ANESTESIA LOCORREGIONAL EN OBSTETRICIA

Jesús Rufino Ruiz

 Control Fetal Intraparto

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DE PARTO.

El dolor durante el trabajo de parto es de intensidad severa a
insoportable en mas del 50% de las parturientas1,2. En el Pain Rating Index
(escala del 0 al 50) su intensidad es de 40 en nulíparas (similar al dolor agudo
de una amputación de dedos) y de 30 en multíparas, como referencia decir que
una odontalgia se acerca al 20 y que, entre los dolores crónicos, solo la
causalgia, con casi 50, supera al dolor de parto.

Este dolor es la sumatoria progresiva de varios tipos de dolor,

provocados por lesiones concretas durante la dinámica del trabajo de parto y
transmitido a nivel medular por las raíces sensitivas de D10 a S4.

Estadío I:
DOLOR VISCERAL (difuso, sordo, acompañado de reflejos vegetativos,
referido en la superficie). Por dilatación del cérvix y segmento uterino inferior,
contracción de un miometrio y cervix isquémico y por presión de las
terminaciones nerviosas entre las fibras musculares uterinas. Transmitido por
las raíces D10—L1.

Estadio transicional:
DOLOR VISCERAL SECUNDARIO (sordo y amortiguado, difuso e
impreciso, de distribución amplia). Por distensión peritoneal de órganos
pélvicos, tracción de la vejiga, uretra y recto; estiramientos de fascias
musculares y distensión de peritoneo parietal. Transmitido por las raíces L2-S1.
DOLOR SOMÁTICO PROFUNDO (más intenso y concreto). Por
compresión del plexo lumbosacro. Transmitido por las raíces L2-S1.

Estadio II:
DOLOR SOMÁTICO SUPERFICIAL (agudo, no referido, bien localizado,
de distribución regular y de intensidad creciente). Por distensión de vagina y
periné, desgarros y estiramientos de fascias y tejidos subcutáneos, compresión
de musculatura y aponeurosis perineal. Transmitido por las raíces S2-S4.

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Actualización en Obstetricia y Ginecología

VÍAS Y RESPUESTAS DEL DOLOR.

El estímulo doloroso es transmitido desde las terminaciones libres y los
receptores periféricos a la corteza cerebral por cuatro neuronas. En las sinapsis
de cada una de ellas contactan con otras neuronas, dando estas una serie de
respuestas orgánicas y psicológicas (Tabla I).

Tabla I
NEURONA SINAPSIS TIPO RESPUESTA EFECTOS

1ª Neurona Ganglio raquídeo Segmentaria -Estimulación simpática

2ª Neurona Asta posterior de la Segmentaria -Estimulación simpática

médula
3ª Neurona Núcleo Suprasegmentaria -Hiperventilación
ventroposterolateral del -Aumento tono simpático
tálamo -Hiperactividad endocrína
4ª Neurona corteza cerebral Cortical -Físicos
-Psicológicos

Estas respuestas no son deseables ya que pueden afectar al bienestar

tanto de la madre como del niño, así como a la evolución del progreso del
parto:
Efectos respiratorios: hiperventilación y alcalosis respiratoria por
hipocapnia (náuseas, fatiga, mareos, parestesias, sudoración, palidez), la curva
de disociación de la hemoglobina se desplaza hacia la izquierda (reducción de
la oxigenación fetal). Hipoventilación durante las fases de relajación dando
caidas del 25 al 30% de la PaO2 (reducción de la oxigenación fetal).

Efectos cardiocirculatorios: aumento del gasto y frecuencia cardiaca

produciendo un incremento del VS y de la TA, aumento de la demanda de O2
miocárdico y bradicardia refleja.

Efectos endocrinos - metabólicos: aumento de catecolaminas, hormonas

hipofisarias, cortisol, glucagón y aldosterona, junto con una disminución de
insulina, tiroxina y testosterona. Todo esto provoca hiperglucemia, lipólisis,
acidosis metabólica, retención hidrosalina, estimulación del sistema renina-
angiotensina, oliguria e hipercatabolismo proteico.

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 Control Fetal Intraparto

Efectos gastrointestinales: distensión abdominal, inhibición de la

motilidad gástrica, aumento de la secreción gástrica y retraso del peristaltismo
intestinal, lo que nos conduce a un aumento de la incidencia de nauseas y
vómitos.

Efectos psicológicos: angustia, miedo, aprensión, agresividad, agitación,

postración, desorientación temporo-espacial y depresión posparto.

Efectos en la dinámica del parto: los altos niveles de catecolaminas se

han relacionado con contracciones irregulares y pobre progresión de la
dilatación cervical.

Por tanto, el mejor recurso para el control del dolor de parto es aquel que
consigue un bloqueo en la transmisión del dolor antes de llegar al Sistema
Nervioso Central, para poder evitar, no solo el dolor, sino también todas estas
otras respuestas.

