emergencias 1999;11:54-57

Caso clnico

Eficacia del salbutamol en el tratamiento de la hiperpotasemia aguda grave

M. L. Iglesias Lepine, J. Gutirrez Cebollada, M. J. Lpez Casanovas, J. Pedro-Botet Montoya* SERVICIO DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA-ENFERMEDADES INFECCIOSAS*. HOSPITAL DEL MAR. UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BARCELONA.

RESUMEN

ABSTRACT Efficacy of salbutamol in the treatment of severe acute hyperpotasemia

e presenta un enfermo de 67 aos con crisis hipertensiva y edema agudo de pulmn junto con hiperpotasemia de 8,2 mEq/l que se normaliz con el tratamiento que incluy salbutamol nebulizado. Se discute el tratamiento de la hiperpotasemia y se destaca el mecanismo de accin hipokalemiante del salbutamol nebulizado que, por su inocuidad, se propone como medida inicial del tratamiento de la hiperpotasemia, mientras sta se confirma y se preparan el resto de las medidas teraputicas.

Palabras Clave: Hiperpotasemia. Salbutamol.

67-year old patient with hypertensive crisis and acute lung edema together with hyperpotassemia of 8.2 mEq/l that normalized with treatment including salbutamol spray is presented. The treatment of hyperpotassemia is discussed and the hypokalemic action mechanism of salbutamol spray which, due to its innocuousness, is proposed as an initial measure of treatment of hyperpotassemia, is emphasized while this is being verified and the rest of the therapeutic measures are being prepared.

Key Words: Hyperpotassemia. Salbutamol.

La hiperpotasemia obedece habitualmente a la disminucin de la eliminacin renal o a la redistribucin de potasio hacia el espacio extracelular. Es un trastorno potencialmente letal, en el que la actuacin teraputica precoz puede prevenir la aparicin de complicaciones. Describimos a continuacin el efecto hipokaliemiante del salbutamol en aerosolterapia en un paciente en estado crtico en el que las alteraciones de la conduccin registradas en la monitorizacin electrocardiogrfica hicieron sospechar la existencia de una hiperpotasemia aguda grave.

CASO CLNICO
Varn de 67 aos de edad, con antecedentes de bronquitis crnica, nefrectoma derecha por litiasis renal a los 55 aos de edad, hipertensin arterial de once aos de evolucin controlada con inhibidores de la enzima de conversin de la

angiotensina (enalapril 20 mg/24h) y -bloqueantes (nadolol 40 mg/24h), e hiperuricemia en tratamiento con alopurinol (150 mg/24h). Acudi al hospital por cuadro de varias horas de evolucin de disnea sbita con ortopnea y opresin torcica. La exploracin fsica evidenci somnolencia, cianosis, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y utilizacin de la musculatura accesoria. La presin arterial era de 210/140 mmHg, la frecuencia cardaca 60 l/mmin, la temperatura axilar de 36,5oC y la frecuencia respiratoria de 36 rpm. Haba hipofonesis generalizada con crepitantes en las bases pulmonares. La gasometra arterial (FiO 2 al 24%) mostr un pH 7,11, pO 2 69,2 mmHg, pCO2 63,6 mmHg, CO3H2 19,6 mEq/l y saturacin O2 del 88,6%. En el ECG se evidenci un bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado. Ante la sospecha de un edema agudo de pulmn secundario a una crisis hipertensiva se inici tratamiento con oxigenoterapia, furosemida y nitroprusiato sdico. En el curso de la monitorizacin cardaca se registr un

Correspondencia: M. L. Iglesias Lepine. Servicio de Urgencias. Hospital del Mar. Passeig Martin 25-29. 08003 Barcelona.

