PROTECCION CEREBRAL

Dr Alfredo Hijar Ruiz

Hospital NacionalEdgardo Rebagliati Martins 2007

Qu es Neuroproteccin?

Conceptualmente se refiere a alguna medida profilctica que es iniciada antes o concomitantemente con un insulto hipxico o isqumico para incrementar la tolerancia neuronal y mejorar su supervivencia
Current Opinin in Anaesthesiology 2001

medidas destinadas a proteger al tejido cerebral de la cascada de eventos perjudiciales (bioqumicos, genticos y moleculares) desencadenados por la isquemia
Ypez M.S, Rev neurol 2001; 32(3):259-66

..estrategia teraputica destinada a actuar sobre los eventos bioqumicos y metablicos de la isquemia de manera que se prevea la muerte neuronal
Devuyst G et al. Curr Opin Neurol 1999; 282:2003-11

bloqueo de la cascada isqumica .para

evitar o retrasar la evolucin hacia la muerte celular.
Matias-Guiu J. et al Sintexlatino; 1998

...el tratamiento neuroprotector est ideado para interferir con una cascada de eventos celulares que producen la muerte celular: Liberacin de neuro-transmisores excitatorios, aumento de calcio, produccin de productos txicos que incluyen xido ntrico, radicales libres y activacin de fosfolipasas. Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva Shoemaker w, 4ta Ed. 2002 pp 1855

Fisiopatologia

Ventana de Reperfusin
Periodo posterior a un evento isqumico, en el cual si se restaura la circulacin puede lograrse una recuperacin total de la funcin neurolgica

Ventana de Neuroproteccin
Es el periodo de tiempo durante el cual una medida neuroprotectora puede reducir o impedir el dao cerebral causado en primera instancia por la isquemia, seguida de la reperfusin tarda

La isquemia cerebral no es un evento nico sino un PROCESO, como tal es posible modificar su curso y alterar el resultado final. De modelos experimentales, se desprende que las intervenciones deben ser llevadas a cabo a la brevedad, idealmente en los minutos que siguen a la oclusin arterial.

Correlacin entre FSC y sus efectos

FSC (ml/100gr/min.)

Mayor de 50 22 50 15 - 22 6 15 Menor de 6

Efectos Valores normales Valores lmites Isquemia evidente Penumbra isqumica EEG isoelctrico Signos de dao de membrana

Penumbra Isqumica
Ocurre con flujo < 15ml/100gr/min. Existe falla elctrica pero no inica Ocurre en zona circundante a un infarto Se sostiene por circulacin colateral

Penumbra Isqumica
El flujo es inadecuado para una funcin celular normal pero adecuado para que el tejido se recupere Si se mantiene por 3-4 horas el dao se vuelve estructural y funcional El estado de compromiso de estas reas se puede mejorar con intervencin temprana

IMPORTANCIA

Neuronas se recuperan si FSC se restaura. 30 min centro necrotico pequeo. 120 min centro necrotico grande. 7 horas penumbra desaparece

Bajo C.N. el cerebro utiliza O2 y glucosa para la produccin de energa.

La Isquemia acelera la depleccin de O2 y la fosforilacin oxidativa El ATP se depleta en 4 min. de iniciada la isquemia Se activa mecanismos anaerbicos El lactato y el H+ citoslico se incrementan

Resultado: ACIDOSIS

PRINCIPALES EVENTOS BIOQUMICOS EN LA CASCADA ISQUMICA

Inhibicin en la sntesis proteica Depresin de las reservas de energa intracelular Despolarizacin de la membrana celular Liberacin de potasio (K+) intracelular. Liberacin de neurotransmisores

PRINCIPALES EVENTOS BIOQUMICOS EN LA CASCADA ISQUMICA

Entrada de Ca2+ a la clula Compromiso metablico celular, lo cual produce: Peroxidacin lipdica Acidosis

RESULTADO FINAL : DESTRUCCIN NUCLEAR Y LA MUERTE NEURONAL.

