Enciclopedia de Chirurgie 1A (2006)

Duodenopancreatectomia cefalicdprin abordposterior

Rezumat- Duodenopancreatectomia cefalicereprezintd singun optiuneterapeutice intentiecurativein cazulneoplaziilor cu gi cefalopancreatice ale regiuniiampulare periampulare. De-alungultimpuluiau fostadusenumeroase modificei bhnice, $i cu scopulde a reducemohiditatea,i moftalitateapo*operatoriiFi de a imbuneali supravietuhea distan6. Prezentem la o prin vaian6 tehnicea duodenopancreatectomiei, abord posterior, carerezecliaincepepin disecliaoiginii aftereimezenin panteice supeioare,eliberarea completd flanculuidreptafteial gi a veneipofte (cu ablaliacompleta lameiretropoftale), a a creasul fiind ultimulabordatSi sectjonat. Pfin aceastatehnicdse aegu/r; o limfadenectomie adecvate,condiliide siguranq intraopentoie (pin evidenlierea izolareaartereimezenterice s,i supeioare)cat s,ievitarea unor accidente intnoperatorii,ca urmare unoreventuale a vaiante anatomice au oiginea la nivelulaftereimezenterice ce superioare. Cuvintecheie: pancreas; duodenopancreatectomie; posterior; abord atteramezenterice supeioard;lamaretroporb6; tehnicdchirurgicald

gi de lesut conjunctiv dispusfrontal lax intre pancreas artera mezenterica superioare care include in atmosfera vena porte,fibre nervoaseperiarteriale, sa Duodenopancreatectomia cefalicd este indicatd in limfaticegi ganglionilimfaticiai arcadei vasculare pentruleziunimaligne(cancerul pancreas, pancreaticoduodenale special de posterioarc (4,5, 6) (Fig.1). O qi tumorile ampulare periampulare) mult mai rar in limfadenectomiecorespu si nzdtoare va implica in cazul unor leziuni benigne (pancreatitacronicS, consecintd, rezeclia totalitate lamei retroportale. in a pancreatice) 2, 3). (1, traumatisme Plecdnd la acestepremize, Pessaux colaborade 9i in cazultumorilor maligne, funcliede indicalia toriipublicd 2003,la aproape de ani de la primele in in 70 operatorie, este asociatd limfadenectomie mult o mai cazuripublicate cdtreA.O. Whipple(interval timp de de pulin extinsda pediculului sau mai hepatic,regiunii in care s-au inregistrat de modificdri 68 ale tehnicii pediculului trunchiului celiac, mezenteric superior a si originale), variantdtehnicd a duodenopancreateco (2). regiunii interaorticocave tomiei in care exereza completea lamei retroportale in regiuneaposterioard duodenocefalopancreaticS, gi prezinti un suportanatomic, drenajul limfatic denumit este realizatd prin identificarea disectia initiald a (4,7, B, 9). Pe de o parte mezenterice superioare de cdtre Richelme lama retroportald, echivalentul arterei pancreatic, contingent scopul oncologic al interuentieieste atins (extensia mezoului mugurelui ventral un limfadenectomiei) pe de altd parteprindescoperirea iar ca primtimpa originii artereimezenterice superioare se l. Popescu (ProfesorUniversitar), Ciurea (Sef de lucrdri), S. o evidentiazd eventual5arterd hepaticd dreaptd cu L. David (asisfenfuniversitar) (situalie originea arteramezentericd din superioard care Adresa e-mail: irinel.popescu@icfundeni.ro UMF "CarolDavila" poate intalnita 10% - 15%dintre (1, 4,10,11). fi in cazuri) Centrulde ChirurgieGenerald;iTransplant Hepatic Folosind recomandirileautorilor francezi si fiind lnstitutulClinic Fundenr,$os. Fundeni 258, Bucuregti (pacienti adepliin cazurile tineri,condilie D. Sabdu (ProfesorUniversitar), selectionate A.'M. Dumitra Universitate "Luci n Blaga" a a biologicdbund) a unei limfadenectomii extensive, Facultateade Medicina"VictorPapilian",ClinicaChirurgiell ne-ampropus nu limitdm sd disectia arterei mezenterice B-dulC. Coposu, nr.2-4, Sibiu INTRODUCERE

Duodenopancreatectomia cefalicdprin abord posterior

Figura 1. Secliune oblicd prin pancreas gi retroperitoneu.LRP lama retroporlald; LLPS - lama lateroportalastanga; Ao - aorta; AMS- aftera mezentericdsuperioard.VP - vena portd; D - duoden.

