EL LIBRO GORDO AMIR: PREGUNTAS EXAMEN MIR 2002-2012 Y SUS COMENTARIOS (3 edicin) ISBN ISBN-13: 978-84-615-9383-5 DEPSITO LEGAL

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EL LIBRO GORDO: PREGUNTAS EXAMEN MIR 2002-2012 Y SUS COMENTARIOS

AUTORES
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EDUARDO FRANCO DEZ (1) VIVIANA ARREO DEL VAL (2) BORJA RUIZ MATEOS (1) JAIME CAMPOS PAVN (3) AIDA SUREZ BARRIENTOS (1) JORGE ASO VIZN (3) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (4)

Autores
VIVIANA ARREO DEL VAL (2) EDUARDO FRANCO DEZ (1) BORJA RUIZ MATEOS (1) AIDA SUREZ BARRIENTOS (1) JAIME CAMPOS PAVN (3) JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (5) ADRIAN BALLANO RUIZ (6) ALBERTO BERJN GARCA (2) ANDRS CRUZ HERRANZ (2) NGEL ALEDO SERRANO (1) DANIEL RAMREZ MARTN (7) FRANCISCO JAVIER GONZLEZ GMEZ (8) GEMMA IBEZ SANZ (9) LARA PITA BUEZAS (10) MARTA GONZLEZ FERNNDEZ-PALACIOS (11) MARTA ZAPLANA CRDOBA (12) PATRICIA RAMIRO MILLN (13) RICARD MELLADO ARTIGAS (14) VICTORIA DAZ MARUGN (2) ADRIN HUSILLOS ALONSO (7) ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (15) ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (16) ANTONIO LALUEZA BLANCO (3) BORJA DE MIGUEL CAMPO (3) CARMEN OLMOS BLANCO (1) CHAMAIDA PLASENCIA (2) CRISTINA ALMANSA GONZLEZ (3) CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (7) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (4) ISABEL CARDOSO LPEZ (7) JORGE ADEVA ALFONSO (7) MARA LUISA GANDA GONZLEZ (2) ORIOL MOLINA ANDREU (17) SCAR CANO VALDERRAMA (1) PABLO HERNN OCAA (3) PATRICIA GONZLEZ MUOZ (8) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (7) SALVADOR PIRIS (3) SERGI PASCUAL GUARDIA (18) SILVIA PREZ TRIGO (1)

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(13) H.C.U. Lozano Blesa. Zaragoza (14) Hospital Universitario Clnic. Barcelona (15) Hospital Infanta Elena. Madrid (16) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (17) Hospital Universitario MtuaTerrassa. Terrassa (18) Parc de Salut Mar. Barcelona

Autores

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Tema 1. Anatoma y fisiologa cardiaca MIR 2012
211. El tringulo de Koch se encuentra en la aurcula derecha, concretamente en la porcin inferior del tabique interauricular, siendo uno de sus lmites la valva septal de la vlvula tricspide; es importante su conocimiento ya que en l se encuentra un elemento del sistema de conduccin cardiaca y cuya lesin en ciruga cardiaca provocara alteraciones graves en el sistema de conduccin. Qu estructura de las citadas a continuacin se encuentra localizada en este tringulo?: 1. 2. 3. 4. 5. Ndulo sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack. Fascculo aurculo ventricular o haz de His. Rama derecha del haz de His. Ndulo aurculo ventricular o ndulo de Tawara. Haz de Bachmann. Respuesta: 4

Comentario La precarga corresponde a la presin que distiende el ventrculo al final del llenado pasivo + la contraccin auricular. Se relaciona directamente con la presin venosa central y la velocidad de retorno venoso, y stas a su vez con el volumen de llenado y tono vascular. La precarga aumenta por tanto si aumentan: el volumen de llenado, la velocidad de llenado o el tono venoso central (porque favorecera el retorno venoso). De ah que la disminucin de la complianza o distensibilidad venosa (que sera equivalente a un aumento de la contraccin venosa) favorece el retorno venoso y por tanto la precarga.

MIR 2011
5. Pregunta vinculada a la imagen n3. Un paciente de 38 aos sin antecedentes de inters acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor torcico epigstrico y disnea. En la exploracin fsica destaca un paciente intranquilo, sudoroso, con presin arterial de 105/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 Ipm. Una imagen del ecocardiograma practicado se muestra en la figura 3. En qu fase del ciclo cardiaco est congelada la imagen?: 1. 2. 3. 4. 5. La fase de contraccin isovolumtrica. La distole. La sstole. La fase de relajacin isovolumtrica. En ausencia de registro simultneo de electrocardiograma, es imposible precisarlo. Respuesta: 2

Comentario Pregunta difcil si no se recuerda anatmicamente la estructura localizada en el tringulo de Koch, que es el nodo AV. En el enunciado nos describen la localizacin de dicho tringulo, en la regin inferior del septo interauricular, lo cual ayuda a descartar algunas opciones como el nodo sinusal (localizado en regin superior de la AD), la rama derecha del haz de His (localizada en el VD), y el haz de Bachman (que transmite el impulso elctrico de la AD a la AI). La duda por tanto existe entre el Nodo AV y el Haz de His, que se inicia inmediatamente en continuidad inferior con el nodo AV.

