Directrices Sobre Formación Básica e Inocuidad en Quiropráctica.

DirectricessobreFormacinBsicae InocuidadenQuiroprctica
CatalogacinporlaBibliotecadelaOMS: Directricessobreformacinbsicaeinocuidadenquiroprctica. 1.Quiroprctica educacin. 2.Quiroprctica normas. 3.Pautas. I.Organizacin MundialdelaSalud. ISBN9243593714 (ClasificacinNLM:WB905.7) ISBN9789243593715
OrganizacinMundialdelaSalud,2005
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NDICE
Notadeagradecimiento ..................................................................................................................................... i Prlogo .................................................................................................................................................................ii Introduccin ........................................................................................................................................................ 1 Objetivos............................................................................................................................................................... 2 Cmodebeutilizarseestedocumento ............................................................................................................. 2 Glosario................................................................................................................................................................ 3
Primeraparte:Formacinbsicaenquiroprctica ....................................................................... 5
1.Consideracionesgenerales............................................................................................................................. 5 1.1. Antecedenteshistricos........................................................................................................................... 5 1.2 Filosofayfundamentosdelaquiroprctica ........................................................................................ 5 1.3 Consideracionesadministrativasyacadmicas................................................................................... 6 1.4 Vigilanciayevaluacin............................................................................................................................ 6 1.5 Formacinadicionalyposibilidadesdelaprofesin .......................................................................... 7 2. Nivelesaceptablesdeformacinycapacitacinadicional.............................................................. 7 2.1 CategoraI:formacinquiroprcticacompleta.................................................................................... 7 2.2 CategoraII:formacinquiroprcticalimitada.................................................................................... 8 3. Modelosdeformacinquiroprctica................................................................................................... 8 3.1 CategoraI(A) .......................................................................................................................................... 8 3.2 CategoraI(B) ........................................................................................................................................... 9 3.3 CategoraII(A) ......................................................................................................................................... 9 3.4 CategoraII(B).......................................................................................................................................... 9 4. Formacinquiroprcticacompleta,categoraI(A) ........................................................................... 9 4.1 Objetivo...................................................................................................................................................... 9 4.2 Requisitosdeingreso ............................................................................................................................. 10 4.3 Formacinbsica .................................................................................................................................... 10 4.4 Plandeasignaturasobligatorias........................................................................................................... 10 5. FormacinquiroprcticacompletacategoraI(B)........................................................................ 14 5.1 Objetivo.................................................................................................................................................... 14 5.2 Cursosespeciales.................................................................................................................................... 14 5.3 Formacinbsica .................................................................................................................................... 14 6. FormacinquiroprcticalimitadacategoraII(A) ....................................................................... 14 6.1 Objetivo.................................................................................................................................................... 15 6.2 Cursosespeciales.................................................................................................................................... 15 6.3 Formacinbsica .................................................................................................................................... 15 7. FormacinquiroprcticalimitadacategoraII(B)....................................................................... 16 7.1 Objetivo.................................................................................................................................................... 16 7.2 Cursosespeciales.................................................................................................................................... 16 7.3 Formacinbsica .................................................................................................................................... 16 8. Evaluacinyexamendelosestudiantesdequiroprctica............................................................. 17 9. Laquiroprcticaylostrabajadoresdeatencinprimariadelasalud ......................................... 17 9.1 Trabajadoresdeatencinprimariadelasaludmioterapeutas...................................................... 17 9.2 Objetivo.................................................................................................................................................... 18 9.3 Asignaturasdelcurso ............................................................................................................................ 18 9.4 Mtodoyhorasdeformacin............................................................................................................... 18
Segundaparte:Directricessobreinocuidadquiroprctica....................................................... 19
1. 2. 2.1 3. Introduccin ........................................................................................................................................... 19 Contraindicacionesdelaterapiademanipulacinvertebral ....................................................... 20 Contraindicacionesabsolutasdelaterapiademanipulacinvertebral ......................................... 21 Contraindicacionesdelamanipulacinarticular,porcategoradetrastorno ........................... 22
3.1 Trastornoarticular.................................................................................................................................. 22 3.2 Trastornosdedebilitamientoydestruccindelhueso ..................................................................... 23 3.3 Trastornoshemticosycirculatorios ................................................................................................... 24 3.4 Trastornosneurolgicos ........................................................................................................................ 24 3.5 Factorespsicolgicos.............................................................................................................................. 24 4. Contraindicacionesdelasterapiascomplementariasydeapoyo ................................................ 24 4.1 Electroterapia .......................................................................................................................................... 24 4.2 Ejerciciosymedidasdeapoyocomplementarias .............................................................................. 25 5. Accidentesyreaccionesadversas ....................................................................................................... 25 5.1 Causasdecomplicacionesyreaccionesadversas .............................................................................. 25 5.2 Ejemplosdeprcticasinapropiadas .................................................................................................... 25 5.3 Consecuenciasadversasgraves............................................................................................................ 25 5.4 Accidentesvasculares ............................................................................................................................ 26 5.5 Prevencindelascomplicacionesdelamanipulacin ..................................................................... 27 6. Primerosauxilios ................................................................................................................................... 27 Anexo1:Listadeparticipantes...................................................................................................................... 29 Anexo2:Ejemplodeprogramaacreditadodecuatroaosdeduracincondedicacinexclusiva... 33 Anexo3:Ejemplodeprograma(deconversin)completo ....................................................................... 35 Anexo4:Ejemplodeprograma(deconversin)limitado ........................................................................ 37 Anexo5:Ejemplodeprograma(denivelacin)limitado ......................................................................... 39 Bibliografa........................................................................................................................................................ 41
Nota de agradecimiento
LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)apreciasobremaneraelapoyofinanciero y tcnico proporcionado por el Gobierno de la Regin de Lombarda, Italia, para elaborar y publicar estas directrices en el marco de la ejecucin de los proyectos de colaboracinconlaOMSrelativosalamedicinatradicional.LaRegindeLombarda acogi debidamente y brind patrocinio a la Reunin Consultiva de la OMS sobre QuiroprcticacelebradaenMiln,Italia,endiciembrede2004. SeagradecealDr.JohnA.Sweaney,deNewLambton,Australia,quienestuvoacargo delapreparacindeltextooriginal. La OMS reconoce su deuda para con ms de 160 revisores (expertos y autoridades nacionalesyprofesionalesyorganizacionesnogubernamentales)demsde54pases, queaportaronobservacionesyasesoramientodurantelaelaboracindeltexto. SeagradeceenespecialalosparticipantesqueasistieronalaReuninConsultivadela OMSsobreQuiroprctica(vaseelAnexo1),quecontribuyeronarevisaryaperfilarel esbozo de directrices, y tambin al Centro Colaborador de la OMS para la Medicina Tradicional de la Universidad Estatal de Miln, Italia, especialmente al catedrtico UmbertoSolimene,suDirector,yalaseoritaElisabettaMinelli,funcionariadeenlace internacional,porayudaralaOMSaorganizarlareunin.
Prlogo
En el ltimo decenio, el uso de la medicina tradicional y la medicina complementaria o alternativa haaumentado notablemente, no slo enlos pases endesarrollo,donde a menudo representa la nica posibilidad para la proteccin de la salud, sino tambin en los pases desarrollados.Elporcentajedelapoblacinquerecurrealamedicinatradicionalylamedicina complementariaoalternativaesdealrededordel50%enmuchospasesdeingresosaltos,como el Canad, Francia, Alemania, el Reino Unido y los Estados Unidos de Amrica. En Italia se registra un porcentaje del 15% como mnimo, y en algunas regiones de Italia, como la de Lombarda,elporcentajeesdeaproximadamenteun20%yaumentacontinuamente. Anteestedesafo,essumamenteimportantecrearlascondicionesparalaaplicacincorrectay adecuadademtodosque,bienutilizados,puedencontribuiraprotegerymejorarlasaludyel bienestar de los ciudadanos. El desarrollo de estas prcticas debe ajustarse a criterios de seguridad,eficaciaycalidad.stossonprincipiosquecaracterizanlaprcticamdicamoderna yconstituyenlabasefundamentalparalaproteccindelosconsumidores. Lasactividadesdemedicinatradicionalymedicinacomplementariaoalternativarealizadaspor el Gobierno de la Regin de Lombarda siempre se han guiado por los criterios antes mencionados.Lamedicinatradicionalylamedicinacomplementariaoalternativaseincluyeron en el Plan regional de asistencia sanitaria comunitaria (20022004), y consiguientemente medianteunaseriededisposicionesadministrativassehaestablecidounmarcointegralparala proteccindelosconsumidoresylosprofesionales.Elplancuatrienaldecooperacinentrela OrganizacinMundialdelaSaludyelGobiernodelaRegindeLombardasobreelusoyla evaluacindelamedicinatradicionalylamedicinacomplementariaoalternativaesunapiedra angular de este proceso. La promocin de varios estudios clnicos y de observacin en el territoriodelaregindebeconsiderarsetambinunpasoimportanteparalaevaluacindela eficaciadelosmtodosdelamedicinatradicionalylamedicinacomplementariaoalternativa. La calidad de la quiroprctica depende principalmente de la formacin recibida por quien la ejerce. Por esta razn, el Gobierno de la Regin de Lombarda apoy la elaboracin de las DirectricesdelaOMSsobreFormacinBsicaeInocuidadenQuiroprctica,cuyoobjetivoesdefinir los requisitos para los profesionales de la quiroprctica. El proceso de elaboracin de estas directricesincluylaReuninConsultivadelaOMScelebradaenMilnendiciembrede2004, que reuni a expertos, autoridades nacionales y organizaciones de profesionales de todo el mundo. Una de las conclusiones de la Reunin Consultiva fue que estas directrices eran adecuadas como recursos no slo para la regin de Lombarda, sino tambin para las situaciones existentes en los diversos pases del mundo. Teniendo esto en cuenta, el presente documento debe considerarse un importante punto de referencia para aquellos profesionales mdicos y autoridades polticas y administrativas que quieren que la quiroprctica sea una ayudasegurayeficazparalasaluddelosciudadanosyparacualquierleydereglamentaciny deacreditacin. AlessandroC MinistroRegionaldeSalud GobiernodelaRegindeLombarda GiancarloAbelli MinistroRegionaldeSolidaridadFamiliarySocial GobiernodelaRegindeLombarda
ii
Introduccin
Introduccin
Laquiroprcticaesunadelasformasmspopularizadasdeterapiamanual.Hoydasepractica entodoelmundoyestreguladaporlaleyenmsde40juridisdiccionesnacionales. Como servicio de asistencia sanitaria, la quiroprctica representa una forma de tratamiento conservador y, si bien necesita de facultativos idneos no siempre requiere personal auxiliar; por lo tanto, genera costos adicionales mnimos. As pues, una de las ventajas de la quiroprcticaradicaposiblementeenquepuedellegaraconstituiruntratamientoeconmicode lostrastornosneuromusculoesquelticos(1,2,3). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) alienta y apoya a los pases en todo lo que concierne al uso apropiado de prcticas, productos y medicamentos eficaces e inocuos en sus servicios nacionales de salud. En vista de la situacin que se acaba de describir, existe la necesidaddeformulardirectricessobrelaenseanzayprcticainocuadelaquiroprctica,que ademsbrindeninformacinsobrelascontraindicacionesdetalservicioasistencial. Lareglamentacindelejerciciodelaquiroprcticavaraconsiderablementedeunpasaotro. En algunos, como los Estados Unidos de Amrica, Canad y ciertos pases de Europa, la quiroprctica goza de reconocimiento legal y se han establecido ttulos universitarios de carcter oficial. En dichos pases, la profesin est reglamentada y, por lo general, los conocimientos acadmicos estipulados son uniformes y satisfacen las exigencias de los respectivosorganismosdeacreditacin. No obstante, numerosos pases todava no han instituido la enseanza de la quiroprctica ni sancionadoleyesqueregulenlaprcticaautorizadadelaprofesin.Adems,enalgunospases, otrosprofesionalesdelasaludcualificadosyfacultativosaficionadospuedenaplicartcnicasde manipulacindelacolumnavertebralyasegurarqueofrecenserviciosquiroprcticossinhaber recibidoformacinquiroprcticaenalgnprogramaacreditado. Con el vertiginoso ascenso de la demanda de servicios quiroprcticos es posible que otros profesionales sanitarios deseen especializarse en la esfera quiroprctica. Se han concebido programas de conversin a fin de que las personas con suficiente formacin mdica de base puedan adquirir la destreza y los conocimientos adicionales necesarios para ejercer de quiroprcticos, y estos programas se pueden ampliar an ms. Dichos programas deben ser flexiblesafin de tener encuentalosantecedentesacadmicosdiversosylaformacinmdica previa. Enlospasesqueactualmentecarecendelegislacinnormativatalveznoexistaningnmarco docente, profesional ni jurdico que regule el ejercicio de la quiroprctica. Este documento esbozalosrequisitosdocentesmnimosynecesariosparaalentaralosfacultativosaregistrarse y proteger a los pacientes. El reconocimiento y la aplicacin de tales requisitos mnimos dependerndelasituacinnacionaldelpasencuestin. En algunos pases con limitaciones de enseanza, falta de recursos econmicos o integracin insuficiente de las comunidades indgenas en la sociedad dominante, la disponibilidad de trabajadores de atencin primaria de la salud especialmente capacitados en mioterapia puede
Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica
contribuiramejorarlosserviciosdeasistenciasanitaria.Ellopuedeinclusosentarlasbases para incorporar algunos principios quiroprcticos de atencin sanitaria e intervencin teraputica en los sistemas sanitarios nacionales, que de otro modo no podran ocuparse del tratamiento de los trastornos osteomusculares ordinarios ni de la optimacin de la salud.Dichosprogramassedetallanmsadelanteenelapartado9delaprimeraparte.
Objetivos
Afindefacilitarlaprcticaautorizadaeinocuadelaquiroprcticaydeprotegeralpblico yalospacientes,laspresentesdirectricestienenporcometido: establecerlosrequisitosbsicosparalaenseanzadelaquiroprctica. servir de referencia a fin de que las autoridades nacionales puedan establecer un sistema de examen y de concesin de licencias para la prctica autorizada de la quiroprctica. pasar revista a las contraindicaciones en aras de reducir al mnimo el riesgo de accidente, de proporcionar asesoramiento en materia de gestin de las complicacionesqueocurrenduranteeltratamientoydefomentarlaprcticainocua delaquiroprctica.
Cmodebeutilizarseestedocumento
Laprimerapartedelasdirectricestratadelosrequisitosbsicosdelosdistintosprogramas de formacin, cada uno concebido para capacitar a aprendices con antecedentes acadmicosdiversos,porejemplo,personassinestudiosdemedicina,mdicosquedeseen utilizar las tcnicas quiroprcticas o trabajadores de atencin primaria de la salud. Esta parte proporciona orientacin sobre el establecimiento de programas de formacin diversos,especialmenteenloslugaresdondetodavanosehainstituidoelttuloacadmico oficial. Si las autoridades sanitarias del pas desean evaluar el programa de formacin, puedenconsultarelsitiowebdelCCEI(TheCouncilsonChiropracticEducationInternational, http://www.cceintl.org/ ). Si bien dicha organizacin no es un organismo de acreditacin, fomentaelentendimientodelasdiferenciasqueexistenentreorganismosdeacreditacin reconocidosatravsdeldilogoylacomunicacin. Sobre la base del programa de formacin se podra establecer o adaptar un sistema de examenydeconcesindelicenciasparagarantizarlaidoneidaddelosaprendicesyevitar quepersonasnocalificadasejerzandequiroprcticos.Cabeimaginarqueelloimpedirla explotacincomercialdelaenseanzaylaprcticadelaquiroprctica,locualconstituye unproblemaimportanteycadavezmayorenalgunospases. Lasegundapartedelasdirectricestratadelainocuidaddelaterapiademanipulacinde lacolumnavertebralysuscontraindicaciones. Dra.XiaoruiZhang Coordinadora,MedicinaTradicional DepartamentodeCooperacinTcnica enmateriadeMedicamentosEsencialesyMedicinaTradicional OrganizacinMundialdelaSalud
Glosario
Glosario
Acontinuacinsedefinenlostrminosutilizadosenestagua. Ajuste Cualquier procedimiento teraputico quiroprctico de utilizacin oportuna de fuerza controlada, apalancamiento, direccin, amplitud y rapidez, que se aplica sobre articulacionesespecficasytejidosadyacentes.Losquiroprcticosusanhabitualmente dichosprocedimientosparacorregirlafuncinarticularyneurofisiolgica. Biomecnica Estudio de los aspectos estructurales, funcionales y mecnicos del movimiento humano. Se ocupa principalmente de las fuerzas externas, de naturaleza esttica o dinmica,queguardanrelacinconelmovimientohumano. Quiroprctica(oquiroprctica) Profesinsanitariaqueseocupadeldiagnstico,eltratamientoylaprevencindelos trastornos del sistema neuromusculoesqueltico y de los efectos de dichos trastornos sobrelasaludengeneral.Concedeunaparticularimportanciaalastcnicasmanuales, comolamanipulacinoelajustedelasarticulacionesysecentraespecialmenteenlas subluxaciones. Fijacin Estado en el que una articulacin queda parcialmente o totalmente inmovilizada en unaposicinfija,quecoartasumovimientonatural. Manipulacinarticular Procedimiento manual que aplica un impulso dirigido para mover una articulacin msalldesuamplitudnormaldemovimiento,sinsobrepasarellmiteanatmico. Movilizacinarticular Procedimiento manual, sin impulso, en el que la articulacin permanece siempre dentrodesuamplitudnormaldemovimiento. Neuromusculoesqueltico Relativo al sistema nervioso y el aparato locomotor; se aplica a los trastornos que afectan tanto al sistema nervioso como al aparato locomotor, incluidos los de naturalezabiomecnicaofuncional. Palpacin (1)Actodesentirconlasmanos.(2)Aplicacindeunapresinmanualvariablesobre lasuperficiedelcuerpoconobjetodedeterminarlaforma,eltamao,laconsistencia,la posicin,lamotilidadintrnsecaylacondicinfsicadelostejidosinternos.
Postura (1) Posicin del cuerpo. (2) Disposicin relativa de las partes del cuerpo. La postura correcta es un estado de equilibrio muscular y esqueltico que protege de lesiones o deformidadesprogresivaslasestructurasorgnicasdesostnconindependenciadela posicin(erecta,acostada,agachada,encorvada)enquelasestructurasestnejerciendo unafuncinoenreposo. Terapiademanipulacinvertebral Engloba todos los procedimientos que hacen uso de las manos o de dispositivos mecnicos para movilizar, ajustar, manipular, atirantar, masajear, estimular o afectar decualquierotromodoalostejidosdelacolumnavertebraloadyacentesalamisma, conobjetodemejorarlasaluddelpaciente. Subluxacin1 Lesinodisfuncindentrodeunsegmentomviloarticularenlaquesepercibeuna alteracindelaalineacin,delaintegridaddelosmovimientosodelafuncinnormal, si bien el contacto entre las superficies articulares permanece intacto. Se trata esencialmente de una entidad funcional, que puede perjudicar la integridad biomecnicaynerviosa. Complejodesubluxacin(vertebral)
Modelotericoydescripcindeladisfuncindelsegmentomvil,queasimila la interaccin de cambios patolgicos en el nervio, msculo y tejido ligamentoso,vascularyconjuntivo.

