Manual Proced Banco de Sangre

HOSPITAL GENERAL DE MXICO, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE BANCO DE SANGRE
NOVIEMBRE 2011
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE
Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja:
NDICE Pgina INTRODUCCIN 1
I.- OBJETIVO DEL MANUAL
II.- MARCO JURDICO
III.- PROCEDIMIENTOS
1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL DISPONENTE DE SANGRE.
2. PROCEDIMIENTO PARA AFRESIS DE PLAQUETAS.
3. PROCEDIMIENTO PARA FRACCIONAMIENTO.
4. PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DE MUESTRAS PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD.
5. PROCEDIMIENTO PARA TRANSFUSIN DE PACIENTES.
6. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS ESPECIALES.
CONTROL DE EMISIN Elabor : Nombre Cargo-Puesto Firma Fecha Noviembre 2011 Noviembre 2011 Noviembre 2011 Dr. Gregorio Gmez Hernndez Jefe del Servicio de Banco de Sangre Revis : Dr. Jess Miguel Chvez Mayol Director de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento Autoriz: Dr. Juan Miguel Abdo Francis Director General Adjunto Mdico
Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja:
7. PROCEDIMIENTO SANGUNEOS.
PARA
CONTROL
DE
CALIDAD
DE
COMPONENTES
8. PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE RESULTADOS DE DONADORES.
9. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADMICOS.
10. PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
11. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.
12. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
13. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
14. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACN
Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 1 de 18
INTRODUCCIN
El Servicio de Banco de Sangre del Hospital General de Mxico promueve la donacin de sangre y de sus componentes; realiza estudios pre-donacin, recolecta, fracciona, estudia, almacena y distribuye los componentes sanguneos; administra las existencias y promueve la redistribucin de excedentes; desarrolla actividades docentes y de investigacin; supervisa y asesora la operacin de los servicios clnicos del Hospital donde se lleva a cabo la transfusin de componentes sanguneos; realiza hemovigilancia, resuelve y analiza problemas transfusionales; efecta terapia transfusional ambulatoria; y efecta disposicin de componentes sanguneos por afresis. La donacin de sangre humana puede definirse como la proporcionada en forma voluntaria en cualquiera de sus modalidades: a) donacin alognica o familiar y b) autologa. El disponente alognico tambin conocido como de reposicin, es el individuo que da sangre o sus componentes, para reponer el componente sanguneo transfundido a un paciente de su conocimiento, familia, vecino, compaero de trabajo o amistad. El donante voluntario, es la persona que dona sangre u otro componente de la sangre, por propia volunta, y sin recibir pago o gratificacin alguna. Por otra parte, el receptor o paciente, debido al principio de autonoma, tiene la facultad de aceptar o rechazar el tratamiento propuesto, una vez que ha sido debidamente informado por el mdico tratante, registrando su autorizacin en forma de Consentimiento Bajo Informacin o tambin llamado consentimiento informado. La Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA-2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos, dispone que la indicacin de la transfusin de sangre y de sus componentes y vigilancia ser responsabilidad del mdico que prescribe y del personal que la aplica. Ante ello es necesario contar con personal idneo y capacitado, que permita alcanzar la seguridad, calidad y eficiencia de los procedimientos y actividades desarrolladas en beneficio del disponente y del paciente que acuden a esta Institucin. Actualmente en toda institucin de salud la identificacin del paciente y las estrategias encaminadas hacia la prevencin de transmisin de enfermedades asociadas con la atencin mdica son el eje de su accionar. La identificacin del disponente o del paciente permite identificar en forma confiable a la persona a quien est dirigido el servicio o tratamiento como: a) se le extraiga sangre y otras muestras para anlisis clnicos, b) se le administren medicamentos, sangre o sus componentes; y c) se le proporcione cualquier otro tratamiento o procedimiento. De ah la importancia de identificar tanto al disponente o donante de sangre como al paciente con los dos datos identificatorios institucionales: identificacin oficial con fotografa vigente, nombre del paciente y nmero de Expediente Clnico nico.
