REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C02606041323501
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C02606041323501
Fecha en la que debe asistir

Maracay
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido

06/04/2013 Hora: 10:00 am

Segundo apellido

V 4225687
Sexo

Gutierrez
Primer nombre

Gil
Segundo Nombre

Masculino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Ricardo

Enrique
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Zulia
Ciudad

Baralt
Pas

Pueblo Nuevo Venezuela

Municipio

20
Nacionalidad

09

1958

Mene Grande
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Aragua
Ciudad

Girardot
Urbanizacin

Las Delicias
Avenida/ Calle

Maracay
No. casa o apto

La Cooperativa
Telfono residencial Telfono celular

Buenos Aires
Telfono trabajo

20

02432417920

04243249009

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud. ______________________________ Firma del Solicitante La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.