CRM - Crew Resource Management

Mdulo 10 Administracin del error

Mdulo 8 Conciencia Situacional

Mdulo 5 Ritmos personales Mdulo 6 Liderazgo

Mdulo 9 Personalidad

Mdulo 7 Trabajo en equipo Mdulo 4 Inteligencia emocional

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Mdulo 1 Introduccin a la Asignatura

Mdulo 10

Mdulo 2 CRM

Mdulo 3 Dominio personal / Factores humanos

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El error se concibe como una fuente de aprendizaje y permite el continuo mejoramiento de aquellas reas en donde este se puede manifestar. El error humano es considerado como un elemento constitutivo de la naturaleza humana. Sin embargo, sus consecuencias en la sociedad tecnolgica actual, donde reas crticas se manejan en sistemas de gran escala, son infinitamente ms grandes que antes.

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CRM

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Amenaza: (Hazard) condicin, evento o circunstancia que puede llevar o contribuir a un evento no deseado o no planificado y que puede causar dao. Riesgo: (Risk) expresin del impacto de una AMENAZA en trminos de severidad y probabilidad y extensin (alcance).

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Estadsticamente, se cometen millones de errores operativos antes que un evento grave ocurra

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Hecho o Causa?

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FILOSOFIA DE LA SEGURIDAD, ANTIGUA CONTRA MODERNA

EL ERROR HUMANO ES LA CAUSA EL ERROR HUMANO ES UN SNTOMA

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El error es un sntoma, no una enfermedad. El error es una advertencia de deficiencias en la arquitectura del sistema. El error es un componente normal de la conducta humana.

ERRORES SI - VIOLACIONES NO
VIOLACIN, DESVO INTENCIONADO AL APLICAR UNA ESTRATEGIA QUE SE CONSIDERA MS EFICAZ SOBRE UN PROCEDIMIENTO O NORMA
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PERFOMANCE HUMANO EN PERFOMANCE HUMANO EN

ARCO ROJO ARCO VERDE

Amenaza a la Seguridad

Consecuencias no significantes

Tiempo de duracin del error

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Se ha generalizado el concepto de Error Humano

El concepto error humano implica que tradicionalmente, nos hemos concentrado en los hechos y no en las causas.

Uno de los objetivos de los estudios de CRM es entender y educar acerca de las causas del error humano y su prevencin.

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El error puede clasificarse de varias maneras. Para su estudio lo clasificaremos de acuerdo a: su intencionalidad el momento en que se producen sus consecuencias (impacto negativo) 3) el tipo de acciones ejecutadas
1) 2)

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1.- Por su intencionalidad :

a) b)

Error Trasgresin

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ER ORES

trasgresiones

Uno comete un error cuando su accin se desva de la intencin, o cuando su intencin es inapropiada. Un error es no intencional. .
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Uno comete una violacin cuando intencionalmente se desva de las regulaciones, normas o procedimientos. Una violacin es intencional y puede convertir en una rutina o una norma inapropiada.
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2.- Por el momento en que se producen sus consecuencias:

a) b)

Errores Latentes Errores Activos

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Error Activo es aquel que produce una consecuencia en forma rpida y directa.
Ejemplo: Error en la seleccin de una frecuencia VHF se traduce inmediatamente en la imposibilidad de comunicarse con el organismo de control.
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Error Latente es aquel que manifiesta sus efecto cuando es activado mediante una serie particular de circunstancias, es decir, su aparicin es mucho ms tarda que el momento en que se gener. Su deteccin y comprensin se torna ms difcil en tiempo real, por el desfase considerable entre la accin realizada y sus consecuencias.

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Informacin sobre los eventos

Preocuparse por los errores latentes ofrece la mejor posibilidad de reducir el error a nivel sistema.
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3.- Por el tipo de acciones ejecutadas: Error de Proceso (Procedimiento) Error de Comunicacin Error por Competencia (Impericia) - Tcnico - No tcnico d) Error por Decisiones Operacionales
a) b) c)

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a) PROCESO: Errores involuntarios cometidos durante la ejecucin de los procedimientos, causados por lapsus, olvidos u omisiones. b) COMUNICACIN: Errores causados por la calidad deficiente de la informacin emitida o recibida.

c) COMPETENCIA: Errores causados por la falta de conocimientos, habilidades o actitudes.

d) DECISIN: Errores causados por la toma de decisiones errneas, acerca de una amenaza o un error, incrementando el riesgo de una situacin dada.