Estos datos identificadores deben estar siempre en: muestras sanguneas, brazaletes de identificacin, expediente clnico, membretes, carnet, entre otros. Por otra parte, el efectivo lavado de manos en el personal y personas que acuden a esta institucin conlleva a reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica. Para lograr este propsito es fundamental la higiene adecuada de las manos con agua y jabn o con solucin alcoholada, por lo que se requiere disponer con polticas y/o procedimientos para la correcta y eficiente higiene de las manos y de su implementacin dentro de la institucin. De acuerdo a la poltica del Hospital General de Mxico y conscientes de la importancia que implica contar con instrumentos y procedimientos operacionales actualizados, para una oportuna, adecuada y segura operacin del Banco de Sangre, se actualiz el presente Manual de Procedimientos del Servicio de Banco de Sangre, que permite conocer en forma rpida y sencilla el funcionamiento del Servicio. El presente manual comparado con el autorizado el 4 de agosto de 2008 tiene los siguientes cambios: De 10 procedimientos que existan se incrementaron a 14. Los procedimientos que se agregaron son: 10.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del formato de consentimiento informado, 11.- Procedimiento para evaluar la identificacin del paciente; 12.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica y 13.- procedimiento para evaluar la higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica. Adecuaciones especficas que se observan en cada procedimiento. Cambio del logotipo del Hospital General de Mxico. Se agreg al formato el rengln de Cargo-Puesto.
I.- OBJETIVO DEL MANUAL
Conocer los procedimientos que se llevan a cabo en el Servicio de Banco de Sangre del Hospital General de Mxico, las bases jurdicas para su funcionamiento y las actividades que el personal desarrolla para brindar una atencin de calidad, segura y eficiente a los disponentes de sangre y pacientes a fin de coadyuvar en la atencin mdica y en la recuperacin del estado de salud de la personas que acuden a esta Institucin.
MBITO DE APLICACIN El presente Manual de Procedimientos del Servicio de Banco de Sangre, es de observancia obligatoria para el personal de salud y administrativo que labora en el Banco de Sangre del Hospital General de Mxico.
POLITICA DE CALIDAD El Banco de Sangre del Hospital General de Mxico, es a travs de la mejora continua, un servicio de calidad para sus donadores, pacientes y personal mdico, paramdico y ramas afines; efectuando la obtencin, estudio, procesamiento y control de la sangre y sus componentes con un alto ndice de seguridad y eficiencia en el mnimo tiempo permitido por estndares de calidad nacionales e internacionales; coadyuvando en la atencin mdica y en la recuperacin del estado de salud de la personas que acuden a esta Institucin.
II.- MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917, ltima Reforma D.O.F. 13-IV-2011. LEYES. Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 29-XII-1976, ltima Reforma D.O.F. 17-VI-2009. Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 14-V-1986, ltima Reforma D.O.F. 21-VIII-2006. Ley General de Salud. D.O.F. 07-II-1984, ltima Reforma D.O.F. 01-IX-2011 Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 14-VII-2008. Ley General de Bienes Nacionales. D.O.F. 20-V-2004, ltima reforma D.O.F. 31-VIII-2007. Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos. D.O.F. 13-III-2002, ltima Reforma D.O.F. 28-V-2009. Ley Federal de Procedimiento Administrativo. D.O.F. 04-VIII-1994, ltima Reforma D.O.F. 30-V-2000. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artculo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963, ltima Reforma D.O.F. 03-V-2006. Ley Federal del Trabajo. D.O.F. 01-IV-1970, ltima Reforma D.O.F. 17-I-2006. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 31-III-2007. Ley de Premios, Estmulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-XII-1975, ltima Reforma D.O.F. 9-VI-2009. Ley Reglamentaria del artculo 5 Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal.