Movimientorpidodeajuste(impulsoothrust) Aplicacin manual sbita de una fuerza dirigida y controlada sobre una parte apropiadadelcuerpodelpaciente,quealliberarseproduceunajuste.
Esta definicin difiere de la definicin mdica vigente, donde la subluxacin es una dislocacin estructuralsignificativay,poresomismo,visibleenlosestudiosdecapturadeimgenesestticas.
Formacin bsica en quiroprctica
Primera parte: Formacin bsica en quiroprctica
1. Consideraciones generales
1.1. Antecedenteshistricos
Pese a que la manipulacin vertebral se remonta a los tiempos de Hipcrates y los mdicosdelaantiguaGrecia(4),seatribuyeaDavidDanielPalmerlainstitucindela quiroprctica en 1895 (5) y en 1987 se estableci la primera escuela de formacin de quiroprcticosenDavenport,Iowa,EstadosUnidosdeAmrica(6). Palmer forj la teora y el mtodo quiroprcticos inspirndose en fuentes diversas, como la manipulacin mdica, el arte de componer huesos y la osteopata, que enriqueci con aspectos nicos de su propia cosecha. El trmino quiroprctica, compuesto de races griegas que significan practicar con las manos, se atribuye a Palmeryloacuunodesuspacientes,elReverendoSamuelH.Weed(7). LaquiroprcticaprosperenlosEstadosUnidosdeAmricaenunapocaenque se hicieronsignificativasreformasenlaesferadelaprcticaylaformacinmdicas.Ala sazn, exista una gran diversidad de opciones teraputicas, tanto dentro de la medicina tradicional como en innumerables otros enfoques alternativos de atencin sanitaria(8).
1.2
Filosofayfundamentosdelaquiroprctica
Laquiroprcticaesunaprofesinsanitariaqueseocupadeldiagnstico,eltratamiento ylaprevencindelostrastornosdelsistemaneuromusculoesquelticoydelosefectos de tales trastornos sobre la salud general de la persona. Concede particular importancia a las tcnicas manuales, como la manipulacin o el ajuste de articulaciones,ysecentraespecialmenteenlassubluxaciones. Los conceptos y principios que distinguen y diferencian la filosofa quiroprctica de otras profesiones sanitarias revisten gran importancia para la mayora de los quiroprcticoseinfluyenprofundamenteenlaactitudyelenfoquequeestosadoptan frentealaasistenciasanitaria.
La mayora de los que ejercen la profesin sostendrn que la filosofa quiroprctica incluyeconceptosdeholismo,vitalismo,naturalismo,conservacionismo,racionalismo crtico,humanismoytica,peroquenoselimitaaellos(9). La relacin entre la estructura (especialmente la columna vertebral y el sistema musculoesqueltico) y la funcin, sobre todo cuando est coordinada por el sistema nervioso,constituyelaesenciamismadelaquiroprcticaydelenfoquequiroprctico derestablecimientoypreservacindelasalud(9,10:167). Se presume que las anomalas mecnicas de la funcin de la columna vertebral que los quiroprcticos denominan subluxacin o complejo de subluxacin vertebral puedentraeraparejadasimportantessecuelasneurofisiolgicas(9,10:169170,11). El ejercicio de la quiroprctica es, por encima de todo, una forma de tratamiento conservador del sistema neuromusculoesqueltico, que prescinde de medicamentos y de la ciruga (10:169170, 11). Las posibles causas y consecuencias biolgicas, psicolgicas y sociales son asimismo factores importantes para el tratamiento del paciente. Como profesionales de atencin primaria de la salud, los quiroprcticos reconocen la importancia de la derivacin a otros profesionales sanitarios si ello redunda en un mayorbeneficioparaelpaciente(10).
1.3
Consideracionesadministrativasyacadmicas
La formacin de quiroprcticos merece ciertas consideraciones administrativas y acadmicas,porejemplo: Quinestencondicionesderecibirformacin? Qupapeldesempearelfacultativoyculessernsusresponsabilidades? Qugradodeinstruccinsenecesita? Dndeseproporcionartamaainstruccinyquinlaproporcionar? Hay que concebir programas adecuados partiendo de cero o se pueden fortaleceromodificarconvenientementeloscursosyaexistentesdesubptima calidad? Se dispone de instructores quiroprcticos debidamente cualificados o es necesarioformarlos? Culserelmecanismodereconocimientooficialdefacultativos,programas, instructoreseinstituciones?
1.4
Vigilanciayevaluacin
A fin de instituir la prctica autorizada y el uso adecuado de la quiroprctica, se necesitansistemasquepermitansupervisarlaprofesinensuconjunto,laactuacinde losfacultativosylaformacinycapacitacindelosmismos. Lamayoradelospasesqueregulanelejerciciodelaprofesinempleanunsistemade evaluacin nacional, regional, estatal o provincial. De forma alternativa, tambin es
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posible que las autoridades sanitarias concedan a las asociaciones profesionales la facultaddeautorregularseydegarantizarlacompetenciadelosindividuos. Antes del reconocimiento legal de la quiroprctica, puede que un gobierno desee evaluarlasconsecuenciaspositivasynegativasdeincluirlaenelserviciodeasistencia sanitaria,comohasidoelcasoennumerosospasesoregiones(12,13,14,15,16,17).
1.5
Formacinadicionalyposibilidadesdelaprofesin
Es sabido que, como medida provisional previa al establecimiento de un programa quiroprctico completo, tal vez sea necesario establecer programas limitados para suplirlaeducacinsanitariaexistente,afindeiniciarelregistrodequiroprcticosen dichospasesydegarantizarlaprcticaautorizadadelaprofesin.Lamaneraenque lospaseshabilitarnalosquiroprcticosatravsdeprogramaslimitadosdepender delasituacinnacionaldelpasencuestin. Los facultativos que ejerzan de quiroprcticos teniendo escasa o ninguna formacin oficialdebenadquirirmsconocimientosparacumplirconlasexigenciasestablecidas por el gobierno de su pas cuando entre en vigencia la reglamentacin. De esa forma podrnincorporarsealamanodeobraprofesionaldelpas.
2. Niveles aceptables de formacin y capacitacin adicional

