INSTITUTONACIONAL DESEGURIDADEHIGIENE ENELTRABAJO

Notas Tcnicas de Prevencin

442-1997

Investigacin de accidentes-incidentes: procedimiento

Analyses des Accidents et Incidents du travail: Mthode Accidents and Incidents Investigation: Procedure

Redactor: Toms Piqu Ardanuy

Ingeniero Tcnico Qumico Licenciado en Derecho CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

1. INTRODUCCIN
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (L.P.R.L.) en su art. 16.3 obliga al empresario a investigar los hechos que hayan producido un dao para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos. Para cumplir con este imperativo legal el empresario se plantea una serie de interrogantes: qu accidentes se deben investigar? quin debe investigarlos? cmo deben investigarse? existe un modelo oficial o estandarizado para la investigacin? Para la mayora de esas preguntas la L.P.R.L. no da una respuesta ya que la L.P.R.L. exige la consecucin de un objetivo: detectar las causas de los accidentes, pero no define ni concreta los medios a utilizar para alcanzar ese objetivo. La presente NTP pretende, con criterios tcnicos, dar respuesta a esas y otras preguntas que el empresario pueda formularse; incluyendo un modelo tipo que constituye una propuesta para facilitar al empresario la tarea de investigar accidentes. Esta actividad debiera formar parte de un procedimiento en el que se defina quienes estn implicados, como realizarla cumplimentando el formulario establecido al respecto y el plazo de ejecucin. Tal actividad precisa accin formativa especfica para adiestrar en su aplicacin.

jadores expuestos, es decir, a los accidentes blancos, popularmente denominados incidentes. Su investigacin permitir identificar situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparicin de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos.

3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
La investigacin de accidentes tiene como objetivo principal la deduccin de las causas que los han generado a travs del previo conocimiento de los hechos acaecidos. Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persiguen rentabilizar los conocimientos obtenidos para disear e implantar medidas correctoras encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar repeticin del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevencin en la empresa. Todo accidente es una leccin y de su investigacin se debe obtener la mejor y la mayor informacin posible no slo para eliminar las causas desencadenantes del suceso y as evitar su repeticin, sino tambin para identificar aquellas causas que estando en la gnesis del suceso propiciaron su desarrollo y cuyo conocimiento y control han de permitir detectar fallos u omisiones en la organizacin de la prevencin en la empresa y cuyo control va a significar una mejora sustancial en la misma. No obtener de cada accidente la mayor y mejor informacin sera un despilfarro inadmisible, incomprensible y de difcil justificacin. Ello exige realizar la investigacin partiendo de la premisa de que rara vez un accidente se explica por la existencia de una sola o unas pocas causas que lo motiven; ms bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar concatenadas. Se debe tener una visin pluricausal del accidente. Por ello, en la investigacin de todo accidente, se debe profundizar en el anlisis causal, identificando las causas de distinta topologa que intervinieron en su materializacin y no considerndolas como hechos independientes, sino que se deben considerar y analizar en su interrelacin, ya que tan slo la interrelacin entre ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar con certeza el accidente acaecido.

2. QU ACCIDENTES SE DEBE INVESTIGAR?

Si nos atenemos al art. 16.3 de la L.P.R.L., la obligacin del empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados. Es suficiente con ello? S, si el objetivo de la empresa es cumplir formalmente con el texto articulado de la ley. Ahora bien, si la empresa persigue mejorar la prevencin y hace una lectura amplia de la L.P.R.L., que tiene una vocacin tremendamente prevencionista como se deduce ya desde su Exposicin de Motivos, no ser suficiente. La investigacin deber extenderse a TODOS los accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los traba-

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4. COMO INVESTIGAR ACCIDENTES?

Respondiendo a esta cuestin se debe convenir que no existe un mtodo nico ni de valor universal para la Investigacin de Accidentes. Cualquier mtodo es vlido si garantiza el logro de los objetivos perseguidos. Ahora bien, estudiar un accidente cuando se acepta de principio que sus causas pueden ser numerosas, de mbitos diferentes y adems interrelacionadas, representa una actividad analtica de cierta complejidad y por ello conviene disponer de un mtodo, es decir, de un proceso establecido que defina, o al menos oriente, qu tareas hay que realizar y en qu orden. La utilizacin del mtodo del rbol de causas (ver NTP 274.91) que se apoya en una concepcin pluricausal del accidente, es una herramienta de gran ayuda para todo aquel que precise y persiga profundizar en el anlisis causal. El rbol causal es un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de antecedentes del accidente, indicado las conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos. Inicindose en el dao producido o en el incidente, y a travs de la formulacin de algunas preguntas predeterminadas, el proceso va remontando su bsqueda hasta completar el rbol. ste finaliza cuando: a) Se identifican las situaciones primarias que no precisan de otras anteriores para ser explicadas, es decir las respuestas no hacen progresar en el conocimiento de los acontecimientos. b) Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho. El rbol causal constituye un ordinograma en el que se reflejan grficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes entre ellos, facilitando enormemente la deteccin de causas, incluso aquellas aparentemente ocultas y/o no directamente ligadas al suceso, y que el proceso metodolgico ayuda a descubrir y relacionar.

