Medicina Universitaria 2009;11(42):55-59

Caso clnico Utilidad del carbn activado en el marcaje de mama

Jos Bernardo Gutirrez-Snchez,* Alberto Montemayor-Martnez,* Gerardo Ornelas-Cortinas,* Guillermo Elizondo-Riojas,* Jess Dante Guerra-Leal,* Roberto Kaso Gonzlez-Domnguez,* Ral Gamboa-Sols,* Edelmiro Prez-Rodrguez,** Servando Cardona-Huerta,** Raquel Garza-Guajardo,*** Ivette Miranda-Maldonado*** RESUMEN
Introduccin: El marcaje preoperatorio de las diversas lesiones de mama puede hacerse por varios mtodos. La suspensin acuosa de carbn (SAC) como marcador es una tcnica fcil de realizar y de bajo costo. Caso clnico: Se describe el caso de una paciente femenina de 47 aos que acude por presentar una lesin BIRADS 4 en el cuadrante supero interno de la mama derecha identificada previamente por mamografa a la cual se le realiz marcaje mediante SAC guiado por ecografa. El servicio de ciruga general realiz la extirpacin del tejido marcado, corroborando la presencia de la lesin y del carbn en el tejido extirpado. El estudio anatomopatolgico identific cambios fibroqusticos. El carbn no interfiri para su valoracin. Conclusin: El marcaje preoperatorio de SAC tiene varias ventajas: se realiza de forma ambulatoria con anestesia local permitiendo la extirpacin quirrgica dentro de las siguientes tres semanas, la identificacin de la lesin por parte del cirujano y del patlogo es ms precisa y es un mtodo ms econmico.

Abstract
Introduction: The preoperative marking of different breast lesions can be done using several methods. The aqueous carbon suspension (ACS) used as a marker, is a simple and low cost technique. Clinical case: The case of a 47-year old female patient who comes presenting a BIRADS 4 lesion in the upper internal quadrant of the right breast previously identified through a mammography. A marking was done through a sonogram guided ACS. The General Surgery Service performed the excision of the marked tissue, corroborating the presence of the lesion and of the carbon in the excised tissue. The path report identified fibrocystic changes. The carbon did not interfere with its evaluation. Conclusion: The preoperative marking with ACS has several advantages: it is performed as an outpatient procedure, with local anesthesia and allowing the surgical excision during the next three weeks. The identification of the lesion by the surgeon and the pathologist is more precise, apart from being less costly.

l marcaje preoperatorio de lesiones de glndula mamaria constituye en la actualidad un procedimiento bastante comn,1 especialmente para hacer la deteccin temprana del cncer de mama. Existen diferentes mtodos para llevar a cabo un marcaje preoperatorio guiado por mamografa, ecografa o resonancia magntica nuclear, como los marcadores metlicos (agujas convencionales, arpones, clips de titanio, etctera) que son los ms usados.2-4

La suspensin acuosa de carbn (SAC) es desde hace aos el procedimiento de eleccin en pases como Suecia, Italia y Alemania.5-7 Se ha informado sobre el marcaje de lesiones de mama sospechosas y no palpables, por resonancia magntica, con una mezcla de gadolinio y SAC.8 Debido a que este procedimiento se usa internacionalmente se decidi, junto con el personal del departamento de ciruga del hospital, comenzar a utilizarlo. Este reporte es sobre el primer paciente de la casustica.
Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la UANL. Avenida Francisco I. Madero y Gonzalitos s/n, colonia Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo Len, Mxico. E-mail: josebgut@hotmail.com Recibido: febrero, 2008. Aceptado: abril, 2008. Este artculo debe citarse como: Gutirrez-Snchez JB, Montemayor-Martnez A, Ornelas-Cortinas G, Elizondo-Riojas G y col. Utilidad del carbn activado en el marcaje de mama. Medicina Universitaria 2009;11(42):55-59. La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx, www.meduconuanl.com.mx

Por un lamentable error este artculo se public sin las figuras correspondientes en Medicina Universitaria 2008;10(40):1735, por lo que en este nmero se reproduce como debi haberse publicado. * Centro Universitario de Imagen Diagnstica. ** Servicio de Ciruga General. *** Departamento de Patologa. Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la UANL. Correspondencia: Dr. Jos Bernardo Gutirrez Snchez. Centro universitario de imagen diagnstica, Facultad de Medicina y Hospital

Volumen 11, Nm. 42, enero-marzo, 2009

55

Gutirrez Snchez JB y col.

