GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XXIX

Principios de ventilacin mecnica

Edgar Celis, MD, FCCM Departamento de Anestesiologa y Cuidado Intensivo Fundacin Santa Fe de Bogot Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado intensivo Carlos Guerrero, MD Departamento de Anestesiologa Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN
n los centros hospitalarios donde se atienden pacientes con enfermedades y entidades de alta complejidad, los servicios de urgencia son los receptores de primera lnea, y es all donde se inicia el tratamiento que en muchos casos requiere soporte respiratorio mediante ventilacin mecnica. El personal que atiende urgencias -mdicos, enfermeras y tcnicos- debe estar familiarizado con los principios generales de la ventilacin mecnica. La ventilacin mecnica se hace por medio de ventiladores, que son unidades que proveen las necesidades respiratorias cambiantes de una persona en estado crtico. Su manejo siempre debe estar a cargo de personal especializado, y generalmente se hace en las unidades de cuidado intensivo. Los objetivos de la ventilacin mecnica son: Mejorar el intercambio de gas a nivel pulmonar. Aliviar la dificultad respiratoria. Alterar la relacin presin/volumen.

CLASIFICACIN
Los ventiladores se clasifican de acuerdo a las siguientes variables: Generacin de fuerza inspiratoria. Variables de control. Variables de fase.

GENERACIN DE FUERZAS INSPIRATORIAS Fuerza es definida como masa x aceleracin. En trminos fisiolgicos la fuerza es medida como una presin. Los ventiladores mecnicos deben proporcionar la fuerza que normalmente generan los msculos inspiratorios. De este concepto nace la primera clasificacin de los ventiladores, ya sea creando presin positiva o presin negativa extratorcica: Ventiladores de presin negativa . Fueron los primeros ventiladores, inventados en 1928 por Dinker y Shaw. Generan presin negativa que crea presin subatmosfrica alrededor del trax y una presin similar a la atmosfrica en las vas areas. El gradiente de presin que se produce es suficiente para mover la caja torcica y permitir el ingreso de aire.

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Ventiladores de presin positiva. Crean una fuerza inspiratoria gracias a presin intrapulmonar positiva. Dentro de la evolucin de los ventiladores de presin positiva se pueden diferenciar tres cambios generacionales: Primera generacin: se caracterizan por un mecanismo neumtico de control. Utilizan temporizadores y reguladores neumticos para aplicar la presin a los pulmones. Segunda generacin: aparecieron a finales de los aos 1960, usaban tecnologa electrnica anlogica que controlaba los elementos. Tercera generacin: aparecieron a comienzos de los 80 con el advenimiento de los microprocesadores. Proporcionan un mayor control mejorando de forma dramtica la seguridad. VARIABLES DE CONTROL Existen tres factores que afectan los mecanismos de la respiracin: 1. Fuerza. 2. Frecuencia. 3. Volumen. La relacin entre presin, volumen y flujo se puede resumir en la ecuacin del movimiento del sistema respiratorio: PRESIN = VOLUMEN / DISTENSIBILIDAD + (RESISTENCIA / FLUJO) En esta ecuacin la resistencia y la distensibilidad son generalmente constantes (inherentes al paciente). La presin, el flujo y el volumen cambian durante el tiempo, es decir, son las variables que pueden ser modificadas por el operador. De la ecuacin de movimiento se desprende que un ventilador puede modificar una de las tres variables. Los ventiladores, entonces, son clasificados como controladores

del volumen, controladores de presin o controladores de flujo. Ventiladores controladores de presin . En la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio la presin es determinada por variaciones en el flujo y en el volumen. Son mquinas que permiten un flujo de gas al disparar una vlvula accionada por el esfuerzo del paciente o por un mecanismo automtico, el cual se mantiene hasta que se alcanza una presin mxima preestablecida. Ventiladores controladores de volumen. Con estos ventiladores el volumen se mantiene inalterado a medida que se cambia la resistencia. El flujo se mantiene constante. De acuerdo a la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio, si el volumen es la variable controlada y el flujo se mantiene constante debido a su relacin con el volumen, la presin debe ser la variable cambiante en presencia a una carga a vencer, que tambin cambia con el tiempo. La curva de volumen mantiene una cada positiva constante. Se proporciona siempre el mismo volumen independiente de la resistencia que ofrezca el sistema respiratorio del paciente. Ventiladores controladores de flujo. Mantienen un flujo y volumen constantes ante la presencia de una carga variable (resistencia). La diferencia fundamental con los de volumen es que lo miden en forma indirecta con un transductor de flujo. Este es medido y calculado como una funcin del tiempo. VARIABLES DE FASE El ciclo respiratorio puede ser dividido en cuatro fases diferentes: 1. 2. 3. 4. Transicin de la espiracin a la inspiracin. Inspiracin. Transicin de la inspiracin a la espiracin. Espiracin.