Amododereseadelosdiversosprogramasdecapacitacinqueexistenendiferentes pases,laspresentesdirectricesabordandoscategorasycuatrosituacionesdistintasde formacinquiroprctica,cadaunadelascualespreparaalosprofesionalessanitarios para ejercer la quiroprctica dentro del sistema de asistencia sanitaria. Los pases disponendetodasestasopcionesparasubvenirasusnecesidades.
2.1

CategoraI:formacinquiroprcticacompleta
para estudiantes sin ninguna formacin ni experiencia previas en materia de asistenciasanitaria; como formacin complementaria necesaria para que los licenciados en medicinauotrosprofesionalessanitariospuedanobtenerunttuloreconocido dequiroprctico.
2.2
CategoraII:formacinquiroprcticalimitada
Programa de capacitacin limitada para el personal mdico y otros profesionales sanitarios idneos, en pases o regiones donde se instaure la quiroprctica en ausencia de la legislacin que regule el ejercicio de la profesin;noproporcionaunaformacincompleta. Tal capacitacin slo se llevar a cabo como una medida provisional, para instituir la prestacin de servicios quiroprcticos, o como primera etapa en la elaboracindeunprogramaquiroprcticocompleto.Uncursoasconstituyeel requisito mnimo para poder registrarse y los cursos de ese tipo deben sustituirseporprogramasapropiadosdededicacinexclusivatanprontocomo seaposible. Capacitacinexigidaparaalcanzarunniveldecompetenciamnimoaceptable paraestudiantesqueprestenserviciosdequiroprcticaenpasesoregionesque carecendelaregulacinpertinente,peroconintencionesdesancionarlasleyes queregulenelejerciciodelaprofesin. Esta situacin no permite obtener una formacin completa, sino los conocimientos mnimos para poder registrarse. Los cursos de ese tipo constituyen una medida provisional y deben sustituirse por programas apropiadosdededicacinexclusivatanprontocomoseaposible.
3. Modelos de formacin quiroprctica

3.1 CategoraI(A)
Losmodelossiguientespresentanligerasvariaciones;engeneral,noobstante,existen tresvasprincipalesdeenseanzaqueimpartenformacincondedicacinexclusiva: Programa de dedicacin exclusiva de cuatro aos de duracin, dictado en facultades o universidades especficamente designadas, despus de uno a cuatro aos de formacin prequiroprctica adecuada en ciencias naturales en algunauniversidad.Enelanexo2sebrindaunejemplo. Programaparaobtenerelgradodequiroprctico(integradoenladiplomatura), decincoaosdeduracin,impartidoenunauniversidadpblicaoprivada;el ingresodelestudiantedependedelestadodematriculacindelsolicitanteyde loscriteriosdeadmisinyrestriccionesdecupodelauniversidad. Programa para licenciados todava no profesionales, de dos o tres aos de duracin, tras la finalizacin satisfactoria de un programa especficamente designado de diplomatura en quiroprctica o tras la obtencin de un grado suficientementeadecuadoencienciasdelasalud.
3.2
CategoraI(B)
Programas para personas con formacin previa en medicina u otras ciencias de la salud. Tales cursos variarn en duracin y necesidad de asignaturas segn los antecedentesacadmicosdelsolicitante.Enelanexo3sebrindaunejemplo.
3.3
CategoraII(A)
Los programas de conversin para las personas con estudios previos de medicina u otras ciencias de la salud que confieran una capacitacin limitada en quiroprctica debenestructurarsedeformaconveniente,serdededicacinparcialysatisfacerporlo menoslosrequisitosmnimos,aunquenoproporcionenunaformacincompleta.Enel anexo4sebrindaunejemplo.
3.4
CategoraII(B)
Enestacategoradeprogramas,laduracinyelcontenidodeloscursospuedenvariar en gran medida segn la formacin y la experiencia previas del solicitante. Tras finalizarlosprogramas,losestudianteshabrnsatisfecholasexigenciasdelprograma de diplomatura en quiroprctica (primer nivel de estudios, con dedicacin parcial) y adquirido los conocimientos y aptitudes necesarios para prestar asistencia quiroprctica de forma inocua, aunque sea bsica. Tales cursos no proporcionan una formacincompleta.Enelanexo5sebrindaunejemplo.
4. Formacin quiroprctica completa, categora I (A)

Dentro de esta categora entran los programas de capacitacin para personas sin formacinmdicaniotraformacinpreviacomoprofesionalsanitario.
4.1
Objetivo
El objetivo en esta categora es proporcionar una formacin que cumpla con los requisitosestablecidosenaquellos pasesdondesehapromulgadolareglamentacin oficial correspondiente. Una vez recibida dicha formacin, los quiroprcticos ejercen comoprofesionalesdeatencinprimariadelasalud,yaseadeformaindependienteo formando parte de un equipo de atencin sanitaria, dentro de hospitales o de establecimientosdeatencinsanitaria,enlacomunidad.
4.2
Requisitosdeingreso
El estudiante ideal deber tener estudios secundarios completos, haber ingresado en una universidad o institucin de grado equivalente y tener suficiente formacin en cienciasnaturales,segnloexijaelprogramaencuestin.
4.3
Formacinbsica
Conindependenciadelmodelodeenseanzautilizado,laspersonassinformacinni experienciapreviaenasistenciasanitarianecesitarnporlomenosunas4200horasde contactoentreestudianteyprofesor,ounacantidadequivalente,repartidasalolargo decuatroaosdeformacincondedicacinexclusiva.Elloincluyeunmnimode1000 horasdeformacinclnicasupervisada.
4.4
Plandeasignaturasobligatorias
4.4.1 Objetivosdocentes Paraserunquiroprcticocompetentesedebenadquirirconocimientosespecficos, nociones, criterios, hbitos y habilidades psicomotrices. El plan de estudios y los mtodos de evaluacin del estudiante deben disearse de tal modo que el quiroprcticodiplomadopuedahacergaladelassiguientescualidades: La persona debe poseer una vasta nocin y una gran maestra de las aptitudes y conocimientosqueconstituyenlabasemismadelaquiroprcticaensucalidadde profesinsanitaria,talcomoseindicaacontinuacin: adquirir un conocimiento bsico de las ciencias de la salud, especialmente de las relacionadas con la subluxacin vertebral y los sistemasneuromusculoesquelticos. adquirir un vasto conocimiento terico de la biomecnica del aparato locomotorhumanoensituacindefuncionamientonormalyanormaly, por sobre todas las cosas, poseer la capacidad clnica necesaria para evaluarpericialmentelabiomecnicadelacolumnavertebral; serconscientedelahistoriadelaquiroprcticaydelparadigmasinpar queeslaasistenciaquiroprctica. adquirir suficiente destreza y pericia en los procedimientos manuales, ejercitndoseespecialmenteenlamanipulacinoelajustedelacolumna vertebral, que se consideran imprescindibles dentro de la esfera quiroprctica. tener la capacidad de decidir si el paciente rene las condiciones necesariaspararecibirtratamientoquiroprcticosinpeligroosihayque derivarloaotroprofesionaldelasaludoestablecimientosanitariopara queloatiendandeformaindependienteoconsucolaboracin.
10
Lapersonadebeejercerenelentornoclnicoquecabeesperardeunprofesional deatencinprimariadesalud,talcomoseindicaacontinuacin: efectuar debidamente un diagnstico diferencial de los problemas que aquejanalospacientes; adquirir particular habilidad en materia de diagnstico por imgenes, ortopedia, alivio del dolor y rehabilitacin del sistema neuromusculoesqueltico o en el diagnstico y el manejo de la subluxacinvertebral; interpretarcorrectamentelosresultadosdelaboratorioclnico. sercapazdeevaluardeformacrticalainformacincientficayclnica; entender y aplicar los conocimientos cientficomdicos bsicos y ser capaz de consultar con otros profesionales sanitarios o de derivar al pacienteadichosprofesionales; adquirir,engeneral,elconocimientoyelartenecesariosparaatendera lagenteycomunicarseconelladeformaeficaz,sincausarperjuicios. Lapersonadebesercapazde: aplicarelconocimientocientficobsicodelcuerpohumano; comprender la naturaleza de la biomecnica y la postura normales y anormales, as como la patofisiologa del sistema neuromusculoesquelticoysurelacinconotrasestructurasanatmicas; entablarunarelacinsatisfactoriaconsuspacientes; acopiar,registrarycomunicarlainformacinclnica; interpretar de forma precisa los resultados de laboratorio clnico y las imgenesdiagnsticasdelsistemaneuromusculoesqueltico; hacerundiagnsticoclnicocorrecto; asumirlaresponsabilidaddelbienestardelpaciente; aplicarelsentidocomnalahoradeelegirlaasistenciaapropiada; proporcionaruntratamientoeficaz; prestarunaasistenciasanitariaidneadeformacontinua; comprendercmoseaplicanlosmtodosytcnicasactualesenarasde cuidarelbuenestadofsicodelpaciente; aceptarlasresponsabilidadespropiasdelquiroprctico; justipreciarelarteyelalcancedelaquiroprcticaydeotrasprofesiones sanitarias a fin de facilitar la cooperacin y el respecto dentro de la disciplinayentredistintasdisciplinas; seleccionartemasdeinvestigacin,formularproyectosdeinvestigacin sencillos, valorar de forma crtica los estudios clnicos y participar en programasmultidisciplinaresdeinvestigacin; reconocer la necesidad del aprendizaje de por vida y el desarrollo profesionalcontinuoyasumirdicharesponsabilidad. 4.4.2 Asignaturasdecienciasnaturales Los programas conocidos exigen como prerrequisito materias fundamentales de ciencias naturales o bien incluyen unidades indispensables de Qumica, Fsica y Biologadentrodeloscursosdeprimerao. 11
4.4.3 Asignaturasdecienciaspreclnicas Entrelasmateriasdecienciaspreclnicasincluidasenlosprogramasdequiroprctica normalmentefiguranlassiguientes: Anatoma, Fisiologa, Bioqumica, Patologa, Microbiologa, Farmacologa y Toxicologa,Psicologa,DietticayNutricinySaludpblica. 4.4.4 Asignaturasdecienciasclnicas Las asignaturas de ciencias clnicas pueden ser algunas de las que se indican a continuacinotodasellas: Prcticadelaanamnesis,Exploracinfsicageneral,Diagnsticodelaboratorio, Diagnstico diferencial, Radiologa, Neurologa, Reumatologa, Oftalmologa, Otorrinolaringologa,Ortopedia,Pediatrabsica,Geriatrabsica,Ginecologa yObstetriciabsicasyDermatologabsica. 4.4.5 Asignaturasdecienciasquiroprcticasyasignaturasadicionales
Porlogeneralsonlassiguientes: Biomecnica clnica, lo cual incluye un examen quiroprcticobiomecnico especfico del paciente mediante mtodos como los que se indican a continuacin: anlisisdelamarchaydelapostura; palpacin de las articulaciones y estructuras seas en reposo y en movimiento; examendeltonoylafuncindelaspartesblandas; anlisisydiagnsticoporlaimagen Historia, principios y filosofa de la asistencia sanitaria especficos de la quiroprctica; ticayJurisprudenciarelacionadasconelejerciciodelaquiroprctica; Estudio de los antecedentes histricos de la medicina tradicional y la asistenciasanitariacomplementariaoalternativa. Intervencionessanitariasenelpaciente NeurologayOrtopediaaplicadas;
4.4.6
Comprende: procedimientos manuales, especialmente de ajuste de la columna vertebral, manipulacinvertebral,otrastcnicasdemanipulacinarticular,movilizacin articularytcnicasreflejasydemanipulacindelaspartesblandas; programasdeejercicioyderehabilitacinyotrasformasdeasistenciaactiva;
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aspectospsicosocialesdeltratamientodelpaciente; instruccin del paciente sobre el cuidado de su columna vertebral, postura, nutricinyotrasmodificacionesdelestilodevida; procedimientos de gestin del dolor agudo y teraputicos de urgencia, segn proceda; otras medidas de apoyo, que pueden incluir el uso de respaldos y ortesis de columna; conocimiento de los procedimientos de gestin de riesgo y las contraindicaciones, de las limitaciones de la atencin quiroprctica y de la necesidad de contar con protocolos de derivacin a otros profesionales sanitarios.
4.4.7 Documentacinymantenimientodelregistroclnico Comprende: 4.4.8 registrodelosproblemasprincipales,enfermedadesanteriores,hallazgosdela exploracinfsica,evaluacin,diagnsticoyplandetratamiento; documentacinprecisadecadaencuentroconelpaciente; revisin de los hallazgos y documentacin de cualquier modificacin de los planesasistenciales; tomar consciencia de las cuestiones relacionadas con la confidencialidad y la privacidad; obligacionesrelacionadasconelconsentimiento; redaccindeinformesaefectosjurdicosydeplizasdeseguros. Investigacin
Comprende: metodologadelainvestigacinbsicaybioestadstica; interpretacin de los protocolos y los procedimientos basados en pruebas cientficasydelosprincipiosdelaprcticacorrecta; enfoque epidemiolgico del mantenimiento del registro clnico, fomento de la documentacin de estudios de casos especficos y de la participacin en proyectosdeinvestigacinsobreelterreno; desarrollodeunespritucrticoalahoradetomardecisionesclnicasydetener encuentalosartculospublicadosylasdirectricesclnicaspertinentes; adquisicin de los conocimientos necesarios para estar al corriente de las investigaciones pertinentes y de los trabajos publicados en la literatura especficaactual.
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5. Formacin quiroprctica completa categora I (B)

