PROTOCOLO PARA USO DE ANGIOTAC (ANGIOGRAFIA POR

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA) PREQUIRRGICO EN

DEFECTOS DE COBERTURA DE MIEMBROS INFERIORES EN
POBLACIN PEDITRICA





CLARA CATALINA MORALES RAMREZ
CDIGO 05-597511



Trabajo de grado presentado para optar al ttulo de
MDICO ESPECIALISTA EN CIRUGA PLSTICA



DIRIGIDO POR:
DOCTOR OSWALDO GMEZ





UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA PLSTICA
Bogot, 2010

2
PROTOCOLO PARA USO DE ANGIOTAC
(ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA) PREQUIRRGICO EN
DEFECTOS DE COBERTURA DE MIEMBROS
INFERIORES EN POBLACIN PEDITRICA




3
TABLA DE CONTENIDO:



1. INTRODUCCIN 5

2. MARCO TERICO 7

Historia de los colgajos 8
Colgajos de perforantes 14
Angiografa por Tomografa computarizada con
Multidetectores (TCMD) 26
Angiografa por TCMD en las extremidades inferiores 37
Principios generales para la reduccin de la dosis
de radiacin en la TCMD en la poblacin peditrica 49


3. OBJETIVOS 65

4. MATERIALES Y MTODOS 67

5. DISCUSIN Y CONCLUSIONES 70

6. ANEXOS pag 75





4







1.
INTRODUCCIN








5
1.
INTRODUCCIN


La calidad de las imgenes generadas por los nuevos y cada vez ms modernos
Tomgrafos computarizados con multidetectores ha revolucionado el campo
clnico y quirrgico. Figura 1.


FIGURA 1. Imagen Tomada de Early Experience with Computed Tomographic Angiography in Microsurgical
Reconstruction. (Plast. Reconstr.Surg. 112: 498, 2003)

La angiografa convencional fue considerada por mucho tiempo como el mejor
mtodo para obtener informacin anatmica y patolgica acerca de la anatoma
vascular. Sin embargo, se conocen las potenciales complicaciones entre el 3 y el
5% asociadas a la realizacin de este procedimiento como son: oclusin arterial,
pseudoaneurisma, falla renal y hematoma entre otras. Adems, la angiografa
tradicional es ms costosa, requiere la presencia de personal medico durante todo
el procedimiento y requiere un largo periodo de recuperacin. La tasas de
complicaciones con este procedimiento aumentan considerablemente en la
poblacin peditrica.

La angiografa por tomografa computarizada (Angiotac) es un procedimiento
relativamente nuevo capaz de proveer imgenes de alta resolucin de la red
vascular y los tejidos blandos y seos adyacentes. Estudios previos han
demostrado que la calidad de las imgenes del Angiotac son equivalentes a las
obtenidas por la angiografa convencional y adems tiene varias ventajas:

- Realizar imgenes por reconstruccin tridimensional que son ms exactas para
visualizar la red vascular tanto arterial como venosa


6
- Permite adicionar selectivamente imgenes de los tejidos blandos y seos de
gran utilidad para el planeamiento quirrgico y de gran importancia como
informacin de la zona de la lesin.
- Es un procedimiento menos invasivo, menos costos y el paciente se expone a
menor radiacin

Por otro lado, la alta incidencia de traumas en miembros inferiores secundarios a
accidentes de transito y al enfrentamiento armado, (Figura 2.) ocasiona grandes
lesiones con amplios defectos de cobertura que requieren la realizacin de
colgajos para proporcionar una cobertura estable utilizando dentro del armamental
quirrgico de gran importancia la evolucin de las tcnicas quirrgicas y el
conocimiento anatmico que ha permitido la realizacin de colgajos de perforantes
y colgajos libres microquirrgicos. Es as como las imgenes de angiotac en los
ltimos aos se han convertido en una herramienta til en el planeamiento
quirrgico.


FIGURA 2. Angiografa Por TCMD. Paciente con HPAF en muslo izquierdo con oclusin de la arteria popltea
(flecha)

Por sta razn se propone la aplicacin de sta tecnologa de forma sistemtica y
ordenada para el manejo de nuestros pacientes en el Hospital de la Misericordia
en Bogot, Colombia, teniendo como punto de partida una exhaustiva revisin de
la literatura internacional tanto en el campo de la ciruga plstica como en el de la
radiologa para poder adaptar los avances y aplicaciones de la tomografa
computarizada por multidetectores en el planeamiento quirrgico de los pacientes
peditricos que atendemos diariamente en el hospital, que requiere realizacin de
colgajos de perforantes o colgajos libres para la cobertura de defectos en
miembros inferiores.



INTRODUCCIN

7











2.
MARCO TERICO









8
2.1
HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIEL


FIGURA.1Modelo de cera de los colgajos faciales utilizados en
el Hospital de la Reina en Sidcup durante la Primera Guerra
Mundial para ensear a los nuevos cirujanos.
1


Los colgajos de piel han sido utilizados durante siglos para cubrir y facilitar la
la curacin de diferentes tipos de defectos cutneos.
En Samitha, Sushruta (800-600 a.C.) fue el primero en documentar el uso de
colgajos de piel, utilizaba colgajos de la regin frontal para reparar narices
amputadas de los antiguos ladrones Indios. Aunque vivi muchos cientos de aos
AC, su trabajo fue usado cerca de 400 aos DC.
En otros lugares colgajos cutneos similares se han descrito en las obras de Aulo
Cornelio Celso (25 aC a 50dC) que segn Edward Zeis,
2,3
puede considerarse el
padre de la ciruga plstica en occidente.
A pesar de las afirmaciones de algunos historiadores, no parece que Celso llevaba
a cabo reconstrucciones de nariz con el uso colgajos de piel. Sin embargo, las
descripciones detalladas en De Medicina (Fig. 2) no dejan duda de que con xito
reparaba quirrgicamente los labios y los odos despus de un traumatismo.
4,5
El
colgajo de avance que describi Celso con tanta claridad para reconstruir labios
no difiere en gran medida del procedimiento de Susruta para reconstruccin
nasal.Celso introdujo una mejora importante para la procedimiento, que
recomienda al cirujano modificar el defecto siempre que sea posible, para darle
una forma geomtrica (de preferencia cuadrangular o triangular) de manera que
pueda ser ms fcil el diseo del colgajo.

9


FIGURA 2. Primera pgina de la segunda edicin de Celsus De Medicina
1


Despus de Celso y de Susruta solo se encuentran escritos sobre el tema de los
colgajos de piel hasta Oribasio (325 - 403 dC) de Alejandra, sugiri su uso en
defectos de la oreja, nariz, labios y la frente.
6,7
Las formas geomtricas adoptadas
colgajos de Oribasio fueron similares a las recomendadas por Celso.

Otra importante contribucin fue hecha a mediados del siglo VII por Paolus
Egineta, en cuyas obras se encuentra la primera descripcin de un concepto
fundamental de la ciruga de colgajos, que es la liberacin de la piel.
8
Esta tcnica
mejorar en gran medida los resultados de la ciruga de los colgajos. Despus de
Oribasio el colgajo de piel cay en desuso por un perodo de muchos siglos.

Pasaron siglos antes de que se dieran avances en este tema. El siglo XV fue
testigo de un revolucionario desarrollo: la invencin de los colgajos a distancia. No
est claro exactamente por qu el siciliano Antonio Branca se sinti obligado a
disear nuevas tcnicas, cuando su padre Gustavo Branca tan brillantemente
haba dominado el uso de los colgajos locales para la reconstruccin nasal. Tal
vez, la sensibilidad esttica del Renacimiento y el objetivo de hacer menos visibles
las cicatrices dejadas por los colgajos locales, especialmente en la cara,
desempe un papel muy importante. El hecho es que Antonio Branca, dise un
colgajo en solapas de la parte interna del brazo, y lo sutur a la regin de la nariz.
El paciente debi esperar hasta que el colgajo estableci su propia circulacin
antes de que el pedculo fuera ser separado del brazo. Pronto los colgajos a
distancia fueron aplicados por otros cirujanos, primero en la nariz por los
hermanos Vianeo, en Calabria, y luego a otras partes de la cuerpo de Alessandro
Benedetti (1460-1525), profesor de la ciruga en Padua,
9,10
y Heinrich von
Pfolsprundt (1450) en Alemania.
11
El colgajo de distancia se convirti en una de
las principales tcnicas de la ciruga plstica en la Europa post-renacentista.
HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIEL

10


Otro italiano, Gaspare Tagliacozzi (1545-1599), profesor de anatoma y ciruga de
en la Universidad de Bolonia, busc ensear las ltimas tcnicas y fomentar su
difusin. El orador describi con minucioso detalle los procedimientos cientficos
que se estn llevando a cabo empricamente por las familias Branca y Vianeo, y
habl sobre las posibles complicaciones y su tratamiento, e incluso trat de
explicar la biologa subyacente de la piel colgajo. Mediante la adopcin de este
moderno enfoque objetivo que contribuy a allanar el camino para los cirujanos del
futuro (Figura 3). El Trabajo Tagliacozzi's De Curtorum Chirurgia por Insitionem,
12

no se limit a una discusin sobre la reconstruccin de nasal, tambin se describe
el uso de colgajos para el reparacin orejas y labios. Es interesante observar que,
aunque ciertamente posee una experiencia considerable en el uso de colgajos del
brazo, para una variedad de operaciones para defectos del odo Tagliacozzi
prefera los colgajos locales. A pesar de la importancia del trabajo Tagliacozzi fue
universalmente reconocido cuando apareci, su procedimiento no pudo ganar
muchos adeptos y finalmente fue olvidado. Varios factores contribuyeron a esto,
incluyendo la oposicin y tal vez la envidia de un nmero de colegas de alto rango
que critic su mtodo de por diversos motivos, a menudo basadas en informacin
inexacta. En cualquier caso, este fue un perodo de recesin general en todas las
ramas de la ciruga, con excepciones aisladas.


FIGURA 3. Ejemplo de un colgajo a distancia del brazo para
reconstruccin nasal, descrito por Tagliacozzi.
1


Fue en el siglo XVII que se renov el inters en la ciruga reconstructiva, y en 1889
se public el trabajo de Manchot
16
sobre arterias de la piel, marcando el comienzo
de conocimiento acerca de la viabilidad de los colgajos.
HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIEL

11

En la I Guerra Mundial se aceler el desarrollo y uso clnico de colgajos para la
reconstruccin de defectos causados por proyectiles de armas de fuego. Fueron
Esser, Gillies y Joseph, entre otros quienes usaron colgajos para mejorar estos
defectos.
Sir Harold Gillies (1882-1960), fue el principal responsable de popularizar la
tcnica del colgajo tubular, su nombre est tan ntimamente asociada a la tcnica
que muchos suponen fue su inventor. Ciertamente, es posible porque cuando se
comenz a utilizar esta tcnica de dejar en disposicin de tubo el puente del
colgajo a distancia entre la zona donante y la zona receptora para evitar
infecciones por el rea cruenta del puente de piel, an no se tena conocimiento
de los logros de Vladimir Filatov,
13
debido en primer lugar a la confusin generada
por el Primer Mundo La guerra y la Revolucin Rusa, y en segundo lugar, el hecho
de que la descripcin de sta tcnica por primera vez en un peridico ruso de
oftalmologa. En cualquier caso, en octubre de 1917 llev a Gillies a cabo su
primera reparacin utilizando un colgajo tubular como cirujano en el Ejrcito
Britnico. El paciente fue un marinero que haba sufrido graves quemaduras en la
cara cuando su barco, el HMS Malaya, explot en la batalla de Jutlandia en 1916.
Lleg a la unidad militar 18 meses ms tarde y Gillies reconstruy su rostro con
colgajos pediculados tubo. (fig. 4a-d).
14
En 1919 public su libro de Ciruga
Plstica de la Cara basado en su experiencia en la guerra.
15


FIGURA 4a-d. Etapas del primer colgajo tubular realizado por Guilles en 1917.
1

HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIEL

12

De all comenzaron ideas empricas sobre el radio que deban tener los colgajos y
se elevaban por todo el cuerpo por ensayo y error. En 1917 Esser
17
mostr con
sus colgajos en isla que la piel con su pedculo vascular poda ser desplazada
tanto como se mantuviera intacta la irrigacin y el drenaje. En 1969 Milton
confirm los hallazgos de Esser, que la adecuada vascularizacin del pedculo es
el factor ms importante para la viabilidad del colgajo.
En 1971 en la British Journal of Plastic Surgery se escondi uno de los avances
ms significativos para la ciruga plstica moderna, la transferencia de un colgajo
libre dermograso revascularizado, hecho sin microscopio por Antia y Buch. Luego
OBrien y Harii introdujeron el microscopio para anastomosis de pequeos vasos
lo que trajo consigo avances importantes en la transferencia de tejidos libres.
En 1964 se publicaron los estndares de Converse para ciruga reconstructiva,
donde se asuma que los colgajos eran solo de piel y tejido subcutneo. Aunque
en 1955 Owens documento la transferencia exitosa de un colgajo
musculocutaneo, lo que se mantuvo sin auge hasta que Hueston y McChonichie
1968 describieron un colgajo compuesto de pectoral.
1

Fue hacia mediados de los aos 60, cuando se dieron cambios importantes al
incluir msculo en los colgajos, que se empezaron a clasificar colgajos. En 1973
McGregor y Morgan
18
propusieron la Clasificacin de colgajos axiales y al azar,
basados en sus series de colgajos deltopectorales. Su concepto se limitaba a
colgajos cutneos y su irrigacin. Luego se cre el Sistema anatmico de
clasificacin, reuna el tipo de tejido del colgajo y sus caractersticas como tipo de
irrigacin, forma, destino, preparacin especial y pedculo.
En 1973 Pers y Medgyesi fueron los primeros en usar colgajos musculares en
correccin de defectos de contorno, cierre de fstulas y cobertura de vasos
expuestos. En 1979 Ponten document sus supercolgajos en pierna distal, que se
trataba de un colgajo fasciocutaneos. Demostr que la inclusin de la fascia en un
colgajo de piel le asigna propiedades ventajosas a los colgajos. Pronto se pudo
demostrar los plexos vasculares visibles a ambos lados de la fascia profunda en
tejidos vivos. En 1984 Cormack y Lamberty
21
publican su trabajo sobre anatoma
arterial de la piel, donde describen de manera clara y exacta basados en estudios
anatmicos la vascularizacin del la piel.
En 1989 Koshima y Soeda
19
publicaron su trabajo de un colgajo de piel basado en
vasos perforantes de la fascia profunda que emergan de la arteria epigstrica
inferior profunda, demostrando que era necesario reconsiderar que los vasos
fueran muy pequeos para sostener un colgajo por si mismos. En 1993 Allen
20

demostr que se podan usar estos mismos vasos perforantes para la
reconstruccin mamaria, usando tejidos autgenos de hemiabdomen inferior sin
incluir msculo recto abdominal.

HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIEL

13

Estos estudios se han aplicado ampliamente al planeamiento quirrgico de
colgajos libres y colgajos de perforantes. El concepto de colgajos de
perforantes ha evolucionado al desarrollo de la supermicrociruga.
22
En la
actualidad colgajos de piel son exitosamente transferidos basados en pequeos
vasos perforantes sin necesidad de diseccin del pedculo vascular, llevando a
refinamientos que permiten disminuir la morbilidad de las zonas donates.



BIBLIOGRAFIA

1. Paolo Santoni-Rugiu, Philip J. Sykes. A History of Plastic Surgery. Springer Berlin Heidelberg New York.
2007
2. Zeis E. Manual of plastic surgery with a foreword by Dieffenbach (with many woodcuts and two copper
plates). Berlin. (1838)
3. Zeis E. Die literature und Geschicthe der Plastiachen Chirurgie. Engelman, Leipzig (1863)
4. Celsus AC (1989) De Medicina with an English translation.Spencer, Harvard University Press,
Cambridge,Mass
5. Chauliac G de (1478) La pratique en chirugie du Maistre Guidon de Chauliac. Barthelemy Buyer, Lyons
6. Oribasius (1544) Chirurgia ex Greco in Latinum Conversa. Vido Vidi Florentino, Interprete. Pierre Gaultier,
Paris
7. Oribasius, in Raeder J (1931) Oribasii Collectionum Medicorum Reliquiae, part of Corpus Medicorum
Graecorum 2:1 BG Teubner, Leipzig
8. Helmont JB von (1682) Opera omnia. Francofurti
9. Benedetti A (1502) Anatomiae sive Historia Corporis Humani. Guerraldo, Venezia
10. Benedetti A (1502) Breves Perlucide ac uberrime in Anatomiam Corpori Humani. Guerraldo, Venezia
11. Pfolsprundt H von (1868) Buch de Bndth-Ertsnei von H von Pfolsprundt Brunder de deutschen ordens
1490. Herausgegeben von H. Haeser und A Middledorpf, Reimer, Berlin
12. Tagliacozzi G (1597) De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Gaspare Bindoum, Venetia (a pirated edition
was also published in 1597 by R Meiettum of Venice)
13. Filatov VP (1917) Plastic procedure using a round pedicle. Vestnik Oftalmol 34:149158. Translated in:
McDowell F (1977) Source Book of Plastic Surgery.Williams & Wilkins, Baltimore
14. Gillies HD (1920) The tubed pedicle in plastic surgery. NY Med J 111:1
15. Gillies HD (1920) Plastic surgery of the face, based on selected cases of war injuries of the face including
burns. Henry Frowde, Oxford Unversity Press, and Hodder and Stoughton, London
16. Manchot C (1889) Die Hautarterien des menschlichen Krpers. FCW Vogel, Leipzig (see also Jovanka and
Morain (1983) and Morain WD (1985))
17. Esser JFS (1929) Artery flaps. de Voos van Kleef, Antwerp (see also The Patterson Index p 188 for
numerous other papers by Esser)
18. McGregor IA, Morgan G (1973) Axial and random pattern flaps. Br J Plast Surg 26:202
19. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastic artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg
42;645,1989.
20. Allen Rj, Heitmann C. Perforator Flaps-The History of evolution. Hadchir Mikrochir Plast Chir 34:216, 2002.
21. Cormack GC, Lamberty BGH (1984) The Arterial Anatomy of Skin Flaps. Churchill Livingstone, Edinburgh
22. Koshima I, Nanba Y, Takahashi Y, et al. Future of supramicrosurgery as it relates to breast reconstuction:
free paraumbilical perforator adiposal flan. Sem Plast Surg 16:93, 2002.