OBJETIVOS DE LA ANESTESIA EN OBSTETRICIA.

Los objetivos en anestesia y analgesia obstétrica son conseguir un
adecuado alivio del dolor, preservando el bienestar del binomio materno-fetal.

Partiendo de estas premisas y valorando todos los métodos de eficacia

demostrada en el alivio del dolor de parto, como son: apoyo durante el parto3,
inyección salina con suero estéril en cuatro puntos determinados en la región
sacra4, inmersión en agua5, analgésicos-anestésicos vía general (inhalatoria,
intramuscular o intravenosa)6 7, bloqueo paracervical8, bloqueo de pudendos9 y
anestesia local. Podemos decir que, los bloqueos a nivel espinal, destacan
sobre todos, consiguiendo el máximo control del dolor con complicaciones que
no son relevantes a largo plazo frente a la subjetiva satisfacción de la
madre10,11,12,13.
Además, por estas mismas razones, los bloqueos espinales también se
han impuesto en la anestesia para la realización de cesárea14,15,16,17.

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Actualización en Obstetricia y Ginecología

Tres bloqueos espinales están vigentes en la práctica de la analgesia y

anestesia obstétrica: el epidural, el intradural y el combinado.

Los fármacos utilizados en los bloqueos son los anestésicos locales,

solos o asociados a otros fármacos, buscando con ello disminuir las dosis de
los primeros y/o potenciar o prolongar su efecto18,19,20.

DIFERENCIAS ENTRE LAS DISTINTAS TÉCNICAS DE BLOQUEO

ESPINAL.
Recuerdo anatómico
La médula espinal, cubierta por la piamadre, aracnoides y duramadre, se
extiende en el adulto desde el agujero magno hasta el cuerpo vertebral de L1-
L2. El saco dural, formado sólo por la duramadre y aracnoides, contiene al
liquido cefalorraquídeo (espacio subaracnoideo, intratecal o intradural) y
continua hasta S2, donde sigue con el filum terminale que alcanza el cóccix.

La distancia entre la piel y el espacio subaracnoideo está derteminada

principalmente por la cantidad de grasa en el tejido subcutáneo y se encuentra
aproximadamente a 3 - 6 centímetros. Las estructuras que se van atravesando
durante la punción son: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento
supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural y
saco dural.

La instilación de fármacos en el espacio subaracnoideo no encuentran

ninguna dificultad en difundirse en el líquido cefalorraquídeo y contactar
directamente con las raíces espinales y médula.

El espacio epidural (peridural o extradural) es un espacio anatómico de

unos 3 milímetros de grosor en la región lumbar, en el que encontramos grasa,
vasos sanguíneos y linfáticos. La grasa actúa como depósito de fármacos en
transferencia con el tejido nervioso de las raíces espinales.

La punción se puede realizar con la paciente en decúbito lateral o

sentada, con la máxima flexión de la columna y en el espacio intervertebral L2-

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 Control Fetal Intraparto

L3 o inferior (se toma como referencia la línea de Tuffier que une las crestas
iliacas y corresponde a la apófisis espinosa de L4).

Bloqueo intradural (subaracnoideo, intraraquideo, intratecal, “raqui”).

Se realiza una punción única en el saco dural, con aguja de 27G-29G de
bisel atraumático y tipo punta de lapiz (Whitacre® y Sprotte®).

Sus ventajas son la rapidez de acción, efectividad muy alta, facilidad de

ejecución, dosis farmacológicas muy bajas, toxicidad materno-fetal mínima y
permite cualquier maniobra obstétrica.

En su contra tiene una mayor incidencia de: hipotensión, cefalea

postpunción y dificultad de adecuación (altura) del bloqueo, junto con una
duración limitada del efecto analgésico-anestésico (que dependerá de la vida
media del fármaco utilizado).

El bloqueo intradural continuo mediante la colocación de un catéter en

dicho espacio y a pesar de la existencia de agujas de punta de lápiz de
pequeño calibre y microcatéteres de 28-32G, presenta todavía problemas no
resueltos, por ello actualmente no tienen indicación en anestesia obstétrica.

Bloqueo epidural (peridura, extradurall).

Se realiza una punción única dejando un catéter en el espacio epidural,
localizando éste por la técnica de pérdida de resistencia (presión negativa en el
espacio epidural). Se utiliza una aguja con aletas de sujeción en el pabellón y
bisel específico Touhy 18G, jeringa para “perdida de resistencia”, catéter
epidural y filtro antibacteriano.

Entre las ventajas de esta técnica destaca la posibilidad de poder

mantener el efecto analgésico durante el tiempo deseado. También nos permite
aumentar o disminuir la profundidad anestésica pudiendo transformar una
analgesia en anestesia (finalización del parto por cesárea) y viceversa
(analgesia postoperatoria), junto con un mejor control del nivel metamérico
bloqueado.

