso sospechoso Toda persona con una lesin de lcera cutnea nica o mltiple, procedente -o residente- en una zona endmica de leishmaniasis. Caso probable8-9 Toda persona procedente -o residente- en una zona endmica de leishmaniasis con cuadro clnico caracterizado por la presencia de una o mltiples lesiones cutneas que se inician en forma de ndulos (pruriginosos o no) con progresin a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios; con tiempo de evolucin no menor de 4 semanas y con falta de respuesta al tratamiento convencional. Caso confirmado Todo caso probable de leishmaniasis cutnea que a los exmenes (parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo) demuestra la leishmania Caso compatible Toda persona notificada como caso probable de leishmaniasis cutnea que se pierda al seguimiento por cualquier causa y no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los exmenes parasitolgicos, o no se logre realizar las pruebas serolgicas. Caso descartado Se define como caso descartado de leishmaniasis cutnea a los siguientes: a. Toda persona con resultado negativo a uno o ms exmenes parasitolgicos y/o a dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin). b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas.
Leishmaniasis cutnea
Definicin de caso: leishmaniasis mucocutnea

Caso sospechoso Toda persona con una o varias lesiones mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o trquea, procedente -o residente- en zonas endmicas de leishmaniasis. Caso probable Toda persona con cuadro clnico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, laringe o trquea. Los sujetos afectados manifiestan antecedentes de lesiones cutneas activas o cicatrices y proceden -o residen- en zonas endmicas de leishmaniasis espndica de la Selva Alta o Baja. Caso compatible Toda persona notificada como caso probable de leishmaniasis mucocutnea que se pierda a la investigacin por cualquier causa y de quien no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los exmenes parasitolgicos o no se logre realizar las pruebas serolgicas.
Leishmaniasis
Leishmaniasis mucocutnea
7
Caso confirmado Todo caso probable de leishmaniasis mucocutnea, que sometido a un examen parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo demuestre resultado positivo para Leishmania.
Caso descartado Se define as a los siguientes: a. Toda persona con resultado negativo a uno o ms exmenes parasitolgicos y a dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin). b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas, como: paracoccidiomicosis, sfilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutnea
Brote En el Per no se han comunicado brotes. Slo en algunas reas endmicas de Brasil se han producido brotes asociados a colonizacin por inmigrantes10. Notificacin Todo caso probable de leishmaniasis cutnea y mucocutnea debe notificarse mensualmente, en forma obligatoria, al nivel inmediato superior y a nivel nacional, a travs del formato de notificacin individual (Anexo). La investigacin debe reportarse en la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la misma que deber enviarse con las muestras al laboratorio regional o al Instituto Nacional de Salud y obligatoriamente a las DISAs correspondientes. Se notificar una misma persona como un nuevo caso si la lesin est en un sitio diferente del anterior y si sta apareci despus de los 3 meses de la primera lesin.
Evaluacin de la vigilancia La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la leishmaniasis cutnea y mucocutnea se realiza a travs de la tasa de incidencia acumulada y tambin a travs de los siguientes indicadores: proporcin de los casos confirmados por mes de acuerdo a la clasificacin y proporcin de los casos compatibles, los cuales se expresan de la siguiente forma: Proporcin de casos compatibles :
Total de casos probables notificados
Casos compatibles notificados x 100
Proporcin de casos confirmados:

Casos conformados notificados x 100 Total de casos probables notificados
Tasa de incidencia acumulada de leishmaniasis cutnea:

Casos leishmaniasis cutnea notificados en un perodo x 100 000 hab Poblacin total en este perodo
Flujo de informacin El flujo de la notificacin debe ser del puesto de salud al centro de salud, luego, a la microrred, a las cabeceras de red, de ah a la direccin de salud y en formato electrnico a la Oficina General de Epidemiologa. Es obligatorio que los casos detectados en otras direcciones de salud se notifiquen a la direccin de salud en cuya jurisdiccin se ha infectado la persona.
Tasa de incidencia acumulada de leishmaniasis mucocutnea:

Casos leishmaniasis mucocutnea notificados en un perodo x 100 000 hab Poblacin total en este perodo
Leishmaniasis
Diagnstico parasitolgico11 Obtencin, conservacin y procesamiento de muestra para frotis 1. Lavar la lesin con agua y jabn, desinfectar los bordes con alcohol al 70%. 2. Presionar firmemente los bordes y hacer una incisin con bistur. 3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar un frotis en una lmina procurando dejar una pelcula delgada. 4. Fijar en alcohol metlico por 3 minutos y colorear con Giemsa. El frotis tambin se puede realizar con el lquido tisular, biopsia o raspado de mucosas. 5. Cuando no se obtuviera los materiales para colorear, debe enviarse las lminas rotuladas y acompaadas de su ficha clnico-epidemiolgica al laboratorio de referencia. Obtencin, conservacin y envo de muestra para cultivo 1. Para obtener muestras de tejido, el procedimiento de limpieza es igual que para el frotis, pero debe hacerse la desinfeccin con agua oxigenada. 2. Administrar anestesia con 0,5 mL de lidocana, introducir el punch en el borde y girar varias veces 3. Extraer el punch y la hoja de bistur, cortar la base del tejido, presionar la lesin hasta que deje de sangrar, cubrir la herida y secar la sangre. 4. Colocar el material en un vial con antibiticos y enviar con hielo seco al laboratorio de referencia, para cultivo con Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntando su ficha clnico-epidemiolgica. 5. Para obtener muestra de linfa, el procedimiento es similar, pero con la diferencia que se requiere una jeringa de tuberculina, la cual se carga con 0,2 mL de SSF estril ms antibiticos11.
Obtencin, y fijacin de muestras de biopsia para estudio histopalgico 1. Las muestras se toman de la lesin ulcerada de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de dimetro se retirar toda la lesin y si es ms grande se dividir en cuatro cuadrantes para tomar una muestra de cada uno de ellos. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio de referencia. La biopsia slo se tomar en los establecimientos que tengan material y personal entrenado. Diagnstico inmunolgico11 Intradermorreaccin de Montenegro 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio anterior del antebrazo izquierdo con alcohol al 70%. 2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antgeno preparado a base de promastigotes del parsito), va intradrmica. 3. Llenar la ficha clnico-epidemiolgica del paciente. 4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas alcohlicas, ni fumar, ni frotarse en la zona de aplicacin hasta despus de evaluar la reaccin. 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas despus de la aplicacin. Se considera la reaccin como positiva cuando el dimetro de la ppula es >5 mm en el lugar del inculo12. Obtencin de suero para diagnstico por inmunofluorescencia indirecta (IFI)11 Se recomienda slo para los pacientes con leishmaniasis mucocutnea y cuando los exmenes parasitolgicos son negativos. 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa en un tubo al vaco. 2. Centrifugar, separar y conservar el suero en refrigeracin a 4 C en dos alcuotas. 3. Enviar la muestra en refrigeracin al laboratorio de referencia, adjuntando la ficha clnico-epidemiolgica.
Leishmaniasis

Medidas personales y comunitarias1 1. Educar sobre las medidas de prevencin a la comunidad de las zonas endmicas; a madereros, extractores de oro, agricultores y turistas que viajan a las reas de riesgo. 2. Las personas deben usar mosquiteros de malla fina impregnados con insecticidas, vestir ropa delgada de manga larga y usar repelentes, para protegerse de la picadura de los zancudos o mosquitos 3. Las familias que habitan en las zonas endmicas deben colocar telas y mallas finas en las puertas y ventanas, para evitar el ingreso de mosquitos a sus habitaciones. Medidas de control1 1. Control de los mosquitos a. Control fsico. Deforestar hasta alrededor de 300 m a la redonda de las casas, para disminuir la densidad (poblacin) de los mosquitos transmisores, as como limpiar las malezas, piedras y troncos de las viviendas. b. Control qumico. En zonas de transmisin activa realizar el rociado intra domiciliario y peridomiciliario de insecticidas de accin residual hasta 300 m a la redonda. 2. Control de los reservorios El control de los perros es importante, para prevenir el riesgo de la transmisin al hombre.
3. Control de los pacientes Es importante el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de los casos de acuerdo a la forma clnica8: a. Leishmaniasis cutnea o "uta". Administrar antimoniales pentavalentes (Antimoniato de N-glucamina o estibogluconato de sodio) en dosis de 20 mg de Sbv/kg/da, durante 20 das consecutivos, por va intramuscular (IM) o endovenosa (EV)13. La saturacin intralesional puede utilizarse en lesiones nicas no inflamadas (ausencia de celulitis y linfadenitis) y cuando el tratamiento no requiera ms de una ampolla diaria14. En caso de leishmaniasis cutnea selvtica se debe administrar 20 mg de Sbv/kg/da, durante 20 das, por va IM o EV. b. Leishmaniasis mucocutnea o "espundia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/da, durante 30 das consecutivos por va IM o EV. Para mayor informacin revisar la norma nacional del MINSA sobre aplicacin y uso del antimonial pentavalente estibogluconato de sodio en el tratamiento de la leishmaniasis14. La administracin por va intravenosa ser utilizada solamente bajo indicacin mdica y supervisin de una enfermera entrenada13
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Leishmaniasis
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la leishmaniasis

CASO SOSPECHOSO
Evaluar si cumple o no con la definicin de caso probable
Cumple
No
No se notifica
Si CASO PROBABLE
- Notificar. - Llenar ficha
Se pierde al seguimiento
CASO COMPATIBLE Positivo No CASO DESCARTADO Actualizar la base de datos Actualizar la base de datos
Si CASO CONFIRMADO
Manejo clnico y tratamiento (ver protocolo)
Medidas de prevencin y control si es pertinente (ver protocolo)
Leishmaniasis
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Leishmaniasis
SARAMPIN Caractersticas clnicas y epidemigicas

Descripcin (CIE-10). Es una enfermedad febril, aguda, exantemtica, causada por el virus del sarampin, es sumamente contagioso1. Evoluciona en forma caracterstica en tres fases: a. Prodrmica. Dura de cuatro a cinco das. Se caracteriza por malestar general, fiebre alta, tos, coriza conjuntivitis, falta de apetito, puntos de color gris azulado sobre una base roja en la mucosa de la boca conocida como "manchas de Koplik". b. Eruptiva. Dura alrededor de cinco das. La erupcin es eritematosa y se inicia en la regin retroauricular (detrs de la oreja), luego compromete la cara y el cuello, en los tres das siguientes se extiende gradualmente hacia el tronco y las extremidades, no afecta la palma de las manos ni la planta de los pies. c. Convalecencia. La erupcin disminuye progresivamente en el mismo orden en que apareci desde la cabeza a las extremidades, presentan descamacin fina, la piel queda con manchas de color caf claro. Complicaciones Es frecuente observar otitis media, neumona, laringotraqueobronquitis, diarrea con prdida de protenas que puede llevar a la desnutricin, lcera corneal y encefalitis. Las personas inmunocomprometidas (p.e. infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana), pueden desarrollar neumona sin evidencia de erupcin. En las gestantes el sarampin se asocia con el aborto espontneo y parto prematuro. Diagnstico diferencial Se deben distinguir de las siguientes enfermedades: rubola, eritema infeccioso, parvovirus B19, exantema sbito, escarlatina (Tabla 1) y dengue (ver dengue). Agente etiolgico Es el virus del sarampin que pertenece a la familia Paramyxoviridae, gnero Morbillivirus. El virus es rpidamente inactivado por el
calor, luz, pH cido, ter y tripsina y tiene un perodo corto de vida en el aire o sobre objetos o superficies (<2 horas). El secuenciamiento del genoma permite diferenciar entre sarampin salvaje y vacunal2. Distribucin Se ha modificado de manera importante como consecuencia de los esfuerzos de erradicacin que se desarrollan en todo el mundo, especialmente en las Amricas. Actualmente existen casos en algunos pases europeos como Alemania, Francia, Suiza y otros, de estos pases es posible que ingresen casos importados. Reservorio El nico conocido es el hombre1. Modo de transmisin El virus se transmite de persona a persona por contacto directo con las gotitas eliminadas en secreciones respiratorias o por contacto directo con artculos recin contaminados con secreciones nasales o farngeas de personas infectadas1. Perodo de incubacin Vara entre 7 y 18 das desde la exposicin hasta el inicio de la fiebre, y de unos 14 das hasta que aparece el exantema. Perodo de transmisibilidad La mxima contagiosidad es 7 das antes y hasta 5 das despus de la aparicin del exantema. Suceptibilidad e inmunidad Son susceptibles todas las personas que no han padecido la enfermedad o aquellos que no han sido vacunados adecuadamente1. La inmunidad adquirida despus de la enfermedad es permanente. Los lactantes tienen anticuerpos maternos transferidos a travs de la placenta, esto les confiere proteccin temporal contra el sarampin que puede persistir hasta el ao de edad. La vacuna confiere inmunidad activa en el 98 % de personas susceptibles y tal vez por toda la vida1-2. Letalidad La letalidad de la epidemia que ocurri en el Per en 1992 fue 1,49% ( 347/22 605 casos).
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Sarampin/Rubela
RUBELA Caractersticas clnicas y epidemigicas

Descripcin (CIE-10 B6). Es una infeccin aguda exantemtica de nios y adultos, generalmente de poca intensidad, causada por virus de la rubola. Clnicamente se distinguen dos formas: a. Rubela adquirida o postnatal Muchos casos son subclnicos. Los nios no experimentan la fase prodrmica pero los adultos pueden presentar malestar, fiebre y anorexia por algunos das. La manifestacin principal es rash y adenopatas posauriculares, cervicales posteriores, y cadena suboccipital, estas duran algunas semanas; ocasionalmente ocurre esplenomegalia. El rash se inicia en cara y se desplaza hacia abajo, es maculopapular pero no confluente, puede acompaarse de coriza leve y conjuntivitis, usualmente dura entre 3 y 5 das. La fiebre, si est presente. En la fase de convalecencia se puede presentar descamacin. Se describe un enantema consistente en lesiones petequiales en el paladar blando (manchas de Forscheimer) pero este no tiene valor diagnstico.
las manifestaciones hemorrgicas es de 1 por 3,000 casos, afecta ms a nios que adultos, pueden ser secundarias la disminucin de plaquetas y dao vascular, con prpura como la manifestacin comn. Tambin se observa hemorragia gastroin-testinal, cerebral, o intrarenal, orquitis, neuritis, y rara vez panencefalitis progresiva2-5. Diagnstico diferencial de rubola posnatal. Se debe diferenciar de sarampin, escarlatina, parvovirus B19, exantema sbito, rosola infantil, Coxsackie y Echo virus y ciertas infecciones por Toxoplasma gondii o enterovirus4 (Tabla 1) y dengue (Ver dengue). b. Rubola congnita o Sndrome de Rubola Congnita (SRC) La rubola puede ocasionar defectos congnitos durante la gestacin temprana y cuya aparicin puede tardar entre 2 y 4 aos o producir hasta la muerte fetal. Las deficiencias congnitas ocasionan sordera que es la ms comn y a menudo la nica manifestacin, cataratas, glaucoma, retinopata, microftalmia, ductus arterioso persistente, defectos del septum ventricular, estenosis pulmonar y coartacin de aorta. En el sistema nervioso ocasiona retardo mental, microcefalia. Otras ano-
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las principales enfermedades febriles eruptivas
Complicaciones Artritis o artralgia hasta en 70 % de mujeres adultas, es raro en nios y adultos varones3, se presenta en el mismo momento o poco despus del rash y dura hasta un mes. Encefalitis su frecuencia es de 1 en 5000 casos, es ms usual en mujeres adultas, la mortalidad vara entre 0 y 50%. La frecuencia de
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malas son lesiones seas, esplenomegalia, hepatitis y trombocitopenia con prpura y diabetes mellitus que aparece con frecuencia en la niez tarda. Diagnstico diferencial del SRC Debe descartarse de las infecciones congnitas por Toxoplasma gondii ,
Sarampin/Rubela
citomegalovirus, de la sfilis, herpes y otros. En nuestro pas el Sndrome de Rubola Congnita se realiza la vigilancia centinela en establecimientos5. Agente etilgico El virus de la rubola pertenece a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus. El virus es relativamente inestable y es inactivado por solventes grasos, tripsina, formalina, y luz ultravioleta, calor y p H extremos y amantadina 6. Distribucin Se ha modificado notablemente en los pases que consideran la vacuna antirubelica en su calendario de vacunacin y en aquellos que han iniciado campaas de erradicacin del Sndrome de Rubola Congnita. En nuestro pas se distribuye en todo el territorio nacional. Hasta la semana epidemiolgica 11 del 2004, la DISA Lima Este tena la tasa de incidencia ms alta. Reservorio El nico conocido es el ser humano1. Modo de transmisin El virus se transmite de persona a persona por contacto directo a travs de gotitas eli-
minadas en secreciones respiratorias. En poblaciones cautivas (cerradas) como escuelas, centros militares, etc, pueden infectarse todas las personas susceptibles expuestas. Los lactantes con SRC expulsan grandes cantidades de virus por secreciones farngeas y en la orina que es la fuente de infeccin para sus contactos1. Perodo de incubacin Vara entre 14 y 17 das. Perodo de transmisibilidad La mxima contagiosidad es hasta 7 das antes y hasta 4 despus de la aparicin del exantema. Suceptibilidad Toda persona que no ha padecido la enfermedad o que no ha sido vacunado adecuadamente1. Inmunidad Parece ser de por vida despus que una persona tuvo la enfermedad o fue vacunado1. Los lactantes hijos de mujeres inmunes suelen estar protegidos por 6 a 9 meses segn la cantidad de anticuerpos maternos transferidos a travs de la placenta.
Sarampin/Rubela
Situacin epidemiolgica y tendencia del sarampin en el pas

En marzo de 2005 se cumplieron 5 aos desde que fue notificado el ltimo caso confirmado de sarampin en el Callao. Hasta este momento no hay evidencias de la circulacin del virus salvaje de sarampin. Este impacto es el resultado del esfuerzo sostenido y del trabajo conjunto de todos los trabajadores de salud y la comunidad en el mbito nacional. La tendencia actual en nuestro pas y Amrica es la erradicacin definitiva, para ello es necesario contar con un sistema de vigilancia epidemiolgica activa muy sensible y capaz de responder frente a la notificacin de un caso sospechoso de sarampin. Mapas. Casos confirmados de sarampin por direcciones de salud. Per 1992-2004
Grfico 1. Tasa de incidencia de sarampin y cobertura de vacunacin en el grupo de edad de 1 ao. Per. 1986-2004*
Situacin epidemiolgica y tendencia de la rubela en el pas

La rubola es endmica en el Per y ha mostrado actividad permanente entre el 2000 y 2001, poca donde se present una epidemia en todo el pas que comprometi con mayor intensidad a los departamentos de Arequipa e Ica. La vigilancia conjunta del sarampin y rubola se viene realizando desde el 2000, lo cual ha permitido conocer mejor el comportamiento de esta enfermedad, la introduccin de la vacuna trivrica (SPR) y el compromiso de eliminar la rubola y el Sndrome de la Rubola Congnita.
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Sarampin/Rubela
Vigilancia Epidemiolgica conjunta de Sarampin Rubela