HISTORIA DE LOS COLGAJOS DE PIEL

14
2.2
COLGAJOS DE PERFORANTES

Como se mencion en el captulo anterior sobre la historia de los colgajos de piel,
la transferencia tisular vascularizada mediante colgajos fue y seguir siendo el
pilar reconstructivo. Inicialmente, se describieron los colgajos cutneos al azar que
se realizaban sin conoce la vascularizacin subyacente, se supona que su
viabilidad dependa nicamente del diseo, la localizacin y la geometra de los
mismos. La relacin entre la longitud y el ancho era lo que limitaba el diseo del
colgajo. Todo esto provocaba que la seguridad de los tejidos transferidos fuera
tambin al azar limitando la capacidad reconstructiva de los mismos. Figura1.



FIGURA 1. Colgajos al azar. Adapted from Grabb WC: Basic Techniques of Plastic Surgery.In: Grabb WC,
Smith JW (eds), Plastic Surgery, 3rd ed. Boston, Little Brown, 1979


Con estudios anatmicos posteriores, se pudo determinar que en algunas reas
del cuerpo era necesario incluir en los colgajos fascia, o msculo subyacente para
garantizar la supervivencia del territorio de la piel.
1
De esta manera se lleg a la
definicin de colgajos axiales cutneos, musculocutneos y fasciocutneos.

Posteriormente, Cormak y Lamberty
2
describieron una nueva clasificacin de los
colgajos en tres tipos: Colgajo cutneo axial, colgajo musculocutneo y colgajo
fasciocutneo.

Basndose en estos conceptos, el cuerpo se dividi en diferentes territorios
cutneos con sus correspondientes colgajos de piel que se incluan en una de
estas tres clasificaciones. Los primeros trabajos realizados sobre la
vascularizacin cutnea son atribuidos a Manchot
3
y Salomon
4
a finales del siglo
XIX y a Ian Taylor
5
a principios del siglo XX, quien introduce el concepto de
angiosoma.




15

DEFINICIN DE ANGIOSOMA

Como se menciono, el concepto de angiosoma es el resultado del trabajo de Ian
Taylor (Melbourne, Australia.) que durante los ltimos 30 anos ha documentado la
anatoma vascular del cuerpo humano y ha descrito los resultados en una larga
serie de importantes documentos.

Los Angiosomas son territorios vasculares tridimensionales irrigados por una
arteria fuente y su vena o venas acompaantes que cruzan entre la piel y el
hueso. Cada angiosoma puede subdividirse en arteriosoma y venosoma que
corresponden al territorio arterial y venoso que conforman el angiosoma. (Fig 2.)


FIGURA 2. Mapa corporal de los Angiosomas publicado por Taylor en 1987

Los angiosomas pueden estar compuestos de piel, msculo, hueso y otros tejidos
blandos, mostrando gran extensin del rea cutnea y poco tejido profundo y
viceversa.
Cada angiosoma esta conectado con un angiosoma vecino por medio de
anastomosis verdaderas caso en que el calibre del vaso interconector no cambia,
y a travs de vasos de choque de vasos reducidos.


16
El concepto de angiosoma presentas importantes implicaciones clnicas:
1. Cada angiosoma define el limite de seguridad vascular de cada capa que puede
transferirse de forma separada o de forma combinada a partir de los vasos fuentes
subyacentes como un colgajo compuesto
2. Cada angiosoma puede capturar angiosomas vecinos con seguridad cuando
estos se incluyen dentro del diseo del colgajo.
3. Ya que la zona de unin entre angiosomas se presenta de forma intramuscular,
los msculos proporcionan un desvo anastomtico si llegara el caso de que su
arteria fuente o su vena se obstruyan
4. Debido a que los msculos atraviesan 2 o ms angiosomas y son irrigados a
partir de cada territorio, es posible capturar una isla cutnea con msculo que se
encuentre irrigado en el territorio adyacente.

DEFINICIN, CLASIFICACIN Y NOMENCLATURA DE LOS COLGAJOS
PERFORANTES
En 1989 Koshima y Soeda
7
publicaron su trabajo de un colgajo de piel basado en
vasos perforantes de la fascia profunda que emergan de la arteria epigstrica
inferior profunda, demostrando que era necesario reconsiderar que los vasos
fueran muy pequeos para sostener un colgajo por si mismos. En ese momento
naci la era de los colgajos de perforantes, aunque no fue sino hasta mediados de
los aos 90 cuando empezaron a utilizarse de forma creciente para diversas
aplicaciones, como la reconstruccin mamara, reconstruccin de extremidades
inferiores, cabeza y cuello. A finales de los 90, Koshima describi un colgajo de
perforantes periumbilicales donde nicamente inclua la perforante suprafascial sin
necesidad de disecar el pedculo epigstrico profundo, apareciendo el concepto de
supramicrociruga.
8
Segn su definicin seran aquellas tcnicas que ofrecen la
posibilidad de transferir tejidos basados en el aporte sanguneo a travs de vasos
de un calibre inferior a 0.7mm

FIGURA 3. El dibujo de la izquierda representa una perforante musculocutnea penetrando el msculo,
atravesando al fascia y ramificandose en el tejido subcutneo para vascularizar esa rea cutnea o
angiosoma. El dibujo de la derecha representa un colgajo de perforantes una vez disecada la perforante a
travs del msculo.
10


17
La definicin de colgajo de perforantes, sera un colgado compuesto por piel y/o
tejido graso subcutneo en el cual su pedculo de irrigacin es uno o ms vasos
perforantes sin incluir el msculo o fascia subyacente. Este concepto permite
transferir mltiples zonas de la superficie corporal aumentando la especificidad
tisular y minimizando la morbilidad de las zonas donantes ya que se evita el
sacrificio muscular. El vaso perforante sale de su arteria fuente y puede, ya sea
atravesar o pasar entre las estructuras profundas (generalmente msculo). Fig 3
El valor real de los colgajos de perforantes esta en el concepto de poder elevar un
colgajo bien vascularizado basado en una sola perforante preservando las
estructuras subyacentes y por tanto minimizando las secuelas de su diseccin.
10

Figura 4.

FIGURA 4. Dibujos de la elevacin de un colgajo de perforantes, el de la izquierda muestra la identificacin de
una perforante a nivel suprafacial. En el de la derecha un colgajo de perforantes autonomizado.

10

Los vasos perforantes se pueden clasificar en 2 tipos. Fig 5.
A. vasos perforante directos: (Tipo A) aquellos que despus de nacer de su arteria
fuente solo atraviesa la fascia profunda para despus distribuirse en el tejido
celular subcutneo y la piel.

B. Vasos perforantes indirectos: (Tipo B y C) aquellos que corren a travs de una
estructura especifica antes de perforar la fascia profunda. Esta estructura
generalmente es msculo o septum pero puede ser nervio, hueso periostio y
pericondrio entre otras.







18


FIGURA 5. Tipo A. Perforante cutnea directa, Tipo B. Perforante septocutnea, Tipo C. perforante
musculocutnea. Hallock GG. Direct and Indirect Perforator Flaps: The History and the Controversy. Plastic
and Reconstructive surgery. 111: 2003

Los colgajos perforantes son nombrados segn su vaso fuente, el sufijo AP
siempre le sigue a la abreviatura del vaso fuente.
En caso en que varios colgajos estn basados en perforantes de una misma
fuente arterial, entonces se le coloca la abreviacin del msculo de la perforante.
Ejemplo:
Colgajo DIEAP-ra
DIE: Deep inferior epigastric
AP: artery perforator
ra: Rectus abdominis
Esta nomenclatura es posible abreviarla un poco ms:
10

19





Tabla 1. Abreviaturas de algunos colgajos de perforantes.
10

Progresivamente los colgajos de perforantes han ido incorporndose a los
diferentes campos de la ciruga plstica. Hoy da son los colgajos de eleccin para
mltiples tcnicas. Basado en los trabajos de Taylor
5
sobre los angiosomas es
posible elevar en el cuerpo ms de 35 diferentes colgajos de perforantes
6
, (Figura
6.) aunque, para ser considerarados como realmente tiles deben cumplir las
siguientes premisas:
10

Tener un aporte vascular consistente y predecible
Contar con una perforante de buen calibre (mayor a 0.5mm)
Una longitud adecuda del pedculo
Cierre primario de la zona donante sin excesiva tensin


FISIOLOGA DE LOS COLGAJOS PERFORANTES
A pesar de los avances en las tcnicas microquirrgicas, seleccin de pacientes,
anlisis del sitio donante, adecuada preparacin del lecho receptor, la falla de los
colgajos libres sigue teniendo una tasa del 4 al 13%.
El entender mejor la fisiopatologa en los colgajos libres, ha contribuido a al
desarrollo de tcnicas quirrgicas, las cuales han disminuido la tasa de fallas al
5% aproximadamente.



20


FIGURA 6. Colgajos de perforantes. Tomado de The Perforasome Theory: Vascular Anatomy and Clinical
Implications. (Plast. Reconstr. Surg. 124: 1529, 2009.)
11


Regulacin local del flujo sanguneo en los tejidos y rganos.
Estn regulados por 4 sistemas: Neuronal, humoral, fsico y metablico.
- Neuronal: Comandado por el sistema nervioso autnomo a travs de los
sistemas simptico, el cual produce vasoconstriccin, y el sistema parasimptico
que produce vasodilatacin de los vasos sanguneos.
- Humoral: Sustancias vasoactivas que son secretadas por las clulas
endotelialaes y clulas sanguneas.Entre las sustancias que producen
vasodilatacin se encuentran las prostaciclinas, oxido ntrico, bradiquininas,
histamina y el factor de crecimiento endotelial, la norepinefrina, la endotelina I,
serotonina, tromboxanos y leucotrienos.



21

- Fsicos: Entre los factores fsicos, encontramos la distensin del vaso, el
aumento de la viscosidad y la hipotermia los cuales producen un efecto de
vasoconstriccin vascular. Otro factor importante es el calibre del vaso, que
traduce resistencia del mismo y es la principal determinante del flujo.
- Metablicos: Entre ellos tenemos la hipercapnia, la hipoxia, hipercalemia y la
acidosis los cuales producen vasodilatacin.

Regulacin local del flujo sanguneo en los colgajos pediculados y libres
Bsicamente la regulacin esta dada por 3 sistemas: El endotelial, el simptico y
las clulas sanguneas, los cuales secretan en forma local sustancias
neurohormonales las cuales regulan el flujo sanguneo de los colgajos
pediculados.
- Papel de los eritrocitos: En los procesos de hemlisis se libera oxihemoglobina,
que segn estudios experimentales, al parecer tiene la habilidad de formar
radicales libres, los cuales producen vasoconstriccin por destruccin endotelial.
- Papel de las plaquetas: Involucradas en la patognesis del vasoespasmo y la
trombosis.
- Papel de los neutrfilos: La evidencia sugiere que estn implicados en las
lesiones por isquemia/perfusin. Ellos son atrados por quimiotaxis, acumulndose
en el vaso, produciendo oclusin microvascular y liberacin de radicales libres.
- Papel del endotelio: Juega un papel importante, ya que liberan sustancias
vasoactivas como el oxido ntrico, endotelina I y prostaciclinas, manteniendo una
optima perfusin y hemostasis. El endotelio lesionado y la exposicin del colgeno
en la lnea de sutura produce una adhesin y activacin plaquetaria con la
consiguiente secrecin de sustancias vasoactivas (ya mencionadas)
producindose, vasoconstriccin, agregacin plaquetaria y la formacin de
trombos.
Patognesis del vasoespasmo
Puede ocurrir durante el intraoperatorio o durante las primeras 72 horas.En el
intraoperatorio puede presentarse al momento o poco despus de soltar el clamp.
Su fisiopatologa es desconocida, pero el trauma vascular (durante la diseccin del
vaso) y los factores mencionados anteriormente explican en parte su causa.



22
Manejo Farmacolgico del vasoespasmo
Entre las drogas de aplicacin local mas usadas se encuentran la nitroglicerina,
nifedipino papaverina y lidocana. Estudios comparativos realizados han mostrado
que la lidocana es la menos efectiva y la papaverina es la ms efectiva para
revertir el vaso espasmo
PLANEAMIENTO QUIRURGICO EN COLGAJOS DE PERFORANTES
Debido a las mltiples variantes anatmicas con las que cuenta el cuerpo humano,
la diseccin de colgajos de perforantes es dispendiosa y puede tomar bastante
tiempo en su realizacin. Esto implica que los tiempos de anestesia se aumenten,
as como la morbilidad global del paciente. Gracias al planeamiento quirrgico se
puede reducir en gran medida la tasa de complicaciones, as como el tiempo que
toma este tipo de procedimientos. Los equipos interdisciplinarios involucrados en
colgajos de perforantes logran hablar un lenguaje en comn frente al plan
quirrgico y a la evolucin postoperatoria. En conclusin, se recomienda realizar
este tipo de planeamientos encaminados a reducir las tasas de complicaciones en
los pacientes, donde lo ms importante es identificar la perforante en el rea
anatmica elegida y cuidadosamente seguirla hasta el punto en que se considera
que la longitud y el calibre del pedculo es el adecuado.
Para realizar una correcta valoracin preoperatorio es importante tener los
siguientes puntos claves:
10

Definir de la forma ms precisa posible la anatoma de nuestra perforante
(localizacin, trayecto intramuscular, ramificacin, etc).
Realizar el mapeo de las perforantes en la misma posicin en que el
paciente va estar en la mesa operatoria
Valorar posibles alteraciones anatmicas provocadas por cirugas previas o
secuelas cicatriciales, as como variaciones anatmicas de la normalidad
Valorar la existencia de otras alternativas vasculares, como venas
superficiales u otras perforantes, para poder resolver complicaciones intra
o postoperatorias
La seleccin de la perforante ms adecuda se realizara en funcin de los
siguientes criterios:
Calibre y pulsabilidad de la perforante. Es importante poder analizar estos
aspectos antes de iniciar la diseccin, ya que a veces la manipulacin de la
misma puede ocasionar un vasoespasmo y dificultar una correcta
valoracin.


23
Localizacin adecuada de la perforante en el contexto del tejido a transferir,
Es recomendable que est lo ms centrada posible para poder prefundir
correctamente todo el tejido
Se debe elegir la perforante con el menor trayecto intramuscular posible,
para lesionar lo menos posible el msculo con la manipulacin y para que la
diseccin sea lo menos demorada posible.
Una vez que se sabe la perforante que se quiere estudiar y como debera ser la
perforante ideal, se debe conocer los diferentes mtodos que tienen una
aplicacin prctica y dependiendo de los centros tienen mayor o menor uso:
Doppler ultrasonido
Doppler duplex color
TAC de multidetectores o AngioTAC
Doppler ultrasonido tipo lpiz
Se caracterizan por su portabilidad y gran facilidad de uso. Son relativamente
econmicas y permiten localizar con cierta exactitud la ubicacin de vasos
arteriales en cualquier parte del cuerpo humano. La frecuencia de la sonda
ecogrfica que se utiliza vara de 5 a 10 MHZ. Requieren de aplicacin
perpendicular de la sonda sobre la piel en un punto determinado para localizar
estructuras vasculares deseadas, por lo que el conocimiento anatmico es
esencial. Entre sus desventajas se resalta la imposibilidad de diferenciar vasos
perforantes de vasos de patrn axial, y de ser altamente operador-dependiente, lo
que en general implica menor informacin anatmica suministrada en
comparacin con otras imgenes diagnsticas. Figura 7.

FIGURA 7. Doppler de ultrasonido con una sonda de 8 MHz, es la ms utilizada para la localizacin de las
perforantes. Derecha. Esquema de funcionamiento de exploracin de perforantes abdominales con un doppler
de Ultrasonido.
10


24
Eco doppler color
Usado en varias ramas de la medicina, su valor en ciruga plstica se resalta en la
deteccin de vasos sanguneos, venosos y arteriales, que sean capaces de
soportar la irrigacin y drenaje de colgajos. Es de gran utilidad para la ubicacin
de perforantes musculocutneas y su disposicin permite la captacin
imagenolgica de estructuras de tejidos blandos en cualquier parte de la
economa. Permite diferenciar los patrones de flujo sanguneo de los vasos,
diferenciando as arterias de venas. Permite la medicin de dimetros vasculares y
la direccin del flujo, lo cual es crtico para la planeacin de colgajos de
perforantes. Se debe tener en cuenta, adems de las variables mencionadas,
cualquier condicin patolgica que afecte el sistema arterial de la zona de estudio,
resaltando en especial patologas de tipo obstructivo (trauma quirrgico previo,
trombosis), y las malformaciones vasculares. Figura 8.
10



FIGURA 8. Doppler Duplex color y una imagen de una perforante abdominal atravesando la fascia y
penetrando en el espesor de la grasa abdominal.
10

Evaluacin por AngioTAC
El uso del TAC para el estudio de vasos sanguneos empez en cardiologa hace
aproximadamente 10 aos. De esto, se extrapol su uso al planeamiento de
colgajos de perforantes, gracias a los equipos de TAC de ltima generacin de
tipo helicoidal con opciones de multideteccin y en varios canales (desde 16 a 64
canales). Gracias al aumento en la velocidad de cobertura de volumen del
escner, y gracias a nuevos procesadores, se logra una reconstruccin
tridimensional fidedigna de la anatoma arterial a cualquier nivel del cuerpo,
siempre usando medios de contraste yodados no inicos.