Paraobtenerunaformacinquiroprcticacompleta,incluidoslosrequisitosdeingreso, normalmentesenecesitandecuatroasieteaosdeestudiosterciarioscondedicacin exclusiva.Elplandeestudiosincluyeelestudiodecienciasnaturalesypreclnicascon unaduracinycalidadsemejantesaldelaformacinmdica. Los licenciados en medicina y otros profesionales sanitarios tal vez renan los requisitos para adquirir una formacin quiroprctica completa antes de lo previsto, debidoalaconcesindecrditosenvirtuddesuformacinanterior.
5.1
Objetivo
El objetivo de tal programa docente es facultar a los profesionales de la medicina adecuadosparaejercerdequiroprcticos.
5.2
Cursosespeciales
Dichos cursos pueden ser de dedicacin exclusiva o parcial, segn la formacin anterior y las circunstancias propias de la cohorte de estudiantes. Los programas se concibendeformaque incluyanlasasignaturasnoabordadasenlaformacinprevia de asistencia sanitaria, por ejemplo, las asignaturas quiroprcticas especficas y las asignaturasdecienciasmdicasquenohanproporcionadolaformacinquenecesitael quiroprctico.
5.3
Formacinbsica
La duracin de los estudios depende de los crditos obtenidos por la formacin y experienciaprevias,peronodebeserinferiora2200horasrepartidasalolargodeun programa de dos o tres aos de duracin, con dedicacin exclusiva o parcial, lo cual incluyeunmnimode1000horasdeprcticaclnicasupervisada.
6. Formacin quiroprctica limitada categora II (A)

EnalgunospasesnosehanpodidoadoptarlosmodelospergueadosenlacategoraI, especialmentecuandolaenseanzadelaquiroprcticaseinstaurabaporprimeravezo exista un nmero significativo de estudiantes con formacin y experiencia mdica previas o con otra formacin y experiencia previas en la esfera de la asistencia sanitaria. Como ya se ha hecho en algunas jurisdicciones, dichos estudiantes pueden adquirirlasaptitudesclnicasbsicasparalaprestacindeserviciosdequiroprcticaa
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travs de un curso complementario, ms restringido, con dedicacin exclusiva o parcial,segnculseasugradodeformacinanterior. Esteenfoquedebeaplicarsecomomedidaprovisional,parapermitirladisponibilidad de servicios de quiroprctica. En cuanto sea posible, se debe poner en prctica un programa de formacin quiroprctica completa para los estudiantes que elijan la quiroprcticacomocarreraprincipal.
6.1
Objetivo
El objetivo de un programa docente de este tipo es habilitar a los profesionales sanitarios idneos y disponibles para ejercer de quiroprcticos en el sistema de asistenciasanitaria. Un programa de esta ndole puede facilitar la instauracin anticipada de la quiroprctica,deformainocuayconaceptableeficacia. Enestosprogramasessumamenteimportanteconsiderarlaposibilidaddedisponerde un programa quiroprctico acreditado, a modo de programa complementario que proporcioneorientacinenmateriadeenseanza.
6.2
Cursosespeciales
El programa se formula de forma que abarque todas las asignaturas que sean importantes para el ejercicio de la quiroprctica y que no se hayan abordado adecuadamenteenlaformacinsanitariaanterior. Se han concebido cursos de dedicacin parcial para atender a las necesidades de los facultativosquedeseanmantenersuempleoactual,yseconcedenloscrditosdebidos a las personas, segn su grado de formacin sanitaria. En el anexo 4 se brinda un ejemplo.
6.3
Formacinbsica
Normalmente se exigir como requisito de ingreso una formacin universitaria completacomoprofesionaldeatencinsanitaria,sibientododependedelosrecursos humanosdisponiblesparalaasistenciasanitaria. Laduracindelosestudiosnodebeserinferiora1800horas,repartidasalolargode unprogramadedosotresaosdeduracin,condedicacincompletaoparcial,locual incluyeunmnimode1000horasdeprcticaclnicasupervisada.
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7. Formacin quiroprctica limitada categora II (B)

Esta categora incluye los programas necesarios para que las personas con escasa formacinqueseidentificancomoquiroprcticospuedanreunirlascualificaciones mnimas necesarias para el ejercicio inocuo de la profesin. En muchos pases no existen precisiones oficiales en materia de formacin quiroprctica mnima. Dichos programas preparan a los graduados para cumplir con las mnimas exigencias admisiblesaefectosdelaprcticainocuadelaprofesin.
7.1
Objetivo
Ampliar los conocimientos y mejorar las aptitudes de los facultativos que ejercen alguna forma de quiroprctica, con objeto de proteger la salud de la comunidad y garantizar la prestacin de un servicio quiroprctico adecuado. Este enfoque debe aplicarsecomomedidaprovisionalsolamente.
7.2
Cursosespeciales
Como la formacin actual de facultativos vara en grado extremo, as tambin varan los modelos de enseanza adoptados para abordar situaciones como sta. La experiencia acumulada indica que la preparacin de los cursos puede necesitar de estudiosespecficosparaevaluarlasnecesidades. Elejemplorecogidoenelanexo5esunprogramabsicodetresaosdeduracin,con dedicacinparcial,diseadoparacumplir,inclusoconcreces,lasexigenciasmnimas. Losfacultativossolicitantesrecibencrditosoatencionessegnsuformacinpreviao mritosadquiridos.Lascondicionesdeinscripcinentalesprogramashansidohasta ahora la finalizacin de un programa local habilitante y de un perodo adecuado de prcticaclnica,porlogeneraldedosotresaosdeduracin. En estos programas es muy importante considerar la posibilidad de disponer de un programa quiroprctico acreditado, a modo de programa complementario que proporcioneorientacinenmateriadeenseanza.
7.3
Formacinbsica
Laduracindelosestudiosnodebeserinferiora2500horas,repartidasalolargode un programa con dedicacin exclusiva o parcial, lo cual incluye un mnimo de 1000 horasdeprcticaclnicasupervisada.Enelanexo5seproporcionaunejemplo.
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8. Evaluacin y examen de los estudiantes de quiroprctica

A fin de proteger la salud del paciente y de garantizar la prctica autorizada de la profesin,esnecesarioinstaurarunsistemaindependientedeexamenyconcesinde licencias. Una vez finalizado el periodo completo de formacin se deben evaluar de formaindependientetantoelconocimientotericodelestudiantecomosucompetencia clnicaenlamateriamedianteexmenesoficiales. Se debe fomentar el desarrollo continuo del profesional para el mantenimiento de la licencia.
9. La quiroprctica y los trabajadores de atencin primaria de la salud

9.1 Trabajadoresdeatencinprimariadelasaludmioterapeutas
Algunos quiroprcticos han concebido cursos de capacitacin en entornos multidisciplinares, acompaados de programas que responden a las necesidades del pas.Setratadecursosintroductoriosalastcnicasmanipulativasbsicasdelaspartes blandas y el sistema musculoesqueltico, a mtodos de masaje y otras prcticas teraputicas, concebido para enfermeras nativas y trabajadores sanitarios de la comunidadqueaplicanlosprincipiosquiroprcticosdeasistenciasanitariayllevana cabointervencionesbsicassinhacerusodelastcnicasdemanipulacinvertebral.Tal capacitacin debe ser sensible a las cuestiones culturales y tnicas existentes y debe explorar cules son las prcticas tradicionales del lugar y aplicarlas, cuando sea conveniente. Algunas tcnicas de mitigacin del dolor y de tratamiento de la disfuncin musculoesqueltica, as como el tratamiento pertinente de los factores musculoesquelticossusceptiblesdemodificacin,puedenensearsealostrabajadores de atencin primaria de la salud, especialmente a los trabajadores sanitarios de la comunidad,afindemejorarlacalidaddevidadelaspersonasquevivenenlaszonas ruralesoalejadas(18). Dichos trabajadores pueden desempear un papel inestimable en la formacin sanitaria de la comunidad, de muchas maneras, por ejemplo, brindando consejos en materia de adopcin de estilos de vida sanos, prevencin de trastornos musculoesquelticosyotrostemasdesaludpblica.
17
9.2
Objetivo
Elobjetivodetalescursosescrearunacategoradetrabajadordeatencinprimariade lasaludqueproporcioneunprimerniveldetratamientoyformacinenalgunasede comunitaria, a modo de complemento de otras medidas de asistencia sanitaria en la comunidad.
9.3
Asignaturasdelcurso
Los cursos contienen una mezcla de temas facultativos, obligatorios y opcionales que abordandiversasestrategiasparasubveniralasnecesidadesqueimperanenellugar. Porejemplo: masajeteraputico; tcnicasespecficasdemioterapia; asesoramientoculturalmenteapropiadosobreestilodevidaysalud; abordaje de los factores de riesgo musculoesquelticos susceptibles de modificacin,comopuedeserelmantenimientodelpesoidealylaprcticade actividad fsica, el abandono del consumo de tabaco y la prevencin de lesiones; exploracinmusculoesqueltica; tcnicasdetratamientodepuntosdolorosos; tcnicaderelajacinmiofascial tcnicadeestimulacindetejidosprofundos; tcnicasdeestiramiento; primeros auxilios ante lesiones deportivas (incluidas las tcnicas de vendaje y derefuerzocondispositivosortopdicos)
Se excluyen del programa tanto el ajuste como la manipulacin articular. Las indicacionesquejustificanestetipodeasistenciaexigenlaatencindelquiroprcticoo deotrofacultativodebidamentecalificado.
9.4
Mtodoyhorasdeformacin
La formacin comprende talleres, demostraciones interactivas, aplicaciones clnicas y tareas. Elprogramadeformacintendrunaduracin(supervisada)noinferiora300horas.
18
Directrices sobre inocuidad quiroprctica
Segunda parte: Directrices sobre inocuidad quiroprctica
1. Introduccin
Laasistenciaquiroprctica,sisepracticaconidoneidadycomoesdebido,constituye unaformainocuayeficazdeprevenirotratarvariosproblemasdesalud.Noobstante, las tcnicas manuales y otros protocolos teraputicos propios del ejercicio de la quiroprcticacomportanunaseriedecontraindicacionesyriesgosconocidos. Sibienlarevisindelasdiversasindicacionesdeasistenciaquiroprcticaylaspruebas cientficasdeapoyoescapanalalcancedeestasdirectrices,enestaparteseexaminarn las contraindicaciones de los procedimientos teraputicos bsicos que utilizan los quiroprcticos, como son las tcnicas de ajuste, manipulacin y movilizacin, conocidasensuconjuntoconelnombredeterapiademanipulacinvertebral. En contra de lo que creen muchas personas del mbito de la atencin sanitaria, la quiroprcticanoessinnimodeaplicacindetcnicasmanipulativasespecficasnise limita a ellas. El ajuste y diversas terapias manuales son componentes esenciales de lasopcionesteraputicasquemanejaelquiroprctico;noobstante,laprofesin,como servicio de atencin primaria de salud que es, tiene las condiciones de enseanza y aceptalasresponsabilidadespropiasdetalcategora. Elejerciciodelaquiroprcticaabarcaunaseriedemtodosdediagnsticoespecficosy generales,comopuedenserlasimgenesdelesqueleto,losanlisisdelaboratorio,las evaluaciones ortopdicas y neurolgicas, as como las exploraciones tctiles y las evaluaciones basadas en la observacin. El tratamiento del paciente comprende el ajuste vertebral y otras terapias manuales, ejercicios de rehabilitacin, medidas de apoyo y complementarias, asesoramiento y educacin del paciente. La prctica de la quiroprcticaconstituyesobretodounaformadetratamientoconservadordelsistema neuromusculoesqueltico,queprescindedemedicamentosydelaciruga.
19
2. Contraindicaciones de la terapia de manipulacin vertebral