Barbituricos
Investigaciones en animales han establecido su beneficio potencial en la isquemia focal transitoria. Propiedades:

conduccin de canales de Na++ entrada de Ca++ intracelular actividad GABArgica y el AMPc toxicidad del Glutamato formacin de Radicales libres Toxicidad de NO ; Inhibe Apoptosis

* No hay demostracin definitiva de neuroproteccin en humanos

Barbituricos

Reduce el consumo metablico regional de 02 (CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min. ) Logra aumentar el flujo a las zonas isquemias (efecto Robin Hood). Acta sobre el metabolismo de los cidos grasos libres y radicales libres favorablemente. Suprime los ataques convulsivos

Barbituricos

Disminuye la actividad metablica cerebral Disminuye progresivamente la actividad EEG Reduce la frecuencia de la deplecin de ATP EEG es isoelectrico consumo de enegia disminuye 50%

Agentes Anestesicos

Depresin progresiva del EEG al igual que los barbitricos con 1.5 a 2 MAC. Metabolismo cerebral disminuye al 50 % cuando el EEG es isoelectrico Menos depresin cardiaca. Eliminacin mas rpida al final de la ciruga

Propofol
Propiedades :

Modulacin de receptores GABA Efecto antioxidante Inhibicin de Apoptosis : Previene la peroxidacin lipdica

Propofol

Disminuye el FSC y la PIC. La autorregulacin cerebral y la respuesta vascular al CO2 estn conservadas.

Propofol

Intralipid

Propofol
Gelb Adrian Aneste..2002

Gelb Adrian Anesthe..2002

Chira Adembri; Anest.., 2006

Chiara Adembri Anest. .2006

SEVOFLURANO

Toner;Jour Anesth..2001

SEVOFLURANO

Toner; Jour Anes 2001

SEVOFLURANO

Toner; Jour Anes 2001

HIPOTERMIA

1 grado centgrado 5 a 7 % 37 a 35 15 a 20 %. Supresin de la liberacin de glutamato Reduce la salida de calcio. Aumenta la liberacin de GABA durante la isquemia.

Todd ; NEJM 2005 Vol 352

Todd ; NEJM ;2005

Todd; NEJM 2005

IHAST-2
80

60

normothermia hypothermia

n=501 n=499

40

20

0 good outcome moderate disability severe disability vegetative dead

Todd M and the IHAST-investigators (2005)

Etomidato

Menor depresin cardiovascular 0.3 mg/kg de etomidato supresin de onda en menos de 2 minutos Reduce el CMR para glucosa y oxigeno Disminuye el FSC , CMRO , PIC Inhibe la liberacin de NT excitatorios. Oclusin temporal en centro especializado de rutina Supresin adrenocortical Comitos Vehiculo propyleno glicol
Hoffman, William . Comparison of the Effect of Etomidate Anesthesiology 1998

Ketamina

Bloquea de forma no competitiva el receptor NMDA. Inhibe el flujo de Calcio iniciado por el glutamato S Ketamina mayor afinidad por los receptores MNDA

S(+)-ketamine and brain protection

control

S(+)-ketamine (0.25 mg)

Reeker W: Can J Anaesth (2000)

S(+)-ketamine (1.0 mg)

MECANISMOS POTENCIALES DE PROTECCION CEREBRAL Disminuir metabolismo cerebral. Aumentar FSC. Control de temperatura. Inhibir la liberacion de NT excitatorios. Mejorar la lberacion de NT inhibitorios.

MECANISMOS POTENCIALES DE PROTECCION CEREBRAL

Bloquear salida de Ca Disminuir la formacin de oxido ntrico Prevenir la apoptosis. Impedir la salida de Ca y Na

Antagonista de calcio

Nimodipino en ratas disminuye zonas de penumbra pero no de infarto. Aumenta metabolismo de glucosa en zona de penumbra entonces menos ac lctico. No altera funcin plaquetaria ni pruebas de coagulacin. Prevencin del vaso espasmo

LIDOCANA.

Bloqueo de canales de Na++ Na++ intracelular Preserva el ATP Suprime la depolarizacin Limita el de Ca++ intracelular Glut extracelular

Benzodiazepinas

Su potencial para neuroproteccin depende fundamentalmente de su capacidad para incrementar la neurotransmisin GABArgica

Benzodiazepinas

No son tan potentes como los barbitricos Depresin mxima de 25 a 30 % metabolismo cerebral No produce EEG isoelectrico

Por qu no funcionan las estrategias neuroprotectivas?

Los modelos animales. Los marcadores especficos. Los mecanismos de Injuria. Las comorbilidades. El momento del uso de la estrategia neuroprotectiva. La informacin psquica.

GRACIAS!