MANEJO INICIAL HOSPITALARIO DEL TRAUMA

Dr. Marcelo A. Bustamante. DESBA

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Introduccin:

Se entiende por evento traumtico en emergencias, a los efectos sobre la funcin de un rgano o un sistema de la economa por la aplicacin de un factor fsico como puede ser desaceleracin brusca, calor, fro, compresin, sumersin, penetracin, etc. Esto produce por un lado, una injuria directa injuria primaria ante la cual el organismo presenta una serie de reacciones mediadas por impulsos hormonales y por mediadores de inflamacin, que tienen por funcin responder al stress y minimizar el efecto del dao. Por lo general este tipo de respuesta es proporcional a la injuria sufrida y puede ser suficiente si la noxa produjo daos leves o moderados, aunque puede resultar insuficiente si la lesin sufrida es grave. En este caso sobrevienen otros mecanismos lesionales (hipoxemia, hipotensin, etc.) productos de la imposibilidad de esa la respuesta de lograr mantener el equilibrio , conocidos como injuria secundaria. Los cuidados en trauma crean las condiciones de una tormenta perfecta para incurrir en errores mdicos: pacientes inestables sin antecedentes claros en el momento de la atencin, historias incompletas, decisiones crticas en escaso tiempo, inclusin de diversas disciplinas contemporneas, y frecuentemente personal joven (saturado) trabajando en departamentos de emergencia sobrecargados (1) El trauma es la primera causa de mortalidad en los hombres entre los 15 y los 40 aos a nivel mundial. Los sucesos que desencadenan el trauma en humanos incluyen los incidentes domsticos, los deportes riesgosos, la violencia social, los asaltos, los incidentes laborales, la violencia familiar, las guerras, y los desastres naturales. Pero los eventos que ms desencadenan trauma en nuestro pas lo representan los incidentes viales (que aportan ms del 50% de los pacientes tanto en nuestro medio como en Espaa). Estos sucesos pueden ser estudiados evaluando un tringulo que conforman el conductor (adherencia a las normas de circulacin, prudencia, cansancio, drogas, etc.) el mvil en que se desplaza ( evaluacin mecnica, medios de prevencin secundaria , etc.) y las condiciones del entorno ( clima, estado de rutas, visibilidad, etc.). En nuestro medio, sobre el conductor y en el tema de la imprudencia recaen la mayor parte de las causas. Si se estudiara la evolucin de los pacientes vctimas de trauma grave y que son dados de alta utilizando una lnea de tiempo, dicho esquema se inicia en el momento del incidente y la aplicacin del mecanismo lesional al paciente y culmina en el mejor de los casos con el alta hospitalaria y la rehabilitacin. Si se observa detenidamente, se reconoceran cmo se concatenan y vinculan

los agentes intervinientes (esquema 1), los momentos en que entran en escena y cmo las distintas decisiones que toma cada actor (y el tiempo que tardan para tomarlas) influyen en la evolucin final.

Esquema 1: Cada segmento de la lnea de tiempo debe ser interpretado como el eslabn de una cadena. Las posibilidades de xito en cada segmento depende del entrenamiento y capacidades de cada factor individual , pero tambin de lo realizado en el segmento previo. Los nmeros implican traslados RH: Rehabilitacin.

Es as como la mortalidad de los pacientes depende por un lado del mecanismo lesional y los rganos que hubieren sido implicados en el trauma, hechos que se engloban dentro de lo que se conoce como injuria primaria; pero por el otro tambin depende de los factores nocivos que se desencadenan a partir de esta injuria como la hipoxemia, hipotensin, hipo perfusin tisular, hipertensin endocraneana, deuda de oxgeno, mecanismos de inflamacin, etc. conocidos como injuria secundaria. La celeridad con que el equipo tratante los pesquise y la eficacia con que los trate apropiadamente, marcar las diferencias en la calidad del tratamiento y en el resultado final. Esto se hace evidente en los resultados publicados por los centros especializados en trauma y los que no lo son , y peor an en aquellos pacientes que deben ser derivados tardamente a centros de mayor complejidad ( ej. TEC) Se reconoce as que hay un monto que depende de la magnitud de la noxa, pero en todo lo que implica la injuria secundaria se involucran los equipos que intervienen en el rescate, el traslado, el diagnstico, el tratamiento definitivo y seguimiento en cuidados crticos y la rehabilitacin precoz ni bien sea posible (esquema 1). Esto configura una cadena de personal interviniente que debe articularte con el resto en un continuum lo mas armonioso posible para evitar errores o prdidas de tiempo innecesarias, que se pagan con agravamiento del cuadro o con secuelas invalidantes y permanentes.

Por esto entre todos los factores que se han estudiado e intentado mejorar para aumentar la sobreviva en lo referente a la injuria secundaria han demostrado significacin: a) la utilizacin de un protocolo de trabajo coincidente y conocido por todos los agentes intervinientes b) la intervencin de personal especializado que conforme un equipo dentro de cada guardia de emergencias (equipo de trauma), c) la llegada rpida del paciente a un centro capacitado (infraestructura + entrenamiento del personal ), d) Reanimacin y resolucin (quirrgica) del cuadro descompensante lo ms rpido posible e) utilizar el tiempo ms corto posible a la llegada a quirfano con un diagnstico preciso, sin que el paciente ni el personal interviniente corran riesgos. En definitiva, se ha demostrado que a igual monto de injuria evolucionarn mejor aquellos pacientes en los que el tiempo transcurrido entre la noxa primaria y el ingreso a quirfano fueran menores. De all el concepto de Hora de oro. En el siguiente captulo intentaremos dar los lineamientos de una de las posibles modalidades de trabajo validada por el Colegio Americano de Cirujanos en su normativa ATLS (Advanced Trauma Life Support). Antes de proseguir, se deben aclarar dos trminos que sern empleados en este captulo: politraumatizado y trauma entendido como enfermedad. Cuando se haga referencia al trmino politraumatizado se deber interpretar como un paciente con riesgo vital, donde la gravedad de sus lesiones meritan decisiones rpidas y acertadas para cortar con algn crculo vicioso subyacente (injuria secundaria). Un paciente con fracturas mltiples puede haber sido vctima de un mecanismo lesional grande, pero no necesariamente se trate de un politraumatizado si presenta indemnidad del encfalo, tronco y rganos vitales. Por el contrario un motociclista que presenta una cada a velocidad media, sin fracturas en raquis, tronco ni extremidades puede presentar compromiso vital si viajaba sin casco y sufri TEC grave. En lo referente a la intencin de entender al trauma como una enfermedad, implica posicionarse con otra perspectiva sanitaria preventiva. El trmino accidente referido como un acontecimiento relacionado al trauma es poco feliz, ya que le implica un factor de imprevisibilidad, de fatalidad, imposible de vislumbrar ni prevenir eficazmente. Esto no es as, ya que en la evaluacin de los incidentes que culminan con injuria traumtica se reconocen factores que siempre hubieran sido posibles de prevenir si se hubieran tomado los recados suficientes, y sopesado eficazmente los riesgos (por ejemplo normas de seguridad en el trabajo, deportes riesgosos, los incidentes viales etc.). Es por esto que desde hace ms de 25 aos han estado apareciendo publicaciones que desestiman el trmino accidente y encuentran en el trauma todos los componentes de una enfermedad : una noxa o agente causal que incide en el paciente (mecanismo fsico de agresin hacia un rgano como calor, fro, golpe, penetracin, etc.); un mecanismo fisiopatolgico que implica la disfuncin orgnica (hipoxemia, hipoperfusin, etc.) ; algn tipo de respuesta

local o sistmica a esa agresin (inflamacin, respuesta adrenrgica, etc.); y un determinado tratamiento posible en cada caso. Los conocimientos an son limitados, ya que auque sean conocidos el tipo de noxa, el tiempo que se mantuvo, y la eficacia para suprimirla no es todava posible conocer el resultado final del tratamiento en todos los casos (falta de datos, monto total de la deuda de oxgeno, monitoreo tisular deficiente, respuesta individual diferente , respuesta inflamatorio-hormonal desigual, etc ?). Algn slogan sostiene que si era previsible, no fue un accidente. Es por esto que slo cabra aplicar el trmino accidente a un evento meteorolgico o geolgico imprevisto. En la bsqueda de sinnimos que se vinculen al trauma (quitndole el significado de imprevisible) se encuentran trminos tales como acontecimiento, suceso, incidente o evento, los que sern utilizados en esta exposicin. La Academia Nacional de Medicina Argentina (ANM) ha redactado en el 2007 un documento donde se avala el estudio del trauma como enfermedad.

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Manejo Hospitalario

El manejo inicial de un paciente politraumatizado puede tener distintas escuelas o sistemticas seguidas pero es importante que en la atencin se siga una determinada sistemtica ya que el monto de improvisacin en la atencin de un paciente grave es inversamente proporcional al xito final. Recordemos que no por haberlo hecho siempre as, esta bien hecho. Como ocurre con cualquier paciente grave que concurre a la sala de emergencia es importante una reanimacin apropiada en las primeras horas de producido el suceso ya que se evita que el paciente tenga los efectos adversos de la deuda de oxgeno y otras agresiones derivadas del proceso de inflamacin (responsables de la injuria secundaria). Si se retomara el esquema de lnea de tiempo, podemos entender que el mecanismo de injuria se establece casi inmediatamente luego del evento traumtico (Esquema 2), pero que no es el nico mecanismo de lesin sistmica que interviene.

ESQUEMA 2: Inicio de la injuria y de la respuesta inflamatoria en el trauma en la lnea de tiempo

Adems de incrementarse el consumo de O2 sistmico por el mecanismo adrenrgico compensatorio inicial, tambin se desencadena un complejo mecanismo inflamatorio sistmico segn la magnitud del insulto y la celeridad para la resolucin, que prosigue durante la atencin inicial, las intervenciones quirrgicas a que el paciente sea sometido, y se reduce progresivamente en el mejor de los casos, durante la internacin. En los ltimos aos el estudio del mecanismo inflamatorio ha tomado especial inters, ya que se reincrementa segn sea sometido el paciente a intervenciones quirrgicas complejas, algo que ha dado en llamarse second hit (segundo golpe), llegando a estudiarse a algunos mediadores como factores de mal pronstico final (Interleuquina 6, factor de necrosis tumoral , etc.) (7) Cuando se inicia el manejo de un paciente politraumatizado encontramos que muchas veces los pacientes no colaboran con el interrogatorio y no pueden aportar sus antecedentes, modalidad traumtica o lugares con dolor. Es por esto que a diferencia de otro paciente colaborador se debe ir a buscar y a descartar las lesiones, en especial las inaparentes por trauma cerrado y aquellas patologas que potencialmente pueden poner en peligro la vida de ese enfermo. Esta bsqueda puede orientarse conociendo el mecanismo lesional que afect a ese paciente y la cinemtica de la lesin traumtica (posibles rganos implicados). Los lineamientos generales del manejo de paciente politraumatizado se pueden resumir en cinco premisas: a) b) c) d) e) Manejo ordenado de maniobras de soporte vital precoz Transporte seguro al lugar apropiado lo mas rpido posible Cohibir el sangrado eficazmente (tto. Quirrg. ?) Evitar o minimizar la injuria secundaria Ninguna emergencia es tal que no permita adoptar los recaudos de bioseguridad para el personal de salud interviniente

