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Redactor:

Toms Piqu Ardanuy


Ingeniero Tcnico Qumico
Licenciado en Derecho
CENTRO NACIONAL DE
CONDICIONES DE TRABAJO
1. INTRODUCCIN
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (L.P.R.L.)
en su art. 16.3 obliga al empresario a investigar los he-
chos que hayan producido un dao para la salud en los
trabajadores, a fin de detectar las causas de estos he-
chos.
Para cumplir con este imperativo legal el empresario se
plantea una serie de interrogantes: qu accidentes se
deben investigar? quin debe investigarlos? cmo
deben investigarse? existe un modelo oficial o estan-
darizado para la investigacin? Para la mayora de esas
preguntas la L.P.R.L. no da una respuesta ya que la
L.P.R.L. exige la consecucin de un objetivo: detectar
las causas de los accidentes, pero no define ni concreta
los medios a utilizar para alcanzar ese objetivo.
La presente NTP pretende, con criterios tcnicos, dar
respuesta a esas y otras preguntas que el empresario
pueda formularse; incluyendo un modelo tipo que consti-
tuye una propuesta para facilitar al empresario la tarea
de investigar accidentes.
Esta actividad debiera formar parte de un procedimiento
en el que se defina quienes estn implicados, como rea-
lizarla cumplimentando el formulario establecido al res-
pecto y el plazo de ejecucin. Tal actividad precisa ac-
cin formativa especfica para adiestrar en su aplicacin.
2. QU ACCIDENTES SE DEBE INVESTIGAR?
Si nos atenemos al art. 16.3 de la L.P.R.L., la obligacin
del empresario se extiende a investigar todos aquellos
accidentes con consecuencias lesivas para los trabaja-
dores afectados.
Es suficiente con ello?
S, si el objetivo de la empresa es cumplir formalmente
con el texto articulado de la ley. Ahora bien, si la empre-
sa persigue mejorar la prevencin y hace una lectura
amplia de la L.P.R.L., que tiene una vocacin tremenda-
mente prevencionista como se deduce ya desde su Ex-
posicin de Motivos, no ser suficiente. La investigacin
deber extenderse a TODOS los accidentes, incluidos
aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los traba-
jadores expuestos, es decir, a los accidentes blancos,
popularmente denominados incidentes. Su investiga-
cin permitir identificar situaciones de riesgo descono-
cidas o infravaloradas hasta ese momento e implantar
medidas correctoras para su control, sin que haya sido
necesario esperar a la aparicin de consecuencias lesi-
vas para los trabajadores expuestos.
3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
La investigacin de accidentes tiene como objetivo prin-
cipal la deduccin de las causas que los han generado a
travs del previo conocimiento de los hechos acaecidos.
Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persi-
guen rentabilizar los conocimientos obtenidos para dise-
ar e implantar medidas correctoras encaminadas, tanto
a eliminar las causas para evitar repeticin del mismo
accidente o similares, como aprovechar la experiencia
para mejorar la prevencin en la empresa.
Todo accidente es una leccin y de su investigacin se
debe obtener la mejor y la mayor informacin posible no
slo para eliminar las causas desencadenantes del su-
ceso y as evitar su repeticin, sino tambin para identifi-
car aquellas causas que estando en la gnesis del suce-
so propiciaron su desarrollo y cuyo conocimiento y con-
trol han de permitir detectar fallos u omisiones en la or-
ganizacin de la prevencin en la empresa y cuyo con-
trol va a significar una mejora sustancial en la misma. No
obtener de cada accidente la mayor y mejor informacin
sera un despilfarro inadmisible, incomprensible y de di-
fcil justificacin.
Ello exige realizar la investigacin partiendo de la premi-
sa de que rara vez un accidente se explica por la exis-
tencia de una sola o unas pocas causas que lo motiven;
ms bien al contrario, todos los accidentes tienen varias
causas que suelen estar concatenadas. Se debe tener
una visin pluricausal del accidente.
Por ello, en la investigacin de todo accidente, se debe
profundizar en el anlisis causal, identificando las cau-
sas de distinta topologa que intervinieron en su materia-
lizacin y no considerndolas como hechos indepen-
dientes, sino que se deben considerar y analizar en su
interrelacin, ya que tan slo la interrelacin entre ellas
es lo que en muchos casos aporta la clave que permite
interpretar con certeza el accidente acaecido.
