REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C02120051371429
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C02120051371429
Fecha en la que debe asistir

Guanare
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido

20/05/2013 Hora: 11:00 am

Segundo apellido

V 9402100
Sexo

Montilla
Primer nombre

Torres
Segundo Nombre

Femenino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Niruma

Iris
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Portuguesa
Ciudad

Guanarito
Pas

Guanarito Venezuela
Municipio

06
Nacionalidad

05

1966

Guanare
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Portuguesa
Ciudad

Guanare
Urbanizacin

Guanare
Avenida/ Calle

Guanare
No. casa o apto

La Pastora
Telfono residencial Telfono celular

3
Telfono trabajo

19
______________________________ Firma del Solicitante

04265527885
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.