Comentario MIR 2012

222. La precarga cardiaca aumenta cuando se produce: 1. 2. 3. 4. 5. Una disminucin del flujo sanguneo coronario. Una disminucin de la complianza venosa. Un aumento de la contractilidad miocrdica. Una disminucin de la postcarga. Un aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta: 2

En la imagen se muestra un ecocardiograma, con la secuencia detenida en el momento en que se encuentra la vlvula mitral abierta y la vlvula artica cerrada: la distole (opcin 2 correcta). Adems existe una zona laminar ecolucente -oscura, sin ecos- por delante del ventrculo derecho y por detrs del ventrculo izquierdo: derrame pericrdico.

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

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MIR 2010
221. En cul de estos pasos del proceso de acoplamiento excitacin-contraccin difieren el msculo esqueltico y el msculo cardiaco?: 1. El potencial de accin presente en la membrana plasmtica se disemina al interior de las fibras musculares a travs de los tbulos transversos (tbulos T). 2. Los potenciales de accin de los tbulos T inducen la liberacin de iones calcio del retculo sarcoplsmico al sarcoplasma. 3. Una gran cantidad de iones de calcio difunden desde los tbulos T al sarcoplasma en el momento de la despolarizacin. 4. El aumento de la concentracin de calcio en el sarcoplasma induce el deslizamiento de los filamentos de miosina sobre los de actina. 5. Al final del potencial de accin, los iones de calcio son bombeados al interior del retculo sarcoplsmico, disminuyendo la concentracin de calcio en el sarcoplasma. Respuesta: 3

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una particularidad que diferencia el proceso de acoplamiento excitacin-contraccin de los dos tipos de fibras musculares. En el msculo cardaco la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplasmtico hacia el sarcoplasma no es suficiente para desencadenar la contraccin (a diferencia de lo que ocurra en el esqueltico). En este caso tambin se requiere la entrada extracelular de calcio directamente desde el sarcolema (o lo que es lo mismo desde los tbulos T, que, repetimos, son invaginaciones del sarcolema) para que la contraccin sea posible (respuesta 3 correcta).

MIR 2008
236. Las siguientes estructuras desembocan en la aurcula derecha, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4. 5. Vena cava superior. Vena cava inferior. Seno coronario. Vena pulmonar derecha. Venas cardiacas anteriores. Respuesta: 4

Comentario Pregunta de escasa importancia, dado que trata sobre temas muy poco preguntados en el MIR (histologa y fisiologa del msculo esqueltico y cardaco). No obstante y para los interesados intentaremos explicar brevemente la esencia de esta pregunta. Empecemos con el msculo esqueltico. Sus clulas se denominan fibras musculares y algunas de sus estructuras histolgicas de particular inters son: el sarcolema (o membrana plasmtica), los tbulos T (que son invaginaciones del sarcolema), el retculo sarcoplasmtico (que sera un tipo de retculo endoplasmtico liso) y las miofibrillas (formadas por molculas de actina y miosina agrupadas en sarcmeros). En el interior de las fibras, los tbulos T se relacionan ntimamente con el retculo sarcoplasmtico. As pues, cuando un estmulo o potencial de accin llega al sarcolema se propaga rpidamente hacia el interior de las fibras musculares a travs de los tbulos T (dado que son, como ya hemos dicho, invaginaciones de la misma membrana plasmtica), donde favorece la liberacin de iones calcio desde el retculo sarcoplasmtico hacia el sarcoplasma (o citoplasma de las fibras). El aumento de la concentracin de iones calcio en el sarcoplasma causa entonces la contraccin de las miofibrillas, culminando as el acoplamiento excitacin-contraccin. La contraccin finaliza cuando los iones calcio son bombeados desde el sarcoplasma hacia el retculo sarcoplasmtico. Veamos ahora el msculo cardaco. Las fibras musculares cardacas son ms pequeas que las esquelticas y su estructura interna es menos regular. Tambin existen algunas diferencias histolgicas entre los dos tipos de fibras (por ejemplo, las esquelticas contienen varios ncleos excntricos, mientras que las cardacas constan de un nico ncleo central). No obstante, las caractersticas histolgicas y fisiolgicas explicadas anteriormente para el msculo esqueltico tambin estn presentes en el msculo cardaco (respuestas 1, 2, 4 y 5 falsas, todas ellas explican caractersticas comunes entre los dos tipos de fibras). Ahora bien, existe

Comentario Pregunta sencilla de anatoma. Todas las estructuras enumeradas desembocan en la aurcula derecha, excepto las venas pulmonares, que transportan la sangre oxigenada de los pulmones a la aurcula izquierda.