Investigacin especializada La realiza el Tcnico de Prevencin, asesorado en su caso por especialistas tcnicos de las diversas reas y acompaado por el mando directo y otro personal de la lnea relacionado con el caso. Esta investigacin se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes: Accidentes graves o mortales Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva. Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea En los casos dudosos del informe de la lnea En supuestos repetitivos Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y ltimo de toda investigacin es identificar las causas del accidente y stas son normalmente mltiples, de distinta tipologa e interrelacionadas, es necesario profundizar en el anlisis causal a fn de obtener de la investigacin la mayor y la mejor informacin posible. Ello entraa un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigacin y por ello, el ideal a conseguir sera que toda investigacin fuera realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el Tcnico de Prevencin, el Mando Directo y otro personal de lnea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas tcnicos en la materia que se investigue. Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de investigacin y ante la necesidad tcnica y obligatoriedad legal de investigar los accidentes, la lnea debe identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control mediante la implantacin de medidas correctoras garantice la no repeticin del mismo accidente o similares y recabar la intervencin de especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la lnea se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o ejercer un control eficiente del riesgo.

5. QUIN DEBE INVESTIGAR?

Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicionada al tipo de empresa y estructura de la misma y por consiguiente no cabe una consideracin general ni aplicable a todas las empresas, en esta NTP se propone: Investigacin de lnea La persona clave en la ejecucin de una investigacin de lnea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o rea en que se produce el suceso. Ello es as por distintos motivos, entre los que conviene destacar: Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo Presumiblemente ser el que aplicar las medidas preventivas El Mando Directo debera iniciar en todo caso la investigacin y recabar el asesoramiento y cooperacin de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificacin de las causas o en el diseo de las medidas a implantar.

6. PROPUESTA DE MODELO DE FORMULARIO PARA INVESTIGAR ACCIDENTES

El modelo a utilizar para Investigar Accidentes-Incidentes es un documento base de gran importancia a efectos de la gestin de la prevencin en la empresa. A su vez, habr de servir para que la empresa, con su utilizacin, cumpla con dos obligaciones legales: Investigar accidentes (art. 16.3 L.P.R.L.) Soporte documental de los accidentes investigados (art. 23 L.P.R.L.) Cmo debe ser el modelo?, qu contenido debe tener? No se puede dar una respuesta de valor universal a estas cuestiones ya que al no existir un modelo normalizado y de obligado cumplimiento ni estar tampoco definido su contenido mnimo ni como debe estructurarse y tratarse la informacin recogida; el modelo a utilizar debe ajustarse a cada empresa (tipo, estructura, organizacin...) a fn de que le permita y le facilite cumplir con sus obligaciones legales.

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MODELO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DEPENDENCIA PARTE DE ACCIDENTE NUM. AO ACCIDENTE INCIDENTE CIRCUITO DEL INFORME
Servicio mdico o botiqun Mando directo Servicio de Prevencin / persona designada Administracin Jefe rea / seccin afectada

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A cumplimentar por Administracin

1. DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos ......................................................................................... nombre ................................................ Antigedad: Edad En la empresa (meses) En el puesto (meses)

Tipo de contrato ..................................... Ocupacin ..........................................................

Categora profesional: .......................................................

2. DATOS DEL SUCESO Fecha Hora del suceso de trabajo (1, 2)

Testigos ........................................................................................................................................................... Estaba en su puesto: S NO Era su trabajo habitual: S NO

Forma en que se produjo: ................................................................................................................................ Agente material: .............................................................................................................................................. Parte del agente: .............................................................................................................................................. 3. DATOS DE LA INVESTIGACIN
A cumplimentar por el Mando Directo

Fecha Personas entrevistadas ..................................................................................................................................... Descripcin del accidente:

4. CAUSAS DEL ACCIDENTE

(Descripcin literal. Previamente a su cumplimentacin estudiar el Anlisis Causal que se expone al dorso)