D.O.F. 26-V-1945, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010 Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 05-VII-2010. Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992, ltima Reforma D.O.F. 30-VI-2006. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 24-VI-2009. Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 23-V-1996, ltima Reforma D.O.F. 21-I-2009. Ley de Asistencia Social. D.O.F. 02-IX-2004. Ley General para el Control del tabaco. D.O.F. 30-V-2008. Ley de Bioseguridad de Organismos Genticamente modificados. D.O.F. 18-III-2005. Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres. D.O.F. 02-VIII-2006. Ley de Salud Mental del Distrito Federal G.O.D.F. 23-II-2011. CDIGOS. Cdigo Fiscal de la Federacin. D.O.F. 31-XII-1981, ltima Reforma D.O.F. 27-IV-2010. Cdigo Penal Federal. D.O.F. 14-VIII-1931, ltima Reforma D.O.F. 30-XI-2010. Cdigo Civil Federal. D.O.F. 26-V-1928, ltima Reforma D.O.F. 28-I-2010. Cdigo de Comercio.
D.O.F. 07-X-1889, ltima Reforma D.O.F. 27-I-2011.
Estatuto de Gobierno del Distrito Federal. D.O.F. 26-VII-1994, ltima Reforma D.O.F. 28-I-2011. REGLAMENTOS. Reglamento Interior de la Secretara de Salud. D.O.F. 19-I-2004. ltima Reforma D.O.F. 10-I-2011. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. D.O.F. 14-V-1986. ltima Reforma 4-XII-2009 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y Cadveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985, ltima Reforma D.O.F. 26-XI-1987. Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud. D.O.F. 31-X-1986, ltima Reforma D.O.F. 12-XII-2006. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud. D.O.F. 06-I-1987. Reglamento de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y Gestin Pericial de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. D.O.F. 21-I-2003, ltima Reforma 25-VII-2006. Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco. D.O.F. 31-V-2009, ltima Reforma D.O.F.31-V-2009. Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones. D.O.F. 10-I-2011. Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 26-I-1990, ltima Reforma D.O.F. 23-XI-2010. Reglamento para la Prestacin del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de Educacin Superior de la Repblica. D.O.F. 30-III-1981. Reglamento de la Ley Federal de Trasparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2003. Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Arbitraje mdico. D.O.F. 10-X-2002, ltima Reforma D.O.F. 03-II-2004. Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico. D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010. Reglamento de la Ley de Obras Pblicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 04-II-1998, ltima Reforma D.O.F. 13-I-2011. Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos. D.O.F. 07-IV-1993. ltima Reforma 28-XI-2006. Reglamento de la Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 6-IX-2007. Reglamento de la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 24-VIII-2009. PLANES Y PROGRAMAS. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. D.O.F. 31-V-2007. Programa Nacional de Salud 2007-2012. D.O.F. 17-I-2008. Programa Nacional de Normalizacin 2011. D.O.F. 24-V-2004, ltima Reforma 8-IV-2011. Programa Nacional de Educacin 2007-2012. D.O.F. 17-I-2008. Programa Nacional de Rendicin de Cuentas, Combate a la Corrupcin y Fomento a la Transparencia y el Desarrollo Administrativo 2008-2012. D.O.F. 11-XII-2008. Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.
D.O.F. 18-VIII-2009. Programa Nacional de Proteccin Civil 2008-2012. D.O.F. 19-IX-2008. Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012. D.O.F. 29-VIII-2008. Programa Especial de Mejora de la Gestin en la Administracin Pblica Federal 2008-2012. D.O.F. 10-IX-2008. Programa Nacional para la Prevencin y Gestin Integral de los Residuos 2009-2012. D.O.F 2-X-2009. DECRETOS. Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal (donde cambia de Secretara de Salubridad y Asistencia a Secretara de Salud). D.O.F. 21-I-1985. Decreto por el que se crea el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. D.O.F. 22-VIII-1988. Decreto para realizar la Entrega-Recepcin del informe de los asuntos a cargo de los servidores pblicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisin. D.O.F. 14-IX-2005. Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administracin Pblica Federal que estn sujetos al rgimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, un sistema de ahorro para el retiro. D.O.F. 27-III-1992. Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de Mxico. D.O.F. 11-V-1995. Decreto por el que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. D.O.F. 03-VI-1996. Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. D.O.F. 06-III-1998. Decreto por el que se crea la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios.