25
Entre sus ventajas, el angioTAC muestra alta sensibilidad y especificidad,
evaluacin 3D del sistema de perforantes, fcil interpretacin de resultados, y
adecuada tolerancia al procedimiento por parte de los pacientes. En los captulos
siguientes se explicar ampliamente esta tecnologa. Figura 9

FIGURA 9. TAC de multidetectores de 16 canales.
10



BIBLIOGRAFIA.
1. Mathes Sj, Nahai F. Classificaction of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical
correlation. (Plast. Reconstr. Surg. 67: 117-187, 1981.)
2. Cormack GC, Lamberty BGH (1984) The Arterial Anatomy of Skin Flaps. Churchill Livingstone, Edinburgh
3. Manchot C (1889) Die Hautarterien des menschlichen Krpers. FCW Vogel, Leipzig (see also Jovanka and
Morain (1983) and Morain WD (1985))
4. Salmon M. Artres de la Peau. Paris, 1936
5. TaYLOR Gl, Palmer JH. The vascular territories of the body: experimental study and clinical applications. Br
J Plast Surg 40;113,1987
6. Geddes Cr, Morris Sf, Neligan PC. Perforator Flaps: evolution, classification and applications. Ann Plast
Surg 50;90-99,2003
7. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastic artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg
42;645,1989
8. Koshima I, Nanba Y, Takahashi Y, et al. Future of supramicrosurgery as it relates to breast reconstuction:
free paraumbilical perforator adiposal flan. Sem Plast Surg 16:93, 2002.
9. Allen Rj, Heitmann C. Perforator Flaps-The History of evolution. Hadchir Mikrochir Plast Chir 34:216, 2002.
10. Masia J, Clavero JA, Carrera A. Planificacin preoperatorio de los colgajos de perforantes. Cir Plas
Iberolatinoam 2006; 32:237-242
11. Michel Saint-Cyr, Corrine Wong, Mark Schaverien, Ali Mojallal, Rod J. Rohrich, The Perforasome Theory:
Vascular Anatomy and Clinical Implications. (Plast. Reconstr. Surg. 124: 1529, 2009.)






26

2.3
ANGIOGRAFA POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
CON MULTIDETECTORES (TCMD)

La angiografa por tomografa computarizada (ATC) es una herramienta
mnimamente invasiva para obtener imgenes de excelente calidad de los vasos
an ms pequeos en el cuerpo.
1,2
Figura 1. Inicialmente eran realizadas con un
solo corte de tomografa espiral computarizada (TC). Posteriormente se logr con
tiempos de rotacin de la carcasa ms rpidos, con tubos de rayos X ms
potentes, y con la mejora de los algoritmos de interpolacin obtener una imagen
en menor tiempo y de mejor calidad. Con la introduccin de la tecnologa de la
tomografa computarizada por multidetectores (TCMD) estos beneficios
incrementaron. Debido,
3-5
al aumento de la cantidad de datos para cada rotacin,
la multideteccin fue crucial para el desarrollo y para aumentar la aceptacin y el
uso clnico de la TC. A travs de la evolucin de 4 -, 8 -, y ahora de 16 canales la
TCMD ha logrado tiempos de exploracin ms cortos y un mayor volumen de
cobertura, con adecuada resolucin espacial y resolucin temporal. Aunque estas
caractersticas son importantes para muchas aplicaciones de la TC, incluida la
caracterizacin de hgado, rin y lesiones pancreticas
6-9
el mayor impacto ha
sido para la ATC.
10
La resolucin espacial que da los multidetectores y la rapidez
del escner ha permitido por ejemplo la sincronizacin cardiaca para la realizacin
de ATC coronaria.
11



FIGURA 1. Angiografa por TCMD de 16 canales, cortes de 1.5mm de espesor, en un paciente con cirrosis
criptognica. La imagen muestra el reemplazo de la arteria heptica derecha por la arteria mesentrica
superior y el shunt arterial con el hilio heptico.

27

En muchos centros, la ATC ha sustituido a la angiografa convencional invasiva en
la evaluacin diagnstica de la enfermedad vascular. Por otra parte, en la
actualidad, la angiografa por multideteccin puede considerarse la tcnica de
imagen de eleccin para un nmero de indicaciones vasculares. El objetivo de
este cpitulo es revisar las estrategias, tcnicas y principios de administracin del
medio de contraste (MC).

Tcnica de escaneo

Con los aparatos multideteccin en la actualidad, hasta 16 hlices simultaneas se
adquiere la velocidad de rotacin del tubo de rayos X en el rango de 0,4-0,8
segundos. Como resultado, en funcin del modo de exploracin, se incrementa el
rendimiento del sistema, permitiendo el uso sistemtico de cortes delgados, el
gasto de menos tiempo, alejndose del equilibrio entre la longitud de exploracin y
la resolucin espacial a lo largo del eje z que afecta a un solo segmento de la
ATC, las ventajas de la multideteccin para la imagen del sistema vascular se
pueden desglosar en 3 mejoras fundamentales con respecto a uso de aparatos de
TC de un solo detector: la velocidad (ms rpida de exploracin), la distancia
(cubrimiento de volmenes mayores), y el espesor de los cortes (mejor calidad de
imagen) .
10
Con 1 segundo escneo, se logra 30 rotaciones.
Ahora es posible realizar Imgenes del arco aortoilaco abdominal en 20
segundos utilizando cortes 34% ms delgados. Debido a la reduccin del tiempo
de adquisicin, se ha podido reducir las dosis de contraste de 180 a 80 mL. De
hecho, con un TC de 4 escners, ahora es posible realizar imgenes de la aorta
toracoabdominal y las arterias ilacas en 15-30 segundos con cortes de 2,5 mm de
espesor. Con un TC de 16 multidetectores, la imagen del mismo territorio
anatmico se logra en 8-10 segundos con corte de 1.25 mm de grosor.

Con las exploraciones ms rpidas, mayor cobertura y la mejora la resolucin
temporal y espacial, la multideteccin ha permitido el desarrollo fundamental de
las nuevas aplicaciones de la ATC, como la evaluacin de las extremidades
inferiores y de la enfermedad oclusiva arterial coronaria. La TCMD hace una
adquisicin completa de las vasculatura de las extremidades inferiores. Usando
colimacin de 1.25mm y una velocidad de 27,5 mm / s (1.6 mm de efectivo
espesor del corte), una distancia de 1300 mm se pueden cubrir en menos de 30
segundos. Esta distancia es adecuada para imgenes desde el origen celaco
hasta la parte media del pie en la mayora de los pacientes. La calidad de imagen
tambin se ha mejorado sustancialmente con la multideteccin, porque se utiliza
un perfil de corte ms angosto, y los resultados ms rpidos en la adquisicin de
una mayor coherencia con la dosis del bolo de contraste. Esto es particularmente
evidente en la orientacin oblicua de los vasos tales como las arterias renales e
ilacas. Dentro del trax, los artefactos relacionados con la pulsacin cardiaca y
arterial son disminuidos considerablemente, en parte debido al aumento sustancial
en la distancia de viaje de mesa durante cada ciclo cardaco.

28
Para aplicaciones especficas de la ATC que haya desplazamiento de la mesa
limitada, tales como la coronaria, renal, pulmonar, mesentrica, craneal, e
imgenes distales de la extremidad, la multideteccin permite adquisiciones con
una resolucin espacial isotrpica, donde la seccin eficaz del corte es entre 0,75
y 1,6 mm. Como resultado, la multideteccin proporciona imgenes de los vasos
con volmenes sin precedentes y resolucin espacial para cualquier modalidad de
imagen.

Parmetros de escaneo

Las imgenes de alta resolucin se basan en la colimacin con cortes delgados y
datos reconstruidos para producir casi un conjunto de datos isotrpicos que
permita la fina superposicin de imgenes transversales. De hecho, el " valor
mayor " de la multideteccin es proporcionado por reformateo multiplanar y
visualizacin en 3-dimensiones (3D).

La seleccin de los parmetros de escaneado depende en gran medida de el tipo
de escner y, ms concretamente, sobre el nmero de canales de multidetectores
disponibles. La velocidad de exploracin y la cobertura de volumen varan
dependiendo de la unidad de TC empleados.

Cuando se utiliza un escner de 4-canales, hay 2 diferentes maneras de escoger
los parmetros de exploracin. Debido a la simultnea adquisicin de 4 filas por
rotacin an limita la velocidad de la mesa, El protocolo para seleccionar mejor
anlisis est relacionado con la forma clnica particular. En efecto, es importante
preservar la velocidad de exploracin por una serie de razones, incluyendo la
cobertura de un gran volumen y en los pacientes que no cooperan, por otro lado,
tambin es importante para adquirir una imagen 3D de alta resolucin que permita
cubrir el volumen.
12


El conjunto de parmetros de adquisicin de las imgenes debe cumplir los
requisitos de escaneo rpido y de imgenes de alta resolucin para la mayora de
las indicaciones clnicas vasculares. En general, el protocolo de alta resolucin se
utiliza para las cartidas, los vasos pulmonares, y ramas de la aorta en el trax y
el abdomen. El protocolo de escaneo rpido se aplica para las exploraciones de
toda la aorta y / o de las arterias perifricas de las piernas o los brazos, donde se
utiliza sobre todo los cortes transversales de 2,5 mm de espesor nominal y la
reconstruccin de imgenes superpuestas a intervalos de 1-2mm para garantizar
una resolucin longitudinal adecuada (figura 2.).

Tambin es posible reducir el espesor nominal de los cortes para obtener un
conjunto de datos submilimtricos y lograr imgenes de volmenes isotrpicos
(por ejemplo, los vasos intracraneales).

29
En la Tabla 1 se muestra una visin general de los diferentes protocolos de
exploracin de 4-canales de las unidades de TC, junto con tiempos de anlisis de
las muestras.



FIGURA 2. Angiografa por TCMD de 4 canales de la aorta infrarrenal y el sistema arterial de la extremidad
inferior, se obtuvo utilizando cortes a 2,5mm, con intervalo de reconstruccin a 2mm, y tiempo de exploracin
44 segundos. La imagen frontal con mxima intensidad de la imagen muestra oclusin de la arteria ilaca
infrarrenal en un paciente con lceras severas en las piernas.

Tabla 1. Parmetros para unidades de TCMD de 4 canales

* Tiempo de escaneo para un volumen hipottico de 30cm.

Usando una unidad de TC de 8 canales, el espesor nominal de los cortes para la
mayora de las exploraciones arteriales se puede ampliar a 1,25mm. Este delgado
espesor de adquisicin permite obtener mejores conjuntos de datos en un tiempo
de exploracin razonablemente rpido, aun cuando los datos obtenidos sean de
grandes territorios anatmicos (Tabla 2).


Tabla 2. Parmetros para unidades de TCMD de 8 canales

* Tiempo de escaneo para un volumen hipottico de 30cm.


30
Cuando se utiliza un sistema de TC de 16 canales, permite obtener imgenes
vasculares de rutina con colimacin fina (1-1,5mm) y cortes delgados (0,8mm) y
an ms mejora en la resolucin longitudinal (Tabla 3). Con tiempos de rotacin
de la carcasa ms rpidos y la adquisicin simultnea de 16 hlices de rotacin
han mejorado significativamente la resolucin temporal y la adquisicin de
imgenes submilimtricas de sistemas vasculares relativamente grandes (por
ejemplo, las arterias cartidas).

Tabla 3. Parmetros para unidades de TCMD de 16 canales

* Tiempo de escaneo para un volumen hipottico de 30cm.


La administracin del medio de contraste

La ptima de inyeccin por va intravenosa del medio de contraste sigue siendo
crucial, pero un aspecto difcil de la TCMD. Con la introduccin de las ltimos
sistemas de multideteccin de 8 y 16 canales, los tiempos de barrido son
sustancialmente ms cortos. Sin embargo, esta ventaja se puede convertir en un
problema, al ser los tiempos ms cortos si las inyecciones no se adaptan a las
caractersticas del escner se puede perder completamente el bolo (por ejemplo,
en multideteccin heptica) capabilities.
13, 14
Por sta razn para el diseo
de los protocolos de inyeccin ptima para ACT, es til revisar los principios
bsicos de la dinmica del medio de contraste (MC).

Dinmica inicial del medio de contraste

Cuando se inyecta por va intravenosa el MC, viaja desde la vena del brazo al lado
derecho del corazn, los pulmones y lado izquierdo del corazn antes de alcanzar
el sistema arterial por primera vez ("primer paso"). Despus el MC se distribuye a
travs de los rganos en sus compartimentos intravascular e intersticial y vuelve a
entrar al corazn derecho ("recirculacin"). Es importante reconocer que dentro de
los plazos pertinentes para la ATC, no se observa el primer paso de material de
contraste, sino su recirculacin.
15
En la figura 3 se presenta un modelo simple para
mostrar el efecto de recirculacin arterial lo que demuestra claramente que la
unifsica (tasa constante) de inyecciones no conducen a una mejora de la meseta,
sino a una joroba en forma de curva.

31
La mejora de la meseta arterial slo se logra con protocolos de inyeccin bifsica
o multifsicos. Adems, es evidente en la figura 2, que la mejora acumulativa
arterial (y tambin la mejora de pico) es menor si de la duracin de la inyeccin es
ms corta. La respuesta a la mejora arterial es directamente proporcional a la
administracin del tipo de yodo ("flujo de yodo") y puede ser controlado por el
aumento de la tasa de inyeccin y / o la concentracin de yodo del MC utilizado.

Tiempo preciso de escaneo

Para la angiografa por Tomografa computarizada (ATC), los estudios de
exploracin con imagen fija que son ms demorados no se recomiendan,
especialmente en pacientes con trastornos cardiovasculares. Con los tiempos
adquisicin de corto se puede perder completamente el bolo, si la toma de la
imagen se demora. Con la multideteccin, la demora debe ser programada en
relacin con el tiempo de trnsito del contraste en el paciente (T
CMT
) La
exploracin se puede retrasar 2 segundos o ms en relacin con la llegada de la
MC al territorio vascular de inters (el T
CMT
). El T
CMT
se puede determinar
fcilmente mediante la inyeccin de un bolo de ensayo o un bolo de activacin
automtica.



FIGURA 3. Modelo simple adaptado, que ilustra la duracin de la inyeccin y el aumento en las arterias. Una
inyeccin de contraste va intravenosa (A) causa una arteria mejora de la respuesta (B), que consiste en un
pico temprano en el "Primer paso" y un efecto menor en la "recirculacin".El efecto de la duracin de la
inyeccin (C) se puede considerarcomo la suma (tiempo integral) de mejora de varias respuestas (D). Tenga
en cuenta que debido a la asimetra dela forma de la curva de mejora de la prueba y como resultado de los
efectos de recirculacin, la mejora arterial despus de una inyeccin de 128 ml (el "tiempo integral, de 8
deconsecutivos de 16 ml) aumenta continuamente a lo largo del tiempo. (Adaptado de Fleischmann D.
Present and future trends in multiple detector-row CT applications: CT angiography. Eur J Radiol.
2002;12(Suppl):S11S16)


32
Prueba del bolo

La inyeccin de un bolo de ensayo pequeo (15-20ml), es un medio fiable para
determinar el T
CMT
desde la va intravenosa al lugar de la inyeccin en el territorio
arterial de inters. El T
CMT
es igual al intervalo de tiempo necesario para alcanzar
el pico de mejora en el lugar de inters con respecto al vaso de referencia.

Bolo de activacin

Muchos aparatos tienen esta caracterstica incorporada en su sistema. Una regin
de inters se coloca en el vaso objetivo en una imagen no mejorada. Mientras se
inyecta el MC, una serie de exploraciones con dosis bajas que se van aumentado
se obtienen mientras que la atenuacin dentro de la regin de inters es
monitoreado. La T
CMT
es igual a la momento en que un umbral predefinido de
mejora que se lleg (por ejemplo, 100 unidades Hounsfield [HU]). El retardo
mnimo en la activacin para empezar la toma de la TC despus alcanzar el
umbral depende del escner (2-8 segundos) y en la distancia longitudinal entre la
serie de la vigilancia y la posicin inicial de la serie de la TC.

Se debe realizar lavado de las venas del brazo con solucin salina
(aproximadamente 15ml), esto mejora la utilizacin del MC especialmente cuando
se utiliza dosis pequeas, incrementa la utilizacin arterial y reduce los artefactos
perivenoso con la eliminacin de un medio de contraste denso. (Fig. 4)



Figura 4. Imagen de corte transversal de Angiografa por TC del trax, donde claramente se muestra el lavado
temprano del denso medio de contraste de la cavidad cardiaca derecha con solucin salina. Se muestra el
denso MC en el atrio derecho y en la vena cava que podra generar artefactos.


33
Estrategias para la inyeccin del MC en la Angiografa por TC

Dependiendo del tipo de escner, los parmetros de adquisicin y el territorio
vascular de inters, los tiempos de exploracin pueden variar sustancialmente.
Considerando que la adquisicin de imgenes de la alta resolucin de grandes
volmenes anatmicos (por ejemplo, ATC perifricas o todo el cuerpo) y
adquisiciones limitadas (ATC coronaria) tienen tiempos de exploracin en el orden
de 30 segundos, La ATC torcica pueden ser obtenida dentro de los 5 segundos
con un TCMD de 16 canales. Para efectos prcticos, por esto es til categorizar
las estrategias de inyeccin para ATC segn el tiempo de adquisicin. Largos
tiempos de adquisicin se benefician de las inyecciones bifsicas porque
conducen a una mejora ms favorables y uniforme de la meseta. Adquisiciones
rpidas requieren un calendario meticuloso de anlisis en relacin con el T
CMT
y el
beneficio de inyeccin a altas (la administracin de yodo) tasas.

Administracin del medio de contraste para las ATC de adquisicin lenta

Cuando los tiempos de adquisicin de multideteccin son mayores de 15
segundos, la duracin de la inyeccin puede ser elegido tradicionalmente (es
decir, igual al tiempo de exploracin). Debido a que la inyeccin continua del MC
conduce a un aumento continuo de la mejora, la opacificacin vascular no es
uniforme en el tiempo, el pico en la mejora va ocurrir al final de la adquisicin. Un
sistema ms uniforme de mejora puede lograrse si se emplea perfiles de inyeccin
bifsicos (o multifsicos).
13
Estas inyecciones consisten de una primera inyeccin
de alta velocidad, seguida por una fase de inyeccin larga y a velocidad lenta.