Materiales

Ambiente y lugar

Individuales

Organizativas

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PARTE DE ACCIDENTE NM. ANLISIS CAUSAL (Estudiar la posible existencia/incidencia de los distintos factores causales)
1. CONDICIONES MATERIALES DE TRABAJO Mquinas - rganos mviles alejados del punto de operacin accesibles - Zona de operacin desprotegida o insuficientemente protegida - Sistema de mando incorrecto (arranques intempestivos, anulacin de protectores, etc..) - Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador nivel,limitador carga, etc..) - Ausencia alarmas (puesta en marcha mquinas peligrosas,marcha atrs vehculos, etc..) - Paro de emergencia inexistente, ineficaz o no accesible - Ausencia de medios para la consignacin de la mquina - Ausencia o deficiencia de protecciones antivuelco (R.O.P.S.) en maquinas automotrices - Ausencia o deficiencia de cabina de proteccin contra cada de materiales (F.O.P.S.) - Otros (Especificarlos) Materiales - Productos peligrosos no identificados - Materiales muy pesados en relacin con los medios de manutencin utilizados - Materiales con aristas / perfiles cortantes - Inestabilidad en almacenamiento por apilado - Otros (Especificarlos) Instalaciones /Equipos - Proteccin frente a contactos elctricos directos inexistente, insuficiente o defectuosa - Proteccin frente a contactos elctricos indirectos inexistente, insuficiente o defectuosa - Focos de ignicin no controlados - Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de sectorizacin de reas de riesgo - Sistemas de deteccin incendios-transmisin de alarmas incorrectos - Instalaciones de extincin de incendios incorrectas - Otros (Especificarlos) 3. INDIVIDUALES Personales - Incapacidad fsica para el trabajo - Deficiencia fsica para el puesto - Otros (Especificarlos) Conocimientos (Aptitud) - Falta de cualificacin para la tarea - Inexperiencia - Deficiente asimilacin o interpretacin de rdenes o instrucciones recibidas - Otros (Especificarlos) Comportamiento (Actitud) - Incumplimiento de rdenes expresas de trabajo - Retirada o anulacin de protecciones dispositivos de seguridad - No utilizacin de equipos de proteccin individual - Uso indebido de herramientas tiles de trabajo - Otros (Especificarlos) Fatiga - Fsica - Mental 4. ORGANIZACION DEL TRABAJO Y GESTION DE LA PREVENCION Tipo y/u organizacin de la tarea - Simultaneidad de actividades por el mismo operario - Extraordina / Inhabitual para el operario - Apremio de tiempo / Ritmo de trabajo elevado - Montono / Rutinario - Aislamiento - Otros (Especificarlos)

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2. FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO Espacio, accesos y superficies de trabajo y/o de paso - Aberturas y huecos desprotegidos - Zonas de trabajo, trnsito y almacenamiento no delimitadas - Dificultad en el acceso al puesto de trabajo - Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo - Escaleras inseguras o en mal estado - Pavimento deficiente o inadecuado (discontinuo, resbaladizo, etc.) - Vas de evacuacin insuficientes o no practicables - Falta de orden y limpieza - Otros (Especificarlos) Ambiente de trabajo - Agresin trmica - Nivel de ruido ambiental o puntual que provoca enmascaramiento de seales, dificultad de percepcin de rdenes verbales, etc... - Iluminacin incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, efecto estroboscpico, etc..) - Nivel de vibracin que provoca prdida de tacto fatiga - Intoxicacin aguda por contaminantes qumicos - Infeccin , alergia o toxicidad por contaminantes biolgicos - Agresiones por seres vivos - Otros (Especificarlos)

Comunicacin / Formacin - Formacin inexistente o insuficiente sobre proceso o mtodo de trabajo - Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias o insuficientes - Carencias de permisos de trabajo para operaciones de riesgo - Deficiencias en el sistema de comunicacin horizontal y /o vertical - Sistema inadecuado de asignacin de tareas - Mtodo de trabajo inexistente o inadecuado - Otros (Especificarlos) Defectos de gestin - Mantenimiento inexistente o inadecuado - Inexistencia o insuficiencia de tareas de identificacin /evaluacin riesgos - Falta de correccin de riesgos ya detectados - Inexistencia de EPIs necesarios o no ser stos adecuados - Productos peligrosos carentes de identificacin por etiqueta ficha de seguridad - Intervenciones ante emergencias no previstas - Otros (Especificarlos)

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PARTE DE ACCIDENTE NM. 5. RBOL DE CAUSAS

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A cumplimentar por el Mando Directo

6. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS

Fecha

Firma: El Mando Directo

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PARTE DE ACCIDENTE NM.