D.O.F. 05-VII-2001. Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento del Cncer en la Infancia y la Adolescencia. D.O.F. 5-I-2005. Decreto por el que se crea el Hospital Jurez de Mxico, como un Organismo Descentralizado de la Administracin Pblica. D.O.F. 26-I-2005. Decreto por el que se crea el rgano Desconcentrado denominado Comisin Nacional de Biotica. D.O.F. 07-IX-2005. Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mrito en Enfermera Graciela Arroyo de Cordero, el cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermera. D.O.F. 10-IV-2006. Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento de las Enfermedades Visuales. D.O.F. 04-III-2005. Decreto por el que se ordenan diversas acciones en material de salubridad general, para prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisin del virus de influenza estacional epidmica. D.O.F. 25-IV-2009. Decreto por el que se expide el Reglamento Interior de la Secretara de la Funcin Pblica y se reforma el Reglamento del Instituto de Administracin y Avalos de Bienes Nacionales. D.O.F. 15-IV-2009. ACUERDOS DEL EJECUTIVO. Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mrito mdico. D.O.F. 17-X-1995. Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de los recursos en las oficinas administrativas de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 26-III-1999. ltima Reforma 15-III-2001.
Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuacin del Programa de Ahorro de Energa en Inmuebles de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 15-III-2000. ltima Reforma 2-IV-2001. Acuerdo por el que se crea la Comisin para la Transparencia y el Combate a la Corrupcin de la Administracin Pblica Federal, como una Comisin Intersecretarial de carcter permanente. D.O.F. 04-XII-2000. ltima Reforma 14-XII-2005. Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud slo debern utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el Primer Nivel de atencin mdica y, para el Segundo y Tercer nivel, el catlogo de insumos. D.O.F. 24-XII-2002. Acuerdo de coordinacin que celebran la Secretara de Salud con la participacin de la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud y la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, y el Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios, as como de Sanidad Internacional. D.O.F. 16-I-2006. ACUERDOS SECRETARIALES. Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableci el uso de las siglas SSA y determina que tanto stas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la Secretara de Salud, publicado el 22 de febrero de 1985. D.O.F. 25-III-2004. Acuerdo nmero 24, por el que se establecen las normas y lineamientos para la integracin y funcionamiento de los rganos de Gobierno de las Entidades Paraestatales Coordinadas por la Secretara de Salubridad y Asistencia. D.O.F. 30-III-1984. Acuerdo nmero 32, por el que los nombramientos de los servidores pblicos de mandos medios y superiores debern ser firmados, de conformidad con el Reglamento Interior de la Secretara de Salubridad y Asistencia, los acuerdos de coordinacin para la descentralizacin de los servicios de salud y las dems disposiciones aplicables, por las autoridades que se mencionan. F.e. 17-VIII-1984. Acuerdo nmero 43, por el que se crea el Comit de Investigacin en Salud. D.O.F. 11-I-1985.