Antecedentes y justificacin En 1994, los ministros de salud de las Amricas aprobaron la meta de erradicar el sarampin del continente para fines de 2000. El ltimo caso autctono en Amrica ocurri en Venezuela en la semana epidemiolgica (SE) 47 de 2002. En nuestro pas, la ltima gran epidemia de sarampin se present en 1992, no se han reportado casos confirmados desde hace 5 aos. El ltimo caso confirmado ocurri en Ventanilla (Callao) en la SE 13 del 2000. La erradicacin del sarampin en el Per es una prioridad de poltica sanitaria, en este contexto se desarrollan intensas actividades de vacunacin y de vigilancia epidemiolgica con miras a consolidar este proceso y lograr la certificacin internacional, para ello es necesario mantener coberturas superiores a 95% con vacuna antisarampionosa, y contar con un sistema de vigilancia epidemio-
lgica altamente sensible que permita identificar un caso, cualquiera sea su procedencia, e impedir la transmisin secundaria. Con relacin a rubola, sta an circula libremente, muchos casos notificados como sarampin finalmente son confirmados como rubola. En el pas se ha integrado la vigilancia de estas enfermedades desde el 2000 y desde el 2003, ha asumido el compromiso de erradicar la rubola y el sndrome de la rubola congnita del territorio peruano y desde abril de 2004, se ha implementado la vigilancia centinela del sndrome de rubola congnita. Objetivos de la vigilancia 1. En sarampin: Detectar oportunamente un caso primario de cualquier procedencia (autctono o importado) para interrumpir la cadena de transmisin. 2. En rubola: Detectar precozmente la circulacin del virus de la rubola. 3. Monitorear la cobertura de vacunacin segn niveles para evaluar el impacto de la inmunizacin.
Definicin de caso5
Caso sospechoso de Sarampin-Rubela Toda persona de cualquier edad, de quin un trabajador de salud sospecha que tiene sarampin o rubola o todo caso que presente fiebre y erupcin exantemtica maculo papular generalizada, NO vesicular.
Todo caso al trmino de la investigacin debe ser clasificado en algunas de las siguientes categoras segn corresponda
epidemiolgica. Se incluyen aqu los casos que no tienen muestra para serologa o muestras inadecuadas (> de 30 das, hemolizadas, contaminadas o mal conservadas) y en los que no se demuestre el nexo epidemiolgico. Caso descartado Todo caso sospechoso se descarta como: a. Sarampin, si el resultado IgM es negativo por mtodo de ELISA indirecto, o b. Rubola, si el resultado es IgM negativo por mtodo de ELISA directo. Caso importado de sarampin Es un caso confirmado de sarampin por laboratorio, en una persona que viaj a otro pas (entre 7 y 18 das antes de la aparicin de la erupcin) donde circula el virus del sarampin. Caso asociado a la vacuna Es todo caso sospechoso de sarampin confirmado por laboratorio y que tiene como antecedente haber recibido vacuna antisarampionosa entre 7 y 18 das antes de la erupcin. Este antecedente debe ser verificado con el carn o a travs de los registros del establecimiento de salud.
Caso confirmado Todo caso sospechoso se confirmar: a. Por laboratorio: . Es sarampin: Si el resultado es IgM (+) por el mtodo ELISA indirecto, o . Es rubola: Si el resultado es IgM (+) por el mtodo ELISA directa. b. Por nexo epidemiolgico: . Es sarampin: si el caso sospechoso tuvo contacto con un caso confirmado por laboratorio como sarampin. . Es rubola: si el caso sospechoso tuvo contacto con un caso confirmado por laboratorio como rubola. c. Por clnica: Un caso solo se puede clasificar como tal, luego de ampliar la investigacin clnica
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sarampin/rubela
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Notificacin
Todo caso sospechoso de sarampin se notificar obligatoriamente dentro de las 24 horas (inmediata) por cualquier medio o va de comunicacin disponible a travs del formato de notificacin individual (Anexo), tambin se notificar en forma semanal an cuando no se notifiquen casos. La investigacin se har a travs de la ficha clnicoepidemiolgica respectiva (Anexo). Semanalmente, analizar reportes simultneos del MESS - NOTI para monitorear la calidad de la informacin, los indicadores, clasificar los casos y adoptar las medidas pertinentes.
Flujo de informacin
Todo caso sospechoso de sarampin se notificar del puesto de salud al centro de salud, de sta a la Microrred, Red y de sta a la DISA, en determinados casos debido a criterios de accesibilidad, esta notificacin se realiza de acuerdo a lo establecido por la DISA; estas notifican a la Oficina General de Epidemiologa (OGE), quin notifica a los organismos internacionales en el marco del cumplimiento de los compromisos asumidos por el pas.
Diagnstico de laboratorio7-8
Obtencin de muestra para examen por ELISA indirecta 1. Extraer 5 mL de sangre venosa sin anticoagulante. 2. Centrifugar a 2500 rpm durante 10 minutos, si no hay centrfuga dejar el tubo en reposo por 2 horas para que se separe el cogulo del suero. 3. Trasvasar entre 0,5 y 2 mL a un vial estril. 4. Hasta 30 das despus de la erupcin tomar una muestra de sangre del primer contacto. La segunda muestra: Slo ser necesaria cuando: La muestra est contaminada, hemolizada o es insuficiente para el diagnstico, en este caso, obtener una muestra adicional de inmediato. Al examen de ELISA es indeterminado o es un caso posvacunal, en este caso debe tomarse la muestra 15 das despus de la primera muestra para evaluar la seroconversin. Se tomar una tercera muestra al mes de haber sido obtenida la primera cuando sea estrictamente necesaria. Obtencin de muestra para aislamiento viral: Identificar la cepa viral circulante lo que tiene importancia en casos confirmados, sobre todo si son importados, en indeterminados o en casos posvacunales. Se colecta muestra de orina o secrecin nasofarngea entre 1 y 5 das despus de iniciada la erupcin. Todo caso sospechoso de sarampin debe tener muestra para aislamiento viral Orina: En un frasco estril colectar entre 50 y 100 mL de orina, de preferencia la primera de la maana y del chorro intermedio. Centrifugar y colocar el sedimento en medio de transporte viral (MTV). No congelar la muestra de orina. Hisopado nasal o farngeo: Humedecer hisopo de dacrn estril con medio de transporte viral. Introducir en orificios nasales o frotar regin farngea. Retirar y colocar la muestra en MTV. Para tapar el vial romper primero el mango de madera sobrante del hisopo. Conservacin. El suero y las muestras para aislamiento viral se mantienen a temperatura entre 2 y 8 C. Envo de muestras. El suero, orina o hisopado se enva inmediatamente en caja trmica conservadas a temperatura indicada al laboratorio de referencia regional, y luego al Instituto Nacional de Salud.
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Ninguna muestra debe permanecer mas de un da en el establecimiento de salud.
Rotulacin. Rotular el frasco con los datos de: nombre, edad del paciente, fecha de obtencin, fecha de vacunacin y direccin de salud remitente. debe hacerse en: Durante la investigacin de cada caso sospechoso. Al finalizar la campaa de vacunacin para medir el impacto, y Peridicamente en lugares en silencio epidemiolgico, reas con coberturas bajas, etc. (Ver gua tcnica de monitoreo rpido). c. Estimacin del ndice de riesgo (IR). Calcular trimestralmente en redes y microrredes el nmero de susceptibles por distritos o establecimientos para identificar las reas de riesgo con el fin de focalizar las intervenciones y evitar la circulacin del virus salvaje de sarampin. El clculo se hace a partir del ltimo barrido, eventualmente de los ltimos 5 aos (Tabla 2). Procedimiento: 1 Dividir el nmero total de susceptibles encontrados en la poblacin menor de un ao, del ltimo ao considerado para el clculo. 2 Luego, agrupar los distritos o establecimientos en orden descendente (de mayor a menor) de acuerdo a los ndices de riesgo obtenidos. 3 Comparar los resultados obtenidos con los datos de monitoreo rpido de coberturas, notificacin de casos, y distritos notificantes. 4 Graficar en un mapa los resultados (Rojo alto riesgo, amarillo bajo riesgo).

Prevencin: 1. Prevencin de la enfermedad Administrar 0,5 mL por va subcutnea de la vacuna antisarampionosa al ao de edad. La eficacia vacunal es del 95 %. A partir del 2003, se ha universalizado en el Per el uso de la vacuna trivrica (sarampin, papera, rubola o SPR), la divrica SR (sarampin, rubola) se usa, preferentemente, en mujeres en edad frtil. 2. Prevencin del riesgo A travs de: a. Bsqueda activa. Para detectar un caso que no haya sido captado por el sistema formal de vigilancia epidemiolgica. A travs de la revisin de los diagnsticos de un perodo determinado o comunitaria a travs de entrevistas con autoridades locales, profesores o lderes comunales. Se buscar todo caso sospechoso, o peridicamente en lugares en silencio epidemiolgico, reas con coberturas bajas, etc. Generalmente, se debe desarrollar en paralelo con el monitoreo rpido de coberturas. (Ver gua tcnica de bsqueda activa). b. Monitoreo rpido de coberturas. Para conocer el estado vacunal se estiman las coberturas de vacunacin de una localidad, por visita casa por casa a travs del carn. No tiene en cuenta la poblacin y tampoco se puede inferir. El monitoreo
Tabla 2. Formato para calcular el ndice de riesgo en sarampin.
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d. Intervenciones segn el ndice de riesgo. En la tabla 3 se mencionan las acciones principales que se deben realizar de
acuerdo a los ndices obtenidos en los distritos o establecimientos con el propsito de disminuir el IR a 0,50.
Tabla 3. Actividades a desarrollar de acuerdo al ndice de riesgo.
Brote . En sarampin: Es la presencia de un caso sospechoso de sarampin. En rubola: Es la presencia en un rea geogrfica determinada, de uno o mas casos confirmados por laboratorio. Epidemia Sarampin: La presencia de un solo caso confirmado por laboratorio se considera como epidemia y constituye una emergencia sanitaria. Investigacin En caso de brote 1. Notificar el caso dentro de las 24 horas. 2. Llenar todos los datos en la ficha de investigacin. 3. Obtener muestra de suero y sangre para serologa y aislamiento, respectivamente, en el primer contacto con el paciente. 4. Construir la cadena de transmisin e identificar los contactos y registrarlos en la ficha. 5. Aplicar las medidas de control (Vacunacin de bloqueo, bsqueda activa y monitoreo rpido de coberturas). 6. Seguir a los contactos hasta por 3 semanas si el caso se confirma. 7. Clasificacin final de casos. En casos especiales Si el resultado para la deteccin de IgM para sarampin es indeterminado o es un caso posvacunal o exista inconsistencias en el proceso de investigacin, se proceder a:
1. Ampliar anamnsis y antecedentes personales. 2. Examinar clnicamente en forma minuciosa. 3. Tomar la segunda muestra de suero (Ver laboratorio). 4. Ampliar el mbito de la bsqueda activa institucional y comunitaria. 5. Caracterizar el brote por espacio, tiempo y persona (grupo de edad, estado vacunal, tasa de ataque en vacunados, tasa de ataque por edad, etc). 6. Calcular el acmulo de susceptibles. 7. Verificar circulacin de otros agentes virales, por ejemplo, varicela. En caso de epidemia 1. Todo lo sealado anteriormente en los puntos a o b. de los contactos 2. Seguimiento asintomticos del caso confirmado hasta por 3 semanas con una visita semanal. Usar la cadena de transmisin. 3. Tomar muestras para aislamiento de los contactos que inicien erupcin maculopapular. En los casos en que se detecte una gestante vacunada inadvertidamente sta ser captada y referida a los servicios de salud correspondientes de acuerdo al protocolo establecido. Investigacin de la cadena de transmisin Investigar todos los puntos de contacto de un caso sospechoso y confirmado de sarampin o y tambin los puntos de los primeros
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casos de un brote de rubola. El rea de circulacin se define la zona donde se ha confirmado un caso. El objetivo es identificar posibles reas geogrficas de transmisin. Procedimiento: a. Identificar la fecha de inicio de la erupcin (rash). b. Preguntar por los contactos individuales o colectivos (asistencia a la escuela, espectculos pblicos, fiestas familiares, etc.) que hayan ocurrido 18 das antes y hasta 7 das despus de la aparicin del rash. c. Registrar en la ficha de investigacin y graficar segn se muestra en el esquema (Figura 1).
Conocer la cadena de transmisin es de utilidad para: a. Vacunar en todos los puntos de contacto. b. Si hubo contactos fuera de su jurisdiccin o si stos migraron comunicar el hecho a los establecimientos o DISAS a los que corresponda. c. En las viviendas donde estuvo el caso evaluar la posibilidad de vacunar a los adultos coordinar con la Direccin de Salud de las Personas. d. En instituciones vacunar bajo listado y en las localidades rurales vacunar en los corredores sociales o econmicos. e. Realizar seguimiento de contactos asintomticos.
Figura 1. Esquema de la investigacin de una cadena de transmisin.
Medidas de control Las medidas de control se inician inmediatamente, no se debe esperar el resultado de laboratorio. a. Bloqueo. Ante un caso sospechoso de sarampin (brote): Zona urbana: se vacunar a todo nio susceptible entre 1 y 4 aos, en un radio
de 5 manzanas alrededor del domicilio del caso, es decir 20 manzanas. Zona rural: se vacunar a todo nio susceptible entre 1 y 4 aos, de todos los caseros o comunidades que se encuentren vinculados al lugar de donde procede el caso por corredores sociales y econmicos (ferias, fiestas patronales, etc). b. Barrido. Ante un caso confirmado de sarampin (epidemia), generalmente, es ampliacin del bloqueo ya iniciado.
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Vacunar a todo menor de 5 aos independientemente de su estado vacunal, para la vacunacin de los adultos coordinar con el componente de inmunizaciones de la Direccin de Salud de las Personas. El barrido puede ser distrital, provincial, departamental o regional. Indicadores de evaluacin epidemiolgica Indicadores Internacionales. El Per para lograr la erradicacin del sarampin debe cumplir con los siguientes indicadores: 1. Tasa ajustada de notificacin 2. Notificacin oportuna semanal. 3. Porcentaje de casos investigados adecuadamente (llenado de ficha e investigacin). 4. Porcentaje de muestras que llegan al INS dentro de los 5 das de haber sido tomadas. 5. Porcentaje de resultados en la DISA dentro de los 4 das de haber sido recibidas por el laboratorio. Estos indicadores son enviados semanalmente a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Organizacin Mundial de la salud (OMS) y al Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue (CONHU). Indicadores nacionales. Contribuyen con el cumplimiento de los indicadores internacionales y en el nivel local asegura una investigacin de calidad. El distrito con notificacin negativa o en silencio epidemiolgico durante 12 semanas consecutivas debe realizar la bsqueda activa institucional y comunitaria.
TM=
N de distritos en silencio epidemiolgico o con notificacin negativa de sarampin o rubola Total de distritos
x 100
El 100% de los casos sospechosos de sarampin o rubola se notificarn antes de las 24 horas por la va de comunicacin disponible.
N casos sospechosos de sarampin o rubola notificados antes de 24 horas Total de casos sospechosos de sarampin o rubola notificados
TM=
x 100
En 80% del total de sospechosos sarampin o rubola debe realizarse visita domiciliaria y elaborar la cadena de transmisin antes de las 48 horas.
N de casos sospechosos sarampin o rubola con cadena de transmisin conocida antes de las 48 horas x 100 TM= Total de casos sospechosos de sarampin o rubola notificados
El 100% de los sospechosos de sarampin o rubola se clasificar antes de los 15 das en la base del NOTI, en su ficha de investigacin epidemiolgica y en el MESS.
N de casos sospechosos de sarampin o rubola con clasificacin final de casos antes de los 15 das Total de casos sospechosos de sarampin o rubola notificados
TM=
x 100
Para conocer la eficiencia del sistema de vigilancia del sarampin se har un monitoreo a travs de los indicadores y clasificacin de los casos que indica el riesgo actual de las DISAS, es de circulacin nacional y su frecuencia es semanal (ver formato).
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Tabla 4. Monitoreo de los indicadores de vigilancia epidemiolgica y estimacin del riesgo en sarampin y rubola.
(1) Datos de vacuna proporcionados por DISAs (2 y 3) Porcentaje de menores de 80% indica el no cumplimiento de los indicadores (----) No se cuenta con informacin
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Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del sarampin

CASO CON FIEBRE Y ERUPCIN EXANTEMTICA Verificar si cumple la definicin de caso sospechoso de Sarampin/Rubela
Cumple
No
Buscar otras causas
Si CASO SOSPECHOSO DE SARAMPIN/RUBELA - Llenar la ficha - Medidas de control - Construir cadena de transmisin
Notificar dentro de las 24 h al nivel superior
Investigar antes de las 48 horas
Confirmar por clnica
No
Obtener muestra y enviar al laboratorio
Investigar como caso especial
Si
Coordinar con laboratorio referencial o del INS
No
Resultado en DISA en 4 das
Si Negativo IgM (-) Valor lmite (indeterminado) Investigar como caso especial Positivo IgM (+) Postvacunal Investigar como caso especial
CASO DESCARTADO Reforzar la vigilancia
Negativo IgM (-) CASO CONFIRMADO (emergencia sanitaria)
Seguimiento de cadena de transmisin (*)
Barrido
Seguir contactos por 4 semanas Nuevo caso: necesario muestra para aislamiento Confirmado por nexo
Vacunar en puntos de contacto
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1. Chin J, editor. El Control de las enfermedades transmisibles. 17ma ed. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D.C: OPS; 2001. Publicacin Cientfica y Tcnica 581. Gherson AA. Virus del sarampin. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Enfermedades infecciosas: principios y prctica. 5ta ed. Buenos Aires: Panamericana SA; 2002. p. 2194-2203. Gherson AA. Virus de la rubola (sarampin alemn). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Enfermedades infecciosas: principios y prctica. 5ta ed. Buenos Aires: Panamericana SA; 2002. p. 2084-2091. Cutts FT, Best J, Siqueira MM, Engstrom K, Robertson SE. Guidelines for surveillance of congenital rubella syndrome and rubella. Field test version, May 1999. Geneva: World 5.
2.
6.
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3.
4.
8.
Health Organization. WHO document WHO/V&B/99.22. Per, Ministerio de Salud. Protocolo de vigilancia epidemiolgica centinela del Sndrome de Rubola Congnita. Lima: Ministerio de Salud; 2003. Organizacin Panamericana de la Salud. Definiciones de casos: sarampin y rubola. Bol Epidemiol 1999; 20:1011. Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica. Manual de procedimientos para el diagnstico de laboratorio de las enfermedades febriles eruptivas. Instituto Nacional de Salud. Serie de Normas Tcnicas N11. Lima: Instituto Nacional de Salud; 1995. Per, Ministerio de Salud. Sarampin. Mdulos tcnicos. Serie de documentos monogrficos N9. Lima: Instituto Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiologa; 2000
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Descripcin Carbunco o "ntrax" es una zoonosis bacteriana aguda causada por el ingreso de esporas de Bacillus anthracis a travs de abrasiones en la piel, o por inhalacin o ingesta de las mismas1. Las formas clnicas dependen de la va de ingreso2 y se describen de la siguiente manera: a. Localizado Se adquiere por contacto y se presenta como una lesin papular, pruginosa, que entre 1 y 2 das se transforma en una lcera rodeada de vesculas, que evoluciona a una lcera con fondo necrtico "lesin carbonosa" (Figura 1 y 2), acompaada de edema perilesional y puede presentar linfangitis, linfadenopata regional y fiebre1. Una variante es el "edema maligno" caracterizado por la presencia de un edema extenso y toxemia grave3. La lesin usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4).
Figura 2. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Jorge Gmez. Oficina General de Epidemiologa.
de esporas de B. anthracis ; la sintomatologa es inespecfica al inicio y por un perodo breve, se asemeja a una enfermedad respiratoria viral aguda, seguida por disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma menngea es de rpida aparicin y se presenta con fiebre alta, convulsiones, prdida de conciencia, signos menngeos y muerte.
Figura 1. Lesin cutnea tpica. Cortesa Dr. Carlos Gambirazio y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiologa.
b. Sistmica La forma intestinal se adquiere por ingesta de alimentos contaminados con esporas de B. anthracis. Su presentacin es rara y el cuadro clnico se caracteriza por malestar abdominal, nuseas, vmitos y anorexia, seguidos por fiebre. Progresivamente, se desarrolla hemorragia digestiva, toxemia, shock, cianosis y muerte5. La forma pulmonar se adquiere por inhalacin
Figura 3. Edema maligno. Cortesa Blgo. Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiologa. Direccin de Salud de Ica.
Diagnstico diferencial El carbunco debe distinguirse principalmente del loxoscelismo (mordedura de araa), el cual se presenta como una lesin dolorosa plida, equimtica y que rpidamente adquiere un color prpura3.
Carbunco o ntrax
Agente etiolgico Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, aerbico o anaerbico facultativo (puede vivir en presencia de oxgeno o sin l) y con capacidad para formar esporas6-7.
Modo de transmisin El carbunco cutneo se adquiere por manipulacin del ganado vacuno que ha muerto por ntrax3. La forma pulmonar se adquiere por inhalacin de esporas; la forma intestinal y orofarngea se adquiere por ingesta de carne contaminada insuficientemente cocida, ahumada o salada5,9. En el Per, el ntrax cutneo se adquiere principalmente por el faenado clandestino de ganado enfermo o muerto por carbunco, o por la manipulacin de carne o sangre contaminada con la bacteria. Perodo de incubacin El perodo de incubacin de la forma cutnea es entre 1 y 7 das, pero en el ntrax inhalatorio este perodo es desconocido y se consideran hasta 43 das10,11. Perodo de transmisibilidad
Figura 4. Edema maligno. Ntese las vesculas. Cortesa Blgo. Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiologa. Direccin de Salud de Ica.
La transmisin de una persona a otra es muy rara. Los objetos y los suelos contaminados por esporas pueden permanecer infectantes durante dcadas8. Susceptibilidad La susceptibilidad es indeterminada8, es decir no se sabe si una primera infeccin protege contra una siguiente. Inmunidad En los Estados Unidos existe una vacuna de exotoxina obtenida a partir de bacilos muertos que confiere una proteccin del 92,5%5. Letalidad El carbunco cutneo sin tratamiento antibitico tiene una letalidad de 20%, pero en la forma inhalatoria se ha reportado cifras entre 86% y 89%. En el brote de ntrax inhalatorio, asociado con la liberacin intencional de esporas de B. anthraccis, la letalidad fue de 45%11. La letalidad por carbunco cutneo en un hospital nacional en el Per, entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% respectivamente en los casos que se presentaron con meningoencefalitis12.
Distribucin El carbunco humano es endmico en regiones agrcolas donde la enfermedad es comn en los animales8. Es un riesgo ocupacional para ganaderos y matarifes que manipulan animales infectados, as como para los trabajadores que preparan pieles, pelos, huesos u otros productos, y en los veterinarios8. En el Per, el carbunco es enzotico en las zonas rurales agrcolas de Lima, Ica, Huancavelica, Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa). Reservorio El suelo contaminado con esporas y los herbvoros domsticos (bovinos, caprinos, ovinos, equinos y porcinos) y herbvoros silvestres infectados. Los animales enfermos contaminan el ambiente al expulsar el B. anthracis en hemorragias terminales (antes de morir). Las formas vegetativas de B. anthracis esporulan cuando se exponen al aire5.
Carbunco o ntrax

