ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-100-A10

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Masajes
M. Dufour

Advertencia
Datos corrientes
Para unos el masaje es un arte, incluso un don, para otros es una ciencia. Para unos se destina a ciertos tejidos, para otros al ser humano en su totalidad. Se podra continuar indefinidamente la lista de apreciaciones discordantes respecto al masaje. Hay que reconocer que su enfoque es delicado: se puede describir una tcnica quirrgica, una tcnica radiolgica, una evaluacin kinesiteraputica, un ejercicio de refuerzo muscular, una movilizacin pasiva, pero describir el masaje parece una empresa tan pretenciosa como tratar de razonar la poesa: se es sensible o no. Asimismo, se constata que ciertas personas tienen cualidades manifiestas para el masaje y que otras son torpes a pesar de un inters real. En efecto, el masaje se caracteriza por su relacin no slo con los tejidos que poseen cualidades mecnicas identificables, y con un teclado sensorial que modifica continuamente los datos, sino tambin con una integracin gratificante, con resonancias psicoafectivas difciles de delimitar y de las cuales, no obstante, hay que tomar conciencia para no quedar atado. De esto surge la impresin de don que hace pensar que no se aprende a masajear, as como se podra decir que no se aprende a acariciar.

Nivel metdico La experiencia aportada por el tiempo, la intuicin y el empirismo permiti elaborar una suma de conocimientos prcticos muy interesantes. Este saber era propio de los masajistas, quienes, valindose de su experiencia, podan aspirar a ejercer su arte en el dominio de la salud o de la higiene. Es evidente que este tipo de situacin conduce directamente a un estancamiento en la rutina y al encierro esclerosante de todo conocimiento en conceptos rgidos, definidos de una vez para siempre, con pocas probabilidades de coincidir con el saber mdico. Este nivel metdico produce ms iniciados que profesionales. Es una concepcin que, lamentablemente, prevalece todava para muchas personas. Nivel racional del anlisis escolar Partiendo del conocimiento emprico, la enseanza se vio obligada a formalizar, y por lo tanto a justificar, un cierto nmero de prcticas y maniobras que responden a objetivos bien establecidos. Esta actitud ms racional toma prestada la experiencia de la precedente pero le suma un rigor mayor y una lgica en el enfoque tecnolgico. Es el nivel ms corriente actualmente. Nivel denominado cientfico Lo que se acaba de decir deja todava un buen nmero de cuestiones no resueltas y por lo tanto abre la puerta a espritus investigadores que tratan de validar las tcnicas a partir de los efectos probados cientficamente. Esta actitud es loable y til, pero tropieza con dos dificultades. La primera, la ms evidente, es que existe el riesgo de tener que esperar mucho tiempo para validar maniobras cuya eficacia se conoce sin que haya sido demostrada. Esto no significa una denigracin del mtodo cientfico, sino simplemente una desconfianza frente a la pasin cientificista que pretende que sin ciencia no hay salud. La segunda es que as como se pueden calcular fcilmente las cualidades biomecnicas de un tejido, no se pueden cuantificar los datos psicosensoriales del paciente, del terapeuta y del intercambio que resulta en funcin de un contexto dado. La experimentacin realizada hace unos aos para comparar la validez de tres tcnicas de reeducacin [8] hacindolas practicar alternativamente por tres kinesiterapeutas, para evitar un conocimiento eventualmente mejor de uno u otro, permiti simplemente constatar que era siempre el mismo profesional el que obtena los mejores resultados, independientemente del mtodo utilizado. Esto debe ser
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Diferentes niveles de formacin

Teniendo en cuenta lo que se acaba de decir, se podran describir grados de pedagoga crecientes referidos al aprendizaje del masaje. Nivel lambda Es el nivel al cual puede aspirar todo el mundo. No hace falta hacer estudios para tener el reflejo de frotarse vigorosamente el codo que nos hemos golpeado contra una pared. Tampoco cuando tenemos dolor de vientre y sentimos necesidad de doblarnos un poco hacia adelante para frotarlo con movimientos circulares. Este aspecto no es despreciable ya que por un lado suele originarse en realidades concretas y por el otro constituye el primer paso del proceso de hacerse cargo de s mismo sin el cual un tratamiento kinesiteraputico fracasa.
Elsevier, Pars

Michel DUFOUR: Masseur-kinsithrapeute, moniteur cadre en massokinsithrapie, DU de biomcanique, enseignant lEFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris.

probablemente an ms cierto para el masaje solo, que vehiculiza una subjetividad mayor que un ejercicio reeducativo.

Sntesis: un enfoque prctico

De los diferentes niveles mencionados anteriormente, se puede retener que limitarse a uno de ellos, cualquiera sea, es un error. El masaje hace intervenir al mismo tiempo la subjetividad intuitiva, el rigor metdico de maniobras elaboradas en base a una justificacin lgica y, en el mejor de los casos, el conocimiento de una validacin experimental. Simplemente hay que ponerse de acuerdo sobre el trmino cientfico, cuya raz latina es scire: saber. Existe una diferencia entre saber todo sobre la molcula de cloruro de sodio y saber salar la sopa. Estos dos aspectos del saber son diferentes, complementarios, no necesariamente relacionados entre s; no tiene sentido elegir entre uno u otro, hay que admitir la pluralidad de procedimientos correctos que permiten obtener eficacia en un dominio tan complejo como el del ser humano. En este captulo se tratar el masaje en dos partes: por un lado sus generalidades, su historia, sus clasificaciones, sus efectos, los principales mtodos, y por el otro su prctica, por regiones, con los puntos fuertes de lo que puede esperarse de ciertas maniobras o posiciones.

existen prcticamente formalismos en cuanto a la desnudez en la vida cotidiana, no obstante, exceptuando los motivos erticos de la India antigua, el arte se conjuga siempre con vestimentas y adornos extraordinarios, mientras que en Occidente la desnudez fue desde muy temprano sospechosa en la vida cotidiana pero perfectamente admitida en un contexto artstico (escultura, pintura, etc.). Por otra parte, se sabe que ciertas pocas han llegado al laxismo ms permisivo en el comercio del cuerpo, mientras que otras han sido netamente ms reaccionarias al respecto. El cuerpo nunca dej indiferente y las menores necesidades cotidianas recuerdan a los olvidadizos que no se lo puede ignorar. La mano que lo toca suscita un acto donde los dos protagonistas estn comprometidos en un mismo dilogo; la cuestin es definir el sentido.

Historia
Si bien en la Antigedad han surgido ejes de medicina, stos tuvieron una evolucin particular segn los continentes. En Europa, despus de los temores medievales, el Renacimiento acentu el impulso anterior, pero fue necesario llegar al siglo XIX para conocer una verdadera revolucin gracias al progreso de la ciruga militar, los comienzos de la anestesia y de los medicamentos modernos, la era de Pasteur, y por ltimo, al siglo XX con las dos grandes guerras causantes de invlidos mayores y las exigencias de reconocimiento de la reparacin. Mdicos y cirujanos evolucionaron y a su vez las religiosas enfermeras fueron reemplazadas por cuerpos de enfermero(a)s y personal paramdico o auxiliares mdicos. La kinesiterapia, recin llegada, conjug dos grandes orientaciones teraputicas: el masaje y las tcnicas movilizadoras, tanto pasivas como activas, analticas o gimnsticas, con la base fisioterpica como adyuvante.

Generalidades e historia
Masaje y cuerpo
La palabra masaje data de la antigedad del hombre. La lingstica la relaciona con el trmino griego massein, que traduce la accin de frotar, o el hebreo massech, que indica la accin de palpar, o incluso el trmino rabe mass, con el mismo significado. El trmino latino manus, mano, se parece bastante al snscrito manas, que expresa la accin de pensar, lo cual probablemente no es un azar cuando se sabe cunto se relaciona la inteligencia con la mano [51]. Posiblemente la accin de masajear se remonta al momento de liberacin de la mano al servicio del miembro superior. Este instrumento polimorfo permiti al hombre imponer su voluntad de modo ms preciso y sutil que por el uso de dientes o uas: el tacto, la captacin y el golpe dirigido enriquecieron el contacto, tanto para atacar o defenderse, como para acariciar o hacer bien. Se podra remontar incluso a un perodo anterior al hombre y decir que ya en el animal la lamida constituy probablemente la forma ms antigua de cuidado del cuerpo. De modo ms histrico, se sabe que los pueblos antiguos tuvieron varios ejes de prcticas mdicas: el de la magia pura y simple con encantamientos, los ritos a los dioses curanderos, ms tarde el de la farmacopea naciente con drogas, plantas medicinales y preparaciones diversas, seguido por el de los comienzos de la ciruga de terreno, con trepanaciones y amputaciones, por ltimo el de las manos, prctica que se encuentra por todas partes en los ensalmadores de todas las pocas, curanderos, masajistas, higienistas y gimnastas. La mano participa adems en las diferentes elaboraciones recin mencionadas, por la imposicin de las manos, la manufactura de los ingredientes, el manejo del escalpelo, el masaje. Estas formas primitivas duraron mucho tiempo, hasta la poca moderna, con variaciones segn las pocas y las motivaciones. Estas ltimas son difciles de analizar ya que el contacto del cuerpo siempre fue y ser un acto grave, cualesquiera sean las variables de lugar y momento. En efecto, sin pretender hacer un ensayo sobre el cuerpo, se puede sealar, a ttulo de ejemplo, que en Oriente no
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Masaje actual
El masajista diplomado hered un pasado impreciso donde el masaje fue asimilado alternativamente a una prctica higinica, a un lujo, a una prctica de riesgo (que explica la moda de los masajistas ciegos en una poca), incluso a una credulidad ligada al magnetismo. Este pasado reciente, poco valorizante, sugiri a algunos masajistas que la madurez profesional se traducira por una prctica ms tcnica, con aparatos de masaje, vibradores imponentes, rodillos diversos. El fracaso lgico del abandono de la mano hace que sta vuelva actualmente a su lugar legtimo: interfase ineludible entre el cuerpo del terapeuta y el del paciente. Boris Dolto [11] supo ilustrar esta imagen aliando contacto manual, riqueza manipulativa del masajista y efecto significativo de la relacin teraputica.

Preguntas sobre el masaje

Sacar en limpio los diferentes elementos que deben abordarse para estudiar el masaje significa plantearse preguntas muy simples: por quin? para quin? cundo? por qu? cmo? dnde? con quin? durante cunto tiempo? Estas rbricas tienen una importancia variable pero permiten decir lo esencial, dado que a menudo las cosas simples son las que se olvidan antes.

Por quin?
Tal como se ha presentado el masaje, su ejercicio requiere dos cualidades cuya coexistencia no es evidente: altas calidades manuales e intuitivas, as como un buen espritu de anlisis asociado al conocimiento patomecnico de las lesio-

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nes presentadas por el paciente. No slo se manifiesta aqu el dilema de cabeza bien hecha o cabeza bien puesta, sino tambin la dualidad manual-intelectual. Entonces quin puede realizar un masaje? La referencia medicolegal exige un diploma, pero es difcil legislar sobre las calidades fsicas y psicolgicas de un profesional: sensibilidad, destreza, fuerza econmica ... humanismo y altruismo, sentido comn, receptividad y capacidad de observacin. En realidad, todo est en la ejecucin, es en la prctica donde se reconoce el profesional y no en la teora. Para saber masajear hay que tener un espritu ingenioso, ganas de aceptar un desafo y no vanagloriarse de ninguna prerrogativa de grado. Esta nocin de grado tiene su importancia: el de masajista no es muy valorado, es casi irrisorio para algunos. Se puede decir que a veces hace falta mucho nimo para atreverse a trabajar con las manos desnudas y rechazar el papel de simple ejecutante, y tambin para evitar la carrera por los ttulos.

Cundo?
La respuesta podra ser lacnica: por razones medicolegales se realiza un masaje cuando el mdico lo prescribe. Aunque, por suerte, ste no especifica si el kinesiterapeuta debe masajear, si debe determinar una postura, si debe emplear tal o cual tcnica. No obstante, esta observacin se justifica ya que el masaje se considera excesivamente como un medicamento, clasificado en una rbrica con su posologa, defecto bien comprensible de parte del cuerpo mdico que administra as los frmacos, curas y tratamientos, pero menos comprensible de parte de los kinesiterapeutas. Algunos conservan as un recuerdo demasiado escolar que les hace clasificar al masaje y su prctica junto con otras tcnicas teraputicas sin saber relacionar el todo. No se masajea antes o despus de otro acto, as como no se puede hablar de propiocepcin a partir de tal semana de postoperatorio. Esta dicotoma es irreal y nefasta. El estudiante aprende, lamentablemente, a masajear o a movilizar, sin darse cuenta de que no se masajea bien sin movilizar y viceversa. El resto depende de la dosificacin segn las etapas de un tratamiento. El masaje no es un objetivo en s, sino un medio de comenzar una movilizacin tisular en el contexto de un trabajo sobre un paciente atento. No se trata de aplicar un masaje como se aplica una pomada, sino de enviar mensajes sensoriales que no deben quedar sin respuesta, como deca Dolto. Esto quiere decir que hay que masajear si se puede hacer pasar una corriente y si se controla su intensidad y sus efectos, incluso si esto parece reducirse a poca cosa en algunos casos.

Para quin?
Un captulo enumerar los tipos de patologas en las cuales se indica este tipo de terapia. Aqu se pueden mencionar otros aspectos, ms relacionados con el contexto particular de la masoterapia que con una familia patolgica determinada. Cuando hablamos, como Dolto, de dilogo gestual [11], estamos obligados a darle un papel activo al paciente, incluso si por razones mecnicas el masaje se clasifica dentro de las tcnicas denominadas pasivas debido a la accin exterior proveniente del masajista. Se deduce de esta observacin que es intil perder tiempo en masajear a alguien que no est atento. La accin se reduce entonces a su ms simple expresin, mecnica, y cualquier persona un poco hbil puede realizar maniobras vacas, sin eco de vuelta. Masaje, mensaje... el juego de palabras no es gratuito, es la propia justificacin del acto teraputico. Si no hay mensaje, o nadie para recibirlo, se transforma en un no-masaje. Esta participacin necesaria del paciente no es una consideracin intil ya que buena parte de la medicina exige, al contrario, una pasividad perfectamente dcil de parte del paciente. Tanto si se trata del anestesista, que duerme al paciente, como del mdico que ausculta y prescribe drogas que el enfermo debe tomar obedientemente, o de la enfermera que pide una respiracin profunda para distraer al paciente y poder aplicarle una inyeccin, etc., la palabra paciente se toma en su ms estricto sentido: el que soporta pacientemente, en silencio, pasivamente, que se le aplique un tratamiento sin ningn esfuerzo de su parte. El kinesiterapeuta que realiza un masaje es el nico que pide al enfermo una participacin, lo cual no siempre es evidente para todos los pacientes. Esta necesidad de participacin, que no hay que dudar en formular para eliminar toda ambigedad, sorprende siempre al paciente que piensa que pagando debe ser servido, atendido y no espera tener que colaborar. Basta recordar el elogio, amable pero humillante, del paciente que declara a su masajista: el masaje fue muy agradable, casi me quedo dormido. Lo que quiere decir que el masaje era tan poco interesante que incitaba a dormir. En este caso, hay dos posibilidades: o bien el masajista no sabe efectuar el masaje, o bien no ha educado a su paciente para recibirlo. Esto ltimo es algo que puede aprenderse: por ejemplo, el caballo que se frota contra un rbol no le pide nada al rbol, pero sabe dnde y cmo quiere rascarse. El instinto animal no tiene forzosamente aspectos degradantes, hay que saber utilizarlo en el momento oportuno. No hay masaje sin pedagoga activa de parte del masajista.

Por qu?
Esta pregunta plantea la cuestin de los efectos del masaje, lo cual ser tratado ms adelante. En cambio, aqu, podemos decir dos cosas complementarias: por un lado, en los efectos del tratamiento kinesiteraputico es difcil disociar la parte que corresponde al masaje de la que corresponde a las otras tcnicas, por las razones que acabamos de mencionar; por el otro, se puede emitir una simple observacin: el masaje tiene efectos mecnicos y efectos reflejos que son indisociables aunque administrados en proporciones diversas segn los tratamientos. En resumen, se puede decir que el masaje es un acto sin el cual todo el espectro kinesiteraputico puede quedar fuera de la vivencia del paciente y por lo tanto no pasar el umbral de la concretizacin funcional. El aprendizaje de una maniobra o la rehabilitacin de un movimiento defectuoso deben ser objeto de una evaluacin de la progresin que se quiere obtener, de una elaboracin con todos los sentidos en alerta hacia una nueva experiencia. El objeto principal del masaje es contribuir a forjar y a guiar este camino. Conduccin. Es la funcin del masaje, y tambin un punto esencial de la kinesiterapia, de la cual Dolto deca que era no el tratamiento por el movimiento, sino el tratamiento del movimiento. Los otros objetivos del masaje: antalgia, trabajo de las cicatrices, etc. slo son aspectos puntuales y por lo tanto mucho ms ocasionales.

Cmo?
Principios de base En cuanto a la maniobra, si el masaje deja una parte importante a la destreza inventiva del que trabaja con su paciente sin preocuparse por aplicar una tcnica particular, la inquietud racional impone una clasificacin de las maniopgina 3

bras de masaje. Segn las pocas, el lenguaje y la prctica o no de un rigor de anlisis, se encuentran clasificaciones difciles de hacer coincidir y a veces incluso incomprensibles en la actualidad. As se han descrito cosquilleos, malaxaciones, caricias, deslizamientos, molestias, rozamientos, palmadas, torsiones, reptaciones, plumeados, sobados, etc. Actualmente se describen clsicamente siete maniobras de masaje, que, segn los autores, han sido luego matizadas con algunas modificaciones [6]. Presiones superficiales con deslizamiento Denominadas todava rozamientos, son maniobras que se dirigen por naturaleza al revestimiento cutneo. Se ejecutan con un simple contacto de la mano, sin presin fuerte, generalmente en el sentido de la yema de los dedos, cuyo extremo es ms sensible y mvil para amoldarse a los relieves (fig. 1). Se destinan principalmente a la sensibilidad superficial, ya sea como simple elemento de toma de contacto con una regin, ya sea para lograr cierta insensibilizacin de los tejidos al cabo de unos instantes por su efecto hipoestenizante si se realizan lentamente. Hay que sealar que su prctica puede tropezar con reacciones de tipo cosquilleos en algunas personas, que a veces pueden ser dolorosas sobre ciertas celulalgias, o simplemente mal percibidas en el plano psicolgico debido a su semejanza con las caricias. Es importante recordar que toda maniobra debe, implcita o explcitamente, ser objeto de una justificacin o de un contrato mutuo con el paciente, para evitar malentendidos que no siempre se descubren en el momento, y ello cualquiera sea su naturaleza. A veces se dice que los rozamientos constituyen una maniobra de toma de contacto con la que comienza toda sesin de masaje, lo cual no es exacto. En efecto, la toma de contacto comienza al tocar al paciente durante la instalacin, con los gestos de actualizacin de la evaluacin que preceden espontneamente cada sesin, y sera ridculo disociar estos contactos para recomenzar de cero en el momento del masaje. Los autores han expresado algunas reservas concernientes a estas maniobras, recordando que nada debe ser sistemtico. Presiones profundas con deslizamiento Slo se diferencian de las precedentes por una presin ms intensa a nivel de la zona masajeada. Esto significa que estas maniobras se dirigen principalmente a las capas profundas: tejido subcutneo, msculos, planos capsuloligamentarios (fig. 2). Las variantes posibles multiplican de modo considerable el aspecto de su prctica. Una variacin que consiste en deslizar la yema de los cinco dedos separados se denomina masaje en peine por razones fciles de comprender, siendo una adaptacin morfolgica a regiones como las zonas intercostales, intermetacarpianas, etc. Presiones estticas Se trata de ejercer una simple presin, localmente, lo que se resume a un tiempo ms o menos rpido de acentuacin de la presin manual, un tiempo de mantenimiento y por ltimo un tiempo de aflojamiento (fig. 3). Existen dos variantes de estas maniobras. Las denominadas presiones escalonadas, que como su nombre lo indica son idnticas pero se suceden con un ligero desplazamiento de la o de las manos en un sentido u otro, y las presiones ritmadas donde la sucesin entre dos maniobras corresponde a un ritmo determinado. Estas tcnicas se utilizan especialmente a nivel de los puntos de contractura muscular o en las zonas de troncos venosos para actuar sobre la circulacin de retorno. Fricciones Contrariamente a su sentido popular, la friccin no corresponde al frotamiento de una zona sino por el contrario a la
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1 El rozamiento requiere una superficie variable de las manos o de

los dedos.

2 La presiones profundas con deslizamiento permiten una accin

en profundidad.

3 Las presiones estticas exigen una buena estabilidad de los contactos.

colocacin fija de la mano sobre un sector. Partiendo de este punto, la mano se desplaza tangencialmente a los tejidos permaneciendo siempre solidaria del plano cutneo. En otras palabras, el masaje se efecta entre este ltimo y un plano ms profundo, muscular o ligamentario segn la localizacin (fig. 4). Amasamiento Es probablemente la maniobra de masaje ms sugestiva de la prctica corriente ya que se distingue fcilmente y parece resumir todo lo que el profano espera de un masaje, especialmente de carcter deportivo. Esta maniobra ilustra un movimiento simple: el de amasar, consiste en asir un pliegue ms o menos amplio de tejido, con las dos manos y efectuar un movimiento de presin alternada de las manos, ya sea en el lugar o progresando en algn sentido. A partir de esta base, algunos distinguen dos variantes: el amasamiento transversal (fig. 5), en el cual las manos se colocan perpendicularmente al miembro y pueden as progresar hacia la parte distal o proximal; y el amasamiento longitu-

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4 La intensidad de una friccin es proporcional a la profundidad

buscada.