OBJETIVO El objetivo de este trabajo es dar a conocer un caso en el que se realiz el marcaje de una lesin, con SAC (figura 1) mediante gua ecogrfica, en el Centro Universitario de Imagen Diagnstica del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez; as como exponer las ventajas y desventajas que se encontraron en la utilizacin de este mtodo.

Figura 1. Jeringa con 1 cc con suspensin de carbn.

Figura 3. Imagen ecogrfica que muestra la lesin hipoecoica, mal definida y con calcificaciones en su interior.

CASO CLNICO Se realiz el marcaje en una paciente de 47 aos de edad, remitida por el Servicio de Ciruga General del hospital, a quien se le detect por mamografa (Senographe 803T, GE HealthCare) una lesin de aspecto slido en el cuadrante supero-interno de la glndula mamaria derecha, de localizacin retromamaria, con calcificaciones en su interior, que provocaba una ligera distorsin del tejido mamario adyacente (BI-RADS 4). Ver figura 2. Previa asepsia y anestesia local, mediante gua ecogrfica (figuras 3 y 4) con ultrasonido Logic 9 (GE HealthCare) y transductor lineal de alta frecuencia, con la SAC como marcador, se procedi a realizar una puncin en ngulo

Figura 4. A) Inyeccin de SAC guiada con ultrasonido. B) Imagen por ultrasonido que muestra aguja 20 G contactando la lesin.

Figura 2. A) Mamografa en proyeccin craneocaudal y oblicua que muestra lesin de aspecto slido en el cuadrante superointerno de la glndula mamaria derecha, profundo, con calcificaciones en su interior. B) Magnificacin de proyeccin craneocaudal.

de 90 grados en relacin con la piel, con una aguja 20 G. Se ubic la punta de la aguja en la lesin, a la cual se le inyectaron aproximadamente 0.3 cc de suspensin acuosa de carbn y, al retirar la aguja se continu inyectando la misma suspensin hasta dejar una marca puntiforme subcutnea en el sitio de puncin (figura 5) con la finalidad de tener un mejor reconocimiento de la topografa de la lesin en el momento de la intervencin quirrgica. Los mdicos del servicio de ciruga general del hospital realizaron la extirpacin de la lesin y el tejido perifrico en el quirfano (figuras 6, 7 y 8), y corroboraron la presencia del carbn y de la lesin. El personal del Servicio de Patologa refiri que esta forma de marcaje result ms precisa para la identificacin de la lesin (figura 9) ya que no interfiri con el anlisis histolgico o con la

56

Medicina Universitaria ISSN 1665-5796

Utilidad del carbn activado en el marcaje de mama

Figura 5. Marca puntiforme en la piel. Figura 7. Pieza quirrgica.

alambres en forma de arpn, con los cuales se obtienen resultados satisfactorios; sin embargo, stos tienen algunos inconvenientes como la necesidad de que el arpn est muy cerca de la lesin (distancia mxima de 5 mm),8 que la insercin deba realizarse minutos antes del tiempo quirrgico, y que, adems, stos puedan moverse de su posicin original desde que la paciente sale del departamento de radiologa hasta que entra al quirfano.2

Figura 6. Extirpacin quirrgica de la lesin y tejido adyacente.

determinacin de los receptores. En los estudios se advirti la existencia de tejido fibroadenomatoso y con cambios fibroqusticos (figura 10). DISCUSIN Cuando existen imgenes mamogrficas o ecogrficas de lesiones sospechosas que no son palpables, es necesario localizar la lesin para ser extirpada quirrgicamente, para lo cual se debe marcar mediante procesos radiolgicos o de imagen, con el fin de orientar al cirujano en su localizacin y, tambin, para extirpar la menor cantidad de tejido SANO posible y obtener un mejor efecto cosmtico. El mtodo mas comn es utilizar marcadores metlicos, como los

Figura 8. Imagen radiogrfica obtenida de la pieza quirrgica que muestra la completa extirpacin de la lesin detectada por mamografa.

Volumen 11, Nm. 42, enero-marzo, 2009

57

Gutirrez Snchez JB y col.