Algunos ejemplos se muestran en la Tabla 4. El retraso en la exploracin es
elegido igual a (o slo ligeramente ms largo) que el T
CMT
(T
CMT
+ 2 segundos). El
retardo de activacin mnimo de los escneres de Siemens, por ejemplo, es
actualmente de 2 segundos.

Administracin del medio de contraste para las ATC de adquisicin rpida

Las tasas de flujo estndar de la inyeccin (por ejemplo, 4 ml / s de 300 mg I / ml
MC) no puede lograr la mejora deseada cuando la duracin de la inyeccin es
demasiado corta. Para garantizar la opacificacin adecuada de los vasos con una
rpida adquisicin por multideteccin (<15 segundos), la velocidad de
administracin del yodo debe ser mayor si la regla "de la
la duracin de la inyeccin es igual a la duracin de exploracin " esto se muestra
en la (Tabla 5). Esto logra con un aumento de la tasa de flujo de la inyeccin o,
ms convenientemente, mediante una mayor concentracin de yodo en el MC
(370 mgI / ml o superior).



34
Alternativamente, tambin se puede aumentar la duracin de escaneo para
permitir la mejora. Esta estrategia es particularmente til para tiempos muy cortos
de adquisicin, sin embargo, se requiere que la duracin de la inyeccin tambin
sea prolongada, lo que, a cambio, aumenta el volumen total del MC.

TABLA 4. Protocolos de adquisicin lenta de ATC



TABLA 5. Protocolos de adquisicin rpida de ATC








35
El siguiente ejemplo de una adquisicin de ATC en 10 segundos combina estas
dos estrategias (aumento de la administracin del yodo y mayor tasa de retraso).
En segundo lugar para adquisicin de ATC en 10 segundos un retraso de T
CMT
+ 8
segundos es elegido (esto significa que la adquisicin comienza 18 segundos
despus de la T
CMT
. La tasa de inyeccin se incrementa a 6 ml / s, con una alta
concentracin del MC. La duracin de la inyeccin debe ser de 18 (10 + 8)
segundos para evitar correr de MC en el extremo de la exploracin. Esto resulta
en 110ml de concentracin del MC. Si se utiliza una la alta concentracin de MC,
se requiere una velocidad de tan slo 4,5 ml / s y un volumen total de slo 90ml.

Post-procesamiento de la imagen

Uno de los mayores desafos de la multideteccin es el volumen tan grande de
datos "Explosin de datos."
16
Para optimizar los protocolos clnicos y tomar el
mximo provecho de los escneres de TC, se debe cambiar la forma de
interpretar, transferir y almacenar datos de la TC. El anlisis de la imagen
completa se debe realizarse utilizando un enfoque 3D real en la interaccin en
tiempo, que consiste en un rpido desplazamiento (en una estacin de trabajo) de
todas las imgenes axiales y realizar las reconstrucciones en 3D utilizando
diferentes tipos de algoritmos. Este enfoque,al principio demorada, mientras el
radilogo adquiere experiencia permite obtener imgenes y reconstrucciones 3D
de alta calidad 3D.
17-20
Cuatro tcnicas de visualizacin estn actualmente en uso
en los grupos de trabajo clnico 3D: formato multiplanar, mxima proyeccin de
intensidad, pantalla de superficie a la sombra, y la restitucin de volumen.

Estas tcnicas se deben de incorporar de rutina a los protocolos y convertirse en
parte del proceso de adquisicin de la imagen. La sensibilidad diagnstica se
incrementa por las vistas adicionales en 3D. Para la mayora de los de los
territorios vasculares, la proyeccin de mxima intensidad y la restitucin de
volumen ofrecen imgenes muy detalladas de los vasos. Las calcificaciones y
endoprtesis endoluminales pueden dificultan la visualizacin luminal satisfactoria,
sin embargo, en la tales casos, Se debe realizar anlisis transversal adicional de
los respectivos vasos. La forma ms sencilla para evaluar estrechamiento de la luz
y los hallazgos patolgicos de la pared arterial es la revisin las imgenes de
origen transversal.

Alternativamente, un estudio longitudinal de la seccin transversal puede ser
obtenido usando un formato multiplanar ,o, preferiblemente, una curva plana. La
curva plana permite un anlisis ms completo del corte para la evaluacin luminal
(Fig. 5) y puede ser de gran ayuda en la revisin de grandes territorios vasculares,
como el rbol arterial perifrico.


36

FIGURA 5. Angiografa por TCMD de la aorta abdominal y arterias iliacas en un paciente con stens
endovasculares en la arteria iliaca comn y externa. A. Imagen frontal con mxima intensidad de proyeccin,
que no permite valorar el flujo vascular dentro del stent. B. Imagen reformateada con curva planar

BIBLIOGRAFIA.

1. Rubin GD. Three-dimensional helical CT angiography. Radiographics.1994;14:905912.
2. Rubin GD, Dake MD, Napel SA, et al. Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen: initial
clinical experience. Radiology. 1993; 186:147152.
3. Fleischmann D, Rubin GD, Paik DS, et al. Stair-step artifacts with single versus multiple detector-row helical
CT. Radiology. 2000;216:185196.
4. Rubin GD, Shiau MC, Schmidt AJ, et al. Computed tomographic angiography: historical perspective and
new state-of-the-art using multidetectorrow helical computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 1999;
23(Suppl 1):S83S90.
5. Rubin GD, Shiau MC, Leung AN, et al. Aorta and iliac arteries: single versus multiple detector-row helical CT
angiography. Radiology. 2000; 215:670676.
6. Laghi A, Iannaccone R, Rossi P, et al. Hepatocellular carcinoma: detection with triple-phase multi-detector
row helical CT in patients with chronic hepatitis. Radiology. 2003;226:543549.
7. Prokesch RW, Chow LC, Beaulieu CF, et al. Local staging of pancreatic carcinoma with multi-detector row
CT: use of curved planar reformations initial experience. Radiology. 2002;225:759765.
8. Catalano C, Laghi A, Fraioli F, et al. Pancreatic carcinoma: the role of high-resolution multislice spiral CT in
the diagnosis and assessment of resectability. Eur Radiol. 2003;13:149156.
9. Catalano C, Fraioli F, Laghi A, et al. High-resolution multidetector CT in the preoperative evaluation of
patients with renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:12711277.
10. Rubin GD. MDCT imaging of the aorta and peripheral vessels. Eur J Radiol. 2003;45(Suppl 1):S42S49.
11. Prokop M. Multislice CT angiography. Eur J Radiol. 2000;36:8696.
12. Prokop M. General principles of MDCT. Eur J Radiol. 2003;45(Suppl 1):S4S10.
13. Fleischmann D, Rubin GD, Bankier AA, et al. Improved uniformity of aortic enhancement with customized
contrast medium injection protocols at CT angiography. Radiology. 2000;214:363371.
14. Fleischmann D. Use of high concentration contrast media: principles and rationalevascular district. Eur J
Radiol. 2003;45(Suppl 1):S88S93.
15. Fleischmann D. Present and future trends in multiple detector-row CT applications: CT angiography. Eur J
Radiol. 2002;12(Suppl):S11S16.
16. Rubin GD. Data explosion: the challenge of multidetector-row CT. Eur J Radiol. 2000;36:7480.
17. Prokesch RW, Coulam CH, Chow LC, et al. CT angiography of the subclavian artery: utility of curved
planar reformations. J Comput Assist Tomogr. 2002;26:199201.





37

2.4
ANGIOGRAFA POR TCMD EN LAS EXTREMIDADES
INFERIORES


La Tomografa Computarizada por multidetectores (TCMD) ha mejorado la imagen
de las arterias en las extremidades inferiores. La principal ventajas de esta nueva
tecnologa son tiempos de exploracin excepcionalmente rpidos, con alta
resolucin espacial, aumento de la cobertura anatmica, y la capacidad de
generar mltiples imgenes tridimensionales (3-D) de alta calidad y las
representaciones de datos en bruto que puede ser reprocesado fcil y
rpidamente. Las aplicaciones de la multideteccin en las imgenes de las
extremidades inferiores son mltiples y variadas. Estos incluyen la evaluacin de
la enfermedad oclusiva perifrica y aneurismas arteriales, valorar la permeabilidad
y la integridad de los injertos de bypass, y lesiones arteriales debido a un trauma.

La Tomografa Computarizada por multidetectores (TCMD)

En el pasado, se intento realizar con escneres de una sola hilera de detectores
de las imgenes de las arterias en las extremidades.
1
La revolucin en la
angiografa por tomografa computarizada perifrica comenz cuando se hizo
posible obtener en un solo tiempo las imgenes con 4 canales de multideteccin
de la entrada y la salida del flujo de los vasos en toda la extremidad inferior con
una resolucin adecuada con la de una administracin intravenosa nica de
material de contraste.
2


La evolucin de la TC helicoidal de corte simple axial a la multideteccin, ha
permitido disminuir considerablemente los tiempos necesarios para lograr las
imgenes. Por ejemplo, TCMD de 16 canales, con su tiempo de rotacin de 500
ms, pueden adquirir finas rebanadas desde el diafragma hasta los tobillos en
menos de 25 segundos. Este anlisis puede producir un conjunto de datos de
alrededor 2000 imgenes axiales que pueden ser procesados para su revisin
eficiente y anlisis volumtrico (Fig. 1).

Angiografa por multideteccin tiene muchas ventajas sobre las otras modalidades
de uso comn para obtener imagenes de las extremidades inferiores, incluyendo
la ecografa y La angiografa por sustraccin digital (DSA). A diferencia de la
ecografa, Angiografa por tomografa computarizada de la extremidad inferior es
relativamente investigador independiente y se puede realizar fcilmente, incluso
en pacientes con calcificacin arterias nativas o en pacientes que han sido objeto

38
recientemente de una ciruga de bypass (arterias que son suturadas y envuelto en
un apsito quirrgico).

Fig.1. Angiografa por TC normal. Ausencia de cualquier lesin o estenosis a nivel arterial

Adems, en comparacin con la angiografa por catter convencional, la
Angiografa por TC es menos invasiva, menos costosa, y expone al paciente a
menos radiacin.
2
Asimismo, La angiografa por TC permite evaluar los aspectos
externos a la luz de la el vaso sanguneo que no puede por DSA, incluyendo un
trombo mural, ateroma, la inflamacin y los tejidos periarteriales.

El rendimiento diagnstico de la multideteccin en la deteccin de
ateroesclerosis, la enfermedad oclusiva arterial en relacin con respecto a la DSA
es mejor, como se ha mostrado en varios estudios (Tabla 1)
3-9
. Martin y colegas
4
reportaron que la Angiografa por multideteccin (utilizando
un escner 4 detectores) tiene una excelente especificidad en diagnstico de
estenosis severas y oclusiones arteriales (97% y 98%, respectivamente), con una
sensibilidad aceptable (92% y 89%, respectivamente). Los avances en la
multideteccin con el aumento, de 8 -, 16 -, e incluso de 64 escneres estn
dando resultados que son an ms prometedores.



39


Tabla 1.
Resultados de los estudios reciente que compara la TC por multideteccin con la angiografa por
substraccin digital


La angiografa por resonancia magntica (RM) tiene contraindicaciones y
algunas restricciones que no son problema al realizar angiografa por tomografa
computarizada. Por ejemplo, pacientes sometidos a ciruga de derivacin a
menudo tiene clips quirrgicos o prtesis metlicas que van a producir artefactos
que interfieren con la interpretacin de la angiografa por RM. Adems, los
pacientes con marcapasos o desfibriladores cardacos no pueden someterse a
angiografa por RM, muchos pacientes con estos dispositivos deben ser evaluados
por ateroesclerosis a causa de la enfermedad oclusiva y su riesgo adicional de
enfermedad cardiaca (tales como enfermedad obstructiva arterial coronaria o
arritmia cardiaca). Otro desafo de para la angiografa por RM es que las arterias
tortuosas puede aparecer ocluidas, si no son cuidadosamente incluidas en el corte
de las imgenes. La angiografa por RM no ofrece la visualizacin
de las referencias seas, as como de TC para ayudar a los cirujanos en la
planificacin de cirugas. Sin embargo, La angiografa por RM sigue siendo una
opcin de eleccin para los pacientes con contraindicaciones para recibir material
de contraste yodado a causa de disfuncin renal o alergia. La angiografa por RM
tambin puede ser ms valiosa en los pacientes con extensa calcificacin de las
arterias.

Por otro lado, la angiografa por tomografa computarizada es de fcil acceso para
los pacientes con un inicio agudo de los sntomas. En particular, si no se ha
previsto un procedimiento invasivo, lamultideteccin no invasiva es preferible a la
DSA. la Angiografa por tomografa computarizada puede tambin ser una valiosa

40
gua de 3-D para realizar intervenciones basadas en estas imgenes, as como
para el seguimiento de los pacientes a largo plazo de los injertos de bypass,
10
la
reparacin endovascular del aneurisma, y la de revascularizacin transluminal de
las extremidades inferiores.
11


Tcnica de escaneo

Factores relacionados con la colocacin del paciente, los parmetros tcnicos, y la
administracin del medio de contraste debe ser considerado para realizar las
imgenes angiogrficas de la las extremidades inferiores desde el diafragma hasta
los tobillos. El paciente debe estar en posicin supina sobre la mesa, con los pies,
los tobillos y las rodillas juntos, en una posicin cmoda para reducir el artefacto
neutral por el movimiento durante el anlisis y reducir al mnimo el campo de
visualizacin. Las piernas deben estar lo ms cerca el isocentro del escner como
sea posible para evitar artefactos.
12
Los pies no deben estar con excesiva flexin
plantar para evitar artefactos de estenosis o incluso la oclusin de la arteria dorsal
del pie.

El estudio completo se compone de una radiografa digital (la imagen de
exploracin), una imagen sin contraste opcional, una serie de imgenes de la
angiografa con los bolos del medio de contraste y un imagen opcional de fase
tarda. La imagen de exploracin, o topograma, debe ser tomada primero para
identificar el rea de cobertura. La cobertura anatmica por lo general se extiende
desde los orgenes de las arterias renales hasta los pies, con un promedio de
exploracin de longitud de alrededor de 120 cm. Otras imgenes sin contraste
pueden ser tiles, especialmente en la evaluacin de los pacientes traumatizados
para evaluar cuerpos extraos y hemorragia. La angiografa perifrica por
tomografa computarizada se puede realizar con todas las filas de escneres
multidetectores de los equipos actuales. Los parmetros que pueden ser utilizados
para 4 - y 16-TC de corte de las extremidades inferiores se presentan en la Tabla
2. Algunos ajustes en el protocolo propuesto pueden ser necesarios. En pacientes
obesos, con los tubos de rayos X actuales puede ser necesario un aumento en el
potencial del voltaje. Si los vasos distales no son bien opacos (por ejemplo, en los
casos de aneurisma femoropoplteo o de la circulacin lenta en el contexto de una
insuficiencia cardaca), puede ser necesaria una segunda toma. La fase tarda
opcional de escaneo de la vasculatura popltea y infrapoplteas slo se realiza por
solicitud del tcnico por pobre opacificacin en la imagen inicial.

La correcta administracin del material de contraste no inico es clave para
opacificar suficientemente las arterias de las extremidades inferiores. El objetivo
es obtener imgenes de los vasos homogneas sin interferencia de los tejidos.
Hay factores relacionados con la tecnologa y las necesidades del paciente que
deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la reduccin del tiempo de exploracin
de la multideteccin requiere una mayor tasa de inyeccin para mejorar la imagen
las arterias perifricas suficientemente. En segundo lugar, los pacientes con

41
enfermedad arterial perifrica pueden tener una amplia variedad de tiempos de
trnsito del material de contraste desde la inyeccin en la va intravenosa hasta
llegar a las arterias perifricas. Una disminucin del gasto cardaco puede alargar
el tiempo trnsito. El tiempo de trnsito del medio de contraste (T
CMT
), debe ser
determinada mediante el uso de un bolo de prueba o un midiendo el tiempo que
tarda un bolo de disparo automtico en llegar a la aorta abdominal
13
. El primer
mtodo es generalmente ms fiable que el ltimo. El tiempo de retardo ptimo
corresponde al tiempo que se tarda en alcanzar el pico del bolo de ensayo la aorta
abdominal.

Tabla 2.
Parmetros para toma de angiografa por TCMD en miembros inferiores


Una vez que el T
CMT
, ha sido determinado, el medio de contraste puede ser
inyectado, generalmente a travs de un acceso venoso perifrico en un brazo. Dos
parmetros deben ser calculados, la cantidad de medio de contraste que se va
usar y la rapidez con que se va inyectar. El volumen total del medio de contraste
va depender de la duracin de la exploracin. Cuando el anlisis sigue el bolo del
contraste distal a los tobillos, la duracin de la inyeccin puede ser 5 a 10
segundos ms corto que el tiempo real de exploracin.
14
En los pacientes con
enfermedad arterial perifrica, el bolo puede ser mayor y la exploracin supera los
50 mm / s. Un volumen total de 120 a 160 ml de medio de contraste puede ser
necesario para la opacificacin de todas las arterias de las extremidades
inferiores. En general, la dosis del medio de contraste que puede ser necesaria es
de 0,5 a 0,7 g de yodo por kilo de peso corporal.