6 El amasamiento longitudinal
exige una ubicacin en el eje del paciente o paralelo.

masaje estimulante de un deportista y el masaje de una cicatriz reciente o de un mun, hay una multitud de matices. Variaciones complementarias Una vez planteadas las maniobras de base, algunos autores o ciertas costumbres hacen hablar de tal o cual maniobra con un nombre particular. Es imposible establecer la lista completa, pero se pueden mencionar las principales denominaciones.
5 El amasamiento transversal requiere una ubicacin transversal
del terapeuta.

dinal (fig. 6), en el cual las manos son paralelas al miembro y progresan alternativamente en el eje del segmento. Vibraciones Se trata de producir series de solicitaciones muy rpidas en vaivn, por lo general verticalmente, por sucesin de presiones-depresiones. No obstante, su realizacin resulta tcnicamente difcil: el masajista queda limitado rpidamente por su propia tetanizacin o porque le cuesta operar con una u otra mano o incluso porque slo puede mantener la frecuencia durante un tiempo breve. Esta maniobra es sin duda la nica para la cual un aparato es ms eficaz que la mano. Ciertos vibradores permiten variaciones interesantes, especialmente por su efecto sobre los tendones [37]. Existen muchos aparatos pero su uso es suficientemente limitado para elegir slo lo que parece rigurosamente apropiado. Las vibraciones manuales a menudo son ms fciles de ejecutar conjuntamente con otra maniobra, por ejemplo con una presin profunda con deslizamiento. Percusiones El trmino percusin tiene a primera vista una connotacin agresiva, como las percusiones de una orquesta, por lo cual a veces son descartadas del masaje, sin razn. Hay que tener en cuenta que una esteticista ejerce a veces un ligero golpeteo con la yema de los dedos sobre el rostro de la cliente y que esto tambin se denomina percusiones. Por lo tanto, no debe emitirse un juicio apresurado: son maniobras ricas desde el punto de vista de las variantes posibles y por lo tanto de los efectos buscados: hiperemiantes y estimulantes si tienen un ritmo lento y una intensidad fuerte; sedantes y levemente solicitantes en el plano neuromuscular si tienen un ritmo rpido y poca intensidad. Entre el

Masaje transversal profundo (MTP) El MTP fue descrito por Cyriax y ms tarde codificado y difundido por Troisier [52, 53] como un mtodo eficaz para combatir ciertas tendinitis y extendido incluso a los dolores ligamentarios. A veces, es denominado pulido o frotamiento [11]. Este masaje consiste en una friccin ejercida transversalmente a las fibras colocadas previamente en posicin de estiramiento mximo. La maniobra se efecta generalmente con la yema del ndice, estabilizado por los otros dedos, al lmite del dolor tolerable, a un ritmo rpido (tres a cuatro movimientos por segundo parece ser el promedio) y durante algunos minutos: 1 a 3 minutos para las lesiones recientes y hasta 15 minutos para las antiguas. El efecto analgsico se obtiene en los primeros minutos. Esta tcnica slo debe graduarse en funcin del resultado, incluso si en la prctica el masajista puede estar tentado de hacerlo por otras razones. La fatiga debida a la ejecucin del MTP exige una buena posicin de la mano, la cual debe estar semiflexionada, por lo general con la mueca en ligera extensin, los dedos juntos con soltura de modo que el pulgar y el medio encuadren la tercera falange del ndice. Este es el que acta en friccin sobre los tegumentos (fig. 7). Por razones de economa y estabilidad, la mueca debe poder apoyarse sobre el segmento masajeado. Por otra parte, es necesario definir el nivel de dolor tolerable con el paciente, sabiendo que ste se atena progresivamente en pocos minutos. En caso contrario, est contraindicado continuar; igualmente si no se constatan progresos al cabo de tres o cuatro sesiones. Sobado Esta denominacin se refiere para algunos a una maniobra que asocia a la vez la presin profunda con deslizamiento y la friccin. Hace intervenir al pulgar que acta como apoyo de los otros dedos (fig. 8). La maniobra consiste en pequeos movimientos circulares que dibujan volutas, con un empuje apoyado y un retorno ms suave. El movimiento
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7 La duracin de un masaje transversal profundo obliga a adoptar

posiciones ms econmicas.

9 Al desatar nudos la alternancia de los pulgares ayuda a progresar en reptacin.

10 8 El sobado remonta a lo largo de los espinales al mismo tiempo

que trata de separarlos.

La maniobra de Wetterwald es un trabajo muy fino del plano cutneo.

puede ser ejecutado localmente, en el lugar, o acompaarse de una progresin ms o menos rpida. Esta maniobra se practica en particular sobre cuerpos musculares pequeos, difciles de aislar por amasamiento. Desatar nudos A nivel de los msculos espinales, algunos autores, entre los cuales Dolto [11] y Samuel, han empleado esta expresin muy sugestiva del trabajo sobre los nudos musculares contracturados o sobre las bridas de una cicatriz retractada. Es una maniobra parecida a la precedente, ms lineal, que se traduce en un empuje transversal contra esta estructura que forma una cuerda, ponindola en tensin como la cuerda de un arco, posicionndola si es necesario y volviendo a comenzar (fig. 9). Maniobra de Wetterwald Es una maniobra bastante rica ya que asocia tres acciones: rodar, deslizar y amasar. Se destina esencialmente a los planos cutneos y subcutneos, con efectos reflejos y mecnicos contra los infiltrados y las adherencias. La maniobra se ejecuta con las pinzas pulgar-ndice de cada mano. Se trata de formar un pliegue cutneo y hacerlo rodar, es decir un movimiento de los dos pulgares que se desplazan juntos transversalmente a los ndices como en el movimiento de enrollar un cigarrillo. El segundo movimiento es un deslizamiento simultneo de los dos pulgares paralelamente a los ndices. Por ltimo, el tercer movimiento es un amasamiento del pliegue cutneo realizado entre las dos manos. Estos tres tiempos son simultneos, no requieren una destreza particular sino un simple entrenamiento (fig. 10). Pueden ser ejecutados en el lugar o combinados con un desplazamiento longitudinal, transversal o giratorio. Palpar-rodar Es una maniobra tan fcil de realizar que muy a menudo se convierte en el comodn de algunos masajistas. Puede dar la
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ilusin de facilidad gracias a cierta soltura del gesto. En este sentido hay que tratar de no abusar de un movimiento que sirve para todo. No obstante, es una maniobra interesante cuando se utiliza oportunamente. Lo es en la evaluacin de la libertad de los planos cutaneoconjuntivos. Asimismo, puede destinarse a trabajar tejidos adherentes. Hay que sealar, por un lado, que a diferencia de la maniobra de Wetterwald, el palpar-rodar es fcilmente doloroso, y por el otro, que una intensidad demasiado fuerte (y alcanzada rpidamente) puede provocar una rotura de las fibras de colgeno o de los capilares en tejidos fragilizados. En consecuencia, siempre se recomienda mucha prudencia en el empleo de esta maniobra. Trazo estirado Se trata de una presin profunda con deslizamiento ejecutada de modo unidigital dibujando un trazo. Su empleo es a menudo sinnimo de masaje reflejo ya que representa la maniobra de base en materia de masaje reflejo. No obstante, su prctica puede justificarse por razones puramente mecnicas. Este tipo de trazo se ejecuta preferentemente con la parte subungueal del dedo medio. La eleccin de este dedo se debe a tres razones: primeramente es el ms largo y por lo tanto el primero en contacto con la zona a masajear; en segundo lugar es un dedo tanto radial como cubital y por esto puede ser reforzado tanto por el ndice, mediante un desplazamiento cubital, como por el anular, mediante un desplazamiento radial; por ltimo, es un dedo con vocacin esttica. La ejecucin requiere una mueca flexible, en ligera extensin, y dedos apretados en ligera flexin para evitar que la presin ejercida perjudique la estabilidad e incluso favorezca la deformacin de las articulaciones interfalngicas. El pulgar queda libre (fig. 11). Este rigor permite arreglos de orden prctico y a veces se puede utilizar el ndice o el pulgar, pero estas variantes traducen muy a menudo una mala destreza en la aplicacin de una de las tcnicas originales de Dicke [10], Teirich-Leube o Kohlrausch [31].

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En ritmo Es una modulacin diferente de la velocidad ya que se refiere simplemente a la frecuencia, es decir el tiempo transcurrido entre dos maniobras. En el ejemplo precedente, cuando se pasan las manos sobre un muslo, si una mano acta y la otra espera que la primera termine para comenzar, incluso con un tiempo de latencia, se dice que el ritmo es lento. En cambio, si la segunda mano sigue a la primera antes de que sta termine, se habla de ritmo rpido. Se pueden por lo tanto imaginar maniobras lentas con ritmo rpido y viceversa. En direccin La eleccin de una direccin permite variar los efectos de ciertas maniobras, segn sean centrpetas o centrfugas, transversales a las fibras o longitudinales, etc. As, pueden describirse tcnicas en estrella, movimientos circulares o lineales, trazos que siguen los relieves seos, etc. La creencia popular dice que hay que masajear hacia el corazn, simplemente porque a menudo se tienen en cuenta las frecuentes dificultades de circulacin de retorno. En realidad, todo depende de la dominante que se da, y se puede masajear en cualquier direccin mientras responda al objetivo fijado. En funcin del estado de tensin de los tejidos No se trata tanto de la modulacin de una maniobra sino del modo de realizarla sobre un tejido cuyo estado de tensin, pasiva o activa, hay que saber variar. Hay dos tipos de tejidos: el no contrctil y el contrctil. El primero comprende la piel y su conjuntivo, los elementos aponeurticos, los ligamentos. Estas estructuras pueden ser masajeadas en situacin neutra, es decir en posicin de tensin intermedia, denominada de reposo. Tambin pueden ser masajeadas en estiramiento, para actuar especialmente en el sentido de la deformacin frente a un estado retrctil. Inversamente, se las puede masajear en posicin muy acortada, para poder tirar transversalmente con ms facilidad de determinadas estructuras. Estas modulaciones tambin son vlidas para el tejido contrctil (conjunto musculotendinoso), pero se puede sumar una nueva opcin: contraccin o relajacin. A priori, parece ms lgico, o frecuente, masajear los msculos en estado de relajacin. No obstante, frente a una falta de aflojamiento puede justificarse el hecho de provocar una contraccin mayor del msculo concernido para actuar palpatoriamente guiando la relajacin como se puede realizar con la tcnica de Jacobson. Inversamente, sobre un msculo hipotnico, el masaje realiza lo que Dolto denominaba un bombardeo sinptico solicitando de la maniobra una contraccin naciente y/o insuficiente. El error consistira en interrumpir el masaje durante la contraccin, lo que tendra como resultado una alternancia masaje-contraccin sin finalidad comprensible. La utilizacin de la contraccin muscular tiene otro objetivo. Por ejemplo, cuando se acaricia un gato, pasando la mano de la cabeza a la cola, toda la espina dorsal del animal viene como una onda a rozar la mano, etapa por etapa. Se ha entablado un dilogo propioceptivo. Con un paciente es necesario exigir este nivel de receptividad y confrontarlo a las adaptaciones tnicas que pueden alimentarlo y permitir correcciones. Esto no es evidente para nadie: ni para el masajista, que debe solicitar sin perder el contacto ni interrumpir la accin; ni para el paciente, que debe integrar y aprender a afinar la respuesta, aflojar una crispacin refleja. Sacudida muscular Hay una tendencia excesiva a considerar que la maniobra teraputica debe ser suave, prudente y progresiva, actitud cuidadosa que conduce a masajear una estructura inmvil.
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El trazo estirado requiere planos cutaneoconjuntivos en situacin mecnicamente neutra para engancharlos ms fcilmente.

Modulaciones de las maniobras de base Las maniobras de masaje tal como se han descrito estn vacas de sentido, en el estado. Para alcanzar el nivel de lenguaje eficaz hay que conocer sus modulaciones. Las maniobras son modulables al infinito en funcin de los parmetros fsicos que hay que utilizar. Se puede hacer la comparacin con un discurso en el cual el orador habla con una voz de sntesis, sin variaciones de velocidad, de intensidad u otras. No hay que olvidar la evidencia: el hombre puede ser movilizado por la accin de la mano y puede ser invitado a reaccionar. El desconocimiento de las riquezas de masaje lo reduce a algo inspido y significa la negacin de su prctica; a veces conduce a descubrir lo que algunos creen que son nuevos mtodos. Las modulaciones existentes son principalmente las siguientes. En superficie de contacto La superficie a masajear se define claramente, en cambio raramente se habla de la zona que masajea. Algunas personas masajean con la palma de las manos, manteniendo los dedos rgidos, otras, por el contrario, utilizan la yema de los dedos, manteniendo la mano ahuecada. Hay que saber variar la superficie masajeante en funcin de las necesidades, desde el extremo de la yema de un solo dedo, como en el MTP, a toda la superficie de los dedos, de las manos e incluso del antebrazo, como puede ocurrir en una zona amplia como la regin dorsal. Entre estos dos extremos todos los matices son posibles. La incapacidad de variar la superficie masajeante es una falta de competencia profesional; sta debe manifestarse de entrada por antebrazos desnudos sin anillos (excepto la alianza, cuyo relieve es insignificante), ni pulseras, ni reloj, ni mangas largas. En intensidad Aqu tambin la modulacin va de un mnimo a un mximo: del simple contacto sin apoyo a una presin calculada al mximo soportable. Esto permite pasar de un apoyo liviano, como en un drenaje linftico manual, a una presin ms fuerte cuando se quiere aprehender un tejido profundo. En velocidad de ejecucin Esta variacin se refiere al tiempo empleado para ejecutar una sola maniobra. Por ejemplo, el tiempo que tarda la mano en recorrer un muslo deslizndose de un extremo al otro puede variar entre una fraccin de segundo y varios segundos. Lgicamente, la velocidad rpida tiene un carcter estimulante y la lenta un aspecto sedante.

La movilidad molesta, lo que puede desequilibrar la cmoda instalacin del paciente en sus almohadones y la somnolencia resultante. Es necesario repetir que el masaje es un mensaje y que todos los medios son buenos para vehiculizarlo: la movilizacin de las masas musculares por accin de las manos es un ejemplo concreto. Esta movilidad puede ser conducida con lentitud, pero tambin puede lograrse con sacudidas ms o menos rpidas, ya sea con la mano o mediante la movilizacin del segmento, en funcin del objetivo buscado. Acoplamiento de la movilizacin pasiva Es una prolongacin de la idea precedente, como la necesidad de modular la tensin pasiva de una estructura (piel, msculo, ligamento, fascia, etc.) ya mencionada. En la prctica esto cambia muchas cosas: para no tener que interrumpir la accin conviene prever las posiciones mejor expuestas en funcin de eventuales estiramientos segmentarios simultneos, de movilizaciones especficas absolutamente vinculadas al masaje.

Dnde?
La pregunta se refiere a la vez al lugar y al soporte sobre el cual se realiza el masaje. Local Esta nocin puede parecer superflua ya que est impuesta por las circunstancias. No obstante, hay que precisar algunos puntos importantes. Cules son las condiciones que debe cumplir el local? Aislamiento trmico Cuando la persona se desviste conviene verificar que la temperatura no sea insuficiente; adems de la incomodidad, esto puede traducirse en una crispacin refleja o una receptividad perturbada. Un local un poco ms que templado parece responder a esta expectativa. Es imposible fijar una temperatura determinada ya que sta debe variar en funcin de la sensibilidad al fro del paciente o de la actividad fsica que pueda acompaar al masaje. Una adaptacin breve y local puede requerir el uso de una estufa de rayos infrarrojos complementaria, la abertura de una ventana o cualquier otro medio para ajustar rpidamente la temperatura. Aislamiento fnico Depende de las diferencias de naturaleza, de intensidad o de frecuencia de los ruidos. No siempre es fcil de obtener y en los casos menos favorables, a veces es suficiente prevenir al paciente para facilitar una adaptacin de su parte, a veces mejor de lo que se podra esperar, si es aceptada. Algunas variaciones hacen que un ruido se olvide ms fcilmente que otro. Raramente es posible un silencio completo (telfono, etc.) y, en realidad, no siempre es imprescindible; a veces es suficiente que el nivel de ruido se mantenga en el dominio de la tolerancia habitual. A este respecto, hay que criticar absolutamente el uso de msicas ambientales, la radio u otras, que tienen un efecto diluyente en la relacin teraputica. Esta observacin no cuenta cuando la msica forma parte de una opcin teraputica diferente del masaje, como en sofrologa o en musicoterapia. Aislamiento psicolgico pero sin encierro Se puede relacionar con lo dicho precedentemente sealando que el empleo de una cabina aislada por cortinas suele ser, lamentablemente, una limitacin independiente de la voluntad del kinesiterapeuta. En efecto, existe un elemento fnico muy desagradable ya que el paciente puede escuchar la conversacin de otro paciente con su terapeuta. Esto no slo perturba su atencin sino que puede modificar
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su comportamiento de modo considerable. Adems del no respeto del secreto profesional, esta situacin es suficientemente molesta para evitarla en lo posible. Por razones equivalentes, el paciente debe poder sentirse en confianza, sin riesgo de ser visto desde el exterior, por una puerta abierta de improviso, cuando se trata de una cabina o consultorio, lo cual condena de entrada el trabajo con la puerta abierta. Se puede decir que a veces, sobre todo en hospital, ciertos masajes son ejecutados en forma suficientemente parcial para permitir su prctica en una sala de reeducacin comn. Tambin, puede ocurrir que por razones que slo el profesional puede evaluar, no sea aconsejado trabajar en forma individual: ya sea porque el paciente no se siente debidamente en confianza, correspondindole entonces al terapeuta plantear la cuestin del por qu, ya sea porque es este ltimo quien no se siente suficientemente cmodo con un enfermo, cualquiera sea la razn. En conclusin, conviene favorecer el clima de concentracin que resulta de cierto aislamiento en funcin del riesgo de perturbaciones ambientales, pero esto no debe ser vivido como un encierro, generador de malestar. Cuadro general No es posible dictar normas, fuera del hecho de que el ambiente debe reflejar cierta serenidad: limpio, ni demasiado cargado de muebles, ni demasiado desnudo, etc., el gusto personal y el contexto sociocultural hacen el resto. Si existe una secretara, se pueden encontrar ah elementos no mdicos adems de los decorativos: computadora, biblioteca, etc. Sobre una camilla Es un lugar y un instrumento a la vez. Hay que sealar que cuando esta herramienta falta, por ejemplo en la atencin a domicilio, las condiciones de trabajo son tan duras que algunos valientes prefieren llevar consigo una camilla plegable. Otros tienden a simplificar la tarea limitando el masaje. En el consultorio, la camilla es de uso corriente; se describir junto con el material. Sobre el suelo Para el profesional la idea de masaje en el suelo resulta ms bien descabellada: demasiado bajo! Adems, respecto al enfermo es posible encontrar tres casos tpicos. Primer caso: se trata de un nio. Hay que destacar que el masaje de los nios es poco habitual; se tiende, sin razn, a hacerles ejecutar slo ejercicios de gimnasia. Para ellos el suelo es un terreno de eleccin, sinnimo de juego y esparcimiento, fuera de las convenciones sociales que an comprenden mal. El masaje en el suelo es bien aceptado. Segundo caso: se trata de un adulto de edad madura. Es una cuestin de sentido comn proponerle al paciente modos teraputicos que pueda aceptar sin sentirse obligado. Por otra parte, la evolucin de un tratamiento permite a menudo adaptaciones nuevas que, por diversas razones, habran sido impensables en un primer momento. Tercer caso: se trata de una persona de edad avanzada y entonces la aceptacin es ms difcil. En este caso, estar en el suelo no es ms sinnimo de juego sino de muerte, decadencia e impotencia para levantarse; es una posicin humillante e incmoda. El suelo tambin es sinnimo de suciedad, polvo, mal olor, cercana de los pies y en nuestros pases tambin es inapropiado en el plano de las costumbres. En resumen, el rechazo tiene causas evidentes. No obstante, el masaje en el suelo puede ser justamente una reconciliacin con este elemento permanente de nuestro medio ambiente, la ocasin de dejar de tenerle miedo gracias a una instalacin confortable, aprendiendo a levantar-

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se. Es una forma de integrar el masaje en el trabajo que el paciente debe realizar sobre s mismo. Por lo tanto, exceptuando los casos extremos, la eleccin de esta posicin est lejos de ser gratuita. No es una solucin de facilidad y su resultado puede estar a la altura de la ingeniosidad o del buen fundamento de la solucin propuesta.

Con qu?
Esta pregunta plantea a la vez el problema del material y el del medio que se utiliza para realizar el masaje. Podra resumirse a su ms simple expresin: casi nada. Es suficiente utilizar las manos sobre un paciente sentado o acostado en el piso, es todo. No obstante, por razones de comodidad evidentes, se debe contar con un mnimo de material. Material Camilla La camilla ms simple es plana y fija, sus dimensiones son relativamente estndar. La altura, si es fija, debe ser ligeramente ms baja que la medida normal: en efecto, a pesar de la primera impresin desfavorable es ms fcil trabajar ligeramente inclinado hacia adelante llevando hacia atrs la pelvis (fig. 12) que sobre una camilla ms alta. Esto permite una mejor posicin dinmica de la pelvis y adems da la posibilidad de sentarse en un asiento alto cuando la accin es ms localizada. Este problema se resuelve cuando se dispone de una camilla de altura regulable, ya sea por un gato hidrulico o por un sistema elctrico. El ancho debe ser suficiente para que el paciente pueda darse vuelta y, una vez instalado, colocar los brazos a lo largo del cuerpo sin riesgo de cada. Pero no debe ser demasiado ancha para no dificultar el acceso al paciente. Por otra parte, existen mesas con planos articulados que facilitan la instalacin diferencial de los segmentos de miembro. Esto es ms interesante para los actos de reeducacin que para el masaje, sin contar que cuantos ms ajustes hay, ms pesado y complejo resulta el manejo y ms difcil de adaptar perfecta y rpidamente. El elemento ms apreciable consiste en una cabecera de altura regulable, con el otro extremo tambin inclinable, para levantar las piernas en posicin dorsal o para disminuir la curvatura lumbar en ventral cuando es necesario. Si no hay posibilidad de ajustes, algunos almohadones, de tamaos diferentes, permiten resolver ms o menos todos los problemas. Sbana Puede ser descartable o no. En el segundo caso, debe estar marcada con el nombre del paciente por razones higinicas evidentes. La tela es ms confortable y ms prctica para manipular que el papel; tambin existen materias no textiles de comodidad intermedia y descartables despus de algunas sesiones. La sbana es til en diversos aspectos. En primer lugar, la sbana permite aislar al paciente del revestimiento de la camilla, generalmente de skay, que produce a veces una sensacin desagradable, sobre todo con la transpiracin, y que puede transmitir parsitos a la piel (hongos, etc.), lo que exige tambin una limpieza rpida pero cotidiana del revestimiento con un producto antisptico. En segundo lugar, la sbana protege, inversamente, la camilla de un riesgo de infeccin por el paciente (lesiones o simplemente higiene insuficiente). En tercer lugar, la sbana, sobre todo si es de tela, ofrece un plano de deslizamiento interesante cuando se trata de manipular al paciente conjuntamente con el masaje sobre el soporte de la camilla.

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El movimiento de balanceo pelviano equilibra la esttica del masajista y refuerza la eficacia de sus movimientos.