(manevra Kocher). Figura 2. Decolarea retroduodenopancreaticd - calea biliaraprincipald;VCI - vena cavd inferioara;VRS - vena CBP renald stanga; AMS - artera mezentericdsuperioard;AGD - artera gastro-duodenald; aa - arcadelearterialecefalopancreatice. Arc

pdndla eventual de cdtre ecografia intraoperatoriegi/sau superioare primiicentimetri, sd o continudm la ci principiilor gi Doppler) conform separareacompleta de blocul duodenopancreatic, suntobignuite se executd pand la nivelulpo(iuniimezenterice arterei, duodenopancreatectomiei respectiv a standard. gi asigurindastfel rezeclialamei retroportale implicito 2. Decolarea retroduodenopancreatici evidare limfoganglionard mai complete. asemeDe cAt (manevraKocher) gi nea,prinacestabordposterior realizeaze eliberarea se pancreasul ultimul po(iunii verticale duodenului, fiind completd veneiporte, a abordat incepe cu mobilizarea si a prininciziape 3-4 cm a peritoneului marginea seclionat. la duodePrezentim continuare in variantd tehnicd nalS9i descoperirea plance contine a lax aceastd unui celular lesut duodenopancreatectomiei, subliniindelementelede (fasciaTreitz), manevrdfacilitatd tracliunea dozatda de tehnicdpe care le considerdm specificeacesteiinter- blocului duodenopancreatic stdnga.Se urmdregte cdtre venlii chirurgicale, timpii operatoriprincipali comuni evidenlierea venei cave inferioaregi a venei renale duodenopancreatectomiei standard fiind in detaliu stdngi (Fig. 2); in unghiulformat de aceste vase se intr-olucrare din descrisi anterioard aceastdserie(1) perceppulsaliile Pentru superioare. artereimezenterice facilitarea descoperirii acestorreperevasculare poate se interaorticode acum incepe evidarealimoganglionard TEHNTCA OPERATTEt cavd. se Decolarearetroduodenopancreaticd continudcu genunchiului gi inferior a po(iunii transvermobilizarea 1. lncizia9i explorarea chirurgicali sale duodenalepAnd aproapede unghiulTreitz, prin rdddcinii a po(iuniidreptea mezocolonului (asociatd refularea si lncizia explorarea si chirurgicaldabdomenului a 2

Enciclopedia de Chirurgie 1A (2006)

,\(

Ntts

\,

se va incepelimfadenectomia acestnivel,prinablatia la de sus in jos a ganglionilor limfatici a tesutului limfatic. si Dupd seclionareacdii biliare principaledeasupra jonctiunii cisticocoledociene,elibereazd vena se complet portddin atmosfera lameiretroportale, folosindeventual ca tracliune bontul coledociandistal, completAnd tunelizarea inceputd timpulanterior. asemenea, la De se (confirm6ndu-se unelesitualii evidenliazd in diagnosticul preoperator) eventuald imagistic invaziea venei porte o (rari la nivelul sau a confluenlei mezentericoportale pereteluianterior, gi frecventd posterolateral). Artera gastroduodenald fi sectionatd, inainte de a fi va nu pulsatiile clampatd de a se percepepalpator si arterei permeabilitatea hepatice gastricestdngi,confirmdnd si trunchiului celiac. 5. Disecfiaartereimezenterice superioare

