EL ULTRASONIDO EN LA SALA DE URGENCIAS

EL ULTRASONIDO EN LA SALA DE URGENCIAS ANTECEDENTES El ultrasonido desde hace muchos aos ha sido reconocido como una herramienta poderosa para el diagnstico y la evaluacin de muchas entidades clnicas. En los ltimos aos se han desarrollado equipos de ms alta calidad y de menor costo con lo que su uso se ha extendido a varias disciplinas de la medicina, dejando de ser un estudio exclusivo del campo de la Radiologa. En otros pases, como Alemania, una especialidad que ha contribuido a nueva investigacin con respecto a los mltiples usos clnicos del ultrasonido es la medicina de urgencias. La versatilidad de tener revisiones ultrasonogrficas inmediatas la han convertido en una herramienta ideal para el mdico de urgencias. Las presiones sociales y econmicas para clasificar, diagnosticas y tratar de manera rpida a los pacientes, han fortalecido el uso del ultrasonido como herramienta de la evaluacin primaria en la sala de urgencias. La mayora de las instituciones que ahora utilizan ultrasonidos en la evaluacin de urgencias reportan diagnsticos ms rpidos sobretodo en lo relacionado a urgencias potencialmente peligrosas para la vida tales como hemorragia interna por trauma contuso, urgencias abdominales, embarazo ectpico, taponamiento pericrdico y aneurismas articos. Un estudio reciente encontr que con el uso del ultrasonido de urgencias se disminuy 120 minutos en promedio la estancia en la sala de urgencias. En los Estados Unidos el American College of Emergency Physicians y la Society for Academic Emergency Medicine han avalado el entrenamiento del 100% de los residentes de la especialidad de emergencias en su formacin. De igual manera, el American College of Surgeons en sus cursos de ATLS promueven el entrenamiento del uso del ultrasonido durante la evaluacin de los pacientes traumatizados. Qu es el ultrasonido de rastreo? Los mdicos ven el ultrasonido como una herramienta, semejante al estetoscopio, que sirve como instrumento indispensable de trabajo y del cual se debe tener pericia para usarlo. Un ultrasonido de rastreo, como su nombre lo indica, no es un estudio formal y completo; es una exploracin enfocada y limitada, con el propsito expreso de responder a una serie selecta de preguntas. Dicho de otra manera, hay una lista de exploraciones primarias que deben hacerse rpidamente y que pueden demostrar una ventaja significativa al paciente. Entre estas preguntas por contestar se incluye: existe lquido pericrdico?, existen clculos biliares?, existe hidronefrosis evidente?, existe lquido peritoneal libre?, existe un embarazo intrauterino bien

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definido?, existe un aneurisma artico abdominal?, existe un cuerpo extrao?. Por qu ahora?. A pesar de que los ultrasonidos de diagnstico han probado beneficios en Europa y en los Estado Unidos, su disponibilidad siempre se ha limitado al tamao y costo de los equipos. Recientemente, los avances tcnicos han permitido producir equipos de alta calidad y con un costo menor. Adems, los equipos son mucho ms pequeos y de menor peso, lo que permite su movilidad. Son seguros los ultrasonidos de rastreo? Apenas en los ltimos 10 ao el uso de los ultrasonidos de rastreo de urgencias ha comenzado a alcanzar su mxima capacidad. Este creciente inters es en gran parte debido a la abundancia de estudios producidos por las instituciones pioneras en el ultrasonido de urgencias. Esta investigacin ha proporcionado evidencia abrumadora de que los mdicos con corto entrenamiento pueden utilizar el ultrasonido de manera segura, eficiente y exacta. Estos estudios han sido dirigidos hacia una variedad de problemas clnicos urgentes incluyendo el trauma abdominal contuso, taponamiento pericrdico, actividad elctrica incierta o actividad elctrica sin pulso, embarazo ectpico, clico renal, colelitiasis, aneurisma artico abdominal, as como la localizacin y retiro de cuerpos extraos. TIPOS DE ULTRASONIDOS DE RASTREO. El espectro de los ultrasonidos de emergencia puede clasificarse en las categoras de abdominales, plvico, cardiaco, trauma y miscelneos. Ultrasonido abdominal El dolor abdominal es una queja frecuente en la sala de urgencias que a menudo requiere una gran cantidad de recursos mdicos y hospitalarios para asegurar un diagnstico apropiado y un manejo adecuado. Las exploraciones primarias que involucran al abdomen son el rastreo de la vescula biliar, la aorta abdominal y el rin. Ultrasonido plvico El ultrasonido plvico ha sido por muchos aos una herramienta importante en la evaluacin de la paciente embarazada. Este ahora es el estndar del cuidado en la evaluacin del posible embarazo ectpico para pacientes con dolor o sangrado en el primer trimestre. Debido a la naturaleza difcil de este examen,

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el ultrasonido de urgencias solamente se limita a identificar un embarazo definido dentro del tero. Ultrasonido cardiaco El rastreo ultrasonogrfico del corazn est limitado a la deteccin de actividad cardiaca en pacientes con actividad elctrica sin pulso detectable, as como la identificacin de lquido en el pericardio o el taponamiento pericrdico. La visualizacin rpida y simple de la pared del corazn permite al mdico evaluar la actividad, para as aplicar las medidas teraputicas necesarias para corregir el bajo gasto cardiaco y salvar la vida del paciente. La ultrasonografa abdominal enfocada en el trauma En Europa el ultrasonido abdominal se ha utilizado para evaluar a pacientes con trauma desde los aos 70s. En los ltimos 10 aos en los Estados Unidos, el uso de los ultrasonidos en al trauma se ha ido incrementando en la mayora de los centros hospitalarios, llegando incluso a sustituir al lavado peritoneal diagnstico en muchos de ellos. El nico objetivo de la exploracin sonogrfica abdominal enfocada en trauma (FAST, por sus siglas en ingls) es la deteccin de lquido libre intraperitoneal en el trauma abdominal contuso; es barato, rpido, confiable y se puede repetir fcilmente. Miscelneos Otras aplicaciones potenciales para la ultrasonografa de urgencias incluyen la deteccin de cuerpos extraos, como auxiliar en la colocacin de accesos venosos centrales difciles, la deteccin de derrames pleurales y la localizacin del lquido articular en las artrocentesis difciles. ENTRENAMIENTO La falta de lineamientos o pautas que rijan este tema, hace que la capacitacin dependa totalmente de las instituciones. El entrenamiento didctico en estudios vara desde 2 a 40 horas. La parte prctica se ha extendido a partir de 10 minutos a 40 horas a partir de 3 a 100 casos supervisados. La respuesta a cul es el entrenamiento adecuado est probablemente en alguna parte en el centro que implica de 20-25 horas de didctica, incluyendo el entrenamiento tcnico, seguido de 25 a 50 exploraciones supervisadas.

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Conclusiones Est claro que el ultrasonido de rastreo de urgencias es ahora una herramienta aceptada para la exploracin rpida del paciente de urgencias. La capacidad de realizar estos estudios permitir un abordaje ms conveniente y seguro de los pacientes. La estancia hospitalaria en urgencias disminuye dramticamente, aumentando la satisfaccin del paciente, mientras se logra un cuidado mdico de mayor nivel. La decisin de transferir pacientes a la sala de quirfanos se obtiene en menos de 5 minutos. En otros casos, los pacientes pueden ser evaluados y enviados rpidamente a su hogar.

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PRINCIPIOS BASICOS Qu es y cmo funciona la ecografa? Tambin conocida comnmente como ultrasonido, la Ecografa es un procedimiento para diagnstico; que utiliza las ondas ultrasnicas para producir imgenes de estructuras internas del cuerpo humano o del producto en desarrollo dentro de la madre. Las ondas sonoras son emitidas por mquinas hacia el interior del cuerpo que al chocar con los rganos, rebotan en forma de eco, el cual es analizado por medio de computadoras. El medio idneo de propagacin de las ondas es precisamente cualquier estructura con alto contenido de agua. Es por ello que no se utiliza para estudiar tejido seo u rganos con elevado contenido areo (cavidades con aire), porque los ultrasonidos en tal caso no hacen eco y siguen su camino sin retorno. El resto de las estructuras blandas pueden ser bien exploradas. Se usa para la visualizacin de hgado, vescula biliar, riones, vejiga, pncreas, bazo, corazn y estructuras vasculares. Su aplicacin ms importante se da en gineco-obstetricia, pues permite diagnosticar un embarazo, sin producir dao ni a la madre, ni al producto. Las imgenes del feto suelen ser tan fidedignas, que usualmente permiten conocer su sexo, as como cualquier alteracin del desarrollo normal. La informacin que proporcionan las ecografas tambin ayuda a que los mdicos puedan manejar mejor y ms rpidamente los procedimientos de biopsia (cuando se toman muestras de tejido vivo), aspiracin y drenaje de abscesos, hematomas, etctera. Funcionamiento Los equipos de ultrasonido producen un haz ultrasnico, las estructuras que son atravesadas por estas ondas oponen resistencia al paso del sonido (impedancia snica), de manera parecida al comportamiento de la luz ante un espejo, provocando la produccin de reflexiones (ecos) que son detectados, registrados y analizados por computadoras y para obtener la imagen en pantalla, vdeo o papel. El mdico puede congelar la imagen producida en un momento determinado.