Algunos almohadones Su funcin es ms o menos importante segn los ajustes posibles de la camilla. Su uso est condicionado parcialmente por la comodidad del paciente y tambin por la necesidad tcnica, para el masajista, de colocar un segmento de miembro en tal o cual posicin mediante la instalacin adaptada de uno o varios almohadones. Taburete de altura ajustable Ms que un verdadero asiento es un apoyo posterior para el masajista. En muchos casos en que la accin masoteraputica est ms o menos localizada, es posible trabajar sentado con tres condiciones: primeramente, que la camilla sea suficientemente baja; en segundo lugar, que el taburete tenga la misma altura que la camilla (fig. 13) y por ltimo, que tenga una base circular, es decir que permita, mediante un leve movimiento de balanceo, un desplazamiento de la pelvis suficiente para que la posicin sentada resulte dinmica y no esttica. Escabel Este instrumento tiene clsicamente dos escalones. Por lo general se usa para que el paciente suba a la camilla, lo cual parece lamentable: la camilla debe ser suficientemente baja o regulable para que este uso sea intil. En cambio, en ciertos casos el escabel proporciona un apoyo interesante al pie del masajista (fig. 14). Taburete normal Permite que el paciente se siente. Esta posicin, raramente utilizada para el masaje, se justifica por el hecho de que es la posicin de funcin para la columna vertebral y los miembros superiores. En cambio, lamentablemente, a veces se propone por razones menos loables: por ejemplo, cuando el masajista est apurado y no se toma el tiempo necesario para una verdadera instalacin. Pelota de reeducacin En materia de masaje, este instrumento tiene una funcin de asiento inestable. El inters es poder practicar un masapgina 9

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Un asiento es ante todo un apoyo posterior, ligeramente mvil, con base antideslizante.

El uso de una pelota asocia solicitaciones que alimentan la resonancia del masaje.

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Un escabel permite no slo una posicin confortable sino la movilidad gracias al apoyo de un solo antepi.

je insistiendo sobre la propiocepcin en posicin funcional, por ejemplo en el abordaje de un miembro superior. El kinesiterapeuta representa al mismo tiempo el elemento ms o menos fijo (segn los pies del paciente estn apoyados en el piso o levantados) y el que genera solicitaciones acopladas al masaje (fig. 15). Colchoneta de piso Corrientemente utilizada para los ejercicios o la gimnasia, la colchoneta se usa menos para el masaje ya que ste se realiza con poca frecuencia sobre el piso. No obstante, es una variante que no hay que subestimar. Este accesorio representa una superficie que tiene dos aspectos interesantes: en primer lugar es ms blando que una alfombra o que el suelo desnudo, en segundo lugar delimita una superficie de higiene reservada al paciente en la cual puede extenderse sin riesgo (puede considerarse el uso suplementario de una sbana en funcin del contexto).
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Bata La bata blanca es para muchos atributo del personal mdico: cirujano, mdico, enfermera y, por lo tanto, kinesiterapeuta. Deben hacerse dos observaciones relativas a la vestimenta en s y a las razones de su uso. Primeramente, la bata blanca, como se acaba de evocar, corresponde a un contexto socioprofesional y por lo tanto evoluciona en color o forma segn las modas y necesidades. Por un lado, en medio hospitalario, el blanco se lava y desinfecta mejor, pero el color ha hecho su aparicin, ya sea por razones prcticas (el verde o el azul pueden ser menos enceguecedores), ya sea por razones de identificacin segn las categoras del personal. Por otra parte, el tipo de ropa ha evolucionado en funcin de la higiene y de las necesidades. En kinesiterapia, la bata blanca sigue siendo un uniforme clsico, el delantal de tipo enfermero dej de usarse. No obstante, hay una evolucin: el kinesiterapeuta que trabaja en terapia intensiva tiene el mismo uniforme que el resto del equipo por razones de higiene; el que trabaja en neurologa suele usar el conjunto remerapantaln, para poder moverse ms fcilmente en un plano de Bobath con el enfermo. Se podran enumerar otras adaptaciones, si el profesional trabaja con nios, si ejerce en consultorio privado, etc. En segundo lugar, el hecho de usar una indumentaria profesional responde a dos exigencias. La primera, evidente, es la higiene, tanto para el paciente como para el terapeuta. Bata o similar, esta ropa debe estar siempre impecable. El otro aspecto, menos evidente, es el papel psicolgico de la bata o similar. En efecto, es imperativo que el paciente, que se presta a una relacin ntima durante el masaje, se encuentre frente a un profesional. La proximidad del cuerpo a cuerpo teraputico requiere poner cierta distancia en el plano psicolgico, que depende ante todo de la actitud del terapeuta, pero que tambin se materializa por la bata. El no respeto de esta distancia emptica puede originar problemas al masajista. No obstante, esta afirmacin debe ser matizada. Frente a un individuo psicolgicamente aterrorizado por la bata blanca, por ejemplo un nio, es conveniente optar de entrada por ropa ms neutra. Adems, debe sealarse que si bien el delantal desapareci como ropa de proteccin sigue siendo utilizado, muy pun-

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tualmente, como instrumento de movilizacin de la regin cervical. Vestimenta del paciente A veces el paciente plantea la pregunta cuando pide su primera cita: debo llevar ropa particular? La pregunta est lejos de ser tonta. En realidad, existen circunstancias en las que esta pregunta no se plantea, aunque debera serlo. Por ejemplo, en los centros de reeducacin, la moda es usar ropa de deporte de colores vivos. El paciente aprecia este aspecto club y se requiere una buena dosis de perspicacia para restablecer las caractersticas de una relacin teraputica sana. Por ejemplo, cuando el paciente que guarda cama usa un pijama abierto y es conveniente preservar su pudor evitando que se ponga en situacin de exhibicin involuntaria, sin por eso abandonar la exigencia teraputica. La cuestin tampoco est bien resuelta cuando, por razones de tiempo o por no darle importancia, el paciente no se desviste suficientemente: masaje de una mano con la manga simplemente arremangada, o de la regin lumbar con el pantaln puesto. El exceso inverso es raro pero tambin sera inaceptable. Dejemos de lado algunos pacientes un poco exhibicionistas, a veces inconscientemente, y tambin el comportamiento del masajista fuera de lugar. Pero existen casos ms sutiles: por ejemplo, la adolescente que an no usa sostn pero que siente pudor de mostrarse desnuda; la mujer de edad, visiblemente molesta por el hecho de desvestirse, etc. Se requiere entonces tacto para iniciar el masaje y adems es esencial que la paciente se sienta en confianza y comprenda el inters de su tratamiento. Independientemente de la necesidad de sentido comn, se puede establecer una regla: se debe desvestir toda la regin masajeada y las zonas limtrofes. Es decir que para masajear la mano, el miembro superior debe estar desnudo ya que ciertos msculos poliarticulares y aponeurosis remontan ms all del codo. La columna vertebral requiere la libertad pelviana y por lo tanto el paciente debe estar en slip y sin pantaln. El masaje de la cadera requiere un slip en lugar de calzoncillos o bermudas. El sostn puede plantear un problema ms delicado. No hay regla, el masajista debe tener siempre en cuenta la posible incomodidad de la paciente y tambin el riesgo potencial de su propia vulnerabilidad. No obstante, siempre existen soluciones: simplemente desabrocharlo, en posicin ventral, retirarlo completamente, usar una toalla o el borde de la sbana para cubrir el pecho, u otra disposicin que permita a la paciente colocar esta parte de su cuerpo fuera del campo visual directo. Masaje manual La pregunta con qu hace pensar en el material y a menudo se olvida lo principal: el masaje se practica con las manos, rganos de contacto por excelencia [51]. No obstante, la pregunta se justifica por las variaciones posibles: se puede masajear con la yema de uno o varios dedos, con la palma de la mano, tambin con el dorso de la mano, incluso la parte dorsal de las uas, con el antebrazo. Anecdticamente, se puede decir que es posible realizar un masaje con los pies. La justificacin de esta variante no es evidente, supone por un lado un contexto psicolgico particular, por ejemplo un campo de deportes, y ms particularmente un tatami, ya que esta prctica es sobre todo oriental. El masajista est generalmente parado sobre el paciente, que debe ser de una contextura suficiente respecto al masajista, y adems es preferible que este ltimo disponga de un apoyo complementario para su estabilidad. Este masaje se practica en ciertas regiones del cuerpo que

pueden soportar peso: el paciente est acostado boca abajo, se pueden as ejercer series de presiones-depresiones o sobados sobre la planta de los pies, la cara posterior de los muslos, las nalgas, la regin lumbar y con mucho cuidado sobre la regin dorsal. Si el masajista se sienta para que la presin sea ms tolerable, queda condenado a una falta de movilidad paralizante. Orientalismo o no, hay que convenir en que esta prctica es totalmente anecdtica, mucho menos rica que el uso de las manos, sobre todo rpidamente peligrosa debido a las limitaciones en juego y poco eficaz a causa de la dificultad de relajarse para el paciente y a la dosificacin aleatoria por parte del terapeuta. En cuanto a las manos del kinesiterapeuta, una observacin se refiere a su higiene. Las uas deben estar cortas y limpias, el lavado de las manos debe ser riguroso y realizado antes de cualquier masaje, operacin que debe repetirse antes de cada paciente. En medio hospitalario, estas precauciones son obligatorias para evitar las infecciones nosocomiales. En medio liberal, tambin deben ser un reflejo. En casos muy precisos se recurre a una proteccin: guantes para masajear una escara, dedil para penetrar en las cavidades (boca, vagina, recto). Masaje instrumental Regularmente aparecen nuevos aparatos para masaje, que tambin regularmente caen en desuso debido a la inaptitud para reemplazar a la mano. No obstante, la tentacin sigue presente por dos razones principales: por un lado, la economa de fatiga para el masajista, y por el otro, en corolario, la rentabilidad financiera. El impacto psicolgico del efecto mquina viene a reemplazar la relacin de receptividad tisular, desde entonces ausente. Este efecto es fcil de sobreestimar permitiendo as reducir la duracin de la sesin, e incluso que el masajista se ausente o haga otra cosa. Existen camillas que vibran y que permiten al paciente regular por s mismo la frecuencia, la intensidad y la duracin del masaje. Es intil decir ms. Existen sin embargo algunas excepciones. El caso ya evocado de ciertos vibradores que permiten tratar especficamente una zona segn modalidades precisas. Tambin se puede mencionar el uso de estiletes redondeados para estirar localmente el tejido conjuntivo, rodillos, guantes, etc. De modo general, son slo aspectos marginales que no llegan a compararse con el masaje manual. Productos de contacto Estos productos pueden ser reclamados por el paciente, quien les confiere virtudes medicinales exageradas, o por algunos kinesiterapeutas que sitan mal la razn del masaje, el cual se basta a s mismo y a menudo se ve dificultado por los productos intercalados. Tambin aqu se encuentran las ganas de desplazar el inters de algo que no se domina bien: en lugar de masajear se pasa una pomada, lo que da adems la ilusin de soltura gracias al deslizamiento fcil. Los productos de aplicacin cutnea son ciertamente los ms eficaces ya que se aplican in situ. Asimismo, pueden prescribirse y utilizarse algunas medicaciones particularmente activas. Debe sealarse sin embargo que un producto muy activo puede resultar peligroso, mientras que un producto no peligroso es probablemente tambin un producto menos activo. Es conveniente consultar al mdico. Por ltimo, hay casos en los cuales el deslizamiento de la mano se ve considerablemente dificultado por una pilosidad importante o por la transpiracin sobre una piel frgil. En estos casos se puede utilizar un agente de deslizamiento en pequea cantidad. El aceite no es prctico porque requiere un lavado
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posterior. El talco tapa fcilmente los poros de la piel y si hay humedad forma pequeos rollitos desagradables. Lo ms simple es el uso de leche para beb o leche desmaquilladora de las cuales bastan algunas gotas para solucionar el problema y no requieren lavado. Por otra parte, hay que sealar que no sera juicioso desvalorizar una pomada apreciada por el paciente o prescrita por el mdico. Es fcil proponerle al paciente aplicrsela antes de acostarse, por ejemplo, disocindola as del masaje. Al menos esto se traducir en un automasaje complementario.

Cunto tiempo?
La duracin, nocin fcilmente cuantitativa, se considera a menudo como un elemento de evaluacin del masaje. Es al menos la opinin frecuente del paciente. Se puede hablar de un mnimo por debajo del cual sera difcil imaginar una reduccin mayor, es el tiempo necesario para crear el clima propicio para la terapia y para obtener los primeros efectos tangibles o fiables; no obstante, es un error sobrestimar el tiempo. El valor cualitativo del masaje es de lejos el elemento ms importante que debe tomarse en consideracin. Y aqu la subjetividad impide definir ms: el masaje puede ser ejecutado mientras el masajista controla el intercambio sensorial y mientras el paciente es receptivo y reactivo. En otras palabras, mientras no se vislumbre ningn signo de fatiga de cualquiera de los dos protagonistas. Como en el deporte, esta fatiga, no slo debida al esfuerzo fsico sino tambin a una atencin constante, existe antes de que aparezcan sus primeras manifestaciones; por lo tanto hay que saber presentirla a tiempo. En lneas generales, se puede decir que despus de 30 a 40 minutos el masaje puede tornarse improductivo y los efectos disminuir en lugar de adicionarse. Esta duracin es evidentemente funcin de otros dos parmetros: la superficie a masajear, segn se trate de un dedo o de una gran parte del cuerpo, y los actos asociados al masaje, movilizaciones y ejercicios diversos. La reparticin del tiempo entre estos actos puede sugerir que al principio del tratamiento el masaje es ms importante cuantitativamente que los ejercicios, y que poco a poco la relacin se invierte. Son slo generalidades y en realidad es el terapeuta quien decide en funcin del paciente y del momento. Por lo tanto, no puede hablarse de un masaje breve, lo cual es una confesin de impotencia, ni de un masaje prolongado, pasivo, nicamente en funcin de la exigencia cuantitativa del paciente.

drenaje, validada por estudios experimentales. No obstante, existen siempre orientaciones vinculadas a las concepciones de unos y otros. As, el drenaje linftico est representado principalmente por dos tcnicas: la de Leduc [34] y la de Vodder [54]. Basndose en los trayectos colectores linfticos, estas tcnicas hacen hincapi en la asociacin cronolgica de dos tipos de maniobra: primero las maniobras de llamada y luego las maniobras de resorcin. El gesto manual es extremadamente suave en presin para no colapsar los vasos linfticos y asegura un empuje centrpeto haciendo rodar la mano sobre los tegumentos. El efecto producido puede prolongarse instrumentalmente con aparatos de presoterapia. Para ms informacin, se remite al lector a los artculos y libros referidos a estas tcnicas [29]. Masaje reflejo Este trmino podra sorprender. Existe un masaje que no tenga un efecto reflejo? La respuesta es no. A partir de aqu, es posible imaginar improvisaciones extremadamente variadas. Actualmente, se designa como masaje reflejo las tcnicas que dejan de lado en gran parte el aspecto mecnico del masaje para centrarse en el aspecto reflexgeno. Aqu tambin, diferentes escuelas coinciden o se combaten [22, 26, 27, 31, 39, 40, 48, 49 ], pero lo esencial reside en una concepcin de base: el tejido conjuntivo, punto de partida de la reacciones metamricas, se trabaja y solicita mediante un estiramiento unidigital que se realiza en zonas especficas. El dedo utilizado es generalmente el medio por razones de longitud y de resistencia, ya que siempre es secundado por un dedo prximo: el ndice o el anular. El movimiento que genera se denomina trazo estirado. Este trazo puede ser largo, siguiendo una insercin aponeurtica, o corto, enganchando el conjuntivo transversalmente al primero. El trazo se desplaza formando una pequea onda conjuntiva regular e indolora, o bien descubriendo resistencias debidas a modificaciones patolgicas, sugestivas de perturbaciones profundas en el dermatoma correspondiente. En este caso, el paciente experimenta una sensacin de cortadura caracterstica. El masaje se realiza en primer lugar a nivel de lo que se denomina la construccin de base (fig. 16) y que corresponde a la zona lumbopelviana. Las maniobras se continan eventualmente sobre cualquier otra parte del cuerpo que lo necesite y siguen en lneas generales la morfologa muscular y aponeurtica. Existe una cartografa de las zonas particularmente reflexgenas, especialmente a nivel del tronco, correspondientes a los compromisos vasculares, hepticos, ginecolgicos, etc. Estas tcnicas se desarrollan ampliamente en las rbricas especficas de esta obra y de la literatura. Dado que la reflexologa es tan caprichosa como las reacciones del cosquilleo, hay que ser prudente frente a los mltiples mtodos que hacen encontrar el cuerpo humano bajo el pie, en la oreja o en otra parte. En este estadio, esto sale del campo de la masoterapia para entrar en el de las medicinas paralelas. Tcnica de Grossi Est destinada al aparato digestivo. Se trata de estimulaciones particularmente suaves, inducidas con el extremo de los dedos o el dorso de la ua, a veces incluso con un pincel. La maniobra se define por trazos ligeros circunscribiendo los rganos abdominales [3, 24], para suscitar la accin reflexgena de la superficie hacia la profundidad.

Algunos mtodos
Mtodos clsicos
Drenaje linftico manual (DLM) El masaje con objetivo circulatorio, concerniente a la circulacin de retorno, ha sido desde siempre el fruto de una elaboracin ms o menos intuitiva. As, se crey durante mucho tiempo que las maniobras deban ser fuertes para ser eficaces. Actualmente, se tiene ms en cuenta la diferencia entre el compartimiento venoso y los compartimientos linftico e intersticial, entre los diferentes parmetros: velocidad, direccin, presin ptima. En el plano venoso, se sabe que el masaje juega un papel mecnico y reflejo y que debe relacionarse con la contraccin muscular, con los estiramientos aponeurticos [25], con la respiracin. En el plano linftico, esto permiti deducir una concepcin de
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Mtodos anecdticos
Se trata generalmente de tcnicas cuyos promotores garantizan la originalidad y erigen bastante a menudo en mtodos autosuficientes. Nuestra posicin es ms reservada: en

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Tcnica de Bugnet Como en el caso anterior, la prctica de la contraccin muscular pareci olvidada por algunos autores. El trabajo sobre un paciente impasible es una amputacin de la riqueza teraputica del masaje, especialmente en el plano muscular. Este aspecto fue recuperado por la tcnica de Bugnet, que asocia maniobras ejecutadas con los dedos en pinza, de modo de asir una porcin suficiente de masa muscular, a una contraccin voluntaria, facilitada simultneamente por estimulaciones de orden cutneo y muscular debidas a la presin sobre el cuerpo carnoso y estimulaciones de orden psicomotor por la focalizacin incisiva del gesto y por la estimulacin verbal. No hay prcticamente solicitacin articular ya que la contraccin muscular es esttica o con poco desplazamiento seo. Muchos terapeutas ignoran a este autor pero masajean utilizando tales procedimientos. Tcnica de Vgler A diferencia de los otros mtodos, se trata de una concepcin particular que permite abordar el periostio como objetivo del masaje. El autor establece una cartografa basndose en la relacin entre el periostio y los otros rganos, actuando por lo tanto a partir de solicitaciones destinadas a la periferia sea. La maniobra, muy localizada y prxima del MTP de Cyriax, permitira detectar zonas dolorosas del periostio y tratarlas con fricciones circulares y en estrella, ejecutadas al lmite del dolor soportable. Fasciaterapia El abordaje teraputico de las aponeurosis es una realidad ya que sus elementos de envoltura y separacin son diversamente solidarios de las estructuras prximas. Esto requiere un abordaje amplio ya que estas membranas tejen un verdadero esqueleto fibroso subcutneo con prolongaciones intermusculares. Lamentablemente, este hecho no ha tenido un impacto suficiente y han surgido descubridores que erigen prcticas a menudo impregnadas de concepciones marginales. Liberado de todo dogma, el abordaje de las fascias es un componente integrante de la masoterapia. Las maniobras deben tratar de despegar el plano superficial del plano subyacente y sobre todo realizar un examen minucioso de las zonas de insercin aponeurtica, las zonas de modificacin (donde una aponeurosis adherente se libera y desliza libremente o se desdobla). Las tomas suelen ser amplias, pegadas a la piel para no interponer un deslizamiento a este nivel. La maniobra puede ser reducida y lenta o, por el contrario, tirar con golpes secos en el sentido de las fibras o transversalmente. En cambio, hay que diferenciar, ya que no forman parte de este masaje en sentido estricto, las tcnicas destinadas al trabajo de las cadenas musculoaponeurticas como en la concepcin en diagonales de Kabat o en los estiramientos miotensivos de tipo stretching. Aspiroterapia Constituye un aporte tecnolgico que se basa en una maniobra imposible de realizar sin un instrumento: la aspiracin. Es, en cierto modo, una versin actualizada de las antiguas ventosas. Existen dos campos de aplicacin: el masaje-desprendimiento de los tegumentos cuando su libertad est restringida por adherencias, retracciones, estados hipotrficos diversos, o bien el abordaje de una zona celuloadiposa en el contexto de tratamientos limtrofes con el masaje esttico, donde se requieren an verificaciones. El material es un cabezal aspiratorio que se desplaza sobre la piel vaselinada para facilitar el deslizamiento. El aparato
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La construccin de base requiere una excelente ubicacin recproca del enfermo y del terapeuta.

el plano prctico, son en realidad concepciones que hacen hincapi en tal o cual aspecto que el masaje clsico, en el sentido peyorativo de la palabra, no supo aprovechar; en el plano terico, se apoyan a veces en razonamientos an no demostrados o que no agregan nada a lo conocido, si no es en la formulacin. Rolfing Proviene del nombre de Ida Rolf que ha explotado este tipo de maniobras. A diferencia de los deslizamientos considerados demasiado superficiales, este mtodo preconiza el empleo de presiones fuertes, permitiendo actuar en profundidad y masivamente sobre el reajuste gradual del msculo y los elementos aponeurticos, lo cual es interesante. Comprende, por ejemplo, maniobras de sobado practicadas con el puo y fricciones apoyadas. Esta tcnica ha sido poco utilizada en razn de su carcter bastante agresivo. Dolto tambin preconizaba el uso del codo para actuar ms en profundidad, en ciertas circunstancias. Masaje manipulativo Este trmino requiere un comentario. Por un lado, resulta evidente que masaje y movilizacin estn ntimamente relacionados. La tecnicidad de uno se alimenta de la tecnicidad del otro y es as como se observan maniobras masoteraputicas totalmente acopladas a movilizaciones especficas de pequeas articulaciones, como en el pie, la mano, la columna vertebral, maniobras que algunos denominan masaje manipulativo en el sentido etimolgico del trmino. Por el otro, para quienes no comparten la idea precedente y consideran el masaje como eminentemente esttico, la concepcin movilizadora es el atributo de un mtodo, as por ejemplo la tcnica de Terrier y Benz [4]. El inters del refuerzo propioceptivo del masaje y de la movilizacin conjugados es evidente: la vigilancia segmentaria, a menudo insuficiente, se obtiene a partir de tales maniobras que pasan revista a los movimientos axiales fisiolgicos. Tcnica de Rabe Es bastante particular ya que se pueden encontrar varios aspectos evocados separadamente por otros autores. En lneas generales, esta tcnica asocia un masaje, a menudo en el suelo, estiramientos aponeurticos y estimulaciones manuales que se expresan por tomas amplias. Por lo tanto, se encuentran muchos de los aspectos de una tecnologa bastante rica, exceptuando la solicitacin muscular, y si se supera el metodismo propuesto, se pueden encontrar estos elementos en la prctica cotidiana.

ms simple, aunque limitado, es un simple aspirador de veneno, pero existen sistemas muy sofisticados. Se debe llamar la atencin sobre los riesgos de una inversin onerosa en este tipo de material y las exigencias financieras de rentabilidad subsecuentes que pueden condicionar la actividad del profesional.