NTP 442: Investigacin de accidentes-incidentes: procedimiento

Aalyses des Accidents et Incidents du travail: Mthode
Accidents and Incidents Investigation: Procedure
Las NTP son guas de buenas prcticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estn recogidas en una disposicin
normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente
tener en cuenta su fecha de edicin.
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Notas Tcnicas de Prevencin
4. COMO INVESTIGAR ACCIDENTES?
Respondiendo a esta cuestin se debe convenir que no
existe un mtodo nico ni de valor universal para la In-
vestigacin de Accidentes. Cualquier mtodo es vlido
si garantiza el logro de los objetivos perseguidos.
Ahora bien, estudiar un accidente cuando se acepta de
principio que sus causas pueden ser numerosas, de m-
bitos diferentes y adems interrelacionadas, representa
una actividad analtica de cierta complejidad y por ello
conviene disponer de un mtodo, es decir, de un proce-
so establecido que defina, o al menos oriente, qu ta-
reas hay que realizar y en qu orden.
La utilizacin del mtodo del rbol de causas (ver NTP
274.91) que se apoya en una concepcin pluricausal del
accidente, es una herramienta de gran ayuda para todo
aquel que precise y persiga profundizar en el anlisis
causal.
El rbol causal es un diagrama que refleja la reconstruc-
cin de la cadena de antecedentes del accidente, indica-
do las conexiones cronolgicas y lgicas existentes en-
tre ellos.
Inicindose en el dao producido o en el incidente, y a
travs de la formulacin de algunas preguntas predeter-
minadas, el proceso va remontando su bsqueda hasta
completar el rbol. ste finaliza cuando:
a) Se identifican las situaciones primarias que no preci-
san de otras anteriores para ser explicadas, es decir
las respuestas no hacen progresar en el conocimien-
to de los acontecimientos.
b) Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta
se desconocen los antecedentes que propiciaron una
determinada situacin de hecho.
El rbol causal constituye un ordinograma en el que se
reflejan grficamente todos los hechos recogidos y las
relaciones existentes entre ellos, facilitando enorme-
mente la deteccin de causas, incluso aquellas aparen-
temente ocultas y/o no directamente ligadas al suceso, y
que el proceso metodolgico ayuda a descubrir y rela-
cionar.
5. QUIN DEBE INVESTIGAR?
Aunque la respuesta a esta cuestin est muy condicio-
nada al tipo de empresa y estructura de la misma y por
consiguiente no cabe una consideracin general ni apli-
cable a todas las empresas, en esta NTP se propone:
Investigacin de lnea
La persona clave en la ejecucin de una investigacin
de lnea, que debiera realizarse en TODOS los acciden-
tes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sec-
tor o rea en que se produce el suceso. Ello es as por
distintos motivos, entre los que conviene destacar:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin
Conoce estrechamente a los trabajadores por su
contacto continuo
Presumiblemente ser el que aplicar las medidas
preventivas
El Mando Directo debera iniciar en todo caso la investi-
gacin y recabar el asesoramiento y cooperacin de es-
pecialistas en casos en que surjan dificultades en la
identificacin de las causas o en el diseo de las medi-
das a implantar.
Investigacin especializada
La realiza el Tcnico de Prevencin, asesorado en su
caso por especialistas tcnicos de las diversas reas y
acompaado por el mando directo y otro personal de la
lnea relacionado con el caso.
Esta investigacin se debe realizar en casos especiales
o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos
de los supuestos siguientes:
Accidentes graves o mortales
Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca
una mayor potencialidad lesiva.
Todos aquellos casos en que lo solicite la lnea
En los casos dudosos del informe de la lnea
En supuestos repetitivos
Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y lti-
mo de toda investigacin es identificar las causas del
accidente y stas son normalmente mltiples, de distinta
tipologa e interrelacionadas, es necesario profundizar
en el anlisis causal a fn de obtener de la investigacin
la mayor y la mejor informacin posible.
Ello entraa un grado de complejidad que dificulta la ta-
rea de investigacin y por ello, el ideal a conseguir se-
ra que toda investigacin fuera realizada por un grupo
o equipo en el que estuvieran presentes el Tcnico de
Prevencin, el Mando Directo y otro personal de lnea
relacionado con el caso y con el asesoramiento nece-
sario de especialistas tcnicos en la materia que se in-
vestigue.
Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos
casos ese ideal de investigacin y ante la necesidad tc-
nica y obligatoriedad legal de investigar los accidentes,
la lnea debe identificar todas aquellas causas sobre las
que se sepa y pueda actuar y cuyo control mediante la
implantacin de medidas correctoras garantice la no re-
peticin del mismo accidente o similares y recabar la
intervencin de especialistas, sean propios o externos a
la empresa, cuando la lnea se muestre insuficiente o in-
capaz para identificar las causas del accidente o ejercer
un control eficiente del riesgo.
6. PROPUESTA DE MODELO DE FORMULARIO
PARA INVESTIGAR ACCIDENTES
El modelo a utilizar para Investigar Accidentes-Inciden-
tes es un documento base de gran importancia a efectos
de la gestin de la prevencin en la empresa. A su vez,
habr de servir para que la empresa, con su utilizacin,
cumpla con dos obligaciones legales:
Investigar accidentes (art. 16.3 L.P.R.L.)
Soporte documental de los accidentes investigados
(art. 23 L.P.R.L.)
Cmo debe ser el modelo?, qu contenido debe
tener?
No se puede dar una respuesta de valor universal a es-
tas cuestiones ya que al no existir un modelo normaliza-
do y de obligado cumplimiento ni estar tampoco definido
su contenido mnimo ni como debe estructurarse y tra-
tarse la informacin recogida; el modelo a utilizar debe
ajustarse a cada empresa (tipo, estructura, organiza-
cin...) a fn de que le permita y le facilite cumplir con
sus obligaciones legales.
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Notas Tcnicas de Prevencin
DEPENDENCIA
PARTE DE ACCIDENTE NUM.
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ACCIDENTE INCIDENTE
MODELO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
CIRCUITO DEL INFORME
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1. DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos ......................................................................................... nombre ................................................
Antigedad: En la empresa (meses) En el puesto (meses)
Edad Tipo de contrato..................................... Ocupacin ..........................................................
Categora profesional: .......................................................
2. DATOS DEL SUCESO
Fecha Hora del suceso de trabajo (1, 2)
Testigos ...........................................................................................................................................................
Estaba en su puesto: S NO Era su trabajo habitual: S NO
Forma en que se produjo: ................................................................................................................................
Agente material: ..............................................................................................................................................
Parte del agente: ..............................................................................................................................................
3. DATOS DE LA INVESTIGACIN
Fecha
Personas entrevistadas .....................................................................................................................................
Descripcin del accidente:
4. CAUSAS DEL ACCIDENTE
(Descripcin literal. Previamente a su cumplimentacin estudiar el Anlisis Causal que se expone al dorso)
Materiales Ambiente y lugar Individuales Organizativas
Servicio mdico o botiqun
Mando directo
Servicio de Prevencin / persona designada
Administracin
Jefe rea / seccin afectada
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Notas Tcnicas de Prevencin
ANLISIS CAUSAL (Estudiar la posible existencia/incidencia de los distintos factores causales)
PARTE DE ACCIDENTE NM. Pag. 2/4
4. ORGANIZACION DEL TRABAJO Y GESTION
DE LA PREVENCION
Tipo y/u organizacin de la tarea
- Simultaneidad de actividades por el mismo operario
- Extraordina / Inhabitual para el operario
- Apremio de tiempo / Ritmo de trabajo elevado
- Montono / Rutinario
- Aislamiento
- Otros (Especificarlos)
Comunicacin / Formacin
- Formacin inexistente o insuficiente sobre proceso o mtodo de
trabajo
- Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias o insuficientes
- Carencias de permisos de trabajo para operaciones de riesgo
- Deficiencias en el sistema de comunicacin horizontal y /o vertical
- Sistema inadecuado de asignacin de tareas
- Mtodo de trabajo inexistente o inadecuado
- Otros (Especificarlos)
Defectos de gestin
- Mantenimiento inexistente o inadecuado
- Inexistencia o insuficiencia de tareas de identificacin /evaluacin
