Ciruga, 10 de abril 2001 Dr.

Alcocer

Indicaciones y contraindicaciones de exodoncia.

Exodoncia:
Definicin: Tratamiento quirrgico invasivo definitivo, mediante el cual se extrae un diente de su alveolo. Hemos visto que el paciente que llega a una exodoncia, esta ansioso e inquieto, con un dolor que ha permanecido durante toda la noche, y es incapaz de resolverlo, puede adems estar acompaado de alteraciones en otro sistema del organismo. Hay que tener claro que dificultades tiene el paciente y si es necesario o no darle sedacin.

Filosofa de la exodoncia
Accin definitiva, la cual debe realizar luego de agotar los tratamientos previos destinados a conservar el diente en su alveolo y por ende conservar la integridad del odontn, oclusin y sistema estomatogntico. Lo importante respecto a la exodoncia es que es el ltimo procedimiento que vamos a realizar en un tratamiento, ya que es definitivo, por ende el odontlogo debe informar al paciente de todas las alternativas terapeuticas que existen antes de realizar la exodoncia, pasando por restauraciones en operatoria dental, endodoncias, prtesis fija, prtesis removible, implantes, etc.

Indicaciones de exodoncia
1. Patologa pulpar 2. Patologa periodontal 3. Patologa osea (tumores y quistes) 4. Trauma 5. Interconsulta e indicacin ortodncica 6. Diente en mala posicin 7. Dientes supernumerarios 8. Dientes impactados 9. Motivos protsicos 10. Esttica 11. Profilaxis frente a radioterapia 12. Desfocacin profilctica por patologa base 13. Razones econmicas

Patologa pulpar
Compromiso infeccioso pulpar que abarca desde la inflamacin a la muerte y/o las complicaciones de esta. Ejemplo: Pacientes con grandes caries Dientes con conductos finos o estrechos o de difcil manejo del punto endodontico Procesos pulpares irreversibles, que no pueden ser manejados por otras especialidades Todos estos casos van a ir a exodoncia

Patologa periodontal
Compromiso infeccioso de las estructuras que mantienen el diente en su alveolo. a) osteoflegmn: infeccin del tejido seo con indicacin de extraccin. Caso: Paciente que consulta presenta un aumento de volumen en la regin perimandibular del lado izquierdo, con enrrojecimiento en la zona mandibular. En otra foto se compara la simetra de un lado de la cara con respecto al otro. La causa son dos piezas dentaria: una con gran destruccin coronaria, compromiso pulpar, seo y lesin apical, la otra pieza esta con tratamiento endodontico. Tienen muy mal pronstico por ende se indica extraccin de los dos dientes, que estan provocando un osteoflegmn. Una vez resuelto el problema se restablece el contorno y desaparece la inflamacin. b) queratoquiste: Presencia de queratoquiste en relacin a pieza dentaria, puede ser unilocular o multilocular, frecuentemente se ve rizialisis. La indicacin en estos grandes casos es recesin mandibular o a veces dependiendo el caso se puede hacer una evacuacin del contenido infeccioso y raspaje de la zona, luego esperar recuperacin. En general los dientes comprometidos deben ser extrados. Compromiso tumoral (tumor benigno o maligno) La nueva tendencia respecto a los tumores benignos es realizar las extraccin de dientes previo a hacer la recesin total del tumor, se elimina tejido seo y luego hay una mucosa sana que no va a contaminar el injerto que voy a colocar en la zona , eso tiene un mejor pronstico. Con respecto a la patologa tumoral maligna el caso es distinto.

c) ameloblastoma: patologa que en este caso compromete toda la rama del lado derecho. Hay un diente presente en relacin a esta patologa multilocular. Hay varios tipos de ameloblastoma: unilocular, multilocular, y dependiendo de la histologa que encontramos tambin se clasifica en folicular que es el ms frecuente, sin embargo tambin existen otros que se pueden dar en relacin a tejido seo. Cuando se encuentra en relacin a tejido dentario hay que eliminar el diente. Caso: paciente de 33 aos que llega con un aumento de volumen, es indoloro, presenta molestias al tragar hace dos o tres meses, se hacen los estudios correspondientes y se encontr una lesin multilocular en relacin a la rama. El ameloblastoma contrario al queratoquiste, abomba las tablas en sentido vestbulo lingual.

