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Anamnesis 2010
Anamnesis 2010
1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE Nombre Fecha Nacimiento Domicilio actual: Lengua materna Lengua de uso Escolaridad actual:
aos
Sexo F meses Pas natal: Telfono comprende habla lee escribe comprende habla lee escribe
2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES 1. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) 3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES 1. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo: 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo: 4.
2. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a): 4. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar) Pediatra: Psicologa: Kinesiologa: Psiquiatra: Gentico: Psicopedagoga: Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional: Neurologa: Otro: 5.1. Primer ao de vida Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo) Peso: Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Talla:
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LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present: Desnutricin S No Traumatismos S Obesidad S No Intoxicacin S Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S Convulsiones S No Asma S Hospitalizaciones S No Especifique motivos y duracin: Se realizaron controles peridicos de salud Observaciones: S No
No No No No
S S
No No
Vacunas
Si
No
5.2. Desarrollo Sensorio Motriz Edad en que el nio (a) Fija la cabeza: Primeras palabras: Controla esfnter vesical Diurno: ______ Nocturno:______ Observaciones:
Camina sin apoyo: Se viste solo/a: Controla esfnter anal Diurno: _______ Nocturno:________
En su actividad motora general se aprecia: normal activo hiperactivo hipoactivo En relacin con su motricidad gruesa se aprecia: Estabilidad al caminar S No Cadas frecuentes En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra: Garra S No Prensin Ensarta S No Dibuja En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a) Reacciona a voces o caras familiares S No Demanda objetos y compaa S No Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala S No Observaciones:
Su tono muscular general se aprecia: normal hipertnico hipotnico S S S No No No Dominancia lateral Pinza Escribe S S S S S Si No No No No No No
5.3. Visin - Audicin: Se interesa por los estmulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Presenta dolores frecuentes de cabeza Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceo) Sigue con la vista el desplazamiento de los
S S S S S
No No No No No
Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica, etc.) Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte Acerca los odos a la TV, radio o fuente de sonido. En ocasiones se tapa o golpea los odos
S S S S S
No No No No No
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5.4. Desarrollo del Lenguaje El nio (a) se comunica preferentemente en forma oral gestual mixto otro (especifique): Caractersticas del lenguaje expresivo Balbucea (oral o seas)/emite sonidos S No Emite/produce frases Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas S No Relata experiencias Emite palabras/produce seas S No La emisin/pronunciacin/produccin es clara Caractersticas del lenguaje comprensivo Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas Comprende conceptos abstractos S No Sigue instrucciones grupales Responde en forma coherente preguntas de S No Comprende relatos, noticias, cuentos cortos la vida diaria Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos): Observaciones:
S S S S S S S
No No No No No No No
5.5. Desarrollo Social Se relaciona espontneamente con las personas S de su entorno natural. Explica razones de sus comportamientos y actitudes S Participa en actividades grupales S Opta por trabajo individual S Presenta lenguaje ecollico S Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas S Ante los siguientes estmulos su reaccin es: Luces: Sonidos: natural desmesurada natural desmesurada Observaciones:
No No No No No No
Se relaciona en forma colaborativa Respeta normas sociales Respeta normas escolares Muestra sentido del humor Movimientos estereotipados Pataletas frecuentes Personas extraas: natural desmesurada
S S S S S S
No No No No No No
5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante Vacunas al da S No Trastorno motor Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio Problemas cardiacos S No Enfermedad infecto-contagiosa Paraplejia S No Trastorno emocional Prdida auditiva S No Trastorno conductual Prdida visual S No Otro (especifique): El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):
S S S S S
No No No No No
Alimentacin:
normal
Otro (especifique)
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado. Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
Observaciones:
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA Trayectoria escolar Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado Motivo de los cambios: Ha repetido curso/s S No Curso(s) Motivo: Asisti a jardn infantil Modalidad de enseanza Regular Especial Tcnica : S No
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