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Qu es el ultrasonido? Los ultrasonidos son ondas sonoras de naturaleza mecnica y su caracterstica principal es que son imperceptibles al odo humano, ya que tienen una frecuencia superior a los 18 mil Hz (Herzios o Hertz). La frecuencia es el nmero de ondas o ciclos en un segundo y un Hz es la unidad de frecuencia igual a un perodo por segundo. Las bandas de frecuencias que nos permiten situar a los sonidos son:

Infrasonidos: menos de 16 Hz. Audicin normal humana: de 16 Hz a 20 mil Hz. Ultrasonidos: de 18 Hz a 100 Mhz. Hipersonidos: ms de 100 MHz. Equipo de ultrasonido

Qu partes tienen los equipos de ultrasonido?

TRANSDUCTOR (traducer o cabezal) - Es el sitio donde se encuentran los cristales que se mueven para emitir las ondas ultrasnicas. Estos transductores tambin reciben los ecos, para transformarlos en energa elctrica. RECEPTOR - Capta las seales elctricas y las enva al amplificador. AMPLIFICADOR - Amplifica las ondas elctricas. SELECCIONADOR - Selecciona las ondas elctricas que son relevantes para el estudio. TRANSMISOR - Transforma estas corrientes en representaciones grficas para verlas en pantalla, guardarlas en disquete, vdeo; o imprimirlas en papel. CALIBRADORES (calipers) Son controles que permiten hacer mediciones, poseen botones y teclas para aumentar o disminuir ecos, de acuerdo a la claridad con la que se reciba la seal. TECLADO Permite introducir comandos y los datos de paciente, as como los indicadores de la sesin, incluyendo fecha del estudio.

IMPRESORA Para imprimir las imgenes en papel.

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Aplicaciones en la medicina. Cmo se emplean los ultrasonidos en la medicina? Los ultrasonidos se utilizan en dos campos fundamentalmente: 1. Diagnstico El ultrasonido sirve para conocer las condiciones de los rganos del cuerpo humano (algunos de los ms modernos equipos describen el flujo sanguneo o el funcionamiento de las vsceras), ms que para modificar las condiciones de salud del paciente. La principal aplicacin del ultrasonido diagnstico es en el campo de la Gineco-obstetricia porque permite monitorear al feto a lo largo de la gestacin con posibilidades muy amplias de exploracin, sin riesgo alguno. 2. Teraputico Los ultrasonidos son ondas de naturaleza mecnica que producen tres efectos principales:

Mecnico. Permite que las clulas o molculas se muevan (ste es el principio de la eliminacin de placa dentobacteriana por ultrasonido). Trmico. Las ondas sonoras pueden producir calor. Qumico. El ultrasonido tambin puede modificar las propiedades de la materia. Estos efectos son utilizados fundamentalmente en traumatologa y ortodoncia, aunque las dosis e intensidades son diferentes a los casos en los que el ultrasonido es empleado como mtodo diagnstico.

Principales beneficios del ultrasonido. 1. Inocuidad: El sistema no afecta las condiciones de salud del paciente porque no emplea mtodos invasivos (ciruga), productos qumicos o radiaciones. Esto permite repetir las exploraciones cuantas veces sea necesario, sin perjudicar al paciente, ni siquiera en casos de embarazo, porque tampoco afecta al producto. El ultrasonido posee esta gran ventaja respecto a otros mtodos diagnsticos como los rayos X o la utilizacin de medios de contraste. 2. Comodidad: No requiere posiciones incmodas o compresiones para el paciente. 3. Confiabilidad: Es muy alta, rango de certeza de cerca de 100 por ciento.

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Descubrimiento y evolucin. En 1794, Spallanzani, y en 1798, Junine, descubrieron los ultrasonidos al observar que tapando las orejas de los murcilagos, stos perdan su capacidad de orientacin. En 1880, Pierre y Jacques Curie hicieron un descubrimiento importante que culmin en el desarrollo del transductor ultrasnico de la actualidad. Los hermanos Curie observaron que, cuando se aplicaba presin a los cristales de cuarzo o a la sal de Rochelle, se generaba una carga elctrica. Esta carga era directamente proporcional a la fuerza aplicada a ella, y el fenmeno se denomin piezoelectricidad, trmino derivado de la palabra griega que significa hacer presin o comprimir. Por aadidura, demostraron el efecto piezoelctrico contrario que suceda cuando se aplicaba un potencial elctrico rpidamente cambiante al cristal y lo pona a vibrar. Los transductores ultrasnicos actuales contienen cristales piezoelctricos que se amplan y se contraen para interconvertir las energas elctrica y mecnica, fenmeno que es la esencia del transductor ultrasnico. Desafortunadamente, a causa del estado poco desarrollado de la electrnica durante esa poca estos efectos no se usaron a plenitud.

En 1912, despus del hundimiento del Titanic, Maxium y Richardson iniciaron el uso de los ultrasonidos para la deteccin de Icebergs y en la I Guerra Mundial, Languevin los utiliza para detectar submarinos enemigos.

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Pasan muchos aos hasta que un mdico austriaco, Dussik, en 1942, inicia su uso en medicina para diagnosticar procesos expansivos intracraneales. Para ello, utilizaba tinas de bao donde se sumerga a los pacientes y en este medio se inducan ondas ultrasnicas. Por un lado de la tina se colocaba un transductor que produca ecos y, por el otro, un transductor que las captaba. Con este procedimiento, por medio de un oscilgrafo (aparato que registra las ondas u ondulaciones sonoras) se obtenan registros unidimensionales trazos parecidos a los de un electrocardiograma o encefalograma. En aquel tiempo, los equipos eran ms grandes y mucho ms pesados que los que se utilizan actualmente. A partir de la dcada de los cuarenta, mdicos de diferentes especialidades inician el uso del ultrasonido. En 1958, Donald, Mc.Vicar y Brown en la especialidad de Ginecologa y Obstetricia, desarrollan el primer aparato de contacto, eliminando el uso de la tina de bao y, en su lugar la vejiga distendida por orina como ventana snica, permitiendo el estudio de los rganos plvicos. Anteriormente, no era sencillo estudiar esta rea porque hay intestinos que contienen gases, los cuales dispersan el sonido y distorsionan la imagen. La vejiga, llena de lquido, empuja a los intestinos y los comprime para evitar prdidas en la informacin proporcionada por los ultrasonidos. Este aparato permiti obtener una imagen bidimensional representada por puntos de mayor o menor intensidad, dependiendo de la densidad del tejido analizado, y presentaba los resultados en una pantalla. Con este procedimiento tambin comenzaron a hacerse ecocardiogramas, pero, gracias a la cercana del corazn a la parte externa del pecho, no se requera de ventanas snicas adicionales. En la dcada de los ochenta, con la incorporacin de la computadora en los aparatos de ultrasonido, se revolucion intensamente el procedimiento, ya que permiti procesar las ondas directamente y obtener imgenes en movimiento en tiempo real. Tambin se permiti la posibilidad de imprimir las imgenes que el especialista considerara importantes y conocer, con un 100 por ciento de precisin, las medidas de los rganos. Las computadoras en el proceso de ecografa permiten obtener imgenes digitalizadas, las cuales pueden ser almacenadas, impresas o enviadas a otros lugares por medio de redes de cmputo convencionales.

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En 1972, se introduce la posibilidad de producir escalas de grises en los equipos de ultrasonido, con lo cual se incrementa la resolucin de las imgenes. Los primeros equipos producan imgenes en blanco y negro. Actualmente, en los equipos Doppler se utiliza la escala de color y la imagen obtenida es tridimensional. La introduccin del procesamiento digital ha proporcionado comodidad, flexibilidad, estabilidad y economa de la seal. Ahora, es posible recabar la mayor parte de los ultrasonidos en su retorno, con gran precisin y mostrando la mnima prdida de la informacin, para su mejor anlisis mediante sistemas de cmputo. Terminologa fsica del ultrasonido con significado correspondiente para las imgenes: Definicin Ultrasonido: energa mecnica transmitida a travs de un medio Frecuencia: nmero de ciclos por segundo (10^6 ciclos / segundo = 1 MHz) Ultrasonido diagnstico: 1 a 30 MHz Longitud de onda: distancia por ciclo. Conforme la frecuencia se vuelve ms alta, la longitud de onda se vuelve ms pequea Velocidad de propagacin: velocidad a la que viaja la onda a travs de los tejidos blandos = 1,540 m/seg Significado Incrementar la frecuencia mejora la resolucin

Amplitud e intensidad se reducen conforme las ondas viajan por el tejido. El circuito de compensacin de ganancia de tiempo iguala esta atenuacin.

