Plan de Mejora Institucional Auditorias Internas Calidad 2012

PLAN DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD
Verificar el cumplimiento y seguimiento al Sistema de Gestin de Calidad e identificar oportunidades de mejora en todos los procesos del Hospital Simn Bolvar E.S.E.
Cdigo: GMC-FO-160-019
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Gestin Comercial ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

ene-13
Fecha de elaboracin
ENERO DE 2013
NORMA AFECTADA
feb-13
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 RECURSOS NECESARIOS ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
Sem 2
ACCIONES DE MEJORAMIENTO (COMO)
SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________
SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________
SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN
PERSONA Y PROCESO RESPONSABLE (QUIEN)
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Al verificar el seguimiento efectuado por parte del gestor de las 5`S y la aplicacin de la herramienta (lista de chequeo) no se evidencia aplicacin de la misma, ni un seguimiento peridico.
Falta de organizacin y Aplicar la lista de Dr. Saul Leon aplicacin de las 5 "S" en chequeo GMC-FOpuestos de trabajo. 160-001 "Lista de chequeo 5s y segregacin adecuada de residuos"
Grupo Funcional de Comercial
Humanos
Continuidad
Correctiva
Se evidencia que hay que Falta de compromiso del lider Ajustar la Dr. Saul Leon ajustar la documentacin que de proceso documentacin se generen de dicho correspondiente al procedimiento. proceso de gestin Comercial No realizan reporte de Compromiso del dueos de Realizar el reporte Dr. Saul Leon indicadores del proceso de proceso en el reporte de de los indicadores Gestin Comercial a Calidad indicadores de forma oportuna calidad.
Grupo Funcional de Comercial Humanos Eficiencia Correctiva
Grupo Funcional de Comercial Humanos Oportunidad Correctiva
No hay suficiente claridad en como el proceso de Gestin comercial contribuye al cumplimiento de los objetivos de calidad No se registr en el formato de induccin especifica la realizada al funcionario Fabian Ruiz ultimo funcionario que ingreso al rea.
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dr. Saul Leon capacitacin, divulgacin y socializar y medir la medicin de adherencia de adherencia los procedimientos
Humanos
Eficiencia
Preventiva
Se realizo induccion Documentar especifica pero no se inducciones documento realizadas
Dr. Saul Leon
Fsicos
Eficiencia
Preventiva
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER ESTADO GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES PRIMER SEGUIMIENTO 0 0 0 0 SEGUNDO TERCER SEGUIMIENT SEGUIMIENTO 0 0 0 0 0 0 0 0
GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA)
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
REHABILITACION ISO 9001:2008
Fecha de elaboracin
ENERO DE 2013
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
ene-13 HALLAZGO (QUE) CAUSA (PORQUE)
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
feb-13
Sem 2 Sem 3 Sem 4 RECURSOS NECESARIOS ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Se evidencia que el proceso no maneja indicadores de eficiencia, eficacia o efectividad
Compromiso de los Reportar a dueos de proceso en el Calidad reporte de indicadores peridicamente los indicadores de eficiencia, eficacia o efectividad del proceso Se evidencia la Falta de compromiso del Actualizar los desactualizacion de 4 lider de proceso procedimientos y Prrocedimientos, y del FO el FO -321-903 321-903 Timpanometria. Timpanometria.
Dra. Nohelia Rehabilitacin Ortiz Baquero.

Humanos Oportunidad Correctiva
Dra. Nohelia Rehabilitacin Ortiz Baquero.
Humanos
Eficiencia
Correctiva
No se evidencia el reporte Falta de organizacin y Aplicar la lista de Dra. Nohelia Rehabilitacin de lista de chequeo de 5S, aplicacin de las 5 "S" en chequeo GMC-FO- Ortiz 160-001 "Lista de Baquero. al grupo funcional de puestos de trabajo. chequeo 5s y Calidad, en la sede segregacin principal del HSB
adecuada residuos" de
Humanos
Eficiencia
Preventiva
No han realizado acciones Falta de compromiso del Realizar acciones Dra. Nohelia Rehabilitacin preventivas lider de proceso preventivas en el Ortiz desarrollo del Baquero. proceso.
Humanos
Eficiencia
Preventiva
Cdigo: GMC-FO-160-019 Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Apoyo Diagnostico y Terapeutico. ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

ene-13
Fecha de elaboracin
ENERO DE 2013
NORMA AFECTADA
feb-13
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
Sem 2
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Falta de adherencia a los Cumplir con todo Dra. YULY AYALA En el PR ADT-334-001 procedimientos del area. estudios de anatoma lo descrito PR DUARTE, y liserd de patolgica no se cumple ADT-334-001 y Patologia. con uno de los puntos socilalizar en descritos en salas de cirugia y generalidades, se seguirn partos. los documentos tcnicos de manejo y fijacin de Muestra Descripcin Macroscpica, las cuales sern socializadas regularmente en salas de Ciruga y Salas de Parto
Apoyo Diagnostico y Teraputico
Humanos
Eficiencia
Correctiva
No se evidencia el reporte Falta de organizacin y de lista de chequeo de aplicacin de las 5 "S" en 5S,por parte de Patologa puestos de trabajo. al grupo funcional de Calidad.
Aplicar la lista de Dra. YULY AYALA chequeo GMC-FO- DUARTE, y liserd de 160-001 "Lista de Patologia. chequeo 5s y segregacin adecuada de residuos" en la Resocializar el Dra. YULY AYALA La lder de Patologa Deficiencia desconoce el objetivo del capacitacin y socializacin objetivo del proceso DUARTE, y liserd de del objetivo del proceso de de Apoyo proceso y los componentes Patologia. apoyo dx y terapeutico, y los Diagnostico y de la poltica de calidad.
objetivos de calidad. terapeutico, y los objetivos de calidad de forma continua.
Humanos
Continuidad
Preventiva
Humanos
Eficiencia
Preventiva
Preventiva
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Gestin del Riesgo Juridico. ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