Trauma
Dentoalveolar Trauma que puede generar una fractura vertical, generalmente con fracturas verticales, lo nico que se puede hacer es la exodoncia. Fracturas horizontales, pueden ser del tercio medio, apical o cervical, cuando son del tercio apical generalmente van a exodoncia. Fractura que puede comprometer la tabla vestibular , con perdida de tejido seo, tambin se indica exodoncia.

Maxilofacial diente en rasgo de fractura? Caso: Paciente que consulta de urgencia, por golpe en la regin mandibular del lado derecho, hay aumento de volumen en la zona, presenta gran dolor y dificultad en la apertura bucal, al realizar el examen intraoral observamos movilidad de una pieza dentaria. En la radiografa se evidencia en relacin al diente con movilidad, la fractura de la mandbula que compromete el ngulo mandibular. Extraer o no el diente? -Si el diente sirve para establecer un alineamiento de la mandbula respecto al maxilar, lo mantenemos y establecemos ligaduras y dejamos un bloqueo intermaxilar de urgencia y luego lo derivamos a un cirujano maxilofacial, que determina en ese momento si sirve o no. -Si el diente esta incluido en la fractura evita la ubicacin correcta de los rasgos de fractura, debiera eliminarlo. -Si el diente tiene alguna infeccin, esta sufriendo un proceso patolgico tanto infeccioso, como periodontal, tambin en algn momento debo eliminarlo.

Interconsulta e indicacin ortodncica.

Anomala intermaxilar por tamao o nmero. Los ortodoncistas son los que derivan ms pacientes para realizar extracciones.

 Premolares: son los dientes que mas se eliminan. Caso: nia, en que se hacen exmenes maxilofaciales en relacin a la equivalencia de los tercios, se ve una micrognatia a nivel mandibular y eso esta generando una mala oclusin, es una mandbula muy pequea para dientes tan grandes que no tienen cabida, el ortodoncista ve si lo resuelve solo ortodoncicamente o junto con ciruga maxilofacial. En este caso se indic exodoncia de los primeros premolares. Las clases II son las que generalmente ms indicacin de exodoncia tienen. Temporales: piezas temporales que se mantienen en boca ms tiempo del que deben permanecer. Caso: nia que presenta pieza temporal 6.5, el premolar definitivo ya apareci, por lo tanto el ortodoncista indica extraccin de la pieza temporal. Es importante cuando vamos a extraer un diente temporal saber frente a que situacin estamos, debemos: -evaluar el diente definitivo -conocer el largo de sus races -tomar radiografa, para saber si existe o no la pieza definitiva, porque a veces existen agenesias y despus de eliminar el diente temporal quedara un espacio. Terceros molares: Son con gran frecuencia extrados, ya que la arcada del hombre no es suficientemente grande para la formula dentaria completa (poco espacio), aparecen con mucha dificultad y con posiciones anmalas en la arcada, por lo tanto se indica extraccin de ellos. Hay una lnea de investigacin que trata de la extraccin de los terceros molares antes de los 18 aos ( no entre lo 18 y 25 ), sin embargo no se sabe cual va ha ser la evolucin del paciente. Supernumerarios: Caso: nio consulta, porque no apareca diente definitivo, se hace estudio radiolgico y se encuentra un supernumerario en relacin a los incisivos, con la tcnica de deslizamiento vista en radiologa, se sabe si el diente esta por palatino o por vestibular. Dientes impactados: Terceros molares impactados, provocan problemas en el diente anterior y las pericoronaritis.

Esttica
Alternativa a tratamiento indicado convecionalmente. Ortodoncico: Pacientes que necesitan tratamiento de ortodoncia pero no pueden realizarlo.