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En este contexto, la presin, el flujo, el volumen y el tiempo son todas variables de fase.

PARMETROS DE VENTILACIN
En la actualidad los ventiladores proveen decenas de formas para proporcionar el soporte ventilatorio a los pacientes. TIPOS DE VENTILACIN Hay tres tipos diferentes de ventilacin: 1. Espontnea. 2. Asistida. 3. Controlada. La ventilacin espontnea se basa en la demanda del paciente. El flujo y el volumen estn determinados por el esfuerzo inspiratorio del individuo. El flujo se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio alcanza el nivel de sensibilidad preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio mayor ser el flujo obtenido. La ventilacin asistida se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al nivel de sensibilidad determinado por el operador del ventilador. En la ventilacin controlada el paciente es ventilado de acuerdo a las variables de control preestablecidas por el operario. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio del paciente, el ventilador proporciona la respiracin controlada.

te la capacidad del paciente. Se inicia a una frecuencia predeterminada y se finaliza de acuerdo a unas variables de ciclo ajustadas por el operador. Puede controlarse por presin o por volumen. La ventilacin mecnica controlada por volumen ha sido ampliamente utilizada en pacientes apnicos como resultado de dao cerebral, sedacin o parlisis de los msculos respiratorios. VENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA En este modo se le permite al paciente iniciar una respiracin. La frecuencia es dada por el valor preestablecido en el ventilador o por las respiraciones espontneas del paciente. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio se administra una ventilacin controlada. La presin necesaria para alcanzar el volumen corriente deseado puede ser proporcionada nicamente por la mquina o en parte por el paciente. Aunque los parmetros sean seleccionados adecuadamente, los pacientes realizan cerca de un tercio del trabajo realizado por el ventilador en condiciones pasivas. VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE Este modo de ventilacin le permite al paciente respirar espontneamente entre ventilaciones controladas. La frecuencia del ventilador se adapta para asegurar que el ventilador soporte al paciente en caso de que ste no respire. VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRNICA (Syncrhronous Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV) Las respiraciones proporcionadas por la mquina estn sincronizadas con las respiraciones espontneas del paciente. La sincronizacin se obtiene al dividir la frecuencia respiratoria en ciclos de SIMV. Al paciente se le permite respirar espontneamente durante esos

MODOS DE VENTILACIN
VENTILACIN MANDATORIA CONTROLADA En este modo slo se proporcionan ventilaciones controladas para reemplazar totalmen-

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ciclos. Si no se detecta esfuerzo inspiratorio, se inicia ventilacin controlada justo en el comienzo del siguiente ciclo de SIMV. VENTILACIN MINUTO MANDATORIA EXTENDIDA Este modo se basa en la ventilacin espontnea del paciente. El operario determina un volumen minuto mnimo que el paciente debe mantener, luego ajusta en el ventilador el flujo y el volumen necesarios para mantener este volumen minuto. VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA (CPAP) En este modo el paciente respira en forma espontnea. La presin en la va area se eleva con relacin a la presin atmosfrica con el fin de aumentar la capacidad residual funcional. El flujo se administra una vez se alcanza el nivel predeterminado de sensibilidad. VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP) El trmino PEEP significa que la presin en la va area es elevada por encima de la presin atmosfrica una vez se completa la espiracin. El principal efecto benfico del PEEP es el aumento de la PaO2, lo que permite disminuir la fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2) con la consecuente reduccin del riesgo de toxicidad por oxgeno. Distiende las unidades pulmonares ya abiertas, lo que previene el colapso de los alvolos inestables, reclutando unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo lquidos dentro del pulmn. Los diversos mtodos que se utilizan para producir PEEP se basan en aumentar la resistencia durante la espiracin. Esto trae como consecuencia aumento de la presin intratorcica y disminucin del retorno venoso, lo que