MIR 2004
250. Cul de los siguientes fenmenos es el responsable de la fase 0 (fase rpida) de despolarizacin de un miocardiocito ventricular?: 1. 2. 3. 4. 5. Aumento de conductancia para el sodio (gNa). Aumento de conductancia para el potasio (gK). Aumento de conductancia para el cloruro (gCl). Aumento de conductancia para el calcio (gCa). Aumento de conductancia para el potasio (gK) dependiente de Calcio. Respuesta: 1

Comentario Las fases de un potencial de accin rpido de un miocardiocito son: fase 0 (corriente rpida de Na+), fase 1 (corriente transitoria de K+), fase 2 (meseta: corriente lenta de Ca+), fase 3 (corriente de K+) y fase 4 (reposo).

MIR 2006
248. En el ciclo cardiaco normal, cul de las siguientes respuestas es la cierta?:

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Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

1. La onda v del pulso venoso coincide con la sstole auricular. 2. El cierre de la vlvula artica precede al de la pulmonar, especialmente durante la inspiracin. 3. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es superior a 0,85. 4. La contraccin auricular activa, puesta de manifiesto por la onda p del ECG, es diastlica precoz. 5. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m., el espacio Q-T del ECG es de 0,46 segundos. Respuesta: 2

sstole. Al inflarse en distole, empuja la sangre hacia atrs, mejorando la perfusin de las arterias coronarias, y hacia delante, mejorando la perfusin renal. Si la vlvula artica presenta defecto de coaptacin, parte de esta sangre volver al ventrculo, como insuficiencia artica. De ah que est contraindicada su implantacin en presencia de esta patologa. Al desinflarse en sstole, provoca un efecto de succin que disminuye la postcarga sobre la que debe luchar el ventrculo para expulsar la sangre, lo que ayuda a la eyeccin. Toda esta mejora hemodinmica conlleva vasodilatacin por disminucin de resistencias perifricas (respuesta 3 correcta).

Comentario Veamos las opciones una por una: - La onda v del pulso venoso corresponde a la fase de llenado auricular y coincide con la sstole ventricular. - El orden de cierre de las vlvulas semilunares es: primero la vlvula artica y despus la pulmonar, especialmente durante la inspiracin, ya que aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, retrasndose, por lo tanto, algo ms el cierre de la pulmonar (respuesta 2 correcta). - La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo est entre el 50 y el 80%. - La onda p corresponde a la fase de activacin auricular y, por lo tanto, a la fase diastlica tarda. - En condiciones normales el espacio QT es <= 0,42 segundos. Se acorta al aumentar la frecuencia cardiaca.

Tema 2. Semiologa cardiovascular MIR 2002

239. Seale la respuesta FALSA respecto a la circulacin coronaria: 1. La arteria interventricular posterior es rama de la arteria coronaria derecha. 2. La arteria coronaria derecha irriga el tabique interventricular. 3. La arteria circunfleja es rama de la arteria coronaria izquierda. 4. El nodo aurculo-ventricular est irrigado por una rama de la coronaria izquierda en la mayora de los casos. 5. Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascendente. Respuesta: 4

MIR 2003
34. Como sabe, el Baln Intra-artico de Contrapulsacin es un sistema mecnico de asistencia ventricular en los casos de shock cardiognico. Consta de un catter provisto de un baln que se hincha de acuerdo con el ciclo cardaco. Qu efectos produce su funcionamiento sobre el Aparato Circulatorio?: 1. Aumentar la presin arterial por vasoconstriccin perifrica. 2. Aumentar la tensin de la pared del ventrculo izquierdo durante la sstole, lo que supone un efecto adverso por aumentar el consumo de oxgeno. 3. Mejora de la perfusin miocrdica y la pulsatilidad produce vasodilatacin perifrica, mejorando el flujo renal. 4. Disminuye la presin diastlica coronaria, por efecto de la vasodilatacin, empeorando el flujo en pacientes con patologa coronaria. 5. Mejora el volumen minuto como consecuencia de un aumento de la precarga. Respuesta: 3

