Asamblea Legislativa

FICHA MDICA DEL ALUMNO (A)

NOMBRE DEL ALUMNO_________________________________________________________________________________________

TELEFONO________________________CORREO ELECTRONICO_____________________________________________________
EDAD________AOS

SEXO

M F

DEPARTAMENTO QUE REPRESENTA____________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO_________________________ CORREO ELECTRONICO___________________________________________________
TIPO DE SANGRE__________________________ PESO ____________________________ TALLA___________________________
ALERGICO A LA PENICILINA

SI

NO

ALERGICO A OTRO MEDICAMENTO ESPECIFIQUE: __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
ESPECIFIQUE SI PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES AL MOMENTO:
ENFERMEDAD

SI

NO

ASMATICO
DIABETICO
HIPERTENSO
PROBLEMAS CARDIACOS
PROBLEMAS TIROIDEOS
SI PADECE OTRA ENFERMEDAD ESPECIFIQUE:________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
SI SU RESPUESTA FUE SI,UTILIZA ALGUN MEDICAMENTO AL MOMENTO?
ESPECIFIQUE:____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL MEDICO EN CASO DE EMERGENCIA:_____________________________________________________
_______________________________________________________________ _________________________________________

Gracias por su colaboracin

Dra. Deysi Yaneth Rogel