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A mayor frecuencia: Las ondas son de menor tamao Las ondas son ms frecuentes Las imgenes tienen mejor resolucin Las ondas tienen menor penetracin

A menor frecuencia Las ondas son ms grandes Las ondas son menos frecuentes Las ondas tienen ms penetracin Las imgenes tienen menor resolucin

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Frecuencias tpicas de las diversas aplicaciones ultrasnicas: 2.25 MHz: estructuras abdominales profundas, pacientes obesos, arterias renales. 3.5 5.0 7.5 10 MHz: abdominal general, obstetricia MHz: neonatos, pacientes peditricos, vasos perifricos MHz: vascular cerebral, mamaria, testicular MHz: imgenes oculares, trazado del mapa de venas, tejidos blandos superficiales

Los transductores o sondas se clasifican en: Lineales. Dan un formato de imagen rectangular y es til en la exploracin de estructuras superficiales como msculos, tendones, mama y tiroides.

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Sectoriales. Proporcionan un formato de imagen triangular o en abanico. Son tiles en la exploracin cardiaca y abdominal, y de gran utilidad para espacios intercostales y paraesternales.

Convexos. Son los ms ampliamente utilizados. Proyectan un formato de imagen de trapecio, y se emplean en las exploraciones generales abdominales y obsttricas.

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Intracavitarios. Son los utilizados para exploraciones vaginales o rectales.

Barridos en modos A, B y M. El barrido en modo A, o de amplitud, pone de manifiesto la potencia de la seal ultrasnica a lo largo del eje vertical y al tiempo a lo largo del eje horizontal. Cuanto ms grande la seal reflejada, ms elevada la espiga. El ultrasonograma en modo A se considera muy preciso, y se usa primordialmente para obtener las imgenes oculares y para la ecoencefalografa. El trmino modo B se refiere al modo de brillantez, en el cual la brillantez de cada pxel corresponde a la amplitud de dicha seal. Por tanto, las seales brillantes retornan desde las interfaces densas en tanto que los pixeles ms oscuros representan material menos denso. El trmino modo M se refiere al artefacto del movimiento y su finalidad especfica es examinar el miocardio.

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Modo A La onda sonora se muestra como una grfica lineal La amplitud representa la intensidad An se usa en oftalmologa

Modo B Son mltiples ondas que se representan como puntos Las sombras en la escala de grises representan la intensidad

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Modo M La lnea de sonido se coloca sobre un corte en modo B Grafica una imagen en movimiento Util para valorar actividad cardiaca fetal y movimiento cardiaco

Compensacin de ganancia de tiempo (TGC). Se llama ganancia a la tasa entre la potencia que se emite y la potencia que se gana. La ganancia aumenta la amplitud de la potencia de la seal ultrasnica que regresa, y es anloga al incremento del volumen de un sistema estereofnico. Sin embargo, como la onda ultrasnica se atena o debilita a su paso por la profundidad de los tejidos, la seal que retorna es dbil y crea un desequilibrio de la seal en el campo cercano (que est ms cerca del transductor) y el campo lejano (que est ms apartado del transductor). Se recurre a la compensacin de ganancia de tiempo para ajustar las seales con el tiempo y la profundidad y, por tanto, ofrecer una imagen de escala de gris que se equilibra en los campos cercano y lejano.

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Terminologa ultrasnica. Ecogenicidad. Define el aspecto de los tejidos en la imagen ultrasnica. Anecoico. No hay ecos internos, se observa oscuro o negro. Isoecoico. Aspecto similar al del tejido circundante. Hipoecoico. Menos ecoico o ms oscuro que el tejido circundante. Hiperecoico. Ms ecoico o ms blanco que el tejido circundante. Atenuacin acstica (artefacto). Cuando la transmisin de las ondas es bloqueada por estructuras hiperecoicas se crea un rea distal (inferior) a la estructura, relativamente anecoica. Realzado acstico (artefacto). Ocurre en un rea distal a una estructura anecoica, aumentando la ecogenicidad, una cantidad mayor de ondas ultrasnicas atraviesan la estructura anecoica, alcanzando los tejidos inferiores a la misma; ejemplos: una vejiga o una vescula llenas.

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Orientacin de las imgenes: La parte de arriba de la pantalla = lo ms cercano al transductor (piel) La parte de abajo de la pantalla = lo ms profundo El lado derecho de la pantalla = muestra el lugar donde se encuentra el indicador del transductor, usualmente a la derecha y arriba El lado izquierdo de la pantalla = seala el lado opuesto al indicador del transductor Las imgenes deben orientarse de acuerdo a los planos convencionales sobre la superficie de cuerpo, a saber: longitudinal, transversa y oblcuo. En ocasiones son necesarios realizar cortes coronales.

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Indicaciones primarias. Aneurismas de la aorta abdominal (dimetro artico > 3 cm) Traumatologa abdominal (hemoperitoneo) Embarazo del primer trimestre (intrauterino o ectpico) Evaluacin cardaca (actividad o presencia de lquido Hidronefrosis Colecistopatas Cuerpos extraos que no se distinguen en las radiografas Otras evaluaciones especiales: tendones, apndice, testculos, flujos sanguneos, paracentesis... pericrdico)

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TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL F.A.S.T. La valoracin apropiada del paciente que tiene una posible lesin traumtica toracoabdominal debe incluir un mtodo seguro y digno de confianza para determinar la necesidad de intervencin operatoria; sin embargo, la sensibilidad baja de la exploracin fsica anim a los clnicos a recurrir a pruebas diagnsticas, como la tomografa computarizada (TAC) y el lavado peritoneal diagnstico (LPD). A pesar de sus muchas cualidades positivas, estas pruebas tienen algunas desventajas. El lavado peritoneal diagnstico es un procedimiento invasor y muy sensible que puede dar por resultado celiotoma no teraputica con su morbilidad acompaante. La tomografa computarizada requiere que el paciente reciba agentes de contraste y se transporte desde el rea protegida de reanimacin hacia la sala de radiologa y, por tanto, no debe efectuarse en el paciente que experimenta inestabilidad hemodinmica. Cmo se trata de un mtodo porttil, no invasor, rpido, y que se repite fcilmente, el ultrasonido est dotado especialmente para los casos de traumatologa y se est convirtiendo con rapidez en una modalidad aceptada tras la valoracin de los pacientes traumatizados. Ms an, las imgenes de alta resolucin intensificada por computadora y los transductores especializados de multifrecuencia han aumentado su calidad amigable para el usuario, de modo que no se requiere de capacitacin extensa para dominar los exmenes ultrasnicos centrados que se usan para valorar al paciente traumatizado. Aunque el uso del ultrasonido por los cirujanos de Estados Unidos es slo reciente, los de Europa y Asia lo han utilizado de manera sistemtica como estudio adjunto para la valoracin de sus pacientes durante ms de 20 aos. Lo han encontrado de utilidad particular en muchas situaciones, entre ellas la valoracin del paciente con abdomen agudo y la identificacin oportuna de un absceso intraabdominal en el paciente grave. Valoracin Enfocada para el Examen Sonogrfico del Paciente Traumatizado (F.A.S.T. Focused Abdominal Sonography for Trauma) Como una extensin de la exploracin fsica, la valoracin enfocada para el examen sonogrfico del paciente traumatizado (F.A.S.T.) durante la Revisin Secundaria, segn se describe en el Advanced Trauma Life Support Course of The American College of Srgeons (A.T.L.S.). El procedimiento FAST termina en cerca de 2.5 minutos mediante un transductor de 3.5 MHz, e investiga la

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presencia de sangre en el saco pericrdico y en tres regiones abdominales ms bajas, entre ellas, el fondo de saco de Morrison, el espacio esplenorrenal y la pelvis. Se inserta una sonda nasogstrica antes de la exploracin, si se requiere, en tanto que se evita por el momento la sonda urinaria de modo que la vejiga distendida ofrezca una ventana acstica para la visualizacin de la sangre en la pelvis. Se aplica gel de transmisin ultrasnica hipoalergnico, despus de entibiarlo, en las cuatro regiones, y la exploracin se efecta de manera sucesiva a partir de la regin pericrdica, enseguida de los cuadrantes superiores derecho e izquierdo, y por ltimo la pelvis. La regin pericrdica se visualiza primero de modo que se puede usar la sangre contenida en el corazn como estndar para establecer la ganancia o la fuerza de expulsin apropiadamente para identificar el hemoperitoneo y el hemopericardio. La sucesin ilustrada de la tcnica prosigue como se explica a continuacin. Puede recurrirse a algunas maniobras para tratar de mejorar la realizacin de la toma de imgenes como pedir al paciente que haga una inspiracin profunda cuando sus condiciones lo permitan, esto hace que el hgado y el bazo se desplacen hacia abajo y los hemidiafragmas de abatan y aplanen permitiendo una ventana cardiaca ms cerca de la regin subxifoidea. La posicin de Trendelemburg incrementa la posibilidad de detectar pequeas cantidades de fluido al acercar el lquido del intestino distendido a un espacio que es ms fcil de observar sonogrficamente (ventanas hepatorrenal y esplenorrenal).

