Federacin Argentina de Motociclismo

FICHA MDICA DEPORTIVA

DATOS PERSONALES APELLIDO Y NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: DOMICILIO: PROVINCIA: TE: LOCALIDAD: E-MAIL: EDAD: N DNI: ESTADO CIVIL: PISO DEP CP: DNI.

Por la presente declaro que: no he tenido, ni tengo prohibida la prctica de ningn deporte por razones mdicas. Toda la informacin que he suministrado la realizo en carcter de declaracin jurada. Autorizo: en caso de emergencia a cualquier persona calificada, designada por la organizacin del evento, me haga tratamiento mdico o quirrgico incluido transfusiones.

FIRMA SOLICITANTE: ____________________________________________

INFORME MEDICO CLNICO Laboratorio (Hemograma Glucemia Uremia Orina completa Grupo Sanguneo y factor) RESULTADO: NORMAL SI NO

ANTECEDENTES: (Tachar lo que no corresponda) Prdida de conocimiento Convulsiones Tratamientos Psicolgicos Problemas sanguneos Problemas oculares OBSERVACIONES: SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO Antecedentes Cardacos Hipertensin Arterial Problemas Urogenitales Ant. Ulcera Gastroduodenal Toma algn Medicamento SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO Alergias Toma alcohol Asma Us drogas prohibidas SI SI SI SI NO NO NO NO

EXAMEN OFTALMOLGICO: Agudeza Visual: Tensin Ocular: Visin color: NORMAL NORMAL NORMAL SI NO SI NO SI NO

ELECTROCARDIOGRAMA: RESULTADO: NORMAL SI NO

CONCLUSIONES:

RADIOGRAFA DE TRAX FRENTE RESULTADO: NORMAL SI NO

EL SOLICITANTE ES APTO MEDICAMENTE PARA LA PRACTICA DE DEPORTES MOTO CICLSTICOS DE ALTO RIESGO
LUGAR Y FECHA:

Sello Institucin Mdica

Sello Mdico

Firma Mdico

TODA LA INFORMACIN REGISTRADA EN ESTA FICHA SERA REAL Y PRECISA, LA CUAL SE TOMARA EN CARCTER DE DECLARACIN JURADA. ADJUNTAR FOTOCOPIA DE DNI 1ra, 2da HOJA, Y CAMBIO DE DOMICILIO