ene-13
Fecha de elaboracin
ENERO DE 2013
NORMA AFECTADA
feb-13
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
Sem 2
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
No se tiene conocimiento de los requisitos de documentacin del Sistema de Gestin de Calidad No se han enviado documentos del servicio al Grupo Funcional de Calidad para revisin, ajuste y aprobacin.
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dra. Mara Eugenia capacitacin, divulgacin y socializar y medir la Rodrguez medicin de adherencia de adherencia los procedimientos
Grupo Funcional de Calidad
Humanos
Eficiencia
Correctiva
Desconocimiento impacto de la actualizacin de documentos
del Dr. Javier Ajustar, aprobar, no Perez socializar y medir los la adherencia de los procedimientos de cada proceso
Realizar analisis de Dr. Javier los indicadores del Perez area y reportarlo a calidad.
Pardo
Humanos
Continuidad
Correctiva
No se documenta el anlisis de los indicadores del rea, con su respectivo anlisis y acciones de mejora.
Desconocimiento del impacto del no analisis ni reporte de indicadores del area.
Pardo
Humanos
Eficiencia
Correctiva
No se han documentado las herramientas del Sistema de Gestin de Calidad (producto o servicio no conforme, acciones correctivas y preventivas, acciones de mejora y planes de mejoramiento)
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dr. Javier capacitacin, divulgacin y socializar y medir la Perez medicin de adherencia de adherencia los procedimientos
Pardo
Humanos
Eficiencia
Correctiva
Los Gestores del rea no Falta de organizacin y reconocen ni hacen aplicacin de las 5 "S" en efectivas sus funciones y puestos de trabajo. desconocen la Lista de chequeo de 5 S y por tanto no la aplican. No se encuentra documentado.
Javier Definir el gestor de Dr. 5S, para que realice Perez la implementacin del FO 160-001 Lista de chequeo 5S y segregacin adecuada de residuos y el MA160-002 Manual para la implementacin de la herramienta de las 5s y la segregacin adecuada de residuos
Pardo
Humanos
Eficiencia
Preventiva
No se realiza induccin especifica y entrega del puesto de trabajo en el rea
Se realizo induccion Documentar especifica pero no se inducciones documento realizadas
Dr. Javier Perez
Pardo
Humanos
Eficiencia
Preventiva
% CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTOS COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
NO INICIADO
0%
0%
0%
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Consulta Externa ISO 9001:2008
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
No se tiene adherencia de los procedimientos transversales de Calidad (Auditoras internas de calidad, Elaboracin y control de documentos y registros, productos y servicios no conformes y acciones correctivas, preventivas y de mejora), los objetivos y Poltica de Calidad Se evidencia hacinamiento, falta de ventilacin y privacidad para el paciente, en la oficina de Salud Oral y Programa de Promocin y Deteccin Se revisaron los documentos pertenecientes a Consulta Externa y se encuentran desactualizados El lder no reporta a Calidad los indicadores definidos en la caracterizacin
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dra. capacitacin, socializar y medir la Eugenia divulgacin y adherencia Rodrguez medicin de adherencia de los procedimientos
Mara Grupo Funcional de Calidad
Humanos
Continuidad
Correctiva
Falta infraestructura Inadecuado aprovechamiento de planta fisica
de Reorganizacion las areas
de Ing. Macedonio Ingenieria Hernandez Financieros Eficiencia Correctiva
Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de los documentos
Compromiso de los dueos de proceso en el reporte de indicadores No se ha reporta lista de chequeo Falta de de las 5 S organizacin y aplicacin de las 5 "S" en puestos de trabajo.
No se conoce la Matriz de Riesgos del proceso
Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de la Matriz de Riesgos
Ajustar, aprobar, socializar y medir la adherencia de los procedimientos de cada proceso Reportar a Calidad peridicamente los indicadores de su proceso Aplicar la lista de chequeo GMC-FO160-001 "Lista de chequeo 5s y segregacin adecuada de residuos" Ajustar, aprobar, socializar y medir la adherencia
Ing. Paola Rico
Consulta Externa Humanos Continuidad Correctiva
Ing. Paola Rico
Consulta Externa Humanos Continuidad Correctiva
Ing. Paola Rico
Consulta Externa
Humanos
Continuidad
Preventiva
Ing. Pineda
Victoria Planeacin Humanos Efectividad Preventiva
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES PRIMER SEGUN TERCER ESTADO SEGUIMIENTO DO SEGUIMIENTO COMPLE TO 0 0 0 EN DESARR 0 0 0 ATRASA DO 0 0 0
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Financiera ISO 9001:2008
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
Sem 2 Sem 3 Sem 4 RECURSOS ATRIBUTO DE NECESARIO CALIDAD S AFECTADO
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Se evidencia que el proceso cuenta con cuatro (4) indicadores: Ejecucin presupuestal de ingresos, Ejecucin presupuestal de gastos, Radicacin de facturacin, Contestacin de glosa, establecidos en la caracterizacin, no se encuentra documentado en el formato GMCFO160015 Anlisis de Indicadores, y no ha sido reportado a Calidad. Se evidencia: Facturacin: Hacinamiento en sala de partos para los facturadores Tesorera: Tienen un filtro de la cocina y se sienten todos los olores, los baos de al lado emergen un fuerte olor Glosas: Hacinamiento Costos: Hacinamiento, ventilacin, falta de luz natural o luz artificial No se encuentran documentadas las acciones correctivas, Preventivas y de mejora producto de: Gestin del proceso, auditoras internas y seguimiento a la matriz de riesgos del proceso
Compromiso de los dueos de proceso en el reporte de indicadores
Reportar a Calidad Dr. Mauricio Sopo Subgerente peridicamente los Financiero indicadores de su proceso
Humanos
Continuidad
Correctiva
Falta infraestructura
de Ing. Macedonio Ingenieria Hernandez
Inadecuado aprovechamiento de planta fisica
Financiero s
Eficiencia
Correctiva
Desconocimiento de la metodologia utilizada para generar de las acciones correctivas, Preventivas y de mejora Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de los documentos
Socializacion y Dra. seguimiento de los Eugenia formatos utilizados Rodriguez para acciones correctivas, Preventivas y de mejora
Maria Grupo Funcional Calidad
de
Humanos
Eficiencia
Correctiva
Se revisaron los documentos pertenecientes a Contabilidad y se encuentran desactualizados
Ajustar, aprobar, Dr. Mauricio Sopo Subgerente socializar y medir la Financiero adherencia de los procedimientos de cada proceso
Humanos
Eficiencia
Correctiva
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Financiera ISO 9001:2008
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
Sem 2 Sem 3 Sem 4 RECURSOS ATRIBUTO DE NECESARIO CALIDAD S AFECTADO
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
No se tiene adherencia a los objetivos, poltica de calidad, procedimientos transversales de calidad (Elaboracin, control de documentos y registros, acciones correctivas, preventivas y de mejora, auditoria interna de calidad, producto y servicio no conforme ) Se evidencia falta de adherencia al programa de las 5 S, no se identifica el gestor por rea y no se reporta la lista de chequeo a Calidad.
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dra. capacitacin, socializar y medir la Eugenia divulgacin y adherencia Rodriguez medicin de adherencia de los procedimientos
Maria Grupo Funcional Calidad
de
Fsicos
Efectividad
Preventiva
Falta de organizacin y aplicacin de las 5 "S" en puestos de trabajo.
Aplicar la lista de Dr. Mauricio Sopo Subgerente chequeo GMC-FOFinanciero 160-001 "Lista de chequeo 5s y segregacin adecuada de residuos" Maria Grupo Funcional Calidad de
Humanos
Eficiencia
Preventiva
Presupuesto y glosas realizan planes de mejoramiento pero no los envan a Calidad, para el respectivo seguimiento
Desconocimiento Socializacion de la Dra. del procedimiento funcionalidad del Eugenia PAMEC PAMEC Rodriguez
Humanos
Eficiencia
Preventiva
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES ESTADO COMPLET O EN DESARRO ATRASAD O NO INICIADO PRIMER SEGUND TERCER SEGUIMIENTO O SEGUIMIENTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Gestin al Usuario y su Familia ISO 9001:2008
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________
TIPO DE ACCIN
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Se evidencia hacinamiento de la oficina de Atencin al Usuario y falta de espacio en los pisos para las trabajadoras sociales que permitan facilidad y accesibilidad al usuario. Se evidencia que el proceso cuenta con dos (2) indicadores (Satisfaccin de Necesidades y Expectativas y Oportunidad de Respuesta a PQRS), establecidos en la caracterizacin, no se encuentra documentado y reportado a Calidad a partir de abril de 2012. No se tiene adherencia a los objetivos, poltica de calidad, procedimientos transversales de calidad (Elaboracin, control de documentos y registros, acciones correctivas, preventivas y de mejora, auditora interna de calidad, producto y servicio no conforme ) No se evidencia ajuste de los procedimientos de acuerdo a los cambios realizados en la estructura de la oficina y las funciones a realizar