Las imgenes esenciales del F.A.S.T. son entonces: 1. 2. 3. 4. Subxifoidea Cuadrante superior derecho (espacio de Morison) Cuadrante superior izquierdo (espacio esplenorrenal) Suprapbico

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Existen adems, regiones de exploracin opcionales: 1. Angulo costofrnico derecho 2. Angulo costofrnico izquierdo 3. Vista longitudinal paraesternal del corazn

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1. Revisin Subxifoidea. Se orienta el transductor para los cortes sagitales y se coloca en la regin subxifoidea para identificar el corazn y examinar en busca de sangre en el saco pericrdico.

Para obtener un corte transversal en un plano anterior se coloca en transductor en el margen costal, sobre la lnea media del abdomen por debajo de apndice xifoides, el indicador debe colocarse hacia el lado derecho del paciente y el transductor se dirige haciendo un ngulo con la escpula izquierda.

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De manera opcional puede hacerse una vista longitudinal desde la regin paraesternal, en un plano anterior y oblicuo; se coloca el transductor en un espacio intercostal, lateral al esternn en el lado izquierdo con el indicador hacia el hombro derecho del paciente manteniendo el transductor perpendicular a la pared torcica.

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Los puntos de referencia son la interface hgado-corazn y el movimiento cardiaco.

Un estmago distendido despus de una intubacin endotraqueal evita una adecuada vista del pericardio. Deber repetirse la exploracin subxifoidea despus de haber colocado una sonda nasogstrica con lo que mejora la calidad de la imagen. Pida al paciente que haga una inspiracin profunda y que la sostenga el mayor tiempo posible cuando su situacin clnica lo permita; esto har que el diafragma se abata y permitir un acercamiento del transductor al corazn mejorando la imagen. Avance el transductor lateralmente a lo largo del margen heptico hasta que el corazn se visualice en la pantalla; esto permite que el hgado sirva como ventana acstica para mejorar la visualizacin del pericardio.

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Sin embargo, no siempre es fcil realizar esta vista, existen condiciones del equipo, del paciente y del operador que ocasionan imgenes no muy bien definidas en donde no se aprecian las estructuras completas o las proyecciones son inadecuadas, como en las siguientes situaciones:

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Una vista muy cerca del apndice xifoides donde predomina la imagen del hgado y se pierde de vista el corazn.

Cuando el transductor se coloca muy lejos del apndice xifoides entonces predomina el hgado y existe una vista incompleta o nula del corazn.

Cuando se hace un rastreo muy a la derecha del paciente, entonces se puede observar la interface hgado pulmn pero no se observa el corazn.

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Cuando el rastreo se ubica ms hacia el lado izquierdo no se lograr apreciar el hgado ni el corazn y el aire del estmago oscurece la imagen.

La siguiente figura muestra lquido (sangre) en el pericardio en un paciente con una herida por arma blanca en hemitrax izquierdo.

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2. Cuadrante Superior Derecho. Se coloca el transductor en la lnea medio axilar derecha entre las costillas 11 y 12 para identificar al corte sagital del hgado, el rin y el diafragma. El punto de referencia es la interfase hgado-rin (espacio de Morison).

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Cuando se realiza un rastreo en un plano coronal y lateral el transductor se coloca en el margen costal o espacios intercostales bajos, sobre la lnea medio axilar con el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente angulando el transductor ligeramente hacia la parte posterior.

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En la mayora de los pacientes ser necesario deslizar el transductor en sentido hacia la cabeza del paciente para visualizar mejor el diafragma, y hacia los pies del paciente para poder observar el polo inferior del rin derecho. Las sombras que producen las costillas representan una prdida de informacin que seguramente ser necesaria cuando se congela o paraliza la imagen, por lo tanto ser mejor hacer rastreos para visualizar las imgenes rodeando las costillas para obtener la informacin necesaria. Con la prctica se ira sustrayendo de la mente la sombra de la costilla manipulando el transductor durante los movimientos respiratorios del paciente. La sangre en el retroperitoneo puede ser observada en una zona ms profunda al rin. Al realizar en rastreo de F.A.S.T. no debemos distraernos con otras patologas ajenas al evento traumtico como sera el hallazgo de una hidronefrosis, sino enfocarnos en buscar lquido libre (sangre). La prctica y la experiencia har que las imgenes en el rastreo sean cada vez ms adecuadas, mientras tanto, hay que tomar en cuenta algunas consideraciones que pueden darnos imgenes incompletas como seran: Rastreos muy ceflicos donde predomina la vista del hgado, el espacio de Morison se observa en forma incompleta, puede perderse el polo inferior del rin o la parte inferior del hgado e incluso tener una imagen excesiva del pulmn.

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Los rastreos muy caudales pueden hacer que la imagen del rin se observe en el lado izquierdo de la pantalla, ocasionando que no se observe completo el espacio de Morison, no se observa el diafragma y puede haber la presencia de asas intestinales en el estudio que afecten la interpretacin.

Un rastreo realizado muy medialmente nos dar una imagen en donde predomina la interfase hgado-intestino sin observarse el espacio de Morison ni el rin, aprecindose en ocasiones la aorta abdominal o la vena cava.

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Un rastreo realizado muy lateral o posterior hace que el rin predomine en la pantalla, limitando la vista del espacio de Morison y del diafragma.

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Las siguientes son imgenes con presencia de lquido libre en el espacio de Morison (estudio positivo).

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En la siguiente figura se muestra lquido libre en el espacio de Morison por una laceracin heptica.

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La siguiente imagen muestra el espacio de Morison con sangre y la presencia de un cogulo (imagen hiperecoica) en el interior del espacio.

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Vista del cuadrante superior derecho que muestra una laceracin heptica y una pequea cantidad de sangre adyacente al rin en el espacio de Morison.

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3. Cuadrante Superior Izquierdo. Con el transductor colocado en la lnea axilar posterior izquierda entre la novena y la dcima costillas, se visualizan bazo y rin. Se realiza un corte coronal y lateral con el transductor y el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente haciendo un ngulo en sentido anterior.

Las imgenes deficientes en este cuadrante se deben en la mayora de los casos a la bsqueda de imgenes en planos muy anteriores. En el servicio de urgencias no nos podemos dar el lujo de tener a un paciente en ayuno durante el traumatismo, lo que har que el aire del estmago obstaculice la visin del espacio esplenorrenal. La mayora de los riones se encuentran ubicados ms superiores y posteriores de lo que uno pueda pensar, y si no se observa el rin, hay que mover el transductor ms posterior y hacia arriba. Hay que tener cuidado de no interpretar como lquido libre al lquido alrededor del estmago; la comida, el lquido y el gas dentro del estmago de un paciente con reciente ingesta crean una interfase que simula lquido libre, por lo que hay que tratar de observar el polo inferior del bazo donde este fenmeno es ms raro. Algunas imgenes del espacio esplenorrenal presentan usualmente algunas sombras snicas de las costillas, y lo que conviene en estos casos es rotar el transductor de 5 a 10 grados en sentido de las manecillas del reloj para mejorar la imagen.

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La grasa perirrenal puede aparentar un rea hipoecoica entre el bazo y el rin creando algunos ecos en esta zona. Debemos tener cuidado en la interpretacin de las imgenes en el rastreo de este cuadrante, pues es el de ms difcil acceso, y algunas de las causas de interpretar en forma deficiente las imgenes son las siguientes: Imgenes posicionadas muy ceflicamente lo que hace que el aire pulmonar oscurezca la imagen, predomine la imagen pulmonar y el bazo se observe en el lado derecho de la pantalla.

Imgenes muy caudales hacen que se observe el rin a la izquierda o al centro de la pantalla y que no se pueda ver el diafragma.

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Las imgenes mediales o muy anteriores hacen que el aire del estmago oscurezca la imagen y el rin no pueda observarse.

Los rastreos muy posteriores hacen que la imagen del rin predomine en la pantalla, que se limite la vista del espacio esplenorrenal y no pueda ser posible observar la parte inferior del bazo.

Al posicionar las imgenes en la pantalla muy superficialmente permiten que el rin domine la imagen, no se observe el polo inferior del bazo y no se identifique el diafragma.

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La siguiente imagen es una vista sagital que muestra una gran cantidad de lquido (sangre) en el espacio subdiafragmtico y en el espacio esplenorrenal.

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En la siguiente imagen nota la laceracin del bazo y la sangre adyacente anterior al mismo.

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Aqu observamos una gran cantidad de sangre por arriba del bazo. En la exploracin quirrgica se encontr un hemoperitoneo de casi 1 litro a causa de una laceracin de la arteria mesentrica.