Mapa. Distribucin de casos de Carbunco Per 2004 Cdigo 11 15 20 23 Departamento Ica Lima Piura Tacna
En el mapa se seala la distribucin geogrfica de los distritos que notificaron casos de carbunco por OGE/RENACE durante el 2004. En cambio, en el grfico se muestra la tendencia semanal de los casos de carbunco notificados a travs del sistema de vigilancia epidemiolgica. La notificacin de los casos es espordica.
Leyenda de casos de carbunco humano Distritos con casos Distritos sin casos
Grfico. Casos notificados de ntrax o carbunco. Per 2000-2004
Carbunco o ntrax
Antecedentes y justificacin En el Per, el carbunco o "ntrax" se convierte en una enfermedad de notificacin nacional por la Oficina General de Epidemiologa despus del brote de carbunco en el Callao en enero de 199513; sin embargo, ya vena vigilandose en el nivel regional. En nuestro pas, casi todos los casos son de la forma cutnea, algunos se presentan como septicemias casi siempre letales. La Libertad es el nico departamento que ha reportado un brote de carbunco cutneo donde un caso present compromiso intestinal14. La vigilancia del carbunco nos permite conocer su distribucin, factores de riesgo y su comportamiento en el tiempo, as como de-
tectar la presentacin de los brotes para orientar las medidas de prevencin y control, y reducir su letalidad. Si bien, la magnitud de la enfermedad ha disminuido a partir de los primeros aos de los 90, el carbunco es un problema de salud pblica por el potencial epidmico que posee, sobre todo en las formas adquiridas por va digestiva o inhalatoria. Objetivos 1. Detectar precozmente un brote de carbunco para establecer las medidas de control, y facilitar la prevencin en forma oportuna. 2. Identificar en forma oportuna la fuente de transmisin, a fin de cortar la cadena de transmisin.
Definicin de caso: carbunco o ntrax2

Caso probable de carbunco cutneo Todo caso con antecedente de contacto directo con animales infectados (vivos, muertos o con sus productos) que presenta lesin cutnea que en el curso de 1 y 6 das evoluciona de una etapa papular a una vesicular y, finalmente, se convierte en una escara negra, deprimida y acompaada de edema leve o extenso. Caso probable de carbunco intestinal Todo caso que presente nuseas, vmitos y anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber ingerido carne procedente de animales infectados. Caso probable de carbunco inhalatorio Todo caso con antecedente de contacto con un caso confirmado -o sospechoso- en animales o con productos de origen animal contaminados que luego de un prdromo breve que se asemeja a una infeccin respiratoria viral aguda, evoluciona rpidamente a las manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre alta, y cuyo examen radiogrfico de pulmones muestra ensanchamiento de mediastino. Brote En el Per, los brotes usualmente se presentan por el faenado de animales infectados y la carne puede ser transportada desde de un lugar a otro presentndose casos en zonas no endmicas.
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Caso probable de carbunco menngeo Todo caso con antecedente de contacto con un caso confirmado -o sospechoso- en animales o con productos de origen animal contaminados que se presenta con un cuadro agudo de fiebre alta, convulsiones, prdida de la conciencia y signos menngeos. Caso confirmado de carbunco Todo caso probable que es confirmado por uno . o varios de los siguientes elementos: Aislamiento de Bacillus anthracis de un espcimen clnico (por ejemplo, sangre, le. siones, exudados) Comprobacin de la presencia de B. anthracis en un espcimen clnico mediante el examen microscpico de frotis teidos de lquido vesicular, sangre, lquido cefalorraqudeo, lquido pleural, heces, u . otro fluido. Serologa positiva (ELISA, Western Blot, deteccin de toxinas, ensayo cromatogrfico, prueba de anticuerpos fluores. centes) PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) positiva. En situacin de brote, para el carbunco cutneo se puede utilizar una definicin de caso sospechoso y evaluar si la lesin evoluciona o no a la necrosis.
carbunco o antrax
Carbunco o ntrax
Caso sospechoso
Todo paciente con lesin cutnea con antecedente de contacto directo con animales infectados (vivos, muertos, o sus productos). Notificacin y flujo de informacin Notificacin inmediata y obligatoria de todo caso probable o confirmado de carbunco, mediante los formatos de notificacin individual al nivel inmediato superior, a nivel nacional hasta la Oficina General de Epidemiologa. La notificacin debe ser por la va ms rpida (fax, correo electrnico, telfono, radio, u otro medio). La investigacin de los casos humanos debe hacerse en la ficha clnicoepidemiolgica (Anexo) Un resultado negativo de tincin Gram, o de cultivo, no descarta un caso cuando existe cuadro clnico y epidemiolgico compatible, debido a que estos exmenes tienen baja sen-
sibilidad, y ms an si hubo tratamiento previo. El Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA), organismo del Ministerio de Agricultura, realiza la vigilancia y el control de los casos de carbunco animal. La informacin es recogida a travs de las agencias agrarias que informan a las sedes departamentales, stas, a su vez, informan al SENASA14. Es importante la coordinacin entre las oficinas de epidemiologa y las sedes departamentales del SENASA para el control de las epizootias. Indicadores de vigilancia de ntrax o carbunco: N de casos de ntrax o carbunco humano (probables y confirmados) N de casos de ntrax o carbunco en animales por especies Tasa de letalidad de ntrax o carbunco en humanos
TL= Nmero de persona fallecidas por ntrax x 100 Nmero de personas enfermas por ntrax
1. Obtencin, conservacin y envo de muestras de humanos y animales no tratados. Para muestras de lesiones cutneas en humanos: 1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor de la vescula o escara con alcohol al 70%, o con jabn lquido. 2. Enjuagar con agua bidestilada, secar con una gasa estril y embeber dos hisopos estriles secos (de preferencia con punta de dacrn) en el fluido de una vescula intacta (lquido seroso). 3. Introducir uno de los hisopos con la muestra en un tubo estril en el medio de transporte Amies o Cary Blair, con el otro hisopo, realizar dos extensiones en la parte central de la lmina portaobjeto limpia, fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 segundos y dejar secar. Una vez terminado, colocar el hisopo en otro tubo estril. 4. En el caso de la escara rotar dos hisopos debajo de ella sin removerla y proceder como se ha descrito para la vescula15. 5. Rotular con los datos del paciente la fecha
y procedencia, y enviar junto con la ficha al laboratorio de referencia para su coloracin por Gram y cultivo en agar15. Las muestras tomadas con hisopos nunca deben enviarse refrigeradas. Para muestras de lesiones en animales 1. Las muestras se toman directamente de los orificios naturales cuando se presentan con hemorragias y la sangre se colecta cuando el animal ha sido sacrificado, o a travs de un pequeo corte de oreja. Las muestras deben obtenerse a las pocas horas de la muerte del animal. 2. Se preparan frotices de la sangre obtenida con hisopos y luego se flamea. Enviar la muestra en un tubo con medio de transporte al laboratorio regional dentro de las primeras 6 horas de haber tomado la muestra, para su coloracin de la cpsula por el mtodo de M'Fadyean (azul de metileno policromo)7. 3. Realizar un frotis fino de sangre desfibrinada, o de exudado de tejido, formando una capa delgada sobre una lmina portaobjeto limpia.
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Carbunco o ntrax
4. Luego fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con la ficha clnico-epidemiolgica al laboratorio de referencia, para su procesamiento y lectura. En todo el proceso se debe tener en cuenta las medidas de bioseguridad. Muestra de sangre humana para cultivo: 1. Entre 2 y 8 das despus de la exposicin, obtener 10 mL de sangre venosa en tubo al vaco, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar tan pronto como sea posible al laboratorio de referencia para su cultivo en agar, de acuerdo al protocolo establecido15. 2. Las muestras no deben transportarse en cadena de fro. 3. La formacin de cpsulas de B. anthracis se evidenciar por la formacin de colo-
nias mucoides. Se tomar una muestra para colorear la cpsula por la tcnica de coloracin antes descrita. El tratamiento antibitico previo reduce la probabilidad de aislamiento del B. anthracis. Muestras en la forma inhalatoria Obtener muestras de esputo. Es mejor si se obtienen en la primera etapa de la enfermedad. Muestras en la forma gastrointestinal Las heces son la muestra ideal durante la primera etapa de la enfermedad. En algunos casos de meningitis se puede procesar el lquido cefaloraqudeo (LCR) del paciente. "cama" de cal viva. La manipulacin debe realizarse con guantes. 3. Tratamiento a. Edema maligno, meningitis por carbunco, carbunco intestinal o inhalatoria*: Adultos. Administrar penicilina G sdica, 2000 000 UI cada 4 horas por va endovenosa (EV) durante 7 a 10 das. Alternativas: cloramfenicol EV, o ciprofloxacina EV, o doxiciclina Nios. Administrar penicilina G sdica, 200 000 a 300 000 UI/kg/ da, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis por 7 a 10 das. Alterativa: cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/da, EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a 10 das. (*) La forma inhalatoria requiere no menos de 60 das de tratamiento antibitico. b. Carbunco cutneo. Administrar penicilina clemizol o procanica, 1000 000 UI/d por va intramuscular por 7 das. Alternativas: eritromicina, o tetraciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o ciprofloxacina, por va oral, por 7 das, como mnimo. En nios no se recomienda administrar tetraciclinas ni quinolonas.

Medidas preventivas 1. La prevencin del carbunco se basa en la vacunacin anticarbonosa del ganado, el cual es ejecutada por SENASA. La vacuna de uso humano slo est disponible en algunos pases. 2. Higiene industrial para reducir la exposicin del trabajador a materiales infecciosos y aerosoles5. 3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matarifes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8. 4. Educacin sanitaria a trabajadores que manipulan productos que pueden estar contaminados. Educacin sobre los modos de trasmisin, cuidado de las lesiones cutneas y el aseo personal. Medidas de control 1. Notificacin inmediata del brote. Realizar la investigacin del brote para determinar la fuente de transmisin, as como la bsqueda activa de casos y contactos, a fin de brindar una atencin oportuna8. 2. Los cadveres de animales deben ser enterrados a 2 m bajo tierra y sobre una
Carbunco o ntrax
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del carbunco o ntrax humano
Carbunco o ntrax Carbunco o ntrax

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Identificacin de caso probable de carbunco humano
Investigacin epidemiolgica
Identificacin de caso probable de carbunco animal
Se verifica el brote de carbunco? Notificacin de caso probable de carbunco humano a Epidemiologa Si
No
Descartar brote de carbunco humano
Se verifica epizootia de carbunco?
No
Brote de carbunco humano por contacto con materiales contaminados: suelos, cuero, peo, lana, etc.
Si
Notificacin de caso probable de carbunco animal a SENASA Animales muertos? No
Control de brote de carbunco humano Atencin de personas y tratamiento antibitico Identificar fuente de transmisin Toma de muestras de lesin cutnea para Gram y Cultivo antes de iniciar tratamiento antibitico o hemocultivo en las otras formas clnicas Bsqueda activa de casos humanos Bsqueda de casos de carbunco animal Medidas de control de infecciones y bioseguridad Bsqueda activa de contactos Educacin sanitaria a la comunidad
Control de foco de carbunco animal Identificar fuente de transmisin Educacin sanitaria de la comunidad Bsqueda activa de casos animales Caleado: De reas contaminadas y Del ingreso y salida del predio Vacunacin focal y perifocal del ganado suceptible por SENASA Evaluar coberturas de vacunacin anticarbonosa en el ganado Evaluar coberturas de vacunacin anticarbonosa en el ganado
Si Toma de muestras: Oreja del animal muerto
Resultado positivo?
Continuar investigacin. Diagnstico diferencial y manejo veterinario Cuarentena del predio
Resultado positivo?
No
Confirmar brote de carbunco
Si Confirmar caso de Continuar investigacin.
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Carbunco o ntrax

Descripcin La rabia, conocida tambin como "hidrofobia", es una infeccin viral aguda del sistema nervioso central que ocasiona una encefalitis, o encefalomielitis, casi siempre letal una vez que se inician los sntomas clnicos1,2. Se conocen dos ciclos de transmisin: el ciclo urbano, o "rabia urbana", que tiene como reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia silvestre", que tiene como reservorio a animales silvestres. Aunque los pacientes con rabia pueden mostrar una amplia variedad de manifestaciones clnicas, la enfermedad sigue una evolucin caracterstica con una duracin entre 7 y 14 das3. La muerte, a menudo, sobreviene por parlisis respiratoria1.
Diagnstico diferencial5 El cuadro clnico de la rabia puede diferenciarse en rabia furiosa, cuando predomina la sintomatologa de la fase de excitacin, y en rabia paraltica, cuando predomina la fase de parlisis. Si se considera la rabia furiosa se debe realizar el diagnstico diferencial con otras encefalitis infecciosas. Es as como se puede confundir con el ttanos, ya que en ambos casos se pueden presentar opisttonos (la cabeza y los talones se doblan hacia atrs y el cuerpo hacia delante). En cambio, la rabia paraltica puede confundirse con polineuropata inflamatoria aguda, mielitis transversa, poliomielitis y con la encefalomielitis posvacunal, la cual se puede presentar despus de la aplicacin de la vacuna antirrbica producida con tejido nervioso. Agente etiolgico El virus de la rabia pertenece al gnero Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3.
Cuadro 1. Perodos clnicos de la rabia en humanos4 Exposicin Perodos clnicos Duracin (promedio) Sntomas Perodos de incubacin 42 das Ninguno Perodos clnicos Perodo prodromico 3 a 6 das Locales: Dolor Ardor Parestesias Generales: Anorexia Fiebre Cefalea Irritabilidad Depresin Vmitos Cambios de conducta Signos Ninguno Convulsiones Hiperreflexia Taquicardia Estimulacin del simptico Perodos de estado Fase de parlisis 1 a 2 das Coma Fiebre
Fase de excitacin 3 a 5 das
Muerte 65 das
Nerviosismo Ansiedad Desasosiego Intranquilidad Insomnio Logorrea Gritos
Hidrofobia Aerofobia Fotofobia Sialorrea
Paresia Parlisis flcida
Rabia urbana y silvestre
Distribucin La rabia tiene distribucin mundial1. En el Per, la rabia urbana ha sido enzotica en muchos departamentos. En los dos ltimos aos se ha notificado rabia canina en La Libertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La rabia silvestre es enzotica en la selva y en algunos valles interandinos, como el valle del ro Pampas, entre los departamentos de Ayacucho y Apurmac. La distribucin de los casos humanos se presenta en el mapa. Reservorio El perro es el reservorio principal de la rabia urbana en los pases en desarrollo. Los principales reservorios de la rabia silvestre incluyen al murcilago hematfago, en Amrica Latina; la mangosta y al chacal, en el frica; el zorro, en Europa, Canad y las regiones rticas y Subrticas; y el lobo, en el oeste de Asia3,6. En los Estados Unidos los reservorios del virus son: mapaches, zorrillos, murcilagos insectvoros y zorros7. En nuestro pas, el reservorio principal de la rabia silvestre es el murcilago hematfago Desmodus rotundus o "vampiro"8 (Figura 1). Modo de transmisin La transmisin del virus de la rabia se produce a travs de la mordedura o rasguo de un carnvoro o quirptero rabioso (el virus rbico se encuentra en la saliva), o por contacto de la saliva con una lesin reciente o con mucosas1. Perodo de incubacin Dura entre 20 y 90 das despus del contagio3. Es raro que sea mayor de un ao9. En el Per se ha reportado rangos entre 10 y 312 das. Este perodo depende de la magnitud de la herida, ubicacin de la lesin (inervacin y la distancia al encfalo), inculo, cepa de virus y proteccin conferida por la vestimenta.
Figura 1. Un especmen de Desmodus rotundus . Cortesa del Dr. Jorge Gmez Benavides. Oficina General de Epidemiologa.
Perodo de transmisibilidad En perros y gatos es entre 3 y 7 das antes de que comiencen los signos clnicos, y durante todo el curso de la enfermedad1. Susceptibilidad Todos los mamferos incluyendo al hombre son susceptibles, pero puede estar influenciada por la variante de virus1. Inmunidad En las infecciones naturales la respuesta inmune est retardada porque el virus permanece secuestrado en el sistema nervioso y se considera que la inmunidad celular puede estar deteriorada3. Letalidad La tasa de letalidad de la rabia es de 100% en los casos diagnosticados. Excepcionalmente sobreviven a la enfermedad.

Mapa. Distribucin de casos notificados de rabia urbana y silvestre Per 2002-2004 Cdigo
1 3 5 6 8 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 25
Departamento
Amazonas Apurmac Ayacucho Cajamarca Cusco Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Ucayali
Leyenda de casos de rabia urbana y silvestre

Rabia urbana (canes) Rabia silvestre (murcilagos y animales de importancia econmica) Rabia silvestre (humanos)
En el mapa que se muestra los distritos enzoticos que notificaron casos de Rabia humana silvestre a travs de la vigilancia epidemiolgica entre 2002 y 2004. En el grfico se presenta la distribucin anual de los casos desde 1970. El nmero de casos notificados ha disminuido desde el ao 1999.
Grfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Per 1970-2005 (*)
Antecedentes y justificacin En el Per, los casos probables o confirmados de rabia humana, as como los casos confirmados de rabia en animales, son de notificacin inmediata y obligatoria a nivel nacional. La vigilancia nos permite conocer la distribucin, factores de riesgo, reservorios y el comportamiento de las tendencias, para orientar adecuadamente las medidas de prevencin y
control, y reducir la mortalidad cuando se interviene un brote en forma oportuna. Objetivos 1. Detectar precozmente las epizootias o brotes de rabia a fin de realizar una intervencin oportuna y reducir la mortalidad. 2. Detectar en forma oportuna las epizootias de rabia para implementar acciones de prevencin y control. 3. Identificar la fuente de infeccin (reservorios) y los mecanismos de transmisin para cortar la cadena de transmisin.
Definicin de caso: rabia humana10,11

Con fines de notificacin se utilizar las siguientes definiciones: Caso probable Todo caso que presenta sndrome neurolgico agudo (encefalitis) caracterizado por formas de hiperactividad seguidos por una parlisis que progresa hacia el coma y la muerte. La muerte se genera por insuficiencia respiratoria entre los 4 y 7 das despus de la aparicin del primer sntoma, en caso de no administrarse un tratamiento intensivo. Puede existir o no el antecedente de mordedura o contacto con un animal presuntamente rabioso.
rabia urbana y silvestre
Caso confirmado Todo caso probable que es confirmado por: 1. Deteccin del virus rbico por inmunofluorescencia directa (IFD) en tejido cerebral (obtenido postmortem) 2. Deteccin del virus rbico por IFD en biopsia cutnea o frotis corneal (obtenido ante mortem). 3. Deteccin de virus rbico por IFD en cerebros de ratones adultos o en lactantes y en cultivo celular, despus de la inoculacin con tejido cerebral, saliva o lquido cefalorraqudeo (LCR) del caso. 4. Deteccin de anticuerpos neutralizantes del virus rbico en el LCR de una persona no vacunada. Brote La presentacin de uno o ms casos probable de rabia humana en un lugar y tiempo determinado es un brote de rabia. Epizootia La presentacin de uno o ms casos probable o confirmados de rabia en animales. Las epizootias confirmadas por laboratorio son de notificacin inmediata y obligatoria. Notificacin Luego de identificar un caso probable de rabia humana la notificacin inmediata es obligatoria al nivel inmediato superior y a nivel nacional, en el formato de notificacin individual (Anexo). La investigacin debe hacerse con los casos probables a travs de la ficha clnicoepidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidad notificante hasta la DISA correspondiente a fin de ser analizada. Para descartar un caso notificado como probable se debe tener un resultado negativo a virus rbico por IFD en la muestra obtenida posmortem; la impronta de crnea o la biopsia cutnea no descartan un caso clnico, debido a que su sensibilidad es baja. Flujo de la informacin La notificacin de los casos se har del puesto de salud al centro de salud, luego, a la
5. Identificacin de antgenos vricos por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tejido fijo obtenido post mortem o en un espcimen clnico (tejido cerebral o cutneo, crnea o saliva) Caso sospechoso Durante un brote, o en una zona enzotica de rabia silvestre, para la bsqueda de casos, se puede utilizar la siguiente definicin: Todo paciente con un sndrome neurolgico agudo (de encefalitis o parlisis flcida) con o sin antecedente de mordedura o contacto con un animal presuntamente rabioso.
rabia urbana y silvestre
microrred, cabeceras de red, de ah a la Direccin de Salud y en formato electrnico a la Oficina General de Epidemiologa. Indicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de la rabia Los indicadores que se usarn son los siguientes: N de casos de rabia humana (probables y confirmados) N de casos de rabia en animales: N de casos confirmados de rabia canina N de casos confirmados de rabia bovina N de casos confirmados de rabia en murcilagos (hematfagos y no hematfagos) N de casos confirmados de rabia en otros animales. Tasa de mordeduras en humanos:
TM= Nmero de personas mordidas x 100 000 Poblacin
En comunidades rurales se puede utilizar la tasa de ataque de mordeduras por murcilago hematfago
Nmero de personas mordidas por murcilago hematfogo Poblacin de la comunidad
TM=
x 100
Tasa de mordeduras por murcilago en bovinos:

TM= Nmero de bovinos mordidos por murcilago x 100 Poblacin de bovinos del hato
Obtencin de muestras animales, conservacin y envo 1. Extraer cuidadosamente la masa enceflica (cerebro, cerebelo y tronco enceflico) de murcilagos, ratones y hamsters, tomando en cuenta las normas de bioseguridad. 2. Rotular el recipiente y enviarlo acompaado de la ficha con los datos del animal examinado y de la(s) persona(s) o animal(es) mordido(s). En el caso de animales menores (perros y gatos) y mayores (bovinos y equinos), debe utilizarse cuchillo y una sierra12. Procedimiento en animales menores 1. Sobre una mesa de diseccin fijar la cabeza del animal con la cara dorsal hacia arriba; sujetar la piel de la parte posterior de la cabeza y realizar un corte con la tijera abriendo la piel y extender hasta la rbita de los ojos. 2. Sujetar con la pinza de ratn la cabeza del animal, tomndolo por la rbita; luego introducir por la parte posterior del crneo con la punta de la tijera y cortar alrededor del crneo. 3. Retirar la tapa del crneo dejando expuesto el cerebro y con la ayuda de una tijera, extraer el cerebro, cerebelo y tronco enceflico; luego colocar la muestra en un frasco y rotular. Procedimiento en animales medianos12 1. En perros y gatos, de preferencia realizar la diseccin en una madera de 30 x 40 x 3 cm que tenga dos agujeros en el centro por donde se introducir un alambre para sujetar firmemente el hocico del animal. 2. Realizar una incisin profunda a lo largo de la lnea media del crneo, empezando por delante y encima de los ojos hasta la base del crneo o cuello, a travs de la piel, la fascia y el msculo. 3. Separar la piel lo mximo posible, exponiendo los msculos temporales que estn adosados al crneo; luego cortar los msculos temporales y levantarlos lateralmente para exponer el crneo. 4. Realizar cortes al crneo con la sierra, un corte transversal inmediatamente por detrs de la rbita ocular, otro en la base del
occipital y dos longitudinales en ambos parietales uniendo los cortes, y tratando de formar un rectngulo. 5. Levantar la tapa del crneo y exponer el cerebro, cortar las meninges, con la ayuda de una pinza levantar el cerebro hasta llegar al bulbo y cortar a ese nivel, para retirar el cerebro, cerebelo y tronco enceflico. Depositar todas las muestras en un frasco con tapa hermtica. Procedimiento en animales grandes Es similar al de los animales medianos. Debe tomarse una muestra del tamao del cerebro de un canino. Extraer muestras de corteza, cerebro, carebelo, Asta Ammon y mdula, y colocarlos en un frasco rotulado12. Conservacin, embalaje y transporte de muestras Para conservar las muestras por varios das deben depositarse en un recipiente de plstico resistente, de tapa hermtica y de boca ancha con 50% de glicerina y 50% solucin fisiolgica estril (proporcin 1:1), agua destilada o en su defecto agua hervida. Las muestras que no puedan trabajarse en el da y que no estn conservadas, se podrn congelar a - 20 C, o menos, de temperatura. No se recomienda usar formol ni alcohol. Las muestras deben embalarse en tres envases: uno de plstico, con tapa rosca hermtica, rotulado y que debe envolverse con material absorbente (toallas o algodn hidrfilo); otro resistente, impermeable, a prueba de filtraciones; y, finalmente, uno como envoltura de envo (caja de tecnopor forrada con cartn), que debe ser rotulado y con la etiqueta de material biolgico. Enviar con las fichas correspondientes al laboratorio de referencia regional o al Instituto Nacional de Salud, para que se realicen las pruebas de inmunofluorescencia directa (IFD) y la inoculacin en ratones (IR)12. Las muestras de bovinos pueden enviarse al laboratorio de SENASA, Ministerio de Agricultura. Muestras de humanos para diagnstico En caso de que fallezca una persona con diagnstico presuntivo de rabia, se debe enviar una muestra de la masa enceflica, siguiendo los mismos procedimientos descritos para muestras de animales.

Para la rabia urbana 1. Vacunacin antirrbica canina. 2. Eliminacin selectiva de canes vagos y de animales mordidos por un animal rabioso 3. Mantener una vigilancia activa de la dinmica poblacional canina. 4. Observacin clnica del animal mordedor (perros, gatos) durante 10 das y sacrificarlo ante la presencia de signos sospechosos. Remitir la cabeza del animal, con hielo seco para su examen de laboratorio. Si se requiere dos o ms das para que llegue al laboratorio, remitir la muestra de masa enceflica en glicerina al 50%. 5. Las personas con riesgo ocupacional (veterinarios, personal tcnico de centros antirrbicos, personal de laboratorios que trabajan con virus rbico, vacunadores de campaas antirrbicas) deben recibir tratamiento de preexposicin de tres dosis a los 0, 7 y 21 das, utilizando la vacuna de cerebro de ratn lactante (CRL) seguido de un refuerzo a los 90 das y posteriormente en forma anual. 6. Prevencin de la rabia despus de la mordedura. Tratamiento de post-exposicin: Lavado inmediato de la herida con abundante agua y jabn. Proteccin con suero antirrbico, de acuerdo a la norma nacional. Administrar suero de origen humano (20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg de peso), tan pronto como sea posible despus de la exposicin. Vacuna de CRL. Esquema reducido: siete dosis administrados por va subcutnea (SC) en forma diaria e ininterrumpida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 das, contados a partir de la 7ma dosis. Esquema clsico (slo si se utiliza suero
antirrbico): 14 dosis aplicados por va SC en forma diaria e ininterrumpida, y dos refuerzos a los 10 y 20 das, contados a partir de la 14va dosis. Vacunas de cultivo de tejidos. Esquema intramuscular estndar segn la OMS: una dosis administrada los das 0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyecciones deben ser aplicadas en la regin deltoidea. En el caso de nios pequeos la vacuna debe aplicarse en la cara anterolateral del muslo. La vacuna nunca debe ser aplicada en la regin gltea 13, 14 , 4 . Esquema 2-1-1: puede ser utilizado como una alternativa, siempre y cuando no se haya indicado suero antirrbico. Se aplican dos dosis el da 0, una en la regin deltoidea derecha y otra en la izquierda. Dosis adicionales son aplicadas en la regin deltoidea los das 7 y 214. Educacin sanitaria en la comunidad. En situacin de brote: debe educarse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos de la rabia, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban manejo adecuado. Finalmente la capacitacin del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad. Para rabia silvestre Adems de lo recomendado anteriormente se debe realizar: 1. Vigilancia peridica de la circulacin de virus rbico en murcilagos en reas de riesgo. 2. Vigilancia de mordeduras por murcilagos en personas y ganado bovino en reas de riesgo. 3. Eliminacin selectiva de murcilagos hematfagos con vampiricidas.
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la rabia urbana y silvestre

MANEJO DE LA EXPOSICIN A VIRUS RBICO
Exposicin a virus rbico. Mordedura o contacto
Mordedura por animal silvestre, huido o sospechoso de rabia o rabioso? o M. localizada en CCC o PD o M. profunda o mltiple?
No(**)
Exposicin leve
Observacin del perro o gato mordedor por 10 das Si (*) Exposicin grave Animal enferma, se escapa o muere? Mordedura por animal silvestre, perro o gato huido, animal sospechoso de rabia o rabioso Provocada por perro o gato conocido y aparentemente sano No
Atencin de la herida. Antibitico. Profilaxis antitetnica.
Alta al paciente
Si Iniciar o continuar tratamiento AR Si ha muerto enviar muestra de encfalo al laboratorio
Vacunacin AR hasta el 5 da
Observacin del animal mordedor
Mordedura por animal silvestre?
Mordedura ubicada en CCC PD?
No
Esquema reducido de vacunacin
Positivo
No
Continuar tratamiento AR
Si Ordenar su sacrificio y remisin de muestra al laboratorio
Si Suero AR + Esquema clsico de vacunacin
Si Control de foco
CCC= Cara, cabeza, cuello. PD= Pulpejo de dedos. AR= Antirrbico. M= Mordedura. (*) Si a cualquiera de las preguntas (**) No a todas las preguntas
Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos. Esquema clsico= 14 dosis + 2 refuerzos. Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso
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Algoritmo para la vigilancia y control de la rabia
Rabia urbana y silvestre Rabia urbana y silvestre

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Caso probable de rabia en bovinos o animales silvestres Investigacin epidemiolgica Necropsia del animal y envo de muestra de masa enceflica para laboratorio
Identificacin de un caso probable de rabia humana Investigacin epidemiolgica Continuar (*)
Caso probable de rabia en canes o gatos Investigacin epidemiolgica Necropsia del animal y envo de muestra de masa enceflica para laboratorio
Resultado positivo?
No
Descartar caso
Antecedente de mordedura por murcilago u otro animal silvestre? procede de rea enzotica de rabia silvestre? Si Caso probable de rabia silvestre (RS) transmitido por murcilago hematfago Control de foco de rabia silvestre
No
Antecedente de mordedura por perro o gato? o procede de rea enzootica de rabia urbana Si Caso probable de rabia urbana (RU) Control de foco de rabia urbana Fallecido? No
No
Descartar caso
No
Positivo
Si Notificacin de caso probable de RS Confirmar epizootia de rabia silvestre Notificacin de epizootias de rabia silvestre
Notificacin de caso probable de rabia urbana
Si Confirmar epizootia de rabia urbana
Bsqueda activa de casos humanos y animales Atencin de personas expuestas (mordidas por murcilago en los 3-6 meses anteriores) Identificar fuente de transmisin Captura de murcilagos Vacunacin de ganado susceptible Evitar mordeduras en las personas Eduacin sanitaria de la comunidad Positivo No Positivo No Si Necropsia y envo de muestra al laboratorio Repetir Impronta de crnea o biopsia de piel o nuca
Bsqueda activa de casos humanos Atencin de personas expuestas Identificar fuente de transmisin Determinar extensin focal Eliminacin de animales mordidos por animales rabiosos y de canes o gatos callejeros Vacunacin de animales susceptibles (perros, gatos, ganado) Vigilancia circulacin virus rbico (mensual x 6m) Educacin sanitaria de la comunidad Notificacin de epizootias de rabia urbana
Eliminacin selectiva con vampiricida de murcilagos hematfagos (50%) Vigilancia circulacin virus rbico: . 50% de murcilagos hematfagos . 10 a 20% de otros murcilagos Uso de mosquiteros Proteccin de viviendas
Si Confirmar caso de rabia humana
Descartar caso
Si
(*) Puede suceder que no hay antecedentes de mordeduras (no hay informacin), calificar el caso de acuerdo al contexto epidemiolgico (**) Cuando se presente rabia en animales silvestres, solicitar al INS examen con anticuerpos monoclonales (AcMo) en la muestra. Si existe el antecedente de mordedura por can y el contexto epidemiolgico es de un brote de rabia urbana, calificar el brote como epizootia de rabia urbana y solicitar examen de AcMo al INS.
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1981-1993. JAVMA 1997; 210(2):195200. Lpez RA, Miranda PP, Tejada VE, Fishbein DB. Outbreak of human rabies in the peruvian jungle. Lancet 1992; 339 (790):408-412. Smith JS, Fishbein DB, Rupprecht CE, Clark K. Unexplained rabies in the three inmigrants in the United States. A virologic investigation. N Engl J Med 1991; 324:205-211. World Health Organization. Recom mended surveillance standards. 2nd ed. WHO/CDS/CSR/ISR/99.2. Depart ment of Communicable Disease Surveillance and Response WHO, UNAIDS. Geneva: INHO. 1999. Organizacin Panamericana de la Salud. Definiciones de caso: Brucelosis, Carbunco (ntrax) y Rabia. Bol Epidemiol 2000; 21(3):12-14. Lpez IR, Condori CR, daz OA. Manual de procedimientos para el diagnstico de la rabia. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2002. Serie de Normas Tcnicas 31. World Health Organization. Expert Committee on rabies. Technical Report Series, N 824. Geneve: WHO, 1992. World Health Organization. Recom mendations on rabies post-exposure treatment and the correct technique of intradermal inmunization against rabies. WHO/EMC/ZOO/96.6. Geneva: WHO; 1996
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Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica

Descripcin El ofidismo es un accidente provocado por el veneno inoculado por la mordedura de una serpiente venenosa1, 2. De acuerdo al tipo de serpiente agresora los accidentes se dividen en: a. Accidente botrpico. Ocasionado por especies del gnero Bothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El veneno es proteoltico (degrada las protenas), coagulante, vasculotxico3 y nefro-txico2. El cuadro se caracteriza por dolor, edema, equimosis, eritema y ne-crosis. En los casos graves puede presentarse vesculas o ampollas de contenido seroso y hemorrgico, as como hema-temesis y choque1, 2, 3,4 5, 6 .
Figura 2. Un espcimen de Lachesis muta muta "shushupe". Cortesa de Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaznica de Madre de Dios
c. Accidente crotlico. Ocasionado por especies del gnero Crotalus . El veneno tiene propiedades necrotxicas y mionecrticas 3. Los sntomas se caracterizan por manifestaciones de fascies miastnica con ptosis palpebral, oftalmopleja (parlisis de los msculos oculares), anisocoria, y parlisis muscular y respiratoria2. d. Accidente elapdico. Ocasionado por especies del gnero Micrurus. Sus toxinas tienen accin neurotxica y hemotxica3. Los sntomas son similares al accidente crotlico, pero adems se presenta parlisis velopalatina y parlisis flcida de las extremidades2. Diagnstico diferencial
Figura 1. Un espcimen de Bothrops atrox. Cortesa de Blgo. Vctor Velsquez. Universidad Amaznica de Madre de Dios.
b. Accidente lachsico. Ocasionado por especies del gnero Lachesis. El veneno es proteoltico, coagulante, necrotizante local y capaz de ocasionar hemorragia local y sistmica3. El cuadro es similar al accidente botrpico, pero adems se observa sndrome de excitacin vagal con manifestaciones de diarrea, bradicardia e hipotensin arterial2.
Salvo excepciones, casi siempre est presente el antecedente de haber sido atacado por una serpiente. Si el ataque se produjo durante la noche y no fue posible visualizar al animal atacante, es necesario descartar como agresoras a otras familias de ofidios. Por lo general, el diagnstico diferencial deber establecerse para sospechar el gnero y la especie del animal atacante, a travs de los siguientes parmetros: longitud aproximada de la especie, localizacin de las lesiones y el sindrome clnico manifestado 2.
Ofidismo
Agente causal Es el veneno de las serpientes venenosas. En el Per, existen 35 especies de serpientes venenosas agrupadas en tres familias: Viperidae, que incluye al gnero Bothrops y cuyas especies ms importantes son B. pictus y B. atrox (Figura 1); Lachesis muta muta, llamada "shushupe" (Figura 2) y el Crotalus durissus sp., llamada "cascabel". La familia Elapidae, con el gnero Micrurus "naca naca", o "coralillo" y "shakira", cuyas especies importantes son: M. filiformis, M annellatua anellatus, M. annellatus mentanus. La familia Hidrophiidae, con el nico gnero y especie, Pelamis platurus o "serpiente marina"1,2,4,6. Distribucin El ofidismo se reporta en el Per en las regiones con altitud menor a los 3000 msnm7. La mayora de los accidentes se producen en la regin amaznica, el 90% son causados por especies de Bothrops, principalmente por B. atrox , llamado "jergn" y B. bilineatus, llamado "loro machaco"6. Los departamentos que registran la mayora de casos son: Loreto, Ucayali, Hunuco, Cusco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios2, 8. En la costa, los accidentes son ocasionados por B. barnetti, llamado "macanche" o "macanchillo" y B. pictus, llamado "jergn de la costa" o "vbora" o "sancarranca", sta ltima es frecuente en Lima, Ica, Piura, Lambayeque, La Libertad, Huancavelica y Ayacucho2, 5 (Mapa).
Reservorio No tiene reservorio. El accidente es producido por especies de serpientes venenosas que poseen el aparato inoculador7. Modo de transmisin La intoxicacin por el veneno de serpiente no se trasmite de persona a persona, se produce por inoculacin accidental de sustancias venenosas a travs de la mordedura de serpientes venenosas. Perodo de incubacin No tiene un perodo de incubacin; sin embargo, los sntomas y signos se presentan inmediatamente7. Perodo de transmisibilidad No tiene un perodo de transmisibilidad. Susceptibilidad Los agricultores de las zonas rurales y semirurales tienen mayor riesgo, principalmente los varones entre 10 y 50 aos2, 9. Inmunidad El veneno de la serpiente produce una elevada respuesta de anticuerpos, pero es muy variable. Al parecer, una mordedura no confiere inmunidad duradera contra los efectos de otra2. Letalidad En el Per, la letalidad promedio por ofidismo fue 2,15% de 7 717 accidentes reportados entre 1998 y el 20017.
Ofidismo

Mapa. Incidencia acumulada de casos notificados de ofidismo en el Per, 2003* Cdigo
1 2 5 6 7 8 10 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 24 25 Leyenda de casos de ofidismo 126,71-982 45,31-126,71 14,94-45,31 0,32-14,94 Sin casos
Departamento
Amazonas Ancash Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Hunuco Junn La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Pasco Piura Puno San Martn Tumbes Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE tes.
(*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitan-
En el mapa se presenta la estratificacin de riesgo de ofidismo por incidencia acumulada en el ao 2003. Las reas de mayor riesgo se encuentran en la selva. En el grfico se muestra los casos de ofidismo por ao. Se observa un incremento en el nmero de casos en todos los aos, que se relaciona con una mejora en la notificacin.
Grfico. Distribucin anual de casos de ofidismo. Per 1999-2003
Ofidismo
Antecedentes y justificacin En el Per, los accidentes ofdicos se vigilan desde 1996, pero la Oficina General de Epidemiologa la realiza desde 1999. Esta vigilancia permite conocer su distribucin, grupos de riesgo, factores de riesgo y evolucin de la tendencia, para orientar adecuadamente las medidas de prevencin y control. La vigilancia del accidente ofdico se justifica por que puede producir invalidez o muerte de la persona y afecta principalmente a la
poblacin de la zona rural, con menor accesibilidad. Objetivos 1. Detectar en forma precoz un accidente por ofidios, para su tratamiento oportuno y eficiente. 2 . Determinar la serpiente venenosa implicada en el accidente, para conocer su distribucin y orientar mejor la produccin de biolgicos especficos. Definiciones de caso10
Definicin de caso: ofidismo

Caso probable Toda persona mordida por una serpiente en reas donde existen especies venenosas. Caso confirmado Caso probable en el que se comprueba morBrote Brote El accidente por ofidismo no se presenta en forma de brotes. Notificacin Notificar todo caso probable de accidente por ofidios en forma obligatoria, y semanal, al nivel inmediato superior en los formatos de notificacin (Anexo). La informacin se har llegar a la Oficina General de Epidemiologa y a la Direccin General de Salud de las Personas. La investigacin de los casos debe hacerse en la ficha clnico epidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidedura por serpiente del gnero Bothrops, Crotalus, Lachesis o Micrurus, y otras especies de serpientes venenosas o se instala un cuadro de descompensacin hemodinmica y sntomas neurolgicos o de dermonecrosis.
ofidismo
dad notificante hasta la DISA correspondiente, para ser analizada. Indicadores de vigilancia epidemiolgica: Tasa de accidentes ofidicos (TAO):
N de personas con accidente ofdico x 105 Poblacin
Tasa de letalidad (TL):

N de personas con accidente ofdico fallecidos x 100 N de personas con accidente ofdico
Identificacin de la especie y exmenes de laboratorio

Cuando se conoce a la serpiente agresora se debe establecer el gnero y la especie en base a las siguientes caractersticas: 1. Longitud aproximada: > 2 m puede ser Lachesis "shushupe" y < 2 m pueden ser otros vipridos). 2 . Localizacin de las lesiones: mordedura en miembros superiores sugiere a la Bothriopsis "loro machaco" y otras especies
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arborcolas, y en caso de lesiones en miembros inferiores puede sospecharse de Bothrops, Lachesis y Porthidium. 3 . Cuadro clnico2. La identificacin se hace para aplicar el suero antiofdico especfico. En el caso de que no se haya visto al animal agresor, se debe descartar mordedura de otros agresores. Ocasionalmente, los pacientes traen consigo a la serpiente agresora, la cual debe ser identificada para realizar la sueroterapia.
Ofidismo
Exmenes auxiliares de laboratorio Estos exmenes dependen del tipo de accidente y deben ser realizados en el momento de la admisin del paciente y monitorizados diariamente o cuando sea indicado, y de acuerdo a la disponibilidad de materiales. Adems de un electrocardiograma se deben realizar los siguientes exmenes de laboratorio:
Hemograma: frmula, numeracin y recuento de plaquetas. Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina (TP),TTP, fibringeno. Examen completo de orina Grupo sanguneo y factor Rh. Electrolitos sricos, urea, creatinina srica. Transaminasa glutmico oxalactica (TGO), transaminasa glutmico pirvica (TGP) 2. Si presenta sintomatologa inmovilizarlo inmediatamente empleando una frula, entablillado u otro. No se recomienda la sangra, torniquetes ni la aplicacin de hielo. 3. Lavar la zona de la mordedura con abundante agua y jabn. 4. Trasladar al paciente al centro o puesto de salud ms cercano (cargado o en camilla) 5. Administrar analgsicos y ansiolticos, si fuera necesario y administrar hidratacin por va endovenosa. 6. Si el paciente no est vacunado contra el ttano, o tiene un esquema incompleto, aplicar 500 UI de toxoide tetnico por va intramuscular y suero antitetnico homlogo, de preferencia junto con el suero antiofdico especfico. 7. Manejar al paciente de acuerdo al protocolo establecido7. Tratamiento 1. Aplicar una dosis nica de suero antiofdico especfico por va endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiolgico) o dextrosa al 5% y observar al paciente en las primeras seis a ocho horas del envenenamiento. 2. Para neutralizar un mnimo de 30 a 100 mg de veneno ofdico, aplicar entre uno a cuatro frascos/paciente. En las especies de L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero a aplicarse sern proporcionalmente mayores. El volumen de diluyente (dextrosa, cloruro de sodio) deber reducirse en los pacientes peditricos hasta 100 mL7. 3. El suero antibotrpico polivalente (ABP), antilachsico monovalente (ALM) y el anticrotlico monovalente (ACM), deben garantizar la neutralizacin de por lo menos la cantidad promedio de veneno inyectado en el paciente en el momento de la mordedura. La dosis neutralizante es 25 a 50 mg de veneno/frasco de suero6,11,12.