La terapia de manipulacin vertebral es el procedimiento teraputico bsico de los quiroprcticosy,dadoquelamanipulacinvertebralimplicaunmovimientopasivoy enrgicodelaarticulacinfueradesulmiteactivodemovimiento,losquiroprcticos deben identificar los factores de riesgo que contraindican la manipulacin o la movilizacin(19,20,21). Lasmanipulacionessepuedenclasificarentcnicasdeapalancamientoprolongado,no especficas, y en tcnicas de poca amplitud, gran rapidez y apalancamiento breve o especficas (las formas ms comunes de ajuste quiroprctico) que movilizan la articulacindentrodesusamplitudesactivaypasivademovimientohaciaelespacio parafisiolgico(22). Se habla de movilizacin cuando la articulacin permanece dentro de su amplitud pasiva de movimiento y no se aplica ninguna fuerza sbita ni movimiento rpidode ajuste. Las contraindicaciones de la terapia de manipulacin vertebral varan desde la no indicacin de dicha intervencin, donde es posible que la manipulacin o la movilizacin no resulten provechosas, aunque no causen dao, hasta la contraindicacinabsoluta,enquelamanipulacinolamovilizacinpuedenponeren peligrolavidadelpaciente.Enmuchoscasos,lamanipulacinolamovilizacinestn contraindicadasenunazonadelacolumnavertebral,peropuedenserbeneficiosasen otra regin (23). Por ejemplo, es posible que la hipermovilidad sea una contraindicacinrelativaparamanipularunazonadelacolumna,peroquecompense larestriccindemovimientoenotrazona,dondelamanipulacineseltratamientode eleccin (24, 25). Por supuesto que la terapia manual que administra el quiroprctico no se limita al uso de la manipulacin o la movilizacin, pues incluye asimismo la traccinmanual,elestiramientopasivo,elmasaje,lacompresinisqumicadepuntos dolorosos, as como tcnicas reflejas pensadas para aliviar el dolor y el espasmo muscular. Para que la manipulacin o la movilizacin de la columna vertebral tengan xito es necesario aplicar una fuerza sobre las zonas de la columna afectadas de rigidez o de hipomovilidad y evitar al mismo tiempo las zonas de hipermovilidad o inestabilidad (26). Lamanipulacinylamovilizacinarticulares,sobretodolamanipulacinarticularde la columna vertebral, tienen una serie de contraindicaciones que han sido objeto de revisinendirectricesprcticasporpartedelosprofesionalesdelaquiroprctica(27, 28) y en trabajos publicados sobre la quiroprctica en general (29, 30, 31). Dichas contraindicaciones pueden ser absolutas, circunstancia en que cualquier ejercicio de
20
movilizacinomanipulacinarticularresultainapropiadodebidoalriesgoinnecesario al que se expone al paciente (23, 32:290291), o relativas, si el tratamiento puede exponer al paciente a un riesgo innecesario, salvo si se reconoce la contraindicacin relativaysemodificaeltratamientoparaqueelpacientenocorrariesgoinjustificado. Ello no quita que la terapia de manipulacin vertebral, especialmente las tcnicas de manipulacindelaspartesblandasydepocafuerza,sepuedanaplicarenotraszonas delacolumna,dependiendodelalesinolaenfermedaddelcaso.Sinlugaradudas, frenteacontraindicacionesrelativas,lastcnicasdemanipulacindelaspartesblandas y de poca fuerza deben ser el tratamiento preferido, dado que su aplicacin resulta inocuaenlamayorpartedeloscasosenqueexisteunacontraindicacinrelativa. Las enfermedades se enumeran del siguiente modo: primero las que constituyen contraindicacionesabsolutasdelaterapiademanipulacinvertebraly,luego,lasque representan tanto contraindicaciones absolutas como relativas segn su grado de relacinconalgunacategoraespecficadetrastorno.
2.1 Contraindicaciones absolutas de la terapia de manipulacin vertebral

Debe quedar claro que el propsito de la terapia quiroprctica de manipulacin vertebral es corregir la restriccin de movimiento o la disfuncin de una articulacin dada y no necesariamente incidir en los trastornos identificados, que pueden estar presentes incidentalmente en la persona que recibe tratamiento por otro motivo. Se deberderivaralamayoradelospacientesaquejadosdeestasenfermedadesafinde querecibanasistenciamdicaocotratamientomdico(33). 1. anomalas tales como hipoplasia de la apfisis odontoides del axis y separacin de la apfisis odontoides del cuerpo del axis (os odontoideum inestable),entreotras. 2. fracturaaguda; 3. tumordelamdulaespinal; 4. infeccin aguda, como osteomielitis, discitis sptica y tuberculosis de la columnavertebral; 5. meningioma; 6. hematomas,tantoespinalescomointracanaliculares; 7. tumormalignodelacolumnavertebral 8. hernia franca de disco con signos acompaantes de dficit neurolgico progresivo; 9. invaginacinbasilardelapartesuperiordecolumnacervical 10. malformacin de ArnoldChiari en la parte superior de la columna cervical; 11. dislocacindeunavrtebra; 12. tipos agresivos (invasores) de tumores benignos, como el quiste seo aneurismtico,eltumordeclulasgigantes,elosteoblastomaoelosteoma osteoide. 13. dispositivosdefijacinoestabilizacininterna; 14. enfermedadneoplsicadeltejidomuscularuotraspartesblandas; 15. signospositivosdeKernigodeLhermitte;
21
16. 17. 18. 19. 20. 21.
hipermovilidadgeneralizada,congnita; signosopautasdeinestabilidad; siringomielia; hidrocefaliaidioptica; diastematomielia; sndromedecoladecaballo
NOTA: cuando existan dispositivos de fijacin o estabilizacin interna, no se efectuar la manipulacin sea, pero pueden realizarse manipulaciones de las partes blandas sin peligro. La terapia de manipulacin vertebral puede estar absolutamente contraindicada en la regin de la columna vertebral donde se aloja la patologa, la anomala o el dispositivo, o alrededor de esa zona.
3. Contraindicaciones de la manipulacin articular, por categora de trastorno

3.1 Trastornoarticular
Los trastornos inflamatorios, como la artritis reumatoide, las espondiloartropatas seronegativas, la desmineralizacin o laxitud ligamentosa con dislocacin o subluxacin anatmica, constituyen contraindicaciones absolutas para aplicar la manipulacinarticularenlasregionesanatmicasafectadas. Laespondilitisanquilosantedetiposubagudoycrnicoyotrasartropatascrnicasen lasquenosepercibensignosdelaxitudligamentosa,desubluxacinanatmicanide anquilosisnosoncontraindicacionesparaaplicarlamanipulacinarticularenlazona patolgica. En las enfermedades articulares degenerativas, osteoartritis, espondiloartropata degenerativa y artrosis articular, tal vez se justifique modificar el tratamiento en las fasesdeinflamacinactiva. Enlospacientesconespondilitisyespondilolistesis,hayqueserprudentesalahorade practicar la manipulacin articular. Estos trastornos no se consideran contraindicaciones, pero si el deterioro es progresivo, pueden constituir casos de contraindicacinrelativa. Las fracturas y dislocaciones, o las fracturas curadas que presentan signos de inestabilidad o ruptura ligamentosa, constituyen contraindicaciones absolutas para aplicarlamanipulacinarticularenlareginositioanatmico. La inestabilidad atlantoaxial es una contraindicacin absoluta para aplicar la manipulacinarticularenlazonapatolgica. La hipermovilidad articular y cualquier circunstancia en que la estabilidad de la articulacin sea incierta constituyen contraindicaciones relativas para aplicar la manipulacinarticularenlazonapatolgica. 22
Lasarticulacionesosegmentosquenopresentensignosdeinestabilidadtraslaciruga no constituyen contraindicaciones para la manipulacin articular, pero pueden ser contraindicaciones relativas, dependiendo de los signos clnicos (p.ej.: respuesta, toleranciaanterioralapruebaogradodecuracin). Las lesiones graves de las articulaciones y partes blandas pueden exigir una modificacin del tratamiento. La mayora de las veces no est contraindicada la aplicacindelamanipulacinarticularenlazonapatolgica. Si bien los traumatismos no constituyen contraindicaciones absolutas de la manipulacin, en los pacientes que han sufrido acontecimientos traumticos se debe realizarunexamencuidadosodelaszonasconmovilidadexcesiva,quepuedevariar desdeunamovilidadlevementeacentuadahastaunainestabilidaddelsegmento.
3.2
Trastornosdedebilitamientoydestruccindelhueso
La osteonecrosis (necrosis avascular o isqumica del hueso) juvenil activa, especialmente en articulaciones que soportan peso, constituyen una contraindicacin absolutaparaaplicarlamanipulacinarticularenlazonapatolgica. La manipulacin del hueso debilitado por trastornos metablicos es una contraindicacinrelativadebidoalriesgodefractura(34,35).Ladesmineralizacindel hueso demanda cautela. Constituye una contraindicacin relativa para aplicar la manipulacin articular en la zona afectada. La columna vertebral y las costillas son particularmente susceptibles de sufrir fracturas osteoporticas, y los pacientes con antecedentesdetratamientocorticoesteroideoprolongadooconosteoporosis,ascomo las mujeres posmenopusicas, son ms propensos (19:229, 36). Los tumores benignos de hueso pueden producir fracturas y, por consiguiente, constituyen una contraindicacin de grado intermedio entre relativa y absoluta para aplicar la manipulacin articular en la zona enferma. Las lesiones seas de tipo displsico o neoplsico pueden transformarse en lesiones cancerosas o debilitar el hueso hasta el puntodeproducirsufractura;porlotanto,constituyenunacontraindicacindegrado intermedio entrerelativayabsolutaparaaplicarlamanipulacinarticularenlazona enferma. Lasneoplasiasmalignastalescomolostumoresmalignosdehuesosontrastornosque contraindicandeformaabsolutalaaplicacindelamanipulacinarticularenlazona patolgica. Lainfeccindehuesosyarticulacionesconstituyenunacontraindicacinabsolutadela aplicacindelamanipulacinarticularenlazonaafectada. Laspatologasdediscogravesodolorosas,comolasdiscitisolasherniasdedisco,son contraindicaciones relativas y se deben aplicar tcnicas de manipulacin que no sean enrgicas,niexcesivamenterpidasniquesuponganmovimientosderetrocesin.
23
3.3
Trastornoshemticosycirculatorios
Las manifestaciones clnicas de un sndrome de insuficiencia vertebrobasilar exigen particular atencin y constituyen contraindicaciones de grado intermedio entre relativasyabsolutasparaaplicarlamanipulacinarticularcervicalenlazonaafectada. Elloincluyelospacientesconantecedentesdeaccidentecerebrovascular(37). Un diagnstico confirmado de aneurisma en un vaso sanguneo principal puede constituir una contraindicacin entre relativa y absoluta para aplicar la manipulacin articularenlazonapatolgica. Lashemorragiassonposiblescomplicacionesdelostratamientosanticoagulantesode ciertasdiscrasiassanguneas.Dichostrastornospuedenconstituirunacontraindicacin relativadelamanipulacinarticular.
3.4
Trastornosneurolgicos
Lossignosysntomasdemielopataaguda,hipertensinintracraneal,meningitisode unsndromeagudodecoladecaballorepresentancontraindicacionesabsolutasdela manipulacinarticular.
3.5
Factorespsicolgicos
Esimportantetomarenconsideracinlosfactorespsicolgicosqueentranenjuegoen el marco teraputico general de los pacientes que buscan atencin quiroprctica. Ciertas pautas conductuales atpicas constituyen contraindicaciones relativas del tratamiento continuo o prolongado. Si no se diferencian los pacientes que refieren problemasdetipopsicgenodelosquesufrentrastornosorgnicosexisteelriesgode equivocarse de tratamiento o de retrasar la derivacin necesaria. Por ejemplo, los pacientesquefingenestarenfermos,loshistricos,loshipocondracosylosquetienen trastornosdepersonalidaddependientepuedennecesitarderivacin(25:162).
4. Contraindicaciones de las terapias complementarias y de apoyo

