PANCREATITIS AGUDA

Guas para diagnstico y tratamiento

American College of Gastroenterology Am J Gastroenterology 2006; 101:2379-2400

Pancreatitis aguda DEFINICIONES

Se recomienda utilizar las definiciones de la Clasificacin de Atlanta 1992
(Nivel de Evidencia III)

Arch Surg 1993;128:586-90

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES

Pancreatitis aguda(PAG)

-Proceso inflamatorio del pncreas que puede involucrar al tejido peripancretico y a rganos alejados.

Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES
-Crecimiento focal o difuso del pncreas con un realce del parnquima (homogneo o heterogneo) luego de administrar contraste EV

Pancreatitis intersticial

La grasa peripancretica puede cursar con inflamacin y tener una apariencia borrosa

Symposium Internacional de Atlanta 1992

Coleccin de

Lquido extra pancretico Lquido pancretico que se extravasa durante la PAG en el espacio pararenal y otras reas. No tiene pared

Necrosis Pancretica

Areas difusas o focales de parnquima pancretico no viable de >3cm >30% del Pancreas ,que no captan Contraste

>densidad que el lquido, no capta contraste

Crtica: La clsificacin de Atlanta no da un punto de corte que tenga consenso

Pseudoquiste pancretico
Coleccin de jugo pancretico encapsulado por una pared sin epitelio. aparece en la 4ta. semana

Critica: La clasificacin de Atlanta no considera el otro pseudoquiste que es la necrosis encapsulada

de pus en el pncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una PAG y contiene escaso tejido necrtico en su interior

Absceso pancretico: coleccin circunscrita

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES

Pancreatitis leve

-Pancreatitis asociada con una mnima o ninguna disfuncin orgnica ,tiene una recuperacin completa.

La prevalencia es de 80%. El 10% cursa con disfuncin orgnica. La mortalidad es de 3-5%.

Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES
-Pancreatitis asociada con disfuncin orgnica y/o complicaciones locales (necrosis, absceso o pseudoquiste).Generalmente es por PAG necrotizante(20%)

Pancreatitis severa

Crtica: la clasificacin de Atlanta no considera los niveles de severidad, el pronstico de la necrosis es peor que del pseudoquiste

Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda-DEFINICIONES
-La necrosis pancretica sin disfuncin orgnica tiene una alta sobrevida.La que tiene disfuncin multiorgnica tiene una mortalidad de 47%.

Pancreatitis severa

La necrosis pancretica sin disfuncin orgnica puede comportarse como una PAG leve.

Symposium Internacional de Atlanta 1992

Pancreatitis aguda MANIFESTACIONES CLINICAS

Consenso Nacional sobre Dx y Tto de PAG Chile 2006

SINTOMAS
Frecuencia (%)

Dolor abd N y vmitos Irradiacin al dorso Fiebre Ictericia Hematemesis

95 75 50 60 15 10

SIGNOS
Frecuencia (%)

Dolor abd RHA Resist musc Shock

95 60 50 15

NIVELES DE EVIDENCIA

SINTOMAS Y SIGNOS Nivel de evidencia I

De mltiples estudios clnicos randomizados o metanalisis

Ningn hallazgo clnico slo o en combinacin Nivel de Evidencia II es significativo para establecer o descartar el De un estudio clnico randomizado simple o mltiples estudios diagnstico de colecistitis aguda
no randomizados (Cohortes, casos y control o series de casos) *Nivel de evidencia I Grado de recomendacin A Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Opinin de los expertosCollege of Surgeons 2005 Cholecystitis.Philippino

Nivel de Evidencia III

GRADOS DE RECOMENDACION
Hay consenso a favor de la recomendacin

SINTOMAS Y SIGNOS Grado de Recomendacin A

Ningn hallazgo clnico slo o en combinacin Grado de Recomendacin B es significativo para establecer o descartar el Es controversial ,con >evidencia a favor diagnstico de colecistitis aguda
*Nivel de evidencia I Grado de Recomendacin C Grado de recomendacin A Es contoversial ,con = evidencia a favor y en contra Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005