CURVAS DE MORTALIDAD EN TRAUMA: DISTRIBUCIN TRIMODAL En un clsico trabajo epidemiolgico de inicios de los 70 se describi que la distribucin de los pacientes que fallecen por trauma presenta la forma de una curva de tres picos o trimodal: el primer pico (que incluye al 50% de los pacientes) dentro de los primeros 30 minutos, un segundo pico entre los 30 minutos y las cuatro horas (25% de pacientes) y un pico final que se inicia a los tres das y culmina casi a las dos semanas. Las causas asociadas al fallecimiento de los pacientes en los siguientes 30 minutos posteriores al incidente se refieren a lesiones gravsimas como injurias penetrantes en trax con lesin de grandes vasos (especialmente lesin artica), rotura cardiaca interna o externa, decapitamiento y aplastamiento. Al tratamiento de estas lesiones se han enfocado mltiples esfuerzos de los ltimos 20 aos (en especial en el manejo prehospitalario) lo cual en algunas series hizo posible que algn porcentaje de estos pacientes pueda llegar con vida al hospital, aunque realmente no pudieron demostrar que aumente la sobrevida dado que estos pacientes tan gravemente enfermos, sometidos a reanimaciones descomunales fallecan dentro de las 24 horas subsiguientes. En definitiva la mejora en el aprestamiento, el manejo y rescate en el prehospitalario no aument la sobrevida final en estos casos. Es por

esto que para reducir este porcentaje de mortalidad inicial, los nicos gestos eficaces se reconocen dentro de la prevencin primaria. En el segundo pico de la curva de mortalidad (comprendida entre 30 minutos hasta las 4 horas subsiguientes al trauma) los pacientes padecen lesiones que potencialmente podran ser reversibles y tratables e inclusive con una correcta reanimacin dejar mnimas secuelas. De hecho las normas del Colegio Americano de Cirujanos han estudiado estas lesiones para definirlas claramente, pesquisarlas mediante maniobras dirigidas y orientar el tratamiento especfico correctamente durante la reanimacin inicial.(Tabla 1) Esta evaluacin primaria se orienta a resolver problemas con la va area (permeable, segura, etc.) la evaluacin de la bomba respiratoria y de la oxigenacin, y la presencia de hipotensin, hipovolemia, disfuncin cardiaca o hemorragias. Esta secuencia es tambin seguida en los algoritmos de RCP y en general el soporte vital de todo paciente grave en la sala de emergencias. La orientacin ser dirigida hacia las lesiones que ms frecuentemente son halladas segn la modalidad traumtica implicada.

DIAGNOSTICOS QUE EXIGEN CONDUCTAS

TERAPEUTICAS URGENTES

1) OBSTRUCCION MASIVA DE LA VIA

AEREA

2) NEUMOTORAX HIPERTENSIVO . 3) TORAX MOVIL SEVERO . 4) NEUMOTORAX ABIERTO . 5) TAPONAMIENTO CARDIACO . 6) HEMOTORAX MASIVO . 7)SHOCK E HIPOXEMIA

Tabla 1 . Lesiones recuperables responsables de la muerte en trauma dentro de la Hora de Oro

El reconocimiento de cualquiera de estas patologas exigen (tanto en el prehospitalario como en el mbito hospitalario) una conducta teraputica especfica a realizarse de inmediato, orientada a cortar un mecanismo fisiopatolgico (mecnico o hemodinmica) que pueda sobrevenir en paro respiratorio o cardaco en los prximos minutos. Entre stas encontramos la obstruccin masiva de la va area, el neumotrax hipertensivo, el trax mvil

severo, el neumotrax abierto, el taponamiento cardaco, el hemotrax masivo, a esto se le agregara la presencia de hipotensin , hipoxemia , shock (en cualquiera de sus manifestaciones) y la hipotermia. (TABLA 1) El tercer pico en la curva de mortalidad sobreviene luego de los 3 das y hasta casi las dos semanas subsiguientes y aqu se trata de aparicin de sndrome de falla multiorgnica, distres respiratorio del adulto y sepsis productos de una reanimacin inapropiada en los estadios iniciales del paciente o un tratamiento postergado en el manejo inicial. Equipo de trauma El manejo inicial adecuado del trauma debera ser realizado por personal capacitado y entrenado en el manejo de esta patologa quienes se pueden involucrar como el equipo de trauma. Cada guardia hospitalaria debera presentar uno de estos equipos de trauma (personal de salud interesado en el tema y entrenado) donde se especializa a cada integrante en todas las maniobras propias a su grado de capacitacin y responsabilidad, pero cada uno cumple un rol especfico en cada caso individual. De esta manera, si el equipo de trauma est conformado por 2 mdicos (como mnimo) y un equipo de 3 o 2 enfermeras: uno de los mdicos se encarga de la va area el otro evala la ventilacin y el trax del paciente; quien finaliza primero prosigue con la evaluacin de la circulacin, el estado neurolgico y la reanimacin. Luego se dividen para que uno se encargue de la reanimacin y repita frecuentemente la evaluacin inicial, mientras que el otro inicia la segunda evaluacin completa. Las enfermeras se encargan de recabar los datos de los signos vitales, colocacin de vas y recoleccin de muestras, asistencia al mdico encada procedimiento especfico, colaborar con la inmovilizacin, etc. Alguien del equipo deber contactar a los familiares del paciente para recabar otros datos: antecedentes patolgicos, alergias, ingesta de alimentos reciente, reinterrogar por tiempos de espera y el mecanismo lesional y tratamientos farmacolgicos que el paciente pueda estar recibiendo. Es til que el lider del equipo en la sala de emergencias funcione tambin como nexo para el equipo de quirfano (cirujanos y anestesistas, neurocirujanos, etc) y el equipo de UCI, en especial en los balances y posibles datos que la HC. No pudiera recabar fielmente. La secuencia de atencin no es caprichosa y obedece a los artculos que hasta el momento han sido publicados sobre trauma, encontrndose en continua revisin. La posibilidad de que el manejo sea sistematizado evita la improvisacin y evita errores y omisiones. Luego del tratamiento en emergencias, el equipo se rene en ateneos para compartir con sus colegas intervinientes (comit de trauma) los aciertos, dificultades y errores que se pudieran haber cometido (en un sistema docente de retroalimentacin). Esto mantiene al grupo unido, permite expresar las angustias del personal que interviene, y facilita el manejo de los prximos casos, intentando solucionar los inconvenientes del protocolo o institucionales.

SECUENCIA DE EVALUACION DEL TRAUMA GRAVE Como en todo paciente grave que concurre a la sala de emergencia los primeros gestos deben estar enfocados al soporte vital avanzado de tal manera que como el politraumatizado tiene algunas condiciones especiales por su mecanismo lesional se deber pesquisar todo lo referente a la A, B, C y D (inherente a todo paciente grave) agregando algunas consideraciones especiales. El primer acercamiento al paciente vctima de trauma grave deber focalizarse en intentar reconocer rpidamente cul es el mecanismo lesional ms grave que puede tener ese paciente. Luego de esta evaluacin inicial sobreviene el primer examen, sistemtico y ordenado, que se practica como evaluacin clnica y semiolgica rpida (sin utilizacin de mtodos auxiliares de diagnstico como radiologa o ecografa) orientado a reconocer rpidamente las condiciones que ponen en peligro la vida de nuestro paciente. Un paciente que responde apropiadamente a una pregunta simple (por ejemplo qu le ocurri? ) nos da cuatro parmetros rpidos: 1 Tiene su va aerea permeable, 2 tiene una saturacin no muy lejana de lo normal (sin alteracin severa del sensorio), 3 cuenta con ms del 70% de su volemia circulante, ya que de lo contrario se encontrara estuporoso, y 4 no presenta TEC grave. El primer examen debe ser rpido, sistematizado y secuencial y no debe exceder ms all de los 3 minutos. Dado que el paciente politraumatizado agudo es sumamente dinmico y potencialmente inestable, se debe repetir continuamente esta evaluacin semiolgica (evaluacin reverberante) mientras el paciente se encuentre al cuidado del medico de emergencias. Tiene por finalidad resolver los mecanismos que inminentemente puedan producir paro, y aplicar gestos de soporte vital bsicos Luego de este primer examen y cuando ya se descartaron las lesiones que puedan comprometer la vida (tabla 1), se inicia la resucitacin acorde a los hallazgos encontrados. En paralelo se procede a realizar la segunda evaluacin que ya es mas profunda, ordenada desde la cabeza hacia los pies (topogrfica) y tiene por funcin ahora s, hacer diagnstico pormenorizado de todas las lesiones del paciente que pueden corresponder a lesiones graves o no ( fracturas , heridas, equimosis, hematomas, deformaciones, etc.) . El manejo del trauma debe ser secuencial y sistemtico, y el avance hacia el siguiente paso se basa en la resolucin obligada y adecuada del paso precedente si implica compromiso vital. La reanimacin y el tratamiento de la hipotensin o la hemorragia puede demandar varios minutos y son las nicas excepciones a esta regla. Se deben orientar los esfuerzos de los mdicos tratantes a descartar las lesiones no evidentes como son las lesiones por trauma cerrado y a minimizar la aparicin de mecanismos implicados en la injuria secundaria.

A- CONDICIONES QUE PONEN EN RIESGO LA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA La primera lesin que compromete la va area es la obstruccin masiva, que puede deberse a secreciones, sangre, cuerpos extraos o restos de vmito. En un paciente con deterioro del sensorio la causa ms frecuente de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hipotnica hacia la hipo faringe. Es por esto que el primer acercamiento en un paciente traumatizado grave en apnea debe ser reposicionar la mandbula y volver a evaluar la ventilacin. Si el paciente no tiene ventilacin espontnea se hara el diagnstico de paro respiratorio. En este caso, si se trata de vctima nica se deber proceder a la ventilacin y la evaluacin de la circulacin (pulso carotdeo) , siguiendo con el algoritmo de RCP en trauma (vase ms adelante). Por el contrario, si se trata de vctimas mltiples y los recursos asistenciales son menores al nmero de vctimas , se categoriza al paciente como fallecido o no recuperable y se prosigue con la evaluacin y triage de las otras vctimas ( algoritmo START para adultos ). En un paciente que no protege la va area (por ejemplo un paciente con deterioro del sensorio) sea resultado de un traumatismo encfalo craneano TEC), por gases txicos (como puede ser monxido de carbono) y drogas depresoras del SNC, la va area debe ser una prioridad ya que en determinado momento frente a un episodio de vmito el paciente puede evolucionar al paro respiratorio con obstruccin masiva y bronco aspiracin por ausencia de reflejo tusgeno adecuado.. Aqu se debe definir cul ser el mtodo de permeabilizacin y proteccin (transitorio o definitivo).(vase captulo Via aerea). El de eleccin es la intubacin oro traqueal (IOT) Dado que el paciente traumatizado tiene condiciones mecnicas especiales como producto de su mecanismo lesional, se debe mantener a la columna cervical en una posicin neutra, inmovilizada con collar de Filadelfia y con tabla de extricar dado que en el ambiente prehospitalario o en el manejo inicial del paciente no se deberan descartar lesiones vertebrales o ligamentarias que produzcan una columna cervical inestable. De tal manera que las maniobras de permeabilizacin de la va area deberan ser luxacin anterior de la mandbula o apertura bucal con traccin de la lengua para evitar en lo posible la maniobra de extensin de la cabeza y posicin de olfateo que se utiliza en pacientes no traumatizados (Ej.ACLS para RCP). Pero esta sugerencia frente a una posible lesin de la columna cervical no debe ser impedimento para ventilar y oxigenar adecuadamente a un paciente traumatizado inestable. La lesin potencial de la columna cervical pasa a segundo plano frente a ventilacin dificultosa y desaturacin reales. Las indicaciones de intubacin orotraqueal en trauma se resumen en tabla 2. (vase captulo de manejo de la va area). Es obligatorio que TODO mdico que intervenga en la atencin de un politraumatizado (tanto en el pre como intrahospitalario) maneje diestramente la prctica de intubacin orotraqueal. En lo referente al shock, son varias las justificaciones que sustentan la intubacin : a) el efecto deletreo sobre el sensorio que puede presentar y favorecer broncoaspiracin , b) en condiciones de hipotensin la descarga