Medidas preventivas2 Educacin sanitaria 1. Las personas que caminen o trabajen en zonas boscosas deben usar botas de jebe de caa alta y en lo posible usar un "bastn", especialmente en la selva, en pocas de cosecha y lluvias. 2. No se recomienda caminar de noche; si fuera as, acompaarse de otra persona y tomar precauciones extremas en reas con mucha vegetacin. 3. Evitar el trepamiento de los rboles, por el riesgo de accidentes por serpientes venenosas arborcolas. 4. No introducir nunca las manos en rboles huecos, hendiduras en las piedras ni orificios en la maleza, porque pueden ser mordidos por ofidios venenosos. 5. Las viviendas deben construirse sobre tarimas con ponas que no tengan elementos que sirvan como "trepaderas" para las serpientes. 6. Se recomienda la crianza de aves, para que ahuyenten a las serpientes. 7. Evitar el capturar viva a una especie venenosa; adems, se debe tener extremo cuidado cuando se tiene un ejemplar aparentemente muerto, porque puede ser simulador o estar moribundo. 8. Difundir a la poblacin normas de prevencin de acuerdo a la realidad local y normas de primeros auxilios. Medidas de control Manejo inicial2 1. Mantener en observacin al accidentado por 12 a 24 horas, an cuando no tenga signos o sntomas de envenenamiento.
Ofidismo
Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de ofidismo

CASO PROBABLE
- Notificar - Llenar ficha clnico epidemiolgica
Manejo clnico (ver protocolo)
Identificar a la serpiente agresora
Exmenes para evaluar trastornos sanguneos y neurolgicos o signos de dermonecrosis
Serpiente identificada
No Trastornos o signos
No
CASO DESCARTADO
Si CASO CONFIRMADO Si
Manejo clnico
Aplicar suero antiofdico especfico
1. Zavaleta A, Alvarez H, Maguia C, Sanabria H. Ofidismo en Lima por Bothrops pictus "jergn de la costa" Aspectos clnicos- epidemiolgicos. Diagnstico 1987; 20 (3): 78-83. Per. Ministerio de Salud. Ofidismo. Lima: Oficina General de Epidemiologa, Instituto Nacional de Salud; 2000. Mdulo Tcnicos. Serie de Documentos Monogrficos 10. Rodrguez J, Caldern J. Ofidismo: uso del suero antiveneno ofdico (SAVO). Diagnstico 1994; 33:79-83. Uribe L. Ofidismo en el Hospital Regional Cayetano Heredia de Piura. Fauna ofdica en el departamento de Piura. Diagnstico 1987; 19 (6):178-183. Maguia C, Henrquez C, Ilquimiche L, Mostorino R, Gotuzzo E, Legua P, et al. Ofidismo por Bothrops pictus en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: estudio prospectivo de 23 casos. Folia Dermatol Peruana 1998; 9 (1/2):41-48. Loja D, Aviles R, Necochea Y, Vilca M, Castro J. Ofidismo por Bothrops atrox: 7.
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Ofidismo

Definicin Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de su duracin y lugar, debida a cualquier causa relacionada con la gestacin - o agravada por sta - o con su forma de atencin, pero no por causas accidentales o incidentales1. Las muertes maternas pueden ser directas o indirectas (cuadro 1 y 2). Causas Las causas ms frecuentes de muerte materna son: hemorragias, enfermedad hipertensiva del embarazo, infecciones y aborto. Distribucin Segn la OMS, la muerte materna constituye la mayor inequidad en salud que enfrenta la mujer de los pases en desarrollo. La probabilidad de que una mujer muera por causas relativas al embarazo y parto a lo lar-
go de su vida es ms elevada en pases de frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe. En el Per, 2 140 mujeres se embarazan diariamente y de ellas 856 sufren complicaciones del embarazo, parto y puerperio, 94 se atienden por aborto y dos mueren por complicaciones antes mencionadas. De acuerdo con los datos obtenidos por el sistema de vigilancia epidemiolgica hasta el ao 2002, 80% de muertes maternas proceden de 16 direcciones de salud (Ancash, Ayacucho, Cajamarca I, Cusco, Puno, Huancavelica, Hunuco, La Libertad, Lambayeque, Junn, Piura I, Jan, San Martn, Loreto, Cajamarca II y Luciano Castillo), y 20% corresponde a las 18 direcciones restantes 3. Las muertes relacionadas con el embarazo son ms frecuentes en las reas rurales y en zonas deprimidas de las ciudades4. Factores de riesgo asociados Los factores son mltiples dentro de ellos se mencionan: multiparidad, embarazos no deseados, intervalo intergensico corto, embarazo en la adolescencia, ausencia de control prenatal, desconocimiento de los signos
Cuadro 1. Esquema de clasificacin de las muertes maternas directas ms comunes2 Dagnstico bsico 1. Muerte durante el embarazo temprano. 2. Sangrado antes del parto. 3. Sangrado durante el parto. 4. Sangrado posparto. 5. Parto obstruido. 6. Enfermedad hipertensiva. 7. Sepsis. Diagnstico especfico a) Ectpico b) Aborto: 1. Espontneo, 2. Inducido y 3. Sptico a) Placenta previa b) Desprendimiento prematuro de placenta a) Placenta retenida a) Atona uterina b) Trauma c) Retencin de restos placentarios a) Ruptura del tero b) Otra causa a) Preeclampsia b) Eclampsia c) Hipertensin crnica a) Relacionadas con RPM b) Tejido placentario retenido c) Va urinaria d) Posoperatoria
Muerte Materna
Cuadro 2. Esquema de clasificacin de las muertes maternas indirectas ms comunes2 Diagnstico bsico 1. Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos 2. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas 3. Enfermedades del sistema circulatorio Diagnstico especfico a) Anemia hemoltica b) Defectos de la coagulacin c) Prpura y otras afecciones hemorrgicas d) Leucemias y linfomas a) Enfermedades tiroideas b) Diabetes mellitus a) Insuficiencia cardaca b) Hipertensin arterial crnica c) Coronariopatas d) Cardiomiopatas. e) Arritmias cardacas. f) Malformaciones arteriovenosas. a) Tuberculosis b) Neumonas c) Otras infecciones d) Insuficiencia respiratoria a) lcera gastroduodenal b) Apendicitis c) Hepatopatas d) Colecistopatas Patologas presentes desde antes del embarazo que son agravadas por la gestacin, parto o puerperio.
4. Enfermedades del sistema respiratorio
5. Enfermedades del sistema digestivo
6. Otras
de alarma del embarazo, parto y puerperio, demora en acudir al establecimiento de salud en busca de ayuda, entre otros. Sin embargo, tambin podemos clasificarlos en factores de riesgo sociales, econmicos, ambientales, educacionales, culturales, biolgicos y otros. A continuacin se presentan los factores agrupados en: Biomdicos. Hemorragia, complicaciones del aborto, hipertensin del embarazo, infeccin y complicaciones del parto. Obsttricos indirectos. Malaria, hepatitis, anemia o enfermedad cardiaca postreumtica, tuberculosis, diabetes, anemia y desnutricin, entre otros. Econmicos. Una poblacin sin empleo o subempleada- carece de los ingresos necesarios para acceder a un mnimo de bienestar en salud y satisfacer otras necesidades como educacin y alimentacin. Vivienda y servicios bsicos. Las malas condiciones del piso, techo, iluminacin y ventilacin; el escaso nmero de habitaciones, escasa disponibilidad de agua potable y alcantarillado, favorecen la aparicin de riesgos asociados a patologas comunes. Educacin. Las tradiciones, creencias, hbitos y costumbres de los habitantes ejercen gran influencia sobre el estado de
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salud de las personas. Sociales. La condicin social, la educacin, el estilo y la calidad de vida de las familias influyen en el proceso salud-enfermedad de las mujeres embarazadas. Los factores sociales que condicionan la salud de los habitantes son: Ambiente. Tiene una gran influencia sobre nuestro bienestar y es de dos tipos: el ambiente asociado a la pobreza extrema y el ligado al desarrollo e industrializacin. Estado de salud. Dado por la conducta y los cuidados de la salud, por ejemplo, la anemia puede ser el resultado de falta de dinero (estado socioeconmico) o de hbitos alimentarios deficientes. Accesibilidad y calidad de la atencin de salud. El acceso deficiente a una atencin de salud de calidad, por razones de transporte, costo o por las caractersticas de los servicios disponibles, tiene gran impacto sobre la salud materna. Comportamiento en materia de procreacin. Son las relaciones entre la muerte materna y condiciones como la edad, paridad, intervalo intergensico y deseo del embarazo, entre otros. Mujeres que viven solas o que no reciben ayuda.
Muerte Materna
Situacin epidemiolgica y . tendencias en el pas

Razn de la muerte materna segn quinquenios 1955-2000, Per
Fuente: INEI - Encuestas Nacionales Demogrficas y de Salud4
Muertes maternas notificadas por direcciones de salud. Ao 2004
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Muerte Materna
Mapas de estatificacin de muerte materna. Aos 2002, 2003
2002
2003
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Antecedentes y justificacin En el Per, la vigilancia epidemiolgica de la muerte materna se incorpora a la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) en marzo de 1999, pero recin desde agosto de ese mismo ao se reciben ms datos a travs de la ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna5. La vigilancia de la muerte materna permite identificar, notificar, determinar y cuantificar las causas de las muertes con el objeto de desarrollar medidas de prevencin y programas de intervencin para mejorar la salud de la madre, reducir la morbilidad materna y mejorar la calidad en la atencin de la salud de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio2. La muerte de una madre tiene un efecto devastador sobre el bienestar y el equilibrio emocional de la familia. Este efecto puede tener consecuencias sobre la salud fsica de los sobrevivientes, el ingreso econmico del hogar y el cuidado de los hijos; por ello, se justifica su vigilancia.
Objetivos General Fortalecer la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna, dentro del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, para orientar la toma de decisiones y ejecutar acciones oportunas dirigidas a la disminucin de los problemas de la salud pblica. Especficos 1 Contar con instrumentos estandarizados y con metodologas de anlisis que permitan obtener datos estadsticos comparables a nivel regional, nacional e internacional sobre mortalidad materna a fin de lograr una adecuada toma de decisiones. 2 Establecer mecanismos adecuados de recoleccin, registro y notificacin oportuna de las muertes maternas 3 Identificar e investigar toda sospecha de muerte materna de mujeres en edad frtil y formular recomendaciones para realizar una intervencin adecuada y oportuna.
Muerte Materna
Definicin de caso: muerte materna1

Muerte o defuncin materna Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de su duracin y lugar, debida a cualquier causa relacionada con la gestacin -o agravada por esta- o con su forma de atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Muerte materna tarda Es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas, despus de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo. La muerte materna puede subdividirse en dos grupos: Muerte materna directa. Es la que resulta de complicaciones obsttricas del embarazo, parto y puerperio, as como de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Muerte materna indirecta. Es la que resulta de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante este, no debida a causas obsttricas directas, pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo Muerte no relacionada con el embarazo Es la muerte materna debida a causas accidentales e incidentales. Usualmente, incluye a las muertes por accidentes, suicidios, homicidios y por violencia familiar.
muerte materna
Notificacin Ante la ocurrencia de una muerte materna institucional, o tomado el conocimiento de una muerte materna en la comunidad, el personal de salud del establecimiento debe notificar en forma inmediata al responsable de epidemiologa de su instancia superior, quien a su vez, notificar a su instancia superior hasta notificar a la DISA, de acuerdo con los medios disponibles. A travs de la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE), se debe realizar la notificacin semanal de muertes maternas desde el nivel local hasta el nivel central, incluyendo la notificacin negativa, con el cdigo CIE10: 095 (Muerte obsttrica de causa no especificada)1 y luego de la investigacin de la muerte materna -a travs de la ficha de investigacin epidemiolgica- se determinar si fue de causa directa, indirecta o no relacionada, lo cual garantiza que la vigilancia se est realizando. Para este fin, se debe utilizar el "Registro semanal de notificacin epidemiolgica individual" (Anexo). Para que la notificacin semanal sea considerada oportuna, debe llegar al nivel superior hasta las 13 horas del da lunes de la semana siguiente y a la Oficina General de Epidemiologa (OGE) hasta las 17 horas del da martes. En el nivel regional (Direccin de Salud) la Direccin de Epidemiologa es la responsable de informar en forma inmediata la ocurrencia de una muerte materna a la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas y a la Oficina de Estadstica e Informtica. El responsable del llenado de la ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna es el personal de salud de la instancia correspondiente (Anexo). La ficha de investigacin epidemiolgica de muerte materna y el certificado de defuncin, sern canalizados a los niveles correspondientes y deben llegar a la Direccin Regional de Salud en un plazo no mayor de 15 das de ocurrida la muerte. La ficha de investigacin epidemiolgica ser enviada a la Oficina General de Epidemiologa en un plazo no mayor de 30 das luego de ocurrida la muerte, previo control de calidad en los diferentes niveles y debiendo contar con la firma y sello del Director General de la Direccin de Salud. Flujo de informacin La notificacin de las muertes maternas se realizarn desde los establecimientos de salud hacia los niveles inmediatos superiores (segn el flujo establecido), (unidad notificante, red, microrred, Direccin de Salud) y al Ministerio de Salud, a travs de la RENACE, incluyendo la notificacin negativa.
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Muerte Materna
La ficha de investigacin epidemiolgica debe enviarse hasta la Direccin Regional de Salud en un plazo no mayor de 15 das despus de haber notificado el caso y a la OGE en un plazo no mayor a 30 das de ocurrida la muerte, previo control de calidad en la Direccin de Salud La ficha de investigacin epidemiolgica es un formato oficial que est establecida segn la normatividad vigente del Ministerio de Salud y por lo cual no debe ser modificada bajo ninguna circunstancia (Ver flujo gramas). Investigacin de la muerte materna Toda muerte materna detectada por el sistema de vigilancia deber ser investigada en forma inmediata por el comit de prevencin de la muerte materna del nivel ms cercano donde se detect el hecho, quienes remitirn lo actuado al nivel inmediato superior y debiendo, a su vez, dejar una copia del informe al establecimiento donde ocurri la muerte. El comit de prevencin de muerte materna analiza los factores que contribuyeron a la muerte con la ficha de investigacin epidemiolgica y todas las fuentes que existen sobre ella (historia clnica, reporte de emergencia, carn de control prenatal y otros). El responsable de epidemiologa consolidar el resultado de la investigacin y el anlisis y, siguiendo el flujo de la Red Nacional de Epidemiologa, remitir un informe tcnico a la Direccin Regional de Salud respectiva, junto con la ficha y dentro de los plazos establecidos en la presente norma tcnica. El responsable del rea de salud de la mujer es quien debe realizar el anlisis y el registro del informe de la investigacin y de la muerte materna en el libro de actas. Los elementos aportados por el anlisis deben: Identificar la causa o causas de la muerte.
Identificar si es o no muerte materna y si es directa o indirecta. Identificar los factores determinantes o de riesgo. Establecer las condiciones que pudieron evitar la muerte. Establecer intervenciones para evitar muertes similares en el futuro. Definir las recomendaciones necesarias. Para efectos del anlisis se tomar en cuenta el modelo de las "demoras". Estas demoras pueden ocurrir segn el lugar y no tienen que ser secuenciales. En algunos lugares solamente una demora ser una barrera. Primera demora : En reconocer la gravedad del problema. Segunda demora: En decidir el buscar ayuda o atencin. Tercera demora: En acudir al establecimiento de salud. Cuarta demora: En recibir tratamiento en un establecimiento de salud. Indicadores para medir la mortalidad materna El indicador ms comn en la descripcin del riesgo de muerte por embarazo es la razn de mortalidad materna (RMM), sta requiere informacin sobre el nmero de muertes maternas (el numerador) y el nmero de nacidos vivos (el denominador) para cada grupo y perodo que se comparan. Razn de mortalidad materna:
Muertes maternas (directas e indirectas) N de nacidos vivos
RMM =
x 100 000 hab.
Tasa de mortalidad materna:

Muertes maternas (directas e indirectas)
x 100 000 hab. TMM= N de mujeres en edad frtil (15 a 49 aos)
Muerte Materna
Suministrar a los comits de prevencin de la muerte materna y perinatal toda la informacin necesaria y de manera oportuna, para realizar el anlisis y tomar las medidas preventivas. Implementar la vigilancia comunitaria de la muerte materna para identificar reas de alto riesgo. Fortalecer los sistemas de vigilancia epidemiolgica de muerte materna de los establecimientos de salud
Realizar la asistencia tcnica en las redes a fin que los equipos de VEA se fortalezcan en sus competencias. Participar activamente en los comits de prevencin de la muerte materna y perinatal. Desarrollar acciones para mejorar el acceso a la atencin calificada del parto, tales como: capacidad resolutiva de los establecimientos, competencias tcnicas de los recursos humanos, transporte, humanizacin del parto, casas de espera y procesos de mejora continua de la calidad, entre otros.
Muerte Materna
Flujograma de la secuencia de investigacin de una muerte materna

Muerte de una mujer en edad reproductiva
Muerte no relacionada con el embarazo
Muerte relacionada con el embarazo
Fuera del establecimiento de salud
En el establecimiento de salud
Llenar la ficha de investigacin epidemiolgica con autopsia verbal (llenado por el responsable de registrar las muertes comunitarias)
Llenar la ficha de investigacin epidemiolgica con autopsia verbal (llenado por el responsable de registrar las muertes comunitarias)
Comit regional o local Establece la causa de la muerte. Determina las causas no mdicas de la muerte. Evala la calidad de la atencin en el E.S. Determina la probabilidad de prevencin. Formula recomendaciones para evitar casos similares.
Acciones en el nivel local y en el hospital
Investigaciones compiladas
Retroalimentacin con la comunidad
Revisin mensual de las muertes por el comit regional de prevencin de MM. Recomendaciones, acciones, investigaciones compiladas remitidas al Comit Nacional.
Revisin anual de las MM. Recomendaciones, aciones regionales. Acciones en el nivel nacional. Retroalimentacin a las regiones.
10
Muerte Materna
Flujograma de notificacin de la muerte materna

