GUAS DIAGNSTICAS DE CIRUGA PLSTICA Y RECOSTRUCTIVA 24 9- QUISTE SINOVIAL DEFINICIN.

Es una masa qustica proveniente de alguna estructura sinovial que se encuentra en ntima relacin con las articulaciones de la mueca y la mano, aunque tambin puede aparecer en otras articulaciones y vainas tendinosas del organismo. ETIOPATOGENIA. La etiopatogenia de los quistes sinoviales est aun en controversia. Solo en 19% de los casos se puede asociar al trauma. Se sabe que los quistes sinoviales se presentan en algunas reas como respuesta del tejido conectivo al stress crnico. Llama la atencin que los quistes del dorso de la mueca provengan de la articulacin escafo-semilunar y los quistes de la superficie palmar y radial de la mueca se originen en la articulacin escafo-trapezial. Esto podra sugerir que el escafoides somete a tensin y cizallamiento a sus ligamentos, en algunas actividades de la mueca. Se ha sugerido que se producen por anormalidades sinoviales, degeneracin mucinosa del tejido conjuntivo y formacin de quistes de retencin. Sin embargo, la teora mas aceptada es que se trata de una herniacin sinovial, a travs de un ligamento articular o una vaina tendinosa, ya que se ha demostrado comunicacin del quiste con el espacio sinovial de donde proviene. Estas comunicaciones son menores a un milmetro de dimetro y funcionan como un mecanismo de vlvula unidireccional que lleva lquido hacia el quiste. Este sistema de vlvula est fomentado por la rigidez del ligamento articular o de la vaina de donde proviene y la tortuosidad de la apertura de la boca del quiste o su pedculo. Histologicamente, se aprecia una capa fibrosa cubierta en su interior de clulas aplanadas, rodeadas de un estroma de tejido conectivo. No se distinguen verdaderas clulas sinoviales o endoteliales en su recubrimiento interno. Contiene un lquido sinovial modificado con mucina. Pueden existir quistes pequeos por debajo del ligamento de donde proviene el quiste principal, pero en general todos estn unidos, lo que sugiere que se trata de diversos ductos en lugar de quistes diferentes. EPIDEMIOLOGA. Si entendemos por tumoracin una masa de crecimiento anormal, el quiste sinovial es la tumoracin mas frecuente de las manos. De acuerdo a diversas series ocupa del 61 al 72% de todos lo tumores de las manos. Se ubica en diversas localizaciones de acuerdo a la siguiente frecuencia: Superficie dorsal de la mueca......................................61% Superficie palmar y radial de la mueca.......................13% En la vaina flexora de los dedos......................................9% Otras localizaciones........................................................17% Dentro del rubro de otras localizaciones, se encuentra el quiste del dorso de la articulacin interfalngica distal de los dedos que ocasiona una deformidad de la ua por presin sobre la matriz ungueal. En el 87% de estos quistes existen cambios de artritis degenerativa con osteofitos. Aparecen tambin en otros sitios como en la vaina de algn tendn extensor, el dorso del pie, la superficie dorsal de la rodilla y puede provenir de cualquier otra articulacin del cuerpo. CLASIFICACIN. No existe una clasificacin determinada para los quistes sinoviales. Aunque ha existido confusin con el nombre ganglin, que algunos han querido clasificarlo en forma diferente. Sin embargo, este nombre es un anglicismo, cuya descripcin en la literatura inglesa representa lo mismo. Los quistes de la articulacin interfalngica distal, tambin reciben el nombre de quistes mucinosos. CUADRO CLNICO. Se presenta como una tumoracin, con crecimiento lento, sin manifestaciones locales, que puede evolucionar por varios meses sin que el paciente refiera otra alteracin que el propio disgusto por la deformidad. De acuerdo a su frecuencia de presentacin, los quistes sinoviales de la mueca (74% de los casos), miden entre uno a tres centmetros de dimetro; en algn momento de su crecimiento pueden presentar dolor de la mueca, que en ocasiones irradia hasta el antebrazo y el codo, con debilidad a la fuerza de prensin de la mano. GUAS DIAGNSTICAS DE CIRUGA PLSTICA Y RECOSTRUCTIVA 25