adrenrgica incrementa el VMR y se distribuye mayor flujo sanguneo a los msculos respiratorios (produciendo en alguna medida un fenmeno de robo) y c) la imposibilidad de predecir en principio cunto tiempo se encontrar el paciente en esta condicin . Si bien puede considerarse una indicacin relativa en inicio (antes de la expansin inicial) , es una condicin obligada si se debe trasladar obligadamente al paciente , tanto en el mbito interhospitalario como en el intrahospitalario.

INDICACIONES PARA IOT EN TRAUMA Apnea Hipoxemia refractaria Depresin del SNC (sensorio alternante) Scorer de Glasgow medido menor de 9 Shock Quemadura grave de Via area superior Necesidad de Anestesia General Traslado de paciente con proteccin VA dudosa
TABLA 2: Indicaciones para decidir la intubacin en un paciente politraumatizado.

En referencia a la IOT del paciente quemado, se debe valorar la indicacin precozmente, ante presencia de potencial lesin de va aerea por signos indirectos; si se espera la presencia de voz bitonal o estridor larngeo ya es tarde, y se agrega a la dificultar implcita de la maniobra, la deformidad por edema de la glortis y la hipofaringe ,que muchas veces distorsiona de tal manera la anatoma que la nica manera posible es puncin cricotiroidea para oxigenar, y proceder a intubacin retrgrada de la VA. Si se opta por no intubar al paciente quemado, este debe permanecer las primeras 24 hs. En UCI pues el edema de VAS puede sobrevenir hasta 24 hs despus del evento, favorecido por la reanimacin con volmen ( vase capt Va aerea ) En principio la va area de un politraumatizado presenta dificultades que la caracterizan como va area dificultosa: paciente no se encuentra en ayunas ( estmago lleno), contraindicaciones relativas de movilizacin de la columna cervical, condicin hemodinmica inestable, antecedentes no recavables, imposibilidad de realizar semiologa completa de la va area que permita identificar anomalas anatmicas, accesos vasculares dificultosos y poco tiempo para preparar alternativas ( por ej. Fibrobroncoscopa). Frente a imposibilidad de intubacin mediante dispositivos habituales, la normativa ATLS recomienda la puncin cricotiroidea con suministro de oxgeno a alto flujo. Esta modalidad, si bien no logra una ventilacin adecuada (habr retencin de CO2), se logra una alta PO2 alveolar (PaO2) por la propiedad fsica de convexin. Habitualmente este gesto permite mantener una saturacin de O2 adecuada por 2O minutos aproximadamente (si no hubiere lesiones

pulmonares agregadas) lo que brinda algn tiempo para lograr por otra modalidad la va area definitiva. Las modalidades validadas en otras condiciones como alternativas a la IOT como los dispositivos supraglticos (mscara larngea, combitube easytube y el fastrach, no han sido aceptadas para el trauma por las normas ATLS, auque demuestran ser de suma utilidad ante todo paciente grave que requiere ventilacin proteccin de la va area. En todo servicio de emergencias organizado debera existir en el carro de paro el cajn de intubacin dificultosa, con al menos uno de estos dispositivos (vase capt de va area ).

B- CONDICIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VENTILACIN Y LA OXIGENACION Dentro de este grupo encontraramos aquellas lesiones que el paciente presenta en el trax y que comprometen la mecnica ventilatoria. Aqu podemos encontrar diversas injurias como producto de un traumatismo directo sobre el trax ya sea traumatismo contuso, o traumatismo abierto. El neumotrax hipertensivo (NTXH) es la primera condicin que se deber descartar y se puede reconocer por maniobras semiolgicas simples. En primer lugar el NTXH presenta aire en el espacio pleural que por algn mecanismo valvulado ingresa a presin entre las dos pleuras pero no puede ser eliminado, de tal manera que va aumentando su tamao y llega a producir presin positiva dentro del trax y desplazamiento contralateral del mediastino. Este desplazamiento tiene un doble efecto, primero el colapso pulmonar y la disminucin de la superficie para intercambio gaseoso pero el peor efecto estar dado por el desplazamiento del mediastino. Esto produce por un lado desplazamiento del corazn y la vena cava inferior que se ve colapsada (estrangulada) ya que no coincide la posicin cardiaca desplazada con el orificio que presenta el diafragma. Por otro lado el territorio de la vena cava superior tambin presenta compresin y colapso por la presin que ejerce el aire en la cavidad pleural. De tal manera que con colapso de la vena cava superior y el estrangulamiento de la vena cava inferior se obtiene una reduccin significativa del retorno venoso a la aurcula derecha y un dficit en la precarga del ventrculo derecho. Esta condicin presenta hipotensin ya que el ventrculo derecho no puede mantener un correcto volumen minuto cardaco. El diagnstico de esta condicin clnica se basar en algunos hallazgos a la inspeccin como son a nivel de cuello el desplazamiento de la trquea y la ingurgitacin yugular bilateral. Esta ingurgitacin yugular en un paciente con pulso filiforme o hipotensin tiene que hacer pensar en algn compromiso en el retorno venoso a la vena cava superior y/o a la aurcula derecha (signo que es coincidente en las dos formas de shock mecnico). La semiologa torxica tambin dar signos significativos: el primero a la inspeccin podra ser la presencia de asimetra torxica con aumento del tamao visible y la escasa movilidad de uno de los dos hemitrax. A la palpacin se podran llegar a encontrar algunas fracturas o crepitacin en el tejido celular subcutneo del trax o del cuello (presencia de aire en el tejido subcutneo) lo cual debera ponernos en sospecha del neumotrax y en la percusin encontraramos timpanismo en el hemitrax comprometido y una sonoridad normal en el

hemitrax que no tiene lesin. Por ltimo en la auscultacin reconoceramos una ausencia de entrada de aire en el hemitrax que tiene el neumotrax. El manejo de esta condicin fisiopatolgica que es el NTXH se fundamenta en reducir la presin dentro del compartimiento pleural de dos maneras, por un lado un mecanismo rpido y simple que puede ser realizado por el emergentlogo y como es la colocacin de un catter sobre aguja grueso (14G o 12 G) en la lnea medio clavicular a nivel del segundo espacio intercostal, de tal manera que el aire a presin pueda salir por ese catter y transformarse en todo caso, en un neumotrax nomortensivo. Con esto si bien no se logra la expansin del pulmn remanente se lograra una normalizacin en la posicin del mediastino y una recuperacin hemodinmica rpida por normalizacin del retorno venoso. Se puede adosar un dedil de guante abierto al extremo externo del cateter para evitar el ingreso de aire o utilzar la vlvula de Hemlich (unidireccional). Se debe reevaluar y reconocer que el pulso se recupera, pudiendo ser necesaria la colocacin de un segundo cateter hasta que la condicin de hipertensin intratorcica se revierta El tratamiento definitivo se inicia con la colocacin de un tubo bajo agua por parte del cirujano. HEMOTRAX MASIVO (HTM)

La condicin por la cual se puede producir un hemotrax masivo es el compromiso de uno o varios paquetes intercostales, una lesin venosa de alguna de las venas del trax o de la aorta o alguna de sus rama intratorcicas o una lesin directa del parnquima pulmonar que interesa la pleura viceral ( tyrauma penetrante). El mecanismo lesional producir en principio la ocupacin del espacio pleural con sangre que dependiendo del volumen se podra clasificar en distintos grados. El efecto de la sangre en el espacio pleural en principio produce un colapso pulmonar con una reduccin tanto de la ventilacin como de la perfusin de la zona pulmonar colapsada y redistribucin al pulmn sano. El efecto nocivo mayor que puede presentar el hemotrax masivo es la prdida de hasta 2500 ml de la volemia en el espacio pleural. Indudablemente la prdida de este volumen corresponde a una persona adulta al ms del 40 % de su volemia. Por esta causa el hemotrax masivo deber tratarse como un cuadro de hipovolemia al cual en el prehospitalario solo se podr tender a reanimar con fluidos mientras que el manejo inicial en el intrahospitalario dependera de la respuesta a los fluidos y el dbito que pueda presentar el tubo pleural tubo bajo agua. La indicacin de toracotoma para resoucin definitiva depender del dbito inicial y/o del dbito horario del tubo pleural. HERIDA PENETRANTE EN TRAX CON GRAN ORIFICIO Frente a una solucin de continuidad en la pared torxica se tendr un colapso pulmonar debido a la elasticidad pulmonar y neumotrax normotensivo. Aqu nuevamente se producir desde el punto de vista fisiopatolgico, una reduccin tanto de la ventilacin como de la perfusin. En este caso no habra desplazamiento del mediastino por lo cual debera tener menos efectos nocivos que el neumotrax hipertensivo. Pero si la brecha que queda abierta en la pared torxica es mayor a 2/ 3 del dimetro de la

traquea la presin negativa inspiratoria hara ingresar aire tanto por la traquea como por el orificio de la pared torxica (entrar mas aire por el conducto que ofrezca menor resistencia) de tal manera que podra producir una reduccin del volumen corriente inspirado y una reduccin significativa de la ventilacin alveolar. De esta manera este tipo de pacientes tiene un mecanismo de hipoventilacin alveolar y por lo tanto de hipoxemia +hipercapnia. El tratamiento de esta condicin depende de la estabilidad del paciente pero rpidamente se debe definir si requiere o no de intubacin orotraqueal.La posibilidad de ventilar con presin positiva y mantener un adecuado volumen y ventilacin alveolar en el pulmn sano remanente, mejorara francamente la oxigenacin del paciente antes de la resolucin quirrgica de esa solucin de continuidad en la pared. Clsicamente se describe en las normas del ATLS la ubicacin de una malla cerrada impermeable que ocluya parcialmente el orificio en la pared torcica , es decir , que este sellada en 3 de sus bordes para ofrecer una resistencia durante la inspiracin y evitar su cierre hermtico para no producir un mecanismo valvulado que culmine con un NTXH. Lamentablemente esta medida no es necesariamente eficiente y de hecho puede mejorar la hipoventilacin del paciente slo parcialmente. Igualmente es una condicin sumamente difcil de mantener en un paciente inestable en el prehospitalario y sugiero que se tenga presente como conducta la intubacin orotraqueal y la ventilacin con presin positiva. El tratamiento definitivo de esta condicin en el quirfano sera el cierre de la solucin de continuidad por el cirujano y la colocacin de un tubo pleural bajo agua.