GRADOS DE RECOMENDACION
Es controversial ,con > evidencia en contra

SINTOMAS Y SIGNOS Grado de Recomendacin D

Hay consenso en contra *Nivel de evidencia I Grado de recomendacin A

Ningn hallazgo clnico slo o en combinacin Grado de Recomendacin E o descartar el es significativo para establecer diagnstico de colecistitis aguda

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005

ENF TEST

SANOS

SINTOMAS Y SIGNOS + a (VP) b (FP)

d (VN) (FN) Ningn hallazgo clnico c slo o en combinacin es significativo para establecer o descartar el diagnstico de colecistitis aguda Sensibilidad=a/a+c capacidad de detectar

*Nivel de evidencia I enfermos Grado de recomendacin A Especificidad=d /b+d Capacidad de detectar Evidence-Based Clinical Practicesanos Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005

ENF TEST

SANOS

SINTOMAS Y SIGNOS + a (VP) b (FP)

d (VN) (FN) Ningn hallazgo clnico c slo o en combinacin es significativo para establecer o descartar el diagnstico de colecistitis aguda Capacidad de reconocer de todos VPP= a/a+b

*Nivel de evidencia I para la prueba cuantos son los (+) realmente enfermos Grado de recomendacin A

Capacidad de reconocer de todos VPN=d /c+d Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of

los () para la prueba cuantos son Cholecystitis.Philippino College ofsanos Surgeons 2005 realmente

ENF TEST

SANOS

SINTOMAS Y SIGNOS + a (VP) b (FP)

d (VN) (FN) Ningn hallazgo clnico c slo o en combinacin es significativo para establecer o descartar el diagnstico de colecistitis aguda > 5 muy positivo , LR+ = S / (1-E)
*Nivel de evidencia I confirma el Dx Grado de recomendacin A < 0.1 muy negativo , LR- =E / (1-S) descarta el Dx Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on D&T of Cholecystitis.Philippino College of Surgeons 2005 LR: Likelihood ratio

Pancreatitis aguda CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

1.-Dolor abdominal de caractersticas de PAG

2.-Amilasa y lipasa sricas >=3veces VNS (Nivel de evidencia I Recomendac grado A)

3.-Si existe duda y las enzimas son normales la TAC con contraste tiene buena evidencia para el Dx de PAG

(Nivel de evid III Recomendacin Grado C)

Pancreatitis aguda ETIOLOGIA

ANAMNESIS -Historia de litiasis vesicular -Ingesta de OH

-Infeccin viral reciente -Traumatismo -Dislipidemia

-.Medicamentos

-Idioptica(20-30%)

Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES

-Se incrementa de 3-6hr y el pico es entre las 20 y 30h y se normaliza en 48 -72 h. Generalmente es normal en PAG alcohlica

Amilasa

Sensibilidad >95%(1ras. 24h) Especificidad 91% LR+ 9.1 LR- 0.2 La magnitud no indica severidad El aumento persistente >7-10d debe hacer sospechar en necrosis o pseudoquiste

Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES

-Se incrementa de 3-6hr y el pico es a las 24h.Se normaliza de 8-14d. A partir del 4to. da la S a 60% y la E a 70%

Lipasa

Sensibilidad 94% Especificidad 96% LR+ 24 LR- 0.06 La lipasa urinaria no tiene utilidad clnica Lipasa/amilasa>3 indica PAG alcohlica

Pancreatitis aguda EXAMENES AUXILIARES

-TGO y TGP >12 veces VNS , FA >3 veces VNS y BT >5mg/dl indica la presencia de un clculo en el coldoco

Otras enzimas

En un meta-anlisis se encontr que la BT y FA tienen baja sensibilidad para detectar patologa biliar. En cambio las transaminasas sobretodo TGP >3 veces VNS tienen un VPP >95% pero una sensibilidad baja.