Protsico: Paciente que necesiten solucionar problema esttico con prtesis total y nos es posible por un canino semiincluido que no pudo erupcionar en la zona correspondiente al reborde alveolar. Entonces previo a realizar la prtesis se extrae la pieza. Por lo tanto indicacin exodoncia por razones de diseo. Endodontico: Tratamiento endodontico mal efectuado que genero patologa a nivel apical, indicacin de exodoncia.

Profilaxis frente a radioterapia

Dientes que presenten algn grado de patologa, ubicados en la lnea de fuegodel tratamiento radiante, que de ser mantenidos produciran osteorradionecrosis. Por protocolo hay que eliminar todo tejido dentario que este con enfermedad periodontal, caries severa, etc y que se encuentre en relacin con la zona irradiada, puesto que cualquier infeccin que se produzca despus de la radiacin, la posibilidad de que se produzca osteorradionecrosis es muy alta.

Desfocacin profilctica por patologa de base

Patologas de base: Diabetes Cardiopata Inmunosupresin Nefropata Cncer Enfermedades neurolgicas La extraccin es indicada para todo aquel diente que por su patologa puede generar una descompesacin de la homeostasis del enfermo.

Contraindicaciones de exodoncia.
1.-Locales: Infeccin aguda con celulitis descontrolada Pericoronaritis aguda Dientes incluidos en neoplasias Dientes incluidos en zona irradiada Gingivitis ulcero necrtica aguda (GUNA) Estomatitis herptica

Infeccin con celulitis aguda descontrolada.

Caso: Paciente que presenta aumento de volumen facial importante, con temperatura, alteracin en la presin, limitacin de la apertura bucal, generado por una infeccin en el tercer molar del lado izquierdo mandibular, al examen bucal presenta una coleccin purulenta generada por la diseminacin de la infeccin, estando hacia vestibular como hacia la faringe. Antes de la extraccin de la pieza , en el paciente hay que restablecer la homeostasis , mediante la administracin de antibiticos, hospitalizacin, establecer un buen rgimen, y una vez solucionado el problema sistmico, solucionar el problema especfico.

Pericoronaritis aguda
Contraindicacin producto de la presencia de microflora mixta, pero particularmente anaerobia, muy agresiva. Primero se da antibiticos, antiinflamatorios, pedimos una buena higiene con jeringa en la zona con una mezcla de solucin de agua oxigenada, as aportamos oxigeno a la zona y cambiamos el medio, eso alivia el dolor. Una vez que esta controlado el estado general del paciente, en dos das ms se puede realizar el tratamiento quirrgico y eliminar la causa.

Dientes incluidos en neoplasias.

En neoplasia maligna la exodoncia de un diente esta contraindicada porque podra generar una bacteremia y con ello la diseminacin del proceso tumoral. Lo que se debe hacer es eliminar en bloque todo el segmento mandibular.

Dientes incluidos en zona irradiada.

El paciente ya fue sometido a radiacin y si despus de esto necesita alguna intervencin quirrgica, debe ser bajo cobertura antibitica, y ser lo menos invasivo posible. La radiacin genera secuestros seos producto de la osteorradionecrosis , caries cervicales, alteracin de las glndulas partidas , xerostoma , mucositis, estomatitis, por ello estos pacientes deben quedar en buen tratamiento de flor.

Gingivitis ulcero necrtica aguda (GUNA)

Paciente comprometido sistemicamente, presenta decaimiento y estado febril. Si realizamos una exodoncia el resultado no ser favorable. Por lo tanto se trata primero la enfermedad base, con antibioterapia, profilaxis, derivarlo al periodoncista, cambio de hbitos de higiene y luego realizar la exodoncia.