TORAX MOVIL SEVERO Esta Condicin es lograda por un mecanismo lesional tal que fracture a los arcos costales de un paciente en 2 porciones de su longitud y se pueda llegar a sumar 2 o ms fracturas consecutivas es decir que quedara una porcin de la pared torxica que no tendra congruencia y no estara sostenida por el componente seo. De esta manera cuando el paciente inspira esta superficie en la cual se presentan las fracturas dobles se deprime y cuando el paciente exhala esta porcin se sobre eleva por sobre el resto de la pared torxica. Esto causa importante dolor en el paciente el cual para limitarlo reduce la movilizacin costal y proporcionalmente ventila menos (paradjicamente se encuentra ventilando espacio muerto). El manejo de esta condicin en el ambiente prehospitalario ser la inmovilizacin con una bolsa de arena que se fije a la tabla de extricar para evitar que la zona tenga los movimientos acompasados con la respiracin y oferta de O2 a alta fraccin inspirada. En el mbito hospitalario el tratamiento se manejar con analgesia pero principalmente estriba en la presencia o no de lesin en el pulmn subyacente (contusin pulmonar). Esta es la condicin que en definitiva marcar la gravedad de esta lesin y no la inmovilizacin de esa superficie torxica. La presencia de contusin pulmonar subyacente por el mecanismo de desaceleracin que produjo tantas fracturas costales debe estar presente en el mdico tratante tanto en el momento de la evaluacin inicial como en los das sucesivos en donde puede desarrollarse inclusive insuficiencia respiratoria por distres.

C -CONDICIONES QUE COMPROMETEN A LA CIRCULACIN Aqu tendramos la presencia del TAPONAMIENTO CARDIACO (TC) como uno de los ms relevantes. Corresponde al segundo ejemplo de shock mecnico. Esta condicin se produce cuando entre las dos hojas del pericardio se hace presente una cantidad moderada de sangre. Esto sera producto de ya sea un trauma penetrante (ms frecuente) o una contusin con trauma cerrado cardiaco en la cual una cantidad mayor de 150 ml podra llegar a colapsar las aurculas de tal manera que produjera el mismo efecto que el neumotrax hipertensivo al reducir el retorno venoso a la aurcula derecha. Semiolgicamente esta condicin puede ser vista mediante la evaluacin del cuello en donde nuevamente esta presente ingurgitacin yugular bilateral pero sin el desplazamiento de la traquea y a su vez la auscultacin respiratoria es normal lo cual hara el diagnstico diferencial con el neumotrax hipertensivo. La clsica trada de Beck : de hipotensin , ingurgitacin yugular y ruidos cardacos hipofonticos es til para el diagnstico sindromtico, aunque la auscultacin alterada no es tan evidente a veces en el examen de emergencias ( en especial el prehospitalario ). El paciente est taquicrdico y presenta pulso paradojal (reduccin de la TAs mayor a 10 mm Hg durante la inspiracin). De tal manera que frente a un paciente hipotenso, taquicrdico, que presenta ingurgitacin yugular con mecanismo de trauma cerrado y en especial trauma penetrante en area de Braco en trax y en las cuales la auscultacin y la semiologa respiratorias son normales se deber sospechar taponamiento cardiaco y proceder con la puncin pericrdica. Esta condicin debera ser igualmente sospechada en todo paciente con trauma que presente paro cardiocirculatorio y presente las condiciones de actividad elctrica sin pulso o asistolia.(vease RCP en trauma) El tratamiento de esta condicin se maneja mediante una puncin con catter sobre aguja dirigindola desde los apndices xifoides al vrtice de la escpula izquierda con un ngulo de 45 grados y aspirando con una aguja, una jeringa y una llave de 3 vas. La posibilidad de evacuar 50 ml o ms en ese paciente permitira la nueva distensibilidad de la aurcula derecha e izquierda y permite el retorno venoso y precarga adecuadas. La llave de 3 vas permite la posibilidad de dejar el catter posicionado en el espacio donde se haba extrado los 50 cm3 de sangre y volver a extraer nuevamente sangre cuando el paciente repitiera la inestabilidad hemodinmica hasta el arribo al quirfano. Otra medida que merece una conducta teraputica urgente y compromete la circulacin sera la HEMORRAGIA MASIVA EXTERNA o el sangrado externo de grandes vasos y arterias como puede ocurrir en la regin de la ingle, la regin del cuello y en la regin de la axila (en el paciente peditrico, an las lesiones de partes blandas lo pueden producir). El tratamiento aqu sera la con presin directa del vaso para reducir el sangrado y que solo debera ser suspendida cuando se lo deja en manos del cirujano. La posibilidad de realizar torniquetes est limitada a maniobras extremas en las cuales no hay otra posibilidad y en aquellas amputaciones traumticas donde se ha perdido el miembro y se descarta la posibilidad de ser implantado o donde hay destruccin distal total. Se debe recordar que la utilizacin del torniquete produce lesin isqumica nerviosa que muchas veces es irreversible siendo

esta la causa por la cual en trminos generales esta medida est contraindicada. Tanto la hipoxemia como la presencia de shock son dos graves asociaciones mrbidas que ponen en peligro no solo la sobrevida de algunos tejidos sino la vida del paciente .Esto es especialmente evidente en los pacientes que presentan traumatismo crneo enceflico (TEC) en donde estas noxas son predictores individuales de lesin neuronal y neurolgica severa e irreversible.

SECUENCIA DE EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

El primer paso corresponde a la evaluacin inmediata que est destinada a descubrir aquellas situaciones que ponen en peligro inmediato a la vida del paciente. Entre estas condiciones podramos por ejemplo situar elementos empalados, heridas penetrantes de trax, heridas penetrantes en crneo con prdida de masa enceflica, lesin masiva maxilofacial, oclusin de la va area, etc. En este caso se intentara tambin aqu en esta evaluacin inicial intentar categorizar al paciente segn el Trauma Score Revisado (TSR). Recordemos que el TSR se basa en TA sistlica el GCS y la evaluacin de la frecuencia respiratoria.

PRIMER EXAMEN

Est destinado como dijimos antes a descubrir cuales son las condiciones patolgicas que ponen en peligro inminente la vida del paciente. La secuencia del primer examen evala primero la va area con control de la columna cervical(A), luego evala la respiracin y la oxigenacin (B). Tercero evala la circulacin con control de la hemorragia(C), cuarto evala el deterioro neurolgico (D) y quinto obliga a una exposicin completa del paciente en el intrahospitalario, para evitar omitir lesiones(E). A- VIA AEREA CON INMOVILIZACION DE LA COLUMNA CERVICAL Los pasos a seguir en la evaluacin de la va area seran : Primero- manejar la estabilidad y la inmovilizacin de la columna cervical, Segundo- evaluar la conservacin de la anatoma y la permeabilidad de las vas areas superiores con la maniobra de apertura bucal . Aqu es donde se deberan extraer prtesis dentales, elementos extraos, secreciones y piezas dentales que puedan producir un efecto mecnico obstructivo en la va area alta. Tercero- evaluar la ventilacin espontnea del paciente. Cuarto- se deber evaluar el estado de conciencia para determinar si el paciente mantiene el reflejo tusgeno apropiado. Tambin debera ser evaluada la situacin hemodinmica y reconocer si el paciente est obnubilado o comatoso y requiere intubacin para proteccin de la va area. Si es necesaria la seleccin de la va area artificial primero se deber intentar con la intubacin orotraqueal (es la primera eleccin ya que es

universalmente conocida esta maniobra ).Se pueden utilizar sedantes hipnticos y hasta relajantes musculares . Es aconsejable un segundo operador para realizar la maniobra de Sellik durante el procedimiento (para dosis y metodologa referirse al captulo de Va Area ) Ante falla en la intubacin oro traqueal (IOT) existen sistemticas para poder seguir y utilizar ya sea dispositivos alternativos de ventilacin a presin positiva o la puncin cricotiroidea si es que el paciente est inaccesible a estos dispositivos. La normativa del ATLS prioriza a la puncin cricotiroidea con catter de Tefln como primer alternativa a la IOT fallida . La cricotiroideotoma de urgencia est indicada en el ambiente intrahospitalario y la traqueotoma de urgencia est restringida como maniobra de primera lnea ( solo est referida cuando aparece fractura de laringe en el paciente politraumatizado ). La finalidad de la intubacin es asegurar una va area permeable, aportar oxgeno suplementario a alta fraccin inspirada, facilitar la ventilacin ya sea con presin positiva la ventilacin espontnea del paciente y evitar la bronco aspiracin si el paciente no tiene mecanismo tusgeno apropiado. B -VENTILACIN Y OXIGENACION La mecnica ventilatoria espontnea adecuada depende de la indemnidad de la bomba respiratoria. Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Otros hallazgos
NEUMOTORAX TRAUMTICO (NO HIPERTENSIVO)
Trax simtrico Puede haber: Crepitacion subcutanea y fractur. costales Puede haber: Crepitacion subcutanea y fractur. costales Pulso filiforme Torax S/P Timpanismo en un hemitorax MV disminuido o ausente Taquipnea

NTXH

TAPONAMIENTO CARDIACO

Ingurgitacin yugular bilateral Traquea desviada Asimetra torcica Ingurgitacion yugular bilateral SIN desviacin traqueal. Herida penetrante en trax (frecuente en rea Braco) Palidez generalizada

Timpanismo en un hemitorax

MV ausente en el hemitorax timpnico

Hipotensin Taquicardia

Playas pulmonares sonoras

MV conservado bilateral Ruidos cardacos hipo fonticos

Hipotensin Taquicardia Pulso paradojal Trada de Beck

HEMOTORAX MASIVO

Puede: Fractur. costales. Herida penetr. en Trax. Laceraciones y contusiones de pared torcica Enfisema subcutneo y crepitancia Signo de la tecla Dolor a palpac.

Matidez en una playa pulmonar

MV abolido en la playa mate

Taquicardia Hipotensin Shock

TORAX INESTABLE

Asimetra del trax durante la inspiracin

Sonoridad conservada Dolor a la percusin en la zona fracturada Puede submatidez

MV conservado Puede haber hipoventilacin por dolor

Puede Hipoxemia (Contusin pulmonar)

Tabla 3: Hallazgos semiolgicos en lesiones graves del trax. Ref: NTXH: Neumotrax Hipertensivo.