riesgos
- Falta de correccin de riesgos ya detectados
- Inexistencia de EPIs necesarios o no ser stos adecuados
- Productos peligrosos carentes de identificacin por etiqueta fi-
cha de seguridad
- Intervenciones ante emergencias no previstas
- Otros (Especificarlos)
3. INDIVIDUALES
Personales
- Incapacidad fsica para el trabajo
- Deficiencia fsica para el puesto
- Otros (Especificarlos)
Conocimientos (Aptitud)
- Falta de cualificacin para la tarea
- Inexperiencia
- Deficiente asimilacin o interpretacin de rdenes o instruccio-
nes recibidas
- Otros (Especificarlos)
Comportamiento (Actitud)
- Incumplimiento de rdenes expresas de trabajo
- Retirada o anulacin de protecciones dispositivos de seguridad
- No utilizacin de equipos de proteccin individual
- Uso indebido de herramientas tiles de trabajo
- Otros (Especificarlos)
Fatiga
- Fsica
- Mental
2. FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR
DE TRABAJO
Espacio, accesos y superficies de trabajo y/o de paso
- Aberturas y huecos desprotegidos
- Zonas de trabajo, trnsito y almacenamiento no delimitadas
- Dificultad en el acceso al puesto de trabajo
- Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo
- Escaleras inseguras o en mal estado
- Pavimento deficiente o inadecuado (discontinuo, resbaladizo,
etc.)
- Vas de evacuacin insuficientes o no practicables
- Falta de orden y limpieza
- Otros (Especificarlos)
Ambiente de trabajo
- Agresin trmica
- Nivel de ruido ambiental o puntual que provoca enmascaramiento
de seales, dificultad de percepcin de rdenes verbales, etc...
- Iluminacin incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, efecto
estroboscpico, etc..)
- Nivel de vibracin que provoca prdida de tacto fatiga
- Intoxicacin aguda por contaminantes qumicos
- Infeccin , alergia o toxicidad por contaminantes biolgicos
- Agresiones por seres vivos
- Otros (Especificarlos)
1. CONDICIONES MATERIALES DE TRABAJO
Mquinas
- rganos mviles alejados del punto de operacin accesibles
- Zona de operacin desprotegida o insuficientemente protegida
- Sistema de mando incorrecto (arranques intempestivos, anulacin
de protectores, etc..)
- Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador
nivel,limitador carga, etc..)
- Ausencia alarmas (puesta en marcha mquinas peligrosas,marcha
atrs vehculos, etc..)
- Paro de emergencia inexistente, ineficaz o no accesible
- Ausencia de medios para la consignacin de la mquina
- Ausencia o deficiencia de protecciones antivuelco (R.O.P.S.) en
maquinas automotrices
- Ausencia o deficiencia de cabina de proteccin contra cada de
materiales (F.O.P.S.)
- Otros (Especificarlos)
Materiales
- Productos peligrosos no identificados
- Materiales muy pesados en relacin con los medios de manuten-
cin utilizados
- Materiales con aristas / perfiles cortantes
- Inestabilidad en almacenamiento por apilado
- Otros (Especificarlos)
Instalaciones /Equipos
- Proteccin frente a contactos elctricos directos inexistente, insu-
ficiente o defectuosa
- Proteccin frente a contactos elctricos indirectos inexistente, in-
suficiente o defectuosa
- Focos de ignicin no controlados
- Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de sectorizacin de reas
de riesgo
- Sistemas de deteccin incendios-transmisin de alarmas incorrectos
- Instalaciones de extincin de incendios incorrectas
- Otros (Especificarlos)
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Notas Tcnicas de Prevencin
5. RBOL DE CAUSAS
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6. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS
Fecha Firma: El Mando Directo
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Notas Tcnicas de Prevencin
PARTE DE ACCIDENTE NM. Pag. 4/4
7. INFORME ASISTENCIAL
Descripcion de lesion: ....................................................................................................................................
Parte del cuerpo lesionada: ............................................................................................................................
Grado de lesion: Leve Grave Muy grave Fallecimiento
Causa baja: SI NO Fecha de la baja medica
Asistencia: Botiqun Mutua Hospital
Informe del mdico: .......................................................................................................................................
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Fecha Firma: El Mdico de Empresa
8. INFORME DEL SERVICIO DE PREVENCIN
Observaciones adicionales: (al informe del Mando Directo): .......................................................................