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4. Suprapbico. Por ltimo, se dirige el transductor para efectuar un corte transversal y se coloca 4 centmetros por arriba de la snfisis del pubis. Se efecta barrido con el transductor hacia abajo para obtener una vista coronal de la vejiga llena y de ambos lados de la pelvis. Los puntos de referencia son la interfase vejiga-tero y vejiga-intestino. Se hacen tanto cortes longitudinales como transversales y el indicador estar dirigido hacia la cabeza y la derecha del paciente respectivamente.

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Corte vesical longitudinal en el hombre.

Corte vesical transverso en el hombre.

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Corte vesical longitudinal en la mujer.

Corte vesical transverso en la mujer.

En este punto, semejante a los anteriores, existen situaciones en las cuales las imgenes proyectadas no son las adecuadas, como en los siguientes casos: Al hacer un rastreo muy ceflico o hacer una angulacin muy abierta dirigida hacia la cabeza del paciente puede no observarse la vejiga, o esta ocupa el lado derecho de la pantalla y el intestino domina la imagen.

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Cuando la angulacin en el rastreo es muy superficial la snfisis del pubis oscurece la imagen y no se visualizan las estructuras internas.

Rastreos muy caudales hacen que la snfisis del pubis obstaculice la imagen y la vejiga ocupa la parte izquierda de la pantalla.

Los rastreos en los extremos derecho e izquierdo hacen que la vejiga salga del centro (corte transverso) o que la vejiga parezca muy pequea (corte longitudinal) y el intestino predomina en la imagen de la pantalla.

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En la siguiente figura se muestra una imagen que semeja las orejas de Mickey Mouse donde hay sangre en la parte anterior de la vejiga la cual est completamente llena.

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En la siguiente vista sagital suprapbica se muestra una zona anecoica por encima de la vejiga, se aprecian tambin asas de intestino por encima de la vejiga.

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Este es un corte sagital donde se muestra sangre en la parte ceflica a la vejiga la cual ha sido descomprimida con una sonda de Foley.

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Hacer el rastreo suprapbico despus de la cateterizacin vesical en sumamente difcil, por lo que lo mejor es hacer el rastreo antes de la colocacin de la sonda vesical o si es posteriormente, entonces se puede infundir solucin salina para llenar la vejiga. La posicin de Trendelemburg inversa hace que el lquido se colecte en el espacio plvico mejorando la posibilidad de observar el sangrado (raramente se requiere). La transmisin del sonido a travs de la vejiga hace que se cree un rea posterior a la vejiga llamada reforzamiento que es un rea blanca y puede dar como resultado falsas negativas; esto puede corregirse utilizando la funcin decompensasin en ganancia de tiempo (TGC: time gain compensation). Las asas de intestino con contenido hacen que se produzcan sombras e interferencias e impiden que so observe el lquido libre en los bordes vesicales, lo que se puede mejorar desplazando el transductor en sentido longitudinal, transversal y oblicuo hasta observar las asas de intestino encima de la vejiga. Los cogulos en la luz de la vejiga parecen ecos mviles en la pared o simular desechos urinarios.

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Aplicaciones clnicas del ultrasonido en el paciente traumatizado El ultrasonido es una prueba ideal para la valoracin inicial del paciente traumatizado a causa de sus cualidades nicas. Los algoritmos que se ilustran a continuacin ofrecen algunas guas prcticas de referencia sobre la manera en que el cirujano puede utilizar el ultrasonido en el paciente traumatizado.

Vista Normal .

Lquido libre en el espacio de Morrison

Lquido libre esplenorrenal

Lquido libre en la pelvis

Situaciones traumatolgicas especficas en las cuales el ultrasonido tiene utilidad particular son paciente embarazada, enfermo con traumatismo mltiple y llegada simultnea de personas con traumatismo mltiple. Como modalidad no invasora que no expone a las radiaciones al paciente, el ultrasonido valora a la embarazada que ha sufrido un traumatismo a la vez que identifica de manera simultnea al corazn fetal, de modo que se pueda registrar su frecuencia. En el caso de la persona con fracturas mltiples que se encuentra bajo traccin, el aparato porttil permite la exploracin FAST sin tener que mover a la vctima. Si se producen hipotensin o disminucin inesperada del valor del hematocrito, el examen ultrasnico podr repetirse con facilidad para excluir la produccin de hemoperitoneo como origen de la hipotensin. Cuando llegan de manera simultnea al departamento de urgencias varios pacientes con lesiones

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toracoabdominales traumticas invasoras, el examen FAST rpido con vistas torcicas permite valorar si hay derrame pericrdico, hemotrax masivo o hemoperitoneo en plazo de segundos. Esta informacin ayuda al cirujano a establecer el uso prioritario de los recursos y a la seleccin de los pacientes. Aunque se est usando al ultrasonido con mayor frecuencia y se han estrechado las indicaciones para el estudio de TAC en el sujeto traumatizado, pueden requerirse ambas pruebas para la asistencia apropiada de ste. Por ejemplo, la persona que se trata de manera no operatoria por un hematoma retroperitoneal o un traumatismo de un rgano slido que se diagnostica en el estudio de TAC se puede valorar con ultrasonido en busca de hemorragias hacia la cavidad peritoneal si disminuye en grado importante su valor de hematocrito. En el individuo traumatizado, la mayor parte de los informes quirrgicos sobre el ultrasonido describen pacientes con mecanismos cerrados de lesin traumtica. Sin embargo, an se encuentra en evolucin su funcin para valorar a las personas con heridas invasoras o penetrantes. Por ejemplo, los cirujanos han informado en la actualidad sus buenos resultados con el ultrasonido para diagnosticar la presencia de hemopericardio en pacientes relativamente asintomticos con heridas invasoras del trax. El tiempo medio de ejecucin del ultrasonido para el examen pericrdico fue de 0.8 de minuto y, cuando se obtuvo un resultado positivo, el tiempo medio entre el ingreso del enfermo y su llegada a la sala de operaciones fue de slo 12.1 minutos. Por medio de principios ultrasnicos bsicos, los cirujanos han utilizado tambin esta modalidad para valorar a los pacientes en busca de hemotrax traumtico. Se obtienen vistas ultrasnicas del trax al mover el transductor ligeramente en sentido ceflico cuando se valorar los cuadrantes superiores derecho e izquierdo del abdomen durante el estudio FAST. En una investigacin los cirujanos efectuaron esta prueba en pacientes con lesiones traumticas tanto cerradas como invasoras del tronco, y compararon el tiempo y la precisin del ultrasonido con los mismos aspectos de la radiografa de trax tomada en posicin supina. La sensibilidad de 97.4% y la especificidad de 99.7% del estudio ultrasnico fueron semejantes a la sensibilidad de 92.5% y la especificidad de 99.7% del examen del trax con equipo radiolgico porttil. Sin embargo, los tiempos de ejecucin para los exmenes ultrasnicos torcicos fueron mucho ms rpidos desde el punto de vista estadstico (p < 0.0001) que los de los exmenes de trax con equipo porttil de rayos X. Aunque el examen ultrasnico del trax no reemplaza a la radiografa de trax, puede volver expedito el tratamiento en muchos pacientes y disminuir el nmero de radiografas de trax tomadas.

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Otra aplicacin del mismo tipo de exploracin consiste en determinar si hay lesin traumtica del diafragma. En las personas con heridas toracoabdominales penetrantes la visualizacin de hemoperitoneo ipsilateral con derrame mediante ultrasonido incrementa la probabilidad de que est lesionado el diafragma. Algoritmo sugerido para el uso de la ultrasonografa en la valoracin de un paciente con traumatismo torcico penetrante.
Traumatismo torcico penetrante

Ultrasonido

Positivo

Equvoco

Negativo

Ciruga

Ventana pericrdica

Observacin

Algoritmo sugerido para el uso de la ultrasonografa en la valoracin de un paciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso.
Traumatismo

Ultrasonido

Positivo

Equvoco

Negativo

Estable

Inestable

Estable

Inestable

Repetir US

TAC

Ciruga

TAC

LPD

LPD O Ciruga

Positivo

Negativo

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56 Repetir el US en 30 minutos Hto en 4 horas Obs. 8 horas Alt. Mentales Lesiones confusas Hematuria Hto. < 35% TAC Abdominal

Ruta clnica clave para la valoracin de los traumatismos abdominales cerrados

Traumatismo Abdominal cerrado

Estado Hemodinmico Normal

Irritacin peritoneal

USG Positivo

Ultrasonido

Laparotoma

Manejo No operatorio Lavado Peritoneal Diagnstico

Lavado Peritoneal Diagnstico

Vista subxifoidea normal y anormal.

Vista del espacio de Morrison normal y anormal.

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Espacio esplenorrenal normal y anormal

Cavidad plvica normal y anormal

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EL EXAMEN CARDIOVASCULAR La exploracin del pericardio se ve posicionando la punta del transductor a la derecha del apndice xifoides dirigido cefalicamente. El ultrasonido se enfoca a travs del hgado, viendo la interfase del ventrculo derecho y el pericardio.