Am J Gastroenterol 2001;89:1863-6

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA

CRITERIOS DE RANSON A los pacientes
No biliar

Al ingreso

Edad > 55 aos

Recuento de G.B. > 16.000

Glucosa > 200 mg % LDH > 350 UI/lt

Biliar que tengan criterios de severidad Edad > 70 aos temprana o establecida se les debe realizar una Recuento de G.B. > 18.000 TAC dinmica con contraste a partir del Glucosa > 200 mr% 3er. da (Recomendacin LDH > 450 UI/lt grado C)

AST > 250UI/lt

AST > 250UI/lt

A las 48 horas Hto >10%

BUN > 5 mg %

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA

Hto > 10% BUN >2mg%

PaO2 < 60 mmHg

-----------------

Dficit de base > 4 mmol/lt

Deficit de base >5mmol/l

Dficit de volumen > 6 lt

Dficit de volumen >4 l

Calcio < 8 mg %

Calcio <8mg%

Puntj+4
T >41

+3

+2

+1

0
36-38.4
70-109 70-109

+1

+2

+3

+4

39 40.9
130159 140174 35-45 350 499 200 349 110129 110139

38.5 38.9

34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9

50-69 55-69 6-9 40-54 <49 <39 <5

PAM >160

FC FR

>180 >50

25-34

12-24

AaO2>500 FiO2>0.5 AaO2 FIO2<0.5 PH >7.7

<200 61-70 >70 55-60 <55

7.6
7.69

7.5
- 7.59 150 154 5.5 -5.9 1.5-1.9

7.337.4
130-149 3.5-5.4 0.6-1.4 3.3-4

7.25 7.32
120 129 2.52.9 <0.6

7.15 7.24
110 119

<7.15
<110 <2.5

Na K Cr

>180 >7 >3.5

160- 155 179 159 6-6.9 2-3.4

Score fisiolgico agudo APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation)

Puntj+4
Hto >60
RGR >40K

+3

+2

+1

0
30-45.9

+1

+2
20-29.9
12900

+3

+4
<20
<1000

5059.9

4646.9

2015- 3-14900 39900 19K

b) Puntaje segn la edad

<44 aos 45-54 55-64 65-74 >75 0 puntos 2 3 4 6

C) Patologa crnica,cualquier insuficiencia orgnica grave El puntaje total es la suma

5 puntos en el contexto de intervencin Qx o no o PO de de EMG 2 puntos en el PO Qx electiva

del puntaje de los 11 indicadores de a) + el puntaje de b) y c) Debe realizarse en los 3 primeros das

Pancreatitis aguda SEVERIDAD TEMPRANA

Son indicadores de severidad temprana desde el ingreso : obesidad, derrame pleural o >=8 pts de APACHE II. Despus de 48h >=3 puntos de Ranson y PCR >150mg/dl (Nivel de evidencia III Recomendacin grado B)

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA

1.-PA sistlica < 90 mmHg 2.-Insuficiencia respiratoria PaO2 <60mmHg

3.-Falla renal Cr >2mg/dl

4.-Sangrado GI >500cc en 24h

DISFUNCION ORGANICA

Pancreatitis aguda SEVERIDAD ESTABLECIDA

La PAG severa requiere hospitalizacin en UCI

(Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda IMAGENES

La ecografa sirve para detectar clculos en la VB

Tiene baja sensibilidad para PAG pero tiene alta especificidad

Pancreatitis aguda IMGENES-Rx abd simple

Sirve para detectar complicaciones como ileo metablico o asa centinela

Pancreatitis aguda IMGENES-Rx trax

Pancreatitis aguda IMGENES-TAC

TAC sin contraste (Balthazar)
Grado Hallazgos Score A Pncreas normal 0 B Aumento de tamao focal o difuso 1 C Pncreas anormal con inflamacin peripancretica 2 D 1 coleccin intra o extrapancretica 3 E 2 o ms colecciones y/o gas

retroperitoneal

Pancreatitis aguda IMGENES-TAC

TAC dinmica con contraste
Indice de severidad tomogrfica (IST) Necrosis Score 0 0 30% 2 30-50% 4 >50% 6
El puntaje total es la suma del puntaje segn el grado del Balthazar + el puntaje segn el grado de necrosis (>6puntos es indicacin de