posterioard Revenind regiunea in duodenopancreaticd, (in formatde marginea se evidentiazd unghiul stdngda venei cave inferioare margineasuperioard venei si a Figura 3. Diseclia arterei mezenterice superioare. AMS - artera renalestAngi) origineaartereimezenterice superioare, mezentericdsuperioara; VCI - vena cavd inferioard; VRS - vena pas respectiv marginea dreaptd arterei, a sectiondnd cu renaldstangd; VP - vena portd; VS - vena splenicd.Linia intrerupta inserat la acest nivel, care planulde disecliealflanculuidreptaIAMS (inserfiaLRP). pas lesutul celulolimfatic marcheazd (Fig.3). reprezintd insertia lameiretroportale Atunci cAnd se pune in evidentdartera hepaticd pandla nivelul transvers vaselor mezenterice superioare dreaptd ca ram din artera mezentericd superioard, cu sectionarea unei lamefibroase, laxe, avasculare ce aceasta se elibereazddin lama retroportali,de la pAndla fixeazd duodenulde lesutulretroperitoneal. originea din arteramezentericd sa superioard, pediculului nivelul hepatic, astfelincdt sd nu fie lezati marginiiinferioare pancreasului 3. Disecfia a (Fig.a). in cursulrezecliei cu evidenlierea venei mezenterice superioare, Cu ajutorul unui la! trecutin jurul artereimezenterice infrapancreatic superioare, disecdsi separdarterain parcursul se sdu flexurii Se realizeaze dupd mobilizarea dreptea colonu- retropancreatic, initialde vena porta(careeste rabatatd precum a cu ajutorulunei valve palpebrale) apoi de lesutul luisi ligatura gi trunchiului venosgastro-colic, si venoaseminore, altortributare careconducla fala ante- pancreatic adiacent, interceptarea cu artereipancreatico(VMS), rioaria veneimezenterice posterioare eventuala altor superioare gi amorsAnd duodenale inferioare 9i pancreatico-venoasd tunelizarea (sau decolarea inter- ramuriarteriale minore(Fig.5). in acestmod se asigurd pancreaticoportala). doar disectiaflanculuidrept arterialgi nu o diseclie intestinului circumferenliald prindenervarea care, sublire, pedicululuihepatic9i a venei porte 4. Disectia postoperatorii. ar predispune aparitia la diareei p S e c o m p l e t e a z dl i m f a d e n e c t o m i a e d i c u l u l u i (dacd pacientul Va fi precedatd colecistectomie de nu in este colecistectomizat antecedente). Dupd incizia hepaticinceputdanteriorprin ablatiatesutuluilimfosi limfatici dintrevena porta transversald peritoneului nivelul a la micului epiploon ganglionar a ganglionilor si si evidentierea ligamentului superioard. elementelor hepatoduodenal arteramezentericd (in principal calea biliardprincipalS, care se disecd flexuriiduodenojejunale 6. Mobilizarea posteriorvena portd si lateral artera circumferenlal, propriecu origineaadereigastro-duodenale), faceprinsecliunea hepaticd Se unghiului duodenojejunal mobi9i

Duodenopancreatectomia cefalicdprin abord posterior

" 'f'"
;M,'

Figura 4. Disecliaartereihepaticedrepte cu origineain AMS. AMS - arteramezentericdsuperioara;VP - vena porta; AGD - artera gastro-duodenala; AHD - artera hepaticd dreaptd.

Figura 5. Seclionarea arterei pancreatico-duodenale inferioare. - arteramezentericdsuperioara;VMS - vena mezentericdsupeAMS rioard;APDI - arterapancreatico-duodenald inferioard.

pediculului pancreatic bisturiul lizarea spre stdnga9i dedesubtul mezen- seclionarea istmului sa cu clasicpentru prin a vedea modulin care sdngereazd tericsuperior(descrucisarea duodenomezentericd), trangapancreaticd gi aceaste manevreevidentiind primeleramurijejunale (hemostaza va face cu fire 6-0 monofilament, se trecute dinarteramezentericd superioard, carese sectioneazd in X) si evidentierea reperarea si Wirsung. canalului 9i ligatureazd. in acest moment, in cazul in care este prezentd Dupd acesttimp al intervenliei, arteramezentericd invaziavenoasd,se rezeci segmentul venos corespunsuperioard este completdetagatd lama retroportald zdtor impreundcu zona invadatd,in funclie de gradul de si de capul pancreatic, traiectul sdu fiind liberpAndla invaziei:fie rezeclietangentiald- atunci cAnd invazia jejunal. nivelul foilelormezenterului implicd mai pulin de o treime din circumferintd, fie rezeclie segmentardcu reconstructie vasculard (cu 7. Secfionarea stomacului(sau a D1)qi a primei primardsau cu interpozilie grefon)in anastomozd de ansejejunale cazul unor tumori invazive in intreaga circumferinld Se revinela marginea superioard pancreasului a unde, (Fis.6). dupd ligatura arterei gastrice drepte gi eventual a (care pot fi menajate citorva ramurisupraduodenale in cazul in care se urmdregteprezeNareapilorului),se (sauduodenul 2-3cm drstal seclioneazd antrulgastric la pilorului) prima ansd Tipulreconstrucliei gi postde pilor,in cazul prezervdrii digestive, drenajul ingrijirile 9i jejunald reguldla 15-20cm de unghiul (de Treitz). operatorii sunt similare celor din duodenopancreatectomiastandard. istmuluipancreatic 8. Secfionarea gestal timpulur exerezd Ultimul de este reprezentat de 4
XXX