de Ing. Macedonio Ingenieria Hernandez Financieros Eficiencia Correctiva
Inadecuado aprovechamiento de planta fisica Compromiso de los dueos de proceso en el reporte de indicadores
Reportar a Calidad Dra Andrea Pardo Gestin al Usuario peridicamente los y su Familia indicadores de su proceso Humanos Continuidad Correctiva
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dra. capacitacin, socializar y medir la Eugenia divulgacin y adherencia Rodriguez medicin de adherencia de los procedimientos
Maria Grupo Funcional de Calidad
Humanos
Eficiencia
Preventiva
Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de los documentos
Ajustar, aprobar, Dra Andrea Pardo Gestin al Usuario socializar y medir la y su Familia adherencia de los procedimientos de cada proceso
Fsicos
Eficiencia
Preventiva
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER ESTADO GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD COMPLETO EN DESARROL ATRASADO NO INICIADO
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES PRIMER SEGUIMIENTO 0 0 0 0 SEGUNDO TERCER SEGUIMIE SEGUIMIENTO 0 0 0 0 0 0 0 0
Verificar el cumplimiento y seguimiento al Sistema de Gestin de Calidad e identificar oportunidades de mejora en todos los procesos del Hospital Simn Bolvar E.S.E. Fecha de elaboracin
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Gestin Cientfica ISO 9001:2008
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSO S NECESARI OS
ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO
TIPO DE ACCIN
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
No se tiene adherencia de los procedimientos transversales de Calidad (Auditoras internas de calidad, Elaboracin y control de documentos y registros, productos y servicios no conformes y acciones correctivas, preventivas y de mejora), los objetivos y Poltica de Calidad
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dra. capacitacin, socializar y medir la Eugenia divulgacin y adherencia Rodrguez medicin de adherencia de los procedimientos
Fsicos
Efectividad
Correctiva
Se revisaron los documentos Desconocimiento pertenecientes a Subgerencia del impacto de la no Cientfica, Docencia e actualizacin de los Investigacin y Vigilancia documentos epidemiolgica cuyos hallazgos son: Subgerencia Cientfica: Documentos 2 Desactualizados 1 Formatos 39 Desactualizados 23 Procedimientos 23 Desactualizados 18 Instructivo 1 Desactualizado 1 Se evidencian indicadores desactualizados en cartelera, El lder no reporta a Calidad los indicadores definidos en la caracterizacin. Compromiso de los dueos de proceso en el reporte de indicadores
Ajustar, aprobar, socializar y medir la adherencia de los procedimientos de cada proceso
Dr. Nicols Subgerencia Eduardo Escobar Cientfica Subgerente Cientfico
Fsicos
Eficiencia
Correctiva
Reportar a Calidad peridicamente los indicadores de su proceso
Dr. Nicols Subgerencia Eduardo Escobar Cientfica Subgerente Cientfico
Fsicos
Oportunidad
Correctiva
No se realiza induccin especifica Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dr. Jorge Almario Talento Humano y entrega del puesto de trabajo en capacitacin, socializar y medir la Torres el rea divulgacin y adherencia medicin de adherencia de los procedimientos No se ha realizado segundo Compromiso del Seguimiento de los Dr. Julin Gestin Publica y seguimiento a los planes de lder de Gestin planes de mejora Hernndez Autocontrol mejora enviados Publica en enviados verificacin de compromisos
Fsicos
Efectividad
Preventiva
Humanos Continuidad
Preventiva
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Gestin Cientfica ISO 9001:2008
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
Sem 2 Sem 3 Sem 4
RECURSO S NECESARI OS
ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO
TIPO DE ACCIN
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
No se ha reporta lista de chequeo Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dra. de las 5 S capacitacin, socializar y medir la Eugenia divulgacin y adherencia Rodrguez medicin de adherencia del Manual Al proceso de Gestin cientfica no se le ha socializado el plan de mantenimiento preventivo de los equipos de computo de los tres lderes (Subgerencia Cientfica, Vigilancia epidemiolgica y Docencia e Investigacin) No se conoce la Riesgos del proceso Matriz
Mara Grupo Funcional de Calidad Fsicos Eficiencia Preventiva
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Ing. Daniel Alfaro capacitacin, socializar y medir la divulgacin y adherencia medicin de adherencia del Plan de Mantenimiento
Sistemas
Fsicos
Eficiencia
Preventiva
de Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Ing. capacitacin, socializar y medir la Pineda divulgacin y adherencia medicin de adherencia de la Matriz de Riesgos
Victoria Planeacin Fsicos Eficiencia Preventiva
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES PRIMER SEGUND TERCER ESTADO SEGUIMIENTO O SEGUIMIENTO COMPLET O 0 0 0 EN DESARRO 0 0 0 ATRASAD O NO INICIADO 0 0 0 0 0 0
Verificar el cumplimiento y seguimiento al Sistema de Gestin de Calidad e identificar oportunidades de mejora en todos los procesos del Hospital Simn Bolvar E.S.E. Gestin de Control Institucional ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)
Versin: 4
OBJETIVO: SERVICIO (DONDE): NORMA AFECTADA
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
feb-13
Sem 2 Sem 3 Sem 4
SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) RECURSO ATRIBUTO Fecha: __________________ S DE NECESARI CALIDAD OS AFECTADO Estado OBSERVACIONES
TIPO DE ACCIN
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
No se tiene adherencia de los procedimientos transversales de Calidad (Auditoras internas de calidad, Elaboracin y control de documentos y registros, productos y servicios no conformes y acciones correctivas, preventivas y de mejora), los objetivos y Poltica de Calidad El lder no reporta a Calidad los indicadores definidos en la caracterizacin. No se ha reporta lista de chequeo de las 5 S
Deficiencia en la Ajustar, aprobar, Dra. Mara Grupo Funcional capacitacin, socializar y medir la Eugenia de Calidad divulgacin y adherencia Rodrguez medicin de adherencia de los procedimientos
Humanos Eficiencia
Correctiva
Compromiso de los dueos de proceso en el reporte de indicadores Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia del Manual Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de la Matriz de Riesgos
Reportar a Calidad Dr Henry Control Interno peridicamente los Rodriguez Disciplinario indicadores de su proceso Ajustar, aprobar, Dra. Mara Grupo Funcional socializar y medir la Eugenia de Calidad adherencia Rodrguez
Humanos
Continuid ad
Correctiva
Humanos Eficiencia
Preventiva
No se conoce la Matriz de Riesgos del proceso
Ajustar, aprobar, Ing. Victoria Planeacin socializar y medir la Pineda adherencia Humanos
Efectivida d
Preventiva
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA)
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES PRIMER SEGUND TERCER ESTADO SEGUIMIENTO O SEGUIMIENTO EN DESARR 0 0 0 ATRASA 0 0 0 NO INICIADO 0 0 0
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Gestin de Mejora Continua ISO 9001:2008
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Se evidencia hacinamiento de la oficina de Calidad y falta de espacio para el adecuado manejo de archivos y atencin de auditorias.
de Reorganizacion de Ing. Macedonio Ingenieria las areas Hernandez Financieros Eficacia Correctiva
Inadecuado aprovechamiento de planta fisica No se esta realizando el Falta de seguimiento a la lista de chequeo seguimientio a la de las 5s. aplicacin de las 5 "S" en puestos de trabajo.
Realizar informe y Dra. Maria Grupo Funcional retroalimentar Eugenia de Calidad sobre el mismo de Rodriguez la consolidacion de las listas de chequeo GMC-FO160-001 "Lista de chequeo 5s y segregacin adecuada de residuos" de los procesos Ajustar, aprobar, Dra. Maria Grupo Funcional socializar y medir la Eugenia de Calidad adherencia del Rodriguez ajuste de la caracterizacion
Humanos
Eficiencia
Correctiva
En la caracterizacin del proceso Gestin de la Mejora Continua al Sistema Integrado GMC-TA-001 no se identifican claramente los responsables de los subsistemas
Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de la caracterizacin
Humanos
Continuidad
Preventiva
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER ESTADO GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD COMPLETO EN DESARROLLO GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA) ATRASADO NO INICIADO
% CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTOS COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
NO INICIADO
0%
0%
0%
Versin: 4
OBJETIVO: SERVICIO (DONDE): NORMA AFECTADA
Hospitalizacin ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