Acciones y lmites del masaje

Acciones
Son a la vez de origen mecnico y reflejo [30]. Se hace variar la proporcin de una u otra segn las tcnicas. Acciones directas

Adyuvantes del masaje

Los adyuvantes siguientes hacen intervenir la movilizacin tisular ya sea en un medio diferente, como el agua, ya sea por un medio diferente, como los ultrasonidos. Estos procedimientos se mencionan sin comentarios detallados ya que habitualmente se clasifican dentro de la fisioterapia y remitimos al lector a los artculos concernientes. Criomasaje El uso del fro no es propio del masaje. No obstante, este trmino se utiliza a veces para precisar que no se trata de una simple aplicacin de bolsa de hielo, por ejemplo, sino de un masaje de escaras con cubitos de hielo. Estas maniobras estn destinadas a la parte de piel viva que bordea una superficie necrosada, la cual sufrir, adems de la estimulacin mecnica, un efecto reactivo: la rpida vasoconstriccin inicial deja lugar a una vasodilatacin ms durable, que preside los fenmenos de regeneracin del tejido sano. Fenmeno equivalente al que se observa cuando jugamos con nieve: luego del fro se produce una sensacin de quemadura. Presoterapia Si bien la mano puede hacer presin, se reserva este trmino al uso mecnico de presin sobre un segmento de miembro. Puede tratarse directamente de un chorro de aire, que es rpidamente traumatizante para los tejidos y los capilares, puede ser un manguito de plstico en el cual se introduce el miembro y que se infla y desinfla rtmicamente mediante un control elctrico, transmitiendo as presiones intermitentes. Estas son dosificadas en duracin, ritmo e intensidad y a veces acopladas al ritmo cardaco. Estas ltimas tcnicas, segn su sofisticacin y la seriedad de su empleo, pueden contribuir a completar un masaje de DLM o, por el contrario, caer en el dominio comercial. Hidroterapia No forma parte del masaje en el sentido manual del trmino. No obstante, la frontera es borrosa entre las definiciones y se puede admitir que el masaje con un chorro de agua, variable segn la presin, el caudal y el movimiento al cual puede asociarse, es una rbrica de la masoterapia. Asimismo, este chorro puede ser utilizado bajo el agua, lo que modifica su comportamiento creando efectos de remolinos, de turbulencias, que son variaciones asociadas a la balneoterapia. La talasoterapia suma los efectos especficos del agua de mar y del clima marino pero utiliza las mismas tcnicas [46]. Ultrasonidos Se los puede mencionar brevemente dado que la vibracin ultrasnica constituye un micromasaje en profundidad de los tejidos. Segn el tipo de ondas emitidas, los efectos son fibrolticos, antiinflamatorios, trmicos. Se aplican directamente mediante un cabezal de cuarzo recubierto con un producto de contacto, o bien por intermedio de agua, en un pediluvio o maniluvio. Su uso es frecuente y simple cuando los parmetros estn bien establecidos. No reemplazan la accin de la mano, de la cual difieren totalmente, pero suman un elemento especfico en el tratamiento de ciertas patologas, especialmente traumticas.
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Sobre la piel La piel es un rgano que nunca deja de estar involucrado en el masaje. Frontera omnipresente, dejando de lado las mucosas, est ampliamente expuesta a los riesgos traumticos (heridas, quemaduras) y posquirrgicos (cicatrices, bridas, retracciones, incluso escaras) [17]. El papel del masaje es sobre todo mecnico, tanto si se trata de eliminacin de clulas descamativas como de un trabajo sobre la deformacin de una zona retrctil, jugando con la extensibilidad de los tejidos, con el alargamiento remanente que puede resultar de una postura masoteraputica. La circulacin superficial tambin est involucrada. Adems, debe sumarse el efecto del masaje sobre los elementos sebceos y sudorparos, tanto por va refleja como mecnica [5]. Sobre el tejido conjuntivo Habitualmente existen dos puntos de vista. Por un lado se consideran sus cualidades mecnicas y las alteraciones que comprende; por el otro se lo considera como localizacin de receptores nerviosos que dan origen a circuitos reflejos. En el primer caso, el masaje retoma los componentes clsicos: efectos sobre la circulacin local, sobre los trastornos celuloadiposos dolorosos, sobre induraciones diversas, etc. [22, 28]. Se puede aprovechar la ocasin para evocar la celulitis, siempre objeto de afirmaciones ms comerciales que mdicas. En efecto, puede existir efectivamente un problema, a veces importante, en estas celulalgias con frecuencia antiestticas, para el cual el masaje, junto con el resto de la kinesiterapia y los tratamientos medicodietticos e higinicos, puede aportar soluciones. En cambio, la nocin del masaje adelgazante es falsa y mercantil. En el segundo caso, se utiliza la terminologa de masaje reflejo empleada oficialmente ahora. Corresponde a un trabajo poco centrado en el aspecto mecnico y que valoriza al mximo la bsqueda de efectos reflejos, por ejemplo a nivel de los dermatomas. Este tipo de masoterapia se basa en la acumulacin de conocimientos empricos, experimentales, y en las justificaciones tericas que se cree poder aportarles. Algunos nombres estn relacionados con tcnicas particulares: Dicke, Kohlrausch, Teirich-Leube, Head, Mackenzie. Sobre ciertos tejidos particulares Se pueden citar las mucosas, a veces abordadas por el masaje: mucosas bucales en caso de masaje de la cara, algunas mucosas de la pelvis menor en uroginecologa; en las maniobras vinculadas a la reeducacin del posparto y al tratamiento de sus cicatrices o a la reeducacin de los pacientes con incontinencia urinaria. En todos los casos, la mucosa se masajea esencialmente en tanto que pared correspondiente a un rgano. Por lo tanto, es sobre todo con una ptica reeducativa, exceptuando algunas cicatrices viciosas, que hay que considerar este tipo de masaje. Sobre el msculo Este rgano es el ms citado a propsito del masaje, por un lado porque es el motor, sensible [35, 36], sobre el cual pesa toda la atencin; por el otro porque, por razones prcticas, su volumen flexible atrae espontneamente la mano. El masaje de un cudriceps es un acto que parece evidente, sus variaciones imponen sin embargo una reflexin [9, 47]. Dado

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que el msculo es un rgano completo, receptor y actor, la masoterapia puede desplegar todas sus posibilidades: calmar el juego de contracturas dolorosas, o por el contrario reactivar los husos neuromusculares en dificultad, jugar con los reflejos idiomusculares. No hay verdadero trabajo de vigilancia o de refuerzo sin el gesto masajeante que permite revelar o ajustar la respuesta correcta de las masas carnosas. Se puede agregar el masaje tendinoso, sobre todo con las tcnicas de MTP ya citadas. En efecto, cuando se piensa en masaje muscular se tiene sobre todo la imagen de manos atareadas sobre la parte media del msculo, carnosa, saliente y fcil de asir. Dicho de otro modo, se olvida demasiado a menudo el masaje de los tendones y de las inserciones musculares, que estn igualmente involucrados, y ciertos puntos dolorosos conocidos como los puntos de Knap [32]. Sobre la circulacin de retorno Este trmino evoca los problemas de estasis. En todos los tiempos, el hombre ha llevado la mano a las regiones invadidas por sensaciones de pesadez para tratar de reactivar la corriente circulatoria. Se sabe que otras tcnicas deben utilizarse conjuntamente: por un lado, posicin en declive y descanso, por el otro actividad muscular para evitar el efecto nocivo de la pesadez sobre miembros demasiado estticos, respiracin, fisioterapia, etc. El masaje, limitado durante mucho tiempo a maniobras centrpetas, tom importancia con el DLM que da resultados sorprendentes en diversos trastornos, especialmente despus de una radioterapia o ciruga ganglionar. Existen variantes, entre ellas la de Leduc, ya citada. Lo esencial es evitar la estasis reactivando el flujo del lecho vascular por todas las vas an funcionales, incluso favoreciendo nuevas [50]. El papel que se le ha atribuido a la plantilla venosa superficial del pie es errneo. Por otra parte, no existe sistema perforante en la planta del pie y la red de vnulas superficiales slo toma un aspecto hipertrofiado, denominado a veces venas de Lejars, en afecciones de estasis varicosa. En cambio, la red profunda desempea un papel esencial por la influencia a este nivel de diversos factores (marcha, contraccin muscular, masaje, etc.). Adems de la posicin en declive, si el masaje se dirige a la red venosa superficial de los miembros (generalmente la inferior teniendo en cuenta las patologas), la presin de la maniobra es liviana, la velocidad es lenta (la evacuacin puede ser seguida visualmente) y el ritmo tambin, para permitir la deplecin de la vena. Cuando se trata de la red profunda, la presin es ms fuerte y es conveniente utilizar la compresin muscular y aponeurtica para actuar sobre el conjunto de la red. Sobre la circulacin arterial Se piensa principalmente en los cuadros de arteritis. Nada ha sido suficientemente demostrado al respecto [18, 20], pero en la prctica se sabe que el masaje es un punto fuerte de la atencin teraputica de estos enfermos a menudo dimisionarios y afectados por la disminucin de sus capacidades. El masaje estimula la actividad perifrica, solicita las masas carnosas e impulsa la bomba sangunea que stas representan. Asimismo, junto con el resto de la kinesiterapia, estimula la actividad general, especialmente cardiorrespiratoria, y permite recuperar en las mejores condiciones lo que an puede serlo. Sobre el sistema nervioso Se dice que el sistema nervioso posee elementos latentes y que, de modo general, est orientado hacia una gestin econmica de los datos que recibe. Se recuerda a menudo el papel sedante del masaje, su aspecto relajante, analgsi-

co. Esto es muy insuficiente si no se considera su funcin de despertar: frotamiento de los prpados al despertarse, frotamiento de las manos preparndose para la accin. Hay que subrayar esta accin movilizadora en el sentido casi militar de la palabra movilizacin. El mensaje masoteraputico tiene un interlocutor: el sistema nervioso. Sobre el hueso No se practica un masaje sobre el hueso sino sobre lo que se encuentra alrededor. La accin sobre el sistema seo es indirecta, mediada por otros sistemas, especialmente el circulatorio y muscular. Sobre las articulaciones Esta es una zona clave donde el masaje acta a dos niveles: a nivel anatmico, de sus componentes: cpsula, ligamentos, tendones, planos de deslizamiento, etc. y a nivel funcional, del movimiento: fluidez, control, estiramiento que genera una limitacin, etc. Hay que sealar que masaje y movilizacin estn ntimamente vinculados: no se puede masajear bien sin movilizar ni movilizar bien sin masajear. Esto es tanto ms cierto cuanto ms pequeos son los segmentos: trate de masajear una mano sin mover la articulacin. Sobre el aparato cardiovascular La accin kinesiteraputica es conocida principalmente por su participacin en la reeducacin para el esfuerzo. Algunos autores [23] y Samuel [45] han evocado la resonancia del masaje sobre el ritmo cardaco y la presin arterial, aumentando el primero, con aumento del gasto cardaco, y disminuyendo la segunda. No obstante, estos efectos son siempre fluctuantes y dependen de la modulacin tecnolgica de la maniobra (intensidad, velocidad, ritmo, etc.). Sobre el aparato respiratorio En el plano estrictamente visceral, la actividad respiratoria est relacionada con la actividad cardiovascular y, a este ttulo, el masaje y sus modulaciones activas permiten actuar sobre el sistema pulmonar. No obstante, no hay que olvidar que este sistema es el resultado de una interaccin de tipo continente-contenido y que a este nivel el masaje debe trabajar sobre la envoltura cutaneomusculoesqueltica toracodorsal; sin hablar de las repercusiones de la esttica vertebral y del trabajo masoteraputico que sta exige. Sobre el aparato digestivo De qu modo acta la mano cuando la persona que tiene dolor de vientre se frota espontneamente? El calor, el efecto reflejo, el efecto mecnico sobre el trnsito...; seguramente una conjugacin de los tres. Es as que la movilizacin visceral, combinada con la respiracin y con la estimulacin muscular, permite actuar sobre intestinos tonos o, por el contrario, sobre vsceras en estado espasmdico [2]. Algunas tcnicas hacen hincapi en el efecto reflejo, como la de Grossi, otras en el efecto mecnico, otras incluso en la vivencia particular vinculada a esta zona [15], evocadora tambin de la fecundidad. Sobre la funcin urinaria No se trata de problemas infecciosos, ni de afecciones neurolgicas para las cuales se utilizan otros elementos de la paleta kinesiteraputica. Se trata ms bien de la activacin de esta funcin, tanto por la accin a nivel circulatorio como por la dinamizacin del individuo y por sus acciones reflejas [19]. No obstante, hay que recordar que el masaje se articula siempre con el resto del acto kinesiteraputico.
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Sobre el metabolismo Si bien faltan estudios sobre el tema, se constata que el masaje potencializa las reacciones equilibrantes de un individuo, por ejemplo en cuanto a las secreciones endocrinas y exocrinas. Hay que destacar esta accin eutnica ya que difiere totalmente de la accin medicamentosa. Esta ltima acta siempre en sentido nico: un laxante libera una retencin pero una dosis demasiado elevada provoca diarrea; un constipante suprime la diarrea pero su exceso bloquea el trnsito. En cambio, el masaje concurre a un objetivo fijado pero sin sobrepasarlo nunca, participa en la homeostasis del individuo. Por ejemplo, se puede utilizar el masaje tanto en el contexto de un tratamiento mdico adelgazante, por diversas razones, como en caso de anorexia. La dificultad proviene siempre de la imposibilidad de evaluar los factores en juego, comenzando por el psiquismo. Sobre la higiene Este aspecto se encuentra ms all del estadio teraputico aunque en la misma lnea: la friccin, la limpieza de la piel, el frotamiento de los ojos al despertarse son tantos actos reflejos que llevan al masaje. ste pasa a ser una consecuencia lgica cuando se trata de descansar un cuerpo fatigado, de estimular un miembro dormido, de aumentar la sensacin de estar en forma. Sobre el psiquismo Se puede mencionar la correspondencia eterna mens sana in corpore sano. El masaje ha constituido siempre un vnculo entre la higiene gimnstica y la valorizacin mental del individuo, el goce de existir: flexibilidad de los tejidos y plenitud psicolgica [16]. Por otro lado es un incentivo que permite hacer pasar ms fcilmente ciertos aspectos de los tratamientos no tan bien aceptados. Acciones indirectas Dinamizacin del paciente Cualquiera sea el lmite de las tcnicas kinesiteraputicas y de su validacin, la mano es un elemento sin igual en los diferentes espectros teraputicos: es a la vez el contacto y la expresin de un contacto. En otras palabras, la mano suscita. Salvo tal vez en los pacientes comatosos. En todo caso, la mano que asume un contacto dirige sus efectos en el acompaamiento del movimiento, comunicando con el msculo gracias al juego de presiones y depresiones que desarrolla. Toda esta inversin propioceptiva y su repercusin sobre la vivencia, sobre una realizacin concreta, constituyen un estmulo valorizante y perceptible que potencializa los esfuerzos de un paciente. La mano que toca mediatiza la voluntad de xito comn. Frente a una mquina, el paciente tropieza rpidamente con sus dificultades, sin hablar de las del aparato, cosa que la mano sabe disipar manejando las informaciones y solicitaciones, dando nimos en el buen momento y en el buen lugar. La mano que masajea, independientemente de los efectos mecnicos y reflejos, acta sobre el msculo o el cuerpo del mismo modo que la estimulacin verbal sobre el deportista en competicin, siendo un incentivo poderoso para la victoria. Es curioso or: no vale la pena masajear, se trata entonces de un kinesiterapeuta que desconoce su poder y por lo tanto su deber. Efecto placebo Aqu se podra prolongar lo dicho en el prrafo precedente, ya que de esta dinamizacin nace fcilmente una conviccin ntima que, en funcin de la fe del enfermo, puede superar ampliamente las expectativas lgicas. Es la magia de la imposicin de las manos. El paciente obtiene su fuerza de la fuente que es su terapeuta y todo puede confirmarlo en
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esta ptica: el calor agradable de las manos que, adems del agrado, sugiere un magnetismo o fluido capaz de curar, o un sosiego como el que conoce el recin nacido cuando la mano materna lo toca. Este tocar se acerca a la haptonoma desarrollada por Bernard This y Catherine Dolto-Tolitch [15]. Tambin es interesante saber utilizar inteligentemente la parte de esta fe que puede servir al enfermo en los momentos difciles, siendo necesario ser prudente para no caer en lo sobrenatural. A veces puede ser difcil para el masajista resistir al poder y no subirse al pedestal que le tienden los pacientes; ste debe tener presente que no es un gur y debe aceptar un xito modesto. El efecto placebo es abordado en los grupos Balint; el kinesiterapeuta puede entonces sondear sus propias resonancias. Relacin con la sociedad El masaje a veces forma parte de un contexto social, como en ciertos pases del tercer mundo donde el masaje familiar y de los nios representa una actividad normal. En nuestros pases, esto es diferente, pero actualmente la moda de las medicinas naturales por un lado y la nocin de derecho al bienestar por el otro crean un clima nuevo. Se puede decir simplemente que el masaje ha abandonado su aspecto marginal para pasar a ser un tipo de terapia particularmente apreciado del pblico general. La no violencia de su carcter no invasivo, la personalidad tranquilizadora del kinesiterapeuta, entre el poder mdico y el contacto con el paciente, crean un plebiscito favorable al masaje.

Lmites
Absolutos Son pocos, generalmente resultan del sentido comn. Se trata principalmente de las patologas inflamatorias en fase de brote. Por otra parte, se pueden evocar las dificultades de discernimiento en materia de prohibicin sealando que en los pases europeos se ha descuidado durante mucho tiempo, incluso contraindicado, el masaje de los nios, con el pretexto de los efectos oscuros sobre el crecimiento, mientras que en otros pases (India, frica, etc.) estas prcticas eran ancestrales. La razn no confesada era el riesgo de erotizacin en civilizaciones donde el contacto corporal conoci muchas prohibiciones morales. En una lnea de pensamiento cercana se puede decir que todo el cuerpo humano puede ser masajeado, pero que el contexto estrictamente teraputico excluye, por razones evidentes, la zona sexual y el pecho en la mujer. Por lo tanto, no se trata de una contraindicacin en el sentido mdico sino de una reserva relativa a las zonas sexuales o ergenas. Relativos Por definicin estas contraindicaciones no son prohibiciones sino llamados de atencin a la vigilancia. Sin esta precaucin podran producirse efectos negativos o de intolerancia. Esto abarca dos dominios: el propio de ciertas patologas y el propio de ciertas zonas del cuerpo. Entre las primeras, se encuentran las patologas cancerosas, donde est contraindicado abordar la zona evolutiva, lo cual no quiere decir que no se pueda actuar en otras zonas por otras razones. Entre las segundas, se encuentran las zonas de pasajes vasculares donde el masaje puede ser practicado a condicin de evitar toda maniobra agresiva, a pesar de que fueron consideradas durante mucho tiempo como zonas de prohibicin absoluta. Entre ellas, el pliegue del codo tiene mala reputacin debido al riesgo de osteoma del msculo braquial. En realidad, esta zona requiere siempre prudencia independientemente del masaje.

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Aplicaciones segn las patologas

Grandes ejes
Ortopedia mdica Con frecuencia se pone mayor inters en los ejercicios, posturas o maniobras pasivas de estiramiento que en el trabajo masoteraputico, por lo general aceptado como complemento o acompaamiento ms o menos maquinal de otras tcnicas. Ello implica perder de vista dos aspectos. Por un lado, el masaje procede a una verdadera renovacin sensoriomotora en ciertas afecciones que perturban especialmente el esquema corporal y la vivencia ulterior. La inversin narcisista producida por el masaje permite potencializar los esfuerzos de los otros componentes de la sesin de kinesiterapia, a veces ms difciles para el paciente. Por otro lado, el estado defectuoso del aparato musculoesqueltico se manifiesta fcilmente a travs de modificaciones de tipo retracciones, adherencias o induraciones y el trabajo paciente de los dedos en estas estructuras permite una investigacin de excelente calidad. La movilizacin tisular debida al masaje hace posible la eficacia de las tcnicas reeducativas. Reumatologa Est compuesta por dos familias: las afecciones degenerativas y las inflamatorias. En las primeras, el masaje retoma los ejes citados precedentemente, con una accin particular sobre la troficidad en razn de la prdida de vitalidad de los tejidos. Tambin tiene un efecto estimulante frente a la agravacin inexorable y de acompaamiento sistemtico de las maniobras preventivas, que sin el masaje seran mal soportadas o ms dolorosas y por lo tanto menos productivas. En las afecciones inflamatorias, el masaje es til en los perodos fros de remisin. Contribuye a recuperar el terreno perdido trabajando sobre la plasticidad de los tejidos, a restablecer los deslizamientos armoniosos de estructuras fragilizadas y debilitadas. El masaje participa as en todos los componentes de la reeducacin [1, 7, 12, 13, 14, 41, 42, 43, 44]. Traumatologa y ortopedia quirrgica Pensar que la reeducacin del movimiento activo pasa por movilizaciones y ejercicios es una idea justa pero incompleta. Por ejemplo, tomar en mano al paciente, en el postoperatorio, es darle un bienestar que constituye la primera condicin del xito. Adems del aspecto psicolgico, permite modificar elementos del mundo sensoriomotor del paciente, disipar las sideraciones, las incomodidades, los temores, y sobre todo acompaarlo y estimularlo. Neurologa El masaje juega una papel cudruple en las afecciones neurolgicas. En primer lugar, interviene frente a las deformaciones ortopdicas potenciales en el contexto de un objetivo mecnico. En segundo lugar, tiene una funcin estimulante en las tcnicas de facilitacin neuromuscular. La nica precaucin consiste en evitar los msculos espsticos para no aumentar este fenmeno. En tercer lugar, el masaje contribuye a la troficidad, especialmente en las afecciones graves, como las paraplejas. Por ltimo, el aspecto de asistencia humana y la comunicacin carnal del masaje juegan un papel fundamental en pacientes prcticamente enclaustrados en un mutismo corporal ms o menos importante y mejoran el acompaamiento de un despertar de la sensibilidad.