Enciclopediade Chirurgie 1A (2006)

BIBUAGRAFIE

1.

2.
3.
CBP

4.

5.
VMS

.7

6. prin Figura 6. Reconstrucliaaxuluiyenos mezenterico-portal interpozilia unui grefon artificial.AHC - arlera hepatica comund;AHP artera hepatica proprie; AGD - ariera gastro-duodenald;CBP - 7 . calea biliara principala; G - grefonul; VMS - vena mezentericd superioard;VP - vena poftdi yS - bontul ligaturatalvenei splenice. B .

prin Considerdm duodenopancreatectomia abord 9 . cd posteriorseleclion eaze precoce in timpul operatiei 10. c a z u r i l er e z e c a b i l e , s i g u r d o e v i d a r e l i m f o g a n a glionard adecvatS, cu comparativ tehnicastandard, (prin condilii siguranld intraoperatorie evidenlierea de gi izolarea arterei mezenterice superioare) cat si 11. evitareaunor accidenteintraoperatorii, urmarea ca varianteanatomice au origineala unor eventuale ce nivelul artereimezenterice superioare.

Popescul, CiureaS, SabauD - Duodenopancreatectomia i E cefal i cd.n seri a" E nci cl opedi a C hi rurgi e" . d. Celsius, de B ucuresti :1-10,2005. 1 cephalique. Chir, J SastreB - La duodenopancr6atectomie 137:22-27, 2000. Jaeck D, BoudjemaK, BachelierP, Weber JC, et al Ex6rdsespancreatiques c6phaliques: duodenopancr6atec(DPC).in EncyclM6d Chir,Techniques tomiescephaliques Ed. Elsevier.Paris 40-880-8, chirurgicalesAppareildigestif, 1998. Pessaux RegenetN, ArnaudJP - Resection the retroP, of portalpancreatic na during pancreaticod lami uodenectomy: first dissection the superiormesenteric of artery. Ann Chir 128:633-636, 2003. RichelmeM, BirtwisleI MichettiC, BourgeonA - Les lncidence attachespost6rieures pancr6as. du chirurgicale de l a l ame retro-pancr6ati que te.C hi rurgi e1 10: 150droi , 157,1984. PissasA - Essaid'anatomie sur cliniqueet chirurgicale la J c i r c u l a t i ol n m p h a t i q u e p a n c r 6 a s . C h i r 1 2 1 . 5 5 7 - 5 7 1 , y du 1984. W hi ppl e O, P arsons B , Mul l i ns R - Treatment car ciW A C of nomaof the ampul l a ater. nn S urg 102:763-769, V A 1935. Howard - Historical aspects JH and the futureof pancreatoIn F. duodenectomy. Pancreatoduodenectomy;Hanyu, K. -Verlag (eds),3-10,Springer Takasaki Tokyo,1997. A JohnaS - A l l enOl dfather hi ppl e: di sti ngui shed geon W sur 2003. and historian. Surg 20:154-162, Dig l shi kaw aO, Ohi gashiH , Y asudaT, N akano H, et al. for Extended Pancreatoduodenectomy Adenocarcinoma of y; the P ancreati cH ead. i n P ancreatoduoden ect omF. H anyu, K . Takasaki(eds), 133-141,S pri nger- Ver lag. Tokyo,1997. Kahayara Nagakawa Ueno K, OhtaT, et al. - Surgical M, T, headarea basedon strategy carcinoma the pancreas for of cl i ni copathol ogi c ysi s nodali nvol vement d plexus anal an of i nvasi on. urgery. 1995;117 616-623. S