4.1 Electroterapia
Entre los tratamientos complementarios de la quiroprctica pueden figurar diversas modalidades de electroterapia (ultrasonidos, corriente interferencial o IFC y estimulacinelctricatranscutneadelosnerviosoTENS).Elequipoparaadministrar dichos tratamientos debe mantenerse de forma adecuada y utilizarse conforme a las especificacioneseindicacionesclnicaspertinentesaunque,enestoscasos,elriesgode daodebidoalmtodoteraputicoesmuyreducido(38,39,40).
24
4.2
Ejerciciosymedidasdeapoyocomplementarias
Se utiliza una gran variedad de ejercicios de rehabilitacin y medidas de apoyo al ejercer la quiroprctica. Estos deben prescribirse segn el estado del paciente en cuestin,yladosisoelgradodeejerciciodebenelegirseconarregloalaslimitacionesy necesidadesdelpaciente,aunqueporlogeneralsonreducidosalprincipioyluegose aumentan con el tiempo. En estas circunstancias no existe ninguna contraindicacin significativa que no pueda abordarse con sentido comn y los conocimientos profesionalesdelfacultativo(41).
5. Accidentes y reacciones adversas

5.1 Causasdecomplicacionesyreaccionesadversas
VaseHenderson(42): faltadeconocimientos faltadeidoneidad faltadetcnicaydecriterio
5.2
Ejemplosdeprcticasinapropiadas
VaseHenderson(42): prcticasdiagnsticasinadecuadas evaluacinincorrectadelasimgenesdediagnstico retrasoenladerivacin retrasoenlareevaluacin faltadecooperacinentreprofesionales nosetieneencuentaelintervalodetoleranciadelpaciente seleccinoaplicacindetcnicassubptimas aplicacinexageradaoinnecesariadelamanipulacin.
5.3
Consecuenciasadversasgraves
Seconsideraquelamanipulacinesunmediorelativamenteinocuo,eficazyprudente dealiviareldolorymejorarelaspectoestructuraldelostrastornosbiomecnicosdela columna vertebral. No obstante, al igual de lo que ocurre con otras intervenciones teraputicas,puedensurgircomplicaciones.Sehannotificadoaccidentesvascularesy complicacionesneurolgicasgraves,aunqueenamboscasosdeformaespordica(43).
5.3.1 Regincervical accidentesenlaarteriavertebrobasilar(vaseelapartado3.3delaparte2) sndromedeHorner(44) parlisisdiafragmtica(45)

25
mielopata(46) lesionesdediscocervical(25:66) fracturaspatolgicas(47,48)
5.3.2 Regintorcica
fracturadecostillayseparacincostocondral(49)
5.3.3 Reginlumbar aumentodelossntomasneurolgicosoriginalmenteatribuidosaunalesinde disco(50) sndromedecoladecaballo(51,52) herniadediscolumbar(52) rupturadeaneurismaarticoabdominal(53)
5.4
Accidentesvasculares
Comosepuedecomprender,losaccidentesvascularessonelmotivodelagran crtica que suscita la terapia de manipulacin vertebral. No obstante, se ha sealadoquelosdetractoresdelaterapiademanipulacindestacanelriesgodelesin grave, especialmente en el tronco enceflico, debido al traumatismo arterial tras la manipulacincervical.Hanbastadoapenasunaspocasnotificacionesdetalesaccidentes para difamar un procedimiento teraputico que, si lo llevan a cabo manos expertas, proporcionabeneficiosconescasosefectosadversos(43).
Enmuyrarascircunstanciaselajustemanipulativodelacolumnacervicaldelpaciente vulnerable ser el ltimo acto inoportuno que, casi siempre por accidente, deje una secuelamuygrave(54,55,56,57).
5.4.1 Mecanismo
La insuficiencia vertebrobasilar es el resultado de la obstruccin pasajera, parcial o completa de una o ambas arterias vertebrales o de sus ramificaciones. Los signos y sntomasdelsndromedelaarteriavertebraldebidosadichacompresinpuedenser, por ejemplo, vrtigo, mareos, sensacin de vahdo, desorientacin, desequilibrio, ataxia, trastornos de la marcha, nuseas o vmitos, disfasia, adormecimiento de un lado del rostro o del cuerpo y un dolor ceflico o cervical agudo tras la terapia de manipulacinvertebral(43:579). La mayora de los casos de trombosis e infarto arterial ocurren generalmente en los ancianos,sondecarcterespontneoynoguardanrelacinconuntraumatismo.
5.4.2 Incidencia
Elsndromedelaarteriavertebralatribuidoalamanipulacincervicalseproduceen los pacientes ms jvenes, con una media de edades inferior a los 40 aos, y es ms
26
frecuenteenlasmujeresqueenlosvarones.En1980,Jaskoviakestimquesehaban administrado cinco millones de tratamientos en consultorios quiroprcticos de universidadesnacionalesalolargodeunperiodode15aossinqueseregistraraniun solocasodesndromedelaarteriavertebralasociadoalamanipulacin(58). Sibiensecreequelaincidenciarealdelesincerebrovascularpuedesermayorqueel nmerodeincidentesregistrados,lasestimacionesdelasautoridadesderenombreen materia de investigacin en esta esfera varan de apenas un fallecimiento en varias decenas de millones de manipulaciones (59), uno en 10 millones (60) y uno en un milln(61)aunacifraligeramentemssignificativadeunacomplicacinimportante en 400000 manipulaciones cervicales (62). Las complicaciones de carcter grave son muyrarasyseraimprobablequelosincidentesadversossedebierannicamenteala intervencinteraputica.
5.5
Prevencindelascomplicacionesdelamanipulacin
Losincidentesyaccidentesqueseproducencomoresultadodelaterapiamanipulativa se pueden prevenir mediante la evaluacin cuidadosa de los hallazgos de la exploracin fsica y los antecedentes del paciente. Se debe recabar informacin sobre lasenfermedadescoexistentesyelusodemedicamentos,incluidalaadministracinde terapias anticoagulantes y esteroides a largo plazo. Debe llevarse a cabo un examen detallado y minucioso. Resulta fundamental aplicar las tcnicas apropiadas y el quiroprcticodebeevitarcualquiertcnicapotencialmentepeligrosa(19:234235).
6. Primeros auxilios
Todos los programas quiroprcticos conocidos incluyen cursos convencionales de primeros auxilios que se dictan dentro de la institucin misma o en organismos autorizados,comolaCruzRoja.Ellosucedeentodoslosprogramasdeformacin,con independencia de que sean de dedicacin exclusiva, de conversin o de nivelacin. Adems,dentrodeloscursosdegestinderiesgo,seconsagrasuficientetiempoalos procedimientos,afindereduciralmnimolaprobablidaddequeocurranlesiones,yal estudio de las medidas apropiadas que deben tomarse en el supuesto caso de que se produzcaunincidente.
27
28
Lista de participantes
Anexo 1: Lista de participantes
ReuninConsultivadelaOMSsobreQuiroprctica del2al4dediciembrede2004,Miln,Italia
Participantes
Dr. Abdullah Al Bedah, Supervisor, Medicina Complementaria y Alternativa, MinisteriodeSalud,Riyadh,ArabiaSaudita. Dr. Maurizio Amigoni, Director General Adjunto, Direccin General de Sanidad, RegindeLombarda,Miln,Italia. Dr. Sassan Behjat, Coordinador, Oficina de Medicina Complementaria y Alternativa, MinisteriodeSalud,AbuDhabi,EmiratosrabesUnidos. Sra. Anna Caizzi, Directora de Proteccin y Asistencia al Consumidor en la Organizacin del Sistema Mercantil, Direccin General de Mercados, Ferias de muestrasyCongresos,RegindeLombarda,Miln,Italia. Dr.MartinCamara,MiembrodelConsejo,InstitutoFilipinodeMedicinaTradicionaly Alternativa(PITAHC),ciudaddeMakati,Filipinas(Coponente). Dra. Margaret Coats, Secretaria General y Jefa de registro, Consejo General de Quiroprcticos,Londres,Inglaterra,ReinoUnidodeGranBretaaeIrlandadelNorte. Dr.AlessandroDiscalzi,DireccinGeneraldeSolidaridadFamiliarySocial,Reginde Lombarda,Miln,Italia. Sr. Igwe Lawrence Eleke, Subdirector, Programa de Fomento de la Medicina TradicionalNacional,MinisterioFederaldeSalud,Abuja,Nigeria1 Sr.Michael Fox,SecretarioGeneral,Fundacin Prncipede GalesdeSaludIntegrada, Londres,Inglaterra,ReinoUnidodeGranBretaaeIrlandadelNorte. Dr.RicardoFujikawa,CentroUniversitarioFeevale,NovoHamburgo,Brasil. Dr. Edward Tintak Lee, Presidente, Consejo de Quiroprcticos, Hong Kong (RAE), China(Copresidente). Catedrtico JeanPierre Meersseman, Quiroprctico, Asociacin Italiana de Quiroprcticos,Gnova,Italia.
Nopudoasistir.
29
Catedrtico Emilio Minelli, Centro Colaborador de la OMS para la Medicina Tradicional, Centro de Investigacin en Bioclimatologa, Biotecnologa y Medicina Natural,UniversidadEstataldeMiln,Miln,Italia. Dr.KoichiNakagaki,FacultaddeQuiroprcticadeKokusai,Osaka,Japn. Dra.SusanneNordling,Presidente,ComitdeCooperacinNrdicaparalaMedicina NoTradicional(NSK),ComitdeMedicinaAlternativa,Sollentuna,Suecia. Sra.LuciaScrabbi,UnidaddePlanificacin,DireccinGeneraldeSanidad,Reginde Lombarda,Miln,Italia. CatedrticoVladimirS.Shoukhov,FuncionarioSanitario,FederacinInternacionalde SociedadesdelaCruzRojaydelaMediaLunaRoja(IFRCRC),Mosc,Federacinde Rusia. Catedrtico Umberto Solimene, Director, Centro Colaborador de la OMS para la Medicina Tradicional, Centro de Investigacin en Bioclimatologa, Biotecnologa y MedicinaNatural,UniversidadEstataldeMiln,Miln,Italia. Dr.JohnSweaney,NewLambton,Australia(Coponente). Dr.USeinWin,Director,DepartamentodeMedicinaTradicional,MinisteriodeSalud, Yangon,Myanmar(Copresidente).
Representantesdeorganizacionesdeprofesionales
AlianzaMundialdeQuiroprctica(WCA,WorldChiropracticAlliance)
Dr. Asher Nadler, miembro del International Board of Governors de la WCA, IsraelDoctorsofChiropractic(IDOC),Jerusaln,Israel.
Dr.YannickPauli,enlaceentrelaWCAylaOMS,Lausanne,Suiza. FederacinMundialdeQuiroprctica(WFC,WorldFederationofChiropractic) Dr.DavidChapmanSmith,SecretarioGeneral,Toronto,Ontario,Canad. Dr.AnthonyMetcalfe,Presidente,Teddington,Middlesex,Inglaterra,ReinoUnidode GranBretaaeIrlandadelNorte.
Secretaralocal
Sra. Elisabetta Minelli, Oficina de Relaciones Internacionales, Centro Colaborador de la OMS para la Medicina Tradicional, Universidad Estatal de Miln, Enlace con la UnidaddePlanificacin,DireccinGeneraldeSanidad,RegindeLombarda,Miln, Italia.
30
Lista de participantes
SecretaradelaOMS Dr.SamvelAzatyan,FuncionarioTcnico,MedicinaTradicional,Departamento de HTP (Cooperacin Tcnica en materia de Medicamentos Esenciales y MedicinaTradicional),OrganizacinMundialdelaSalud,Ginebra,Suiza. Dra. Xiaorui Zhang, Coordinadora, Medicina Tradicional, Departamento de HTP(CooperacinTcnicaenmateriadeMedicamentosEsencialesyMedicina Tradicional),OrganizacinMundialdelaSalud,Ginebra,Suiza.
31
32
Ejemplo de programa acreditado de cuatro aos de duracin con dedicacin exclusiva
Anexo 2: Ejemplo de programa acreditado de cuatro aos de duracin con dedicacin exclusiva
CategoraI(A):formacindeindividuosenunprogramaquiroprcticotpicodeorganizacin semestral,poraoynmerodehoras.
MDULO PRIMER AO (HORAS)
Anatoma humana(180) Anatoma microscpica(140) Neuroanatoma (72) Neurociencias I (32) Bioqumica (112) Fisiologa (36)
SEGUNDO AO (HORAS)
Patologa (174) Diagnstico de laboratorio(40) Microbiologa y enfermedades Infecciosas (100) Neurociencias II (85) Nutricin (60) Inmunologa (15)
TERCER AO (HORAS)
CUARTO AO (HORAS)
Ciencias biolgicas
Diagnstico de laboratorio(32) Toxicologa (12)
Nutricin clnica (26) Salud comunitaria(40)
Ciencias clnicas
Anatoma radiolgica normal(16) Biofsica y proteccin radiolgicas (44)
Introd. al diagnstico(85) Introd. a la osteopatologa(48) Variables radiolgicas normales y Radiometra (40)
Ortopedia y reumatologa(90) Neurodiagnstico(40) Sintomatologa y diagnstico(120) Diagnstico Diferencial(30) Tecnologa radiolgica (40) Reumatologa y traumatologa (48) Principios quiroprcticos III (42) Biomecnica clnica(100) Tcnicas quiroprcticas III (145) Tratamiento quiroprctico auxiliar(60) Introduccin a la jurisprudencia y formacin prctica (16)
Psicologa clnica(46) Atencin de urgencias vitales (50) Puericultura (20) Ginecologa y obstetricia (30) Geriatra (20) Estudios radiolgicos del trax y del abdomen y procedimientos radiolgicos especficos(40)
Ciencias quiroprcticas
Principios quiroprcticos I(56) Biomecnica bsica (96) Tcnicas quiroprcticas I (100)
Principios quiroprcticos II (60) Tcnicas quiroprcticas II (145) Mecnica vertebral(40)
Prctica integrada de la quiroprctica (90) Jurisprudencia y formacin prctica (50)
Formacin Clnica
Observacin I (30)
Observacin II (70)
Observacin III (400)
Formacin prctica en el hospital (750) Prcticas: Tratamiento auxiliar (30); Laboratorio clnico (20) Radiografa clnica: Tcnicas (70); Interpretacin (70) Observacin IV (30) Tesina 1382
Investigacin SUBTOTAL DE HORAS 914 962
Investigacin aplicada y biometra(32) 1207
TOTAL DE HORAS del programa de cuatro aos con dedicacin exclusiva:
4465 ms tesina
33
34
Ejemplo de programa (de conversin) completo
Anexo 3: Ejemplo de programa (de conversin) completo