puede repercutir en forma importante sobre el gasto cardiaco. Se han empleado tres niveles de PEEP: 1. PEEP fisiolgica de 1-5 cm de agua. Se usa primordialmente en el postoperatorio inmediato y en el trauma. 2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua. Busca mejorar la capacidad residual funcional en pacientes con lesin pulmonar moderada a severa. 3. Super PEEP, prcticamente en desuso. En 1975 se introdujo el trmino mejor PEEP, el cual se refiere al PEEP que produce un mximo efecto sobre la capacidad residual sin producir efectos deletreos en la funcin cardiopulmonar. VENTILACIN CONTROLADA POR PRESIN CON RELACIN INSPIRACIN/ESPIRACIN INVERTIDA En esta forma de ventilacin el tiempo inspiratorio es mayor al espiratorio. El efecto final es una elevacin en la presin al final de la espiracin. Esto ocurre debido a que el tiempo espiratorio no es lo suficientemente prolongado como para permitir la salida del gas de los pulmones antes de que se inicie un nuevo ciclo. El aumento de la presin en este caso se denomina auto-PEEP. VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE La presin de soporte aumenta el esfuerzo espontneo del paciente por medio de presin positiva determinada. El paciente no tiene que realizar un trabajo tan elevado para mantener su ventilacin espontnea. El volumen corriente est determinado por el esfuerzo inspiratorio del paciente, la presin positiva del ventilador y la impedancia del sistema. Este modo ventilatorio tiene dos subdivisiones: 1. Ventilacin controlada por presin (Presure Controlled Ventilation, PCV).

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2. Ventilacin con presin de soporte (Pressure Supported Ventilation, PSV). La PCV es utilizada primordialmente cuando se requiere soporte ventilatorio en pacientes con lesin pulmonar leve a moderada. Se inicia con PCV y a medida que la presin pulmonar va mejorando se cambia a PSV con niveles de presin de soporte menores a 20 mmHg. La PSV generalmente se utiliza con SIMV. VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA Ventila a los pacientes con frecuencias inusualmente altas y volmenes corrientes bajos. Est indicado en neonatos entre 23 y 41 semanas de edad gestacional. La frecuencia puede estar entre 150 y 1.500 ventilaciones por minuto. A medida que aumenta la frecuencia se administra volumen corriente cada vez ms bajo, al punto que la ventilacin alveolar ocurre con volmenes menores al espacio muerto. El intercambio gaseoso en este modo ventilatorio no es completamente entendido, pero se cree que est basado en la mezcla de gases que ocurre debido a la turbulencia causada, ya sea por las divisiones bronquiales o por flujos pico instantneos altos. VENTILACIN DIFERENCIAL En este tipo de ventilacin se usa un tubo endotraqueal de doble luz, el cual se conecta a dos ventiladores diferentes que son ajustados a las caractersticas mecnicas (distensibilidad) de cada uno de los pulmones. Est indicado como primera lnea en el manejo de entidades como hemoptisis masiva, proteinosis alveolar, riesgo de aspiracin interbronquial y en trasplante pulmonar unilateral. Tambin se usa en el manejo de enfermedades pulmonares unilaterales o asimtricas y en el tratamiento de fstulas broncopleurales que no responden al manejo tradicional.

VENTILACIN EN POSICIN PRONA La ventilacin en posicin prona ha sido descrita como un mtodo que mejora en algunos casos la oxigenacin en los pacientes con SDRA. Varios mecanismos pueden explicar el aumento de la oxigenacin vista en la posicin prona: Reexpansin de consolidaciones dorsales. Mejora del drenaje de secreciones relacionado con cambios ejercidos por la fuerza de gravedad. Distribucin ms homognea del flujo sanguneo. Menor compresin del corazn sobre algunas reas del pulmn. Aumento de la capacidad residual funcional. Mayor distensibilidad de la caja torcica. La ventilacin prona debe estar disponible entre los recursos utilizados en las unidades de cuidado intensivo. Su utilidad est soportada en los resultados de varios estudios. El uso debe estar sujeto a la experiencia y seguridad ofrecidas por el personal mdico y de enfermera de la unidad.

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA

Las indicaciones para utilizar ventilacin mecnica derivadas de un estudio internacional con 1.638 pacientes en ocho pases son (Esteban et al 2000): 1. 2. 3. 4. Falla respiratoria aguda 66%. Coma 15%. Exacerbacin de la EPOC 13%. Enfermedades neuromusculares 5%.

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RETIRO DE LA VENTILACIN MECNICA (WEANING)

En la mayora de los casos el paciente que recibe ventilacin mecnica puede reasumir la respiracin con poca o ninguna dificultad. Cerca de 20-30% de los pacientes fallan en los intentos iniciales de descontinuar la ventilacin mecnica. En general cerca de 40% del tiempo que el paciente recibe ventilacin mecnica es utilizado en tratar de retirarla. Las fallas en los intentos de retiro de la ventilacin mecnica se deben ms comnmente a disfuncin de los msculos respiratorios, la cual resulta del desequilibrio entre la capacidad neuromuscular del sistema respiratorio y la carga de trabajo que debe ejercer. La hipoxemia es una causa menos comn de fracaso. En general no se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica en el caso de inestabilidad hemodinmica o hipoxemia persistente. Las variables usadas para predecir el xito del retiro del soporte ventilatorio se pueden dividir en aquellas que evalan el intercambio gaseoso, las que evalan la fuerza muscular y las que tratan de evaluar la integracin de ambas. Entre los criterios de oxigenacin estn: PaO2 > 60 mmHg con FiO2 <40%. Gradiente alveolo arterial <300 mmHg. PEEP <5 cm de agua. Entre los criterios ventilatorios se tienen: PaCO2 <50 mmHg. pH >7,4. Frecuencia respiratoria <30 por minuto. Volumen corriente espontneo >5ml/kg de peso. Capacidad funcional vital mayor 10 mL/kg de peso. Presin inspiratoria mxima <20 cm de agua.