Fecha de recepcin: 9-7-1998 Fecha de aceptacin: 9-12-1998

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M.L. Iglesias Lepine, et al. EFICACIA DEL SALBUTAMOL EN LA HIPERPOTASEMIA AGUDA GRAVE

Figura 1. Registros electrocardiogrficos durante la monitorizacin. Secuencia a y b pretratamiento (potasio 8,4/9,2 mEq/l). Secuencia c (postratamiento con gluconato clcico, salbutamol e insulina ms glucosa). Secuencia d (potasio 4,9 mEq/l).

ensanchamiento del complejo QRS con prolongacin del intervalo QT y un episodio de fibrilacin ventricular (Figuras 1a y 1b) por lo que se procedi a golpe precordial con obtencin de ritmo sinusal y ante la sospecha de hiperposatemia se administr gluconato clcico, salbutamol nebulizado e insulina con glucosa. Los datos analticos mostraron con posterioridad: glucemia de 359 mg/dl, creatinina plasmtica de 2,4 mg/dl, sodio plasmtico/urinario de 129,5/59,6 mEq/l y potasio plasmtico/urinario 8,4-9,2/96,98 mEq/l (resultados confirmados en una segunda extraccin). La radiografa de trax mostraba infiltrados alveolares bilaterales. El paciente experiment mejora clnica y desaparecieron progresivamente las alteraciones

de la conduccin (Figs. 1c y 1d). Los exmenes de laboratorio a las cuatro horas de su ingreso mostraron una creatinina plasmtica de 2,5 mg/dl, un sodio 133,4 mEq/l y un potasio 4,93 mEq/l. Se practic una ecografa renovesical que revel la ausencia del rin derecho y el rin izquierdo era normal sin signos de ectasia ni litiasis. Asimismo, el perfil enzimtico descart una posible necrosis miocrdica.

DISCUSIN
Las manifestaciones clnicas ms importantes de la hiperpotasemia guardan relacin con la excitabilidad cardaca, pro-

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vocando toda una variada gama de alteraciones de la conduccin en funcin de la magnitud de la misma que pueden producir la muerte del paciente. La administracin de 10-30 ml de una solucin de gluconato clcico al 10% endovenoso protege a las clulas de los efectos de la hiperpotasemia, evitando las arritmias potencialmente letales. Su inicio de accin es de 1 a 3 min y persiste de 30 a 60 min. La insulina administrada con glucosa (10 Ul de insulina en bolus endovenoso seguido de 50 ml de glucosa al 50%) estimula la captacin de potasio en las clulas musculares, hepticas y adiposas con un inicio de accin a los 30 minutos y una duracin de 2 horas. La utilidad del bicarbonato sdico (50 mEq en bolus en 3 minutos) est ampliamente demostrada, aunque su mayor eficacia est en relacin con los trastornos del metabolismo cido-bsico. El salbutamol, agonista beta-2 adrenrgico, utilizado comnmente como broncodilatador, tiene tambin eficaces y seguros efectos hipokaliemiantes1-14. Su mecanismo de accin est basado en la activacin del sistema adenilato ciclasa intracelular que activa la bomba Na+-K+-ATPasa, facilitando la entrada del potasio en el msculo esqueltico (Fig. 2), independientemente del efecto de la insulina2,3,7,12. El salbutamol, tanto nebulizado como por va endovenosa, tiene efectos hipokaliemiantes muy similares con reversibilidad de todas las manifestaciones electrocardiogrficas3,5,6,10,11. A la dosis de 0,5 mg disuelto en 100 ml de suero glucosado al 5% en 20 minutos endovenoso o en aerosolterapia a dosis de 20 mg en un ml de suero fisolgico nebulizado en 10 minutos, tienen un inicio de accin a los 10-15 minutos siendo la reduccin plasmtica de potasio ms pronunciada en su inicio cuando se utiliza la va endovenosa. La duracin del efecto hipokaliemiante es de tres horas si la va utilizada es la endovenosa y de cuatro a seis horas si se administra en nebulizacin1,3-11,14. Los efectos secundarios ms frecuentes, como la taquicardia y el temblor fino, son mnimos3-10,14 y algo ms frecuentes cuando la administracin es por va endovenosa. Es importante destacar que en pacientes normokalimicos la utilizacin de agonistas beta-adrenrgicos por su efecto bronco-

SALBUTAMOL

-2 Receptor

J
Adenilato-ciclasa K+ + + ATP -------- m35c AMP --- mNa /K -ATPasa

Figura 2. Mecanismo de accin del salbutamol.