Comentario El enunciado de esta pregunta debera decir la respuesta ms falsa, ya que varias de ellas pueden ser incorrectas. Como en un muchas ocasiones en el MIR, tendrs que descartar una a una, ya que varias tienen matices dudosos. La primera opcin es cierta, pero slo en el 80% de los casos. Recuerda que la rama interventricular posterior o descendente posterior puede ser rama de la coronaria derecha (80%) o de la circunfleja (20%), definiendo con ello si existe dominancia derecha o izquierda, respectivamente. La segunda opcin es correcta, aunque puede dar dudas por estar mal expresada, ya que la coronaria derecha irriga slo el tercio posterior del tabique interventricular. La parte anterior, depende de la descendente anterior. La opcin 3 es cierta sin duda alguna. En la opcin 4 encontramos un dato claramente falso: el nodo aurculo-ventricular se irriga en la mayora de los casos (90%) a travs de la coronaria derecha. La opcin 5 no ofrece dudas, es cierta.

Comentario El baln de contrapulsacin intraartico se posiciona en la aorta, distal al origen de la subclavia izquierda y por encima de la salida de las arterias renales. Su funcionamiento se basa en el inflado durante la distole y desinflado durante la MIR 2009
23. Indique la respuesta correcta:

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CD

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1. El 2 ruido cardaco corresponde con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares. 2. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en estenosis como insuficiencias valvulares severas. 3. En el pulso venoso yugular la onda a se debe a la distensin venosa producida por la contraccin de la aurcula izquierda. 4. El pulso alternante es tpico de la miocardiopata hipertrfica. 5. El signo de Kussmaul es un aumento de la presin venosa central durante la inspiracin. Respuesta: 5

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3. El complejo QRS sucede durante la fase de eyeccin o expulsin ventricular. 4. La presin arterial es mxima durante la fase de eyeccin o expulsin ventricular. 5. La sstole auricular coincide exactamente con la onda P del electrocardiograma. Respuesta: 4

Comentario El ciclo cardiaco consta de varias fases. La sstole ventricular se inicia con el cierre de las vlvulas AV (primer ruido cardiaco), que se sigue de una fase de contraccin isovolumtrica y la consiguiente apertura de las vlvulas semilunares. A continuacin ocurre una fase de contraccin isotnica con la eyeccin ventricular, que finaliza con el segundo ruido cardiaco (cierre de las vlvulas semilunares). La distole ventricular se inicia con la relajacin isovolumtrica y posterior apertura de las vlvulas AV. Le sigue un llenado diastlico rpido, la fase de distasis y finalmente la contraccin auricular. La presin en el ventrculo es mxima en la fase de contraccin isotnica. El complejo QRS corresponde a toda la sstole ventricular y no solo a la fase eyectiva. La sstole auricular coincide parcialmente con la onda P del ECG porque incluye toda la despolarizacin auricular. Por lo tanto la opcin verdadera es la 4: la presin arterial es mxima durante la fase de eyeccin o expulsin ventricular.

Comentario Pregunta sobre fisiologa cardiaca. Vamos a ir analizando respuesta por respuesta: - Respuesta 1 falsa: el 2 ruido cardaco corresponde con el cierre de las vlvulas semilunares, artica y pulmonar. Es el 1r ruido el que se corresponde con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares. - Respuesta 2 falsa: los soplos continuos, que aparecen durante todo el ciclo cardiaco, tanto sstole como distole, se deben a la existencia de un flujo sanguneo constante a travs de una derivacin que comunica dos territorios con un gradiente de presin permanente. Aparecen tpicamente en el ductus arterioso permeable, a veces en la coartacin artica, tambin ante la presencia de fstulas sistmicas o arteriales y pueden apreciarse asimismo en la auscultacin de una rotura de un aneurisma del seno de Valsalva. - Respuesta 3 falsa: el pulso venoso yugular refleja lo que ocurre a nivel del corazn derecho, no del izquierdo. La onda a se debe a la contraccin de la aurcula derecha al final de la distole (patada auricular). - Respuesta 4 falsa: el pulso alternante, que consiste en la aparicin de pulsos fuertes y dbiles de forma alterna, se asocia con disfuncin miocrdica grave, que aparece por ejemplo en la miocardiopata dilatada, donde est comprometida la funcin sistlica. En la miocardiopata hipertrfica lo que existe es una falta de relajacin del ventrculo, una alteracin de la funcin diastlica, por lo que no existen problemas de contraccin ventricular. - Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una elevacin paradjica de la presin venosa yugular o central durante la inspiracin, presente en pacientes con dificultad para el llenado del ventrculo derecho. Es muy tpico de la pericarditis constrictiva, pero aparece tambin en la miocardiopata restrictiva, el taponamiento cardiaco o en infartos del ventrculo derecho.