COMUNIDAD, PARTERA, PROMOTOR, AUTORIDAD, FAMILIARES
Establecimiento de Salud
24 horas Investigacin por el comit de prevencin de morbilidad materna, fetal y neonatal Notificacin a la microrred 07 das Llenado de ficha de investigacin epidemiolgica por equipo designado
Notificacin a la red 15 das Notificacin a la direccin de salud 30 das Direccin General de Salud de las Personas Oficina General de Epidemiologa Oficina General de Estadstica e Informtica
Informacin consolidada
Alta direccin del Ministerio de Salud
Muerte Materna
11
1. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. - 10ma. revisin. vol 3. Lista tabular. Washington, D.C.:OPS; 1995. (Publicacin cientfica 554). Berg C, Danel I, Mora G. Guas para la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna. Washigton, D.C., :OPS; 1999.
3.
4.
2.
5.
Per. Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa. Vigilancia de la mortalidad materna. Reporte semanal. Per. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta demogrfica y de salud familiar (ENDES). Lima: INEI; 2001. Per. Ministerio de Salud. Directiva OGE-DGSP N 002-99,1999 - Lima: MINSA; 26 de enero de 1999.
12
Muerte Materna
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA

2. RED 4. SEMANA DE NOTIFICACION
1. DISA 3. ESTABLECIMIENTO 6. Edad y Sexo M F Probable 7. Lugar probable de infeccin Distrito Localidad Direccin 8. Diagnstico CIE 10
5. Apellidos y Nombres
9. Tipo de 10. Protegido Dx (C.P o (vacuna) D)* SI NO IGN
11. Fecha de Inicio Sintomas Defuncin Notificacin
12. Ficha de Investigacin SI NO
Fichas clnico epidemiolgicas
* Tipo de diagnstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado
13. DAOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

A00 Clera A17.0 Meningitis Tuberculosa A20 Peste A22 Carbunco A33 Ttanos Neo-Natal A35 Tetanos A36 Difteria A37 Tos Ferina A39.0 Meningitis Meningococica A44. Bartonelosis Anmica A44.1 Bartonelosis Eruptiva. A50 Sifilis Congnita A75.0 Tifus Exantemtico A80.3 Parlisis Flcida Aguda A82.0 Rabia Humana Silvestre A82.1 Rabia Humana Urbana A90 Dengue Clsico A91 Dengue Hemorrgico A95.0. Fiebre Amarilla B05 Sarampin B06 Rubela B16 Hepatitis B B50 Malaria P. falciparum B52 Malaria P. malariae B501 Malaria mixta B55.1 Leishmaniasis Cutnea B55.2 Leishmaniais Mucocutnea B57 Chagas Agudo O95 Mortalidad Materna P35.0 Sind. Rubela Congnita ESV ESAVI (Evento Supuestamente Atribuido a Vacunacin o Inmunizacin) X20 Ofidismo
13. Firma y Sello de la persona que notifica
14. Director o Jefe del Establecimiento
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA
1. DISA 3. ESTABLECIMIENTO ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA LUGAR PROBABLE DE INFECCION 5. PROVINCIA 6. DISTRITOS DIARREA ACUOSA AGUDA (NO INCLUYE SOSPECHOSOS DE COLERA) 7 N DE CASOS < 1a. 1-4a 5a+ 6 N DE DEF. < 1a. 1-4a 5a+ 9 N DE HOSP. < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 10. N DE CASOS 1-4a 5a+ 11. N DE DEF < 1a. 1-4a 5a+ 12. N DE HOSP < 1a. 1-4a 5a+ 2. RED 4. SEMANA DE NOTIFICACION
IRAS, ASMA Y SOB LUGAR PROBABLE DE INFECCION 15. Casos de IRAS (No neumona) 13. PROVINCIA 14. DISTRITOS < 2m 2-11 m. 1-4a 2-11 m. 1-4a < 2m 2-11 m. 1-4a < 2m 2-11 m. 1-4a 16. Casos de Neumona (No graves)
17. Casos de NG+EMG
17. Hospitalizacin NG+EMG
19. Defuncin Intra hospitalaria (N+NG+EMG)* < 2m 2-11 m. 1-4a
20. Defuncin Extra hospitalaria (N+NG+EMG)* < 2m 2-11 m. 1-4a
21. Casos de SOB/ASMA
< 2a
2-4a
Fichas clnico epidemiolgica
MALARIA VIVAX LUGAR PROBABLE DE INFECCION 22. PROVINCIA 23. DISTRITOS 24. LOCALIDAD 25. CASOS CONFIRMADOS P. Vivax
26. Firma y sello de la persona que notifica
27. Director o jefe del establecimiento
MINISTERIODESALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
FIEBRE AMARILLA (CIE-10: A95.0)

FICHACLNICO-EPIDEMIOLGICA
Cdigo:Fechadenotificacinalnivelinmediatosuperior____/____/____Fechadeinvestigacindelcaso___/____/____
I.DA TOSGENERALES
DISARed Captacindelcaso:Pasiva() Establecimientonotificante Activa()
II.DA TOSDEL P ACIENTE

Apellidopaterno Apellidomaterno:Nombre: Edad:Aos()Sexo:M()F() Meses()Siesmenorde1aoanotarmeses Das()Siesmenorde1mesanotardas Siesmenordeedad,anotarelnombredelpadre,madreoapoderado: Ocupacin: Domicilioactual Departamento Provincia Distrito Localidad Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Paralosresidentesenotrospases: Pasdeorigen:Fechadeingresoalpas___/____/____ Zona:[]
(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Nmero/km./mz. Int/Dep/Lote
III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLGICOS
Cuntotiempoviveenestevalle?Das()Semanas()Meses()Siempre() Siessemanasomeses,preguntar:Dedndevieneoprocedeusted?(Paraidentificaraunmigrante) Distrito:Provincia: Departamento: Culhasidoelmotivodesupresenciaenestevalle? Hasidovacunadocontralafiebreamarilla?:Si()No()Ignorado().V erificarconelcarn. Lugarprobabledeinfeccin: Haviajadoenlosltimos10dasantesdeenfermar?:Si()No()A qulugar? Enqulocalidadopueblotuvoelcontacto? Departamento Provincia Distrito Localidad Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Zona:[]
(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Enlosltimos10dashavistoapersonasconfiebreylapielamarilla?:Si()No()Ignorado() Enlosltimos10dashavistooescuchadodepersonasquehanfallecidoconvmitonegro?:Si()No()Ignorado() Enlosltimos30dashavistooescuchadodemonosmuertos?:Si()No()Ignorado() IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Ictericia(pielomucosasamarillas Fiebre)temperaturamayora38C Pulsolentoconfiebrealta Hemorragianasal Melena(sangrenegraquesale porelrecto)
8
Fechadeiniciodesntomas:____/_______/_____ [] [] [] [] [] Hematemesis(vmitoconsangre) Petequias(puntososcurosenlapiel) Diarrea Hipotensin(tensinarterialbaja) Oliguria(orinaescasa) [] [] [] [] [] Proteinuria(orinaespumosa) Coluria(orinaoscura) Hepatomegalia(hgadogrande) Nuseas Otro: [] [] [] [] []
CdigosdeZona:[1]Urbanizacin,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro Va:[1] Avenida,[2]Calle,[3]Pasaje,[4]Jirn,[5]Otro
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Establecimiento: N Historia clnica Fecha: ___/____/___ Tiempo de enfermedad al ingreso: Tiempo de traslado al hospital: Diagnstico (s) de ingreso: Evolucin: Recuperado [ ] Fecha de alta: ___/____/___ Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___ V.LABORA TORIO Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____ Establecimientode Salud Muestra Primeramuestra: Sangre(faseaguda) Suero(faseaguda) Suero(segundamuestra depacientesenfase convaleciente) Biopsiadehgado,bazo orion Examenrealizado Cultivo PCR ELISA [] [] [] Resultado [] Positivo:SiNo [] Reactivo:SiNo Genotipo: IgM:(Ttulo): IgG:(Ttulo): [] [] Fechadeexamen
ELISA
[]
Inmunohistoqumica [] Anatoma patolgica []
Hallazgosdenecropsia: Elcasodefiebreamarillafueconfirmadoporlaboratorio:Si()No() VI.TRABAJODECAMPO COLATERALES (familiares,compaerosdetrabajo,etc.) N Apellidosynombres Procedencia/lugarde dondehavenidoatrabajar) Localidad Distrito Departamento Ocupacin Fechade vacunacin(1) Tiempoqueresideen ellugardondevivey trabajaactualmente
(1)Sitienemsdedosdosiscolocarlafechadeaplicacindelaltimadosis. ACTIVIDADES DE CONTROL (cuando se presenta un caso probable) Bsqueda activa (otros casos de la zona): N de casos hallados: Ingresan al sistema: Se descartan: (por no cumplir el criterio) Vacunacin susceptibles: Si( ) No( ) Fecha de inicio: ____/___/___Localidad: Distrito: N total de vacunados migrantes: N de vacunados residentes: VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX) ClasificacinConfirmado Fiebre Amarilla Procedenciadelcaso: VII.OBSER VACIONES [] Autctono[]Importado[] Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___ Casodescartado[ Anotarlacausa]
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso: CargoFirma OficinaGeneraldeEpidemiologa-MINSA Correoelectrnico:notificacion@oge.sld.pe Telefax01-4330081 Jr.CamiloCarrillo402JessMaraLima1 1 Direccinelectrnica:http://www .oge.sld.pe
MINISTERIODESALUD
(CIE10: A00)
I.DA TOSGENERALES
DISARed Captacindelcaso:Pasiva() Activa()V Establecimientonotificante igilanciacomunal()

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Establecerlafuentedeinfeccin 3.1.Enlosltimos3daselaguaquetom,dedndela obtuvo? Delcaodentrodesucasa Delcaopblico Deunpozo Deunro Deunpuquial(manantial) Deuncamincisterna Fueembotellada 3.2.Almacenaelaguadeconsumodomstico? 3.3.Enqutipoderecipienteloalmacena? 3.4.V erificarsielaguaestcloradaatravsdelcomparador (anotarelniveldecloro): 3.8.Laeliminacindelasexcretassehacepor: Redpblicadentrodelavivienda(alcantarillado) Redpblicafueradelaviviendaperodentrodeledificio(alcantarillado) Pozonegroociegoosilo/letrina Otro: Sinservicio 3.9. Algnmiembrodesufamiliahasufridodediarreaenlosltimos3das?:Si()No() IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Fechadeiniciodeladiarrea___/____/____ () Nmerodedasdeduracindeladiarrea: Fiebre () Consistenciadeladeposicin: Diarrea () () Acuosaolquida Vmitos () () Grumosa Calambres () () Pastosa Dolorabdominal () Artralgias () () () () () Ingierelecheenbibern Consumelosmismosalimentosquelosadultosen lacasa Recibelactanciamaterna () () () () () () () 3.5.V erificarsilosrecipientestienentapa 3.6.Enlosltimostresdasdndehaconsumidoalimentos? Sololosquehansidopreparadosenmicasa Enunrestaurante Enunapensin Enunmercado Enunambulante 3.7.Paralosmenoresde2aos () () () () () () () ()
Caractersticasdeladiarrea: Tipodediarrea:EDA acuosa () () Presenciade:moco Clasificacin: () Condeshidratacin () Condeshidratacinleve Tratamiento: Plandetratamiento: Antibiticousado: Cloranfenicol ()
EDAdisentrica() Sangre()Mocoysangre() Sindeshidratacin() Condeshidratacinmoderada()
NHistoriaclnica EDApersistente() Nmerodedeposicionesporda Condeshidratacinmoderada()Shock()
() () Tratamientoantibitico:SiNo () () BC A () ( ) ( ) ( ) Cotrimoxazol Doxiciclina Ciprofloxacina Tetraciclina Otro:
()
Evolucindelpaciente: Alta:Si()No()Hospitalizado:Si()No()Complicaciones:Si()No()Ignorado() Complicaciones: Shockhipervolmico Acidosis Insuficienciarenal Edemaagudodepulmn () () () Resultado:Si[]No[]HoraFecha :___/____/___ Lugardefallecimiento:Enelestablecimientodesalud[]Casa[] Transferido:Si[]No[] Parahospitalizacin[]Paradilisis[]
V.LABORA TORIO Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____ Fechaderecepcinenlaboratorio___/_____/____ Establecimiento deSalud Muestra Examenrealizado Resultado Positivo Heces Suero [] [] Cultivo Otro: Cultivo Otro: [] [] [] [] [] Negativo [] O1 [] Ogawa [] [] Inaba Hikojima: [] Serogrupo Serotipo
Vmitos []
[]
[]
O139 []
Otromicroorganismoaislado: ) Elcasodeclerafueconfirmadoporlaboratorio:Nexo( epidemiolgico deuncasoconfirmado: VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX)
()
Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___ SospechosoProbableConfirmadoCompatibleCasodescartado[ [] VII.OBSER VACIONES [] [] [] Anotarlacausa]
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso: CargoFirma
OficinaGeneraldeEpidemiologa-MINSA Correoelectrnico:notificacion@oge.sld.pe Telefax01-4330081 Jr.CamiloCarrillo402JessMaraLima1 1 Direccinelectrnica:http://www .oge.sld.pe INFOSALUD0800-10828 EsunalneagratuitadenotificacindesdecualquiertelfonofijoopblicodeT
elefnica
MINISTERIODESALUD
PESTE (CIE-10: A20.9)

I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Iniciodelaenfermedad:___/___/___ Notificacin: Lugardondeestuvo15dasantesdeenfermar: Asistiaunvelorio?: Ocurrenciaanteriordepeste: Enlavivienda Enlalocalidad :SI[]NO[] :SI[]NO[] Fecha:___/___/___ Fecha:___/___/___ Cundo?: Ndecasos:.......................... Ndecasos:.......................... Iniciodelaatencin:___/___/___ Defuncin
Caractersticasdelavivienda: Piso............................... Alimentosalmacenados: [] [] Basuras: Ndepersonasenlavivienda: Presenciaderoedores Presenciadepulgas Presenciadecuyes Epizootiaenroedores Epizootiaencuyes :[] :[] :[] :[] :[] Paredes:..................... Protegido: [] Abundante: [] Ndehabitaciones: Referida Referida Encasa Referida Referida :[] :[] :[] :[] :[] Techo:............................. [] Desprotegido: [] Escasa: Ndedormitorios: Verificada Verificada Fueradecasa Verificada Verificada :[] :[] :[] :[] :[]
IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Fiebre Escalofro Dolordecabeza Vmito Mareos [] [] [] [] [] Dolorenzonaganglionar Dolorpectoral Tos Expectoracin Cianosis Fechadeiniciodesntomas:____/_____/___ [] [] [] [] [] Dificultadrespiratoria Delirio Postracin Coma [] [] [] []
BUBN:Indicarlocalizacin,tamaoydolor A:Postauricular B:Pre-auricular C:Submandibular D:Epitroclear E:Cervical F: Axilar G:Inguinal H:Popliteal A:Postauricular B:Pre-auricular C:Submandibular D:Epitroclear E:Cervical F: Axilar G:Inguinal H:Popliteal
V. ACTIVIDADESDECONTROL REALIZADAS Desinsectacin Desratizacin Casa Limpieza: Terrenos Canalesde regado :[] :[] :[] :[] :[] Fecha:___/___/___ Fecha:___/___/___ Fecha:___/___/___ Fecha:___/___/___ Fecha:___/___/___ Insecticidautilizado:......................................... Mtodo:.............................................................
VI.CLASIFICACION (MarqueconunaX) Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___ ClasificacinProbablePresuntivoDefinitivo Pestebubnica Pestesepticmica Pesteneumnica Procedenciadelcaso: VII.OBSER VACIONES [] [] [] [] [] [] [] [] [] Casodescartado [ Anotarcausa]
Autctono[]Importado[]
elefnica
MINISTERIODESALUD
MALARIA* CIE10B50-B54
I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Antecedentesdehaberestadoenfermopormalaria?:Si[]No[]Fecha:Mes Fueatendidoporunestablecimientodesalud?:Si[]No[] Haviajadoareascontransmisindemalariaopaludismoenlosltimos15das?(lugarprobabledecontagio):Si[]No[] Ignorado[]A qulugar? Tiempo permanencia Das Semanas Ao:
Fechade viaje
Localidad
Valleoro
Distrito
Provincia
Dondevivenloszancudosomosquitos?: Usamosquiteroparaprotegersedelosmosquitosozancudoscuandoduerme?:Si[]No[] Existe(n)otra(s)persona(s)consntomassimilaresenlalocalidaddondeviveodondeviaj?:Si[]No[]Ignorado[] Investigacindecolaterales:Cuantaspersonasvivenensucasa?(verificarmediantevisitaalavivienda): Si1omscolateralesseconfirmaporlaboratoriodebenotificarseydeberegistrarseenotraficha. Sexo/Edad Apellidosynombres M F Parentesco Gotafresca Fiebre Sinfiebre Fechadetoma demuestra Resultado Positivo Negativo
(*)=Estafichaesparausoexclusivoparalamalariapor lainfeccinporP . vivaxcuandoseauncasocomplicado.