dilatador no modifica las concentraciones plasmticas de potasio6. El rgimen combinado de salbutamol (20 mg en un ml de suero salino nebulizado en 10 minutos) con insulina ms glucosa (10 UI en bolus EV seguido de 50 ml de glucosa al 50%) aumenta considerablemente la entrada de potasio en la clula, evitando la hipoglucemia secundaria a la administracin de insulina, gracias al efecto estimulador del salbutamol sobre la gluconeognesis7. El tratamiento de la hiperpotasemia aguda grave, dada su elevada mortalidad, debe instaurarse de forma precoz y rpida ante su sospecha cuando en la monitorizacin cardaca se detecten trastornos de la conduccin13,15. De todo el arsenal teraputico del que disponemos, el salbutamol constituye un agente teraputico eficaz y seguro3-11,14 para el tratamiento inicial del paciente con hiperpotasemia grave con escasos efectos secundarios. Su utilizacin nos permite disponer de un perodo de tiempo suficiente hasta confirmar los elevados niveles de potasio para posteriormente instaurar las medidas teraputicas especficas, por lo que pensamos que debera formar parte de las primeras medidas teraputicas, ante la sospecha o confirmacin de hiperkaliemia grave.

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5 ATP

Na+

BIBLIOGRAFA
1- Wang P, Clausen T. Treatment of attacks in hyperkalemia familiar periodic paralysis by inhalation of salbutamol. Lancet 1976;1:221-3. 2- Epstein FH, Rosa RM. Adrenergic control of serum potassium. N Engl J Med 1983;309:1450-1. 3- Montoliu J, Lens XM, Revert L. Potassium-lowering effect of albuterol for hyperkalemia in renal failure. Arch Interm Med 1987;147:713-7. 4- Montoliu J, Almirall J, Ponz E, Campistol JM, Revert L. Treatment of hiperkaliemia in renal failure with salbutamol inhalation. J Intern Med 1990; 228:35-7. 5. Luis Velsquez J, Ricardo Muoz A. Tratamiento de la hiperkalemia con salbutamol. Bol Med Hosp Infant Mex 1991;48:775-9. 6- Maesen FPV, Costong R, Smeets JJ, Brombacher PJ, Zweer PGMA. The effect of maximal doses of formeterol and salbutamol from a metered dose inhaler on pulses rates, ECG, and serum potassium concentrations. Chest 1991;99:1367-73.

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7- Allon M, Copkney CH. Albuterol and insulin for treatment of hiperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990;38:869-72. 8- McClure RJ, Prasad VK, Brocklebank JT. Treatment of hyperkalemia using intravenosus and nebulised salbutamol. Archives of Disease in Childhood 1994;70:126-8. 9- Kemper MJ, Harps E, Mller-Wiefel DE. Hyperkalemia: therapeutic options in acute and chronic renal failure. Clinical Neprhology 1996;46:67-9. 10- Leanza HJ, Rivarola G, Graciela-

Garca M, Najun CJ, Casadei D. Correccin rpida de la hiperkaliemia aguda con salbutamol en nebulizacin. Medicina-Buenos Aires 1992;52:99102. 11- Liou HH, Chiang S-S, Wu SC, Huang TP, Campese VM, Smorgorzewski, Yang WC. Hipokalemic effects of intravenous infusion of nebulization of salbutamol in patients with chronic renal failure: comparative study. Am J Kid Dis 1994;23:266-71. 12- Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na-K-pump in skeletal muscle.

Kidney Int 1989;35:1-13. 13- Wrenn KD, Slovis CM, Slovis BS. The Ability of psysicians to predict hiperkaliemia from the ECG. Ann Emerg Med 1991;20:1229-32. 14- Neville A, Palmer JBD, Gaddie J, May CS, Palmer KNV, Murchison LE. Metabolic effects of salbutamol: comparison of aerosol and intravenous administration. Br Med J 1977;1:413-21. 15- Matsuo S, Mamamoto Y, Asano H, Takahashi H. Influence of hyperkalemia on clinical decision making.

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