MIR 2008
23. En cul de las siguientes situaciones clnicas, el pulso paradjico (disminucin de la presin arterial de ms de 10 mmHg durante la inspiracin), no est presente en la exploracin fsica?: 1. 2. 3. 4. 5. Estenosis artica. Taponamiento cardiaco. Pericarditis constrictiva. Embolia pulmonar. Enfisema pulmonar (cor pulmonale). Respuesta: 1

Comentario El pulso paradjico es un tema que ha sido preguntado en numerosas ocasiones y lo convierte en el pulso arterial ms preguntado. Durante la inspiracin aumenta el llenado del VD por aumento del retorno venoso, y el tabique interventricular se desplaza hacia el VI, con lo que disminuyen los volmenes del VI y con ello la PA; fisiolgicamente, este descenso de PA es menor de 10 mmHg; cuando el descenso es mayor de 10 mmHg, se habla de pulso paradjico. El pulso paradjico es tpico del taponamiento cardaco: el pericardio lleno de lquido impide que el VI se expanda hacia afuera con lo que se impide de manera muy marcada el llenado del VI en la inspiracin. De este modo, con la inspiracin cae la TAS >10mmHg.

MIR 2009
250. Durante un ciclo cardiaco en un sujeto normal es cierto que: 1. La presin en el ventrculo es mxima durante la fase de contraccin isovolmica o isovolumtrica. 2. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las vlvulas semilunares.

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Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios DERMATOLOGA

Tema 1. Generalidades MIR 2011
21. Pregunta vinculada a la imagen n11. La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a las piernas de una enferma de 45 aos. La descripcin que mejor se adapta al tipo de lesiones que presenta sera: 1. Lesiones gomosas abiertas al exterior. 2. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa. 3. Lesiones queratsicas que tienen base vesiculosa. 4. Lesiones liquenificadas. 5. Se trata de lesiones verrucosas que son indicio de una evolucin prolongada. Respuesta: 2

y/o hepatopatas. Cursa con ampollas y erosiones en zonas fotoexpuestas, hipertricosis malar y una hiperpigmentacin generalizada. No cursa con manifestaciones sistmicas. En la biopsia cutnea es tpico observar una ampolla subepidrmica con depsitos PAS positivos.

MIR 2011
19. Pregunta vinculada a la imagen n10. Un paciente de 52 aos es derivado para estudio al hospital desde un centro de atencin primaria donde consult por clnica de astenia y fatigabilidad fcil. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al da, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos accidentes de trnsito con fracturas diversas. La exploracin fsica muestra una palidez de piel y conjuntivas y mltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo detalle puede observarse en la figura 10. Cul de las siguientes afirmaciones sera la ms correcta?: 1. Las lesiones son muy sugestivas de una prpura de Schnlein-Henoch. 2. El diagnstico diferencial deber incluir las araas vasculares propias de una cirrosis heptica alcohlica. 3. El examen hematolgico caractersticamente mostrar esquistocitos y plaquetopenia. 4. Lo ms probable es que el paciente presente una anemia por prdidas digestivas debidas a un plipo degenerado en el colon. 5. Las lesiones mucosas son muy inespecficas y difcilmente pueden relacionarse con la sintomatologa que refiere el paciente. Respuesta: 2

Comentario Esta fotografa muestra la imagen tpica de una vasculitis, cuya descripcin dermatolgica clnica tpica es la de ppulas eritematoviolceas que no desaparecen a la vitropresin o prpura palpable.

Tema 2. Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmicas MIR 2012

171. Enfermo de 60 aos que refiere hace 10 das la aparicin de lesiones ampollosas en dorso de manos despus de la exposicin solar. El cuadro se acompaa de fragilidad cutnea. Histopatolgicamente existe una ampolla subepidrmica con depsitos PAS positicos en y alrededor de los vasos drmicos superficiales. El diagnstico ms verosmil ser: 1. 2. 3. 4. 5. Pnfigo benigno familiar. Penfigoide. Porfiria cutnea tarda. Pnfigo vulgar. Sndrome de la piel escaldada. Respuesta: 3

Comentario Con el enunciado y la imagen tanto las respuestas 2 y 3 seran correctas. Como en el examen la relacionan con la siguiente pregunta que presentan un paciente con la enfermedad de Rendu-Osler, eso nos orienta a que la respuesta correcta es la 2.