Patologas cardiovasculares Su dominio es amplio y el masaje puede tener varios objetivos diferentes: efecto sedante, especialmente en los enfermos ansiosos; la ansiedad es a la vez el resultado de todo lo que afecta la esfera cardaca y la consecuencia de un ambiente tecnolgico impresionante; el contacto masoteraputico es aqu particularmente bien percibido; efecto mecnico cuando se trata de contribuir a reanimar la zona torcica en operados cuyo equilibrio musculoarticular fue momentneamente perturbado; efecto clsico de estimulante muscular; adems de la musculatura que se acaba de mencionar, existe toda la musculatura perifrica cuya participacin es importante tanto a nivel de la activacin de la bomba cardaca como de la reeducacin al esfuerzo; efecto trfico sobre el conjunto de la red a menudo disminuida (arteritis, escaras, etc.), a veces unido a la fisioterapia; por ltimo, alivio de la circulacin de retorno, tanto a nivel venoso como linftico. Patologas respiratorias Estn involucradas a dos niveles: a nivel del continente: se vuelve al contexto osteoarticular clsico; a nivel del contenido: el masaje toma su lugar de mediador del acto educativo y de la solicitacin respiratoria. Pediatra El masaje es en cierta forma la prolongacin de las caricias maternas; su vivencia tranquilizadora y agradable permite a menudo que el nio sea receptivo al terapeuta y perciba mejor lo que se espera de l. Lo opuesto es una gimnasia impuesta y ejecutada mecnicamente, sin gran probabilidad de modificar la vivencia. Geriatra Constituye un mundo cercano, en algunos aspectos, al del nio: personas dependientes, temerosas, en bsqueda de comunicacin. Una persona de edad avanzada os toma la mano y slo la suelta, con pesar, despus de haberla apretado, sacudido, guardado como un talismn. El masaje es para ella ante todo la persona que lo realiza, la compaa que representa, y luego esto se transforma en el trabajo de la maniobra. Es a partir de estos elementos que se elabora la confianza necesaria y estimulante que slo as permite obtener una participacin eficaz de la persona de edad en su reeducacin. Medicina del deporte El masajista ocup siempre un lugar privilegiado junto al deportista. Ms all de las imgenes caricaturescas, existe un trabajo kinesiteraputico completo destinado a los deportistas. El masaje es slo un aspecto, el de la preparacin muscular antes del esfuerzo en el contexto de un precalentamiento y el del aflojamiento posterior. El deportista es evidentemente sensible al aspecto psicolgico de este tipo de contacto y la personalidad del masajista es muy importante.

Ejes menos conocidos

Uroginecologa Esta especialidad es relativamente nueva en el campo del masaje. A pesar de que en el siglo pasado algunos autores
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han recomendado maniobras particulares al respecto, recin el progreso medicoquirrgico de las ltimas dcadas y la mayor exigencia de calidad de vida han llevado a considerar acciones reeducativas serias tanto en el posparto como en los problemas de incontinencia urinaria, sobre todo posmenopusicos. El masaje est poco representado frente a las tcnicas fisioteraputicas o los ejercicios reeducativos, concierne ciertas cicatrices y a veces puede ser ejecutado por la misma paciente. Psiquiatra Esta rbrica se extiende de los sntomas ligeramente depresivos a los grandes estados de alteracin que requieren internacin en un medio especializado. El punto comn es que en todos los casos el masaje es un vnculo con el mundo exterior del paciente, un vnculo carnal beneficioso que entabla una comunicacin casi animal. No puede reemplazar a la quimioterapia pero es un complemento indispensable para quienes no consideran al ser humano como una mquina. Segn la gravedad, este contacto masoteraputico puede improvisarse en base al sentido comn o puede requerir una formacin especializada y la presencia de un equipo completo. El individuo es suficientemente misterioso como para que no se juegue con la magia del silencio corporal. En este caso, el masaje es una teraputica eficaz aunque peligrosa ya que deja sus opciones osteomusculares para entrar en la vivencia narcisista del paciente, lo cual debe acompaarse de una distancia prudente de parte de un masajista bien formado. Regin abdominal Est alejada de las preocupaciones osteomusculares de la kinesiterapia clsica que slo se interes en ella a principios de siglo, antes de la gran evolucin farmacobiolgica, y a menudo matizada con recetas ms o menos crebles. Sin embargo quin no se frot el vientre en caso de clicos o se aplic calor para calmar ciertos dolores? Se sabe que la estimulacin de los mecanorreceptores inhibe los mensajes lgicos, que los quimiorreceptores estn vinculados con la complianza de las paredes, que a pesar de la imprecisin de las cartografas reflejas existen resonancias entre la periferia y los rganos subyacentes. Resulta de esto una prctica masoteraputica an emprica que debe incentivar a quienes se interesan en la investigacin a fin de conocer mejor los pormenores y objetivos de las tcnicas tiles. Endocrinologa Es an un dominio arriesgado: no existe protocolo que establezca vnculos concretos entre esta disciplina y la masoterapia. Esta ltima, cuando puede desempear un papel, acta a menudo por va refleja. Pero tambin se trata de la atencin de pacientes cuyos desrdenes hormonales, crnicos o pasajeros, tienen repercusiones a veces importantes sobre el aparato locomotor. Por lo tanto, hay que tratar de solucionar estas consecuencias y mantener a la vez un clima psicolgico favorable con personas a veces disminuidas en su percepcin de s mismas, especialmente en el caso del sobrepeso. El masaje est entonces muy justificado. Dermatologa Se piensa poco en ella a pesar de que la piel es el rgano ms directamente involucrado en el masaje. Se pueden encontrar tres casos tpicos: afecciones dermatolgicas: el masaje no esta indicado salvo cuando se acompaan de trastornos trficos y modificaciones mecnicas; perturbaciones de la envoltura: en todas las agresiones de la envoltura corporal (heridas, quemaduras, etc), los
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fenmenos de cicatrizacin pueden hacer intervenir la kinesiterapia cuando se trata de paliar una evolucin que no ocurre espontneamente en el buen sentido (adherencias, retracciones, bridas, escaras, etc); el masaje es el acto de movilizacin tisular que se practica en primer lugar y es seguido por otros (movilizaciones, estiramientos, etc); se destina tanto a las cualidades mecnicas de la piel como a sus imperativos trficos; envejecimiento: su aspecto inexorable no impide poner en juego medios fsicos simples como el masaje; ste tiene un papel modesto: prevencin o retraso de los fenmenos esclerosos e hipotrficos y mantenimiento de calidades mecnicas suficientes para retardar la fragilizacin progresiva.

Regiones
Siempre es artificial dividir al individuo en partes y pretender tratar tal o cual zona sin integrarla constantemente en el complejo funcional al cual pertenece: miembro, tronco. Sin hablar de la integracin pura y simple en la unidad del ser, lo cual no debe ser una simple clusula terica sino una realidad concreta que se traduzca en actos precisos. No obstante, los ineludibles requerimientos pedaggicos nos obligan a dividir el cuerpo humano en cuatro grandes zonas. Cada regin corresponde, en lneas generales, al conjunto de una articulacin o complejo articular, con el segmento que contiene sus msculos motores: por ejemplo el codo slo puede ser abordado conjuntamente con el brazo, ya que este ltimo comprende los msculos motores de esta articulacin. Para cada regin se propone un abordaje por posiciones, teniendo en cuenta las principales opciones posibles, entendindose que todos los casos intermedios pueden deducirse de ellas. En esta ocasin ser necesario mencionar la o las ubicaciones posibles para el kinesiterapeuta, lo que significa repetir que ste debe controlar permanentemente su movilidad desplazndose en altura: de sentado a parado y viceversa; en proximidad: ms o menos prximo, incluso por encima del paciente o por el contrario ms alejado; y longitudinalmente: de la cabecera a los pies del paciente y a veces pasar de un lado al otro. No se trata de gesticular sino de ofrecer permanentemente un abordaje ptimo. Agreguemos que la soltura que traduce esta aptitud de ubicarse bien refuerza la calidad del trabajo de modo considerable, lo cual es una satisfaccin para los dos protagonistas, paciente y terapeuta. Las principales estructuras cutneas, musculares y capsuloligamentarias se examinarn a continuacin para sealar las dominantes posibles.

Miembro superior
Hombro Abordaje por posiciones Bsicamente, pueden distinguirse dos abordajes posibles: ya sea en posicin acostada, privilegiando as la comodidad general o con la idea de jugar en esta relacin con la gravedad, ya sea en posicin sentada, privilegiando la posicin de funcin, es decir la suspensin, ms o menos total, del miembro superior. Decbito dorsal Se puede considerar que es una posicin de comodidad mxima: el paciente est en reposo, busto y cabeza ms o menos levantados, puede ver al masajista y la accin que realiza. Adems, el masaje puede acompaarse sin dificultad de la movilizacin del miembro, ya que el cono de revo-

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lucin est perfectamente libre en esta posicin. Tal posicin permite que el terapeuta se ubique de modo homolateral, ms o menos del lado de la cabeza o del lado de la pelvis. Puede doblar la cabeza del paciente e incluso ubicarse contralateralmente, lo que le permite traer hacia s el brazo en aduccin y abordar toda la parte posterolateral del hombro con fuerza (fig. 17). Decbito contralateral La posicin lateral slo es confortable a condicin de estabilizar correctamente al enfermo, un miembro inferior flexionado con o sin calce, y ofrecer un apoyo a la cabeza, como un almohadn cuya altura debe evaluarse. El inters de esta posicin es que expone todas las caras del hombro, incluso el hueco axilar si se moviliza ligeramente el brazo. Adems, el masajista puede ubicarse por detrs del paciente para abordar todas las partes anterolaterales y por delante para abordar las posterolaterales. Debe destacarse que esta ltima posicin permite el masaje y la movilizacin simultneos del hombro ya que estando adelante, el masajista puede traer fcilmente el brazo hacia su sector funcional. Decbito ventral La posicin es ms pobre, slo expone la cara posterior del hombro, y menos cmoda, sobre todo para los pacientes de cierta edad, debido a la posicin delicada de la cabeza, menos favorable para la movilizacin. Tiene no obstante tres ventajas. Primer punto: el abordaje posterior es excelente. Segundo punto: la posicin brazo en el vaco sobresaliendo de la camilla permite acoplar masaje y ganancia de amplitud en flexin escapulohumeral, lo cual, asociando masaje y balanceo, da una tcnica muy suave para progresar. Tercer punto: la misma posicin del brazo fuera de la camilla permite solicitar la liberacin de la cabeza humeral durante el masaje, de modo bien soportado. El masajista puede desplazarse alrededor del enfermo y pasar de sentado a parado. Posicin sentada La funcin es el punto esencial de esta posicin. El masaje debe ser el vector de tcnicas movilizadoras, activas e incluso conducir progresivamente a una reprogramacin sensoriomotora completamente abierta sobre la funcin. La ubicacin del terapeuta es variable segn su objetivo. De muy cercano al paciente en las tcnicas articulares especficas, pasa a estar alejado cuando prevalece la dominante espacial. De sentado a parado, puede estar al mismo nivel que el paciente o dominarlo; por ltimo, puede desplazarse a gusto alrededor del paciente. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos El masaje no requiere observaciones particulares. El manejo de las diferentes caras del hombro hara preferir la posicin sentada, pero para un abordaje ms centrado sobre tal o cual zona cutnea se pueden elegir otras posiciones. Hay que mencionar sobre todo la piel anterior, correspondiente a la zona del surco deltopectoral, va de abordaje quirrgica frecuente y zona de piel dinmica, fina y extensible. Aqu es necesario recuperar la libertad de los tegumentos. Las otras regiones cutneas son ms gruesas y el masaje trata en ellas sobre todo los infiltrados o induraciones postoperatorias. A nivel muscular Entre los numerosos msculos del hombro pueden distinguirse tres grupos. Msculos del manguito rotador, o ms ampliamente los de la capa profunda, ntimos de la cabeza como el tendn

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Es til disponer de un tercer punto de contacto para facilitar la movilizacin acoplada al masaje.

de la porcin larga del bceps; a menudo involucrados en patologas traumticas o degenerativas, se masajean en diversas posiciones. Lo esencial es asegurar una buena relajacin de la musculatura superficial y privilegiar al mismo tiempo la movilizacin fina de la cabeza, mediante presiones con deslizamiento que se terminan en empujes solicitantes mientras se le pide al enfermo estabilizar cada vez (fig. 18). Asimismo, puede realizarse un masaje MTP sobre los tendones que rodean la cabeza humeral. Grandes msculos superficiales: subcutneos, poderosos, intervienen en la cintica del hombro no slo por su fuerza, sino por la participacin de algunos en el reajuste inferior de la cabeza o en la suplencia de una funcin como en los colgajos deltoideos. Es importante que el masajista englobe ampliamente esta musculatura ancha, fcil de amasar, que permite maniobras amplias y variadas, acopladas a importantes variaciones de trayecto muscular (fig. 19). Musculatura anexa, es decir la que no cruza la articulacin escapulohumeral, pero que interviene en el comportamiento funcional de este complejo articular: son los msculos escapulotorcicos y los del cuello. Para masajearlos, es necesario poder acceder fcilmente al tronco, en decbito contralateral o posicin sentada, y neutralizar el miembro superior dejndolo de lado o sostenindolo (fig. 20). A nivel capsuloligamentario Este abordaje no puede ser el resultado de un reconocimiento palpatorio, no obstante todas las maniobras de tipo friccin que alcanzan el plano seo permiten actuar a este nivel. El masaje asocia tambin maniobras de tipo Mennel, con la yema de los dedos actuando y controlando simultneamente. Observaciones La gran libertad articular permite importantes adaptaciones de las maniobras durante el masaje. El kinesiterapeuta puede trabajar de modo ms bien esttico sobre una zona pequea o, por el contrario, sobre una zona mucho mayor solicitando la totalidad del movimiento axial posible (fig. 21). Brazo, codo Abordaje por posiciones Decbito dorsal Es una posicin estable que permite un movimiento axial articular total, adems de las ventajas asociadas a esta posicin. El brazo y el codo son abordados por su cara interna o lateral segn las diferentes variantes de colocacin del brazo (fig. 22 y 23).
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El apoyo de la mano del enfermo sobre la rodilla del terapeuta permite modular la colocacin del brazo gracias a un apoyo mvil.

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Ciertas posiciones permiten sacar partido de los grandes movimientos axiales durante el masaje.

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Una toma amplia es til para aprehender los gruesos msculos superficiales.

23 22, 23 La separacin o no del brazo permite privilegiar una cara o

la otra.

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Sostener el miembro superior no debe dificultar el abordaje de la musculatura periescapular (aqu el romboides).

Decbito ventral Posicin muy limitada, slo tiene una ventaja: el abordaje de todo el plano posterior, estticamente o con movilizacin y contraccin muscular. El codo puede estar recto, en apoyo o flexionado fuera de la camilla. Decbito contralateral Esta posicin es posible pero no presenta ninguna ventaja interesante. Posicin sentada Tanto con un apoyo del antebrazo sobre un almohadn o sostenido por el masajista, es una posicin muy interesante. Es funcional, facilita el control por parte del paciente y tambin permite variantes para el terapeuta: sentado o parado (fig. 24), de frente, de costado o por atrs del paciente.
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Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Se retoma aqu el conjunto de posibilidades mencionadas anteriormente, con una observacin: la frecuencia de las retracciones anteriores hace privilegiar a menudo la abertura a este nivel y la bsqueda del estiramiento aponeurtico superficial. A nivel muscular Se diferencian cuatro compartimientos. Compartimiento anterior: comprende el bceps y el braquial. El masaje del compartimiento anterior debe remontar al hombro y perderse en la raz del antebrazo. Conviene buscar una posicin que permita masajear estas estructuras jugando con la movilidad del codo, aunque tambin de la pronosupinacin y de la escapulohumeral. Los volmenes fusiformes de estos msculos permiten utilizar la totalidad de las maniobras de masaje en sus variaciones de trayecto. Compartimiento posterior: es el del aparato extensor del codo, es decir tricipital, al cual se asocia el ancneo. Como sobre todos los volmenes carnosos fusiformes, el masaje es

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Las rodillas sirven a la vez de elemento movilizador o de resistencia a una solicitacin.

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La comodidad del paciente sentado permite sostn y movilidad de parte del masajista.

fcil. Conviene prestar atencin especialmente a la porcin tendinosa tricipital, a su libertad transversal y longitudinal, y por lo tanto hacer variar la angulacin del codo durante el masaje (fig. 25), basado en fricciones, maniobras de trazos estirados en la periferia tendinosa, MTP. Asimismo, para la porcin larga del trceps, debe pensarse en jugar con la flexin-extensin escapulohumoral. Compartimiento interno: involucra los msculos epicondleos internos, vinculados al codo, al antebrazo y a la mueca. Las movilizaciones asociadas al masaje se realizan en flexin-extensin, en pronosupinacin del codo, especialmente para el pronador redondo, en flexin-extensin de la mueca para los msculos palmar menor, cubital anterior y posterior, as como para el palmar mayor. El compartimiento interno se aborda a menudo como tal, mientras que el masaje especfico de estos msculos involucra sobre todo el antebrazo y la mueca. Los tendones epicondleos internos se masajean a menudo con maniobras de MTP debido a las frecuentes tendinopatas que se localizan en ellos (fig. 26). Compartimiento lateral: el masaje involucra los msculos epicondleos laterales a los cuales se puede asociar el supinador largo y el radial externo primero. Las relaciones son similares a las de los epicondleos internos: flexinextensin del codo para el ancneo, pronosupinacin para el supinador corto y flexin-extensin de la mueca para el primero y segundo radial externo. Las patologas de tipo codo del tenista son abordadas principalmente con MTP. A nivel capsuloligamentario La masoterapia articular del codo involucra sobre todo los deslizamientos de los fondos de saco y tendones prximos, as como las inserciones y trayectos ligamentarios, especialmente del ligamento lateral interno cuyo haz medio es el del esguince. Su masaje requiere una puesta en tensin y un abordaje de tipo frotamiento ligamentario y slo se distingue del masaje de los epitrocleares por una accin puramente pasiva y local. Observaciones La fragilidad del pliegue del codo con respecto al paquete vasculonervioso que lo atraviesa y con respecto al riesgo

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El apoyo abdominal del terapeuta as como el de su antebrazo distal son indispensables para la buena puesta en tensin.

potencial de osteoma del msculo braquial, ha hecho pesar una prohibicin sobre esta zona durante mucho tiempo. Se sabe actualmente que el masaje no est contraindicado si se evita toda maniobra agresiva o profunda. Antebrazo, mueca Abordaje por posiciones Decbito dorsal La regin es totalmente accesible ya que es suficiente flexionar el codo para exponer las cuatro caras; la movilizacin de la mueca es til y fcil de realizar [38]. Junto con la posicin sentada, es la ms fcil de manejar. El kinesiterapeuta, generalmente ubicado homolateralmente, puede estar frente al hombro o la mano, o directamente transversal al miembro. Decbito ventral Presenta poco o ningn inters. Si el antebrazo se coloca a lo largo del cuerpo se puede tener efectivamente un acceso, pero limitado a la cara posterior. Si el antebrazo cuelga fuera de la camilla, adems del inconveniente circulatorio, el masajista se ve obligado a inclinarse exageradamente. Posicin contralateral Es posible, aunque no presenta ninguna ventaja particular. Posicin sentada Es sin duda la preferida, junto con el decbito dorsal. Es tambin la ms rica: posicin funcional que orienta rpidamente hacia la finalidad de ejercicios conducidos por el masaje. An hay que superar el cara a cara estndar de un lado a otro de la camilla. Esta separacin fsica es ms molesta que otra cosa, tanto fsica como psicolgicamente. Esta posicin de pulso slo permite alcanzar el extremo
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del miembro superior e impide todo control o movilizacin importantes. En cambio, si el paciente y el masajista se ubican a ambos lados de un ngulo de la camilla, la posicin permite utilizar el apoyo, abandonarlo ocasionalmente, servirse de un apoyo sobre un almohadn colocado sobre las rodillas del paciente y tambin variedades de posiciones interesantes para el terapeuta: por delante, de costado, por atrs, sentado, parado, y tantas otras posibilidades de multiplicar la accin del masaje (fig. 27). Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos No es necesario efectuar ninguna observacin teniendo en cuenta la perfecta accesibilidad. Se encuentran a menudo cicatrices anteriores adherentes al plano tendinoso, lo cual puede limitar el efecto tenodesis y perjudicar rpidamente la funcin. A nivel muscular La parte alta invita a un masaje de las masas carnosas interna y lateral, con amasamiento y presiones con deslizamiento. En la parte baja se localizan los tendones de la mueca, por lo tanto las maniobras deben asegurar la libertad de deslizamiento mediante fricciones, movilizaciones transversales, variando al mismo tiempo el estiramiento longitudinal. Su abordaje es casi indisociable del de los tegumentos. A nivel capsuloligamentario El masaje es simultneo de la movilizacin de la mueca, especialmente en los pequeos deslizamientos especficos que acompaan a los desplazamientos del cndilo carpiano o en el juego de los diferentes huesos del carpo entre s. Los trazos estirados a nivel de las interlneas, las fricciones a nivel de las inserciones capsulares y especialmente los MTP a nivel de los ligamentos laterales son las maniobras utilizadas corrientemente (fig. 28). Observaciones La diferencia de tamao entre el antebrazo y la mueca hace que se tenga tendencia a disociarlos durante el masaje. Este hecho es acentuado por la eleccin de una posicin sentada de tipo frente a frente, de un lado a otro de la camilla, que privilegia la parte ms distal. Mano Aislar la mano de la mueca es una divisin sobre todo terica, las relaciones entre ambas son evidentes. La situacin terminal de la mano no debe hacer olvidar que est unida anatmicamente al antebrazo y funcionalmente a todo el miembro superior. Por lo tanto, la eleccin de la posicin es delicada. Abordaje por posiciones Posicin sentada Es la posicin adoptada con mayor frecuencia. Se debe entonces privilegiar la eleccin de un apoyo en un ngulo de la camilla, que permita pasar de una situacin de apoyo a una libertad espacial, teniendo en cuenta o no el campo visual del enfermo, modificaciones de posicin de las articulaciones subyacentes o simplemente una mayor movilidad para el terapeuta. Esto quiere decir que, si bien el masajista se ubica clsicamente frente al paciente, tambin puede hacerlo lateralmente, del lado radial o cubital, o paralelo al enfermo, es decir controlando el masaje de la mano desde el mismo ngulo que el paciente (fig. 29). Decbito dorsal o ms a menudo posicin semisentada Puede justificarse por una necesidad de mayor comodidad de parte del paciente, especialmente si es un politraumatizado, o bien por una mayor disponibilidad de maniobra para el kinesiterapeuta. La mano puede ser colocada natupgina 22

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El apoyo de la mano permite integrar la finalidad cinestsica del masaje.

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Los buenos apoyos de cada uno facilitan la eficacia de las maniobras.