CdigosdeZona:[1]Urbanizacin,[2]V
Plasmodiumfalciparum ,excepcionalmentepuedeusarsehastaelniveldeDISA
para
illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Dolordecabeza Doloresmusculares Escalofros [] [] [] Palidez Hepatomegalia Esplenomegalia Fechadeiniciodesntomas:____/_______/_____ [] [] [] Coma Fiebre [] [] Sudoracin Ictericia Otro: [] [] []
Cadaquetiempopresentafiebre,sudoracinyescalofros?:Cada24horas[]Cada48horas[]Cada72horas[] Hospitalizado:Si()No()NdeHistoriaclnica:Fechadehospitalizacin:____/_____/____ Tratamientodelpaciente:Fechadeinicio:____/______/____Medicamento: Resultadodeltratamiento:Curado() Fechadefallecimiento:____/____/_____ Causasdeltratamientoincompleto:Vmitos[]Diarrea[] Abandono[]Otro:[] Tratamientoincompleto()Resistente()Fallecido()
V.LABORA TORIO Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____ Establecimientode Salud Muestra Exmenrealizado Resultado Positivo [] [] [] [] [] Negativo [] [] [] [] [] Fechadeexamen
Sangre
Gotafresca Frotis Pruebasrpidas(tiras reactivas) PCR IFI
[] [] [] [] []
Suero
Controlparasitolgicopostratamiento:7das()14das()21das()28das()Resultado: VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX) Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___ ClasificacinProbableConfirmado [] Malariagraveocomplicada [] Muertepormalaria [] Fracasoaltratamientoteraputico Procedenciadelcaso: Autctono[]Importado[] VII.OBSER VACIONES [] [] [] Casodescartado[ Anotarlacausa]
elefnica
MINISTERIODESALUD
DENGUE
Clsico (CIE-10: A90) - Hemorrgico (CIE-10: A91)
FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Anteriormentetuvodengue?Si()No() Existe(n)otra(s)persona(s)consntomassimilaresenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[] Haviajadoenlosltimos10dasantesdeenfermar?:Si[]No[]Ignorado[]A Lugarprobabledeinfeccin: Enqulocalidadopueblotuvoelcontacto? Departamento Provincia Distrito Localidad Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Zona:[]
(especificarnombre)
qulugar?
Va:[]
(especificarnombre)
Haymosquitosdeldengue( Aedes)enlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[] Dedndeobtieneelaguaqueconsume?Red()Pozo()Cisterna()Otro:() Almacenaelaguadeconsumodomstico?Si[]No[] IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Fiebre Dolordecabeza Dolordeojos Dolordecuerpo Dolordehuesos Dolorabdominal Erupcincutnea [] [] [] [] [] [] [] Fechadeiniciodesntomas:____/_______/_____ Hematemesis(vmitoconsangre) Gingivorragia(sangradodeencas) Ginecorragia(sangradovaginal) Hematuria(sangreenlaorina) Ascitis(lquidoenlacavidadabdominal) Derramepleural Hipotensinortosttica [] [] [] [] [] [] [] Palidez Pielfrayhmeda Pulsorpidoydbil Alteracionesdelsensorio DiferencialdelaP A<20mm Inapetencia(faltadeapetito) Hematocrito20 %msdelonormal [] [] [] [] [] [] []
Pruebadellazopositivaomanguito Petequias Epixtasis(sangradonasal)
[] [] []
Plaquetas<100,000 Escalofros Congestinnasal
[] [] []
Ictericia Diarrea Nuseasy/ovmitos Otro:
[] [] [] []
Hospitalizacin ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica:Fecha:___/____/___ Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento:___/____/___ Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha:___/____/___ V.LABORA TORIO Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____ Muestra Primeramuestra: Sangre(faseaguda) Establecimientode Salud Examenrealizado Cultivo PCR [] [] Resultado [] Positivo:SiNo [] Reactivo:SiNo Serotipo: Genotipo: Suero(faseaguda) Segundamuestra: Suero ELISA ELISA [] [] IgM:(Ttulo): IgM:(Ttulo): [] [] Fechadeexamen
Elcasodedenguefueconfirmadoporlaboratorio:Si()No(),siesS,especificar: Nexoepidemiolgico: VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX) Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___ ClasificacinProbableConfirmado [] Dengueclsico [] Denguehemorrgico Conmanifestacioneshemorrgicas [] [] Sndromedeshockpordengue Procedenciadelcaso: Autctono[]Importado[] VII.OBSER VACIONES [] [] [] [] Casodescartado[ Anotarlacausa]
elefnica
MINISTERIODESALUD
LEISHMANIASIS Cutnea(B55.1)-Mucocutnea(B55.2)
I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Antecedentedepresentarenfermedadinmunosupresora?:Si[]No[]SiesS,especificar: Viajesareascontransmisindeleishmaniasisenlosltimos30das(lugarprobabledeinfeccin)?:Si[]No[] Fecha deviaje Tiempo permanencia Das Semanas
Localidad
Valleoro
Distrito
Provincia
Havistootrapersonaconutaoespundiaenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[] Havistotitiraomantablancaolalapooquitisenlalocalidaddondevive?:Si[]No[]Ignorado[] Usamosquiteroparaprotegersedelosmosquitosozancudoscuandoduerme?:Si[]No[] IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Dolorenlalesin Pruritolocal Tupideznasal [] [] [] Disfona(ronquera) Dificultadrespiratoria Prdidadepeso Fechadeiniciodesntomas:____/_______/_____ [] [] [] Cicatrizosecuela Otro: [] []
Lesin cutnea activa: Nmero de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]
Localizacin de la lesin activa (Marcar con una X): Cara/Cuello [ ] Lesin mucocutnea activa: Nmero de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]
Localizacin de la lesin (Marcar con una X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
CdigosdeZona:[1]Urbanizacin,[2]V illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Tratamiento: Sloparalosquehanpadecidolaenfermedadanteriormente: Harecibidotratamientocontralautaoespundia:Si[]No[]RecibitratamientoSi[]No[] Recibiorecibetratamientoactual:Si[]No[] Medicamento Vadeadministracin Ciclo Fechadeinicio Fechadetrmino Efectoscolaterales
Resultadodeltratamientoactual:CuradoSi[]No[]
Nmerodehistoriaclnica:
V.LABORA TORIO Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____ Establecimientode Salud Muestra Frotis Tejido Suero Leishmania Examenrealizado Microscpico Histopatologa Cultivo IFI Infradermorreaccin [] [] [] [] [] Resultado Positivo Negativo [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Fechadeexamen
Elcasodeleishmaniasisfueconfirmadoporlaboratorio:Si()No() VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX) Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___ CLASIFICACINProbableConfirmadoCompatibleDescartado[Motivodedescarte] [] Leishmaniasiscutnea Leishmaniasismucocutnea [] Procedenciadelcaso: Autctono[]Importado[] VII.OBSER VACIONES [] [] [] []
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso Cargo Firma
elefnica
MINISTERIODESALUD
SARAMPIN(CIE10:B05) RUBELA(CIE-10:B06)
I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
[] A.Hubieroncasosreportadosdesarampinenlosltimos30dasensujurisdiccin?:SiNo B.Sehanreportadootraseruptivasfebriles(varicela,exantemasbito,etc.)ensujurisdiccin?:SiNo Cul(es)? Enqulocalidadopueblotuvoelcontacto? Departamento Provincia Distrito Localidad Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Zona:[]
(especificarnombre)
[] [] []
Va:[]
(especificarnombre)
IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Fechadeiniciodefiebre:___/____/____ Ndedasdeduracin Temperatura Sntomasysignos(marqueconX) Tos Coriza Agrandamientodeganglioscervicales Agrandamientodegangliosretroauriculares Conjuntivitis [] [] [] [] [] Rinorrea Artralgias Otros Lactanciamaterna<1ao [] [] [] [] Fechadeiniciodeerupcinmculopapular:___/____/____ Ndedasdeduracin Complicaciones Otitismedia Neumona Diarrea Convulsiones Otras [] [] [] [] []
Describirlaerupcin(color ,inicio,distribucin,duracin,prurito,secuela,etc.)
Hospitalizacin ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica : [] Ndesemanas [] Gestante:SiNo degestacin:Estecasotuvocontactocongestante:SiNo NSemanasdegestacinenquesucedielcontacto: Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento: ___/____/___ Resultado:Fallecido[]Fecha :___/____/___ Causa:
Fecha: ___/____/___ [] []
sinolohubiera,investigarenarchivosdeestablecimientodesaluddondesevacun. [] SR:N []dedosis [] recibidas:Fechadelaltimadosis: A.V acunadocon ASASPR Establecimientodesaluddondesevacun: B.NovacunadoIgnorado (seconsidera comotalsinohaycarndevacunacin). [] [] V.LABORA TORIO Tipode muestra Suero Orina Hisopado nasofaringeo VI.CLASIFICACIN Fechadeclasificacin:____/___/___ Fechade obtencinde lamuestra Fechademuestra adicional 2da 3ra Fechade envoEESS Red/Microred Fechade envo DISAaINS Fechadeemisin resultadoINS Fechaderecepcin resultadosen EpidemiologaDISA ___/_____/____ Ndelote:
Caso confirmado como: Sarampin [ ] Se confirma por: Laboratorio: IgM Captura (+)[] IgM Directa (+) [] Posvacunal (*) [] [ ] [] Rubela Clnica (*) [] Descartado [ ] Nexo epidemiolgico (*)Estoscasosslopodrnserclasificadoscomotalluegodehacerseelestudioadicionalcorrespondientesegnloprevisto enelBUHO VII. ACTIVIDADESDECAMPO 1.-Cadenadetransmisin:Objetivo:Identificaralcasoprimario.Instrucciones: A.- Tomarcomoreferencialafechadeiniciodeerupcindelcaso. B.-Identificarloscontactosindividualesodegrupoquetuvoelcaso18dasantesy7dasdespusdeliniciodelaerupcin. C.-Enumerarenordencronolgicoenlasiguientetabla. D.-Programarelseguimientodeloscontactosasintomticoshastapor18dasapartirdesucaptacin,paralosqueinician erupcinseaperturanuevasfechas. Fechadel contacto Lugardecontacto:puede sersudomicilio,uncolegio, etc.enunalocalidado distrito Nombredel contacto Edad Vacunacincon ASA,SRP oSR NDosis Fechaltima vacunacin Fechade inicio erupcin Fecha obtencin demuestra del contacto
2.-Accionesdecontrol (iniciardeinmediatocuandosepresentauncasoprobable) BloqueoLocalidad(es) Fechadeinicio: <1ao 1-4 aos 5-14 aos >15aos Bsquedaactiva (otroscasossimilaresenelreaolocalidadesvecinas) NcasoshalladosIngresanalsistemaSedescartan(nocumplencriterio) Total vacunados Casasabiertas (casasdondese vacun) Casascerradas (susresidenteshansalido) Casas Abandonadas Total casas
IX.OBSER VACIONES
Nombredelapersonaqueinvestigaelcaso: CargoFirma OficinaGeneraldeEpidemiologa-MINSA Correoelectrnico:notificacion@oge.sld.pe Telefax01-4330081 Jr.CamiloCarrillo402JessMaraLima1 1 Direccinelectrnica:http://www .oge.sld.pe INFOSALUD0800-10828
MINISTERIODESALUD
(CIE10: A22)
I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Posiblecontactoenlosltimos14dasanterioresaliniciodelaenfermedad:Si[]No[] encasoafirmativomarqueconunaXla(s)alternativa(s) Exposicin(contacto) Participointervinoenelsacrificiodeunanimalenfermo? Participeneldescuartizamientodeunanimalmuerto? Tuvocontactoconcuero,piel,lana,pelo,harinadecarneyhueso? Consumicarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo? Manipulcarney/ovisceras(menudencia)deanimalenfermo? Otrotipodecontacto: Enqulocalidadopueblotuvoelcontacto? Departamento Provincia Distrito Localidad Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Quotraspersonashanestadoexpuestas(contactos)? Apellidosynombres Sexo/Edad M F Tipodecontacto (exposicin) Direccin Localidad Zona:[]
(especificarnombre)
Especie(tipodeanimal) [] [] [] [] [] [] Vacuno [] [] [] [] [] [] Ovino [] [] [] [] [] [] Caprino [] [] [] [] [] [] Equino [] [] [] [] [] [] Otro [] [] [] [] [] []
Va:[]
(especificarnombre)
IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Fechadeiniciodesntomas:____/_______/_____
Lesincutnea:Si()No(),encasoafirmativoindicarelnmerodelesiones: Localizacindelalesin:Cara/Cuello()Miembrosuperior() Caractersticasdelalesin: Prurito Enrojecimiento Ampollasovesculas Edemaperilesional Fiebre Doloresarticulares [] [] [] [] [] [] Edemaextenso(puedeabarcarlaextremidadsuperioroinferior) Dolorabdominal Tos Expectoracin Expectoracinhemoptoicaohemoptisis Dificultadrespiratoria Acuosa[]Moco[]Sangre[] [] [] [] [] [] [] Tronco()Miembroinferior()
Diarrea:Si[]No[],encasoafirmativoindicarcaractersticas: Hospitalizacin ElpacientefuehospitalizadoSi[]No[]NHistoriaclnica Recibitratamiento:Si[]No[]Fechadeiniciodetratamiento: Resultado:Curado[]Fallecido[]Fecha :___/____/___
: ___/____/___
Fecha: ___/____/___
V.LABORA TORIO Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____ Establecimiento deSalud Muestra Examenrealizado GramCultivoOtro Lquidoseroso Exudadodelesin Heces Esputo Otra: VI.CLASIFICACIN (MarqueconunaX) Clasificacinfinaldelcasoprobable:Fecha:____/___/___ ClasificacinProbableConfirmado Carbuncocutneo Carbuncogastro-intestinal Carbuncomenngeo Carbuncoinhalatorio Carbuncosepticmico VII.OBSER VACIONES [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Casodescartado[ Anotarlacausa] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Resultado Positivo [] [] [] [] [] Negativo [] [] [] [] [] Fechadeexamen
Elcasodecarbuncofueconfirmadoporlaboratorio:Si[]No[]
elefnica
MINISTERIODESALUD
RABIA URBANA Y SILVESTRE (CIE10: A82.1, CIE10: A82.0)

FICHA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Enqulocalidadopueblotuvoelcontacto? Departamento Provincia Distrito Localidad Zonaderesidencia:Urbana()Rural() Zona:[]
(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
DATOS DE LA INFECCIN RBICA Y TRATAMIENTO

Exposicin al virus por: Mordedura ( ) Contacto ( ) Ignorado ( ) Si es mordedura: Localizacin Herida: nica ( ) mltiple ( ) Tipo: superficial ( ) profunda ( )
Fecha de la exposicin: ___/____/____

Tena vacunacin anterior: Si ( ) No ( ) Desconocido ( ) Se aplic antirrbica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( ) Fecha de aplicacin del suero: ___/____/____ Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___ Fecha ltima dosis de vacuna: ___/____/____ Nmero de dosis aplicadas: ___/____/____
DATOS DE LA ENFERMEDAD
Fecha de inicio de los primeros sntomas: ___/____/____ Fecha de la muerte: ___/____/____
DATOS DE LA VACUNA UTILIZADA

Tipo de vacuna: Laboratorio productor: N de lote:
Medios de confirmacin diagnstica:
DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIN Especie Condicin del animal mordedor: Si es rabioso se confirm por laboratorio: Perro ( ) Escapado ( ) Observado ( ) No se inform ( ) Si ( ) Gato ( ) Rabioso: Si ( ) No ( ) No se inform ( ) No ( ) Otro ( ) Especificar: No se inform ( ) Desconocido ( )
C digosd eZ ona: [ 1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [ 4] ProyM unicipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
IV) DATOS PARA INVESTIGACIN (SI EL PACIENTE RECIBI VACUNA) Existen muestras disponibles de vacuna utilizada? Si ( ) No ( ) No sabe ( ) Tejido nervioso? Lquido Cfaloraqudeo del paciente? Si ( ) No ( ) No sabe ( ) Si ( ) No ( ) No sabe ( ) VI. CLASIFICACIN (Marque con una X ) Clasificacin del caso probable: Fecha: ____/___/___ Clasificacin Rabia VI) OBSERVACIONES Sospechoso [ ] Probable [ ] Confirmado [ ] Caso descartado [ Anotar la causa ] Suero sanguneo del paciente Si ( ) No ( ) No sabe ( ) A quin se puede solicitar la muestra?
Nombre de la persona que investiga el caso: Cargo Firma
Oficina General de Epidemiologa - MINSA Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081 Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11 Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe INFOSALUD 0800-10828 Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
MINISTERIODESALUD
OFIDISMO CIE-10:X20
I.DA TOSGENERALES

(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
III. ANTECEDENTESEPIDEMIOLGICOS Datosdelanimalagresor: Serpiente: Gnero Especie Nombrecomn Lesin: Localizacin: Fecha: ____/_____/___Horadeproducidalamordedura:
IV.CUADROCLNICO YMANEJO (MarqueconunaXlossntomasquepresenta) Sntomasysignos Locales [] EdemaEritemaEquimosis [] DolorParestesiaNecrosis Sistmicos [] [] SudoracinSialorreaMialgia [] [] CefaleaMareosVmitos [] [] Hipotensinarterial AnuriaFasciesneurotxica [] Gingivorragia [] DolorabdominalEpistaxis [] Hemoptisis [] HematuriaHematemesis [] [] MelenaOliguriaHipertensin arterial HOSPITALIZADO SINO [] [] [] [] [] [] AMBULATORIOSINO H.C. [] [] [] [] Fechadeiniciodesntomas:____/_____/___
Fecha____/_____/___Hospital Tiempodeenfermedadalmomentodehospitalizacin(endas) TiempoensertrasladadoalhospitaldesdesudomicilioHoras Minutos Diagnsticodeingreso:1

CdigosdeZona:[1]Urbanizacin,[2]V
illa,[3]Cooperativa,[4]ProyMunicipalvivienda,[5]PPJJ/AAHH,[6]otro
Evolucin: Condicindeegreso Alta/RecuperadoFallecidoIncapacidadfsica Diagnstico Fecha___/____/____ Fecha___/____/____SiNo
V.LABORA TORIO Fechadetomademuestra:___/_____/____Fechadeenvoallaboratorio___/_____/____NombreLaboratorio PRUEBAS Tiempodecoagulacin Hemograma Creatinina Orinacompleto VI.TRA TAMIENTO AntibotrpicopolivalenteINS AntilachsicoINS Otro DosisFrascos VII.OBSER VACIONES AntibotrpicobivalenteINS AntiloxoclicoINS RESULTADOS
elefnica
MINISTERIODESALUD
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Institucin de procedencia 1) MINSA 4) PNP 2) ESSALUD 5) Privado 3) FF.AA. 6) Otro II. DATOS DE LA FALLECIDA Identificacin de la fallecida Apellido paterno Apellido materno Nombres Edad Doc. Identidad Religin
MUERTE MATERNA (CIE-10: O95; O96; O97)

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
Conocimiento del caso: 1) Notificacin 2) Bsqueda activa
Ubicacin del establecimiento: Red de salud Departamento Micro red de salud Provincia Establecimiento Distrito Condicin laboral: 1) Su casa 2) Eventual 3) Estable 4) Ignorado Grado de instruccin: 1) Sin educacin 2) Primaria 3) Secundaria 4) Superior 5) Ignorado Idioma: 1) Castellano 2) Bilinge 3) Solo lengua materna Sabe leer y escribir: 1) Si 2) No Afiliado al SIS: 1) Si 2) No Cdigo de afiliacin
Estado conyugal/marital: 1) Conviviente 2) Casada 3) Viuda 4) Divorciada 5) Separada 6) Soltera 7) Ignorado
Domicilioactual Departamento Provincia Distrito Localidad Zonaderesidencia:Urbana()Rural()

Apellidos y nombres: Datos: Se ignora: Si No Sabe leer y escribir: 1) 2) Edad IV. ANTECEDENTES
Datos de embarazos anteriores: Gestas Abortos Nacidos a trmino Nacidos muertos Nacidos pretermino Hijos vivos act. Perodo intergensico 1) < 2 aos 3) > 4 aos 2) 2-4 aos Antecedentes patolgicos de la fallecida: 1) Ninguno 4) Hiper Art. 7) Infecc. Urinaria 2) Anmica 5) Diabetes 8) Ciruga tero 3) TBC 6) Infertilidad 9) Ignorado 10) Otra
Zona:[]
(especificarnombre)
Va:[]
(especificarnombre)
Condicin laboral: 1) Desocupado 3) Estable 2) Eventual 4) Ignorado Grado de Instruccin: 1) Sin educacin 4) Superior 2) Primaria 5) Ignorado 3) Secundaria
4) No aplica
V. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL Control prenatal 1) Si 2) No 3) Ignorado N CPN: Lugar del control prenatal: 1) P.S. 2) C.S. 3) Hospital 4) Otro Especifique: No 2) Nombre del establecimiento que refiere: Fecha de la ltima regla: Da Mes Ao ltima hosp. Embarazo actual: (complicaciones durante el mismo) 1) Si 2) No Da Mes Ao Tiempo de permanencia: Das No aplica:
Ignorado Edad gestacional al fallecer: Semanas Tuvo visitas domiciliarias: 1) Si
2) No
Si Referido: 1)
Motivo de Referencia: Diagnstico de Ingreso:
VI. DATOS DEL ABORTO O PARTO Aborto: Lugar: 1) Si 2) No Fecha: Hora: 1) P.S. 2) C.S. 3) Hosp Especifique 4) Clnica 5) Cons. Part 6) Domic. 7) Otro
Tipo de aborto: Atendi el aborto o evacuacin: 1) Espontneo 1) Ginecobstetra 2) Mdico 2) Inducido 3) Otro Especifique
Aborto complicado con: 1) Hemorragia 2) Infeccin 3) Se ignora 4) Otro
Evacuacin Uterina: 1) No 2) Iegrado 3) AMEU 4) Asp. Elect
Anestesia: 1) No 2) Gen 3) Epid 4) Analog 5) Otro
Parto: 1) Si 2) No Fecha: Hora:
Lugar: 1) P.S. 2) C.S. 3) Hosp Especifique
4) Clnica 5) Cons. Part 6) Domic. 7) Otro
Tipo: 1) Eutcico 2) Distcico
Tipo de parto Distcico: 4) Podlico 1) Cesrea 5) Mltiple 2) Forceps 6) Otro 3) Vacumm Especifique
Atendi el parto: 1) G-O 2) Mdico 3) Obst 4) Enferm 5) Tcnico 6) Partera 7) Pareja/familiar 8) Otro
Inicio de trabajo de parto: 1) No hubo 2) Espontneo 3) Inducido
N Inducciones Indicacin mdica 1) Si 2) No
Tiempo de induccin: Rotura prematura de Memb. Horas Minutos 0 Ignora: 1 Si 2 No Tiempo antes del parto: Das Horas
Tiempo trabajo de parto: 1) Prolongado > 12 hrs 3) Se ignora 5) Especifique 2) Precipitado < 3 hrs 4) Otro
Indicacin de la cesrea:
Tipo de cesrea: 1) Electiva 2) Emergencia
Momento: 1) Anteparto 2) Intraparto
Tiempo operatorio Tipo de Anestesia: 1) General 3) Epidural 2) Raqudea 4) Otra
Profesional que administra la anestesia: 1) Anestesilogo 3) Enfermera 2) Mdico general 4) Otro
VII. DATOS DEL ALUMBRAMIENTO Alumbramiento: Lugar: 1) Si 1) P.S. 4) Clnica 2) No 2) C.S. 5) Cons. Part Fecha 3) Hosp 6) Domic. Hora de Alum. 7) Otro VIII. DATOS DEL PUERPERIO Puerperio: 1) Normal 2) Atona 3) Hemorragia por desgarro IX. OTROS PROCEDIMIENTOS Procedimientos: 1) No 2) Cuidocentesis 3) Revisin de cavidad 4) Legrado puerperal 5) Histerectoma 6) Salpingooforect. Unilateral 7) Salpingooforect Bilateral 8) Otro
Expulsin de la placenta: 1) Completa 3) Plac. Ret > 30 m 2) Incompleta 4) Otra
Complicaciones durante el alumbramiento: 1) Si 2) No Especifique
4) Endometritis 5)Eclampsia 6) Otro
Especifique
Complicaciones durante el procedimiento: 1) No 5) Sangrado 2) Vejiga 6) Shock Hemorr. 3) Ureter 7) Anestesia 4) Intestino 8) Coagul. Intrav. Disem. 9) Otro
Complicaciones despus el procedimiento: 1) Shock Hemorr. 3) CID 2) Shock Sptico 4) Otro Especifique
X. EVOLUCIN Y TRATAMIENTO: (incluya operaciones, tipo, tiempo y consignar datos de hospitalizaciones previas al embarazo actual)
Expansores plsticos: 1) Si 2) No Especifique
Requirio sangre: 1) Si 2) No
Transfusin: 1) Si 2) No Volumen:
Dificultad para obtener sangre: 1) Si 2) No Porqu?
XI. DATOS DEL FALLECIMIENTO MATERNO Fecha: Embarazo: Hora 1) Antes 22 Sem. Semana Epidemiolgica: 2) 22-36 Sem. 3) 37-40 Sem. Departamento
Momento del fallecimiento Parto: 1) Trab. de parto Puerperio 1) < 2 primeras Hr 2) De las 2 Hr a > de 24 Hr sig. 3) De las 24 Hr a los 42 das Distrito
Lugar de fallecimiento: 1) Trayecto 2) Domicilio 3) P.S. Especifique Localidad 4) C.S. 5) Hosp. 6) otro
2) Alumbramiento Provincia
Causas de muerte (llenar por el profesional de la investigacin) Causa genrica 1) Hemorrgica 2) Toxemia 3) Infeccin 4) Aborto 5) Parto Obst 6) Otro 7) Especifique XII. DATOS DEL RECIN NACIDO
Nacido vivo: 1) Si Sexo: Varn Peso: Mujer gr 2) No Obito: Anteparto 1) Intraparto 2) Apgar: 1 Min 1) 2) 5 Min Fallecido: Si 1) Fecha: Traslado: Sem. Hora: Especifique: 1) Causa del fallecimiento: No 2) Si 2) No
Causa Terminal Causa Intermedia
Cdigo CIE X
Muerte materna: 1) Directa 2) Indirecta
Causa Intermedia: Causa Bsica Causa Contributoria
3) Muerte incidental o accidental 4) Muerte tarda Necropsia: 1) Si 2) No Dx Anatomo Patolgico
Edad gestacional (capurro):
XIII. FACTORES RELACIONADOS CON LA MUERTE MATERNA