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A cumplimentar por el Servico Mdico

7. INFORME ASISTENCIAL Descripcion de lesion: .................................................................................................................................... Parte del cuerpo lesionada: ............................................................................................................................ Grado de lesion: Causa baja: Asistencia: SI Botiqun Leve NO Grave Muy grave Fallecimiento

Fecha de la baja medica Mutua Hospital

Informe del mdico: ....................................................................................................................................... Fecha Firma: El Mdico de Empresa

8. INFORME DEL SERVICIO DE PREVENCIN

A cumplimentar por el Servicio de Prevencin

Observaciones adicionales: (al informe del Mando Directo): ....................................................................... ........................................................................................................................................................................ ESTIMACIN DE COSTES NO ASEGURADOS DEL ACCIDENTE1 Por horas perdidas (accidentado, compaeros, tcnicos, etc.): Otros (comerciales, punitivos, honorarios profesionales, etc.): ................................. ptas ................................. ptas Por daos materiales (maquinaria, instalaciones, productos, etc): ................................. ptas

COSTE ESTIMADO ................................... ptas COSTE TOTAL = COSTE ASEGURADO + COSTE ESTIMADO

Fecha

Firma: Responsable Servicio de Prevencin

A cumplimentar por el Jefe del rea/seccin afectada

9. OBSERVACIONES A LAS MEDIDAS CORRECTORAS PROPUESTAS Solucionado en fecha: (Describir las soluciones adoptadas) .................................

................................................................................................................................................................... Se precisa asesoramiento de: ................................................................................................................... Gnero peticin de trabajo nm. ........... Fecha Se precisa presupuesto Se precisa elaboracin de normativa de trabajo, por ............................................................................... No se precisa adoptar medidas Fecha prevista para la ejecucin de las medidas diferidas: Fecha de comprobacin de la idoneidad de las medidas adoptadas: Comprobacin realizada por ...................................................................... Fecha Firma: El jefe de Seccin Interna Externa

Para profundizar en el Anlisis de Costes, ver la NTP 273-91

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El modelo a utilizar debe, en todo caso, satisfacer unas mnimas condiciones, entre ellas: Debe ser sencillo, de modo que su utilizacin sea fcil. Debe ser concreto, de modo que facilite la gestin de los datos que en el mismo se contengan, que a su vez sern aquellos que la empresa haya considerado necesarios e imprescindibles para cumplir con la finalidad para la que se ha diseado: identificar las causas de los accidentes y facilitar la mejora de la planificacin y gestin de la prevencin. Debe ser claro, de modo que el analista no tenga dudas ni tenga que hacer interpretaciones durante su cumplimentacin. En resumen, su sencillez, concrecin y claridad deben evitar posteriores investigaciones especializadas.

Debe permitir y facilitar al investigador profundizar en el anlisis causal, objetivo prioritario y principal de toda Investigacin de Accidentes. Para ello, ser de gran ayuda que se contengan, aunque sea a ttulo orientativo, listados de causas de distinta tipologa (organizativas, materiales, personales,...) que el analista pueda consultar y valorar. Ello facilitar al investigador el profundizar en el anlisis causal. Deben firmar la conformidad con su contenido, en los aspectos que les competan, los responsables previstos en el circuito documental previsto. En el propio impreso debera constar tal circuito a fin de garantizar la actuaci n de personas y/o departamentos afectados. Debe incorporar propuesta de medidas correctoras y, en su caso, quien las realizar y plazos previstos de ejecucin. As mismo, el control de la bondad e idoneidad de las medidas aplicadas. Se pueden incorporar datos que permitan analizar y conocer los costes estimados del accidente. Una correcta y completa gestin de la prevencin a nivel de empresa tiene que permitirle conocer cuanto le cuestan los accidentes; incorporando junto a los datos de los costes directos, fcilmente estimables, cuestiones que permitan aproximarse al conocimiento lo ms ajustado posible de los costes ocultos o indirectos

Contenido
Si bien no es posible acotar su contenido por los motivos ya comentados, si se van a exponer unas lneas o directrices generales que permitan a cada usuario elaborar un modelo a su medida. Entre ellas: Deben contemplarse y estructurarse todos aquellos campos de datos necesarios para la correcta gestin del accidente: Identificacin del accidentado; del lugar donde se produjo el accidente; del agente material causante y, en su caso, parte del agente; etc....

BIBLIOGRAFIA

(1) FRAILE CANTALEJO, A. et al. Proyecto INVAC : Una contribucin a la modernizacin de la Investigacin de Accidentes de Trabajo Salud y Trabajo, 1993, n 99, p. 29-44 (2) PIQU ARDANUY, T. Investigacin de accidentes: rbol de causas NTP-274. 1991