Usando una concentracin de yodo de 300 a 370 mg/ml y una tasa de inyeccin
de 3,5 a 5,0 ml / s opacifica la aorta abdominal y arterias perifricas de manera
suficiente.
2-4
El volumen total de material de contraste puede reducirse si se usa
una concentracin ms alta de yodo (por ejemplo, 370 mg / ml)
13
. Inyecciones
monofsica son aquellas durante las cuales el medio de contraste se inyecta en

42
una sola tasa de rendimiento con un breve pico en las curvas de atenuacin
arterial con el tiempo. Las inyecciones bifsicas son aquellas en las que la tasa al
principio es alta, seguido por un menor ritmo y posteriormente, puede aumentar en
las arterias ms constantemente
15,16
. Por ejemplo, 40 ml podran inyectarse
inicialmente en 5 ml / s, seguido inmediatamente por 80 ml a 3,5 ml / s. Despus
de que el medio de contraste ha sido inyectado, se debe realizar el lavado con
solucin salina (30 a 50ml) que empuja el material residual en el sistema venoso a
la circulacin arterial.

Procesamiento posterior

La multideteccin se asocia con varias ventajas, pero tambin con desafos. Junto
con los beneficios de carcter excepcional de rpidos tiempos de exploracin, de
alta resolucin espacial, y de la cobertura de un mayor volumen, se presenta la
tediosa tarea de hacer frente a una gran cantidad de datos, esto lleva a la
necesidad de la interpretacin y presentacin de informes cerca de 1000 en un
estudio sobre la extremidad inferior.
17
. Afortunadamente la alta calidad del sistema
post-procesador de imgenes, como el de reconstruccin multiplanar (MPR), de
restitucin de volumen (VR), proyeccin de mxima intensidad (MIP), y la reforma
plana curva (CPR), puede ser generados con facilidad y rapidez para ayudar en la
interpretacin y presentacin de las imgenes
18
. En la Fig. 2 se presentan
ejemplos de estas tres ltimas tcnicas.


Fig 2. Tcnicas de visualizacin de las arterias en pierna por angiografa por TC. (A) VR. (B) MIP,
(C) CPR.

43

Comprender los principios bsicos detrs de los las tcnicas de post-
procesamiento ayuda a entender las limitaciones de estas tcnicas. MPR permite
una rpida revisin de los datos de imagen adquiridos en cortes sagital, coronal, y
oblicuo, incluyendo informacin sobre el parnquima adyacente. El anlisis
multiplanar puede ser til para la visualizacin de la pared de la arteria que en otro
caso esta oculta en MIP o VR por la imagen de una placa calcificada, calcificacin
mural, o un stent endoluminal.

El VR tridimensional proporciona una muy buena visin de la anatoma y la
permeabilidad de los vasos as como la presencia de vasos colaterales. Esta
tcnica permite integrar todo el volumen de datos, y no slo de las superficies,
sino tambin de las estructuras internas (Fig. 2A). Los datos se pueden analizar de
forma interactiva utilizando diferentes algoritmos de visualizacin para
concentrarse en los tejidos y las relaciones de inters. La imagen resultante puede
ser cortada y rotada en tiempo real. El poder de la realidad virtual es
especialmente til, en particular en los pacientes con sospecha de enfermedad
emblica o lesin vascular para visualizar la integridad en el flujo de los vasos
sanguneos. La rotacin interactiva de los datos de registro permite la visualizacin
del curso completo de los vasos tortuosos hasta los dedos desde diferentes
ngulos de vista, sin la necesidad de eliminar las estructuras seas, a diferencia
de la tcnica de MIP.

El camino elaborado por la tcnica MIP es excelente medio para transmitir los
resultados a los mdicos, as como para la planificacin del tratamiento en el
quirfano o sala de angiografa. Los valores de pxeles de la imagen en dos
dimensiones (2-D) por la tcnica de MIP se determinan por el valor ms alto de un
rayo proyectado a lo largo del conjunto de datos en una direccin especificada
(Fig. 2B). Con mnimas consecuencias, es posible obtener las imgenes ms
similares a la angiografa convencional, sin embargo, esta ventaja se ve
compensada por al menos tres inconvenientes o limitaciones. En primer lugar, si
hay interposicin a travs del vaso de otro material de alta densidad, como una
calcificacin o un stent endoluminal, a lo largo del rayo la intensidad representar
este material ms denso, con el riesgo de, sobreestimar el grado de estenosis. En
segundo lugar, la generacin de imgenes MIP requiere que los huesos se
eliminen del conjunto de datos, que significa un gasto de tiempo extra. En tercer
lugar, la inadvertencia de la eliminacin de los vasos cerca de los huesos puede
dar lugar a falsas lesiones.

CPR muestra un plano curvo lo largo de un contorno de los vasos que, que
representa a toda la lnea media del vaso en una sola imagen 2 D. Esta tcnica es
de una sola tomografa de espesor es til para el anlisis de los distintos vasos,
especialmente los que estn calcificados (Fig. 2C). El oscurecimiento de la luz de
un vaso por una calcificacin extensa, es un gran inconveniente para el MIP y

44
reconstrucciones VR, no es tanto problema con la CPR, que puede permitir la
evaluacin de la luz, incluso en presencia de la calcificacin. Una desventaja de la
CPR es su limitada percepcin espacial. Por otra parte, la definicin imprecisa del
centro puede producir artefactos de estenosis y oclusiones.

A pesar de todas sus ventajas, post-procesado, las imgenes por s solas son
insuficientes para realizar una investigacin exhaustiva. Las imgenes axiales
iniciales deben ser revisadas para evaluar la patologa extravascular. Dicha
revisin tambin es til para obtener una visin general de la vasculatura. Las
imgenes iniciales pueden ayudar a distinguir entre artefactos y las lesiones
verdaderas cuando al procesar las imgenes se sugieren anormalidades.

Aplicaciones

Las aplicaciones de la multideteccin para obtener imgenes de las extremidades
inferiores son mltiples y variadas. Con una sola toma de los vasos de ms de un
metro de largo se pueden obtener imgenes con una resolucin de contraste que
distingue la luz de las arterias y de las venas de opacificaciones por calcificacin,
placas, y trombos. Las indicaciones para aplicar esta impresionante tecnologa
incluyen la evaluacin de aterosclerosis vascular perifrica, la oclusin de stents,
fenmenos emblicos, las anomalas congnitas, el sndrome de atrapamiento
poplteo, lesiones traumticas y las iatrognicas, condiciones inflamatorias y
aneurismas, as como la evaluacin de la permeabilidad y la integridad de los
injertos de bypass y para la evoluacin preoperatoria del pedculo vascular para
colgajos libres. Algunos de estas aplicaciones se discuten a continuacin:

La multideteccin se puede utilizar en la evaluacin del espectro de las
enfermedades que comprenden condiciones vasculares oclusivas perifricas
(Figura 3).
2
El objetivo de estas imgenes es caracterizar la prdida de flujo en la
oclusin de la arteria femoral, y perdida de flujo en paciente que presentan
isquemia crtica de las extremidades o claudicacin, para clasificarlos segn el
caso en grupos de tratamiento. Esta modalidad puede caracterizar plenamente
cualquier tipo de lesin, incluyendo el nmero, longitudes y dimetros (y dimetros
de los vasos normales adyacentes), y el grado de calcificacin, la ayuda en la
planificacin del tratamiento previo con respecto a la ruta de acceso, la seleccin
de globo, y la expectativa de permeabilidad despus de la intervencin. La TCMD
tambin puede evaluar para la presencia de ateroembolia relacionada (Fig. 4).

La TCMD tambin es til en la evaluacin los injertos de bypass de las arterias
perifricas. Es una tcnica precisa y fiable para evaluar estos injertos y detectar
daos relacionados con complicaciones, como estenosis, oclusin, aneurisma,
fstulas arteriovenosas, y la infeccin (Fig. 5).
10
El ultrasonido puede ser la
primera eleccin para la rutina de vigilancia, debido a su fiabilidad y facilidad de
operacin, sin embargo, angiografa por tomografa computarizada es

45
particularmente til en el postoperatorio inmediato cuando las heridas y vendajes
pueden limitar la ecografa.

El aumento de la velocidad de adquisicin de la TCMD es muy til en el servicio
de urgencias. La angiografa por tomografa computarizada puede fcilmente
realizarse en 15 minutos. El paciente traumatizado puede tener lesiones
vasculares que pueden ser detectadas tempranamente, conduce a un trato ms
oportuno y reduccin de la morbilidad y la mortalidad
19
. Post-procesado de las
imgenes proporcionan informacin til para intervenciones posteriores (fig. 6).

Fig 3. Fig. 4

Figura 3. Angiografa por TCMD que representan las arterias de las extremidades inferiores con
enfermedad aterosclertica moderada y estenosis mltiples derivadas en un paciente con
claudicacin de la pantorrilla izquierda. (A) irregularidad difusa leve presente en la arteria femoral
superficial derecha. Hay una estenosis de aproximadamente el 50% de luz en la porcin distal de
la arteria femoral comn, proximal a la origen de la femoral profunda (flecha de ancho) y dos
estenosis de grado moderado a severo de distal al canal de los aductores en
la arteria femoral izquierda superficial (flechas estrechas). (B) la aterosclerosis difusa leve afecta a
las arterias popltea, resultando en estenosis moderada de estas arterias (flechas), pero sin
oclusin. (C y D) Ambas partes presentan una trifurcacin normal disminuyendo gradualmente
hasta las arterias peroneas no son visible a nivel del tobillo.

Figura 4. Angiografa por TCMD para deteccin de un cogulo que esta produciendo oclusin
aguda (A) distal a las arterias femoral superficial y popltea derechas y (B) arterias tibial anterior

46
derecha, tibial posterior, peronea en las extremidades inferiores inflamadas de una mujer de 88
aos de edad. Las arterias de ambas extremidades inferiores con manifestaciones marcadas de
enfermedad aterosclertica difusa. Aunque la arteria popltea izquierda es patente, contiene
mltiples estenosis de alto grado y de oclusiones cortas, ms pronunciada en las porciones medias
y distal.

FIGURA 5.

Figura 5. Hombre de 74 aos de edad con pulsos disminuidos en el pie izquierdo haba oclusiones
de sus dos injertos de bypass femorofemoral (A-C) y en la rama ilaca izquierda de un injerto de
derivacin aortobifemoral (D). El injerto femorofemoral estaba completamente ocluido a excepcin
de un segmento de 2cm en su aspecto de derecho ms proximal. En la extremidad inferior
derecha, los aspectos proximales de la arteria femoral superficial estn ocluidas. En el lado
izquierdo, el sistema ilaco y los aspectos proximales de la arteria femoral superficial y profunda
estn obstruidas, pero no la arteria femoral profunda reconstituida a partir de colaterales y, a su
vez, se reconstituy la parte distal la arteria femoral superficial.

FIGURA 6.
TCMD muestra disrupcin de la arteria peronea izquieda con un pseudoaneurisma (flecha)
secundario a herida por arma de fuego

47



Limitaciones

Varios factores limitan la utilidad de la angiografa por tomografa computarizada
para la evaluacin de los vasos de las extremidades inferiores. La angiografa por
tomografa computarizada, ni siquiera se puede intentar en pacientes con funcin
renal comprometida. No se podr ejecutar de manera ptima en pacientes obesos
debido a la opacificacin vascular pobres. El post-procesamiento eficaz y eficiente
puede llevar mucho tiempo, a pesar de esta limitacin se hace menos barrera con
la experiencia. La interpretacin de la angiografa por tomografa computarizada
puede ser subptima debido a artefactos en el flujo vascular por la calcificacin.


BIBLIOGRAFA
[1] Lawrence J A, Kim D, Kent KC, et al. Lower extremity spiral CT angiography versus catheter
angiography.Radiology 95;194(3):903 8.
[2] Rubin GD, Schmidt AJ , Logan LJ , et al. Multi-detector row CT angiography of lower extremity arterial
inflow and runoff: initial experience. Radiology 2001;221(1):14658.
[3] Ofer A, Nitecki SS, Linn S, et al. Multidetector CT angiography of peripheral vascular disease: a
prospective comparison with intraarterial digital subtraction angiography. AJ R Am J Roentgenol
2003;180(3): 71924.
[4] Martin ML, Tay KH, Flak B, et al. Multidetector CT angiography of the aortoiliac system and lower
extremities: a prospective comparison with digital subtraction angiography. AJ R Am J Roentgenol 2003;
180(4):1085 91.
[5] Ota H, Takase K, Igarashi K, et al. MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment
of lower extremity arterial occlusive disease: importance of reviewing cross-sectional images. AJ R Am J
Roentgenol 2004;182(1):201 9.
[6] Romano M, Amato B, Markabaoui K, et al. Multidetector row computed tomographic angiography of the
abdominal aorta and lower limbs arteries: a new diagnostic tool in patients with peripheral arterial occlusive
disease. Minerva Cardioangiol 2004;52(1): 9 17.

48
[7] Catalano C, Fraioli F, Laghi A, et al. Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic
performance of multi-detector row CT angiography. Radiology 2004;231(2):55563.
[8] Romano M, Mainenti PP, Imbriaco M, et al. Multidetector row CT angiography of the abdominal aorta
and lower extremities in patients with peripheral arterial occlusive disease: diagnostic accuracy and
interobserver agreement. Eur J Radiol 2004;50(3): 3038.
[9] Edwards AJ , Wells IP, Roobottom CA. Multidetector row CT angiography of the lower limb arteries: a
prospective comparison of volume-rendered techniques and intra-arterial digital subtraction angiography. Clin
Radiol 2005;60(1):85 95.
[10] Willmann J K, Mayer D, Banyai M, et al. Evaluation of peripheral arterial bypass grafts with multi-
detector row CT angiography: comparison with duplex US and digital subtraction angiography. Radiology
2003; 229(2):465 74.
[11] Lookstein RA. Impact of CT angiography on endovascular therapy. Mt Sinai J Med 2003;70(6):367 74.
[12] Fleischmann D, Rubin GD, Paik DS, et al. Stair-step artifacts with single versus multiple detector-row
helical CT. Radiology 2000;216(1):185 96.
[13] Fleischmann D. Use of high concentration contrast media: principles and rationalevascular district. Eur
J Radiol 2003;45(Suppl 1):S8893.
[14] Fleischmann D. Present and future trends in multiple detector-row CT applications: CT angiography. Eur
Radiol 2002;12(Suppl 2):S11 5.
[15] Fleischmann D, Rubin GD, Bankier AA, et al. Improved uniformity of aortic enhancement with
customized contrast medium injection protocols at CT angiography. Radiology 2000;214(2):36371.
[16] Bae KT, Tran HQ, Heiken J P. Multiphasic injection method for uniform prolonged vascular
enhancement at CT angiography: pharmacokinetic analysis and experimental porcine model. Radiology
2000;216(3): 872 80.
[17] Rubin GD. Data explosion: the challenge of multidetector-row CT. Eur J Radiol 2000;36(2):74 80.
[18] Rubin GD. 3-D imaging with MDCT. Eur J Radiol 2003;45(Suppl 1):S37 41.
[19] Philipp MO, Kubin K, Mang T, et al. Threedimensional volume rendering of multidetector-row CT data:
applicable for emergency radiology. Eur J Radiol 2003;48(1):33 8.














49
2.5
PRINCIPIOS GENERALES PARA LA REDUCCIN DE LA
DOSIS DE RADIACIN EN LA TCMD EN LA POBLACIN
PEDITRICA

En 1989, la tomografa computarizada (TC) constituy el 4% de los exmenes
radiolgicos diagnsticos realizados en el Reino Unido, contribuyendo con el 40%
de la dosis colectiva poblacional para la radiacin mdica en este pas
1
. Para
1999, en Norte Amrica fue el 11.1% de los exmenes realizados en radiologa,
con una contribucin del 67% a la dosis colectiva.
2
Actualmente se considera que
las tomografas computarizadas constituyen aproximadamente el 17% de la carga
de trabajo radiolgico y cerca del 70-75% de la dosis colectiva.
3-5
Con referencia a
la poblacin peditrica, las estadstica britnicas registran que en 1989 solo el 4%
de las tomografas computarizadas fueron realizadas en nios menores de 15
aos de edad.
1
Mettler mostr que ste porcentaje aument al 11.2% en 1999.
2
Coren y colegas reportaron un incremento del 63% en la solicitud de Tomografas
computarizadas peditricas entre 1991-1994,
6
y MacAllister un incremento del
92% en las TC abdominopelvicas peditricas entre 1996-1999.
7

A finales de los aos 80 fue que se obtuvieron las primeras imgenes en espejo
de la primer tomgrafo computarizado con un detector helical simple (TCSD). A
final de los aos 90 fue que se introdujo la maquina de tomografa computarizada
por multidetectores (TCMD). El avance en la tecnologa de las mquinas de TC a
permitido a los radilogos incrementar el rango de estudios elaborados con TC:
angiografas cardacas y perifricas; endoscopias virtuales incluyendo
broncoscopias y colonoscopia; valoraciones esquelticas de tamao y volumen;
evaluacin de clculos renales y apendicitis. Sin embargo, aunque los avances
tcnicos han permitido incrementar la agudeza en los diagnsticos y la calidad de
las imgenes, tienen un potencial problema que es la cantidad de radiacin que
puede resultar al realizar estos exmenes con TCMD.
Medicin de la dosis de radiacin.
Para interpretar el riesgo de radiacin de la TC, es necesario necesario
familiarizarse con las dosis y unidse de medicin.
8-12
La dosis absorbida (medida
en Grays) es la cantidad de energa absorbida por unidad de masa en un rgano o
tejido. La dosis absorbida no puede ser prcticamente medida en pacientes. La
dosis equivalente (medida en Sieverts) tiene en cuenta el tipo o calidad de la
radiacin en el rgano que es expuesto. Este es numricamente igual que la dosis
absorbida, cuando los rayos x estn involucrados. La dosis efectiva equivalente
(DEE), tiene en cuenta todos los rganos irradiados durante el examen e incorpora
un factor de peso tisular
13
basado en la radiosensibilidad del rgano especfico.
La EDD permite estimar la cantidad de radiacin que el paciente recibe durante un