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Actualización en Obstetricia y Ginecología

Sus inconvenientes son un periodo de latencia analgésica algo más

lento, técnica más compleja, mayor numero de fallos, analgesias incompletas
(10%) y la necesidad de dosis farmacológicas más altas.

Bloqueo combinado (intradural y epidural conjuntamente).

Se realiza primero un bloqueo intradural y, posteriormente, una epidural.
Existen equipos preparados que permiten realizar las dos punciones en una
sola, después de localizar el espacio epidural se realiza una punción dural con
una aguja 27G, introduciéndola por la aguja epidural especialmente preparada
con otro orificio en su punta, y después se coloca el catéter.

Desde un punto de vista teórico constituye un avance en analgesia

obstétrica, ya que tiene todas las ventajas de la epidural, permitiendo además
un inicio rápido, una disminución de las dosis totales de fármacos requeridos y
en consecuencia un menor bloqueo motor.

Por contra, con respecto a la epidural, aumentamos la dificultad de

realización, la incidencia de cefaleas y el riesgo, en general, al ser más
invasiva.

COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS ESPINALES

Según la evidencia científica11, estas técnicas utilizadas durante el
trabajo del parto aumentan la incidencia de parto instrumental, no hay mayor
riesgo de cesárea, ni dolor de cabeza y/o espalda a largo plazo y no afecta al
APGAR del niño.

Eriksson SL et al21, en un estudio reciente en 94.217 primíparas, no

encuentran asociación entre epidural y parto instrumental.

Parece que lentifican la evolución del parto, sobre todo del primer
estadío, pero consiguen un buen alivio del dolor y son suficientemente seguras,
no encontrando mayor número de complicaciones en el niño, ni a largo plazo
en la madre 10,12,13.

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 Control Fetal Intraparto

No hay suficientes estudios que reporten los raros, pero potencialmente

serios, efectos adversos de estas técnicas. Scout y Tunstall22 realizan un
estudio prospectivo realizado en 122.989 pacientes obstétricas, a las que se les
administró anestesia epidural y/o intradural para el trabajo de parto y/o
cesárea, encontrando 128 complicaciones serias (1 por cada 1.000), no
estando recogida entre ellas la cefalea postpunción. Entre estas
complicaciones encontraron:

• Neuropatías: 46 pacientes (3,7 por 10.000), involucrando a un

sólo nervio radicular o periférico.
• Bloqueo alto brusco: 26 pacientes (2,6 por 10.000), con resolución
satisfactoria en todas tras tratamiento.
• Dolor de espalda: 21 pacientes (2,1 por 10.000).
• Retención urinaria: 8 pacientes (0,8 por 10.000).
• Paro cardiaco: 2 pacientes (0.2 por 10.000), tras maniobras de
R.C.P. se restableció una función cardiaca sin secuelas en
ambas.
• Muerte: 1 paciente, el examen postmortem evidenció que la causa
de la muerte fue una embolia por líquido amniótico.
• Miscelánea: 24 pacientes (2,4 por 10.000).

La cefalea postpunción es una complicación frecuente, debida a la

perdida de L.C.R. por la perforación del saco dural, intencionada en la técnica
intradural (27-29G) y accidental en la epidural (18G). Es un proceso
autolimitado (5–10 días), de intensidad proporcional al calibre de la aguja, que
aumenta en bipedestación-sentado y que requiere tratamiento sintomático,
abundantes líquidos y decúbito hasta mejoría.

La incidencia de cefalea tras la técnica intradural, con agujas punta de

lápiz 27G, es del 0,7%23. La de la técnica epidural, en manos expertas está
entre el 0.2% y 0.5%.

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Actualización en Obstetricia y Ginecología

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO ESPINAL.

Los bloqueos espinales estarían indicados en analgesia y anestesia
obstétrica, siempre que no coexistiese alguna contraindicación.

Contraindicaciones absolutas:
• Rechazo de la paciente.
• Falta de personal experto.
• Falta de medios adecuados.
• Hemorragia activa (shock).
• Hipovolemia franca (shock).
• Eclampsia (convulsiones y/o coma).
• Sufrimiento fetál agudo mantenido.
• Afección aguda del S.N.C. (meningitis < 1 año).
• Lesión ocupante de espacio S.N.C.
• Sepsis local o septicemia evidente.
• Alt. de la hemostasia – coagulación.
• Heparinización completa.
• Alergias a anestésicos locales.

Contraindicaciones relativas: se evaluaran de manera individualizada.

• Trastorno neurológico previo.
• Cardiopatía materna (NYHA = III-IV, shunt Izda – Dcha).
• Deformidades columna vertebral.
• Hipertensión cerebral benigna (hirocefalia).
• Desprendimiento de placenta normoinserta.
• Heparinización profiláctica (< 12 horas).
• Antiagregantes con tiempo de sangría anormal.
• Obesidad extrema.