Pancreatitis aguda IMGENES-TAC

BALTHAZAR C

Edema peripancretico

VB

Pancreatitis aguda IMGENES-TAC

Coleccin lquido

BALTHAZAR E IST 6 puntos

Balthazar E :4 pts Necrosis <30% : 2 pts

Necrosis

Coleccin lquido

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES

A los pacientes que tengan criterios de severidad temprana o establecida se les debe realizar una TAC dinmica con contraste a partir del 3er. da (Recomendacin grado C)

Pancreatitis aguda DIAGNOSTICO POR IMAGENES

El uso de medio de contraste en el estuido tomogrfico no agrava la evolucin de la PAG grave (Recomendacin grado C)

Pancreatitis aguda MANEJO

-La deshidratacin altera la microcirculacin produciendo necrosis pancretica .Adems azoemia prerrenal e isquemia intestinal.

FLUIDO TERAPIA

Una fluidoterapia agresiva disminuye el riesgo de complicaciones de la PAG

( Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda MANEJO

-Los analgsicos opiceos en bolo o infusin son altamente efectivos: Petidina o metadona

ANALGESIA

No producen espasmo del esfinter de Oddi a diferencia de la morfina ,que por esta razn est contraindicada en PAG ( Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda MANEJO

ATBTERAPIA PROFILACTI CA -En un meta-anlisis se encontr una disminucin significativa de la mortalidad de PAG severa
(Nivel de evidencia II)

No hay evidencia que la profilaxis antibitica tenga beneficio en el manejo de la PAG leve (Nivel de evidencia III)
J Gastrointest Surg 2001:2:496-527

Mecanismo de la infeccin
1 Luz intestinal

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA

El mtodo DX es la puncin percutnea guiada y la confirmacin es la pscia de bacterias al gram o cultivo +

Se sospecha cuando el paciente con PAG severa presenta fiebre, dolor abd. ileo ,signos peritoneales, hemocultivos + y gas en el retroperitoneo
(Nivel de evid III Recomendacin Grado C)

Pancreatitis aguda ANTIBIOTICOTERAPIA

ATB QUE ALCANZAN REGULAR CONCENTRACION -CEF 3 y PNC de amplio espectro
ATB QUE ALCANZAN UNA BUENA CONCENTRAC -Quinolonas , Carbapenemos y Metronidazol
(Nivel de evidencia III)

Pancreatitis aguda CPRE-indicaciones

Bilirrubina SGOT, SGPT
EcoTAC Coldoco Clculo visible Probabilidad de coledocoli tiasis

> 5 mg/dl > 3 x normal

1 5 mg/dl < 1 mg/dl 1- 3 x 1-2 x normal normal

6-10mm Si y no <6mm no

>10 mm si y no

Alta, obstructiva
til Slo evita complicacio nes biliares Dificultada por compresin duodenal

Intermeda Baja, No no obstructiva obstructiv

Discutible Util segn evolucin clnica Intil Antes de colecistectoma diferida, segn indicaciones clsicas

Urgente Diferida

CPRE

Pancreatitis aguda NUTRICION

La nutricin enteral disminuye el riesgo de infeccin del pancreas ,evita la translocacin bacteriana
(Nivel de evid III Recomendacin Grado C)

Pancreatitis aguda NECROSIS INFECTADA

En pacientes con necrosis o coleccin infectada se recomienda la desbridacin de los tejidos afectados mediante Cx o drenaje percutneo
(Nivel de evid III Recomendacin Grado C)