........................................................................................................................................................................
ESTIMACIN DE COSTES NO ASEGURADOS DEL ACCIDENTE
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Por horas perdidas (accidentado, compaeros, tcnicos, etc.): ................................. ptas
Por daos materiales (maquinaria, instalaciones, productos, etc): ................................. ptas
Otros (comerciales, punitivos, honorarios profesionales, etc.): ................................. ptas
COSTE ESTIMADO ................................... ptas
COSTE TOTAL = COSTE ASEGURADO + COSTE ESTIMADO
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9. OBSERVACIONES A LAS MEDIDAS CORRECTORAS PROPUESTAS
Solucionado en fecha: (Describir las soluciones adoptadas) .................................
...................................................................................................................................................................
Se precisa asesoramiento de: ...................................................................................................................
Gnero peticin de trabajo nm. ........... Fecha Interna Externa
Se precisa presupuesto
Se precisa elaboracin de normativa de trabajo, por ...............................................................................
No se precisa adoptar medidas
Fecha prevista para la ejecucin de las medidas diferidas:
Fecha de comprobacin de la idoneidad de las medidas adoptadas:
Comprobacin realizada por ......................................................................
Fecha Firma: Responsable Servicio de Prevencin
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Fecha Firma: El jefe de Seccin
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Para profundizar en el Anlisis de Costes, ver la NTP 273-91
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Notas Tcnicas de Prevencin
El modelo a utilizar debe, en todo caso, satisfacer unas
mnimas condiciones, entre ellas:
Debe ser sencillo, de modo que su utilizacin sea
fcil.
Debe ser concreto, de modo que facilite la gestin de
los datos que en el mismo se contengan, que a su
vez sern aquellos que la empresa haya considera-
do necesarios e imprescindibles para cumplir con la
finalidad para la que se ha diseado: identificar las
causas de los accidentes y facilitar la mejora de la
planificacin y gestin de la prevencin.
Debe ser claro, de modo que el analista no tenga du-
das ni tenga que hacer interpretaciones durante su
cumplimentacin.
En resumen, su sencillez, concrecin y claridad deben
evitar posteriores investigaciones especializadas.
Contenido
Si bien no es posible acotar su contenido por los motivos
ya comentados, si se van a exponer unas lneas o direc-
trices generales que permitan a cada usuario elaborar
un modelo a su medida. Entre ellas:
Deben contemplarse y estructurarse todos aquellos
campos de datos necesarios para la correcta gestin
del accidente: Identificacin del accidentado; del lu-
gar donde se produjo el accidente; del agente mate-
rial causante y, en su caso, parte del agente; etc....
Debe permitir y facilitar al investigador profundizar en
el anlisis causal, objetivo prioritario y principal de
toda Investigacin de Accidentes.
Para ello, ser de gran ayuda que se contengan,
aunque sea a ttulo orientativo, listados de causas de
distinta tipologa (organizativas, materiales, persona-
les,...) que el analista pueda consultar y valorar. Ello
facilitar al investigador el profundizar en el anlisis
causal.
Deben firmar la conformidad con su contenido, en los
aspectos que les competan, los responsables previs-
tos en el circuito documental previsto. En el propio
impreso debera constar tal circuito a fin de garanti-
zar la actuacin de personas y/o departamentos
afectados.
Debe incorporar propuesta de medidas correctoras
y, en su caso, quien las realizar y plazos previstos
de ejecucin. As mismo, el control de la bondad e
idoneidad de las medidas aplicadas.
Se pueden incorporar datos que permitan analizar y
conocer los costes estimados del accidente. Una
correcta y completa gestin de la prevencin a nivel
de empresa tiene que permitirle conocer cuanto le
cuestan los accidentes; incorporando junto a los da-
tos de los costes directos, fcilmente estimables,
cuestiones que permitan aproximarse al conocimien-
to lo ms ajustado posible de los costes ocultos o
indirectos
BIBLIOGRAFIA
(1) FRAILE CANTALEJO, A. et al.
Proyecto INVAC : Una contribucin a la modernizacin de la Investigacin de Accidentes de Trabajo
Salud y Trabajo, 1993, n 99, p. 29-44
(2) PIQU ARDANUY, T.
Investigacin de accidentes: rbol de causas
NTP-274. 1991