El mtodo original de retiro del ventilador utilizaba un tubo en T en periodos de cinco minutos, los cuales eran gradualmente prolongados de acuerdo con el estado del paciente. Cuando el individuo era capaz de mantener la ventilacin espontnea por un tiempo de 2 horas, se realizaba la extubacin. La ventilacin mandatoria intermitente (VMI) y la presin de soporte fueron introducidos a comienzos de los aos 1970 y 1980, respectivamente. En la actualidad son tcnicas ampliamente utilizadas para retirar la ventilacin mecnica. Cuando se usa VMI se reduce la frecuencia del ventilador en forma escalonada (1-3 respiraciones por minuto). Cuando se usa la presin de soporte, se reduce el nivel de presin en forma paulatina (3-6 cm de agua) de acuerdo con la frecuencia respiratoria. Otro mtodo posible es el empleo de respiracin espontnea a travs de un tubo en T, realizado en un slo intento. Si el paciente puede mantener la ventilacin espontnea por 3060 minutos sin dificultad respiratoria, puede ser extubado. Si se presentan signos de dificultad, la prueba finaliza y se reinicia la ventilacin mecnica. Para permitir a los msculos respiratorios recuperarse del estrs de la prueba, se ventila al paciente con un alto nivel de asistencia por un periodo de 12-24 horas. Posteriormente se vuelve a intentar el retiro del ventilador.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA

La ventilacin mecnica invierte la fisiologa normal de la ventilacin, al crear presin positiva durante la fase inspiratoria que produce una serie de alteraciones sobre la circulacin sistmica, el gasto cardiaco, la circulacin pulmonar y el retorno venoso.

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El barotrauma es la complicacin ms comn con una incidencia reportada en la literatura de entre 7-25%. Se puede presentar en forma de neumotrax, enfisema mediastinal y enfisema subcutneo. La frecuencia est ms relacionada con la patologa de base que con el nivel de presin mximo en la inspiracin. El neumotrax generalmente se evidencia por un incremento sbito en la presin inspiratoria pico. Si el barotrauma lleva el neumotrax a tensin, aparece inestabilidad hemodinmica, convirtindose en una verdadera emergencia mdica. Prcticamente todos los pacientes intubados que permanecen en la unidad de cuidado intensivo son colonizados por los grmenes predominantes en las primeras 48 horas. Cerca de 20% desarrollan neumona nosocomial. Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva pueden desarrollar atelectasias, debido a que la presin se dirige preferencialmente a las zonas pulmonares con mayor distensibilidad. Las zonas con menor distensibilidad reciben as menor volumen, tendiendo a formar atelectasias. La reduccin del gasto cardiaco asociado con la presin positiva es otra complicacin comn y seria de la ventilacin mecnica. Estn implicados varios procesos, como el aumento de la presin intratorcica que produce dismi-

nucin del retorno venoso al corazn. Tambin hay desviacin del tabique interventricular hacia la cavidad ventricular izquierda, lo que reduce el llenado diastlico.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. American College of Chest Physicians. Concensus Conference: Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104:1883-1959. 2. Bochard L. Pressure support ventilation. En: Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Editado por MJ Tobin. McGraw Hill. New York,1994. 3. Brochard L, Rauss A: Comparison of three methods of gradual withdrawal form ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:896-903. 4. Caho D, Scheinman D. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1998;14:800-819. 5. Dueas C. Sndrome de lesin pulmonar asociado a ventilacin mecnica. Rev Col Neumol 2001; 13:121-129. 6. Esteban A, Anzueto A, Alia I. How is mechanical ventilaton employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Resp Crit Care Med 2000; 16:1450-1458. 7. Kathleen G. The ventilator. Crit Care Clin 1998; 14:463-580. 8. Meade M. An evidence based approach to pressure and volume limited ventilation strategies. Crit Care Med 1998; 14:719-723. 9. Ortiz G. Ventilacin mecnica. Rev Col Neumol 1998; 10:106-111. 10. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 344:1986-1996.

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