MES 1
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
MES 2
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
Sem 2
SEGUIMIENTO 1 (LIDER DEL PROCESO) Fecha: __________________
SEGUIMIENTO 3 (GESTION PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Se Verificaron los documentos del proceso encontrndose algunos sin actualizar, al igual no se evidenci actas de evaluacin guas con los especialista del rea. Se evidencia que no cuentan con planes de mejora generados de anlisis de quejas y reclamos establecidos para el servicio. No cuentan con planes de mejora para el servicio, ni acciones preventivas. Se evidencian la no realizacin de las mejoras de infraestructura teniendo en cuenta los requisitos de norma. Se evidencia no utilizacin de indicadores para la gerencia del servicio ( Indicadores de seguimiento a riesgos, eficiencia , eficacia, efectividad)
Actualizar los documentos del Desconocimiento proceso. del impacto de la no Evaluar las guas actualizacin de los de atencin con los documentos especialistas del servicio
Dr. Aguirre Dr. Luis Bautista Dr. Herman F Dra. Patricia G Dr. Luis F Zuluaga Dra. Sandra B Dr. Oscar Correa. Dr. Jaime Ospina
Cirugia Medicina Interna Ortopedia Quemados UCI Adulto UCI peditrica Oftalmologa Pediatra Humanos Eficiencia Correctiva
Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de los procedimientos de los planes de mejora y acciones preventivas
Ajustar, aprobar, socializar y medir la Dra. Mara adherencia de los Eugenia planes de mejora y Rodrguez acciones preventivas
Humanos Realizar las adecuaciones pertinentes a la Ing Macedonio infraestructura Hernandez teniendo en cuenta los requisitos de la norma.
Eficiencia
Correctiva
Disminucin de la disponibilidad presupuestal en la institucin
Ingenieria
Financieros
Seguridad
Correctiva
Desconocimiento de los lderes de proceso en la elaboracin y reporte de indicadores
Realizar, analizar y reportar los Otorrinolaringolog Dr. Uriel Corts indicadores propios a Dr. Oscar Correa del servicio para su Oftalmologa adecuada gerencia Humanos Eficiencia Correctiva
No se evidencian seguimientos a las acciones de mejora correctivas, preventivas y planes de mejora para el servicio.
Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de las acciones de mejora correctivas, preventivas y planes de mejora para el servicio. Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de los procedimientos
Ajustar, aprobar, socializar y medir la Dra. Mara adherencia de los Eugenia planes de mejora y Rodrguez acciones preventivas
Humanos
Eficiencia
Correctiva
No evidencia de interiorizacin del lder y sus colaboradores del objetivo del proceso, la poltica y objetivos de calidad A pesar que se aplican los procedimientos transversales de calidad, no los identifican en la entrevista realizada. No identifican el gestor de 5s del servicio, ni se reporta lista de chequeo de las 5 S y segregacin adecuada de residuos.
Ajustar, aprobar, Dra. Mara socializar y medir la Eugenia adherencia Rodrguez
Humanos Desconocimiento de los lderes de los Ajustar, aprobar, Dra. Mara procedimientos socializar y medir la Eugenia transversales de adherencia Rodrguez calidad.
Eficiencia
Preventiva
Humanos Deficiencia en la divulgacin y medicin de adherencia de las lista de chequeo y herramientas de 5 S y segregacin adecuada de residuos. Dr. Aguirre Identificar, ajustar, Dr. Villareal aprobar, socializar y Dr. Herman F medir la adherencia Dr. Uriel Corts mediante la Dr. Luis F implementacin y Zuluaga reporte de la lista Dra. Noemi S dechequeo Dr. Oscar Correa. Dr. Jaime Ospina
Eficiencia
Preventiva
Cirugia Neurocirugia Ortopedia Otorrinolaringol oga UCI Adulto Unidad de Salud Mental Oftalmologa
Humanos
Eficiencia
Preventiva
No identifican el plan de mantenimiento preventivo de los equipos
Deficiencia en la capacitacin, Ajustar, aprobar, divulgacin y Ing Macedonio socializar y medir la medicin de Hernandez adherencia adherencia del Plan de Mantenimiento
Ingenieria
Humanos Efectividad Preventiva
No se conoce la Matriz de Riesgos del proceso No identifican el procedimiento de cadena de custodia de elementos de propiedad del paciente.
Deficiencia en la divulgacin de la matriz Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia del procedimiento
Identificar, ajustar, aprobar y socializar Ing Isabel Victoria la Matriz de Planeacin Pineda Riesgos del proceso
Humanos
Eficiencia
Preventiva
Ajustar, aprobar, socializar y medir la Alejandro Clavijo adherencia
Cadena de custodia
Humanos Eficiencia Preventiva
11
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Talento Humano ISO 9001:2008
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
Sem 2 Sem 3 Sem 4 RECURSOS ATRIBUTO DE NECESARI CALIDAD OS AFECTADO
TIPO DE ACCIN
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Al verificar el seguimiento efectuado por parte del gestor de las 5`S y la aplicacin de la herramienta (lista de chequeo) no se evidencia aplicacin de la misma, ni un seguimiento peridico. En el espacio donde reposan las hojas de vida del personal de planta se observa cafetera, y horno microondas. No se evidencia el registro formato Acta de induccin especfica GTH-FO-045 de la Sra. Doralis Otlora ultima funcionaria que ingreso al rea.
Aplicar la lista de Dr. chequeo GMC-FO- Almario 160-001 "Lista de chequeo 5s y segregacin adecuada de residuos"
Richard Talento Humano Humanos Continuidad Correctiva
Falta de espacio Retirar horno de la Dr. fisico para oficina Almario organizacin Se realizo induccion Documentar especifica pero no inducciones se documento realizadas Dr. Almario
Richard Talento Humano
Humanos Pertinencia
Preventiva
Richard Talento Humano Humanos Eficiencia Preventiva
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES PRIMER SEGUND TERCER ESTADO SEGUIMIENTO O SEGUIMIENTO COMPLE TO 0 0 0 EN DESARR 0 0 0 ATRASA DO NO INICIADO 0 0 0 0 0 0
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Urgencias ISO 9001:2008
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
CRONOGRAMA (CUANDO)
feb-13
TIPO DE ACCIN
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Estado
OBSERVACIONES
Se realizo recorrido encontrando: Guardianes de reanimacin, carro de paro, sala de consultorios: con ampolla y agujas expuestas. Auxiliar de enfermera realiza toma de muestra de paciente sin guantes historias clnicas sobre caneca verde desorden en consultorio donde realizan procedimientos de ortopedia (se toma evidencia fotogrfica) en el estar de enfermera adultos se encuentran guantes usados donde se dejan las interconsultas (se toma evidencia fotogrfica) Se encuentra en sala No 3, bolsa de pan
Aplicar la lista de Jefe Viviana Urgencias chequeo GMC-FO- Ramirez V. 160-001 "Lista de Dr. Ronald Prado chequeo 5s y segregacin adecuada de residuos"
Falta de adherencia Socializacin al Manual de GFT-MA-002 Bioseguridad Manual Bioseguridad
del Dra de Russi
Gestin del Yolanda Ambiente Fisico y Tecnologico
Humanos
Seguridad
Correctiva
el rbol del bao de ortopedia Falta de arreglo y Arreglo del arbol del Ing. Macedonio Ingenieria se encuentra en mal estado con compra de bao Hernandez desperdicio de agua materiales Se revisaron los documentos pertenecientes al servicio de Urgencias, y se evidencian desactualizados (procedimientos y guas) Al revisar la caracterizacin del proceso de Urgencias se evidencia que no se encuentra el subproceso APH Se realiza entrevista con paciente Jesica Villamil Rangel CC. 1022348805 quien comenta que el mdico tratante no le ha explicado el procedimiento de cistoscopia que tiene pendiente a realizar. Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de los documentos Ajustar, aprobar, Dr. Ronald Prado Urgencias socializar y medir la adherencia de los procedimientos de cada proceso Desactualizacin de Ajustar, aprobar, Dr. Ronald Prado Urgencias la caracterizacin socializar y medir la del proceso adherencia de la caracterizacin Informacion Explicar a todos inadecuada e usuarios antes incompleta al realizar paciente para consentimiento efectuarle informado procedimiento a procedimiento realizar realizar los Dr. Ronald Prado Urgencias de el
Fsicos
Eficacia
Correctiva
Humanos
Eficiencia
Correctiva
Humanos
Eficiencia
Preventiva
Humanos el a
Seguridad
Preventiva
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA)
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO NUMERO ACTIVIDADES PRIMER SEGUND TERCER SEGUIMIENTO O SEGUIMIENTO 0 0 0
ESTADO EN ATRASAD DESARRO
NO INICIADO
Verificar el cumplimiento y seguimiento al Sistema de Gestin de Calidad e identificar oportunidades de mejora en todos los procesos del Hospital Simn Bolvar E.S.E. CIRUGIA
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA
ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