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El control visual de la mano masajeada acenta la participacin del paciente.

ralmente sobre el vientre del paciente o a su lado, o bien movilizada con el miembro. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Las diversas heridas, cicatrices, modificaciones del relieve, son extremadamente numerosas. Dada la gran superficie cutnea, respecto al poco volumen del rgano, el masaje no debe emplear maniobras demasiado amplias o globales para no descuidar ninguna zona. Incluso si es posible practicar maniobras de deslizamiento y presiones locales, son preferibles los microamasamientos aislados, los trazos estirados y otras maniobras finas y precisas sobre las zonas que lo requieran. Este masaje est inevitablemente condicionado por la movilizacin simultnea y se conjuga con el abordaje de las estructuras subyacentes teniendo en cuenta la pequeez. No debe olvidarse la yema de los dedos, hasta el lmite con la ua. En efecto, estas zonas pueden ser descuidadas por

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un abordaje demasiado amplio. Son importantes tanto mecnicamente, en las prensiones, como sensorialmente; por lo tanto el masaje debe ser lo ms fino posible, incluso realizarse delicadamente con la ua del masajista, de modo casi milimtrico. Consiste en pequeos trazos estirados, fricciones, amasamientos. Algunos no dudan en masajear estas pequeas zonas con un hisopo, para jugar con estiramientos perfectamente dibujados y controlados por la vista. A nivel muscular Se pueden dividir cinco compartimientos. Compartimiento tenar: su masaje debe diferenciar los msculos que lo componen. Las maniobras consisten en trazos estirados a nivel de las inserciones proximales y distales, amasamiento de las partes carnosas y prcticamente todas las maniobras del masaje ejecutadas minuciosamente. Compartimiento hipotenar: la accin es similar a la precedente y no requiere ningn comentario particular. Compartimiento palmar medio: el nivel de los msculos interseos palmares no es accesible, en cambio la zona de los tendones flexores y su revestimiento por la poderosa aponeurosis palmar representa un punto importante del masaje de esta zona. El masaje debe ser profundo y practicado con la yema de los dedos para ser preciso, se acompaa de movimientos longitudinales de los dedos para variar el trayecto tendinoso y de movimientos de abertura-cerrado de la rejilla metacarpiana para tensar y relajar el plano fibroso. La contraccin muscular asociada puede involucrar tanto los flexores de los dedos como el palmar largo, tensor de la aponeurosis. Las maniobras deben poder remontar al antebrazo para actuar simultneamente sobre los cuerpos carnosos. Compartimientos dorsal e interseos: el masaje del compartimiento dorsal, delgado, comprende maniobras de deslizamiento sobre los tendones extensores, remontando a los cuerpos carnosos o extendindose a su trayecto digital. La contraccin asociada permite localizarlos mejor y jugar a la vez con su tensin y movilidad. Dedos: cada uno, comprendido el pulgar, constituye un miembro completo, con sus huesos y su sistema vasculonervioso, y debe ser abordado individualmente antes de ser integrado al conjunto. En el plano muscular, nos encontramos en presencia de tendones, tanto extrnsecos como intrnsecos, protegidos y separados por membranas, vainas y correderas: por lo tanto, la palabra clave es libertad de deslizamiento. Esto requiere simultneamente un juego de la articulacin correspondiente y debe hacer intervenir, en lo que concierne a los msculos extrnsecos, su puesta en tensin o no a nivel de las articulaciones subyacentes y/o su contraccin. El masaje de los interseos dorsales se realiza mediante trazos estirados o maniobras en peine entre las caras dorsales de los metacarpianos. A nivel capsuloligamentario Para las articulaciones interfalngicas se emplean maniobras de tipo fricciones y MTP, simtricas o no, que se extienden a la interlnea dorsal y a la placa palmar. Para las articulaciones metacarpofalngicas, el abordaje slo es fcil para el pulgar, el lado radial de la del ndice y el lado cubital de la del meique. Para las otras, el abordaje est limitado y puede aproximarse simplemente por maniobras en pinza, con el pulgar y el ndice colocados a ambos lados del espacio entre dos interlneas vecinas, y realizando un vaivn en friccin. No obstante, esta maniobra es fcilmente dolorosa y debe ser dosificada cuidadosamente.

Miembro inferior
Cadera Abordaje por posiciones El volumen y el peso de los elementos presentes requiere una posicin muy estable, capaz de limitar las manipulaciones realizadas por el masajista a maniobras simples. Decbito dorsal Posicin cmoda y segura, permite abordar toda la cara anterior cuando el kinesiterapeuta se ubica homolateralmente, y la cara lateral cuando est del lado contralateral. Es sobre todo una posicin en la cual la movilizacin articular se practica fcilmente. Las variaciones de posicin del paciente son principalmente la flexin de la cadera, apoyando el pie en la camilla, y la abduccin, con la pierna fuera de la camilla. Esta ltima variante permite tambin que el masajista se siente sobre el borde de la camilla, junto al muslo del paciente. Esto facilita el masaje en postura de los aductores, por ejemplo, o en relajacin de la parte lateral. Decbito contralateral Esta posicin es menos estable y requiere por lo tanto la flexin de uno de los dos miembros inferiores. En otras palabras, la cadera masajeada puede estar recta o en flexin en funcin de los imperativos del masaje. El miembro levantado se apoya sobre un almohadn, a menos que se quiera poner la cadera en aduccin (fig. 30). La gran ventaja de la posicin lateral es que permite un abordaje de las cuatro caras: lateral, evidentemente, posterior, cuando el masajista se ubica delante del paciente, anterior cuando est por detrs. El abordaje de la zona interna obliga a una abduccin, ya sea sostenida por uno de los brazos del terapeuta, ya sea por apoyo sobre un gran almohadn si esa posicin debe prolongarse. Decbito ventral A diferencia de la posicin precedente, el decbito ventral es limitado en cuanto a sus aplicaciones. En cambio, es cmodo para abordar la regin gltea, incluso la zona lateral, pero no permite su puesta en tensin por una flexin de cadera. Hay que sealar que, adems de las posiciones estndar, siempre es posible elegir adaptaciones intermedias: por ejemplo el decbito ventral con una flexin de cadera en abduccin, lo que se acerca al decbito lateral. Posicin sentada Si bien toda adaptacin es posible, especialmente cuando el masaje slo interviene puntualmente durante ejercicios para los cuales el paciente debe estar sentado, la eleccin deliberada de esta posicin implica ms lmites que ventajas. Por lo tanto, no ser desarrollada. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos El masaje suele involucrar las cicatrices quirrgicas, a menudo posterolaterales, y el tejido celular subcutneo trocantreo. A nivel muscular Ante todo debe destacarse que la musculatura de la cadera est situada totalmente a este nivel, a excepcin de los msculos aductores localizados en el muslo. En consecuencia, el masaje debe distinguir cuatro sectores. Musculatura posterior: est representada por los dos planos del glteo mayor. A este nivel el masaje puede verse dificultado por el espesor del tejido de revestimiento, pero el volumen glteo es importante. Por razones psicolgicas las
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El terapeuta puede ubicarse por delante o por detrs del enfermo, incluso movilizar el miembro.

Este tipo de sostn del miembro inferior permite incluir ligeras variaciones.

nalgas no gozan de una connotacin mdica muy importante y su masaje parece, sin razn, poco justificado. Su abordaje es til debido a las patologas medicoquirrgicas de la cadera, la frecuencia del dficit de extensin y la funcin a menudo excesivamente esttica de la regin gltea como almohadn de la posicin sentada. El masaje, adems de las maniobras tpicamente musculares, no debe vacilar en incluir movilizaciones importantes de toda la masa carnosa. Musculatura lateral en dos planos: el ms superficial corresponde al glteo medio, el ms profundo corresponde por delante al glteo menor y por detrs a los msculos pelvitrocantreos. Se trata de la porcin de la cadera que ocupa toda la atencin, debido a la importancia del glteo medio en el equilibrio lateral y de los pelvitrocantreos en el ajuste automtico de la posicin de la pelvis. El masaje de los glteos medio y menor asocia variaciones en abduccin y en flexin-extensin, con o sin contraccin muscular. Varias posiciones son posibles y, si el paciente es suficientemente vlido, el masajista debe poder pasar de una a otra con un mnimo de esfuerzo (fig. 31). Las maniobras deben incluir las inserciones altas, y por lo tanto remontar hasta la cresta ilaca, y las bajas a nivel del trocnter mayor. Los pelvitrocantreos, difciles de alcanzar, pueden ser masajeados en diferentes posiciones. La ms interesante parece ser el decbito ventral. El kinesiterapeuta se ubica homolateralmente, flexiona la rodilla del paciente colocando el pie en el hueco de su axila, o bien la pierna entre su brazo y su busto. El inters de esta posicin es poder solicitar las rotaciones de cadera sin ayuda de las manos. Una simple contraccin del glteo medio permite localizar su borde posterior y por lo tanto los msculos pelvitrocantreos que le siguen. La contraccin de estos ltimos en rotacin lateral puede ponerlos de manifiesto. Palpados o no, su masaje requiere una presin localizada y apoyada, ejecutada con el puo o con los dedos mantenidos juntos con fuerza. Dolto preconizaba a veces el uso del olcranon del codo, lo cual puede ser ms una imagen que una realidad ya que la poca sensibilidad y plasticidad de esta zona la hace poco propicia para el masaje. Sobado y fricciones deben adaptarse a las reducidas variaciones rotatorias y al juego en contraccinrelajacin de estos pequeos msculos (fig. 32). Musculatura anterior: se puede llegar a la parte situada fuera del trgono femoral (o tringulo de Scarpa), es decir la horquilla formada por el tensor de la fascia lata y el sartorio, entre las dos ramas de la cual aparece el comienzo del recto anterior del muslo. El conjunto se masajea con maniobras de deslizamiento profundo, amasamientos y fricciones sobre la insercin de la espina ilaca anterosuperior (EIAS). El tendn del psoasilaco, situado inmediatamente hacia adentro del sartorio, puede ser objeto de presiones estticas y fricciones, asociadas a la puesta en tensin de este msculo.
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Un control rotatorio del muslo permite masajear mejor los msculos pelvitrocantreos.

Musculatura aductora: est situada en la parte interna del muslo y generalmente se masajea globalmente con maniobras de amasamiento y presiones profundas con deslizamiento, con o sin vibraciones. Lo esencial es remontar hasta las inserciones altas, afectadas a veces de tendinitis, para lo cual puede ser necesario levantar un poco el slip del paciente. Hay que destacar que en un paciente masculino es conveniente colocar las manos de modo tal que la que quede ms cerca de la zona sexual pueda separar el slip con el dorso, regin menos sensible que la palma y no aprehensiva (fig. 33). Es posible masajear individualmente ciertos aductores: el aductor mediano, el aductor mayor con un poco ms de dificultad, el recto interno. El aductor menor slo puede alcanzarse indirectamente. El masaje de este compartimiento puede utilizar la postura en abduccin (fig. 34) cuando el enfermo est acostado sobre la espalda. Hay que destacar que el decbito homolateral libera bien la cara interna del muslo cuando el opuesto est en flexin de cadera. Observaciones A nivel de la cadera es imposible alcanzar el nivel capsuloligamentario, demasiado profundo. Muslo, rodilla Abordaje por posiciones Decbito dorsal Es una posicin adoptada espontneamente ya que ofrece afectivamente ventajas mayores: comodidad y seguridad para el enfermo as como el abordaje de las cuatro caras de este segmento, ya que el acceso posterior slo requiere una simple flexin de la rodilla para separarla de la camilla. Adems, el decbito dorsal permite movilizaciones articulares simultneas al masaje: movilizacin de la rtula, flexinextensin de la rodilla, rotaciones. Ciertas variantes, como

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Abordaje de los tendones aductores, ms difcil en un hombre.

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Las rotaciones de la rodilla que acompaan el masaje son inducidas por el muslo del terapeuta.

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El apoyo del pie del paciente sobre el muslo del terapeuta facilita un masaje bajo postura.

la rodilla sobresaliendo lateralmente de la camilla, permiten tambin la flexin y, cuando el masajista se sienta y apoya el pie del paciente sobre su propio muslo, la conduccin de los movimientos por este ltimo sin ayuda de las manos (fig. 35). La posibilidad de levantar un poco al paciente, tomando una posicin semisentada, modifica las tensiones musculares gracias a la flexin de la cadera. Decbito ventral El contacto de la rtula sobre la camilla puede ser incmodo y exigir un pequeo almohadn subpatelar. El campo de aplicacin es restringido ya que slo permite masajear la regin posterior del muslo y la rodilla, aunque en muy buenas condiciones. Esta posicin permite dirigir la flexin y las rotaciones sosteniendo la pierna con el brazo del kinesiterapeuta o el hueco de su axila, lo cual deja las manos libres para el masaje (fig. 36). Decbito contralateral Adems de una menor estabilidad, el abordaje es restringido y su inters reside solamente en dos puntos: por un lado el masaje de la regin lateral, cuya puesta en tensin puede ser acentuada por una aduccin de cadera; por el otro el juego de estiramiento de los msculos poliarticulares anteriores y posteriores. Este ltimo punto obliga al terapeuta a pasar por detrs o por delante del paciente y a sostener su pierna (fig. 37). Posicin sentada En realidad es una adaptacin de Permite al paciente un mejor control activos eventuales y, por lo tanto, se cuando el masaje se acompaa de un cin muscular o articular. la posicin dorsal. de los movimientos justifica sobre todo trabajo de reeduca-

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La pierna permite as controlar la flexin y rotacin de la rodilla.

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Este soporte de la pierna libera las manos y permite manejar cierta movilidad del miembro.

Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Si bien los tegumentos del muslo no requieren ningn comentario particular, hay que prestar ms atencin a los de la rodilla. La movilidad tisular necesaria para el juego articular, la frecuencia de las adherencias, infiltrados, induraciones, hacen indispensable el masaje movilizador de los tegumentos. Comprende sobre todo fricciones de los plapgina 25

nos superficiales, maniobras de plegar-rodar o de tipo Wetterwald, amasamientos y trazos estirados. La colocacin de la rodilla en posiciones de flexin variable permite modular la tensin de los tejidos superficiales. A nivel muscular El muslo es un conjunto de cuerpos carnosos voluminosos, mientras que la rodilla slo comprende tendones y aponeurosis cuyo deslizamiento es la condicin sine qua non de la movilidad. No se hablar del compartimiento interno, vinculado a la articulacin coxofemoral. Compartimiento anterior: el cudriceps es ciertamente el volumen muscular ms fcil de aprehender. No obstante, hay que tomar la precaucin de comenzar el masaje a nivel proximal, como para el recto anterior, y sobre todo prolongarlo especialmente a nivel de las inserciones distales: directas, cruzadas y arciformes, jugando con el deslizamiento de las bolsas serosas y el fondo de saco cuadricipital (cf infra). Compartimiento posterior: es la localizacin de los isquiotibiales. Su masaje requiere maniobras amplias y simples a nivel carnoso. En cambio, hay que saber distinguir los tendones de la cara posterior de la rodilla y utilizar la colocacin diferencial de sta para aislarlos mejor. La porcin corta del bceps no integra, hablando propiamente, los isquiotibiales, pero se asocia con estos msculos. Su localizacin, baja y lateral respecto a la porcin larga, puede ser masajeada de modo bastante selectivo empujando los dedos hacia la profundidad a nivel de la lnea spera del fmur. Plano lateral: adems del vasto externo, que forma parte del cudriceps, el plano importante es el del tracto fibroso con funcin de tensor de la fascia lata. El cuerpo carnoso ha sido mencionado en el abordaje de la cadera, aqu se trata del plano tendinoso y especialmente de su insercin sobre el tubrculo infracondleo de Gerdy. El bceps, fcilmente identificable gracias a la cabeza fibular, puede ser masajeado con el compartimiento posterior o integrarse en un trabajo ms relacionado con la cara lateral de la rodilla. El masaje comprende maniobras de MTP, fricciones diversas y rotaciones variables, adems de la posicin de la cadera. Plano interno: est representado por el sartorio, el recto interno y el semitendinoso. Estos msculos fueron abordados con el compartimiento correspondiente, pero a nivel de la rodilla forman el plano tendinoso aplastado de los rotadores internos que se masajean con fricciones y maniobras de deslizamiento, jugando con esta rotacin as como con la flexin-extensin de la rodilla. A nivel capsuloligamentario La gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de saco subcuadricipital es objeto de un masaje que retoma las mismas maniobras que para el plano cutneo pero ms en contacto con el hueso. Se describen as maniobras de la serosa, que consisten en trazos estirados rodeando circularmente la rtula, fricciones ejecutadas con toda la palma o ms puntuales. En la regin del fondo de saco subcuadricipital, la mano, en apoyo transversal, realiza vaivenes en friccin para movilizar el plano muscular apoyado sobre el fmur. Asimismo, hay que sealar, a ambos lados de la rodilla, la zona denominada rampa capsular de Chevrier donde las fijaciones son rpidamente perjudiciales y requieren las mismas maniobras que el fondo de saco, ejecutadas generalmente con la yema de los dedos (fig. 38). La articulacin tibiofibular, a menudo olvidada ya que est vinculada funcionalmente al tobillo, lo est anatmicamente a la rodilla por las inserciones del bceps femoral y del ligamento lateral externo. El masaje comprende tambin maniobras de friccin perifrica a nivel de la interlnea y se alterna con movilizaciones.
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La mano distal realiza una friccin vertical sobre las rampas capsulares femorales.

Pierna, tobillo, pie Abordaje por posiciones Decbito dorsal Para la pierna es una buena posicin, el masajista se ubica homolateralmente y puede eventualmente flexionar la rodilla del enfermo para tener acceso a la totalidad de la pantorrilla. En cambio, para masajear el compartimiento anterolateral de la pierna es ms conveniente la posicin contralateral. Para el pie, es una posicin excelente ya que permite un buen abordaje de todas las caras. Una variante consiste en poner el pie fuera de la camilla o colocar un almohadn debajo de la pierna para mejorar el abordaje del taln y de las zonas retromaleolares. El masajista, parado o sentado, debe poder ubicarse por dentro, por afuera o en el eje del pie segn su objetivo. Decbito contra u homolateral Si bien la ausencia de compartimiento interno en la pierna hace intil la posicin en decbito homolateral, es interesante para el abordaje del tobillo y del pie. En cambio, la posicin contralateral se utiliza con mayor frecuencia ya que permite el abordaje del compartimiento anterolateral de la pierna y, por otra parte, por la frecuencia de las patologas ligamentarias laterales del tobillo. Decbito ventral Es la posicin de predileccin por dos objetivos: por un lado para masajear todo el compartimiento posterior de la pierna as como la regin plantar del pie; por el otro para colocar la totalidad del segmento en declive, gracias a una flexin de la rodilla, en caso de trastornos trficos en esta zona. Adems, el decbito ventral permite adaptaciones movilizadoras interesantes a nivel del tobillo y el pie. Posicin sentada Es posible a condicin de que el paciente est sentado a cierta altura (camilla) y que su pie se apoye sobre el muslo del kinesiterapeuta, que tambin debe estar sentado. La pierna estrictamente colgante no permite un abordaje fcil del segmento. Aqu tambin el masajista debe poder ubicarse de un lado o del otro. Una variante de esta posicin consiste en sentar al paciente a una altura normal, con el pie apoyado en el piso o ms exactamente en una pelota. El masaje es as dirigido por el profesional y ejecutado por el mismo paciente, hecho interesante cuando se trata de una situacin que el interesado debe practicar cotidianamente. Que la pelota sea flexible o dura, que se busque una movilidad o no, que el masajista mantenga cierta resistencia o no, son variantes que pueden sumarse a una reactivacin muscular fina y poderosa con carcter de automasaje, de autoestimulacin. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Son de tres tipos. La piel dorsal, fina y mvil, se masajea sobre todo en funcin de las alteraciones que pueda pre-

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sentar. La piel plantar se divide en dos tipos: la correspondiente a los puntos de apoyo, muy gruesa, callosa, no mvil, y la que se encuentra fuera de los puntos de apoyo, de relieve ms fino. El masaje de todo el colchn plantar exige una posicin particularmente cmoda para el masajista ya que su duracin puede producir rpidamente fatiga. Este masaje es rico en resonancias propioceptivas y reflejas, lo cual puede constituir su objetivo especfico y dar lugar a sesiones basadas totalmente en el masaje podlico. Independientemente de las cartografas reflejas de origen oriental, el masaje del pie provoca siempre un bienestar muy particular. Las modificaciones sensoriales inmediatas son tales que el paciente, cuando se levanta y da los primeros pasos, queda sorprendido a menudo por el cambio observado. Este hecho es de particular importancia para los pacientes que guardan cama, privados de este sustento sensorial. A nivel muscular Se distinguen cuatro compartimientos Msculos del compartimiento anterior: el masaje del tibial anterior, como el del extensor largo de los dedos del pie, es fcil teniendo en cuenta sus cuerpos carnosos subcutneos, sus tendones fciles de seguir. El terapeuta realiza fricciones y maniobras de deslizamiento controlando simultneamente la posicin del pie. El extensor largo, propio del dedo gordo tiene un pequeo cuerpo carnoso, oculto por los dos precedentes, y su masaje se practica a menudo con las yemas entre estos dos msculos. El masaje del tendn, en cambio, no tiene ninguna particularidad. Msculos posteriores de la pierna: comprenden dos grupos musculares repartidos en tres planos. El gastrocnemio es el ms superficial y poliarticular. Su masaje, que comprende a menudo amasamientos a nivel de su voluminoso cuerpo carnoso, no debe descuidar la unin con el tendn de Aquiles. Independientemente del juego del tobillo, es til movilizar la rodilla para variar su tensin (fig. 39). El plano medio, correspondiente al msculo sleo, es ms delicado de aislar. Se puede masajear a travs del gastrocnemio, relajando este ltimo a nivel de la rodilla, o bien abordndolo por debajo de sus dos cuerpos carnosos. Las maniobras consisten en presiones profundas con deslizamiento, fricciones, amasamientos profundos. Comn a este conjunto, el tendn de Aquiles debe ser masajeado de un extremo al otro, ponindolo simultneamente en tensin activa o pasiva, con MTP sobre la insercin. La capa profunda corresponde a los msculos retromaleolares internos. La parte carnosa slo puede ser abordada muy indirectamente a travs de los planos precedentes, con maniobras apoyadas pero prudentes debido al paquete vasculonervioso posterior. Los tendones pueden ser alcanzados desde el surco retromaleolar interno si no est muy infiltrado, y en todo caso en su parte submaleolar. Las maniobras consisten en trazos estirados, pulido, presiones con deslizamiento y fricciones. Msculos del compartimiento lateral de la pierna: su cuerpo carnoso es fcil de masajear: peroneo lateral largo en la parte alta y peroneo lateral corto en la parte baja de la pierna. El tendn del corto puede ser masajeado hasta la insercin y el del largo hasta el cuboides, el resto del trayecto no puede ser abordado directamente pero puede ser objeto de un masaje profundo con solicitaciones activas y movilizacin articular. Msculos intrnsecos del pie: se reparten en cuatro zonas. El extensor corto de los dedos del pie (pedio), nico msculo dorsal, es fcil de abordar: cuerpo carnoso subcutneo y tendones detectables entre los del extensor largo de

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La planta del pie contra el muslo del terapeuta y la flexin de la rodilla permiten modular el estiramiento del tendn de Aquiles y del gastrocnemio, incluso solicitarlos.