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2 Tipos de Errores
Errores de proceso Ocurren cuando la persona que est llevando adelante un procedimiento, cumpliendo una orden o siguiendo una norma comete una equivocacin en la ejecucin del mismo. Ej.: omisin involuntaria de un tem de una lista de chequeo. Tambin se incluyen la aplicacin incorrecta de un procedimiento adecuado o la aplicacin correcta de un procedimiento inadecuado.

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Tipos de Errores
Errores de Comunicacin Errores de Competencia Ocurren cuando la informacin es incorrectamente trasmitida o cuando es incorrectamente interpretada. Este tipo de error ocurre cuando se realiza una accin equivocada producto de falta de conocimientos, falta de experiencia o falta de habilidad. Ocurren, comnmente, cuando hay poca experiencia en la ejecucin de procedimientos o existe baja capacitacin del operador. Ocurren cuando el equipo toma una decisin que innecesariamente aumenta el riesgo de la operacin. Ej. Desafiar las condiciones meteorolgicas adversas
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Errores de decisiones operacionales

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52% Incumplimiento intencional de Polticas y Regulaciones 29% 8% 6% 5%

.
Fuente: Universidad de Texas

Procedimientos (error de proceso) Comunicacin Decisiones Operacionales Falta de pericia profesional

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El error es un trmino genrico que designa todas las ocasiones en las cuales una secuencia de actividad mental o fsica no obtiene el resultado que se espera, sin que ste sea atribuible a la intervencin de algn factor de azar.

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CRM

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Es el proceso mediante el cual se administra el riesgo, se maneja el error, una vez que se produce, y se resuelven los problemas ocasionados por el error, mediante decisiones acertadas. Todo ello fomentando y generando un aprendizaje organizacional en beneficio de la seguridad como parte de una cultura.

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Administracin del riesgo

Manejo del error

Resolucin de problemas

RETROALIMENTACIN Y MEJORAMIENTO

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El error humano es inevitable, por lo tanto, debemos:

1. 1.

GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO

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Para enfrentar el error se requiere un perfil de competencia:

sabe que tiene que hacer (conoce);

El profesional competente es el que frente a una determinada situacin:

Sabe que debe hacerlo siempre bien (tica).

sabe como hacerlo (habilidad);

Lo hace bien (actitud)

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Construimos defensas u barreras para contener al error! Sensata direccin

Excelente instruccin
Objetivos bien definidos Tripulacin aplica CRM Tecnologa moderna

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DEFENSAS FRENTE AL ERROR MS VIOLADAS :

COORDINACIN DE LOS EQUIPOS

PROCEDIMIENTOS

POLTICAS

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Pero las mejores defensas o barreras tienen sus debilidades La administracin del error permite disminuir estas debilidades

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Cualquier cosa que:

Incremente la probabilidad de cometer errores Disminuya la capacidad de detectar y controlar los errores

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Incremento de la carga de trabajo

Reasignacin Mal tiempo

Problemas en la

aeronave Factores mdicos

No siguiendo los procedimientos

Mala coordinacin

Olvidos
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Uno puede no saber donde y cmo se estn produciendo las debilidades

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El tamao de las debilidades dependen de

Nivel de atencin y alerta requerida en la actividad que se est desempeando Que tan bien el personal controla y administra sus recursos

Debilidades mayores disminuyen el margen de seguridad !!!

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Presin operativa

Sensata direccin

Excelente instruccin
Objetivos bien definidos Tripulacin aplica CRM Tecnologa moderna Alarma tarda
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Incorrecta Instruccin o inadecuada supervisin Desviacin de objetivos Tripulacin no prctica CRM

CONTEXTO OPERATIVO
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Presin operativa

Sensata direccin

Excelente instruccin
Objetivos bien definidos Tripulacin aplica CRM Tecnologa moderna Alarma tarda
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Incorrecta Instruccin o inadecuada supervisin Desviacin de objetivos Tripulacin no prctica CRM

CONTEXTO OPERATIVO
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Reduccin del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes. Ej. Factores ergonmicos, entrenamiento Captura del error intervienen luego que se ha cometido un error, capturndolo antes que genere consecuencias adversas. Ej.: Listas de verificacin, cartillas Tolerancia al error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias. Ej. Sistemas redundantes, inspecciones

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El ABCDE de la administracin del error

A prendizaje contnuo B arreras al error C omunicacin eficiente D eteccin temprana (Conciencia Situacional) E standarizacin

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CRM

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La administracin del error debe tener un enfoque sistmico y formar parte de la cultura organizacional.

Se debe orientar no slo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la repeticin. La administracin del error es una responsabilidad organizacional y personal.