Esto involucra al sistema nervioso central y el centro respiratorio, los nervios efectores y los movimientos musculares (especialmente el frnico), la indemnidad de la caja torxica, la indemnidad de las pleuras y del diafragma quienes mantienen presin negativa en el espacio intrapleural y producen una ventilacin alveolar adecuada. La oxigenacin dependera adems de la indemnidad de las vas areas y del parnquima pulmonar .La mecnica ventilatoria espontnea se debe evaluar mediante las maniobras semiolgicas bsicas de inspeccin palpacin, percusin y auscultacin. Se buscarn los sndromes de hemotrax , neumotrax hipertensivo , trax inestable , neumotrax abierto y taponamiento cardaco explicadas anteriormente (ver tabla 3) A todo paciente politraumatizado se debe ofrecer alta fraccin inspirada de oxgeno desde el inicio para evitar la hipoxemia subclnica. El monitoreo de la oxigenacin se debera realizar con oxmetro de pulso y hasta con capnografa en el paciente intubado con TEC (para evitar variaciones no deseadas de la CO2 que puedan producir hipertensin endocraneana ). Al respecto , cabe agregar que cada vez aparece mayor nmero de artculos avalando la utilidad de la capnografa en el manejo inicial , an en el prehospitalario. Si a pesar de las maniobras de ventilacin adecuada del paciente se reconoce hipoxemia refractaria a las altas fracciones de O2 (mascarilla de O2 con reservorio) con Sat O2 < 85% debera retornarse al paso anterior , intubar al paciente y aplicar medidas especiales de vetilacin asistida (por Ej. PEEP).

C- CIRCULACIN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA Aqu rpidamente se deben consignar los signos vitales circulatorios es decir frecuencia cardiaca y tensin arterial sistlica y diastlica y colocar el monitor de ECG (Tabla 4) La evaluacin clnica en este caso debe centrarse en la bsqueda de indemnidad de los pulsos perifricos y evaluando el relleno capilar sub ungueal (cuya velocidad normal es menor a 2 segundos), la auscultacin de los ruidos cardiacos normales, y el estado del sensorio. El estado de conciencia que est en relacin directa con la volemia y la oxigenacin cerebral. Tpicamente el reflejo adrenrgico inicialmente desencadenado por la hipovolemia produce vasoconstriccin esplcnica. Esto reduce el flujo plasmtico renal produciendo oliguria (de all que una medida til para monitorear la reanimacin sea la diuresis horaria.). Pero tiene una segunda asociacin fisiopatolgica valiosa: en la mujer embarazada, el flujo uterino comparte receptores con el flujo esplcnico; por ello an el shock oculto en la gravidez puede tener efectos mortales sobre el feto si no se diagnostica y trata precozmente Existen reglas de simple manejo para valorar cual es la tensin arterial sistlica en un paciente politraumatizado (especialmente tiles en el mbito prehospitalario). Si el paciente presenta pulso radial palpable su tensin arterial sistlica se encuentra por encima de 80 mmHg; si por el contrario pierde el pulso radial pero presenta an pulso femoral positivo el paciente tiene algo ms de 70 mmHg de TAs .Pero si el paciente pierde pulso femoral todava debera pesquisarse la presencia o no de pulso carotdeo ya que es el

ltimo pulso que se pierde (TAs menor de 60 mmHg )y est en estrecha relacin con el aporte circulatorio al cerebro y la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. De hecho en los pacientes adultos este en el pulso que se prefiere para definir paro circulatorio.

Tabla 4 .Evaluacin y gestos en la evaluacin circulatoria

En este aspecto existe un ndice precoz para detectar shock incipiente, y est relacionado con la descarga fisiolgica de catecolaminas en un estrs traumtico. Se trata de valorar el cociente entre la FC y la TAs ; cuando este cociente es mayor de 0,85 se debera sospechar algn tipo de shock .Dicho de otra manera , cuando la TAs es menor que la frecuencia cardiaca sospechar shock oculto. El control de la hemorragia en este paso inicial tiene que ver con los traumatismos abiertos principalmente, donde el control de la hemorragia se hara mediante la compresin directa del vaso o la zona sangrante. Al terminar con este paso, deberamos monitorear nuestras intervenciones evaluando la recuperacin de la TA y pesquisando arritmias con el monitor de ECG. Si el paciente presenta lesiones en piel o caja torcica , recordar la posibilidad de contusin cardiaca (el ECG de 12 derivaciones debera realizarse durante la reanimacin )

D- EVALUACIN NEUROLGICA

En la evaluacin neurolgica que ser rpida tambin se valorarn tres puntos especialmente. El primero es la capacidad del paciente de responder a rdenes y del estado de alerta o de conciencia, que se resume en el acrnimo AVDI: esta alerta, responde a la voz, responde al dolor o se encuentra inconciente. La segunda valoracin que hacemos est en estrecha relacin con la anterior y que sera la escala o el intento de realizar la escala de coma de Glasgow.(GCS) Esta escala evala tres sitios en la respuesta neurolgica : la respuesta motora, la respuesta ocular mediante la apertura de los ojos y la respuesta verbal mediante oraciones, frases, palabras o sonidos emitidos. Se otorga un puntaje a cada tipo de respuesta y se suman al final los tres. La respuesta motora puede llegar a ser asimtrica,y en este caso se toma la mejor respuesta como puntaje involucrado en el scorer final. Un paciente que no tuviera estado neurolgico deteriorado tendra 15 puntos y aquel paciente que estuviera en coma sin ningn tipo de respuesta ni motora, ocular o verbal tendra un mnimo de 3 puntos posibles.

Puntaje

RESP. MOTORA
OBEDECE ORDENES ED: FOCALIZA ED: RETIRA EL MIEMBRO

RESP. VERBAL
--------------------COHERENTE DESORIENTADA

RESP. OCULAR
----------------------------------------------APERTURA ESPONTNEA APERTURA A LA VOZ APERTURA AL DOLOR

6 5 4 3 2 1

ED: TRIPLE FLEXIN EN MMSS ED: DESCEREBRA (EXTIENDE Y PRONA MMSS) ED: SIN MOVIMIENTOS

(ED) PALABRAS SUELTAS ED: SONIDOS GUTURALES

ED: SIN RESPUESTA

ED: SIN APERTURA

Tabla 5 : Escala de Coma de Glasgow .referencia : ED . aplicacin de estmulo doloroso

La tercera valoracin que corresponde realizar en este paso sera el examen pupilar. Las pupilas se reconoceran en principio la posicin y el tamao , segundo la simetra o asimetra entre ambas pupilas y tercero la posibilidad de reaccionar al estmulo lumnico. La presencia de anisocoria en un paciente con TEC debe hacer sospechar un principio de enclavamiento (por intermedio del tercer par que esta siendo comprimido y estimulado por la zona desplazada). Cuando esto ocurre ( con diferencias mayores a 3 mm. entre una pupila y la otra) en ms del 65 % de los casos y el hematoma o la masa ocupante se halla en el hemisferio del mismo lado en el que se encuentra la midriasis , pero en cerca del 35% de los pacientes restantes se encontrar del otro lado. EXPOSICION La ultima fase de la evaluacin primaria esta destinada a la exposicin del paciente con control de la temperatura corporal. En el caso de el paciente se encuentra an estricado se deber soltar, se debern quitar las vestimentas con una temperatura ambiente mayor de 24 y con la maniobra del giro en bloque deber evaluarse rpidamente las probables lesiones del dorso. Se

deber tambin en este paso revaluar la colocacin de frulas y extraer la valva anterior del collar de Filadelfia para poder evaluar las posibles asimetras o las lesiones que hubiera pasado inadvertidas mediante la colocacin de este dispositivo o en la evaluacin del trax. Es til recordar que debe destinarse a un integrante del equipo de atencin a ocuparse de la inmovilizacin del cuello , an cuando tiene el collar colocado ( ya que se mantiene 40% de movilizacin lateral). Reanimacin: Como ya adelantamos anteriormente , en este punto el equipo de atencin se divide en dos: un equipo se mantiene frente a la administracin de fluidos, hemoderivados y repitiendo la evaluacin inicial y los otros componentes de la reanimacin bsica, mientras que otro se encarga de pesquizar los antecedentes patolgicos del paciente, para armar una historia clnica completa, y realiza la evaluacin secundaria. El acrnimo HISTORIA puede ayudar a no olvidar detalles en la anamnesis a familiares y testigos: Hora del suceso, Identidad de la vctima, Salud previa, Txicos ingeridos recientemente (Frmacos, drogas o alcohol), Orgen del incidente (mecanismo lesional), Relato de testigos presentes, Ingestas recientes y Alergias.

REANIMACIN
Definicin de Shock Entre las posibles definiciones de shock puede encontrarse una definicin clnica que incluye la presencia de un sndrome multifactorial que compromete la vida mediante produce hipoperfusin tisular, falla orgnica y claudicacin orgnica (especialmente cardiovascular). La definicin fisiopatolgica prioriza la falta de capacidad cardio-circulatoria para adaptarse a entregar oxgeno acorde a las necesidades tisulares que permiten mantener un metabolismo celular normal. La hipotensin no es una palabra que debe incluirse obligadamente en la definicin de shock ya que un paciente hipertenso pueden encontrarse shocado y tener hipoperfusin tisular aun con registros de Tensin Arteria sistlica (TAs) por encima de 100 mmHg de presin sistlica, que seran normales para cualquier otro paciente. De all se desprende que si bien la hipotensin es un signo que se encuentra en la mayor parte de los pacientes con shock no es una condicin obligada ya puede igualmente estar afectada la entrega de oxgeno y de disponibilidad de oxgeno. En el trauma clsicamente se ha descrito que entre las causas de shock y de hipotensin se deben descartar lesiones por trauma cerrado y sangrado especialmente. Sin embargo varios trabajos describen otras causas de shock no relacionada a hipovolemia. En un el trabajo que Mahoney y cols. publicaron en el Journal of Trauma de Setiembre del 2003 evaluaron que en una determinada poblacin de pacientes traumatizados quienes padecan shock, presentaban shock hipovolmico el 49 % de los pacientes, el TEC aislado involucraba al 13 % de los pacientes, la lesin medular involucraba al 6 % , el 4 % aproximadamente presentaban neumotrax hipertensivo, 2,5 % taponamiento cardiaco, 4.2 % sncope y signos vagales y 2,5% presentaban lesin cardiaca e infarto agudo de miocardio. Este trabajo todava dejaba a un 19 % de los pacientes que padecieron shock inicial sin

poder establecerse un diagnstico preciso, es decir que casi uno de cada cinco pacientes que presentan shock secundario a trauma en la sala de emergencia quedan sin diagnstico etiolgico claro. Entre los tipos de shock presentes en el trauma inicial se encuentra el shock hipovolmico secundario a las hemorragias o el gran quemado; el shock cardiognico el cual puede presentarse en el traumatizado por lesin cardiaca directa tanto rotura como contusin cardaca, infarto agudo de miocardio y arritmias ; el shock distributivo que puede encontrarse por anafilaxia y por sepsis que es raro de encontrar en los estadios iniciales de un paciente traumatizado aunque puede aparecer por alguna lesin inadvertida en las prximas 8 a 12 horas (por ejemplo por lesin de vscera hueca abdominal). El shock mecnico tiene como ejemplos en el trauma al neumotrax hipertensivo y el taponamiento cardaco (descritos mas arriba). La triada letal en el trauma y a la cual se asocia mayor mortalidad dentro de la atencin inicial son la hipotermia, la acidosis y la coagulopata. Esta triada tiene tanto peso en la evalucin final de los pacientes que se han orientado esfuerzos a pesquisarlos rpidamente y a minimizar los tiempos que puedan postergar la reanimacin en todo paciente que presenta esta triada, por ejemplo acortando los gestos quirrgicos y difiriendo la resolucin total de una ciruga para permitir recuperar los parmetros con una reanimacin adecuada (tcnicas de control del dao quirrgico). En lo que respecta a la acidosis la presencia de acido lctico elevado o de exceso de base menor de 12 que no revierten luego de las primeras 24 hs de reanimacin son marcadores mal pronstico en la evolucin de un paciente traumatizado. Otro signo de pronstico ominoso lo conforma el sangrado no controlado. Esto se evidenci en trabajos como el publicado por Brohl y colaboradores en un Journal of Trauma del 2003 en donde la incidencia de coagulopata se asociaba a peor pronstico y mayor mortalidad a medida que se incrementaba ISS ( Indice de Severidad lesional). En este trabajo aquellos pacientes que tenan mltiples injurias sumadas una alteracin de la coagulacin tenan mayor mortalidad que aquellos que tenan el mismo ndice de severidad lesional pero en los cuales la coagulopata no era un problema importante.