Categora I (B): bsicamente, los programas de conversin dependen de la evaluacin de la formacin mdica de la cohorte estudiantil. Tras el examen respectivo se formulan los programas de modo que cumplan satisfactoriamente todas las exigencias de un programa quiroprcticocompleto.
MDULO PRIMER AO (HORAS)
Anatoma de la columna vertebral(45) Diagnstico de laboratorio (30) Patologa (60) Fisiologa (45) Radiologa (90) Diagnstico neuromusculoesqueltico(30) Historia de la quiroprctica (30) Principios y filosofa de la quiroprctica(20) Biomecnica vertebral (60) Palpacin vertebral esttica y dinmica (30) Tcnicas quiroprcticas (180) Formacin clnica supervisada(120) 740 2205
SEGUNDO AO (HORAS)
TERCER AO (HORAS)
Nutricin clnica (45)
Ciencias biolgicas
Patologa (120)
Ciencias clnicas
Radiologa (90) Neurologa (45) Diagnstico fsico (30) Diagnstico neuromusculoesqueltico(30) Principios y filosofa de la quiroprctica(20) Palpacin vertebral esttica y dinmica (60) Tcnicas quiroprcticas (120) Formacin clnica supervisada(225) 740
Pediatra (45) Geriatra (30)
Principios y filosofa de la quiroprctica(20) Tcnicas quiroprcticas (60) Formacin clnica supervisada(500) Investigacin (25) 725
Formacin clnica Investigacin SUBTOTAL DE HORAS TOTAL DE HORAS del programa de tres aos con dedicacin parcial o exclusiva
35
36
A sample limited (conversion) programme
Anexo 4: Ejemplo de programa (de conversin) limitado

CategoraII(A):adecuadoparalaspersonasconslidaformacinmdicaaefectosdeadquirir los criterios mnimos que los habiliten para ejercer de quiroprcticos de forma inocua y relativamenteeficaz.
MDULO
Ciencias biolgicas
PRIMER AO (HORAS)
Anatoma de la columna vertebral(45) Patologa (60) Fisiologa (45) Diagnstico por la imagen (45) Neurologa (45) Diagnstico neuromusculoesqueltico(30) Historia de la quiroprctica (30) Principios y filosofa de la quiroprctica(20) Biomecnica vertebral (60) Palpacin vertebral esttica y dinmica (30) Tcnicas Quiroprcticas (90) Formacin clnica supervisada(100) 600 1805
SEGUNDO AO (HORAS)
Patologa (60) Diagnstico por la imagen (45) Neurologa (45) Diagnstico fsico (30) Diagnstico neuromusculoesqueltico(30) Principios y filosofa de la Quiroprctica (20) Palpacin vertebral esttica y dinmica (60) Tcnicas quiroprcticas (90) Formacin clnica supervisada(220) 600
TERCER AO (HORAS)
Nutricin Clnica (30)
Ciencias clnicas
Pediatra (45) Geriatra (30)
Principios y filosofa de la quiroprctica(20) Tcnicas quiroprcticas (60) Formacin clnica supervisada(420) 605
Formacin clnica SUBTOTAL DE HORAS TOTAL DE HORAS del programa de tres aos con dedicacin parcial
37
38
Bibliografa
Anexo 5: Ejemplo de programa (de nivelacin) limitado