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Cultura
Capacitacin

Accidentes Incidentes

Factores Personales

Errores Humanos

Otros Factores Procedimientos

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Diseo

Aspectos Organizacionales
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Las acciones necesarias para desarrollar y aplicar programas de manejo de recursos van ms all del diseo y entrega de programas de entrenamiento. Si una organizacin no es receptiva a las iniciativas del entrenamiento y los efectos contextuales son ignorados, es poco probable que los programas logren los resultados deseados. Se debe determinar:
El entrenamiento que se necesita

Las metas comunes

El

compromiso de que el programa va a ser apoyado con los recursos apropiados.

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Los siguientes elementos son esenciales y proveen una lista de chequeo para el desarrollo de un programa de entrenamiento y capacitacin efectiva con respecto al error.

Construir confianza Adoptar una poltica punitiva hacia el error Demostrar un deseo de reducir el error en el sistema Recolectar los datos que muestren la naturaleza y tipos de amenaza y error Proveer entrenamiento para evitar el error , deteccin y manejo de estrategias de la tripulacin Proveer entrenamiento especial a instructores y evaluadores para la detencin, evitacin y manejo del error

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Errar es humano. Para controlar los efectos de ste aspecto del factor humano, debemos abordar la realidad tal cual es: siempre estamos expuestos a cometer errores. Ms que intentar eliminarlos, debemos estar dispuestos y preparados para reconocerlos , aprender de ello y evitar sus consecuencias negativas en la seguridad de vuelo. Una de las formas de hacerlo, es optimizar el trabajo en equipo, administrar adecuadamente los recursos disponibles en la tripulacin (conocimientos, habilidades, actitudes, tica) y establecer canales de comunicacin eficientes. Lograrlo, nos permite prevenir, detectar y controlar las consecuencias del error. De aqu se desprende que, error y consecuencias son dos fenmenos independientes. Si alguien comete un error no necesariamente termina en un accidente.
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Esto se logra mediante la implementacin de un proceso de aprendizaje continuo, que permite desarrollar un alto grado de desempeo para responder a las necesidades de la aviacin comercial y del grupo.

Alto grado DESEMPEO HUMANO

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INTERPERSONALES

HARDWARE

DESEMPEO HUMANO

SOFTWARE

PERSONALES

ENTORNO

Los errores en nuestro desempeo se ven propiciados por diversos factores: (humanos, materiales y aquellos relacionados con la informacin y con el entorno de trabajo.
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2
L-L pueden ser fuentes de error, especialmente en las reas relacionadas con el trabajo en equipo, el liderazgo y la comunicacin L-S puede ser un ndice mal construido en un manual, lo cual provoca retraso en la bsqueda de informacin

INTERPERSONALES

HARDWARE
DESEMPEO HUMANO
L-H los botones y etiquetas mal localizados o que carecen de un cdigo apropiado son una fuente de error. Equipos diseados sin el cuidado apropiado, etc.

SOFTWARE

PERSONALES
Ocurre cuando el nivel esperado de performance (desempeo o rendimiento) no puede alcanzarse debido a que: 1) La performance del cerebro est disminuida y 2) La performance esperada es demasiado alta para el.

ENTORNO
L-E, el ruido, el calor y vibracin son elementos que en ciertas circunstancias pueden llevar a aumentar los errores. Alteracin ritmos biolgicos, etc. Elementos organizacionales, regulaciones, clima organizacional...

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Si estos no son bien administrados aumentan los riesgos , incidentes y accidentes durante el desarrollo de nuestras actividades. Existen errores que pueden adjudicarse a la negligencia o mal juicio de una persona, pudiendo culpar a quien lo comete. As tambin, existen otros errores que son producto de equipos mal diseados, procedimientos mal establecidos u organizaciones y sistemas inseguros, los cuales pueden llevar a incidentes o accidentes, an cuando el operador est actuando de manera correcta frente a una situacin.

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Problemas en la comunicacin Falta de asertividad Problemas para trabajar en equipo Falta de competencia Mala utilizacin de los recursos Complacencia Distraccin Prdida de conciencia situacional Fatiga Estrs Presin excesiva Normas inapropiadas
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Cada vez que alguno de estos factores est presente durante el desarrollo de las actividades del tripulante de cabina, es necesaria una reaccin proactiva, con el fin de evitar consecuencias. La permanencia de alguno de estos factores resta, como equipo de trabajo, capacidad de administrar el error.

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Modulo 10 (contenidos de examen)

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Mdulo N 10 Administracin del error

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