ACCESO AL SISTEMA VENOSO

En el mismo momento de la valoracin circulatoria, el personal de enfermera puede iniciar la colocacin de vas y fluidos. La colocacin de sondas se practicar durante la evaluacin secundaria , cuando el mdico hubiere valorado el riesgo de cada procedimiento. En estos pacientes se indicarn vas cortas y gruesas que permitan: un aporte de volumen importante ( inicialmente 2000 ml. de cristaloides de manera rpida) ; la obtencin de muestras para laboratorio y hemoterapia durante su colocacin, la infusin de drogas EV y eventualmente el pasaje de hemoderivados. El sentido de la seleccin de catteres cortos y de gran calibre es reducir el efecto del flujo turbulento sobre las guas y maximizar la velocidad de infusin (por el principio de Poiseville de flujo de fluidos). Los sitios de puncin debern seleccionarse en los miembros sin fractura en piel sana. Recordemos que las va colocadas en situacin de emergencia deben

considerarse contaminadas y por lo tanto removidas dentro de las primeras 24 hs. No estan recomendadas las canalizaciones ni las vas centrales de inicio para la reanimacin. Entre las drogas que fueran necesarias para facilitar la intubacin orotraqueal se escogern aquellas de accin rpida, que no produzcan hipotensin arterial ni hipertensin endocraneana. Dado que la valoracin neurolgica puede verse de esta manera modificada, se deber categorizar al mejor CSG antes del momento de la intubacin (aunque es sabido que puede estar subvalorado en pacientes hipotensos o bajo efectos de drogas de abuso depresoras del sistema nervioso central). No se inicia generalmente la administracin de drogas inotrpicas en el principio de la reanimacin ya que en ms del 50 % de los pacientes politraumatizados el mecanismo de eventual shock estara referido a hipovolemia y no a dficit de adrenalina o de inotropismo ,salvo efectos de drogas depresoras beta 1 o en aquellos pacientes que tengan efecto del shock medular podran eventualmente verse beneficiados con la administracin de drogas inotrpicas positivas. Durante la colocacin de los catteres se realizar la extraccin de sangre con dos destinos: hemoterapia para realizar grupo y factor y eventualmente preparar los hemoderivados que el mdico juzgue necesarios, y la otra para el laboratorio con el pedido de hemograma, coagulograma, recuento de plaquetas, estado cido-basico , ionograma, urea, glucemia y creatinina . En el caso de mujeres en edad frtil test de embarazo. Cuando se coloque la sonda vesical se tomarn nuestras de orina para estudiar fisico-qumico y sedimento urinario y eventualmente el dosaje de drogas depresoras del sistema nervioso central .A los fines periciales puede ser necesaria la extraccin para lo alcoholemia o carboxihemoglobina. La reanimacin enrgica debe ser orientada a asegurar una correcta oferta de oxgeno a los tejidos (disponibilidad de oxgeno, DiO2). Se recuerda la frmula de DiO2 ya que la alteracin de sus componentes pueda afectar a la oferta tisular de O2. Recordemos entonces los componentes intervinientes que regulan la disponibilidad de O2 a los tejidos. DiO2 = VMC x CaO2 DiO2= VS x FC x [Hb] x 1.33 x Sat O2 + (0,0031 x PaO2 )
DiO2 disponibilidad de oxgeno depende de la concentracin del contenido arterial de oxgeno (CaO2) que depende de la saturacin de oxgeno(Sat O2) y de la cantidad de hemoglobina que el paciente posea en ese momento [Hb] y adems la disponibilidad depende del volumen minuto cardaco que podamos recordar que en su formula contiene al producto entre la frecuencia cardiaca(FC) por el volumen sistlico (VS) .

Cualquiera de los tipos de shock afecta algunos de estos componentes y altera sin lugar a dudas la disponibilidad de oxgeno. En un trauma cerrado habra que recordar que grandes volmenes pueden albergarse en distintos compartimientos. Es as como en el retroperitoneo se pueden albergar hasta 3000 ml cuando hay un hematoma retroperitoneal, en la cavidad peritoneal se pueden albergar grandes

volmenes hasta 10 lts (se albergan 2000 ml por cada cm que se distiende el abdomen a nivel umbilical).Se ha mencionado los 2500 que puede albergar cada hemitorax, y finalmente un traumatismo grave de pelvis puede llevar hasta 2500 ml de prdida de volumen sanguneo ya que hay un rico plexo venoso prevesical y plexo venoso retrorectal ,adems de todos los vasos del territorio de la hipogstrica . Debe entonces tenerse en cuenta que las lesiones con gran distasis anterior conllevan una fractura posterior y sangrado de los plexos anteriormente mencionados. Tambin una fractura de hueso largo como puede ser el fmur lleva 1000 ml de sangre en las primeras 24 horas y hasta 500 ml ms luego de la reanimacin. La fractura de tibia lleva 500 ml aproximadamente, una fractura de hmero alberga 300 ml y cada fractura costal permite perder hasta 100 ml. De tal manera que en un paciente con fractura de huesos largos, fractura de pelvis y alguna lesin sospechosa interperitoneal ,todo el volumen que repusiramos se perdera en cada uno de los compartimientos si no tiene hemostasia eficiente. SHOCK CLINICO El diagnstico de shock debe ser realizado lo ms precozmente para tratar al paciente de manera agresiva. Hay algunos ndices en el cual podramos tomar la presencia de taquicardia cuando es mayor de 100 por minuto, hay shock encubierto shock real . La presencia de pinzamiento de tensin arterial diferencial aparece cuando el paciente ha perdido ms del 15 % de la volemia con la presencia de hipotensin ortosttica y hay un ndice que puede ser utilizado con bastante exactitud que es el shock index (mencionado anteriormente) es decir que cuando la frecuencia cardiaca sea mayor tensin arterial sistlica, estamos frente a un fenmeno de shock encubierto. En prdidas mayores al 30% se hallan en el examen fsico adems de aparecer una TAs menor de 90 mm Hg se presentan alteraciones del sensorio, afectacin del volumen de diuresis horaria y a nivel de piel un fenmeno adrenrgico con gran palidez y frialdad en piel con relleno capilar enlentecido (mayor a 2 seg.).

RESPUESTA A LA REANIMACION Estos pacientes puede presentar tres tipos distintos de respuesta a la reanimacin instaurada Uno puede ser el de recuperacin en el cual el mdico tratante presume que si bien ha habido un mecanismo por el cual hubo ruptura vascular y prdida de determinada cantidad de volumen ese volumen se recuper con la reanimacin y los cogulos se mantienen con una buena funcin hemosttica. El segundo tipo de respuesta puede ser la hipotensin persistente donde la reposicin de volumen ya sea con coloides o con cristaloides en volumen aparentemente adecuado (mas de 4000 ml.de cristaloides) el paciente persiste en una condicin de hipotensin real .El mecanismo que deber

pensar el mdico tratante es que el paciente tiene alguna prdida persistente con un mecanismo hemosttico ineficiente y el volumen que estamos infundiendo es an menor que el volumen que est perdiendo el paciente (lo ms frecuente) o que padece de alguna causa de shock no asociada a hipovolemia, diagnstico que en principio quedara relegado. Este es el fenmeno de canilla abierta y ser el cirujano quien defina el tratamiento de esta condicin ya que la hemostasia (casi siempre quirrgica) es la obligacin en este caso (Control del dao). Se excluye el efecto de las fracturas de pelvis donde la embolizacin selectiva por cateterismo sera el manejo ms eficiente. Pero existe una condicin intermedia entre la recuperacin y la hipotensin persistente que lo demarca la recuperacin transitoria. Aqu aparece un paciente en el cual en la sala de emergencia se le repusieron 2 o 3 litros y el paciente recuper tensin arterial pero en cuanto se desciende la velocidad de infusin el paciente nuevamente vuelve a estar hipotenso y con signos de shock. Lo que se debera sospechar en este caso es que el paciente mantiene un mecanismo de hemostasia ineficiente pero la prdida del intravascular es ms lenta que la velocidad en la que repusimos el volumen inicial . Dicho de otra manera se podra concluir que los 2000 ml infundidos al inicio estabilizaron al paciente, pero la brecha por la cual eventualmente pierde sangre se mantiene todava abierta. Aqu al igual que en la hipotensin persistente ser el cirujano quien defina de que manera se pueda tratar eficientemente a este mecanismo fisiopatolgico: mediante la hemostasia quirrgica o mediante arteriografa con embolizacin selectiva . En estos ltimos dos casos, donde se excluyen causas no hemorrgicas, tanto en el paciente con recuperacin transitoria como en el de hipotensin persistente hay que definir si hay que operar al paciente o lo traslado a hemodinamia. Calidad de Vas La cantidad y calidad de vas que se utilicen depender del grado del shock y la posibilidad de restituir la tensin arterial sistlica y el volumen que perdiera al paciente en el lapso ms corto. S se utilizaran las venas de los pliegues se puede utilizar la vena de la ingle con catteres gruesos 16G o 14 G permite que se logre una velocidad de infusin de aproximadamente 200 ml por minuto . El uso de introductores de 8 frenh 9 french permite infusiones an mayores en la unidad de tiempo. La temperatura de infusin de las soluciones deber estar templadas (cercana a 37C) cuando se exceden los 2500ml de infusin, ya que grandes volmenes de soluciones a baja temperatura podran llevar al paciente a presentar hipotermia. Durante la reanimacin se debe recordar de mantener la fraccin inspirada alta y esto se logra con mscaras que tienen reservoreo de oxgeno y aunque no estn fijadas hermticamente (como una mscara para PEEP) aseguran una fraccin inspirada mayor al 80 % . Recordemos que la disponibilidad de oxgeno a nivel de los distintos rganos se ver afectada por varios motivos : a) La descarga de catecolaminas que redistribuye el flujo hacia rganos ms sensibles a la hipoxemia como cerebro y corazn , y a msculos indispensables para la vida como los respiratorios .