Figura 9. Seccin de la pieza quirrgica donde se muestra la lesin teida con carbn.

Figura 10. A) Imagen microscpica de tejido fibroadenomatoso. B) Imagen microscpica que muestra tejido fibroqustico.

Para el patlogo, la bsqueda de la lesin en el tejido extirpado requiere tiempo, especialmente si la pieza se enva sin el marcador metlico utilizado. Por estas razones es que desde hace mas de 20 aos en Suecia7 y en otros pases europeos5-6 se empez a utilizar el marcado con colorante, como la suspensin de carbn, que tambin se us en Estados Unidos, en el ao 2001 en que fue reportado por primera vez10 con grandes beneficios para la paciente, ya que es inocua, fcil de aplicar, permite realizar el marcaje das o semanas antes de la ciruga, no se desplaza y facilita el reconocimiento de la lesin por parte del cirujano y del patlogo. Delporte y col.4 efectuaron un anlisis comparativo entre el mtodo de marcaje con arpn y la suspensin acuosa de carbn (SAC), revisaron 670 casos y el marcaje con SAC tuvo mejores resultados que el uso del arpn solo.

Svane y col.7 utilizaron la estereotaxia como gua porque en aquel tiempo no disponan de aparatos de ecografa. El mtodo de eleccin de los italianos fue el monitoreo por ecografa.5,6 En el presente estudio se utiliz la gua ecogrfica, con la que, tambin, se haba identificado la lesin. Se cree que si esta tcnica es aceptada por los cirujanos y se reconocen sus ventajas, puede llegar a ser en nuestro campo el mtodo ideal de marcaje para la mayor parte de las lesiones de mama que requieren extirpacin quirrgica. CONCLUSIONES La utilizacin de la suspensin de carbn en la paciente permiti verificar las ventajas de utilizar en el marcaje de las lesiones mamarias, por lo cual se decidi seguir utiliMedicina Universitaria ISSN 1665-5796

58

Utilidad del carbn activado en el marcaje de mama

zndolo, adems se cree que tiene mejores caractersticas que el marcaje con arpn para el cirujano y el patlogo.
Referencias

5. 6. 7. 8. 9. 10.

1. Eguizbal C, Del Villar V, Aizcorbe M y col. Localizacin prequirrgica de lesiones mamarias no palpables. Anlisis de 254 casos. Radiologa 1995;37:85-91. 2. Lpez JA, Echeverra J, Segovia C y col. Marcaje preoperatorio de lesiones mamarias no palpables mediante suspensin acuosa de carbn al 4%. Radiologa 2001;41:695704. 3. Rissanen TJ, Makarainen HP, Mattila SI, et al. Wire localized biopsy of breast lesions: A review of 425 cases found in screening or clinical mammography. Clin Radiol 1993;47:14-22. 4. Delporte P, Laurent JC, Cambier L. Preoperative marking of non-palpable breast lesions by the stereotaxic tattooing and

harpoon technique. 670 cases. J Ginecol Obstet Biol Reprod 1994;23:259-63. Cavanesse G, Catturich A, Vecchio C, et al. Pre-operative localization of non-palpable lesions in breast cancer by charcoal suspension. Europ J Surg Oncol 1995;21:47-9. Recanatini L, Renoldi L, Sfondrini MS, et al. Non-palpable lesions of the breast. Preoperative location techniques with vegetable charcoal. Radiol Med (Torino) 1998;95:445-8. Svane G. A stereotaxic technique for preoperative marking of nonpalpable breast lesions. Acta Radiol (Diagn) 1983;24:145-51. Heywang-Kobrunner SH, Beck R. Technique. In: Heuck FHW (ed.) Contrast enhanced MRI of the breast. 2nd ed. Berlin: Heidelberg, Springer-Verlag, 1996;pp7-56. Kopans DB. Colocacin preoperatoria de aguja dirigida por imagen y localizacin de lesiones clnicamente ocultas. Espaa: Marbn, SL, 1994;pp:320-341. Mullen DJ, Eisen RN, Newman RD et al. The Use of Carbon Marking after Stereotactic Large-Core-Needle Breast Biopsy. Radiology. 2001;218:255-60.

Volumen 11, Nm. 42, enero-marzo, 2009

59