Los objetivos del examen cardiovascular son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) identificar las cuatro cavidades del corazn, el miocardio y el pericardio Conocer los usos del ultrasonido en el paro cardaco Identificar lquido o derrame en el pericardio Identificar anormalidades del movimiento del corazn Identificar una aneurisma de la aorta abdominal Estimar el tamao del aneurisma

La ecografa de dos dimensiones o de Modo B se usa en el departamento de urgencias para evaluar el movimiento del corazn. Tambin se usa para

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observar la presencia de sangre en el espacio pericrdico. Se puede utilizar durante un paro cardaco para valorar si existe actividad elctrica sin pulso. Las vistas del corazn son la subcostal que es la ms fcil e importante; la paraesternal y la apical. La vista que se usa ms es la subcostal; se requiere un transductor de 3.5 MHz y el transductor se coloca en el apndice xifoides y es dirigido al hombro izquierdo para ver las cuatro cavidades del corazn. Las estructuras ms cercanas al transductor aparecen en la parte superior del monitor. La vista paraesternal se localiza entre los espacios intercostales de la segunda y cuarta costillas del lado izquierdo. Se puede utilizar para ver la vlvula artica, el ventrculo izquierdo y la aorta ascendente. Para la vista apical se coloca el transductor sobre el punto de mximo impulso cardaco y se dirige al hombro derecho. Aqu se puede ver el tamao de la cavidad e identificar un aneurisma o una tumoracin intracardaca. El pericardio es un saco ecognico, denso y fibroso que envuelve al corazn. El espacio normalmente contiene menos de 50 mililitros de lquido, y cuando este aumenta, generalmente se ve oscuro en el ultrasonido. Las efusiones o derrames menores de 100 ml ocupan los lugares ms declives o con pendientes. Las colecciones de lquido mayores de 300 ml ocupan los espacios anteriores y posteriores. A veces se puede ver colapso de la aurcula y ventrculos derechos en distole durante un taponamiento cardaco.

El ultrasonido puede ayudar durante un paro cardaco y valorar la actividad elctrica sin pulso. Puede detectar hipovolemia si el ventrculo derecho se encuentra contrado y descubrir un taponamiento cardaco. Aorta abdominal Es relativamente fcil ver una aneurisma artico abdominal girando e inclinando el transductor hacia debajo de la posicin subcostal; se usa el mismo transductor de 3.5 MHz que en el abdomen; debe ponerse un poco de mayor presin durante la exploracin.

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La mayora de los aneurismas son infrarrenales; el 75% de los aneurismas abdominales que se rompen, lo hacen en el retroperitoneo, as que con el ultrasonido no se va a ver sangre libre en la cavidad peritoneal. En estudios publicados, los radilogos han identificado 31 de 32 aneurismas abdominales en menos de 60 segundos. Si el paciente tiene mucho gas en los intestinos, puede ser muy difcil ver la aorta, adems de que con el ultrasonido es muy difcil identificar una diseccin de la aorta. El lumen interno de la aorta abdominal mide 3.6 cm.

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ABDOMEN AGUDO Las cualidades nicas del ultrasonido, acopladas con la obtencin de imgenes de tiempo real de alta resolucin, han facilitado de manera notable su uso en muchas especialidades mdicas. Aunque los obstetras estn entre los primeros mdicos no radilogos en efectuar e interpretar exmenes ultrasnicos, otros especialistas reconocieron con prontitud la importancia de esta modalidad para sus ejercicios. Si se considera la aceptacin entusiasta del ultrasonido efectuado por el cirujano para valorar a los pacientes traumatizados, sin duda ser lgico que los cirujanos acumulen esa experiencia y extiendan su aplicacin a otros aspectos de la ciruga. En este captulo se ilustran reas especficas en las cules los exmenes ultrasnicos efectuados por el cirujano o el mdico de urgencias pueden ayudar al diagnstico y al tratamiento de los pacientes con problemas abdominales agudos quirrgicos o no quirrgicos. Abdomen agudo en el adulto Aunque no hay sustitutivo para la historia clnica y la exploracin fsica precisas en el paciente que presenta dolor abdominal agudo, el examen ultrasnico puede ofrecer informacin adicional para ayudar al cirujano a determinar la necesidad del enfermo de operarse. Diversos estudios han encontrado que los ultrasonidos realizados por cirujanos o mdicos de urgencias ponen de manifiesto que se pueden efectuar con buenos resultados en pacientes con dolor abdominal agudo y usar esta informacin para ayudar en su tratamiento. En la valoracin del individuo que experimenta abdomen agudo, el ultrasonido es de utilidad mxima para los casos de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio, y en los que experimentan dolor abdominal difuso, o dolor dorsal, o ambos y choque. Una aplicacin frecuente del ultrasonido en casos agudos es la valoracin de los pacientes que llegan al departamento de urgencias con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En este caso el ultrasonido puede descubrir clculos biliares, pared de la vescula biliar engrosada de manera anormal, lodo dentro de la vescula o dilatacin del coldoco. La presencia o la ausencia de estos signos sonogrficos de enfermedad vesicular, en combinacin con el cuadro clnico del paciente, brindan al mdico informacin inmediata que puede estrechar el diagnstico diferencial y, por lo tanto, volver expedito su tratamiento.

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Tcnica La exploracin ultrasnica de la vescula biliar se efecta con el paciente en posicin supina al principio por medio de un transductor de 3.5 a 5 MHz. El ayuno del paciente durante 8 a 12 horas antes del estudio limita la diseminacin de la energa a causa de los gases intestinales e incrementa el tamao de la vescula biliar, pero esto no suele hacerse en casos agudos. Por tanto, en algunos enfermos, la investigacin a travs del octavo o el noveno espacios intercostales a lo largo de la pared torcica anterolateral facilita la visualizacin de la vescula biliar. La sonda se orienta en sentido vertical, colocada en la regin subcostal medial derecha, y se hace avanzar en sentido lateral siguiendo el borde costal hasta que se pueda ver la vescula. Una vez identificada esta ltima, se manipula el transductor a diversos ngulos oblicuos para obtener cortes sagitales y transversales a travs del cuerpo de la vescula biliar y de su cuello para verificar si hay un clculo biliar obstruyendo al conducto cstico. Hacer que el paciente respire profundamente facilita el proceso de obtencin de imgenes. Con el sujeto en la posicin de decbito lateral izquierdo se adquieren vistas semejantes para completar el estudio y confirmar la presencia o la ausencia de clculos. La obtencin de imgenes del enfermo en una posicin diferente demuestra la movilidad de los clculos biliares y garantiza que no pasen inadvertidos, o que se confundan con plipos u otras lesiones mucosas. Las caractersticas sonogrficas de la vescula biliar consisten en: 1) pared ecgena que mide menos de 3 mm, 2) lquido anecoico dentro de la vescula biliar, y 3) ausencia de clculos. El coldoco tiene las paredes ecgenas, y mide hasta 10 mm de anchura a nivel distal. Los signos sonogrficos de vescula biliar anormal son: 1) clculos, por lo general con su sombra acstica posterior caracterstica, 2) lquido pericolecstico, y 3) pared de la vescula biliar engrosada (> 3 mm). Hay engrosamiento difuso de la pared e la vescula biliar en 50 a 70% de los pacientes que experimentan colecistitis litisica aguda. Sin embargo, el lquido pericolecstico es un signo menos especfico, porque su presencia se puede acompaar de lcera pptica o de pancreatitis. Se desencadena el signo de Murphy sonogrfico cuando el transductor se coloca en la regin subcostal derecha del paciente, y se identifica el punto de hipersensibilidad mxima sobre la vescula biliar distendida. El valor de prediccin positivo de este signo es de cerca de 92%, lo que lo vuelve casi diagnstico de colecistitis litisica aguda.

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La ulceropata pptica y la pancreatitis aguda pueden manifestarse tambin como dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y, aunque los signos sonogrficos no son tan especficos como los de enfermedad de la vescula biliar, el ultrasonido puede brindar cierta informacin que estrecha el diagnstico diferencial. El examen ultrasonogrfico de un paciente con lcera pptica perforada puede poner de manifiesto lquido intraperitoneal, tumoracin inflamatoria en la parte alta del abdomen, engrosamiento de la pared de la vescula biliar o signo de la corteza renal (hiperecogenicidad del tejido extrarrenal anterior derecho). No se encuentra neumoperitoneo en las radiografas simples de abdomen hasta en un 35% de los pacientes con lcera pptica perforada. En este caso el ultrasonido puede poner de manifiesto aire libre como eco de interferencia preheptico prominente que cambia con la posicin del paciente.