b) Hipovolemia real , con reduccin del volumen intravascular y del intersticial c) Perdida de sangre , que puede reducir la cantidad de Hb disponible para transportar O2 d) Probable afectacin de la bomba cardiaca por el mecanismo lesional o por drogas que tomaba el paciente previamente al trauma En los estados de hipoperfusin o hipoxemia tisular se modifica el metabolismo aerbico y se contrae la llamada deuda de oxgeno durante el lapso que se tard en retornar a los parmetros normales . Dicha deuda puede tardar das en ser compensada en estos pacientes, an despus de restablecerse la tensin arterial . De all que todava no se han encontrado los parmetros que guen una reanimacin apropiada , ya que no se puede cuantificar con precisin el monto total de la deuda de O2 contrada desde el inicio del evento . S queda claro que mientras el paciente se encuentre hipotenso , la deuda se sigue incrementando ; es por esto que la meta inicial en la sala de emergencias ser la de normalizar la TA y suprimir las causas de la injuria secundaria .Si bien en sepsis los trabajos de Rivers y Cols de NEJM del 2OO3 permiten reconocer que la optimizacin de la saturacin venosa yugular de O2 es una meta sumamente sensible , esto no ha podido demostrarse en los otros modelos de shock. En trauma, tanto lel descenso del Acido Lctico como la recuperacin del Ex. Base, son parmetros validados de pronstico final. ADMINISTRACIN DE SANGRE Clsicamente se describe que durante la reanimacin ( y el pago de la deuda de O2 ) la concentracin de Hb debe mantenerse para estar entre 7 y 9 gr/dl. Las metas de la reanimacin serian entonces: primero detener el sangrado, segundo mantener la oferta oxgeno en los tejidos. En la detencin del sangrado tienen que ver con la velocidad con la que hubiere completado el tiempo entre que se produjo la injuria y la posibilidad de realizar una hemostasia eficaz ya sea en quirfano o en la sala de hemodinamia. Para mantener la oferta de oxigeno en los tejidos tiene que ver con el modo de reanimacin y adecuada a cada caso si el paciente tiene traumatismo encfalo craneano , si tiene trauma penetrante en torax las medidas serian distintas: el traumatismo encfalo craneano requiere TAM mayor de 90 mmHg mientras que segn un trabajo que Bickel y Pepe publicaran en el NEJM de 1994 en el traumatismo penetrante de torax se obtendra mejor evolucin si se evita la reanimacin agresiva en el prequirrgico, con una TAM de 60 mm Hg. Existir una hemoglobina crtica en los pacientes politraumatizados? Hay varios artculos que podramos citar donde se intenta responder esta pregunta. Weiskopf y colaboradores del Departamento de Anestesia del Instituto Universitario de California publicaron en un JAMA de 1988 un estudio experimental donde evaluaron a 32 pacientes que tenian una hemoglobina media de 13,1 gr/dl (estos fueron pacientes sanos) a quienes se realizaron extracciones isovolumtricas en alcuotas de sangre de entre 400 a 900 ml y

se repona el volumen y no se obtuvo ninguna afectacin en la disponibilidad de oxigeno ni presentacion de acidosis lctica o alteracin del exceso base hasta inclusive aquellos pacientes en los que alcanzaron concentraciones de 5 gr/dl de hemoglobina.Se encontr incremento del volumen minuto cardiaco, la resistencia la resistencia vascular sistmica hubo una descarga adrenrgica pero estos mecanismos compensaron adecuadamente la disponibilidad de oxigeno y no se reconoci afectacin en la disponibilidad ni incremento en la deuda de oxigeno.Estos autores concluyen que en personas sanas y concientes con hemoglobina de 5 gr/dl no se aprecia evidencia e inadecuado aporte consumo de oxigeno o produccin de acido lctico. Infrecuentemente podra aparecer isquemia miocrdica aun en pacientes jvenes. Con la misma pregunta Carson y Cols publicaron en un TRANSFUSION del 2002 un estudio observacional mediante la evaluacion de los pacientes Testigos de Jehova que se negaban a recibir transfusiones en el postoperatorio. Esto permitio evaluar 300 pacientes entre 1981 al 1994, incluyendo en el estudio a aquellos pacientes con hemoglobina de 8 g/dl o menor con el fin de evaluar morbilidad y mortalidad. Es asi como pacientes que estaban entre 8 y 7,1 g/dl de Hb (N 99 ) no habia entre estos pacientes mortalidad alguna evaluado a los 30 dias. Aquellos pacientes que estaban con valores entre 7 y 5,1 g/dl de Hb (N 110 pacientes) la mortalidad a 30 dias se elevo al 9 %. Aquellos pacientes que tenian entre 5 a 3,1 g/dl de Hb (N: 60 pacientes) y aqu la mortalidad fue del 30 % . Los peores resultados aparecen en aquellos pacientes que tenian 3 g/dl de Hb o menos, donde la mortalida a 30 dias se elevo a 64 %.Es decir que esta muestra de pacientes post operatorios, la mortalidad en aquellos pacientes que tenian mas del 5 de hemoglobina fue siempre menor al 10 %. La intencion transfundir esta orientada a normalizar la disponibilidad de oxigeno tisular evitar el incremento de deuda de oxigeno a valores irreversibles y permitir el pago de la deuda de oxigeno contraida lo mas rapidamente posible. El limite inferior permisible de hemoglobina en pacientes shokeados es una pregunta que todava no ha sido respondida por ningun trabajo prospectivo. Seguramente que entre los factores intervinientes en la formula de disponibilidad de O2 ,el peso y la importancia de la hemoglobina sean poco claros todava y la respuesta tal vez aparezca cuando se facilite el calculo de deuda de oxigeno contraida y se puedan evaluar cuales son las metas de pago. Calidad de Fluidos Con el primer fenmeno de prdida de volumen por lesin visceral o vascular, se reduce bruscamente el compartimiento intravascular y aparece una descarga de adrenalina, de cortisol y de glucagon y hay un aumento de la resistencia a la insulina con lo cual el paciente presenta una hipergucemia transitoria. Esto atrae lquido del intercicio e inclusive del compartimiento intracelular hacia el compartimiento intravascular adems de producir una gran vasoconstricin perifrica. Los territorios en los cuales se sufre ms vasocontricin sern en el territorio esplnico y piel para redistribuir el flujo circulante a los msculos respiratorios el corazn y el cerebro. La utilizacin de coloides y cristaloides tiene una vieja rencilla acerca de su capacidad durante la reanimacin que no pudo ser develada todava y

estn apareciendo cada vez mas trabajos en referencia a la reanimacin con soluciones hipertonicas . Los cristaloides o coloides logran una permanencia distinta en el comparti-miento intravascular. De tal manera que si el volumen se repone con cristaloides (especficamente con Solucin Fisiolgica o Ringar Lactato) estas soluciones son muy eficientes para reponer rpidamente el volumen intravascular y el intersticial ya que aproximadamente 1/3 del volumen infundido permanecer en el intravascular y 2/3 pasan al interscicio ;si la reposicin es con coloides, casi la totalidad del volumen que se reponga quedara en el intravascular con lo cual recuperara ms rpidamente la tensin arterial y la presin de perfusin a cada rgano, pero no repondra el volumen del intersticio que se haba redistribuido. Las ventajas del coloide tiene que ver con el poco volumen y un rapido incremento de volumen intravascular no difunde rapidamente el intersticio y al intracelular pero es muy importante para mantener la presion de perfusin tisular sobretodo para mantener viable y con buena disponibilidad de oxigeno a tejido noble como puede ser el sistema nervioso central. En lo referente a los cristaloides tiene la ventaja de los menores costos la posibilidad de distribuirse rapidamente por el intravascular y el liquido intersticial y llenar velozmente estos dos compartimientos y alterar poco los mecanismos de inflamacin e inmunomodulacin. La desventaja es que puede aumentar el edema tisular y hasta producir sndrome compartimental abdominal por expansiones importantes. Es asi como en las estrategias para prevenir la lesion organica luego de la reanimacin del shock se encuentra que por ejemplo pequeos volmenes de infusin (4 ml/kg) con soluciones hipertonicas aparecen como una alternativa atractiva a la resucitacion tradicional con soluciones isotonicas dando que por su facil y rapida administracin es potencialmente importante para las ventajas de incrementar el volumen rapidamente , sin afectar los mecanismos de coagulacin y con bajo costo. Hay multiples trabajos experimentales en animales publicados sobre el bolo unico de soluciones hipertonicas al 3 % comparadas con por ejemplo con dextran al 6 % luego del shock experimental hemorragico. La modulacin inmunologica es importante, esta teniendo nuevos trabajos que estudian este gran tema en la reanimiacion y resucitacion y puede haber lesiones celulares con lesiones de repercusin cambios moleculares mediadores de inflamacin que afectan el tono vascular y tanto las soluciones hipertonicas como la sangre y los coloides pueden afectar estos mecanismos inmunologicos. Dentro de los mediadores de inflamacin que se han visto incrementados en el trauma esta interleuquina 6 el factor de Necrosis tisular y el receptor gavillado de celulas mieloides entre los trabajos que intentan evaluar el rol de la inflamacin en el trauma. En lo que respecta a los mecanismos inflamatorios que puedan intervenir en el trauma la ciruga que se lleve a cabo dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el trauma puede incrementar estos mecanismos inflamatorios y empeorar el pronostico del paciente comparado con aquellos pacientes que no fueron intervenidos quirrgicamente.

Esto es reconocido en la literatura mundial como el segundo golpe o second hit que se produce en el manejo del trauma. La primer injuria importante estaria dado justamente por la lesion misma en el momento del incidente traumatico y el segundo gran golpe second hit estaria dado por la intervencin quirurgica a que se somete a estos pacientes. Los impactos de las transfusiones de sangre en cuando a los mediadores inflamatorios ha sido tema de controversia y discusin. Esto ha dado mucho material de estudio en especial en aquellos pacientes sometidos a cirugas cardiacas con bomba de circulacin extracorporea. Varios articulos sostienen que las transfusiones contribuyen a incrementar la respuesta inflamatoria luego de la ciruga cardiaca tanto por como ser parte de la respuesta y por el cambio directo en el plasma de las concentraciones de mediadores inflamatorios. Recordemos que segn el Conseso Europeo publicado el el Critical Care del 2OO7 (1) la secuencia de reanimacion se correlaciona con el volumen de reemplazo, el tipo de fluido empleado, la posibilidad de mantener normotermia y el mantenimiento de la hemoglobina por encima de 7 gr/dl. La ecografia tambien permitiria un temprano diagnostico del shock hipovolmico mediante la medicion del dimetro de la vena cava inferior en los pacientes traumatizados que hayan perdido volumen en el intravascular