ene-13 feb-13 abr-13
RECURSOS NECESARIOS ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO Estado OBSERVACIONES SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________ Sem 3 Sem 4 SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________ SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN Estado OBSERVACIONES Estado OBSERVACIONES
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
En el listado maestro de documentos se evidencia desactualizacin de formatos, guas y procedimientos Se observa libro de programacin de ciruga con columnas sin identificar
Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de documentos
Ajustar,aprobar y medir adherencia a los documentos del rea
Dra. Mara GMC-Grupo Eugenia Funcional de Rodrguez Calidad y Cirugia Dr.Richard Corva de Cirugia
Sem 2
Humanos
Eficacia
Desconocimiento Diligenciar Secretaria de la norma ISO encabezados del Cirugia 9001-2008 libro de progracin de Cx
Humanos
Eficacia
Falta de lavamanos en el rea de Infraestructura ciruga ambulatoria adecuada a norma
no Instalacin de un Ing. Macedonio GFT-Ingenieria la lavamanos para el Hernandez rea de cx.ambulatoria
Financieros
Eficiencia
Existe mucho ruido, no hay privacidad, se evidencia desorden en el rea
Falta adecuacin Reorganizacin de Dr.Richard Corva Cirugia de infraestructura y la oficina organizacin en la oficina Falta de adherencia Ajustar,aprobar y Dr.Richard Corva Cirugia a los medir adherencia a procedimientos los procedimientos del rea
Fsicos
Eficiencia
Se revisan los procedimientos PR-324-01 programacin de procedimientos en salas de ciruga Se evidencia el procedimiento PR-324-204 esterilizacin, el cual no se cumple por dao en los Se observan 5 autoclaves con funcionamiento limitado y salidas de paquetes quirrgicos hmedos No ha entregado indicadores desde Abril
Humanos
Eficacia
Inadecuado funcionamiento los autoclaves
Cambio de autoclaves funcionales
de Dra. Sonia Subgerente Esmeralda administrativa Sanchez
Tecnolgicos
Efectividad
Desconocimiento del impacto de no reporte de indicadores Desconocimiento del procedimiento
Capacitacin y Ing.Kelly Ordoez GMC-Grupo sensibilizacin de la Funcional entrega oportuna de Calidad indicadores Capacitacin en el Dr.Richard Corva Cirugia procedimiento de producto no conformes Dr.Richard Corva Cirugia
de Humanos Eficacia
No ha respondido los productos no conformes
Humanos
Eficacia
No presenta anlisis de indicadores
Desconocimiento del impacto de no Analizar los analizar indicadores indicadores oportunamente