50
procedimiento radiolgico como la TC. Y tambin permite medir el riesgo de
efectos estocsticos. La unidad de EDD es tambin en Sievert.
Otra medicin que puede ser aproximada el ndice dosis de TC (IDTC), el cual da
un valor de la dosis dentro de una seccin. Esta medicin usa un molde acrlico
(usualmente de dos tamaos diferentes) y una cmara en un lpiz de ionizacin
sobre una longitud de 100mm. El peso IDTC (IDTC
W
) toma dentro de la cantidad
de variaciones la dosis absorbida de la periferia al centro del modelo.
8,9,11
Si la
variacin en el campo es adicionada a la ecuacin, entonces el termino volumen
IDTC (IDTC
VOL
) es introducido. Numricamente esto es igual IDTCw)/campo. Los
valores IDTC son expresados en miliGray. El producto dosis-longitud (PDL) tiene
unidades de miliGray por centmetro y es calculada como producto de IDTC (as
como IDTC
VOL
) y la longitud del escaner. PDL puede ser convertida en mediciones
de DEE, usando ecuaciones (ver abajo).
8,9
Actualmente existen modelos de
antropometra peditrica para calcular DEE s partir de la dosimetra directa del
rgano o estimar la dosimetria del rgano basada en los parmetros para TC en
poblacin peditrica.
18-20
Se requieren al menos tres modelos diferentes para
simular los exmenes realizados en bebes, infantes y nios de diferentes edades.
Los protocolos peditricos de TCMD y medicin de dosis deben tener en cuenta
rangos de pesos menores de 1Kg en infantes prematuros, y valores mayores de
60Kg en algunos adolescentes.
Es importante entender las medidas de IDTC y PDL por dos razones: 1) Todas las
maquinas de TC requieren para el funcionamiento de la interfase usar los valores
de IDTC y algunos sistemas tambin requieren el PDL; 2) Estas dosis estimadas
son usadas para elegir la dosis repartida durante la TCMD. Adems, estas
mediciones dan informacin acerca de los cambios relativos en las dosis que
resultan de la alteracin de los parmetros de examen de la TC y alertan al
radilogo sobre la proporcin de cambios en la dosis de radiacin que pueden
resultar al modificar los protocolos en el paciente. Por ejemplo, si se disminuye el
valor del PDL en un 25%, la dosis que el paciente recibe puede disminuir tambin
un 25% aproximadamente. Por otro lado se estima que la DEE puede ser obtenida
como producto del PDL y un factor, el cual est en parte relacionado con la edad).
21
Es importante entender que los parmetros obtenidos al utilizar el IDTC Y el
PDL pueden ser iguales si no se tiene en cuenta la edad y el tamao del paciente,
es as como estas figuras no reflejan la dosis absorbida o el tamao del cuerpo. La
dosis efectiva en la TC puede ser mayor para infantes y nios que para adultos
teniendo parmetros de TC idnticos.
12,14,16,19,20
Una de las razones para que esto
suceda es porque en los nios la energa absorbida es menos y se distribuye en
rganos an ms pequeos (energa absorbida/peso del rgano = dosis).
12

A pesar de los problemas inherentes a los valores de IDTC y PDL, como se
mencion en los prrafos anteriores, estas mediciones estn disponibles durante
la elaboracin de los estudios de TC, y son usadas an en la prctica radiolgica
como indicadores de dosis de radiacin. Teniendo en cuenta lo anterior, se

51
enfatiza que estos valores son meramente estimados y mediciones a groso modo
de la dosis de radiacin (particularmente en nios menores).
Riesgo de radiacin
Los bioefctos asociados con la exposicin a radiacin, deben dividirse en 2
grupos principales: Riesgos determinsticos relacionados con la muerte celular y
deben ser determinados teniendo en cuenta la dosis de radiacin que va recibir el
rgano o la regin del cuerpo. Por encima del umbral de dosis, los efectos de la
radiacin se evidencian y a mayor dosis, mas severos son los efectos. Por
ejemplo, se ha reportado perdida temporal del pelo en pacientes llevados a
estudios de perfusin cerebral por TCMD en combinacin con angiografa digital.
24


Los efectos estocsticos dependen de una compleja serie de efectos, incluyendo
transformacin celular y consisten en el desarrollo de cncer en individuos
irradiados o con problemas genticos en sus descendientes. La mayor dosis de
radiacin absorbida que el paciente recibe, es el mayor riego para que ste tipo de
efectos se desarrolle. Sin embargo, la severidad de los efectos es independiente
de la dosis de radiacin recibida.
Es debatido el Riesgo estocstico de desarrollar cncer con bajos niveles de
radiacin con exmenes de TC. Algunos autores, afirman que este riesgo se
puede presentar con bajos niveles de radiacin (menor de 100 a 150 mSv) otros
expertos se oponen y concluyen que este riesgo no existe o mejor que es
altamente especulativo. Por otro lado, los estudios de seguimiento de riesgo de
radiacin con bajos niveles de radiacin, as como con bajos niveles de los
exmenes de TC, han sido principalmente estudios en sobrevivientes de la bomba
atmica. Estos individuos han sido seguidos por cerca de 60 aos.
26-28
Estos
estudios soportan una relacin lineal entre dosis-respuesta y el umbral, con
aumento en el riesgo de desarrollar tumores slidos an con bajas dosis (menos
de 150mSv). Estos hallazgos encontraron un riesgo relativo que persiste a travs
de la vida, es mayor en las nias que en los nios, y disminuye con la edad,
siendo mayor para aquellos expuestos en la infancia.
El riesgo de desarrollar un cncer radio-inducido has sido estimado del 5% por SV
en todas las edades, aunque esta cifra puede estar cercana al 15%, si un individuo
es expuesto durante la primera dcada de la vida. Recientemente el reporte BEIR
VII
29
concluy que .aunque existe un umbral para la induccin de cncer, se ha
notado la aparicin de cnceres radio-inducidos con bajas dosis. En el reporte,
se evidencia un riesgo de 1 en 1000 para una exposicin de 10mSv. A dems, los
nios tienen una mayor expectativa de vida, permitiendo que los cnceres radio-
inducidos tengan ms tiempo para llegar a manifestarse. Brenner y col. (2001)
7
valoraron el riesgo de desarrollar malignidad en la poblacin peditrica que fue
llevada a TC. Sus estimados siguieren que el riesgo de aparicin de cncer fue de
1 en 550 seguido de TC abdominal (realizada con una tcnica en particular), y 1
en 1500 para la TC cerebral (realizada con una tcnica en particular) en la

52
infancia. Esto equivale en un segundo plano a un incremento aproximado de
0.35% de la probabilidad de muertes por cncer. Sin embargo, es importante
anotar que estas proyecciones son calculadas basndose que las tomografas
realizadas en los nios usaron parmetros de TC de adultos y que el riesgo
hubiera podido ser menor si protocolos de TC en poblacin peditrica hubieran
sido uniformemente aplicados. Aunque este riesgo es pequeo para un individuo,
puede ser potencialmente mayor al tener mayor probabilidad de ser expuesto a
otros exmenes de TC durante la vida.
30

Calidad de las imgenes y dosis de radiacin en TC: principios bsicos.
Existe una compleja relacin entre la calidad de las imgenes y la dosis de
radiacin impartida al paciente. La calidad de la imagen en TC es determinada por
la resolucin especial y el contraste. La corriente del tubo (medida en
miliamperios), los miliamperios primariamente afectan la resolucin espacial y los
picos de Kilovoltaje (kVp) afecta a ambos la resolucin especial y el contraste. Los
principales determinantes de la dosis que recibe el paciente durante un examen de
TC es debido a estos mismos factores: El pico de energa de los rayos x
(relacionado con el pico de Kilovoltaje) y el pico de intensidad de los rayos x o el
nmero de fotones generados por los rayos x (relacionado con la corriente del
tubo y el tiempo). Un problema potencialmente mayor con la TC (y otras tcnicas
de imagen digital) es que a menos que tengan un sistema convertidor de
imgenes, una excesiva dosis de radiacin no resulta en una reduccin de la
calidad de la imagen (como en una pelcula sobreexpuesta u oscura). Es decir, a
mayor dosis, mejores imgenes. Existe un lmite terico y variable en el que la
calidad de la imagen no afecta la capacidad de diagnstico y no necesariamente
es la imagen de mejor calidad.
La resolucin espacial es la habilidad para observar pequeos detalles en la
imagen. En una imgen plana, esto es determinado por el tamao del punto focal
y el espesor del detector. In el eje Z (el eje a lo largo del paciente), el espesor del
corte y la ubicacin del punto tambin influyen en la resolucin espacial. A dems,
la resolucin del plano espacial puede ser mejorada al reducir el plano de
exposicin. Adelgazar los cortes o una reduccin en los puntos (menor de 1) pude
mejorar la resolucin en el eje z.
El contraste de las imgenes est relacionado con la energa de los fotones de
rayos x y el pico de kilovoltaje, el equipo de filtracin y el tamao del paciente.
Incrementando el pico de kilovoltaje se reduce el contraste de la imagen.
Estructuras con alto contraste intrnseco, as como huesos y vasos contienen yodo
pueden ser mejor apreciados en los tubos de bajo voltaje, comparados con
aquellos con menor contraste intrnseco, como los tejidos blandos. La deteccin
de lesiones de bajo contraste puede ser mejorada por medio de los programas de
computador. Las imgenes de ruido o manchas, son picos y fluctuaciones al azar
de la intensidad de la misma exposicin a radiacin. En la TC, la imagen de ruido
depende del nmero de fotones usados para generar una imagen y por lo tanto de

53
la corriente del tubo. Incrementos en la corriente del tubo, pueden incrementar la
cantidad de ruido. Igualmente, incremento en el pico de kilovoltaje o en el espesor
de los cortes puede disminuir las imgenes de ruido. Por el contrario, los paciente
que tiene imgenes de ruido mayores en la TC, trasmiten pocos fotones. Para
visualizar una lesin, el contraste debe ser suficiente para superar cualquier
prdida de la calidad de la imagen debida a una imagen de ruido.
El radilogo y la reduccin de dosis
Consideraciones generales
La mayor dosis de ahorro en TCMD es cuando el examen simplemente no se
realiza. En Nios, se debe considerar si la pregunta clnica puede ser resuelta con
resonancia nuclear magntica (MRI) o ultrasonido (sin riego adicional para el
paciente por la sedacin o la anestesia). Definitivamente la TC debe ser realizada
por un radilogo y sera ideal que tuviera experiencia en radiologa peditrica. Esto
ha sido de vital importancia en el Reino Unido
31
y Estados Unidos,
32
mostrando
que los especialistas en general saben muy poco acerca de las dosis de radiacin
y los riesgos de los paciente que se exponen a TC. En un congreso de radiologa
realizado recientemente, se considero que cerca de un tercio de las solicitudes de
TC en pediatra son innecesarios.
33

Segundo, los exmenes multifase en nios deben ser evitados si es posible.
Investigaciones han mostrados que mas de un tercio de las TC en pediatra han
sido realizadas utilizando mltiples fases de contraste,
34
y en la experiencia de los
autores un gran porcentaje ha sido realizadas por radilogos con poca experiencia
en nios. A dems es frecuente, que se solicite la TC sin contraste y luego sea
necesario repetirlo con contraste para visualizar algunas lesiones. En este
escenario, se puede presentar el problema tcnico de la colocacin de la cnula
intravenosa en nios muy pequeos. Este problema pude ser fcilmente resuelto,
si dentro de los protocolos del departamento d radiologa existe la poltica que el
nio debe llegar con el acceso venoso del sitio de remisin.
Otro factor que puede generar aumento de los exmenes multifase es la bsqueda
de calcificaciones en masas tumorales (TC pre-contraste y TC post-constraste),
aumentando la dosis de radiacin porque cada fase equivales a la realizacin de
otro examen. En general, se considera que solo el 1-3% de los exmenes
requieren tcnica multifase.
Repetir los exmenes de TC debe ser evitado en lo posible, En USA, cerca de 1 a
3 individuos podra tener al menos 3 estudios de TC. El seguimiento de las
lesiones en nios si es posible se debe realizar con ultrasonido, pero si se
considera que se debe repetir la TC, debe ser realizada con parmetros de
reduccin de dosis.

54
Finalmente, los radilogos debe se parte activa en el desarrollo y realizacin de
los protocolos. De esta manera los estudios deben ser limitados a regiones
especficas del cuerpo. Por ejemplo, el seguimiento del tumor de Wilms no
requiere incluir la pelvis, El angiotac de arco artico no necesita extenderse a la
base de los pulmones. Para los exmenes abdominoplvicos totales es importante
limitar el rango del escner.
35

Proteccin de los rganos superficiales.
Los rganos superficiales radiosensibles, como la crnea, la glndula tiroides, la
glndula mamaria pueden ser protegidos usando materiales de bismuto. Estudios
en ambos, adultos
36-38
y nios
39
han mostrado reduccin de dosis del 29-57% en
trax con sta tcnica, sin perder calidad en el diagnstico. Por ejemplo, la dosis
en la cornea en TC facial puede ser reducida a la mitad.
37
La proteccin testicular,
tambin ha sido utilizada en paciente adultos, pero en exmenes de TC en
pediatra an no ha sido reportada.
30,41


Parmetros del examen
La lista de los parmetros que contribuyen a la dosis de radiacin incluye: la
corriente del tuvo, el tiempo de rotacin del puerto, el kilovolgaje, la velocidad de la
tabla y la configuracin del detector (tamao y nmero de detectores y la serie del
detector). El radilogo debe seleccionar los parmetros del examen teniendo en
cuenta la talla y el peso del nio, la regin del cuerpo que va ser examinada y la
pregunta clnica a ser resuelta. El radilogo no debe alterar los protocolos
previamente establecidos para la poblacin peditrica,
34,42,43
aunque
recientemente se ha reportado que el 43% de los departamentos de radiologa
tienen protocolos especficos para la poblacin peditrica.
4
Para reas complejas
pueden ser utilizados formatos con codificacin de colores,
44
en las tablas 1a-d se
muestran los protocolos ms utilizados a nivel mundial. En trminos generales, las
dosis usadas pueden reducirse para estudios de angiografa, ortopedia, trax
(comparada con el abdomen) y va area, que son sistemas corporales que tiene
un mayor contraste intrnseco. La disminucin de la corriente de tubo de estos
tipos de exmenes puede resultar en ms imgenes de ruido, pero el contraste de
la imagen es lo suficientemente alto como para corregir los efectos de este ruido
adicional. En otras palabras, la seal (o contraste de la imagen) es alta an para
mantener la tasa de ruido.

55




56


Corriente del tubo
La corriente del tubo est linealmente relacionada con la dosis de radiacin. Si la
corriente del tubo se reduce a la mitad, tambin la dosis de radiacin. En la TC
peditrica es fcil entender porque se puede reducir la corriente del tubo; para la
imagen de un nio no son necesarios muchos fotones. Sin embargo cualquier
disminucin de la corriente del tubo, incrementa las imgenes de ruido y el
radilogo debe balancear el ahorro en la dosis de radiacin, con incremento del
ruido. En pediatra algunos ruidos visibles se pueden aceptar mientras no afecten
el diagnstico. Esto esta ampliamente demostrado por estudios clnicos y
experimentales en la literatura que soportan la reduccin de la corriente del tubo
para TC en trax,
46-54
TC abdomino-plvica,
46,55-58
y TC en cabeza.
47,59-63

Dependiendo de la indicacin clnica, se puede reducir la dosis entre un 50 a un
75%, sin comprometer la calidad del diagnstico. Otra posibilidad, para reducir la
dosis de radiacin, es reducir los valores de la corriente del tubo y los picos de
kilovoltaje usados para obtener la imagen de exploracin, por debajo de lo
recomendado por el fabricante del equipo.
65,66

La calidad del diagnstico va depender de varios factores, incluyendo las
preferencias del radilogo y la indicacin clnica, El equilibrio entre la dosis de
radiacin y la calidad del diagnstico es extremadamente complejo y se encuentra
con la elaboracin sistemtica de los exmenes en la poblacin peditrica.
Actualmente, se estn innovando mtodos de investigacin que incluyen la
reduccin de la corriente del tubo en modelos que simulan las lesiones a
examinar.