1) EVALUACION SECUNDARIA Y SECUENCIA DIAGNOSTICA

En qu momento realizamos las radiografas? Si tenemos la posibilidad de realizar las placas dentro de la sala de la guardia se podran realizar en este momento (durante de la reanimacin ) mientras alguna parte del equipo est haciendo la evaluacin secundaria . Sin embargo si hay que sacar al paciente fuera del mbito de la emergencia para realizar las placas, el momento ms adecuado ser cuando el paciente se encuentre estable y haya finalizado con las evaluaciones (al fin de la evaluacin secundaria) cuando hemos delineado cual ser el prximo mtodo diagnstico necesario o el tratamiento definitivo del paciente. La nica condicin por la cual un paciente hipotenso sale de la sala de Emergencias ser para practicarle control del dao en el caso de hipotensin refractaria .Recordamos que el tratamiento radiante no ha demostrado utilidad en el manejo de un trauma severo , razn por la cual ninguna radiografa ni TC salvar a los pacientes si estan deficientemente reanimados. Las clsicas radiografas que se le deben realizar en un politraumatizado severo sern la radiografa de columna cervical de perfil, sobre todo si el paciente ha tenido traumatismo por encima de las clavculas; radiografa de pelvis, para evaluar fracturas y por ltimo la radiografa de trax en posicin erecta, si es que no existe contraindicacin para tal posicin . Dado que no se tiene una idea clara de cuando tiempo demandar la resucitacin y la reanimacin definitiva del paciente ( y no hablemos del pago de la deuda de oxgeno contrada durante el trauma) el segundo examen podra ser realizado por uno de los componentes del equipo de trauma quien se hubiera desocupado de su funcin y pudiera realizar una evaluacin

discriminativa y fina desde la cabeza hasta los pies evaluando por zonas anatmicas mas que por aparatos y sistemas. Esta segunda evaluacin sera entonces contempornea a la resucitacin Esta evaluacin se realiza de enceflico hacia caudal , el aforismo utilizado sera el de colocacin de dedos y sondas en todos los orificios y se vuelve nuevamente a la idea de resolucin de los problemas que comprometen la vida a medida que se diagnostican. La necesidad de una ciruga abdominal no ser resuelta en el servicio de Emergencias pero s la presencia de un neumotorax que antes de la intubacin orotraqueal no haba sido evidente. Se comienza por la cabeza donde se deben describir las lesiones penetrantes o heridas se debe iniciar o revaluar a los ojos ahora si la posibilidad si el paciente colabora de motilidad intrnseca presencia de hematomas, laceraciones etc. se deber realizar aqu un fondo de ojos y una otoscopia y se evaluarn los signos de fracturas de base de crneo. Tanto la presencia de ojos de mapache con hematomas bipalpebrales o el signo de Battle con presencia de hematoma sobre la apfisis mastoides, o la presencia de epistaxis, rinorraquia, otorraquia u otrorragia contraindicaran el acceso nasal para la colocacin de sonda nasogstrica, por el peligro de ingresar al craneo a travs de la lmina cribosa. La presencia de traumatismo maxilofacial deber ser evaluada tambin en este momento si bien se diferir por completo su tratamiento considerndoselo una lesin menor y que no compromete la vida.(vease captulo de fractura de macizo facial). El traumatismo de columna cervical deber ser siempre sospechado en todo paciente cuyo mecanismo lesional pueda haber tenido una desaceleracin lateral o antero posterior (latigazo cervical), en aquellos pacientes que hayan tenido traumatismo de crneo severo, en pacientes que hayan tenido cada de ms 3 metros y en los que tengan lesiones equimticas o hemorrgicas por encima de las clavculas. En todos ellos la movilizacin del cuello se diferir para cuando pueda descartarse la lesin cervical con mtodos complementarios de diagnsticos adecuados El traumatismo penetrante de cuello requerir la evaluacin del cirujano y probablemente la exploracin ya que pueden presentarse laceraciones de esfago que contaminen despus el espacio prevertebral y (hasta llegar al mediastino), lesin vascular arterial o venosa que pueda llevar luego a una hemorragia masiva o lesin traqueal. El cuello tambin revaluaremos la presencia de desviacin de la Trquea que estaba presente en los neumotorax hipertensivos y el enfisema subcutneo (presentes en lesiones propias de va aereas o neumotorax) En la reevaluacin del trax debern explorar y definir todas las heridas penetrantes en trax sobre todo aquellas comprendidas en el rea del Braco (que comprende la regin medial del trax anterior entre las dos lneas medio claviculares ). All es alta la incidencia de lesiones de trquea y bronquios, lesin cardiaca o de grandes vasos en el mediastino .La semiologa completa debe ser evaluada incluyendo los hallazgos del cuello y el trax (tabla 3)

2B

ABDOMEN

En la valoracin del trauma abdominal debe constatarse si se trata de un traumatismo abdominal abierto o cerrado. En el primer caso la valoracin quirrgica con una laparotoma es indicativa si tiene compromiso del peritoneo. Hay trabajos que ltimamente estn evaluando la posibilidad de tener un manejo conservador sin laparotoma en pacientes con traumatismo sin descompensacin hemodinmica, en los cuales se puede descartar lesin de vscera hueca con tomografa helicoidal de alta resolucin y contraste. Asimismo en traumatismos contusos de hgado, bazo y rin tambin se estn comprobando protocolos de manejo conservador, pero siempre y cuando se tenga la infraestructura necesaria en el hospital como para evaluarlo frecuentemente, y sea un algoritmo validado y conocido por todos los integrantes del servicio . En cuanto al conocimiento del mecanismo lesional es de especial inters en el trauma cerrado, ya que, por ejemplo, en lesiones penetrantes en el compartimiento traco-abdominal(donde puede comprometerse los dos compartimientos) o en lesiones equimticas en los hipocondrios , donde se debe sospechar e ir a pesquisar la presencia de lesin en vscera maciza, (en hipocondrio izquierdo del bazo, y en hipocondrio derecho lo referente al hgado). Esto es de especial inters cuando en esos niveles se observan fracturas. Las lesiones en piel, las equimosis que podamos tener, ya sea por el cinturn de seguridad o por traumatismos contusos, tambin tiene que hacer sospechar cul es el rea de incidencia y cuales son las vsceras subyacentes que pudieran estar comprometidas. La presencia de enfisema subcutneo en la pared abdominal , en ausencia de neumotorax, debe hacer sospechar lesin de intestino grueso o de recto. Estas pueden ser lesiones que pasan desapercibidas hasta que el paciente entra en shock septico por causa inaparente. Las lesiones de vscera hueca, intestino y vejiga, as como el hemoperitoneo, seran evaluadas en este momento con ecografas, con tomografa, o, dentro del rea de emergencia hasta con el lavado peritoneal, que puede realizar cualquier cirujano aun sin contar con la experiencia suficiente. El uso de uno u otro mtodo depende sin duda de l infraestructura hospitalaria . De hecho la presencia de un tomgrafo hace que el lavado peritoneal sea considerado por muchos cirujanos, ya una referencia histrica. La evaluacin del trauma abdominal cerrado se puede hacer mediante varios mtodos; actualmente el lavado peritoneal, la tomografa, la ecografa, la laparoscopia, son mtodos tiles. (capt. trauma abdominal) El compromiso del retroperitoneo se debe sospechar ante estabilidad hemodinmica transitoria o inestabilidad hemodinmica, sin otro sitio evidente de sangrado. En lo que referente a la pelvis, si el paciente no tiene signos de fractura ni equimosis en la snfisis pubiana que no hagan presumir una fractura importante de pelvis, se puede realizar la maniobra de libro abierto y libro cerrado, imprimiendo fuerzas de apertura o de cierre apoyandose en las espinas ilacas..Esta maniobra semiolgica est contraindicada ante la fuerte

sospecha de fractura pelviana , ya que puede incrementar el monto del sangrado La lesin uretral debe ser sospechada y contraindicada la colocacin de sonda vesical, si el paciente tiene sangre por el meato urinario, lesiones equimticas o hematomas en la regin perineal, fractura de pelvis con distasis pubiana, o si el mecanismo lesional de cada fue a horcajadas La valoracin se completa con el tacto rectal. De no tener ninguno de estos hallazgos recin se puede proceder a colocar la sonda vesical. En lo que respecta al tacto rectal, deber ser realizado en todos los pacientes para evaluar indemnidad de cola de caballo (esfnter tnico), lesiones sangrantes en recto, lesiones transfixiantes de recto, esquirlas seas, etc. El examen ginecolgico con el tacto vaginal, debe ser practicado tambin, para descartar dolor a la palpacin o ginecorragia. En lo que respecta al aparato locomotor se evala de ubicacin centrfuga, es decir, desde la raz de los miembros hacia las extremidades, palpando y reconociendo deformidades, pulsos perifricos, y sensibilidad trmica y dolorosa a la puncin. Por ltimo se har una nueva revisin del dorso, que ya haba sido evaluado en la exposicin total del paciente, y el examen neurolgico. Recordemos que el GCS debe ser realizado con buena saturacin de oxgeno y tensin arterial media, para que tenga valor pronstico. Todos los interconsultores debern evaluar al paciente en el mbito de Emergencias, y dirigirse por ejemplo al quirfano con la secuencia de intervenciones programadas, y la cama de internacin resuelta. Recordemos que el pasaje de un paciente grave por un hospital de recursos insuficientes para la resolucin del caso, slo dilata los tiempos de la resoluciun definitiva y causa mayor morbilidad. El ejemplo tpico es el traslado de unpaciente con TEC grave al hospital de base que carece de TC o de neurocirujano. Traslados. Por ltimo el paciente tiene que ser trasladado de una manera segura, en una ambulancia apropiada, de acuerdo a la patologa que tenga el paciente. En ningn momento deber salir del hospital sin colocacin de vas, ni la seguridad de una va area y oxigenacin apropiadas. Si el paciente tiene que ser trasladado para realizarle una tomografa, sera conveniente tener antes la radiografa de trax y pelvis para saber cules son las movilizaciones que podemos hacer con ese paciente.Los traslados implican salir de una posicin estable (infusin de volumen y drogas) a otra de inestabilidad. Se deben intentar mantener las condiciones que lograron estabilizar al paciente, por mas que parezcan las distancias cortas, lo que ocurre especialmente en el traslado intrahospitalario (por ejemplo hacia o desde el quirfano). LECTURAS RECOMENDADAS

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Gruen , R., Jurkovich, G.,y cols .Patterns of Errors Contributing to Trauma Mortality Lessons Learned From 2594 Deaths. Annals of Surgery Volume 244, Number 3, September 2006 Donat R Spahn , Vladimir Cerny, Jean-Luis Vincent y cols. Management of bleeding folowing major trauma. Critical Care 2007, Vol 11 (1): R 17 Holcomb, Moore, Champion y cols. Damage control Resucitation.. J.Trauma 2007; 62:307-310. Cornwell, E. Enfoque inicial del paciente traumatizado. Cap 243 (pag 1837-1843). En Medicina de Urgencias . Editores Tintinalli, Kelen y Stapczynski. Quinta Edicin.Edit Mc Graw Hill..Interamericana. 2002 Bell, R y Krantz, B. Evaluacin inicial. Cap 9, pag 165-184. En Trauma . Edit Feliciano, Moore, Mattox, cuarta edicin. Edit. Mc Graw Hill Interamericana. Ao 2000. Montero Perez, F ; Roig Garca , J.; y Jimnez Murillo, L : Atencin inicial al paciente poltraumatizado. Cap 157 :734-746. En Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. Tercera Edicin.Edit Elsevier. 2004 Franceses : Second Hit inflamatory trauma