Categora II (B): se ocupa de los dficits identificados al evaluar los conocimientos y las aptitudesdelosestudiantesypermitealosgraduadosalcanzarunnivelmnimoyslidopara registrarsecomoquiroprcticos.
MDULO PRIMER AO
Anatoma
DL
56 56 56 70 56 56
IR
24 4 4 12 4 4
CP
SEGUNDO AO
DL
IR
CP
TERCER AO
DL
IR
CP
Ciencias biolgicas
Bioqumica Fisiologa Patologa Salud Pblica Nutricin Clnica
Diagnstico de laboratorio
42
Diagnstico fsico Ortopedia/ Neurologa
56
14
Ciencias Clnicas
56
14
Radiologa
56
16
Diagnstico clnico
56
Tratamiento de la columna cervical y la cabeza Tratamiento de la columna torcica y lumbar y de la pelvis Tratamiento de los pies, los tobillos, la rodilla y la cadera Tratamiento de los hombros, los codos, las muecas y las manos Asistencia en casos especiales
70
20
70
20
70
20
70
20
56
24
Biomecnica
56
16 Tcnicas de tratamiento del paciente Registro, documentacin y garanta de la calidad
42
18
42
16
Principios quiroprcticos
42
Formacin clnica
400
400
400
Investigacin
Metodologa de investigacin Taller de capacitacin informtica 6 Primeros auxilios/ Atencin de urgencias vitales
50
28
24
39
Subtotal de horas
448
71
406
486
103
400
378
100
400
Total de horas del programa de tres aos con dedicacin parcial
2790
DL = aprendizaje a distancia (aprendizaje administrado por la persona); IR = como mdico interno (conferencias y talleres); CP = formacin clnica(supervisada)
40
Bibliografa
Bibliografa
Introduction
1. MeadeTWetal.Lowbackpainofmechanicalorigin:randomisedcomparisonof chiropracticandhospitaloutpatienttreatment.BritishMedicalJournal,1990, 300(6737):143137. MeadeTWetal.Randomisedcomparisonofchiropracticandhospitaloutpatient managementforlowbackpain:resultsfromextendedfollowup.BritishMedicalJournal, 1995,311(7001):349351. BaldwinMLetal.Costeffectivenessstudiesofmedicalandchiropracticcarefor occupationallowbackpain:Acriticalreviewoftheliterature.Spine,2001,1(2):138147.
2.
3.
Primeraparte
4. 5. 6. WithingtonBT.Hippocrates,withanEnglishtranslation.Cambridge,MA,Harvard UniversityPress,1928. PalmerDD.Thechiropractorsadjustor.Portland,OR,PortlandPrintingHouse,1910. GibbonsRW.MedicalandsocialprotestaspartofhiddenAmericanhistory.In: HaldemanS,ed.Principlesandpracticeofchiropractic.EastNorwalk,CT,AppletonLang, 1992:17. PalmerDD.Threegenerations:ahistoryofchiropractic.Davenport,Iowa,PalmerCollege ofChiropractic,1967:29. EhrenreichB,EnglishE.Forherowngood.NewYork,Anchor/Doubleday,1978:16. CoulterID.Whatischiropractic?In:McNameeKP.Thechiropracticcollegedirectory, 199798,5thed.LosAngeles,CA,KMEnterprises,1997. WorldFederationofChiropractic.ConsensusstatementsandtheACCpositionpaperon chiropractic:Thechiropracticparadigm(ProceedingsoftheconferenceonPhilosophyin ChiropracticEducation).FortLauderdale,FL,WorldFederationofChiropractic Toronto,2000. GattermanMI,HansenDT.Developmentofchiropracticnomenclaturethrough consensus.JournalofManipulativeandPhysiologicalTherapeutics,1974,17(5):308. GuthrieHN.ReportoftheHonoraryRoyalCommissiontoInquireintoProvisionsofthe NaturalTherapistsBillinWesternAustralia.Perth,WesternAustralianGovernment Printer,1961. LacroixG.ReportoftheRoyalCommissiononChiropraxyandOsteopathy.Quebec, GovernmentofQuebec,1965. TeeceJ.ReportoftheNewSouthWalesHealthCommissionInquiryintotheQuestionof RegistrationofChiropractors.Sydney,NewSouthWalesGovernmentPrinter,1975. WebbEC.ReportoftheCommitteeofInquiryintoChiropractic,Osteopathy,Homeopathyand Naturopathy.Canberra,AustralianGovernmentPublishingService,1977.
7. 8. 9. 10.
11. 12.
13. 14. 15.
41
16. 17. 18. InglisBD,FraserB,PenfoldBR.ChiropracticinNewZealandreport:CommissionofInquiry intoChiropractic.Wellington,NewZealandPrinter,1979:105106. BinghamT.ReportoftheKingsFundWorkingPartyonChiropractic.London,KingsFund, 1993. VindigniD,PerkinsJ.Identifyingmusculoskeletalconditionsamongruralindigenous peoples.AustralianJournalofRuralHealth,2003,11(4):187192.
Segundaparte
19. GattermanM.Standardsforcontraindicationstospinalmanipulativetherapy.In: VearHJ,ed.Chiropracticstandardsofpracticeandqualityofcare.Gaithersburg,MD,Aspen PublishersInc,1992. VearHJ.Standardsofchiropracticpractice.JournalofManipulativeandPhysiological Therapeutics,1985,8(1):3343. GattermanMI.Indicationsforspinalmanipulationinthetreatmentofbackpain.Journal oftheAmericanChiropracticAssociation,1982,19(10):5166. HaldemanS.Spinalmanipulativetherapyinthemanagementoflowbackpain.In: FinnesonGE,ed.Lowbackpain,2nded.Philadelphia,PA,JBLippincott,1980:260280. GattermanMI.Contraindicationsandcomplicationsofspinalmanipulationtherapy. JournaloftheAmericanChiropracticAssociation,1981,15:575586. PalmerDD.Thescience,artandphilosophyofchiropractic.Portland,OR,PortlandPrinting House,1910:101. GattermanMI.Chiropracticmanagementofspinerelateddisorders.Baltimore,MD, Lippincott,Williams&Wilkins,1990. CassidyJD,PotterGE.Motionexaminationofthelumbarspine.JournalofManipulative andPhysiologicalTherapeutics,1979,2(3):151158. HaldemanS,ChapmanSmithD,PetersenDM,eds.Guidelinesforchiropracticquality assuranceandpracticeparameters.Gaithersburg,MD,AspenPublishers,1992. HendersonDJetal.,eds.ClinicalguidelinesforchiropracticpracticeinCanada.Journal oftheCanadianChiropracticAssociation,1994(Suppl.),38(1). SingerKP.Contraindicationstospinalmanipulation.In:GilesLGF,SingerKP,eds.The clinicalanatomyandmanagementoflowbackpain.Oxford,ButterworthHeinemann, 1997:387391. GilesLGF.Diagnosisofthoracicspinepainandcontraindicationstospinalmobilization andmanipulation.In:GilesLGF,SingerKP,eds.Theclinicalanatomyandmanagementof lowbackpain.Oxford,ButterworthHeinemann,1997:283297. TerrettAGJ.Contraindicationstocervicalspinemanipulation.In:GilesLGF,SingerKP, eds.Theclinicalanatomyandmanagementoflowbackpain.Oxford,Butterworth Heinemann,1997:192210. StoddardA.Manualofosteopathicmedicine,2nded.London,Hutchinson,1983.
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
30.
31.
32.
42
Bibliografa
33. 34. 35. 36. 37. HaynesMazionLM.Contraindicationstochiropracticmanipulationwithspecifictechnique alternatives.Phoenix,AZ,K&MPrinting,1995. StoddardA.Manualofosteopathicpractice.London,Hutchinson,1969:279. MaitlandGD.Vertebralmanipulation,3rded.London,Butterworth,1973:4. BohannonAD,LylesKW.Druginducedbonedisease.Clinicsingeriatricmedicine,1994, 10(4):611623. WalkerB,ed.RiskManagementContinuingEducationModule.Chapter1Neckmanipulation andvertebrobasilarstroke,Chapter5Musculoskeletalcomplicationsofspinalmanipulation. ChiropracticandOsteopathCollegeAustralasia,Ringwood,Victoria,2002. BelangerA.Evidencebasedguidetotherapeuticphysicalagents.Baltimore,MD,Lippincott, Williams&Wilkins,2003. LowJ,ReedA.Electrotherapyexplained,3rded.Oxford,ButterworthHeinemannLtd, 2000. RobertsonVetal.Guidelinesfortheclinicaluseofelectrophysicalagents.Melbourne, AustralianPhysiotherapyAssociation,2001. KleynhansAM.Complicationsandcontraindicationstospinalmanipulativetherapy. In:HaldemanS,ed.Moderndevelopmentsintheprinciplesandpracticeofchiropractic.New York,NY,AppletonCenturyCrofts,1980:133141. HendersonDJ.Vertebralarterysyndrome.In:VearHJ,ed.Chiropracticstandardsof practiceandqualityofcare.Gaithersburg,MD,AspenPublishers,1992:137138. KleynhansAM,TerrettAG.Cerebrovascularcomplicationsofmanipulation.In: HaldemanS,ed.Principlesandpracticeofchiropractic,2nded.EastNorwalk,CT,Appleton Lang,1992. GraysonMF.Hornerssyndromeaftermanipulationoftheneck.BritishMedicalJournal, 1987,295:138283. HeffnerJE.Diaphragmaticparalysisfollowingchiropracticmanipulationofthecervical spine.ArchivesofInternalMedicine,1985,145:562563. KewalramaniLSetal.Myelopathyfollowingcervicalspinemanipulation.American JournalofPhysicalMedicine,1982,61:165175. MannT,RefshaugeK.Causesofcomplicationfromcervicalspinemanipulation. AustralianJournalofPhysiotherapy,2001,47(4):255266. BryninR,YomtobC.Missedcervicalspinefracture:chiropracticimplications.Journalof ManipulativeandPhysiologicalTherapeutics,1999,22(9):610614. GrieveGP.Incidentsandaccidentsofmanipulation.In:GrieveGP,ed.Modernmanual therapy.NewYork,NY,ChurchillLivingston,1986:873889. BromleyW.NationalChiropracticMutualInsuranceCompany:strongerthanever. JournaloftheAmericanChiropracticAssociation,1989,26:52. LadermanJP.Accidentsofspinalmanipulation.AnnalsoftheSwissChiropractors Association,1981,7:162208.
38. 39. 40. 41.
42. 43.
44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.
43
52. 53. 54. GallinaroP,CartesegnaM.Threecasesoflumbardiscruptureand oneofcauda equinaassociatedwithspinalmanipulation(chiropraxis).Lancet,1983,1(8321):411. KornbergE.Lumbararteryaneurysmwithacuteaorticocclusionresultingfrom chiropracticmanipulationacasereport.Surgery,1988,103(1):122124. HaldemanS,KohlbeckF,McGregorM.Unpredictabilityofcerebrovascularischemia associatedwithcervicalspinemanipulationtherapy:areviewofsixtyfourcasesafter cervicalspinemanipulation.Spine,2002,27(1):4955. RothwellD,BondyS,WilliamsJ.Chiropracticmanipulationandstroke:apopulation basedcasecontrolledstudy.Stroke,2001,32:105460. Haldeman,Setal.Clinicalperceptionsoftheriskofvertebralarterydissectionafter cervicalmanipulation:theeffectofreferralbias.Spine,2002,2(5):334342. HaldemanSetal.Arterialdissectionsfollowingcervicalmanipulation:thechiropractic experience.JournaloftheCanadianMedicalAssociation,2001,2,165(7):905906. JaskoviakPA.Complicationsarisingfrommanipulationofthecervicalspine, manipulationandhead/neckmovement.JournaloftheCanadianChiropracticAssociation, 1985,29:8089. MaigneR.Manipulationsvertebralesetlesthrombosesvertebrobasilares[Vertebral manipulationsandvertebrobasilarthromboses].Angiologie,1996,21:287. HaldemanS.Testimony,MasonHvForgieD,JudicialdistrictofSaintJohn,NewBrunswick, December1984(S/C1569/82). GutmannG.VerletzungenderarteriavertebralisdurchmanuelleTherapie[Injuriesto thearteriavertebralisfrommanualtherapy].ManuelleMedizin,1985,2:14. DvorakJ,OrelliF.Howdangerousismanipulationofthecervicalspine?Manuelle Medizin,1982,20:4428.
55. 56. 57. 58.
59. 60. 61. 62.
44

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Formacin bsica en quiroprctica

Primera parte: Formacin bsica en quiroprctica

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

Formacin bsica en quiroprctica

2. Niveles aceptables de formacin y capacitacin adicional

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

3. Modelos de formacin quiroprctica

Formacin bsica en quiroprctica

4. Formacin quiroprctica completa, categora I (A)

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

Formacin bsica en quiroprctica

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Formacin bsica en quiroprctica

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5. Formacin quiroprctica completa categora I (B)

El objetivo de tal programa docente es facultar a los profesionales de la medicina adecuadosparaejercerdequiroprcticos.

6. Formacin quiroprctica limitada categora II (A)

Formacin bsica en quiroprctica

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

7. Formacin quiroprctica limitada categora II (B)

Formacin bsica en quiroprctica

8. Evaluacin y examen de los estudiantes de quiroprctica

9. La quiroprctica y los trabajadores de atencin primaria de la salud

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

La formacin comprende talleres, demostraciones interactivas, aplicaciones clnicas y tareas. Elprogramadeformacintendrunaduracin(supervisada)noinferiora300horas.

Directrices sobre inocuidad quiroprctica

Segunda parte: Directrices sobre inocuidad quiroprctica

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

2. Contraindicaciones de la terapia de manipulacin vertebral

Directrices sobre inocuidad quiroprctica

2.1 Contraindicaciones absolutas de la terapia de manipulacin vertebral

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

16. 17. 18. 19. 20. 21.

hipermovilidadgeneralizada,congnita; signosopautasdeinestabilidad; siringomielia; hidrocefaliaidioptica; diastematomielia; sndromedecoladecaballo

3. Contraindicaciones de la manipulacin articular, por categora de trastorno

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Lossignosysntomasdemielopataaguda,hipertensinintracraneal,meningitisode unsndromeagudodecoladecaballorepresentancontraindicacionesabsolutasdela manipulacinarticular.

4. Contraindicaciones de las terapias complementarias y de apoyo

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5. Accidentes y reacciones adversas

VaseHenderson(42): faltadeconocimientos faltadeidoneidad faltadetcnicaydecriterio

5.3.1 Regincervical accidentesenlaarteriavertebrobasilar(vaseelapartado3.3delaparte2) sndromedeHorner(44) parlisisdiafragmtica(45)

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mielopata(46) lesionesdediscocervical(25:66) fracturaspatolgicas(47,48)

5.3.3 Reginlumbar aumentodelossntomasneurolgicosoriginalmenteatribuidosaunalesinde disco(50) sndromedecoladecaballo(51,52) herniadediscolumbar(52) rupturadeaneurismaarticoabdominal(53)

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Anexo 1: Lista de participantes

Directrices sobre formacin bsica e inocuidad en quiroprctica

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Ejemplo de programa acreditado de cuatro aos de duracin con dedicacin exclusiva

Diagnstico de laboratorio(32) Toxicologa (12)

Nutricin clnica (26) Salud comunitaria(40)

Anatoma radiolgica normal(16) Biofsica y proteccin radiolgicas (44)

Introd. al diagnstico(85) Introd. a la osteopatologa(48) Variables radiolgicas normales y Radiometra (40)

Principios quiroprcticos I(56) Biomecnica bsica (96) Tcnicas quiroprcticas I (100)

Principios quiroprcticos II (60) Tcnicas quiroprcticas II (145) Mecnica vertebral(40)

Prctica integrada de la quiroprctica (90) Jurisprudencia y formacin prctica (50)