57
Tiempo del gradiente de rotacin
Actualmente las maquinas de TCMD tienen subseguidos de gradiente de rotacin.
Como se menciono, es una relacin lineal entre la corriente del tubo (mAs) y la
dosis. Por lo tanto, reduciendo el tiempo del gradiente de rotacin de 1 a 0.5s, se
podra reducir a la mitad la dosis de radicacin. Ambos son elmemnto s
importantes en la TCMD peditrica. La reduccin del tiempo de examinacin ha
sido un factor muy importante para reducir la necesidad de sedacin o anestesia
general en nios que son llevados a este tipo de exmenes. A dems, entre ms
rpido sean tomadas las imgenes hay menos probabilidad de tener artefactos por
el movimiento lo cual en el pasado, requera que el examen fuera repetido,
obviamente, incrementado la dosis de radiacin que el paciente reciba.
Voltaje del tubo
Como se not previamente, el potencial del tubo (kVp) determina la energa
aplicada en la emisin del rayo x. En el pasado, este parmetro no era
rutinariamente ajustado en las TC en nios e infantes, la mayora eran
tradicionalmente realizados con 120-140 kVp. Al reducir el pico de kilovoltaje se
puede obtener una sustancial disminucin de la dosis de radiacin (debido a la
relacin exponencial entre la dosis de radiacin y el pico de kilovoltaje). Aunque, la
dosis exacta de ahorro es en parte relacionada en forma individual con cada
mquina de TC y varia segn el fabricante. La distancia fsica entre el tubo de
rayos x y el paciente y la filtracin inherente del tubo tambin son factores
importantes.
9
Maquinas con mayor filtracin, emiten menor energa en fotones.
As una menor cantidad de fotones alcanaza al paciente, contribuyendo a
disminuir la dosis de radiacin recibida en la piel y los rganos superficiales, sin
afectar la formacin de la imagen. Huda report una disminucin de 4 veces la
dosis de radiaci, cuando el voltaje disminua de 140 a 80 kVp, mostrando su
aplicacin en los protocolos en TC corporal y cerebral.
10
El efecto en la calidad de
la imagen es ms complejo, tanto las imagen de ruido como el contraste tisular se
afectan. Un incremento en el pico de kilovoltaje puede incrementar la proporcin
contraste-ruido para todos lo tejidos. Sin embargo, las diferencias mayores se han
observado en los tejidos blandos y la grasa.
69
Para las regiones de cuerpo con
contraste inherente alto, los picos de kilovoltaje pueden ser reducidos a 80 o 100,
dependiendo del tamao del nio. Esto puede incluir las TC de trax, va area,
sea y angiografa.
Ancho del corte y campo del rayo.
La colimacin del haz y el cuadro de velocidad (determinantes del campo del rayo)
son parmetros que estn relacionados con la calidad de la imagen y la dosis de
radiacin. El la TCMD, el campo de accin del rayo es definido por el movimiento
(mm)/ nmero de detectores x el ancho del corte (mm) (el denominador hace
tambin referencia a la efectividad de la colimacin del rayo). En una TCDS, es
mayor el campo del rayo y menor la dosis de radiacin. Al incrementar el campo

58
de accin del rayo de 1 a 1.5, se reduce la dosis de radiacin a la mitad,
34
pero
puede llevar a una reduccin de la calidad de la imagen, por disminucin de la
resolucin espacial en el eje z, disminuyendo el perfil del corte y desarrollando
artefactos.
9,11,64
Algunas mquinas de TC incrementas automticamente la
corriente del tubo si el campo de rayo se altera y es mayor a 1, esto permite
mantener la proporcin contraste-ruido.
La resolucin espacial se puede mejorar disminuyendo el espesor de los cortes,
pero a expensas de aumentar el ruido. Incrementando la corriente del tubo ( y por
lo tanto la dosis) se puede compensar este problema. Al incrementar el espesor de
los cortes de reconstruccin se disminuye el ruido pero no tiene impacto en la
dosis. La capacidad de las mquinas modernas de TCMD para producir imgenes
con delgados cortes, seduce al radilogo para obtener siempre delgados cortes
con mayor resolucin espacial.
Los nuevos equipos permiten obtener cortes ms delgados para la reconstruccin
de imgenes tridimensionales de mejor calidad sin aumentar considerablemente la
dosis de radiacin y esto es especialmente til en las angiografas por tomografa
computarizada.
Nmero de hileras de detectores disponibles
El nmero de detectores tambin pueden afectar la dosis. Un problema inherente
de la dosis con relacin a la TCMD es la forma de entrada del rayo x.
Algunos de los rayos pueden extenderse ms all de la hilera de detectores, un
concepto referido como sobrexposicin.Este efecto se ha disminuido con las
nuevas mquinas que contienen ms hileras de detectores a la misma distancia
de escaneo (16-64 cortes).
3,8,11,70

Los fabricantes y la reduccin de dosis
En los ltimos aos, la mayora de los fabricantes de TCMD han hecho
modificaciones en la fabricacin de sus equipos, ajustando los protocolos a la
edad y el tamao, con el objetivo de controlar la dosis de radiacin, manteniendo
la calidad de las imgenes.
Muchos de los fabricantes, han incluido programas con protocolos peditricos en
sus maquinas, como tiles guas para la reduccin de dosis. Ahorros ms
significativos en las dosis se han obtenido con estos protocolos que estn siendo
aplicados por los radilogos en hospitales peditricos.
La modulacin automtica de la corriente del tubo (MACT) es otra de las nuevas
tcnicas para el manejo de la dosis de radiacin. Esta innovacin ha mostrado
reducir sustancialmente la dosis de radiacin en los pacientes.
75-82
La MACT
trabaja con la premisa de visualizar el ruido en la imagen de TC que es causado
por las proyecciones. La corriente del tubo es modificada ms estrechamente

59
segn la anatoma del paciente para mantener un ruido constante en las
imgenes. El mejor mtodo es la modulacin en el eje x y en el eje y (modulacin
angular), la modulacin del eje z y ms recientemente una combinacin de las
dos.
La modulacin angular ajusta la corriente del tubo para que los rayos x pasen
alrededor del cuerpo del paciente. En las regiones del cuerpo donde no hay cortes
circulares (especialmente en el hombro), la mayora de la imagen de ruido llega a
la proyeccin lateral, con una atenuacin del rayo siendo mucho menor en la
proyeccin antero-posterior. La corriente del tubo puede ser disminuida para
proyecciones de baja atenuacin del haz, sin un considerable impacto en
la cantidad de ruido de la imagen. Este actual sistema de modulacin intra-corte
se realiza en tiempo real por modernas maquinas.
11,77-79,82
Esta tcnica se ha
mostrado ahorros de dosis de aproximadamente el 30% en los estudios de
referencia.
Con el actual sistema de modulacin del eje z, el radilogo, puede seleccionar un
nivel de ruido (o ndice) deseado (aceptable) para realizar el examen o el equipo
puede proporcionar una modulacin basada en los niveles previos programados.
En regiones como en la parte superior del abdomen, donde la resolucin de
contraste es intrnsecamente baja, una menor cantidad de ruido (ndice de ruido
inferior) es sugerida. Lo contrario sucede para el trabajo en ortopedia. La tcnica
tiene por objeto igualar el nivel de ruido en las imgenes obtenidas (en la imagen,
o por medio de las variables de las densidades en el explorador, por ejemplo), y se
afirma que para imitar el sistema de autocontrol de exposicin se utiliza sistemas
convencionales de rayos X.
11
Con algunas tecnologas, el radilogo tambin
puede seleccionar en el programa tanto un mnimo como un mximo aceptable de
corrientes del tubo, antes del examen. La mquina entonces calcula los ajustes de
la corriente del tubo dentro de este rango seleccionado, utilizando los datos del
explorador (topograma) de las imgenes. El nivel de ruido deseado es, pues,
mantenido. Con esta tcnica se han reportado reducciones en la corriente del tubo
de > 40%.
75,76
Las dos tcnicas de modulacin del tubo (angular y del eje z) se
pueden utilizar de forma simultnea, para optimizar an ms la dosis del paciente.
Se debe tomar una precaucin con el uso de la modulacin del tubo en conjunto
con los escudos de bismuto. Si los escudos son aplicados al paciente antes de
que el explorador obtenga las imgenes, entonces, teoricamente, la mquina de
tomografa computarizada (que modula la corriente del tubo basada en los puntos
de vista del explorador) aumentar la corriente del tubo para compensar la
presencia de los escudos. Sin embargo, en la experiencia de uno de los autores,
la tcnica de tubos inteligentes actual de tubo de modulacin de la mquina TC
GE (General de Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, EE.UU.), permitir
utilizar las tcnicas de modulacin del tubo de corriente al mismo tiempo que se
utiliza los escudos de bismuto (Coursey y col. Los datos presentados en el
Departamento de Radiologa Peditrica Internacional reunin, Montreal, Canad,

60
mayo de 2006). En la actualidad, el efecto de los escudos de bismuto sobre la
modulacin automtica del tubo actual con otros fabricantes se desconoce.
El haz de rayos X en la TC, como con otros sistemas de rayos X, se filtra para
eliminar los altibajos de los fotones del pico de kilovoltaje, que de otro modo sera
absorbida por el paciente, aumentando su dosis de radiacin. Filtros ms recientes
son contorneados para dar forma al haz de rayos X, y as reducir an ms la
dosis en la superficie de la piel.
71,74

Filtros de otro tipo pueden ser utilizados como una tcnica de post-procesamiento.
Los filtros de reduccin de ruido permiten que el examen sea realizado con una
notable reduccin de las corrientes, y luego actan para mejorar la calidad de las
imgenes obtenidas, de forma que la capacidad de diagnstico sea mantenida.
83
.
Con respecto al hecho mencionado anteriormente que la reduccin de la corriente
del tubo, reduce la dosis al paciente, pero incrementa el ruido de la imagen. La
pregunta es '' hasta qu punto puede disminuir?'', con respecto a la corriente del
tubo, no es una pregunta fcil de responder, como es evidente, no sera tico
realizar en repetidas ocasiones el examen a un nio con diferentes
configuraciones, en un intento de optimizar el equilibrio entre el ruido de la imagen
y la dosis. Cabe sealar, que actualmente los niveles de ruido no estn
establecidos en las imgenes de TC, lo cual se ha considerado aceptables para
efectos prcticos. Sin embargo, como se seal antes, actualmente haya
investigaciones en curso con softwares de simulacin de reduccin de dosis, que
le permiten al radilogo en el primer examen simular la adicin de una cantidad
controlada y variable de ruido a la imagen, con el fin de imitar la apariencia de que
se hubiera obtenido si hubiera usado una intensidad menor.
61, 67,84
Este tipo de
tecnologa contribuye a seguir perfeccionando los protocolos peditricos de TC

BIBLIOGRAFIA
1. Shrimpton PC, Edyrean S. CT scanner dosimetry. Br J Radiol 1998;71:1e3.
2. Mettler Jr FA, Wiest PW, Locken JA, et al. CT scanning: patterns of use and dose. J Radiol Prot
2000;20:353e9.
3. Baker SR. Musings at the beginning of the hyper-CT era.Abdom Imaging 2003;28:110e4.
4. Linton OW, Mettler FA. National conference on dose reduction in CT, with an emphasis on pediatric
patients. AJR Am J Roentgenol 2003;181:321e9.
5. Wiest PW, Locken JA, Heintz PH, et al. CT scanning: a major source of radiation exposure. Semin
Ultrasound CT MR 2002;23:402e10.
6. Coren ME, Ng V, Rubens M, et al. The value of ultrafast computed tomography in the investigation of
pediatric chest disease. Pediatr Pulmonol 1998;26:389e95.
7. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT.
AJR Am J Roentgenol 2001;176:289e96.
8. Frush DP. Review of radiation issues for computed tomography. Semin Ultrasound CT MR 2004;25:17e24.
9. Tack D, Gevenois PA. Radiation dose in computed tomography of the chest. JBR-BTR 2004;87:281e8.
10. Huda W, Ravenel JG, Scalzetti EM. How do radiographic techniques affect image quality and patient doses
in CT? Semin Ultrasound CT MR 2002;23:411e22.
11. Kalra MK, Mahe MM, Toth TL, et al. Strategies for CT radiation dose optimization. Radiology
2004;230:619e28.
12. Huda W. Dose and image quality in CT. Pediatr Radiol 2002; 32:709e13.

61
13. International Commission on Radiological Protection. 1990 Recommendations of the International
Commission on Radiological Protection. ICRP publication 60. Oxford: Pergamon; 1991.
14. Ware DE, Huda W, Mergo PJ, et al. Radiation effective doses to patients undergoing abdominal CT
examinations. Radiology 1999;210:645e50.
15. Huda W, Scalzetti EM, Roskopf M. Effective doses to patients undergoing thoracic computed tomography
examinations. Med Phys 2000;27:838e44.
16. Huda W, Chamberlain CC, Rosenbaum AE, et al. Radiation doses to infants and adults undergoing head
CT examinations. Med Phys 2001;28:393e9.
17. Veit R, Zankl M. Influence of patient size on organ doses in diagnostic radiology. Radiat Prot Dosimetry
1992;43: 241e3.
18. Caon M, Bibbo G, Pattison J. Monte Carlo calculated effective dose to teenage girls from computed
tomography examinations. Radiat Prot Dosimetry 2000;90:445e8.
19. Chapple C-L, Willis S, Frame J. Effective dose in paediatric computed tomography. Phys Med Biol
2002;47:107e15.
20. Khursheed A, Hillier MC, Shrimpton PC, et al. Influence of patient age on normalized effective doses
calculated for CT examinations. Br J Radiol 2002;75:819e30.
21. Shrimpton PC, Wall BF. Reference doses for paediatric computed tomography. Radiat Prot Dosimetry
2000;90:249e52.
22. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Estimates of cancer risks from pediatric CT radiation are not merely
theoretical: comment on Point/counterpoint: in x-ray computed tomography,
technique factors should be selected appropriate to patient size. Against the proposition (Med Phys
2001;28:1543e1545). Med Phys 2001;28:2387e8.
23. Keat N. Real-time CT and CT fluoroscopy. Br J Radiol 2001;74:1088e99.
24. Imanishi Y, Fukui A, Niimi H, et al. Radiation-induced temporary hair loss as a radiation damage only
occurring in patients who had the combination of MDCT and DSA. Eur Radiol 2005;15:41e6.
25. Cohen BL. Cancer risks from low-level radiation. AJR Am J Roentgenol 2002;179:1137e43.
26. Pierce DA, Shimizu Y, Preston DL, et al. Studies of the mortality of A-bomb survivors. Report 12, part 1.
Cancer: 1950e1990. Radiat Res 1996;146:1e27.
27. Pierce DA, Preston DL. Radiation-related cancer risks at low doses among atomic bomb survivors. Radiat
Res 2000;154: 178e86.
28. Preston DL, Shimizu Y, Pierce DA, et al. Studies of mortality of atomic bomb survivors. Report 13: solid
cancer and noncancer disease mortality: 1950e1997. Radiat Res 2003;160:381e407.
29. The National Academies. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII phase 2.
Available at: http://www.nap.edu (Accessed 2 September 2005).
30. National Cancer Institute. Radiation risks and pediatric computed tomography (CT): a guide for health care
providers. Dose reduction in paediatric MDCT 515 http://www.cancer.gov/cancerinfo/causes/radiation-
riskspediatric-CT (Accessed 27 October, 2005).
31. Jacob K, Vivian G, Steel JR. X-ray dose training: are we exposed to enough? Clin Radiol 2004;59:928e34.
32. Lee CI, Haims AH, Monico EP, et al. Diagnostic CT scans: assessment of patient, physician, and
radiologist awareness of radiation dose and possible risks. Radiology 2004;231:393e8.
33. Slovis TL. The ALARA concept in pediatric CT: myth or reality? Radiology 2002;223:5e6.
34. Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients?
AJR Am J Roentgenol 2001;176:297e301.
35. Kalra MD, Maher MM, Toth TL, et al. Radiation from extra images acquired with abdominal and/or pelvic
CT: effect of automatic tube current modulation. Radiology 2004;232: 409e14.
36. Hopper KD, King SH, Lobell ME, et al. The breast: in-plane x-ray protection during diagnostic thoracic CT e
shielding with bismuth radioprotective garments. Radiology 1997; 205:853e8.
37. Colombo P, Pedroli G, Nicoloso M, et al. Valutazione dell- efficacia di una protezione in Bismuto durante
esami TC. La Radiol Med 2004;108:560e8.
38. Brnic Z, Vekic B, Hebrang A, et al. Efficacy of breast shielding during CT of the head. Eur Radiol
2003;13:2436e40.
39. Fricke BL, Donnelly LF, Frush DP, et al. In-plane bismuth breast shields for pediatric CT: effects on
radiation dose and image quality using experimental and clinical data. AJR Am J Roentgenol
2003;180:407e11.
40. Hohl C, Mahnken AH, Klotz E, et al. Radiation dose reduction to the male gonads during MDCT: the
effectiveness of a lead shield. AJR Am J Roentgenol 2005;184:128e30.
41. Price R, Wood C. Radiosensitive tissues can be shielded during CT scanning. BMJ 2000;321:49e50.
42. Hollingsworth C, Frush DP, Cross M, et al. Helical CT of the body: survey of pediatric techniques. AJR Am
J Roentgenol 2003;180:401e6.
43. Pages J, Buls N, Osteaux M. CT doses in children: a multicentre study. Br J Radiol 2003;76:803e11.