El quiste de la vaina flexora de los dedos, es una tumoracin redondeada, de tres a cinco milmetros de dimetro, que el paciente refiere como dolorosa a la presin, cerca del pliegue digito-palmar de los dedos, que se aprecia por tacto y casi nunca a la vista. Los quistes de la articulacin interfalngica distal, rara vez son dolorosos y con frecuencia tienen como primer manifestacin la deformidad de la ua, caracterizada por una muesca longitudinal. A la exploracin fsica, los quistes se palpan como una masa qustica, no movil, que no se reduce a la presin, dolorosa en algunos casos, sobretodo en aquellos de las vainas flexoras y siempre en relacin directa con una articulacin o una vaina tendinosa. Los quistes que provienen de la vaina de un tendn extensor, se desplazan con el movimiento de flexin y extensin del dedo, porque avanzan y retroceden con la excursin del tendn extensor. En aquellos de la articulacin interfalngica distal, adems de la tumoracin, se aprecia un surco longitudinal en la ua. LABORATORIO. No existen exmenes de laboratorio que ayuden a este diagnstico. GABINETE. No se requieren exmenes de gabinete para hacer el diagnstico. Sin embargo, la tomografa axial computada y la resonancia magntica pueden ayudar en caso de duda, sobretodo en las situaciones anmalas de presentacin. Pero de ninguna manera es un estudio de rutina. POSIBLES COMPLICACIONES. Existen muy pocas complicaciones referidas a la evolucin propia de los quistes sinoviales. En casos aislados se han encontrado comprimiendo algn nervio, como en el sndrome de tnel carpiano. Los quistes de la articulacin interfalngica distal pueden llegar a abrirse a piel con el mnimo trauma y eventualmente se han reportado casos de infeccin local. TRATAMIENTO. Mdico: No existe tratamiento mdico efectivo para este padecimiento. Los procedimientos de vaciamiento por puncin seguidos de inyeccin local de esteroides, esclerosantes o hialuronidaza, han demostrado muy bajo porcentaje de xitos, y si un alto numero de complicaciones, como lesiones tendinosas, y ruptura de estos por la aplicacin de esteroides dentro del tendn, por lo que no son recomendables. Quirrgico: El tratamiento quirrgico es la nica solucin definitiva. Se deben seguir algunos principios generales: 1.- En la mano, siempre se debe realizar la operacin bajo isquemia controlada. 2.- Es imperativo tener un conocimiento preciso de la anatoma de la mano. 3.- Hacer una incisin de abordaje de acuerdo a las lneas de mnima tensin. 4.- Efectuar una diseccin completa del quiste y de su pedculo en caso de que exista, hasta poder llegar a su emergencia ligamentaria. La existencia del pedculo largo es comn en casos de quistes de la mueca. 5.- Realizar la reseccin del quiste junto con una pequea porcin del ligamento para incluir los posibles quistes accesorios o ductos. 6.- En caso de poderse reparar el ligamento, se hace esto y se debe dejar inmovilizacin de la articulacin afectada por 3 semanas. En caso de no poderse reparar se coloca inmovilizacin solo por una semana y se inicia el movimiento libre. REHABILITACIN. En general, no es necesario tener un programa rehabilitatorio especfico. Solo en algunos casos se tiene que recurrir a ultrasonido, parafina e hidroterapia para lograr el movimiento completo. ALGORITMO GUAS DIAGNSTICAS DE CIRUGA PLSTICA Y RECOSTRUCTIVA 26

CONSULTA DE PRIMERA VEZ : CONSULTA SUBSECUENTE: Se elabora historia clnica. Se hace el diagnstico preciso Se cita a consulta subsecuente. Se solicitan estudios de laboratorio Se solicitan radiografas y fotos. Se programa para ciruga. Se enva a trabajo social. Se cita a valoracin preanestsica. CIRUGIA: Se interviene en el da programado Se da de alta al da siguiente Se cita a curaciones. CURACIONES Y CONSULTA EXTERNA Se mantiene en curaciones peridicas. Se revisa en consultas subsecuentes. Se da de alta despus de 6 meses. BIBLIOGRAFIA 1.- Ariyan S. Benign and malignant soft tissue tumors of the hand. In McCarthy JG, May JW, Littler JW. Eds. Plastic Surgery. Philadelphia: W.B.Saunders, 1990. p.5494-5497. 2.- Brown RE, Zook EG, Russell RC, Kucan JO, Smoot EC. Fingernail deformities secondary to ganglions of the distal interphalangeal joint (mucous cysts). Plast Reconstr Surg 1991; 87:718. 3.- Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist: Its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1976; 1:228 4.- Angelides AC. Ganglions of the hand and wrist. In:Green DP, ed. Operative Hand Surgery.
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