Etomattis herptica
Cuadro generalizado, tratar primero enfermedad base, y luego se realiza la exodoncia. 2.- Generales: Alteraciones cardiovasculares Enfermedades metablicas Enfermedades linfoproliferarativas Alteraciones hematolgicas Embarazo Tratamiento farmacolgico Segn estudios norteamericanos, aproximadamente un 24 % de los pacientes que se atienden presentan alguna alteracin de base que requiere alguna interconsulta o el manejo de ella. De los pacientes con compromiso sistmico, los dos tercios comprenden frecuentemente alteraciones cardiovasculares, luego alteraciones pulmonares y despus diabetes mellitus. Estas no son contraindicaciones absolutas sino relativas al compromiso sistmico del enfermo, por ende es importante que en cada paciente que atendamos ver en que estado se encuentra su condicin sistmica y para ello esta la clasificacin ASA.

Alteraciones cardiovasculares
Infarto agudo al miocardio (IAM) Angina Pectoris (ANGOR)

En IAM a diferencia de ANGOR hay una necrosis de la masa cardiaca, producto de una malnutricin a nivel arteriolar, en cambio en angina solo hay isquemia pero no necrosis. A)IAM: -No realizar ciruga por seis meses: Despus de los tres primeros meses cerca del 3% de los pacientes fallecen. Entre los 4 y 6 meses despus , un 15% de los pacientes fallecen. Despus de los seis meses, el ndice de mortalidad de estos pacientes es de un 4-6%. Paciente que haga un reinfarto tiene 70% de posibilidades de fallecer. -considerar terapia anticoagulante: si se realiza proceso quirrgico bajo terapia anticoagulante podra ocurrir hemorragia.

-Sedacin del paciente: se debe manejar adecuadamente la ansiedad para ello se utiliza la sedacin. -No usar vasocontrictores: B)Angina pectoris: -sedacin del paciente: se divide en angina inestable y estable, en esta ltima producto de un strees emcional, puede generar una angina, por ello el odontlogo debe tener un buen contacto con el paciente (iatrosedacin). -no usar vasocontrictores C)Hipertensin arterial: -Paciente compensado: no hay problemas -usar o no vasocontrictor:Un paciente es hipertenso cuando la presin diastlica es igual o mayor a 90 mmHg., con 85mmHg esta en el lmite de ser hipertenso. Existen hipertensiones leves, moderadas y severas. Con hipertensiones severas hay que tener mucho cuidado con el vasocontrictor. Con hipertensiones leves y moderadas, la puncin debe ser cuidadosa, buena aspiracin para evitar introducir solucin anestesica en el torrente sanguneo -Eventual sangramiento: cuidar medidas hemostticas despus de la extraccin para evitar sangramiento. D)Enfermedades valvulares: -Premedicacin antibitica para EBSA ( endocarditis bacteriana subaguda): La antibioterapia consiste en administracin de amoxicilina en grandes dosis, en total 3 gr. Una hora antes y seis horas despus, para evitar la resistencia de los microorganismos. -Considerar terapia anticoagulante

Enfermedades metablicas
A)Diabetes mellitus: Saber si el paciente esta compensado, si es as se trata normalmente Si esta descompensado, no se trata se hace interconsulta para que lo evale un mdico.

Si el paciente necesita una urgencia, nos preocupamos de prevenir la infeccin y restablecer la homeostasis de este, para que baje la glicemia a nivel tolerables osea entre 140-150 mg/dl. B)Insuficiencia renal crnica: -dilisis: La extraccin se realiza entre las dilisis para que la sangre se encuentre ms depurada (con menos metabolitos txicos). -premedicacin antibitica

Enfermedades linfoproliferativas
A)Leucemia: alteracin de las primeras lneas celulares, el sistema esta deprimido. -considerar pancitopenia: disminucin de todas las formulas celulares, glbulos rojos, plaquetas, etc. B)Linfomas : alteracin en el sistema inmune, procurar el tratamiento con profilaxis antibitica.