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La toma denominada en cuna deja la mano libre para el masaje de la parte posterior del abductor del dedo gordo.

los dedos del pie; las maniobras del masaje deben ser muy localizadas as como la solicitacin. Los msculos internos, destinados al dedo gordo, requieren un masaje casi palpatorio: abductor del lado interno (fig. 40) y los otros en plantar. Los msculos laterales, destinados al dedo pequeo, requieren el mismo tipo de maniobras; no obstante, la poca corticalizacin dificulta las eventuales solicitaciones activas. El resto del paquete muscular intrnseco requiere un masaje minucioso del arco plantar en profundidad. Puede ser ejecutado como automasaje cuando el paciente hace rodar su pie sobre una pelota de tenis, pero hay que ensearle a detallar cada zona a masajear. Debe sealarse que los msculos interseos dorsales deben ser abordados por los espacios intermetatarsianos desde la cara dorsal. A nivel capsuloligamentario El masaje de las interlneas articulares del pie es posible en las partes dorsal y laterales. Requiere un buen reconocimiento y movilizaciones finas asociadas para abrir y cerrar los espacios articulares, hacer deslizar los elementos, incluso poner en tensin tal o cual zona capsular o ligamentaria. Las maniobras de base son las fricciones y el MTP. A nivel venoso La plantilla de Lejars justific durante mucho tiempo el masaje de la planta del pie como elemento favorecedor del retorno venoso. Se trata de una hiptesis que data de 1881 y que fue desmentida ms tarde [21, 33]. No obstante, Lejars tuvo el mrito de haber evocado por primera vez la bomba venosa del pie y la influencia de las presiones sobre ella. Por lo tanto, este masaje mantiene su inters, especialmente respecto a la red vascular profunda, cuando se asocia a los estiramientos aponeurticos y a la activacin muscular. Las maniobras deben asegurar un drenaje a ritmo y velocipgina 27

dad lentos, desde los dedos y el taln en direccin de los bordes del pie: la red profunda se evaca por adentro, la red superficial se evaca por detrs del malolo lateral (vena safena externa), o bien por delante del malolo interno (vena safena interna).

Tronco
Para muchos el masaje del tronco es ante todo el de la columna vertebral, objeto de todos los temores y todos los mitos. Sin negar el papel primordial de este eje neurlgico, el tronco comprende tambin la zona anterior del trax y el abdomen tanto muscular como visceral. Cuello Abordaje por posiciones Decbito dorsal La posicin es interesante ya que permite una comodidad espontnea para el paciente y al mismo tiempo corresponde a una buena disponibilidad teraputica para el profesional. Pequeo almohadn o no bajo la cabeza, esta posicin permite un abordaje de todas las caras del cuello. El kinesiterapeuta puede ubicarse de un lado o del otro o a la cabecera del paciente. Una variante consiste en colocar la cabeza fuera de la camilla, a condicin de que sta descanse sobre el muslo del terapeuta, tanto para dar seguridad al paciente como para disponer de un punto de apoyo suplementario para movilizar la cabeza mientras se masajea (fig. 41). Decbito contra u homolateral De un lado o del otro se trata de abordar el cuello lateralmente. La cabeza se apoya de preferencia sobre un almohadn para mantener axial la columna vertebral, salvo si se quiere imponer una inflexin lateral. Esta posicin estable puede reemplazarse por una adaptacin dinmica que necesita un apoyo de la cabeza fuera de la camilla, sobre el muslo del kinesiterapeuta, el cual est sentado en un taburete a la altura de la cabeza del paciente (fig. 42). El gran inters de esta posicin reside en la movilizacin completa de la columna cervical a partir nicamente de la movilidad del muslo del masajista. Para lograrlo, ste debe apoyar su antepi sobre un escabel y utilizar el movimiento de flexinextensin del tobillo, as como el retroceso o avance del taburete por simple inclinacin. El masaje involucra toda la regin lateral y posterior del cuello; la solicitacin muscular asociada es provocada por la desaparicin del apoyo del muslo. Este juego de posiciones permite lo que Dolto denomin el masaje en slack [11], es decir en situacin de relajacin electiva. Hay que destacar que el apoyo de la cabeza tambin puede lograrse con el brazo del masajista, pero, adems de la fatiga que implica, lo priva de una mano para la prctica de las maniobras. Decbito ventral La posicin se utiliza frecuentemente en la medida en que expone la parte raqudea del cuello. En cambio, el mantenimiento de la cabeza es incmodo: para que permanezca en el eje, es necesario apoyar la frente sobre las manos o colocar la cara en un agujero previsto a este efecto en la camilla o incluso, menos bien, en un almohadn. Si no, el paciente debe doblar la cabeza de costado, lo cual no siempre es fcil sobre todo para las personas de edad avanzada o rgidas. El kinesiterapeuta debe poder girar a 180 de un hombro al otro y acceder as a la totalidad de la zona posterior (fig. 43). Adems, esta posicin es poco propicia para las movilizaciones simultneas. Se trata por lo tanto de una opcin esencialmente esttica, destinada a un abordaje exclusivamente posterior, amplio, siempre y cuando no resulte incmodo.
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El apoyo de la cabeza sobre el muslo del terapeuta permite asociar movilidad y masaje.

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El masaje denominado en slack est facilitado por el apoyo mvil de la cabeza.

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Ejemplo de calce de la cabeza (respetando la nariz y la respiracin) y de los huecos axilares en posicin ventral.

Posicin sentada A veces se utiliza con el objeto de efectuar un menor esfuerzo, lo cual es criticable. En cambio, permite una especificidad: la de una posicin de funcin, con el cuello en carga. Se puede optar por una puesta en carga total o parcial si la cabeza tiene un apoyo anterior o posterior (fig. 44). El masajista se ubica por delante, lateralmente o por detrs del paciente; cada posicin pone de manifiesto una u otra cara del cuello. El masaje con control activo del mantenimiento cervical es particularmente interesante en la medida en que permite disociar la tonicidad de los msculos antigravitatorios raqudeos de los de la cintura escapular. El masaje dirige as la funcin de reprogramacin sensoriomotora, subrayada a justo ttulo por ciertos autores [11, 14, 43]. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos La piel se masajea sobre todo por adelante, a nivel de eventuales abordajes quirrgicos sobre la tiroides. En la cara

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El masaje con puesta en carga exige un buen mantenimiento del paciente (respaldo o apoyo de los antebrazos sobre el muslo del terapeuta).

Movilizacin especfica y masaje permiten una accin muy localizada sobre las articulaciones cervicales.

posterior, adems de las cicatrices de intervenciones sobre la columna, se encuentran zonas de infiltrados predominando en C7. Las maniobras, basadas en trazos estirados, plegar-rodar y otras, deben asociar estiramientos mediante la movilidad cervical asociada. A nivel muscular Las localizaciones dependen totalmente del reconocimiento palpatorio de los msculos. El masaje puede ser extremadamente preciso utilizando, por ejemplo, la posicin dorsal para la parte anterior y la lateral para el resto. Por delante se encuentran, adems del esternocleidomastoideo, los pequeos msculos supra y subhioides. Su masaje es til en las afecciones de la esttica cervical y en el trabajo sustitutivo de la motricidad de las articulaciones temporomandibulares. Por detrs se encuentra el grupo posterior de los extensores, profundos como los espinales o ms superficiales como los esplenios y los trapecios. Lateralmente se encuentra, de arriba hacia abajo, el esplenio de la cabeza, el angular del omplato (oblicuamente) y el grupo de los escalenos que se extienden hacia las dos primeras costillas. El reconocimiento de las apfisis transversas de las vrtebras permite un masaje puntiforme de las inserciones, con prudencia teniendo en cuenta las emergencias radiculares a este nivel. A nivel capsuloligamentario Los principales elementos son el tabique cervical, por detrs, y el abordaje capsuloligamentario de los macizos articulares posteriores. La puesta en tensin de estas interlneas, gracias a una movilizacin especfica suave, permite una buena aprehensin de estas estructuras. La ligera flexin libera el juego de las cigapfisis posteriores, la inclinacin facilita la abertura de las interlneas y el masaje las aborda deprimiendo los msculos posterolaterales del cuello (fig. 45). En este tipo de masaje, son las yemas de los dedos las que realizan la maniobra con mayor probabilidad de precisin palpatoria, mientras que el resto de la mano o el antebrazo aseguran una buena relajacin muscular circundante. Espalda Abordaje por posiciones Decbito dorsal La posicin parece sorprendente, no obstante, es particularmente interesante: el enfermo est en una posicin cmoda sobre la espalda y el kinesiterapeuta desliza lateral-

mente sus manos a ambos lados de las apfisis espinosas dorsales. Las maniobras consisten en fricciones sobre los surcos paravertebrales y presiones con deslizamiento remontando progresivamente a lo largo del segmento torcico. La presin de las yemas debe resultar de un empuje global de los miembros superiores del masajista y no de una flexin de los dedos. Es conveniente que el ritmo masoteraputico se acople al ritmo respiratorio del paciente a fin de utilizar la relajacin espiratoria para el empuje en extensin de la columna. Es posible pedirle al enfermo que se aleje de los dedos o que empuje, segn la bsqueda teraputica. Este masaje, forzosamente limitado y ejecutado a un ritmo lento debido a la masa corporal a manejar, es muy bien percibido; sobre todo porque permite asociar, antes o despus, el masaje de la parte anterior del tronco, a menudo olvidado, y el trabajo respiratorio. Decbito contralateral Esta posicin es interesante en la medida en que permite abordar todo un hemitrax, por sus tres caras. Las variantes consisten en abrir ms o menos los espacios intercostales, por ejemplo por medio de un almohadn colocado bajo el otro hemitrax, y utilizando la abertura comunicada por la separacin del brazo. Se puede asociar una rotacin ms o menos importante, a veces incluso un enroscamiento completo del hombro libre hacia adelante, lo cual provoca un deslizamiento de la escpula y libera toda la zona costal posterior que estaba recubierta por el hueso. Es el mejor modo de masajear la musculatura de esta zona (fig. 46). Decbito ventral Es la posicin considerada como estndar ya que expone lo esencial del trax posterior y de la columna. Adems hay que sealar que esta ltima polariza demasiado a menudo toda la atencin y que el masaje debe saber liberarse de este eje mediano para abordar tambin las partes laterales, conjuntamente con el abordaje del trax anterior. Posicin sentada La posicin ms comn consiste en sentar al enfermo frente a una mesa sobre la cual puede acodarse. El masajista se ubica por detrs, de preferencia sentado sobre un taburete alto, y puede as masajear toda la espalda desplazndose hacia la izquierda o hacia la derecha. Esta posicin es poco interesante si se utiliza tal cual slo porque dispensa de una instalacin costosa o porque corresponde a cierta rutina. En cambio, desplazando ligeramente hacia atrs el asiento del paciente, permite colocar la regin dorsal en extensin sin riesgo de desbordar a nivel lumbar. Debe destacarse que en una paciente se puede evitar que caiga el sostn apoyando el pecho sobre un almohadn colocado sobre sus muslos. Pueden preverse posiciones anexas de los brazos (fig. 47). El otro inters de esta instalacin es no oprimir el trax entre el plano de la mesa y las presiones manuales del terapeuta,
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En posicin de tres cuartos, el deslizamiento escapular facilita el acceso a la musculatura posterior.

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Un trabajo tridimensional puede ser asociado al masaje que se transforma en un verdadero modelado torcico.

mismo tiempo, debe tenerse en cuenta la respiracin para facilitar la relajacin y acentuar la plasticidad torcica. Como ya se ha mencionado, no hay que limitarse a las posiciones estndar: hay que saber moverse alrededor del trax para seguir un trayecto muscular, tanto si se trata del serrato mayor como de los intercostales. Asimismo, puede ser til pedirle al paciente que refuerce la presin de la mano movindose ligeramente: esto implica un buen reconocimiento sensorial y una capacidad de orientar y dosificar una respuesta muscular adaptada.
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Adems del abordaje amplio y del inters de una puesta en carga parcial, esta posicin permite diversos ajustes.

lo cual constituye siempre un peligro para la integridad de las costillas. La colocacin horizontal o no de la pelvis y la de los miembros superiores en apoyo o no permiten variar el estado de tensin pasiva de las partes blandas posteriores. En esta misma lnea, se puede instalar al paciente sobre un taburete, estando el masajista parado o sentado a un nivel ms alto y lateralmente al paciente, con los pies apoyados en un escabel. El enfermo se apoya entonces sobre el muslo del masajista, que puede as masajear y movilizar al mismo tiempo, prcticamente en los tres planos del espacio (fig. 48). Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos A este nivel el masaje puede requerir maniobras amplias y envolventes e incluso utilizar el contacto de los antebrazos. El terapeuta debe poder desplazarse lateralmente y a la cabecera del paciente. Se puede sealar que las maniobras descendentes a lo largo de los surcos paravertebrales son generalmente ms sedantes que las ascendentes. Aparte de estas maniobras amplias, el masaje comprende un trabajo localizado, o bien trazos estirados que remontan ms all de la construccin de base en las tcnicas de orientacin refleja. A nivel muscular Contrariamente a lo que se podra creer, el masaje muscular dorsal no es simple. En efecto, si bien es fcil realizar presiones con deslizamiento sobre las capas musculares superficiales, resulta mucho menos evidente aislarlas y llegar a las capas ms profundas. Por lo tanto, la solucin es a la vez acentuar ligeramente la presin en funcin de la profundidad y realizar un buen reconocimiento gracias a la contraccin muscular. Masaje, estiramientos y movilizacin plurisegmentaria se conjugan para producir un acto armonioso que supera el simple frotamiento de la espalda. Al
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A nivel capsuloligamentario El masaje no puede llegar al plano articular, demasiado profundo, pero puede aproximarse y utilizar movilizaciones especficas para provocar deslizamientos-aberturas de las interlneas, practicando simultneamente maniobras sedantes, punteadas, vibradas. Los dos sectores son el de las apfisis posteriores, a un dedo y medio de la lnea de las espinosas, y el de las articulaciones costotransversales, entre dos dedos y dos dedos y medio para situar la unin. El juego asociado del conjunto del trax mejora los resultados del masaje. No obstante, hay que evitar una accin localizada demasiado intensa y prolongada que puede saturar la tolerancia capsular. Trax anterior Es una regin del cuerpo a menudo olvidada por el masaje. En la mujer, el pecho hace evitar la zona, tanto por su volumen como por el uso de sostn del cual no se sabe cmo disponer. En el hombre, dejando de lado los pectorales, de volumen variable, es el hecho de tener slo piel y huesos y a veces incluso un sistema piloso que molesta al masajista. Estas dificultades pueden resolverse perfectamente de modo que sea posible aprehender el conjunto de la mecnica respiratoria: msculos, cartlagos, movilidad costal alimentada por el masaje. Abordaje por posiciones Decbito dorsal Globalmente es la posicin que ofrece el mejor abordaje y da mayor libertad al paciente. El kinesiterapeuta debe poder desplazarse de un lado al otro as como a la cabecera del enfermo. Por razones de comodidad puede ser necesario un almohadn bajo la cabeza y los brazos deben colocarse con las manos en las caderas para permitir el acceso a las partes laterales. La movilidad de los miembros superiores permite modificar la abertura torcica y la movilidad producida por el masaje se acopla perfectamente a la de las costillas. Decbito contralateral Esta posicin se adapta perfectamente al abordaje de un hemitrax. Sus posibilidades son idnticas al decbito dor-

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sal pero, unilateral, agrega la extensin posterior del mismo segmento, lo cual permite un masaje integral del hemitrax. Tambin puede utilizarse la movilidad del brazo. Decbito ventral Se vuelve al abordaje dorsal, es decir raqudeo. En realidad, es anormal abordar la columna vertebral sin su complemento costal y viceversa (ver Espalda). Posicin sentada La posicin sentada estricta es poco prctica, pero la variante semisentada constituye una situacin intermedia con el decbito dorsal. Puede ser necesaria en personas que no soportan la posicin horizontal por razones respiratorias o cerebrales. Tambin puede ser una manera de situar el masaje en una posicin funcional que podra permitirle al paciente tomar mejor conciencia de lo que siente (participacin activa: esttica o dinmica). Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Estn involucrados en todos los operados torcicos o de las glndulas mamarias en la mujer. El masaje toma aspectos extremadamente variables segn las patologas, pero el objetivo comn es la recuperacin de una buena plasticidad de los tegumentos. Pueden utilizarse todas las maniobras y, para ganar en extensibilidad, el estiramiento debe realizarse a partir de los hombros. Prximo a este nivel superficial, el DLM se practica a menudo despus de mamectomas. A nivel muscular Se deben mencionar dos grupos musculares. Msculos vinculados al hombro: pectoral mayor y serrato mayor, pertenecen tanto al hombro como al trax. Para el serrato mayor, la posicin contralateral ofrece el mejor abordaje. El masajista se sienta de modo que quede a nivel del hombro, coloca el codo del paciente contra s, lo cual le permite empujar el hombro hacia atrs y descubrir as una mayor extensin del msculo, o pedirle al paciente que lo empuje haciendo contraer el serrato mayor (fig. 49). Adems, esta posicin permite despegar el borde espinal de la escpula para poder masajear la insercin posterior del msculo en los casos favorables. Para el pectoral mayor, la posicin dorsal parece ms indicada. En efecto, el masaje debe poder efectuarse en diferentes situaciones de estiramiento de cada uno de los haces mediante abduccin y rotacin lateral (fig. 50). Msculos costales: se trata de los intercostales y el subclavio, a los cuales se puede agregar las inserciones altas de los msculos abdominales. El masaje es lineal, con trazos estirados en los espacios intercostales, y puede ser efectuado con varios dedos mediante maniobras en peine. A nivel capsuloligamentario Si se exceptan las articulaciones posteriores, vistas con la regin dorsal, queda por mencionar la unin esternocondrocostal. No se trata de un conjunto capsuloligamentario sino de una unin cartilaginosa cuya movilidad debe buscarse con suavidad, acoplada a la respiracin y provocada por el acto masoteraputico. La posicin dorsal es la indicada, el kinesiterapeuta masajea a lo largo de una o varias costillas hacia adelante y acenta as el movimiento costal, ayudando a subir la costilla superior o a bajar la inferior. La maniobra se termina a nivel condral tomando parcialmente la porcin cartilaginosa para acompaar el movimiento global (fig. 51).

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El apoyo del codo en el surco deltopectoral del terapeuta permite solicitar simultneamente el serrato mayor.

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El calce de la mueca en el hueco axilar del terapeuta permite individualizar y solicitar manteniendo las manos libres para masajear.

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El masaje de las zonas costocondroesternales tiene en cuenta los movimientos respiratorios y el sostn del miembro superior homolateral.

Observaciones Las maniobras sobre las costillas deben ser precisas para ser eficaces y a la vez muy prudentes para no sobrepasar la tolerancia de plasticidad costal que nunca se conoce con anticipacin. Regin lumbar Abordaje por posiciones Decbito ventral Posicin casi estndar debido a la buena exposicin de la zona a masajear, debe permitir que el kinesiterapeuta se
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ubique de un lado o del otro, incluso a la cabecera del paciente (fig. 52). Las variantes consisten en colocar un almohadn bajo el vientre para disminuir la lordosis (a menos que la camilla sea modulable), a veces incurvar al paciente lateralmente si se quiere relajar un lado de la columna o tensar el otro. La fuerte adhesin anatmica de la regin lumbar requiere maniobras penetrantes, que pueden verse dificultadas por un almohadn abdominal demasiado alto, salvo que se busque lo contrario. Ms raramente, puede ser necesario acentuar la lordosis, especialmente para llegar a mayor profundidad; en este caso el enfermo se apoya sobre los codos o se instala con un almohadn bajo las axilas y el trax. Decbito contralateral El inconveniente es no tener un abordaje simtrico y slo privilegiar un costado. En cambio, una ventaja considerable de esta posicin es la posibilidad de acoplar, ms o menos simultneamente, todas las movilidades de este segmento, lo cual no es posible de otro modo. El enroscamiento de la regin lumbar se obtiene gracias a la flexin de las coxofemorales y el movimiento de balanceo pelviano resultante; la rotacin, gracias a la oposicin entre el retroceso de la cintura escapular y el avance de la cadera superior; por ltimo, la flexin lateral se alcanza gracias al descenso del ala ilaca o al ascenso del isquion de la cadera superior. Estas maniobras se realizan mediante apoyo de los antebrazos sobre el paciente mientras que las manos conservan su disponibilidad para el masaje local. Decbito dorsal La eleccin puede parecer sorprendente y sin embargo, aunque limitado, su inters es considerable. La comodidad del paciente se obtiene fcilmente: almohadn bajo las rodillas u otro, posicin confortable de la cabeza. Se puede aprovechar esta buena relajacin colocando las manos lateralmente hasta llegar a nivel de las apfisis espinales, uni o bilateralmente segn la contextura del masajista. En funcin de esto, ste puede ubicarse tambin en la cabecera o desplazado de costado; puede abordar la zona lumbar ya sea homolateralmente y colocar sus manos en los surcos paravertebrales, ya sea contralateralmente y utilizar la inercia del cuerpo del paciente para dosificar la presin de las maniobras. stas son limitadas pero permiten una buena accin local, a condicin de hacer partir los propios movimientos de la cintura escapular y no de los dedos. Se le puede solicitar al paciente que apoye o que se aleje del contacto, sobando al mismo tiempo la musculatura (fig. 53). Posicin sentada Es una posicin de progresin debido a la carga que pesa sobre la columna lumbar y tambin una posicin en la cual se puede jugar ms fcilmente en las tres dimensiones: un brazo sirve para sostener al paciente, generalmente a nivel de su cintura escapular, el otro para masajear (fig. 54). Es posible una opcin intermedia apoyando al enfermo contra una mesa, lo cual disminuye las movilidades pero permite todava variantes en ante o retroversin de la pelvis. El uso de un asiento giratorio, incluso de una pelota, aumenta las posibilidades considerablemente, pero stas deben manejarse con parsimonia para no diluir el inters de la posicin. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos La regin lumbar posee tegumentos gruesos, naturalmente adherentes y poco mviles, salvo variaciones morfotipolgicas. Por lo tanto, no se trata de flexibilizar sino simplemente de recuperar una plasticidad fisiolgica cuando existen cicatrices retrctiles, induraciones dolorosas, etc. El trabajo con trazos estirados originado en el masaje reflejo ofrece un buen ejemplo de masoterapia de esta zona.
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Esta posicin clsica permite un acceso muy amplio de la regin.

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El masaje lumbar en posicin dorsal solicita fcilmente un ajuste propioceptivo, variable segn la posicin de los miembros inferiores.

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El terapeuta debe tener una posicin muy confortable para asumir un masaje movilizador de la regin lumbar.