62
44. Frush DP, Soden B, Frush KS, et al. Improved pediatric multidetector body CT using a size-based color-
coded format. AJR Am J Roentgenol 2002;178:721e6.
45. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, et al. Minimizing radiation dose for pediatric body applications of single-
detector helical
CT: strategies at a large childrens hospital. AJR Am J Roentgenol 2001;176:303e6.
46. Zhu X, Yu J, Huang Z. Low-dose chest CT: optimizing radiation protection for patients. AJR Am J
Roentgenol 2004; 183:809e16.
47. Shah R, Gupta AK, Rehani MM, et al. Effect of reduction in tube current on reader confidence in paediatric
computed tomography. Clin Radiol 2005;60:224e31.
48. Mayo JR, Kim K, MacDonald SLS, et al. Reduced radiation dose helical chest CT: effect on reader
evaluation of structures and lungs findings. Radiology 2004;232:749e56.
49. Boiselle PM, Dippolito G, Copeland J, et al. Multiplanar and 3D imaging of the central airways: comparison
of image quality and radiation dose of single-detector row CT and multi-detector row CT at differing tube
currents in dogs. Radiology 2003;228:107e11.
50. Lucaya J, Piqueras J, Garca-Pena P, et al. Low-dose highresolution CT of the chest in children and
young adults: dose, cooperation, artefact incidence, and image quality. AJR Am J Roentgenol
2000;175:985e92.
51. Prasad SR, Wittram C, Shepard J, et al. Standard-dose and 50%-reduced-dose chest CT: comparing the
effect on image quality. AJR Am J Roentgenol 2002;179:461e5.
52. Wildberger JE, Mahnken AH, Schmitz-Rode T, et al. Individually adapted examination protocols for
reduction of radiation exposure in chest CT. Invest Radiol 2001;36:604e11.
53. Pacharn P, Poe SA, Donnelly LF. Low-tube-current multidetector CT for children with suspected extrinsic
airway compression. AJR Am J Roentgenol 2002;179:1523e7.
54. Ravenel JG, Scalzetti EM, Huda W, et al. Radiation exposure and image quality in chest CT examinations.
AJR Am J Roentgenol 2001;177:279e84.
55. Robinson AE, Hill EP, Harpen MD. Radiation dose reduction in pediatric CT. Pediatr Radiol 1986;16:53e4.
56. Ratcliffe J, Swanson CE, Hafiz N, et al. Assessment of image quality of a standard and two dose-reducing
protocols in paediatric pelvic CT. Pediatr Radiol 2003;33:177e82.
57. Kalra MK, Prasad S, Saini S, et al. Clinical comparison of standard-dose and 50% reduced-dose
abdominal CT: effect on image quality. AJR Am J Roentgenol 2002;179: 1101e6.
58. Wormanns D, Diederich S, Lenzen H, et al. Abdominal spiral CT in children: which radiation exposure is
required? Eur Radiol 2001;11:2262e6.
59. Cohnen M, Fischer H, Hamacher J, et al. CT of the head by reduced current and kilovoltage: relationship
between image quality and dose reduction. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1654e60.
60. Hein E, Rogalla P, Klingebiel R, et al. Low-dose CT of the paranasal sinuses with eye lens protection:
effect on image quality and radiation dose. Eur Radiol 2002;12:1693e6.
61. Mulkens TH, Broers C, Fieuws S, et al. Comparison of effective doses for low-dose MDCT and
radiographic examination of sinuses in children. AJR Am J Roentgenol 2005;184: 1611e8.
62. Ertl-Wagner BB, Hoffmann R-T, Bruning R. Multi-detector row CT angiography of the brain at various
kilovoltage settings. Radiology 2004;231:528e35.
63. Rustemeyer P, Streubuhr U, Suttmoeller J. Low-dose dental computed tomography: significant dose
reduction without loss of image quality. Acta Radiol 2004;8:847e53.
64. Frush DP, Donnelly LF, Rosen NS. Computed tomography and radiation risks: what pediatric health care
providers should know. Pediatr 2003;112:951e7.
65. Perisinakis K, Damilakis J, Voloudaki A, et al. Patient dose reduction in CT examinations by optimizing
scanogram acquisition. Radiat Prot Dosimetry 2001;93:173e8.
66. ODaniel JC, Stevens DM, Cody DD. Reducing radiation exposure from survey CT scans. AJR Am J
Roentgenol 2005: 509e15.
67. Frush DP, Slack CC, Hollingsworth CL, et al. Computersimulated radiation dose reduction for abdominal
multidetector CT of pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 2002;179:1107e13.
68. Hoe CL, Samei E, Frush DP, et al. Simulation of liver lesions for pediatric CT. Radiology
2006;238:699e705.
69. Huda W, Scalzetti EM, Levin G. Technique factors and image quality as functions of patient weight at
abdominal CT. Radiology 2000;217:430e5.
70. Dawson P. Patient dose in multislice CT: why is it increasing and does it matter? Br J Radiol
2004;77:S10e3.
71. Fox SH, Toth T. Dose reduction on GE CT scanners. Pediatr Radiol 2002;32:718e23.
72. Morgan HT. Dose reduction for CT pediatric imaging. Pediatr Radiol 2002;32:724e8.
73. Suess C, Chen X. Dose optimization in pediatric CT: current technology and future innovations. Pediatr
Radiol 2002;32: 729e34.

63
74. Westerman BR. Radiation dose from Toshiba CT scanners. Pediatr Radiol 2002;32:735e7. 516 A.
Paterson, D.P. Frush
75. Kalra MK, Maher MM, Kamath RS, et al. Sixteen-detector row CT of abdomen and pelvis: study for
optimization of z-axis modulation technique performed in 153 patients. Radiology 2004;233:241e9.
76. Kalra MK, Maher MM, Toth TL, et al. Comparison of z-axis automatic tube current modulation technique
with fixed tube current CT scanning of abdomen and pelvis. Radiology 2004;232:347e53.
77. Greess H, Wolf H, Baum U, et al. Dose reduction in computed tomography by attenuation-based on-line
modulation of tube current: evaluation of six anatomical regions. Eur Radiol 2000;10:391e4.
78. Mastora I, Remy-Jardin M, Delannoy V, et al. Multi-detector row spiral CT angiography of the thoracic
outlet: dose reduction with anatomically adapted online tube current modulation and preset dose savings.
Radiology 2004;230: 116e24.
79. Hundt W, Rust F, Stabler A, et al. Dose reduction in multislice computed tomography. J Comput Assist
Tomogr 2005;29:140e6.
80. Greess H, Nomayr A, Wolf H, et al. Dose reduction in CT examination of children by an attenuation-based
on-line modulation of tube current (CARE dose). Eur Radiol 2002; 12:1571e6.
81. Kojima M, Itoh S, Ikeda M, et al. Usefulness of a method for changing tube current during helical scanning
in multislice CT. Radiat Med 2003;21:193e204.
82. Greess H, Lutze J, Nomayr A, et al. Dose reduction in subsecond multislice spiral CT examination of
children by online tube current modulation. Eur Radiol 2004;14:995e9.
83. Kalra MK, Wittram C, Maher MM. Can noise reduction filters improve low-radiation-dose chest CT images?
Pilot study. Radiology 2003;228:257e64.
84. Mayo JR, Whittall KP, Leung AN, et al. Simulated dose reduction in conventional chest CT: validation
study. Radiology 1997;202:453e7.
85. Ron E. Ionizing radiation and cancer risks: evidence from epidemiology. Pediatr Radiol 2002;32:232e7.
86. Ionising Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000 (Statutory Instrument 2000 No. 1059). London:
HMSO; 2000.
























64













3.
OBJETIVOS










65

3
OBJETIVOS





El objetivo del estudio es establecer la utilidad del angiotac prequirrgico en
pacientes peditricos con defectos de cobertura en miembros inferiores que
requieren ser llevados a ciruga para la realizacin de cualquier tipo de colgajo y
establecer el impacto en:


1. Plan quirrgico: Es decir, establecer en que porcentaje los hallazgos
vasculares del angiotac cambian el plan de ciruga antes y despus de la
realizacin del estudio

2. Hallazgos intraoperatorios: Correlacionar los hallazgos del angiotac con lo
observado durante el procedimiento quirrgico

3. Referencias previas en las descripciones anatmicas en la literatura:
Identificar variaciones anatmicas vasculares en los miembros inferiores
con respecto a los estudios clsicos descriptivos de disecciones en
cadveres de vasos perforantes que se encuentran en la literatura



















66








4.
MATERIALES Y MTODOS















67
4.
MATERIALES Y MTODOS


Este protocolo se realizar por el Servicio de Ciruga plstica en pacientes del
Hospital de la Misericordia con defectos de cobertura en miembros inferiores que
requieran se llevados a ciruga para la realizacin de de colgajos basados en
perforantes o colgajos libres con tcnica microvascular para dar una cobertura
estable.

No se incluirn aquellos pacientes que tengan indicacin de cobertura con injertos
de piel u otro tipo de colgajo local, ni aquellos que tengan alguna contraindicacin
para la realizacin del angiotac teniendo en cuenta los estndares de utilizacin de
angiotac en poblacin peditrica descritos en el captulo 2.5

Para realizar una correcta valoracin preoperatoria es importante tener los en
cuenta los puntos claves que se mencionaron en el captulo 2.2, descritos por
Masia Ayala:
Definir de la forma ms precisa posible la anatoma de nuestra perforante
(localizacin, trayecto intramuscular, ramificacin, etc).
Realizar el mapeo de las perforantes en la misma posicin en que el
paciente va estar en la mesa operatoria
Valorar posibles alteraciones anatmicas provocadas por cirugas previas o
secuelas cicatriciales, as como variaciones anatmicas de la normalidad
Valorar la existencia de otras alternativas vasculares, como venas
superficiales u otras perforantes, para poder resolver complicaciones intra
o postoperatorias
La seleccin de la perforante ms adecuada se realizara en funcin de los criterios
tambin, descritos por Masia:
Calibre y pulsabilidad de la perforante. Es importante poder analizar estos
aspectos antes de iniciar la diseccin, ya que a veces la manipulacin de la
misma puede ocasionar un vasoespasmo y dificultar una correcta
valoracin.
Localizacin adecuada de la perforante en el contexto del tejido a transferir,
Es recomendable que est lo ms centrada posible para poder prefundir
correctamente todo el tejido

68
Se debe elegir la perforante con el menor trayecto intramuscular posible,
para lesionar lo menos posible el msculo con la manipulacin y para que la
diseccin sea lo menos demorada posible.

Se requiere la realizacin de las imgenes de angiotac posterior al registro l
anlisis del defecto de cobertura del paciente y plan quirrgico.

Las imgenes de angiotac sern realizadas utilizando un tomgrafo computarizado
con multidetectores de 16 canales con cortes de 1.5mm de espesor y la
reconstruccin tridimensional a 0.6mm para permitir imgenes de adecuada
resolucin. Los parmetros especficos de realizacin del angiotac con respecto a
la dosis radiacin tendrn variaciones segn la edad y peso del paciente los
cuales no afectaran la calidad de las imgenes del angiotac. Estos parmetros de
reduccin de dosis se encuentran ampliamente explicados y establecidos en el
marco terico en el captulo 2.5


Posterior a la realizacin del angiotac, se registrar en el formato diseado para
este fin (anexo 1.):

1. Variacin del plan quirrgico con respecto al planteado antes de la
realizacin de la angiografa por TCMD.

2. Correlacin de los hallazgos vasculares de la angiografa por TCMD con
respecto a los hallazgos intraquirrgicos.

3. Se identificara la variacin, si existe, de la marcacin de los pedculos de
los colgajos con el doppler porttil y con la angiografa por TCMD.

4. Se realizar la correlacin de los hallazgos vasculares de la angiografa por
TCMD con respecto a las variaciones anatmicas descritas en la literatura.

Criterios de exclusin

Indicacin de cobertura con injertos de piel
Indicacin de colgajo local (no de perforantes, ni colgajo libre)
Alteracin de pruebas renales o de coagulacin
Alergia al medio de contraste

Los datos de los pacientes debern ser registrados en el formato previamente
diseado y existir un registro fotogrfico completo de cada paciente. Anexo 1.




69




















5.
DISCUCIN Y CONCLUSIONES

















70

5.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES


En los ltimos aos, los avances cientficos, tanto en el campo de la Ciruga
plstica con el desarrollo de los colgajos de perforantes como en el campo de la
radiologa, con el desarrollo de la angiografa por Tomografa computarizada, han
sido monumentales. Sin embargo, los colgajos de perforantes deberan de haber
sido fcilmente aceptados por la mayora de los cirujanos, ya que siguen
claramente el axioma principal de esta especialidad destruir de la forma ms
natural y fisiolgica con la mnima destruccin posible, pero no fue as, Durante
los aos 90, cuando lentamente iba introducindose en los diferentes campos de
nuestra especialidad, eran numerosos los grupos que cuestionaban su viabilidad y
sus ventajas. Afortunadamente el paso del tiempo y la evidencia clnica de los
resultados obtenidos han dejado sin duda alguna el amplio espectro de sus
indicaciones y sus significativas ventajas.

Segn lo descrito por el Dr. Masi Ayala, en su tesis de doctorado, pareca que
haba tres importantes obstculos para la popularizacin de los colgajos de
perforantes:

Primero, los cirujanos con larga experiencia fueron enseados que para que un
colgajo no fracasar tena que estar bien vascularizado y para ello era necesario
incluir fascia o msculo subyacente. Pareca inconcebible o al menos irrealizable
que una porcin de tejido de ciertas dimensiones pudiera vivir de una sola y
pequesima perforante. Adems, los trabajos de Mathes y Chang, mencionados
en el captulo 2.1, compararon el efecto de cubrir heridas contaminadas con
bacterias inoculadas con colgajos cutneos aleatorios o con colgajos de msculo,
quedando patente que el uso de msculo o colgajos musculocutneos para cubrir
hueso pareca ser dogmtico. Recientes estdios clnicos demuestran,
comparando el resultado de colgajos fasciocutneos o de perforantes con colgajos
musculares en reconstruccin de la extremidad inferior, un resultado superior de
los primeros.

Segundo, la mayora de los cirujanos plsticos se haban formado en tcnicas
quirrgicas que se basan en estudios anatmicos clsicos desconociendo los
nuevos conceptos de vascularizacin cutnea. La variabilidad anatmica de las
perforantes y por tanto de las fuentes vasculares chocaba con las ideas
preconcebidas de pedculos vasculares de localizacin regular. En cuanto a la
tcnica de diseccin de los colgajos de perforantes, de distal a proximal, siguiendo
el a menudo tedioso trayecto intramuscular de las perforantes conllevaba a un
incremento de dificultad y de tiempo intraoperatorio, disminuyendo la fiabilidad del

71
resultado final cuando se careca de experiencia suficiente. Una nueva tcnica y
filosofa se enfrentaba a la diseccin clsica y a los colgajos convencionales, pero
lo ms importante era que la curva de aprendizaje de los colgajos de perforantes
requera una dedicacin considerable. Las perforantes son intrnsicamente
variables, no solo a nivel individual sino tambin a nivel de un mismo individuo con
diferencias de un hemicuerpo al otro. Una vez la perforantes esta identificada, la
isla de piel puede ser diseada alrededor de esta, disecando la misma hasta lograr
la longitud y calibre de pedculo vascular necesario. Estos conceptos han
evolucionado hasta llegar a la definicin de los colgajos de perforantes de estilo
libre.

Tercero, la diseccin de los colgajos de perforantes requiere una aproximacin
quirrgica diferente: diseccin meticulosa y precisa, instrumentos y habilidades
microquirrgicas, hemostasia obsesiva y un delicado manejo de los tejidos. Todo
esto era comnmente denominado fastidioso o considerado como una prdida de
tiempo inncesaria para los reacios a creer en ello.

Como se mencion en el captulo 2.2 El mapeo preoperatorio es vital para la
realizacin de este tipo de colgajos, y an, ms en la poblacin peditrica en la
cual la disponibilidad de tejidos es menor. Es por sta razn que la Angiografa por
Tomografa computarizada se convierte en uno de los pilares para el tratamiento
de stos pacientes.

Durante la ltima dcada, hemos sido testigos de un tremendo desarrollo en el
campo de la Tomografa Computarizada., la adquisicin helicoidal y, ms
recientemente, la introduccin de la tecnologa de TCMD nos han permitido
explorar nuevas aplicaciones clnicas. En en particular, la angiografa por TCMD
ha ganado notablemente con mejoras en el tiempo de exploracin y la calidad de
las imagenes, en sustitucin la angiografa convencional en la mayora de los
casos. La angiografa por tomografa computarizada es menos costosa, menos
invasiva, y permite la visualizacin simultnea de grandes reas anatmicas de
mltiples ngulos usando reconstruccin 3D de las imgenes.


La TCMD ha mejorado la imagen de las arterias en las extremidades inferiores,
debido a sus rpidos tiempos de exploracin, a su alta resolucin espacial y una
mayor cobertura anatmica, permitiendo anlisis coste-efectiva de largos
segmentos vasculares con mayor espacio, contraste y resolucin temporal. En la
actualidad es posible utilizar esta poderosa herramienta para la evaluacin de las
enfermedades y lesiones vasculares en las extremidades inferiores, algunos
aspectos de su uso debe ser dominado, como el momento de la administracin
del medio de contraste y la generacin y el uso de alta calidad 3-D. La angiografa
por tomografa computarizada se ha convertido en un medio habitual de
la evaluacin de un amplio espectro de anormalidades arteriales en las
extremidades inferiores.

72


Por otro lado, El AngioTAC o Angiografa por TCMD ha demostrado ampliamente
mejorar los resultados quirrgicos en las cirugas de colgajos de perforantes en
varias regiones del cuerpo. La capacidad de localizar con precisin los vasos
perforantes y de trazar su curso al pedculo de origen, a travs de los
compartimentos musculares y durante todo su curso subcutneo, ha demostrado
que ayuda a la seleccin de la ptima perforante del colgajo en particular y para
orientar el diseo y la diseccin del mismo. En varios estudios importantes, ha
habido estadsticas significativas en la mejora de los resultados relacionados con
los colgajos de perforantes tales como disminucin de las tasas de prdidas
parciales y necrosis grasa; adems de disminuir complicaciones en la zona de los
donantes tales como la protuberancia de la pared abdominal y la debilidad de
funcionamiento entre otras.

Las limitaciones del AngioTAC son pocas, pero dignas de discusin. Las nicas
contraindicaciones relativas para la realizacin de AngioTAC son la alergia al
medio de contraste intravenoso, insuficiencia renal grave, alteracin de la
coagulacin o claustrofobia (esto es extremadamente raro, ya que los tiempos de
exploracin son de varios segundos).

Un diferencia significativa entre la Angiografa por TC otras modalidades
disponibles es la exposicin a la radiacin asociada. Sin embargo como se
mencion en el cpitulo 2.5, al limitar el rango de exploracin en la zona donante
del colgajo y/o en la zona receptora segn la indicacin, la dosis de radiacin es
mucho menor.

Teniendo en cuenta, lo expuesto en este trabajo, es evidente la justificacin y
necesidad de plantear protocolos en nuestros hospitales que permitan aplicar con
seguridad los avances tecnolgicos y quirrgicos disponibles a nivel mundial.
















73



















6.
ANEXOS


















74



PROTOCOLO PARA USO DE ANGIOTAC PREQUIRRGICO PARA PACIENTES CON
DEFECTOS DE COBERTURA DE MIEMBROS INFERIORES EN POBLACIN
PEDITRICA


FECHA DE INGRESO:_________________No. HISTORIA CLINICA: ________________
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________
GNERO: _________________________ EDAD: _______________________________

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA: __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
DIAGNSTICOS: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

LOCALIZACIN Y TAMAO DEL DEFECTO: ___________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PLAN QUIRRGICO: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
LOCALIZACIN DE PEDCULOS POR DOPPLER: ______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

75

ANGIOTAC:

FECHA DE REALIZACIN: _________________________________________________

PARAMETROS DE RADIOLOGA: (CORTES, RECONSTRUCCIN, TASA DE
RADIACIN) __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

HALLAZGOS DE IMPORTANCIA: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

PLAN QUIRRGICO: ____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

CIRUGA:

FECHA DE REALIZACIN: _________________________________________________

HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

PEDICULO UTILIZADO: ___________________________________________________


REALIZADO POR:______________________________________________________