Humanos
Efectividad
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER Dr.Richard Corva ESTADO GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO
GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA) Subgerencia Cientifica
Versin: 4
, Verificar el cumplimiento y seguimiento al Sistema de Gestin de Calidad e identificar oportunidades de mejora en todos los procesos del Hospital Simn Bolvar E.S.E. ENFERMERIA
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA

ene-13 feb-13
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________ Sem 3 Sem 4 RECURSOS NECESARIOS ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO Estado OBSERVACIONES SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________ SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN Estado OBSERVACIONES Estado OBSERVACIONES
abr-13
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
No se ha realizado el instructivo de curaciones de quemados, el documento de atencin domiciliaria se encuentra desactualizado No ha presentado indicadores desde abril
Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de documentos Desconocimiento del impacto de no reporte de indicadores
Ajustar,aprobar y Amparo Soto medir adherencia a los documentos del rea
Enfermeria Humanos Eficacia
Capacitacin y Ing.Kelly Ordoez GMC-Grupo sensibilizacin de la Funcional entrega oportuna de Calidad indicadores
de Humanos Oportunidad
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER Amparo Soto Gamez ESTADO GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO
Sem 2
GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA) Subgerencia Cientifica
% CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTOS COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
NO INICIADO
#REF!
#REF!
#REF!
Verificar el cumplimiento y seguimiento al Sistema de Gestin de Calidad e identificar oportunidades de mejora en todos los procesos del Hospital Simn Bolvar E.S.E. compras
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA

ene-13 feb-13
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________ Sem 3 Sem 4 RECURSOS NECESARIOS ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO Estado OBSERVACIONES SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________ SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN Estado OBSERVACIONES Estado OBSERVACIONES
mar-13
Sem 2
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
Aparece en el listado maestro el GCPPR-295-001 adquisicin de bienes servicios mediante rdenes de compra y servicios el cual se pas para firmas desde Junio y no lo han firmado. El manual de compras se encuentra desactualizado, el manual de contratacin no se encuentra en la plantilla de manual especificada en el procedimiento elaboracin y presentacin de documentos Se observa la utilizacin del formato FO220-003 Control de Humedad el cual se encuentra en versin desactualizada, la versin actual se encuentra en intranet Se observa en el rea de almacn humedad y goteras en la bodega donde se almacenan dispositivos mdicos. No se realiza lista de chequeo de 5S
Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de documentos
Ajustar,aprobar y Ing. Zoraida Compras medir adherencia a Bejarano los documentos del rea Humanos
Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de documentos Infraestructura no adecuada de acuerdo a la norma para el almacenamiento de dispositivos mdicos
Ajustar,aprobar y Ing. Zoraida Compras medir adherencia a Bejarano los documentos del rea Adecuacin infraestructura acuerdo a normatividad vigente de Ing.Macedonio de Hernandez la Gestin del ambiente fisico (Ingenieria)
Sem 2
Humanos
Financieros
No se cumple con el almacenamiento para dispositivos mdicos
Desconocimiento de Capacitacin en Ing. Zoraida Compras la normatividad normatividad Bejarano referente a almacenamiento de dispositivos mdicos Desconocimiento Realizacin del impacto por no acciones realizacion de correctivas acciones de mejora de Ing. Zoraida Compras Bejarano
No demuestra acciones correctivas
De 8 productos no conformes solo hay respuesta de 1
Desconocimiento Respuesta oportuna Ing. Zoraida Compras del impacto por no de los productos no Bejarano realizacion de conformes acciones de mejora Desconocimiento Realizacin Ing. Zoraida Compras del impacto por no oportuna de planes Bejarano realizacion de de mejora acciones de mejora Desconocimiento Realizacin del impacto por no acciones realizacion de preventivas acciones de mejora de Ing. Zoraida Compras Bejarano
No ha reportado planes de mejora al rea de Calidad
No ha realizado acciones preventivas
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER Ing. Zoraida Bejarano ESTADO GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO
GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA) Subgerencia Administrativa
Verificar el cumplimiento y seguimiento al Sistema de Gestin de Calidad e identificar oportunidades de mejora en todos los procesos del Hospital Simn Bolvar E.S.E. AMBIENTE FISICO
Versin: 4
OBJETIVO:
SERVICIO (DONDE):
Fecha de elaboracin
DICIEMBRE DE 2012
NORMA AFECTADA