A nivel muscular A este nivel, la musculatura es en gran parte aponeurtica, gruesa, compacta y por lo tanto poco accesible a la movilidad. El masaje se orienta entonces hacia dos objetivos: el trabajo de las zonas carnosas de los espinales y de los cuadrados lumbares, jugando con los diferentes trayectos musculares, y el masaje de las zonas ms fibrosas, inserciones a lo largo de las crestas ilacas, de las apfisis espinosas y en el ngulo iliolumbar. La puesta en tensin pasiva se realiza ms fcilmente en posicin lateral modulando el enroscamiento lumbar y sobre todo la posicin rotatoria gracias al juego de las dos cinturas, pelviana y escapular (fig. 55). A nivel capsuloligamentario Aqu reside todo el inters de las movilizaciones especficas, articulacin por articulacin, unidas a la masoterapia. La

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Esta posicin clsica permite un ajuste bastante fino de las solicitaciones impuestas por el masaje.

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La conduccin sacropelviana por el masaje requiere a veces abandonar la camilla y realizar un trabajo en el suelo.

colocacin diferencial se maneja por tcnicas apropiadas (remitirse a este tipo de prctica) practicando simultneamente masajes localizados y progresivamente profundos alrededor de las articulaciones posteriores. La solicitacin activa asociada permite orientarse hacia un reajuste del equilibrio tnico garante de los resultados adquiridos. El masaje se basa en presiones estticas, fricciones y sobados localizados. Observaciones La regin lumbar est esencialmente centrada en la estabilidad y no parece razonable esperar una flexibilidad de los tejidos que no se puede encontrar en dicha regin. Por lo tanto, es intil realizar maniobras de palpar-rodar demasiado intensas ms all de cierta bsqueda de libertad de los tejidos respecto a las normas del paciente. Zona sacropelviana Hay que decir, como prembulo, que esta zona es generalmente ignorada por el masaje. A menudo la pelvis slo se aborda indirecta y parcialmente: es decir, lateralmente, a nivel coxofemoral, y por un acceso posterosuperior, a nivel sacroilaco; la zona genitoanal queda reservada a patologas especficas. Ahora bien, existe una movilidad sacropelviana, mal percibida en el plano psicomotor, y cuyo papel es mecnicamente capital ya que la pelvis es el elemento dirigente fundamental de la columna, lo que Dolto llamaba el pivote [13]. Debe buscarse una buena percepcin propioceptiva de este sector por la elaboracin de movimientos que se originen en la pelvis y el masaje es un elemento de base en este trabajo. Abordaje por posiciones Decbito dorsal La posicin expone el bajo vientre, la zona sexual (cubierta) y las caderas, por lo que el masaje parece bastante limitado. El inters mayor reside en que es fcil, gracias a una flexin de cadera, dirigir la movilidad de la pelvis. Por esta razn, el masajista puede utilizar tomas bilaterales, aunque no forzosamente simtricas, para masajear las fosas ilacas externas y las crestas del hueso, terminando en la musculatura anterior de la cadera o descendiendo hasta los trocnteres mayores, incluso los isquiones (fig. 56). Es fcil solicitar el movimiento por presiones masajeantes y movilizadoras a la vez, renovando as el inters del paciente y su participacin, dado que en esta posicin no tiene un control visual de la zona. El bombardeo sensorial del masaje permite hacer pasar ejercicios difciles, por ejemplo colocando una bandeja inestable sobre el sacro o simplemente un pequeo almohadn para acentuar el movimiento pivotante de la pelvis durante las maniobras. Asimismo, el apoyo o no de los pies es un elemento de graduacin.

Teniendo en cuenta el objetivo del masaje, el paciente puede estar en slip, suficientemente fino y de formato reducido. Las maniobras son generalmente amplias, con deslizamiento, a veces con fricciones amplias, y no deben vacilar en provocar el movimiento de balanceo pelviano o cualquier otra movilidad deseada. Decbito contra u homolateral Esta posicin se utiliza tpicamente para el masaje localizado de una hemipelvis, a menos que el juego pelviano sea trabajado a partir de un apoyo lateral, la zona trocantrea, en cuyo caso el masaje retoma el estilo de trabajo de la posicin precedente. Decbito ventral Esta posicin es ms esttica pero permite un masaje relativamente apoyado de las zonas sacra, gltea, trocantrea e isquitica. El movimiento, aunque limitado, es posible y las maniobras del masaje son aptas para crear un movimiento de bscula entre el sector sacro y el ilaco (fig. 57). Las maniobras consisten en empujar el sacro hacia adelante, como en la nutacin, mientras que la mano ilaca realiza maniobras de presin con deslizamiento tendiendo a provocar una retroversin unilateral del hueso coxal, que algunos denominan posteriorizacin del ala ilaca, para no confundir con retroversin. El masaje en sentido inverso es fcil de imaginar. Posicin sentada Parece poco propicia dado que el enfermo est apoyado sobre su fundamento. No obstante, la palabra masaje sigue siendo vlida ya que debe tenerse en cuenta que las manos no son simples puntos de contacto que generan empujes o tracciones, como en las anteversiones y retroversiones, sino tambin palpadores que interrogan un sector mal controlado, estimulando una respuesta, interpelando un msculo o un punto preciso, totalmente en la lnea del masaje. El kinesiterapeuta debe poder sentarse a una altura un poco ms baja que su paciente y moverse alrededor de las cuatro caras, segn el sector que se quiera tratar. Las manos se desplazan sobre todas las caras del conjunto pelviano invitando al paciente a sentir el gesto, imaginarlo, prolongarlo o, por el contrario, hacerle oposicin. Es el dilogo gestual, apreciado por Dolto, lo que caracteriza a esta posicin en situacin de funcin, es decir erigida. Se puede sumar un elemento de progresin, punto de transicin del masaje a la reeducacin gimnstica: el mismo abordaje puede considerarse para un paciente sentado en una pelota de reeducacin. El movimiento resulta potencialmente incrementado, por lo cual hay que tener cuidado de no caer en un exceso movilizador: el inters sigue siendo el seguimiento y el control de la maniobra del masaje.
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El masaje de la zona sacropelviana asocia masaje transversal profundo, micromovilidades, estiramientos de los planos aponeurticos.

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El masaje asocia relajacin muscular de los pelvitrocantreos y respuesta tnica gracias a la colocacin de los dedos.

Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Salvo excepcin localizada, estn tan poco involucrados que se justifica la observacin vestimentaria: un slip o una ropa ligera no molesta el abordaje. A nivel muscular La musculatura involucrada en el abordaje pelviano es la que dirige la ciberntica local, es decir los elementos profundos como los pelvitrocantreos. Si bien es posible abordarlos analticamente, como se mencion a propsito de la cadera, su abordaje tambin puede ser ms global en este caso, con maniobras intensas, especialmente gracias al uso del puo en el masaje-movilizacin de esta zona. El paciente es invitado a sentir y reaccionar a los apoyos en el sentido deseado, lo cual genera el dilogo gestual entre el paciente y el terapeuta, basado en la percepcin cinestsica (fig. 58). Este trabajo es tpico del masaje del bloque sacropelviano debido a la importancia del segmento tratado y a las repercusiones que puede ser necesario manejar a nivel del tronco y los miembros. A nivel capsuloligamentario La zona ms importante es la que corresponde al rico paquete fibroso posterior, a nivel de las articulaciones sacroilacas. Esta unin es una junta de absorcin de movilidad, predispuesta para la micromovilidad, y no posee msculo motor sino un slido empaquetamiento ligamentoaponeurtico. Las maniobras consisten en pulidos y fricciones, as como presiones con deslizamiento a lo largo de todas las salientes seas lindantes con la interlnea. La puesta en tensin requiere movilizaciones o colocaciones variables; una de las ms prcticas es el decbito contralateral (fig. 59) que permite fcilmente estas variaciones. Hay que mencionar en segundo lugar la zona sacrococcgea, a menudo dejada de lado por razones psicolgicas debido a la proximidad anal. No obstante, a veces es necesario intervenir, lo cual es posible por dos vas: por un lado el abordaje posterior subcutneo, por el otro el anterior por va rectal (que requiere un dedil). Las maniobras son generalmente fricciones y pulidos sobre los puntos dolorosos, a veces combinados con una ligera traccin descompresiva en el eje. El masaje sacrococcgeo puede acoplarse al uso de ultrasonidos sobre esta zona, especialmente sobre las inserciones de los ligamentos sacrocitico mayor y sacrocitico menor. Abdomen El masaje del abdomen puede tener como objetivo tanto el continente como el contenido. Estos dos aspectos, muscular y visceral, son interdependientes funcionalmente pero suelen disociarse en la terapia. Su abordaje presenta a menudo dos dificultades: por un lado la kinesiterapia (incluyendo el masaje) est confinada a menudo al aparato osteomuscular; por el
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El masaje aborda el ala ilaca mediante una colocacin facilitadora de los muslos.

otro el vientre, si no se integra en un contexto medicoquirrgico, suele ser relegado a los aspectos comerciales de los cuidados estticos, lo que es injusto. El masaje del vientre tiene tanta importancia como el del trax o de otra regin. Abordaje por posiciones Decbito dorsal Es la posicin ms evidente ya que es la nica que ofrece la totalidad del abordaje abdominal. No obstante requiere un mnimo de adaptacin mediante almohadones o una camilla con planos regulables. La cabeza y el busto pueden estar levantados, los miembros inferiores a menudo estn flexionados para permitir una mejor relajacin de la musculatura abdominal y as evitar el fenmeno de piel de tambor cuya tensin impedira la buena penetracin de los dedos. Decbito contra u homolateral Es una adaptacin de la posicin precedente. Consiste en hacer bascular la masa visceral hacia la camilla por su propio peso. El inters de tal maniobra es por un lado poner en tensin la cpula diafragmtica del lado de la camilla y por el otro aprehender mejor la musculatura lateral que queda as expuesta. La posicin sentada no se utiliza prcticamente nunca. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Puede tratarse del masaje clsico de una cicatriz o de una masa celuloadiposa cuyas calidades mecnicas se intenta mejorar. Si bien el masaje adelgazante sigue siendo apreciado por el pblico general, se sabe que es ms un deseo que una realidad, lo cual no quita inters al empleo del masaje en ciertos tratamientos adelgazantes, pero por otras razones, tanto psicolgicas como metablicas. A nivel muscular Los msculos abdominales, a veces ocultos bajo una capa adiposa importante, pueden ser masajeados tanto global como individualmente. En el ltimo caso, su estiramiento y con-

Kinesiterapia

MASAJES

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traccin permiten distinguirlos mejor. Se sabe que es ms til considerarlos segn las direcciones de sus fibras que como entidades anatmicas individuales. Las dos grandes direcciones vertical y transversal estn principalmente representadas por el recto del abdomen y el transverso; las dos grandes direcciones diagonales por los oblicuos mayor y menor. Se practican maniobras de friccin, amasamiento, presin con deslizamiento. Hay que prestar atencin particularmente a las inserciones altas y bajas, que se olvidan habitualmente. Despus de diastasis, abordajes quirrgicos, aflojamientos, distensiones despus de un embarazo, estos msculos requieren una recuperacin trfica y tnica para la cual el masaje constituye un primer paso. Hay que precisar a este respecto que las paredes abdominales integran por arriba el diafragma, que no es objeto de masaje sino de un trabajo kinesiteraputico, y por abajo el perineo, involucrado en los problemas del posparto y en el prolapso. Si el masaje de este msculo no se ha desarrollado especialmente es tanto por razones tcnicas como psicolgicas y porque su recuperacin tnica, prioritaria respecto a la de los abdominales, se realiza mejor con otras tcnicas. A nivel visceral Existen algunos mtodos (como el de Grossi, mencionado en las tcnicas de masaje), pero, de manera general, se puede contar con una base que, sin imponer un mtodo, se traduce por cierto desarrollo que el terapeuta debe adaptar. El masajista debe ubicarse a la derecha del paciente por una razn: el asa clica izquierda est relativamente oculta por la rejilla costal y para aprehenderla ms fcilmente con los dedos, en cuanto sobresale, hay que ubicarse contralateralmente. Se describen clsicamente cuatro etapas. Primera etapa: es un tiempo preparatorio que consiste en presiones con desplazamiento, inicialmente superficiales, luego profundas, respetando el sentido del peristaltismo intestinal. Segunda etapa: aborda el colon y se descompone en tres secuencias que integran progresivamente las tres partes del colon. En efecto, por razones mecnicas evidentes, es lgico comenzar por abordar el colon descendente en primer lugar ya que est ms cerca del orificio anal, de salida, a continuacin incorporar el colon transverso, que lo precede, y por ltimo el ascendente, en el cual comienza el trnsito a este nivel. La primera secuencia consiste en una serie de presiones profundas con deslizamiento, en el sentido peristltico, ejecutadas con las dos manos alternadas. Segn lo que se palpa se pueden intercalar maniobras muy localizadas denominadas de desfragmentacin que, como su nombre lo indica, estn destinadas a actuar sobre las zonas obstruidas del colon. Se utilizan tambin vibraciones punteadas y fricciones. Las maniobras se orientan hacia la sedacin o la estimulacin segn se trate de un colon espstico o tono. La segunda secuencia incorpora el colon transverso, de modo similar, las dos manos alternan el movimiento con un tiempo de desfase. Por ltimo, la tercera secuencia incorpora el colon ascendente, con las mismas modalidades, a excepcin de la mano izquierda que no puede participar debido al cruzamiento de las manos (fig. 60). Observacin: estas maniobras describen por lo tanto un tringulo invertido cuyos ngulos no deben ser olvidados de ninguna manera, al menos mientras las costillas y la vejiga lo permitan. Sobre este ltimo punto, hay que aconsejarle al paciente que tome precauciones antes de la sesin para prevenir las ganas de orinar, de lo contrario la presin del masaje puede resultar molesta. Tercera etapa: aborda el intestino delgado mediante variaciones de presiones estticas. El terapeuta coloca sus

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El masaje del colon requiere una buena flexibilidad de las muecas y no debe escamotear los ngulos.

dos manos una junto a la otra, con las puntas de los dedos superpuestas de modo que el conjunto se inscriba en un tringulo. Este debe ser ms o menos amplio segn la superficie abdominal del paciente. El contacto permanece fijo y el movimiento masajeante reside en una variacin circular del apoyo, en el sentido de las agujas del reloj, es decir segn la dominante peristltica intestinal. El movimiento es lento, el apoyo pasa entonces de las yemas de los dedos al borde cubital de una mano, a continuacin a los talones de la mano y por ltimo al borde cubital de la otra mano. Esta maniobra provoca por lo general muy rpidamente ruidos intestinales y conviene tranquilizar al paciente que suele sentirse incmodo por estas sonoridades que no tienen nada de incongruente. Algunos pacientes por el contrario ven en ello la prueba de la eficacia rpida de las maniobras, eficacia que puede traducirse a menudo por una aceleracin beneficiosa del trnsito. Cuarta etapa: se vuelve a un abordaje global mediante un masaje abdominal, de un borde al otro y de arriba a abajo, pudiendo reanudar tal o cual aspecto en funcin de la reaccin del enfermo. Observacin: hay que sealar que un abordaje coherente de la regin visceral debe asociar al masaje: respiracin (especialmente ejercicios de Valsalva y chelai-diti), trabajo muscular abdominal, activacin general. En el masaje visceral, adems de las tcnicas reflejas (ver este captulo), algunos incorporan el masaje denominado heptico. Consiste en un drenaje abdominal en el sentido portal, al cual se asocian maniobras de compresin del hgado, terminadas por un masaje abdominal y un trabajo respiratorio. La compresin heptica se obtiene en un paciente sentado, al cual se le pide que entre el vientre con la inspiracin para aumentar la presin y que se incline hacia adelante. El masajista se ubica por detrs del enfermo con sus dos manos superpuestas a nivel del hgado, es decir con los bordes cubitales de las manos encajados bajo la rejilla costal derecha. De este modo es el paciente quien dosifica la presin mediante la inclinacin y la inspiracin. Este masaje (o ejercicio) se practica al ritmo de la respiracin del paciente y se repite varias veces a lo largo de una sesin.

Cabeza
Cara El masaje de la cara fue considerado durante mucho tiempo como reservado a los cuidados estticos. La frecuencia de los accidentes y por lo tanto de las cicatrices, las parlisis, los problemas mandibulares, sin hablar de los vnculos con la zona cervical, hacen que haya tomado la importancia que le corresponde en el abordaje corporal.
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Abordaje por posiciones Decbito dorsal Es evidentemente la posicin de eleccin. A veces es necesario levantar un poco el busto del enfermo por razones de comodidad, incluso colocar un pequeo almohadn bajo el occipucio. El kinesiterapeuta puede trabajar sentado y debe poder moverse alrededor del paciente. Decbito contra u homolateral Esta opcin slo se justifica cuando las maniobras deben localizarse lateralmente, como a nivel de una articulacin temporomandibular. Es evidente que el decbito ventral no permite el masaje. Posicin sentada La posicin con el busto vertical es poco prctica, por lo general se trata de una posicin sentada inclinada hacia atrs. Es decir un decbito dorsal ms levantado. El inters de esta variante es que permite acoplar masaje y respuesta muscular con el control de un espejo. Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos La totalidad de la piel est involucrada, tanto si se trata de cicatrices, de quemaduras o de heridas diversas. El masaje puede alternar tomas amplias, envolventes, de tipo rozamiento, o presiones con deslizamiento un poco ms apoyadas, ejecutadas con la yema de los dedos, a veces con algunos dedos. El amasamiento permite despegar los planos superficiales y movilizarlos durante el masaje lo que conduce a la rbrica siguiente ya que la musculatura, sobre todo cutnea, no permite diferenciar los planos cutneo y muscular. La cara puede, como otras regiones del cuerpo, ser masajeada segn tcnicas reflejas y los trazos estirados siguen en lneas generales el trazado morfolgico seo y muscular. A nivel muscular Los msculos de la cara se masajean analticamente o por pequeos grupos. Un grupo aparte est constituido por los que tienen una insercin sea, como el poderoso masetero. Los otros rodean los ojos, la boca o la periferia (frente, cuello, etc.). Hay que sealar que un buen abordaje de los msculos que rodean la boca obliga a masajear el buccinador (fig. 61) lo cual requiere un dedil. A nivel capsuloligamentario El masaje temporomandibular supera el entorno articular de los cndilos para involucrar la musculatura denominada de sustitucin que participa en el mecanismo mandibular. En el plano capsuloligamentario, consiste en fricciones de tipo MTP sobre la interlnea, colocando la mandbula en una posicin determinada, especialmente con una abertura de boca suficiente para obtener el deslizamiento anterior que descubre parcialmente la parte condlea. Crneo Hay poco que decir sobre el masaje del crneo. Se consideran tres casos principales: el masaje de tipo reflejo por sus virtudes sedantes, especialmente en los cerviclgicos en fase aguda, el masaje en las neuralgias de Arnold y, en menor grado, en las cicatrices del cuero cabelludo. Abordaje por posiciones Decbito dorsal Puede utilizarse para el abordaje de la parte anterior del crneo y de las partes laterales haciendo girar la cabeza a un lado o al otro. Indirectamente, cuando el masajista est sentado a la cabecera del paciente, es posible aprehender la parte posterior con las palmas de ambas manos.
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El masaje muscular exige a veces el abordaje intrabucal y el uso de un dedil.

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La comodidad del paciente se logra gracias a la rodilla del terapeuta y a su mano frontal. El apoyo anterior y el sostn de los miembros superiores es un elemento de relajacin incrementada.

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El masaje del cuero cabelludo puede utilizar tracciones y fricciones a partir del cabello.

Decbito contra u homolateral La nica diferencia con la posicin dorsal asociada a una rotacin de la cabeza es una mejor estabilidad y menor fatiga por la postura. En cambio, la posicin slo permite un abordaje unilateral. Decbito ventral Posicin prctica para el abordaje posterior, especialmente para las emergencias de los nervios de Arnold, as como para la mayor parte del crneo. El inconveniente es, para algunas personas, el mantenimiento de la cara contra la camilla. Posicin sentada El enfermo debe estar sentado en un asiento bajo para que el terapeuta, sentado a una altura mayor, pueda dominar fcilmente la cabeza. El abordaje es bastante completo, exige simplemente un mantenimiento parcial de la cabeza por parte del paciente. En efecto, para limitar la fatiga, es conveniente proporcionarle un respaldo para apoyo posterior y durante el masaje hacer de modo tal que una de las dos manos pueda controlar ms o menos el mantenimiento de la cabeza (figs. 62 y 63).

Kinesiterapia

MASAJES

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Abordaje por estructuras A nivel de los tegumentos Su abordaje se ve modificado por la presencia de cabello. Lejos de ser una molestia a menudo es un elemento complementario de las maniobras en la medida en que es posible utilizarlo, con suavidad, para realizar pequeas tracciones sobre los tegumentos o fricciones muy localizadas. Para esto, hay que poder asir una pequea mecha de cabello (si la longitud es suficiente), a nivel de la raz, y sin soltarla masajear con un pequeo desplazamiento (fig. 64). Hay que destacar que el espesor subcutneo, la calvaria, forma un verdadero casco protector extremadamente resistente gracias a una capa adiposa alveolar que se adhiere al hueso y limita la movilidad de la regin superior. El masaje lento y apoyado es a menudo generador de relajacin. A nivel muscular Hay poco que decir salvo que el crneo est rodeado por pequeos msculos cutneos, por delante, atrs y lateralmente (occipitofrontal y temporales). En realidad, el masaje de estos msculos est condicionado por la poca movilidad cutnea y no puede disociarse del abordaje de la piel. No obstante, durante el masaje es posible solicitar una respuesta muscular, especialmente en el caso de heridas y adherencias patolgicas.

Cualquiera sea el modo de describir el masaje y de catalogarlo en las diferentes tcnicas kinesiteraputicas, se encuentra en este enfoque teraputico una doble realidad. La de la espontaneidad de una maniobra aparentemente simple y aquella, menos evidente, de la bsqueda de sus indicaciones y variaciones: el masaje no se reserva ni a una zona del cuerpo, ni a una patologa ni a un mtodo teraputico. Su pertenencia a la kinesiterapia y por lo tanto su prctica por los profesionales que son los kinesilogos, sita al masaje en el arsenal teraputico de la reeducacin. A diferencia de la medicina, la ciruga, la odontologa, la enfermera, donde el trabajo es rpidamente cuantificable, el masaje interviene en mejoras kinesiteraputicas raramente inmediatas y, la mayora de las veces, progresivas. El terapeuta, su tcnica y el paciente comparten la responsabilidad de los resultados obtenidos. La prctica objetiva y las tcnicas que han sido evocadas deben acompaarse de una percepcin subjetiva, sesin tras sesin, permitiendo elaborar un plan de tratamiento nunca estereotipado. En resumen, si bien la prctica del masaje se basa en un conocimiento y una ciencia, la subjetividad de su dosificacin es una cuestin de arte. Lejos de oponerse, estos dos polos se complementan imperativamente.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: DUFOUR M. Massages. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie - Rducation fonctionnelle, 26-100-A-10, 1996, 32 p.

Bibliografa

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