Así mismo, existen situaciones en las que médicamente es muy

aconsejable su realización, por los beneficios que puede aportar para la
consecución satisfactoria del parto y/o procedimiento obstétrico. Entre ellas
tenemos:

116
 Control Fetal Intraparto

Indicaciones médicas: enfermedad cardiaca, enfermedades respiratorias

(EPOC, asma), enfermedades renales, estados hipertensivos del embarazo,
epilepsia, tétanos (desaconsejable la hiperventilación), desprendimiento de
retina, lesión aneurismática (desaconsejable el esfuerzo del expulsivo),
feocromacitoma, tetraplejía, (desaconsejable la hiperreactividad simpática) y
drogadicción.

Indicaciones obstétricas: parto dirigido o inducido, trabajo de parto

aumentado, presentaciones posteriores, presentación podálica, embarazo
gemelar, distocias dinámicas (incoordinación uterina), distocia cervical
(espasmo cervical), extracción instrumental y/o cesárea probable y útero
cicatricial.

Indicaciones anestésicas: obesidad, atopia, distrofias musculares,

miastenia, dificultad de intubación, ingesta reciente.

Indicaciones fetales: prematuridad, C.I.R., sufrimiento fetal crónico,

desproporción cefálico pélvicas, fetos de madres diabéticas.

Indicación materna: existe plena aceptación de que el trabajo de parto es

doloroso para la mayoría de las mujeres y que la petición por dolor es suficiente
para la realización de la técnica analgésica.

PRACTICA CLÍNICA DE LOS BLOQUEOS ESPINALES

Los avances en estas técnicas han hecho de ellas el “pilar de oro” de la
anestesia obstétrica, tanto para analgesia durante el parto, como para la
realización de cesárea. Entre estos avances tenemos: la introducción de
nuevos anestésicos locales (AL) con menor acción de bloqueo motor,
cardiotoxicidad y neurotoxicidad, la asociaciones con otros fármacos que
permiten disminuir las dosis totales de AL y, por consiguiente, del bloqueo
motor, el empleo de agujas de pequeño calibre y punta de lápiz mucho menos
traumáticas, la utilización de catéteres epidurales multiperforados y la mejor
comprensión y manejo de las patologías obstétricas24, 25.

117
Actualización en Obstetricia y Ginecología

La anestesia general, aunque se ha visto desplazada, sigue estando

vigente y, no sólo cuando está contraindicada la anestesia espinal, sino en
todas aquellas ocasiones que lo requiera la seguridad de la paciente.

La técnica epidural en perfusión continua26,27, hoy por hoy, sigue siendo

la analgesia-anestesia de elección, tanto para el trabajo de parto, como para la
realización de cesárea.

La mejora en las agujas intradurales ha sido la causa de que la técnica

subaracnoidea haya sido ampliamente recuperada y, la combinada,
incorporada a la práctica de la anestesia obstétrica.

La técnica intradural, gracias a su fácil realización, gran efectividad y

rápida instauración ha ido ganando adeptos, incluso algunos autores la
consideran de elección para la realización de cesáreas28. Durante el trabajo del
parto, por su duración limitada, encuentra su lugar en multíparas con expulsivo
inminente29,30. Y también en aquellas situaciones, en que, por razones de
tiempo, no sea factible la instauración de un bloqueo Epidural (desgarros,
instrumentación urgente, extracción manual de placenta).

La técnica combinada es la última técnica introducida y nos aporta poder

disminuir el bloqueo motor, manteniendo la calidad analgésica y permitiendo la
deambulación de la paciente durante la primera etapa del parto en más del
50%31.

Existen autores que la consideran de elección para el trabajo de parto,

encontrando una acción analgésica más rápida, menor manipulación del
catéter, mayor satisfacción por parte de la paciente y menor interferencia en la
dinámica y el progreso del parto32,33,34,35,36. También estas ventajas son
positivas para su realización en cesáreas37.

Sin embargo, otros autores cuestionan la conveniencia de su utilización

durante el parto38,39, encuentran mayor dificultad de realización40, no mayor
rapidez de acción en estadios iniciales41, igual satisfacción en las pacientes

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 Control Fetal Intraparto

(con respecto a la epidural)42, no menores manipulaciones del catéter ni

incidencia de lateralizaciones y una mayor incidencia de prurito e
hipotensión10.

Aunque la técnica combinada va tomando popularidad y cada vez es

más empleada24,34,25, todavía la epidural sigue siendo la preferida por la
mayoría de los anestesiólogos, por la mayor experiencia en su manejo, menor
agresividad y su gran eficacia.

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Actualización en Obstetricia y Ginecología

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