Alteraciones Hematolgicas
A)Tratamiento anticoagulante oral (TACO)

Ciertos factores de la coagulacin son dependientes de vitamina k. Paciente con alteracin cardiaca esta tomando cumarnico, este inhibe la formacin de vitamina k, por ende va alterar el proceso de la coagulacin, lo que genera un paciente sangrador. El cumarnico altera la adhesin plaquetaria. Si a esto le agregamos acido acetil salicilico , el efecto sobre la coagulacin va ha ser mayor. La aspirina debe ser suspendida siete das antes de la exodoncia. El acido acetil salicilico se une irreversiblemente a la plaqueta y evita su agregacin, por lo tanto todas esas plaquetas deben morir, y demora siete das en ocurrir una nueva formacin plaquetaria.

ASS: Suspender 7 das antes (tpo. De formacin plaquetaria) Inhiben la ciclooxigenasa plaquetaria (AINEs) Cumarnico TP / INR
XII VIII V XI IX X II I Dependientes de Vit. K VII

B)Alteraciones plaquetarias Disminucin cuantitativa del nivel plaquetario. Nivel normal plaquetario: 300.000- 400.000/ul

200.000/ L 100.000/ L 50.000 / L 10.000 / L

Trombocitopnico Cuidar Stress Mayor hemorragia Hemorragia espontnea

10

Caso: paciente con patologa en vlvulas cardiacas, bajo terapia con derivados cumarnicos como la warfarina, y acido fumarol?. Que hago?: interconsulta con el cardilogo. Si el paciente no esta muy afectado suspendo el cumarnico 2 a 3 das y luego de realizar el procedimiento debe reiniciar el tratamiento. La vida media de los cumarnicos es de 36 a 42 horas, por ende ese es el tiempo que debe tener previo para suspender el tratamiento y despus de la exodoncia se puede reiniciar de inmediato la terapia ya que el efecto demora lo que tarda la vida media en iniciar. El tiempo de protrombina es el examen que mide al tratamiento cumarinico. Si el paciente es de mayor riesgo, se cambiara por eparina el tratamiento, que es otro anticoagulante pero de vida media ms corta. Si el paciente esta tomando cumarnico y eparina, suspende primero el cumarinico, mantiene la eparina, y esta como es de vida media ms corta, la suspende durante un corto periodo antes de la exodoncia y luego reinicia el tratamiento inmediatamente. C) Trastornos de la coagulacin 1. Enfermedad de Von Willebrand (desorden plaquetario cualitativo) -acta en la adhesin -Manifestaciones clnicas: hematomas, hemartrosis -Exmenes de laboratorio: Tiempo de sangra aumentado TTPK aumentado (tiempo de tromboplastina activado) Actividad factor VIII disminuido Actividad ristocetina disminuido En estos paciente agrego el factor que esta deficiente. 2. Hemofilia A ( factor VIII) 30 % carece de antecedentes familiares -caractersticas clnicas hemorragia masiva ausencia de petequia y equmosis -Exmenes de laboratorio Tiempo de sangra y plaquetas normales TTPa aumentado

3.Hemofilia B ( factor IX) (enfermedad Christmas)

11

Embarazo
Se deben evitar procedimientos durante primer y ltimo trimestre Usar o no vasocontrictor: En general no usar vasocontrictor.

Tratamiento farmacolgico
Antineoplsicos: actan a nivel del metabolismo celular a nivel de la sntesis de ADN. Inmunosupresores Corticoides

En general todos estos frmacos alteran el sistema inmune, por ende se da una amplia terapia profilctica. CASO CLNICO Paciente que presenta aumento de volumen ubicado en el tercio medio facial, presenta dolor, y fiebre, compromiso labial e infraorbitario. Generado por una patologa infecciosa del canino ( fosa canina). En la radiografa se ve un compromiso apical. Primero, controlar la infeccin con terapia antibitica, y luego realizar una endodoncia, y si no tiene dinero se indica la extraccin. Por el compromiso a nivel de fondo de vestbulo, no se puede colocar tcnica infiltrativa y se coloca la tcnica de carrea. Claudia Vieyra C.

12