MIR 2011
20. Pregunta vinculada a la imagen n10. Supongamos que se establece el diagnstico de presuncin de una enfermedad autosmica dominante en la que se ven implicados diversos genes relacionados con el remodelado vascular y la angiognesis. Cul de las siguientes afirmaciones parece ms apropiada?:

Comentario Pregunta sencilla preguntada en varias ocasiones en el MIR. La porfiria cutnea tarda es una patologa generalmente adquirida secundaria a una alteracin en el metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina por un dficit enzimtico en la uroporfiringeno decarboxilasa. Es tpica de varones de mediana edad con comorbilidades como alcoholismo crnico

Dermatologa

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DM

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1. Se aconseja que todos los pacientes con esta sospecha diagnstica se sometan a una prueba de imagen para descartar un aneurisma de aorta. 2. La causa de muerte ms frecuente, a menos de que se haga un tratamiento preventivo especfico, es la hemorragia cerebral. 3. El sustrato anatomopatolgico es de vasculitis leucocitoclstica con necrosis fibrinoide en los pequeos vasos drmicos. 4. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen una anemia ferropnica. En este caso, la causa ms frecuente es la hemorragia digestiva. 5. A pesar de que en este caso haba anemia, es posible que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxmica por fstulas pulmonares. Respuesta: 5

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nitis en hombro derecho, acude a su dermatlogo porque despus de pasar 2 semanas de vacaciones en la playa observa la aparicin de ampollas tensas en dorso de manos. A la exploracin adems de localizacin y ligera hipertricosis malar. El diagnstico ms probable es: 1. 2. 3. 4. 5. Epidermolisis ampollosa adquirida. Porfiria cutnea tarda. Reaccin fototxica. Dermatitis de contacto. Porfiria aguda intermitanle. Respuesta: 2

Comentario Se trata de una porfiria cutnea tarda que consiste en una dermatosis fotosensible caracterizada por la aparicin de ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con hipertricosis malar y hepatopata. La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cutneas, nicamente tiene manifestaciones viscerales consisentes en dolor abdominal clico, debilidad muscular proximal y manifestacions psiquitricas. Una reaccin fototxica aparece generalmente tras la toma de una medicacin oral y la exposcin al sol. Las manifestaciones cutneas son como las de una quemadura solar de alto grado (edema, eritema y a veces vesiculacin). Hay una reaccin fototxica especfica denominada pseudoporfiria en la que estn implicados principalmente los antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno), que es clnicamente igual que una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociacin con hepatopata. La epidermolisis ampollosa adquirida es una enfermedad ampollosa muy rara, no fotosensible, en la que aparecen ampollas ante mnimos traumatismos. La dermatitis de contacto como su propio nombre indica es una reaccin eccematosa a un producto tpico y no requiere la necesidad de exposicin solar.

Comentario Pregunta que trata sobre la Enfermedad de Rendu-Osler (telangiectasia hemorrgica hereditaria) que es un trastorno vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas. En la piel son ms evidentes en la cara, los labios, debajo de la lengua y los dedos de las manos y pies. Las respuestas 4 y 5 son correctas, aunque el Ministerio dio como vlida la opcin 5.

MIR 2011
22. Pregunta vinculada a la imagen n11. Ante la imagen clnica que presenta, una prueba que podra orientarnos en el diagnstico sera: Asociada a la pregunta 21, con el enunciado siguiente: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a las piernas de una enferma de 45 aos. La descripcin que mejor se adapta al tipo de lesiones que presenta sera: 1. Investigacin microbiolgica de una de las lesiones, mediante frotis. 2. Mantoux y placa de trax. 3. Determinacin de crioglobulinas. 4. Serologa lutica. 5. Extirpacin y estudio histopatolgico de una adenopata. Respuesta: 3

MIR 2010
135. Mujer de 50 aos diagnosticada hace 6 meses de sndrome mieloproliferativo, que presenta desde hace una semana, una erupcin en forma de placas eritematosas, de aspecto infiltrativoedematoso en cara y zona de escote, que se acompaan de fiebre de 39,5C. Se le practica un hemograma que muestra leucocitosis con neutrofilia. El diagnstico de sospecha es: 1. 2. 3. 4. 5. Erisipela. Candidiasis. Sndrome de Sweet. Eritema multiforme. Toxicodermia post quimioterapia. Respuesta: 3

Comentario La vasculitis crioglobulinmica se trata de una vasculitis leucocitoclstica relacionada frecuentemente con el VHC.