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La pancreatitis aguda es, por lo general, un diagnstico clnico apoyado por aumento de las concentraciones sricas de amilasa y lipasa. El ultrasonido puede ser de utilidad en estos pacientes, puesto que seguramente ofrece informacin sobre la causa y la gravedad del proceso inflamatorio y pondr de manifiesto las complicaciones de la enfermedad. Entre los signos sonogrficos de pancreatitis estn aumento de tamao difuso de la glndula y disminucin de la ecogenicidad de sta en comparacin con la heptica. Son frecuentes las acumulaciones peripancreticas de lquido con inflamacin del pncreas, y se pueden encontrar junto al duodeno, la trada portal o los riones. Los seudoquistes difieren de las acumulaciones tempranas de lquido inflamatorio en que las paredes estn bien definidas y el contenido interno es anecoico. Dolor abdominal y choque A menudo se solicita al cirujano o al mdico de urgencias que valore un paciente con dolor abdominal y choque que es incapaz de ofrecer una historia adecuada a causa de su enfermedad orgnica preexistente, o de delirio agudo producido por el padecimiento que experimenta. Adems de reanimar al sujeto, el cirujano debe iniciar una investigacin cuya finalidad ser definir la causa e iniciar el tratamiento de la catstrofe abdominal aguda. En manos del cirujano, el ultrasonido puede ser de mucha utilidad en este escenario clnico para identificar el proceso patolgico, excluir un diagnstico sospechado o ayudar con la aspiracin percutnea del lquido intraabdominal. El enfermo que llega a la asistencia del mdico con choque hipovolmico, sptico, o de ambos tipos, puede experimentar perforacin de una vscera en ausencia de neumoperitoneo en la radiografa de trax en posicin erguida. En estos casos puede identificarse el lquido intraperitoneal en las zonas ms bajas de la cavidad abdominal mediante valoracin enfocada del examen sonogrfico del paciente traumatizado (FAST), como se ha descrito anteriormente. Despus del estudio FAST, se examina el cuadrante superior derecho y la regin epigstrica en busca de acumulaciones localizadas junto al ligamento gastroheptico o dentro de la bolsa epiploica. Si se identifica lquido intraperitoneal pero no hay motivo importante para efectuar laparotoma exploradora, se aspira el lquido bajo orientacin ultrasnica para determinar de manera ms precisa si se requiere intervencin quirrgica posterior. Si el lquido intraperitoneal es inaccesible mediante la tcnica dirigida por ultrasonido, podr hacerse lavado peritoneal diagnstico. Se ha estimado que hay enfermedad aneurismtica dela aorta abdominal en 5 a 10% de los individuos ancianos que tienen hipertensin o enfermedad vascular acompaantes. Suceden casi 11,000 defunciones cada ao en Estados Unidos como resultado de aneurismas articos abdominales, y casi 80% se deben a

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rotura de estos aneurismas. El diagnstico rpido de aneurisma artico abdominal roto sigue siendo un desafo, porque a menudo estas personas estn demasiado inestables desde el punto de vista hemodinmico para que se le haga tomografa computarizada. La sensibilidad global de la exploracin fsica para el diagnstico de enfermedad aneurismtica artica abdominal en pacientes estables vara entre 50 y 65%, y no se conoce en los enfermos en los que se ha roto la pared aneurismtica. Con el ultrasonido, el cirujano puede visualizar con prontitud la aorta, valorar su tamao y determinar si ha ocurrido rotura libre de sta hacia la cavidad peritoneal. Para la identificacin de enfermedad aneurismtica de la aorta abdominal, se ha demostrado que el ultrasonido tiene una sensibilidad que se aproxima a 100% segn diversas series. Tcnica Con el paciente en posicin supina o de decbito lateral derecho se efecta la exploracin sonogrfica de la aorta mediante un transductor de 3.5 MHz para garantizar la obtencin de imgenes adecuadas de los elementos retroperitoneales. Se obtienen imgenes de la aorta abdominal, en los planos tanto transversal como longitudinal o sagital. Con el transductor orientado para la obtencin de imgenes transversales y colocado justamente por debajo del apndice xifoides, se identifica la aorta de manera precisa a la izquierda de la lnea media. Se mueve con lentitud el transductor hacia el ombligo, que es el punto de referencia superficial de la bifurcacin artica. Cuando es apropiado se mide el dimetro del vaso, y en el caso de la aorta normal la anchura es menor de 3 centmetros. A continuacin se orienta el transductor para los cortes longitudinales o sagitales, y se prosigue con la exploracin de toda la aorta abdominal. En este plano puede medirse el dimetro anteroposterior del vaso. En los casos agudos la sonografa de la parte alta del abdomen puede verse limitada por la presencia de gas gastrointestinal, que se alivia en parte mediante insercin de una sonda nasogstrica. Esta exploracin obtiene las imgenes de toda la aorta abdominal, de modo que se puedan identificar tanto la enfermedad aneurismtica como el hematoma periartico si los hay. Si se sospecha un aneurisma artico abdominal roto, la exploracin ultrasnica se inicia con la modalidad FAST para identificar con prontitud el hemoperitoneo en las regiones ms bajas del abdomen. Este dato, combinado con aorta aneurismtica en un paciente hipotenso, sugiere con firmeza el diagnstico de aneurisma artico abdominal roto. Pueden identificarse tambin datos sutiles, como hematoma periartico o perinfrico, que indican trastorno vascular confinado al retroperitoneo. Como precaucin no debe considerarse siempre

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que el ultrasonido determinar si ha ocurrido rotura de la pared artica, y por tanto se recomienda que se correlacionen los datos ultrasonogrficos con el cuadro clnico del paciente. Infecciones de tejidos blandos Puede ser difcil valorar las infecciones de tejidos blandos mediante exploracin fsica, porque a menudo los signos de infeccin son slo superficiales y no reflejan el estado de toda la herida. Presencia, profundidad y extensin de un absceso son aspectos importantes que deben valorarse durante el perodo preoperatorio, de modo que el cirujano est en condiciones de planear la incisin y drenar de manera adecuada la infeccin. Con el transductor ultrasnico en la mano, el cirujano puede estudiar de inmediato la herida a la cabecera de la cama del paciente y determinar el tratamiento apropiado. La aspiracin con aguja dirigida de manera ultrasnica de una infeccin de tejidos blandos es una alternativa atrayente de la aspiracin ciega, porque el cirujano puede localizar la acumulacin pigena y garantizar su drenaje completo, sobre todo si est tabicada. Por aadidura, durante el perodo preoperatorio se pueden obtener imgenes de las heridas para examinar los hematomas o los seromas. Como la aponeurosis puede delinearse de manera precisa mediante ultrasonido, se puede diagnosticar infeccin de la herida o dehiscencia de aqulla en una etapa ms temprana. Los cuerpos extraos pueden ser la causa de infecciones recurrentes de tejidos blandos, y por tanto, a menudo se recomienda su eliminacin. En diversos estudios se ha confirmado el valor del ultrasonido para identificar a los cuerpos extraos radiolcidos en los tejidos humanos. Tcnica Se estudia el rea de inflamacin en los planos tanto transversal como longitudinal con la profundidad del haz sonoro enfocada sobre la aponeurosis ecgena que separa a las capas muscular y subcutnea. Una vez que se identifica una acumulacin de lquido, se puede hacer aspiracin con aguja guiada por ultrasonido con imgenes sonogrficas de tiempo real o sin l. En el primer mtodo se recurre al ultrasonido para localizar al punto planeado de insercin de la aguja, que se marca con una pluma de punta o fieltro. Se prepara el campo y se envuelve de la manera estndar para un procedimiento de tipo menor. Se monta una aguja de calibre 18 o 20 en una jeringa de 10 o 12 ml, y se inserta en el tejido a travs del sitio marcado. Un mtodo alternativo consiste en usar ultrasonido de tiempo real con gel de transmisin estril y una

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cubierta de plstico para la sonda. El transductor ultrasnico se sostiene con la mano no dominante, y se obtienen imgenes de la regin conforme se dirige la aguja hacia la acumulacin de lquido, que se aspira por completo. Ultrasonido en el paciente peditrico Como el ultrasonido es no invasor e indoloro,, es una modalidad de imgenes atrayente y precisa para valorar a los lactantes y a los nios pequeos que tienen manifestaciones abdominales agudas. En general, se usa un transductor lineal de alta frecuencia (5.0 a 7.5 MHz) para estos pacientes a causa de su tamao pequeo y su escasez de tejido graso. Aunque el enema de contraste con Gastrografn sigue siendo el estndar de oro, se ha demostrado que la sonografa es de utilidad para el diagnstico de invaginacin, sobre todo en nios que tienen una presentacin clnica confusa. La regin ecgena excntrica rodeada por un anillo ecolcido, el llamado seudorrin o signo de semiluna sugiere invaginacin intestinal. De igual manera, ha habido ya estudios en la utilizacin del ultrasonido para investigar la hipertrofia congnita de ploro con buenos resultados. Los signos sonogrficos de apendicitis incluyen aperistalsis, dimetros transversal mayor de 6 mm, dimetros entre serosa y mucosa mayor de 2 mm y compresibilidad limitada del apndice. Puede haber tambin acumulacin de lquido en el cuadrante inferior derecho, pero rara vez se ve el apndice normal. La tcnica de compresin graduada se basa en la premisa de que el apndice inflamado no se puede comprimir. Mediante un transductor de distribucin lineal se hace presin suave sobre el cuadrante inferior derecho, que da por resultado una compresin semejante a la que se aplica durante la palpacin abdominal. Esta compresin graduada desplaza a las asas llenas de aire de intestino desde el cuadrante inferior derecho, y por tanto abre una ventana a travs de la cual se puede obtener una imagen del apndice inflamado. Unidad de cuidados intensivos El uso del ultrasonido por el cirujano es aplicable en particular para la valoracin de los pacientes graves por los motivos que siguen: 1) muchos enfermos tienen estado mental deprimido, lo que vuelve difcil desencadenar en ellos los signos pertinentes de infeccin; 2) la exploracin fsica se ve obstaculizada por tubos, drenes y dispositivos de vigilancia; 3) el cuadro clnico cambia a menudo con rapidez y requiere revaloraciones frecuentes; 4) el transporte a otros sitios del hospital no se encuentra exento de riesgos inherentes, por ltimo, 5) estos pacientes desarrollan a menudo complicaciones