ene-13 feb-13
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________ Sem 3 Sem 4 RECURSOS NECESARIOS ATRIBUTO DE CALIDAD AFECTADO Estado OBSERVACIONES SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________ SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN Estado OBSERVACIONES Estado OBSERVACIONES
mar-13
Sem 2
HALLAZGO (QUE)
CAUSA (PORQUE)
Sem 1
El procedimiento GFT-PR-001 caja menor Desconocimiento Ajustar,aprobar y se encuentra desde Junio para revisin y del impacto en la medir adherencia a firmas desactualizacin de los documentos del documentos rea No se aplica la lista de chequeo de 5 s Falta de adherencia Elaboracin y a las herramientas seguimiento a la de Calidad aplicacin de la lista de 5s No demuestra actas de induccin de Mnica Fernndez ni de Victoria Alfaro Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de los procedimientos Falta de adherencia a las herramientas de Calidad
Dra. Sonia Subgerencia Esmeralda Administrativa Sanchez Dra. Sonia Subgerencia Esmeralda Administrativa Sanchez
Realizar Dr. Jorge Almario Talento Humano capacitacin de los Torres documentos del rea
No se ha realizado seguimiento a las acciones, correctivas, preventivas o planes de mejora
Realizacin Dra. Sonia Subgerencia oportuna de Esmeralda Administrativa seguimientos a las Sanchez diferentes acciones del rea Capacitacin medicin de herramientas Calidad y Dra. las Eugenia de Rodrguez Mara Grupo Funcional de Calidad
Falta de adherencia a los procedimientos implementados de calidad, desconociendo el procedimiento de elaboracin y presentacin de documentos Se encuentra en uso el FO-260-028 V3 solicitud y entrega historias clnicas, el cual se encuentra en el listado maestro y en la intranet en versin 4.
Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de los procedimientos
Desconocimiento Socializar y medir Dra. Sonia Subgerencia del impacto de la no adherencia de los Esmeralda Administrativa actualizacin de los documentos del Sanchez documentos rea
Las condiciones de trabajo del archivo de Historias se determinan por tener poco espacio, altas temperatura y acumulacin de polvo.
Falta adecuacin de infraestructura y organizacin del rea del archivo de Historias Clnicas Falta de adherencia a los procedimientos del rea
Adecuacin del rea Dra. Sonia Subgerencia de archivo de Esmeralda Administrativa Historias que Sanchez mejore las condiciones de este. Ajustar,aprobar y Dra. Sonia Subgerencia medir adherencia a Esmeralda Administrativa los documentos del Sanchez rea
Se realiza trazabilidad a la H. Cl # 1070568 perteneciente al paciente Luis Anibal Tovar, identificado con cdula # 79939304,en el tarjetn aparecen 60 folios de prstamo, la historia tiene ms de 60 folios y no se evidencia que est foliada No demuestra medicin para evaluar y monitorear el desempeo del subproceso
Falta de adherencia a la utilizacin y manejo de indicadores de eficiencia,eficacia y efectividad
Monitorear la Dra. Sonia Subgerencia eficiencia,eficacia y Esmeralda Administrativa efectividad de los Sanchez diferentes subprocesos
Sem 2
No se realiza medicin de los indicadores Falta de adherencia Realizar la medicin Dra. Sonia Subgerencia de calidad que afectan el proceso. en la medicin de de indicadores de Esmeralda Administrativa indicadores de Calidad Sanchez Calidad
Se evidencian procedimientos desactualizados en el rea, El lder y sus integrantes no conocen el contenido de los procedimientos. Libro de novedades sin encabezado hojas,5,13,14,15 y 16,
Desconocimiento del impacto en la desactualizacin de documentos
Ajustar,aprobar y Dra. Sonia Subgerencia medir adherencia a Esmeralda Administrativa los documentos del Sanchez rea Manuel Subgerencia Administrativa
Desconocimiento de Diligenciar Ing.Juan la norma ISO 9001- encabezados del Erazo 2008 libro de novedades
Se verifica el GFT-IN-240-001 limpieza y desinfeccin de los componentes externos del computador y el GFT- PR240-006 estacionamiento los cuales no se realizan de acuerdo a lo documentado, no se evidencia solicitud de carn, verificacin del estado del vehculo, verificacin de seguridad. No ha respondido los servicios no conformes de su rea
Falta de adherencia en los procedimientos del rea
Ajustar,aprobar y Ing.Juan medir adherencia a Erazo los procedimientos del rea
Manuel Subgerencia Administrativa
Desconocimiento del procedimiento
Capacitacin en el Dra. procedimiento de Eugenia producto no Rodrguez conformes

14
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO LDER Sonia Esmeralda Sanchez ESTADO GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria Eugenia Rodriguez COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO
GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA) Subgerencia Administrativa
% CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTOS COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
NO INICIADO
#REF!
#REF!
#REF!

Plan de Mejora Institucional Auditorias Internas Calidad 2012

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PLAN DE MEJORAMIENTO INSTITUCIONAL GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO CALIDAD

Gestin Comercial ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

ACCIONES DE MEJORAMIENTO (COMO)

SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN

PERSONA Y PROCESO RESPONSABLE (QUIEN)

Grupo Funcional de Comercial

Grupo Funcional de Comercial Humanos Eficiencia Correctiva

Grupo Funcional de Comercial Humanos Oportunidad Correctiva

Grupo Funcional de Comercial

Se realizo induccion Documentar especifica pero no se inducciones documento realizadas

Dr. Saul Leon

Grupo Funcional de Comercial

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA)

REHABILITACION ISO 9001:2008

ACCIONES DE MEJORAMIENTO (COMO)

SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________

PERSONA Y PROCESO RESPONSABLE (QUIEN)

SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN

Se evidencia que el proceso no maneja indicadores de eficiencia, eficacia o efectividad

Dra. Nohelia Rehabilitacin Ortiz Baquero.

Dra. Nohelia Rehabilitacin Ortiz Baquero.

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA)

Cdigo: GMC-FO-160-019 Versin: 4

Apoyo Diagnostico y Terapeutico. ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

ACCIONES DE MEJORAMIENTO (COMO)

SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN

PERSONA Y PROCESO RESPONSABLE (QUIEN)

Apoyo Diagnostico y Teraputico

Apoyo Diagnostico y Teraputico

Apoyo Diagnostico y Teraputico

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA)

Gestin del Riesgo Juridico. ISO 9001:2008 CRONOGRAMA (CUANDO)

ACCIONES DE MEJORAMIENTO (COMO)

SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN

PERSONA Y PROCESO RESPONSABLE (QUIEN)

Grupo Funcional de Calidad

Desconocimiento impacto de la actualizacin de documentos

Desconocimiento del impacto del no analisis ni reporte de indicadores del area.

No se realiza induccin especifica y entrega del puesto de trabajo en el rea

Se realizo induccion Documentar especifica pero no se inducciones documento realizadas

Dr. Javier Perez

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

GERENCIA / SUBGERENCIA (POR COMPETENCIA)

% CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTOS COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Consulta Externa ISO 9001:2008

ACCIONES DE MEJORAMIENTO (COMO)

PERSONA Y PROCESO RESPONSABLE (QUIEN)

SEGUIMIENTO 1 (LDER DEL PROCESO) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 2 (GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD) Fecha: __________________

SEGUIMIENTO 3 (GESTIN PUBLICA Y AUTOCONTROL) Fecha: __________________ TIPO DE ACCIN

Mara Grupo Funcional de Calidad

Falta infraestructura Inadecuado aprovechamiento de planta fisica

de Reorganizacion las areas

de Ing. Macedonio Ingenieria Hernandez Financieros Eficiencia Correctiva

Desconocimiento del impacto de la no actualizacin de los documentos

No se conoce la Matriz de Riesgos del proceso

Deficiencia en la capacitacin, divulgacin y medicin de adherencia de la Matriz de Riesgos