MIR 2011
132. Hombre de 62 aos con antecedentes de hbito enlico importante, portador de virus de hepatitis C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendi-

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Dermatologa

Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios

Comentario El sndrome de Sweet engloba manifestaciones cutneas + fiebre + neutrofilia, por lo que tambin se denomina dermatosis febril neutroflica aguda. Las lesiones cutneas son como las que describen en el enunciado: placas eritematoedematosas sobreelevadas, infiltradas, con superficie ondulante en montaa rusa en cara y tronco. Afecta ms frecuentemente a mujeres de edad media. Se ha descrito asociado a infecciones y en un 20% a tumores hematolgicos. El tratamiento consiste en corticoides sistmicos. Concepto preguntado en el MIR 2005. que las otras dos opciones no encajan con el cuadro clnico que nos describen. La porfiria de Gnther es una forma de porfiria muy rara, que debuta tpicamente en la infancia, mientras que la protoporfiria eritropoytica se caracteriza por la aparicin aguda de dolor tras la exposicin solar (y por no presentar ampollas). La PCT es la porfiria ms frecuente, puede heredarse de forma AD o bien ser adquirida y est ocasionada por un dficit de la enzima uroporfiringeno descarboxilasa. Sus manifestaciones cutneas son: fotosensibilidad, cambios esclerodermiformes e hipertricosis malar, y puede asociarse con la DM, el VHC, la hemocromatosis, el alcohol y los estrgenos. Las porfirinas estn elevadas en sangre, orina y heces. El tratamiento consiste en la fotoproteccin y el empleo de cloroquina y, en algunos casos, realizacin de flebotomas.

MIR 2007
73. Hombre de 50 aos que consulta por presentar lesiones ampollosas y erosiones tras exposicin solar. Seala que la orina, ocasionalmente, adquiere una tonalidad oscura. El laboratorio nos informa de la existencia de un discreto aumento de transaminasas, siendo la excrecin urinaria de uroporfirina superior a 200 ug/l. Ante este cuadro el diagnstico y tratamiento correcto es: 1. Porfiria de Doss, debiendo indicar profilaxis con compuestos de plomo. 2. Porfiria aguda intermitente, cuyas crisis se evitan con clordiacepxido. 3. Porfiria cutnea tarda, siendo eficaz la cloroquina. 4. Protoporfiria eritropoytica. Su tratamiento consiste en sangras peridicas. 5. Porfiria congnita de Gnther. En algunas ocasiones son eficaces las tetraciclinas al ser estos antibiticos excelentes protectores solares. Respuesta: 3

MIR 2006
143. Paciente de 45 aos que desde hace 1 mes presenta debilidad a nivel de cintura escapular y pelviana. En la piel se objetiva edema palpebral y coloracin eritematoviolcea periorbitaria y lesiones eritematodescamativas sobre prominencias sea de dorso de manos. El diagnstico sera: 1. 2. 3. 4. 5. Lupus eritematoso sistmico. Artritis reumatoide. Dermatomiositis. Eritema polimorfo. Esclerodermia. Respuesta: 3

Comentario Pregunta fcil sobre la dermatomiositis, que aparece en el tema 2 del manual de dermatologa y que ha sido preguntada en el MIR en un par de ocasiones. El paciente presenta el caracterstico eritema en heliotropo (coloracin rojo prpura asintomtica alrededor de los ojos, a veces con edema) as como las ppulas de Gottron (ppulas violceas planas, a veces con atrofia, localizadas en los nudillos y encima de las articulaciones interfalngicas). Estas lesiones son tan tpicas de la dermatomiositis que el resto de opciones no pueden confundirnos.

Comentario Pregunta sobre un tema frecuente en el MIR. Se trata de un paciente con fotosensibilidad (ampollas y erosiones tras la exposicin solar) y una excrecin urinaria de uroporfirina elevada, todo ello sugiere una porfiria. Las porfirias pueden presentar sntomas cutneos y viscerales y en funcin de stos se pueden clasificar en tres grupos: 1. Las porfirias en las que predominan los sntomas cutneos, como la porfiria cutnea tarda (PCT) y las porfirias eritropoyticas (en concreto, la porfiria de Gnther y la protoporfiria eritropoytica) 2. Las que slo cursan con manifestaciones viscerales (ataques agudos de porfiria), como la porfiria aguda intermitente (PAI) y la porfiria de Doss o dficit de ALA deshidratasa. 3. Las que muestran sntomas cutneos y viscerales igual de llamativos (fotosensibilidad y ataques agudos de porfiria), como la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria. En nuestro caso predominan los sntomas cutneos (ampollas y erosiones). En ningn caso nos hablan de afectacin heptica relevante ni de clnica neurolgica. As pues, debemos decantarnos por la PCT o las porfirias eritropoyticas. Llegados a este punto no debe ser difcil elegir la PCT, dado

MIR 2005
141. Paciente varn de 54 aos de edad que desde hace tres aos viene desarrollando lesiones ampollosas generalmente de pequeo tamao, traslcidas, ocasionalmente hemorrgicas en dorso de manos y de la cara y antebrazos. Presenta secuelas cicatriciales residuales a lesiones anteriores e hiperpigmentacin en cara con hipertricosis malar y de cejas. Cul de los siguientes estudios analticos es ms til para confirmar el diagnstico en este paciente?:

Dermatologa

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DM

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1. 2. 3. 4. 5. Ttulo de anticuerpos antiepiteliales. Pruebas hepticas. Proto y coproporfirias en sangre. Uroporfirina y coproporfirina en sangre, orina y heces. Inmunoelectroforesis. Respuesta: 4

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y superior del trax ppulas eritematosas que confluyen originando placas sobreelevadas, infiltradas, bien delimitadas, de tamao variable, en nmero de 4 o 5, dolorosas a la presin y espontneamente. No existe afectacin de mucosas. La velocidad de sedimentacin globular est elevada y se acompaa de leucocitosis. Cul sera, de los siguientes, el diagnstico ms correcto?: 1. 2. 3. 4. 5. Eritema polimorfo o multiforme. Eritema fijo pigmentario. Lupus eritematoso agudo. Dermatosis aguda febril neutroflica. Eritema elevatum et diutinum. Respuesta: 4

Comentario Con la tabla 1 del tema 2 del manual de dermatologa se puede responder esta pregunta fcilmente. El paciente presenta una porfiria cutnea tarda (PCT), la ms frecuente de las porfirias, que se manifiesta por fragilidad cutnea, ampollas y quistes de millium en el dorso de las manos, hipertricosis malar y pigmentacin facial. Para su diagnstico ha de detectarse un aumento de uroporfirina III en orina (opcin 4). Se trata con flebotomas, cloroquina y evitando la ingesta de alcohol y estrgenos.

Comentario Pregunta difcil. Se trata de un sndrome de Sweet o dermatosis aguda febril neutroflica (opcin 4 correcta). El cuadro tpico es el de una mujer de 40 aos, en la que sbitamente aparece fiebre, artralgias, neutrofilia en sangre y placas eritematoedematosas sobreelevadas en cara y tronco, infiltradas, que intentan formar ampollas en el centro y con una superficie ondulante (que se suele llamar en montaa rusa). Se trata con corticoides.

MIR 2005
142. Enferma de 32 aos que cuando acude a la consulta refiere que hace unos 20 das, despus de una exposicin solar, le aparece en la zona externa, hombros, brazos y regin escapular unas lesiones anulares, eritematoedematosas en su borde y con regresin central, algunas confluentes de dos o tres centmetros de dimetro que apenas le ocasionan molestias. El diagnstico sera: 1. 2. 3. 4. 5. Eritema polimorfo. Liquen plano. Porfiria hepatocutnea. Lupus eritematoso cutneo subagudo. Dermatomiositis. Respuesta: 4

MIR 2004
74. A un paciente con porfiria cutnea tarda, le debemos informar de los hechos que a continuacin se enumeran, salvo uno. Seale ste: 1. Debe evitar la exposicin solar en la playa. 2. Se debe a un defecto enzimtico, la URO descarboxilasa heptica. 3. Los traumatismos pueden producirle ampollas. 4. La afectacin neurolgica afecta a los msculos proximales. 5. No siempre es hereditaria. Respuesta: 4

Comentario Se trata de un caso de lupus cutneo subagudo, que se caracteriza por cursar con lesiones en reas fotoexpuestas (hombros, brazos y regin escapular), eritematoedematosas con borde sobreelevado y con regresin central (tpicamente en una mujer joven). Las zonas fotoexpuestas no son la localizacin tpica del liquen plano (que suele aparecer en la cara anterior de las muecas y produce, adems, un intenso prurito), del eritema polimorfo o multiforme (que predomina en las zonas acrales) ni de la porfiria hepatocutnea (que produce ampollas en el dorso de las manos). Por otro lado, el eritema en V en el escote de la dermatomiositis es rojo prpura y no es anular.

Comentario La porfiria cutnea tarda (PCT) puede ser hereditaria (AD) o adquirida (opcin 5 correcta). Se deben evitar los traumatismos y la exposicin solar, puesto que existe fotosensibilidad y fragilidad cutnea (opciones 1 y 3 correctas). La enfermedad se produce por un dficit de la uroporfiringeno descarboxilasa del hepatocito (opcin 2 correcta). El cuadro neurolgico no afecta a los msculos proximales (si no hubierais sabido esto, al menos se sacaba por descarte).

MIR 2005
144. Mujer de 36 aos que tras un proceso infeccioso agudo y febril rinofarngeo tratado con antibiticos, sufre una elevacin de la temperatura corporal, apareciendo asimtricamente sobre la cara anterior

MIR 2003
139. Enferma de 40 aos que presenta en los prpados y alrededor de los mismos lesiones eritematosas, liliceas, que no le ocasionan molestias; son tpicas de:

Pg. 86

Dermatologa

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