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que, si se diagnostican y tratan con prontitud, pueden disminuir su morbilidad y la duracin de su estancia en la unidad de cuidados intensivos. El cirujano puede efectuar exmenes ultrasnicos tanto diagnsticos como teraputicos mientras hace su ronda en la unidad de cuidados intensivos. Estas exploraciones enfocadas deben realizarse con una finalidad especfica, y como extensin de la exploracin fsica, no en lugar de ella. En diversos estudios retrospectivos se ha comprobado la utilidad de los exmenes ultrasnicos con equipo porttil en diversos grupos de pacientes graves. En estos estudios las indicaciones ms frecuentes para el examen fueron valoracin de sepsis de origen desconocido, sospecha de trastorno patolgico de la vescula biliar, y disfuncin renal. En la UCI quirrgica del Grady Memorial Hospital, de manera sistmica los cirujanos realizan pruebas ultrasnicas de cabecera en los pacientes para investigar derrames pleurales, acumulaciones intraabdominales de lquido y hemoperitoneo, y como gua para la canulacin de las venas centrales en enfermos en los que es difcil el acceso venoso. Hasta ahora, los datos preliminares recopilados indican que el ultrasonido en pacientes crticos es de mucha utilidad para la identificacin oportuna del derrame pleural. De hecho, los exmenes ultrasnicos de cabecera identifican un derrame pleural con tanta claridad que rara vez se ordenan radiografas en decbito lateral.

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ULTRASONIDO DE VIAS URINARIAS Existe otro grupo de enfermedades que pueden ocasionar dolor abdominal agudo y que sin embargo, el manejo inicial o definitivo no necesariamente debe ser quirrgico. El ms frecuente es el dolor de las vas urinarias superiores, manifestado como clico renoureteral, y el cual, casi siempre est asociado a la presencia de litiasis de las vas urinarias, y cuyo cuadro clnico as como la intensidad, localizacin y las irradiaciones del dolor van a depender del lugar que est obstruido por el lito, as como por el tamao de ste. Y como cualquier dolor abdominal, es crucial atenderlo de inmediato. En casos obvios, no es necesario realizar un sonograma, pero puede confundirse con eventos ms peligrosos como un aneurisma artico. Puede presentarse hematuria y dolor en la espalda, el cual puede confundir el cuadro cuando se administran analgsicos. Para el estudio en este tipo de situaciones, la radiografa no tiene una adecuada sensibilidad, por lo que ser necesario adems solicitar exmenes ms complejos como son la urografa excretora, y realizar pruebas de laboratorio para determinar los valores de urea y creatinina y tener una apreciacin de la funcin renal. Las ventajas de la urografa excretora son varias, la primera, es que hasta el momento, es el estudio ptimo para visualizar las vas urinarias, y nos da una determinacin indirecta de funcin renal. Puede ayudar a que pase ms fcilmente el clculo. Adems de ser un mtodo excelente para ver todo el sistema urinario, identifica la lesin que causa la obstruccin y determinar si existe derrame del medio de contraste que sugiera perforacin, adems de que se pueden detectar anomalas congnitas. Sin embargo, tiene sus limitaciones, ya que puede haber alergia al medio de contraste; su uso debe limitarse cuando la funcin renal est alterada, y el tiempo de realizacin puede llevar hasta ms de una hora, y no debe usarse durante el embarazo. Como en otras reas, el ultrasonido renal y de vas urinarias cada vez tiene ms utilidad dada su versatilidad, la facilidad de los rastreos y la inocuidad del mismo. Qu puede hacer el ultrasonido? Puede demostrar los efectos de la obstruccin por litos, como son el hidrouretero y la hidronefrosis; es excelente para visualizar quistes, tumores y abscesos; se utiliza para corroborar o descartar diagnsticos dudosos. Sin embargo, su sensibilidad disminuye si el clculo es menor de 1 mm y no precisa la funcin del rin.

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Al realizar rastreos sonogrficos renales debemos tener en mente ciertas consideraciones: el rin derecho es mucho ms fcil de ver, ya que la dificultad para observar el rin izquierdo se debe a que el bazo no facilita la deteccin como lo hace el hgado del lado derecho; los gases intestinales dificultan la deteccin, lo cual puede mejorar si se posiciona el transductor posterolateralmente y pidiendo al paciente que inhale profundamente, lo que puede desplazar hacia abajo al rin hasta unos 2.5 cm. El rin se ve como un rgano oval con una raya blanca en el centro; la diferencia mxima entre ambos riones no debe ser mayor de 2 mm en sus diferentes dimetros. Es importante no realizar el rastreo renal con el ultrasonido con la vejiga llena, ya que puede existir reflujo vesicoureteral y dar la impresin de una hidronefrosis o hidrouretero.

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ECOGRAFIA PELVICA El obstetra conoce los beneficios del ultrasonido para la exploracin ginecoobsttrica, de tal manera que es uno de los mdicos no radilogos con mayor experiencia en la utilizacin de esta herramienta tanto para estudios diagnsticos como teraputicos. El tero gestante es ideal para transmitir ecos; el embrin se encuentra rodeado por el lquido amnitico; la vejiga llena puede empujar los intestinos y permitir una mejor visualizacin; el eco transvaginal aumenta el detalle de lo que queremos explorar; el eco transabdominal nos da las caractersticas generales de nuestra exploracin y si se utilizan ambos, el estudio es ideal. La tcnica transabdominal requiere de una vejiga llena que funciona como una ventana acstica, ya que el aire intestinal oscurece las imgenes. Se utiliza un transductor de 3.5 MHz y la tcnica es la descrita para cuando se realizan rastreos plvicos en el FAST. El estudio endovaginal requiere un transductor de 5.0 MHz o mayor; no necesita una vejiga llena, pero la orientacin es un poco ms difcil.

El embarazo temprano se ve como un saco gestacional pequeo, sonolcido, con un anillo ecognico circundante, y puede apreciarse la decidua basal y la capsular.

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El embarazo ectpico se caracteriza por encontrar el producto fuera de la cavidad uterina, con mayor frecuencia en el istmo y trompa de Falopio (90%). Debe sospecharse en cualquier mujer en edad frtil con sangrado vaginal y/o dolor abdominal. Los factores de riesgo a considerar son: embarazos ectpicos previos, uso de dispositivo intrauterino, cirugas plvicas previas, antecedente de enfermedad plvica inflamatoria y utilizacin de drogas para fertilidad. Los datos clnicos ms importantes son el dolor abdominal, el retraso menstrual y la salida de sangre transvaginal; pueden ocurrir desmayos o mareos, inestabilidad hemodinmica; generalmente no se palpan tumoraciones o visceromegalias en el examen abdominal o digital. El diagnstico en ocasiones se puede confirmar con una prueba de embarazo, mediante la determinacin cuantitativa de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana; se puede realizar una culdocentesis y tomar los exmenes de laboratorio pertinentes como son la biometra hemtica y la tipificacin de sangre. El ultrasonido puede hacer un diagnstico ms rpido y preciso. Recuerde que un embarazo no se detecta hasta las 6 semanas por ultrasonido transabdominal, y desde las 5 semanas cuando se realiza un rastreo transvaginal, vindose si es intra o extrauterino. Tambin debe buscarse la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal, la cual puede manifestarse en el ultrasonido con cantidades de 200 ml o mayores.

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BIBLIOGRAFA Lecturas Recomendadas

1. Ultrasonografa. Su aplicacin en el ejercicio clnico. En Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol. 2/1998. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 2. Diagnstico por imagen del abdomen agudo. Grard R. Schmutz. Ed. Masson. 1997. 3. http://www.vesalius.com 4. http://ultrasound-tutorial/www.loiusville.edu 5. http://ecodigest.org/ecografa digestiva espaola 6. http://cyberhabitat.con/sonografa 7. Abdominal ultrasound. Principles and techniques. Mark Deutchman M.D., Michael Manco-Johnson. University of Colorado. Denver.