REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C02120051371430
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C02120051371430
Fecha en la que debe asistir

Guanare
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido

20/05/2013 Hora: 11:00 am

Segundo apellido

V 21159439
Sexo

Tovar
Primer nombre

Montilla
Segundo Nombre

Femenino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Sarahit

Karelis
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Portuguesa
Ciudad

Guanare
Pas

Guanare Venezuela
Municipio

13
Nacionalidad

12

1992

Guanare
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Portuguesa
Ciudad

Guanare
Urbanizacin

Guanare
Avenida/ Calle

Guanare
No. casa o apto

La Pastora
Telfono residencial Telfono celular

3
Telfono trabajo

19
______________________________ Firma del Solicitante

04265527864
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.