Tiempo de desplazamiento del paciente al Est. De Salud 1) < 1 hora 2) 1 a menos 2 h 3) 2 a menos de 5 h 4) 5 menos de 10 h 5) > 10 h 6) No determ. Quin reconoci la gravedad de la enfermedad? 1) Ella misma 2) Pareja familiar 3) ACS 4) Personal Salud 5) Nadie 6) Autoridad local 7) Ignorado Decisin para acudir a la atencin: 1) Propia 2) Pareja familiar 3) ACS 4) Personal Salud 5) Autoridad local 6) Ignorado Tiempo que demora en reconocer el problema: 1) < 1 hora 2) 1 a menos de 2h Das 3) 2 a menos de 5h Horas 4) 5 a menos 10 h 5) > 10 h 6) Ignorado No decidi buscar ayuda Tiempo que demora desde en inicio de las molestias hasta que decidi pedir atencin:
Tiempo que demora desde que decide buscar ayuda hasta llegar al establec. 1) < 1 hora 2) 1 a menos 2 h 3) 2 a menos de 5 h 4) 5 menos de 10 h 5) > 10 h 6) No determ.
Viva con su pareja?: Quien toma la decisin para que Tiempo de demora desde que llega la fallecida no acuda al al establec. hasta que recibe atencin 1) Si establecimiento de Salud 1) < 10 min 2) 10 a 30 min 3) > 30 min 4) No recibi at 5) Ignorado 2) No 1) Propia 2) Pareja/familiar 3) ACS 4) Personal de Salud 5) Autoridad local 6) Ignorado
XIV. DATOS SOBRE LA DEMORA EN LA ATENCIN Limitaciones para la atencin de la Emergencia en el EESS: 1) Experiencia negativa 2) Transporte 3) Culturales 4) Falta de apoyo familiar o comunitario 5) Econmica 6) No lleg al establecimiento de Salud 7) Otras Especifique
XV. CONSIDERA USTED QUE HUBO DEMORA EN (PREGUNTAR AL FAMILIAR) Reconocimiento del problema por la familia: Traslado del paciente al EESS La atencin en el EESS 1) Si 2) Si 3) Si 1) No 2) No 3) No Porqu? Porqu? Porqu?
XVI OTROS DATOS DE IMPORTANCIA (REFERENTE A LAS DEMORAS)
XVII DATOS DEL INFORMANTE E INVESTIGADOR Nombre del informante: Nombre del investigador:
Parentesco o relacin: Fecha de la entrevista:
Oficina General de Epidemiologa - MINSA Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081 Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11 Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe INFOSALUD 0800-10828 Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
Glosario
Agente etiolgico Organismo biolgico (virus, bacteria, hongo o parsito) capaz de producir enfermedad ya sea en forma directa o a travs de sus toxinas. Aislamiento Es la separacin de personas o animales infectados, de los dems, durante el perodo de transmisibilidad de la enfermedad, a lugares y condiciones tales que eviten o limiten la transmisin directa o indirecta del agente infeccioso a las personas susceptibles de infectarse o que puedan transmitir la enfermedad a otras Anticuerpo Molcula de protena formada en respuesta a un "cuerpo" o a agentes extraos, por ejemplo, frente a los microorganismos invasores responsables de la infeccin o a la inmunizacin activa. Son conocidos como inmunoglobulinas (Ig A, Ig E, Ig G, Ig M, entre otros). Antgeno Cualquier sustancia capaz de inducir una respuesta inmune especfica y de reaccionar con los productos de dicha respuesta, esto es, con anticuerpos o con linfocitos T especficamente sensibilizados, o ambos. Antitoxina Anticuerpo producido en respuesta a una toxina de origen bacteriana (habitualmente una exotoxina), animal (zootoxina) o vegetal (fitotoxina), que neutraliza los efectos de una toxina. Artrpodo Organismos con cuerpo duro y segmentado que llevan patas articuladas, tales como araas, crustceos, insectos, entre otros. Algunos de ellos son parsitos o vectores de organismos que ocasionan enfermedades. Bacteriemia Presencia de bacterias patgenas en la sangre. Brote Una epidemia localizada o un aumento localizado en la incidencia de una enfermedad en una localidad, pueblo o una institucin cerrada.
Cadena epidemiolgica Secuencia a travs de la cual se produce la transmisin de la infeccin. Comprende al agente etiolgico, el reservorio, el lugar de salida, el mecanismo de transmisin, el lugar de entrada y el husped susceptible. Caso En epidemiologa se refiere a una persona de la poblacin, o de un grupo de estudio, que posee una enfermedad particular, trastorno sanitario o un proceso que est sometido a investigacin. Caso autctono En epidemiologa de una enfermedad infecciosa, un caso de origen local. Literalmente, una infeccin adquirida localmente. Caso importado En epidemiologa de una enfermedad infecciosa, un caso que ha ingresado a una regin por tierra, mar o por transporte areo, a diferencia de uno adquirido localmente. Caso ndice Es el primer caso de una enfermedad en una familia o un grupo definido que se somete a la atencin del investigador. Caso primario Individuo que introduce la enfermedad en la familia o al grupo bajo estudio. No necesariamente es el primer caso diagnosticado en la familia o grupo. Cobertura Porcentaje de la poblacin programada que recibi o recibe una determinada atencin o servicio efectivo. Cobertura til Cobertura que disminuye al mnimo el nmero de sujetos susceptibles para interrumpir la transmisin de la enfermedad. El trmino se utiliza en el campo de las enfermedades inmunoprevenibles. Contacto Cualquier persona o animal cuya asociacin con un individuo o animal infectado, o con un ambiente contaminado, haya creado la posibilidad de contraer la infeccin. Contaminacin Presencia de un agente infeccioso, o txico,
Glosario
en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropa de cama, juguetes, instrumentos quirrgicos, apsitos u otros objetos inanimados o sustancias, incluidos el agua y los alimentos. Cuarentena Restriccin de las actividades de personas o animales sanos que hayan estado expuestos a un caso de enfermedad transmisible durante el perodo de transmisibilidad o contagio (como los contactos), a fin de evitar la transmisin de la enfermedad durante el perodo de incubacin en caso de que haya ocurrido la infeccin. Cultivo Propagacin de microorganismos o clulas vivas en medios propicios para su desarrollo. Eficacia Grado en el que una determinada intervencin, procedimiento, rgimen o servicio origina un resultado beneficioso. Endemia Presencia continua de una enfermedad o un agente infeccioso en una zona geogrfica determinada. Tambin puede denotar la prevalencia usual de una enfermedad particular en dicha zona. Enfermedad infecciosa Ver enfermedad transmisible. Enfermedad metaxnica Cuyos agentes causales cumplen su ciclo evolutivo en dos o ms huspedes de distintas especies. Principalmente, cuando interviene como husped intermediario un invertebrado artrpodo. Enfermedad transmisible Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso especfico, o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisin del mismo agente o sus productos, de una persona o animal infectado o de un reservorio inanimado a un husped susceptible. La transmisin puede ser en forma directa o indirecta a travs de un husped intermediario (de naturaleza vegetal o animal) o por un vector o por un agente inanimado. Enzootia Presencia constante, o prevalencia usual, de una enfermedad o agente infeccioso en po-
blaciones animales en un rea geogrfica determinada. Epidemia Manifestacin de casos de una enfermedad (o un brote), en una comunidad o regin, con una frecuencia que exceda netamente a la incidencia normal prevista. Epidemia por fuente comn Cuando un humano o animal o vehculo especfico ha sido el principal medio de transmisin del agente hacia los casos identificados. Epidemia por fuente propagada Cuando las infecciones son transmitidas de persona a persona o de animal en animal, de tal modo que los casos identificados no pueden atribuirse al agente trasmitido a partir de una fuente comn. Epizootia Es el brote (epidemia) de una enfermedad en una poblacin animal con la connotacin que a menudo puede afectar tambin a la poblacin humana. Especificidad Es la proporcin de personas verdaderamente no enfermas que se catalogan as por medio de una prueba de tamizaje. Estratificacin epidemiolgica Proceso continuo de identificacin (diagnstico), intervencin y evaluacin de los distintos riesgos de enfermar, morir o transmitir la enfermedad en una poblacin, clasificndolos en estratos de riesgo similares para seleccionar y aplicar las intervenciones ms adecuadas a fin de disminuir o eliminar los factores de riesgo ms importantes. Definicin de caso Es el conjunto de criterios de diagnstico que se debe cumplir con el propsito de identificar una persona como un caso de una enfermedad en particular. La definicin puede basarse en criterios clnicos, de laboratorio o ambos, o como un sistema de puntuacin para cada criterio del cuadro clnico de la enfermedad. Desinfestacin Cualquier proceso fsico o qumico realizado para destruir o eliminar animales pequeos indeseables, en particular roedores, o artr-
Glosario
podos que se encuentren en el cuerpo o vestimenta de una persona. Factor de riesgo Comportamiento personal, exposicin ambiental o caractersticas que se asocian a procesos relacionados con la salud y cuya aparicin es muy importante evitar. Fuente de infeccin Persona, animal, objeto o sustancia, desde el cual el agente infeccioso pasa a un hospedero. Fumigacin Cualquier procedimiento que por medio de sustancias gaseosas logra la eliminacin de animales, especialmente artrpodos y roedores. Germicida Agente qumico que destruye a los microorganismos que se encuentran en objetos inanimados o sobre tejido viviente. Hiperendmica Trmino que caracteriza a una enfermedad de constante presencia y elevada incidencia Hospedero o hesped Persona o animal vivo, incluidos aves y artrpodos, que en circunstancias naturales (en comparacin con las experimentales) permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Hospedero accidental Cuando el parsito llega accidentalmente y no tiene ningn rol en la propagacin o transmisin de un agente infeccioso. Hospedero definitivo Hospedero en el cual el parsito llega a su madurez o pasa su estadio sexuado. Hospedero intermediario Hospedero en el cual el parsito se encuentra en fase larvaria Incidencia Es el nmero de casos nuevos que aparecen en un perodo de tiempo dado, en una poblacin conocida. Infeccin Ingreso y multiplicacin o desarrollo de un agente infeccioso en el organismo humano o animal.
Infeccin aparente Presencia de signos y sntomas clnicos. Determinan la presencia de enfermedad. Infeccin inaparente Infeccin sin signos ni sntomas clnicos evidentes. Infeccin nosocomial Infeccin que se desarrolla en un paciente internado en un hospital u otro servicio de atencin de salud, y que la persona infectada no padeca ni estaba incubando en el momento de la hospitalizacin anterior. Tambin incluye las infecciones contradas en el hospital, pero que aparecen despus de que el paciente ha sido dado de alta, y las que se registran entre el personal y los visitantes del hospital. Infeccin oportunista Infeccin por microorganismos que son normalmente inocuos (Vg. grmenes comensales en el ser humano), pero que se vuelven patgenos cuando est comprometido el sistema inmunitario del organismo. Infestacin Colonizacin, desarrollo y reproduccin de artrpodos en el cuerpo, vestimenta, ropa de cama, entre otros. Los objetos infestados, incluyendo las viviendas, son aquellos que albergan animales, especialmente artrpodos (insectos, caros, garrapatas) y roedores. Inmunidad Es el estado de resistencia, generalmente asociado a la presencia de anticuerpos, que posee accin especfica sobre el agente responsable de una enfermedad infecciosa especfica o sobre sus toxinas. Inmunodeficiencia Falta de capacidad para producir anticuerpos en respuesta a un antgeno (elemento extrao). Insecticida Son aquellos pesticidas (compuestos qumicos) que sirven al hombre para disminuir o eliminar las poblaciones de insectos perjudiciales. En salud pblica se combate contra los insectos vectores de las enfermedades que afectan al hombre. Letalidad Nmero de defunciones ocurridas en un grupo afectado por un dao determinado.
Glosario
Melena Excrecin rectal de sangre ennegrecida, sola o mezclada con las heces, debido a hemorragia gastrointestinal, generalmente procedente de la va digestiva alta. Morbilidad Cualquier cambio en el estado de bienestar fsico o mental. Puede expresarse en trminos de personas enfermas. Mortalidad Defunciones ocurridas en la poblacin (sana o enferma), en un perodo y lugar determinados. Notificacin de una enfermedad Comunicacin oficial, a la autoridad correspondiente, de la existencia de una enfermedad transmisible o de otra naturaleza en seres humanos y animales. Pandemia Epidemia que ocurre en todo el mundo o afecta un rea muy amplia; cruzan los lmites internacionales y afecta a un nmero grande de personas. Parsito Organismo vegetal o animal que vive a expensas del hospedero donde reside ya sea en su exterior o interior. Los parsitos no son necesariamente dainos para su husped. Parestesia Sntoma neurolgico que se manifiesta por la percepcin sensitiva anormal de cosquilleo, escozor, fro, entre otros, en determinada rea del cuerpo. Patogenicidad Propiedad de un organismo que determina el grado de severidad de enfermedad en una poblacin infectada. Tambin se refiere a la potencia de un organismo para producir enfermedad. Perodo de incubacin Lapso que transcurre entre la exposicin inicial a un agente infeccioso y la aparicin de sntomas de la enfermedad que el mismo agente produce. Perodo de transmisibilidad o contagiosidad Lapso durante el cual un agente infeccioso
puede ser transferido, directa o indirectamente, de una persona a otra, o de un animal infectado a un ser humano o de una persona infectada a un animal, incluido los artrpodos. Poblacin Todos los habitantes de un pas o rea determinada, considerado en conjunto. Nmero de habitantes de un pas o rea. En un muestreo se refiere a la coleccin completa de unidades de las cuales se puede extraer una muestra y no necesariamente referida a una poblacin de personas. Las unidades pueden ser instituciones, registros o hechos. Poblacin en riesgo Grupo de habitantes de un pas o rea determinada que presentan factores personales, sociales y/o ambientales que condicionan o facilitan la adquisicin de una o ms enfermedades. Portador Persona o animal que alberga un agente infeccioso especfico, en ausencia de enfermedad clnica aparente, y que puede servir de fuente de contagio. El estado de portador puede ser de corta o larga duracin (temporal o transitorio, o crnico). Prevalencia Nmero de casos en una poblacin determinada en un momento especfico de tiempo. Quimioprofilaxis Administracin de una sustancia qumica, incluyendo antibiticos, para prevenir el desarrollo de una infeccin o la progresin de una infeccin o enfermedad clnica. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Tcnica rpida para la amplificacin in vitro de secuencias especficas de ADN o ARN que permite analizar cantidades pequeas de secuencias cortas. Reservorio Cualquier persona, animal, vegetal, materia inorgnica, sustancia o combinacin de los mencionados, en donde un agente infeccioso vive, se multiplica y del que depende para su supervivencia y reproduccin de modo que pueda trasmitirse a un husped susceptible.
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Riesgo Probabilidad de que ocurra un hecho, por ejemplo, de que un individuo enferme o muera, dentro de un perodo de tiempo o edad determinados. Sensibilidad Es la proporcin de personas verdaderamente enfermas, en la poblacin sometida a tamizaje, que se han catalogado como tales con dicha prueba. Serotipificacin Caracterizacin de un microorganismo mediante la identificacin de los antgenos que posee. Se utiliza para diferenciar cepas dentro de una misma especie. Sndrome Conjunto de signos y sntomas que caracterizan a una enfermedad en particular. Un sndrome puede deberse a varias etiologas que tienen en comn el compartir diversos mecanismos fisiopatolgicos. Susceptible Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patgeno determinado y que lo proteja contra la enfermedad en el caso de ponerse en contacto con ese agente. Tasa Es la medida de frecuencia con la que ocurre un evento en una poblacin determinada, ya sea en algn instante o durante un perodo de tiempo en particular. Tasa de ataque Es el nmero de personas que contraen la enfermedad en relacin a todo el grupo expuesto a dicha enfermedad. Se expresa en porcentaje. Tasa de incidencia Es la tasa de nuevos acontecimientos en una poblacin. El numerador es el nmero de nuevos acontecimientos que se producen en un perodo determinado y el denominador es la poblacin en riesgo de presentar el evento de inters durante dicho perodo. Tasa de letalidad Proporcin de casos de una determinada afeccin cuya evolucin es mortal dentro de un perodo especfico de tiempo.
Tasa de morbilidad Es la frecuencia (incidencia o prevalencia) de la enfermedad o dao en una poblacin. Tasa de mortalidad Proporcin de poblacin que fallece durante un perodo especfico. El numerador es el nmero de personas que mueren en este perodo y el denominador es el tamao de la poblacin. Tendencia temporal Cambios producidos durante un perodo prolongado de tiempo, generalmente en aos o dcadas. Toxoide Una toxina bacteriana modificada que perdi su toxicidad, pero que mantiene la capacidad para estimular la formacin de antitoxinas. Transicin demogrfica Es la transicin desde unas tasas elevadas de fertilidad y mortalidad hasta otras bajas. Generalmente est relacionada a los cambios tecnolgicos y a la industrializacin. Transmisin Es la transmisin de agentes infecciosos. Se refiere a cualquier mecanismo mediante el cual un agente infeccioso es diseminado desde una fuente o reservorio a una persona. La transmisin puede ser de dos tipos: a. Directa. Es la difusin directa por roces, besos, o por proyeccin de gotitas sobre la conjuntiva, u otras mucosas, al estornudar, toser, hablar, gritar, entre otros. b. Indirecta. Es la difusin por vehculos de diversos materiales u objetos contaminados denominados fomites (juguetes, pauelos, ropa, etc). Tambin se refiere a la difusin a travs de vectores. Vacuna Una suspensin de microorganismos vivos atenuados o muertos (bacterias, virus o ricketsias), o fracciones de ellos, que se administran para inducir inmunidad y, por lo tanto, prevenir una enfermedad infecciosa. Vector Portador que transfiere un agente infeccioso de un husped a otro. Principalmente es un animal (generalmente un artrpodo).
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Vehculo Objeto o sustancia que acta como una fuente de infeccin o intoxicacin. Ejemplo: agua.
Zoonosis Una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible, en condiciones naturales, de los animales vertebrados a los seres humanos.
1. Ministerio de Salud. Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles. Gua para el nivel local. Oficina General de Epidemiologa. Programa de Salud Bsica para Todos. Lima, 1997. Last JM. Dictionary of epidemiology. 4th ed. International Epidemiological Association Inc. Oxford University Press, New York, 2001.
3. 4.
2.
Diccionario mdico de bolsillo Dorland. 25a ed. McGraw-Hill - Interamerican de Espaa, SAU. Madrid, 1998. Zaidi M, Wenzel RP. Desinfeccin, esterilizacin y control de desechos nosocomiales. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. editores. Enfermedades infecciosas: principios y prctica. 5a ed. Buenos Aires: Panamericana SA, 2001. p.3612-3624.
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antimalricos o antibiticos. Tambin se evaluar el incremento en la incidencia de

fallecidos por hepatitis o muertes no explicadas en presencia de fiebre .

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla

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Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla

Evaluar condicin clnica

Manejo segn protocolo

Notificacin dentro de 24 h al nivel inmediato superior.

- Referencial: serologa. - INS: aislamiento/cultivo.

Coordinar con Lab Ref y/o INS

Resultado serologa en 2 das

NEGATIVO IgM (-)

POSITIVO IgM (+)

Post vacunal (?)

Descartar el caso Reforzar vigilancia

Obtener segunda muestra

Caso confirmado (emergencia sanitaria)

Investigar como ESAVI

NEGATIVO IgM (-)

Identificar reas de transmisin

Seguir colaterales por 1 semana

Vacunar en corredores sociales

Evaluar capacidad respuesta EE SS

Evaluar uso de definicin de caso sospechoso

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