Acuerdo nmero 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretara de Salud y se promueve su creacin en los institutos nacionales de salud. D.O.F. 17-III-1986. Acuerdo nmero 71, por el que se crea el Sistema de Capacitacin y Desarrollo del Sector Salud. D.O.F. 20-IV-1987. Acuerdo nmero 88, por el que se restringen reas para consumo de tabaco en las unidades mdicas de la Secretara de Salud y en los institutos nacionales de salud. D.O.F. 17-IV-1990. Acuerdo nmero 90, por el que se desconcentran funciones en los rganos administrativos desconcentrados que se indican y se delegan facultades en sus titulares. D.O.F. 31-V-1990. Acuerdo nmero 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor, con sede en el Hospital General de Mxico. D.O.F. 19-X-1992. Acuerdo nmero 127, por el que se crea el Comit Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. D.O.F. 02-VIII-1995. Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias, publicado el 6 de octubre de 1997. D.O.F. 14-XII-2006. Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y en su Director General de Administracin, las funciones y facultades que se indican. D.O.F. 19-VI-2000. Acuerdo mediante el cual la Secretara de Salud expide las siguientes Polticas, bases y lineamientos que debern seguirse en los procesos de adquisicin y arrendamiento de bienes muebles y la contratacin de la prestacin de servicios de cualquier naturaleza, con excepcin a los servicios relacionados con la obra pblica, que realicen las Unidades administrativas competentes y subcomits de rganos Desconcentrados de la Secretara de Salud. D.O.F. 31-VII-2000. ltima Modificacin 28-II-2003
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignacin y distribucin de rganos y tejidos de cadveres de seres humanos para trasplante. D.O.F. 23-IV-2009. Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin e Indicadores de Gestin y Evaluacin del Seguro Popular de Salud. D.O.F. 15-III-2002. ltima Modificacin 4-VII-2003. Acuerdo por el que se designa a la Unidad de Enlace y se integra el Comit de Informacin de la Secretara de Salud. D.O.F. 28-V-2003. ltima Reforma 11-II-2004. Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud. D.O.F. 25-IX-1996. Acuerdo por el se establece la aplicacin obligatoria en las instituciones pblicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratgicos del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida y de la Vigilancia Epidemiolgica Activa de las Defunciones Maternas. D.O.F. 01-XI-2004. Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevencin, atencin y control del VIH/SIDA en las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 12-XI-2004. Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional para la Calidad en Salud. D.O.F. 24-XII-2007. Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al menos un nio nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al Sistema de Proteccin Social en Salud, as como a la aplicacin de recursos que por concepto de cuota social y aportaciones solidarias efectuarn los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal. D.O.F. 21-II-2007. ltima Modificacin 17-IV-2008 Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer los formatos de certificados de defuncin y de muerte fetal. D.O.F. 30-I-2009.
Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relacin de especialidades farmacuticas susceptibles de incorporarse al Catlogo de Medicamentos Genricos. D.O.F. 29-VII-2008. ltima Reforma 17-I-2011. Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el otorgamiento de donativos. D.O.F. 28-VIII-2008. Acuerdo por el que se declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atencin prioritaria. D.O.F. 2-V-2009. NORMAS OFICIALES MEXICANAS. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. D.O.F. 18-VII-1994, F.E. D.O.F. 23-II-1996. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar. D.O.F. 30-V-1994. Modificacin D.O.F. 16-VI-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. D.O.F. 26-I-1995. Modificacin D.O.F. 27-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. D.O.F. 06-I-1995. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. D.O.F. 12-IV-2000. Modificacin D.O.F. 4-VIII-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevencin y el control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevencin y el control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. D.O.F. 17-I-1995. Modificacin D.O.F. 10-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y el control de enfermedades bucales. D.O.F. 06-I-1995. Proyecto de Modificacin 7-VIII-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control de cncer del cuello del tero y de la mama en la atencin primaria. D.O.F. 16-I-1995. Modificacin a la norma D.O.F. 31-V-2007. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2007, para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes en la atencin primaria. D.O.F. 20-X-2009. Aclaracin a la modificacin D.O.F. 4-X-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. D.O.F. 11-X-1999. NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que debern observar los productos de Sistemas de Expediente Clnico Electrnico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretacin, confidencialidad, seguridad y uso de estndares y catlogos de la informacin de los registros electrnicos en salud. D.O.F. 08-IX-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestacin de servicios en unidades de atencin hospitalaria mdica psiquitricas. D.O.F. 16-XI-1995. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. D.O.F. 26-I-2001. Modificacin D.O.F. 20-XI-2009. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevencin tratamiento y control de adicciones. D.O.F. 21-VIII-2009. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de la hipertensin arterial sistmica. D.O.F. 31-V-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio. D.O.F. 09-II-2001. Modificacin D.O.F. 26-IX-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y control de los defectos al nacimiento. D.O.F. 27-X-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica. D.O.F. 18-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. D.O.F. 17-VII-2003. Segunda Resolucin que modifica. D.O.F. 26-IV-2007. Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual. D.O.F. 19-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de informacin en salud. D.O.F. 28-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de la mama. D.O.F. 17-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios Bsicos de Salud, Promocin y Educacin para la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para brindar orientacin. D.O.F. 23-I-2006. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-1993 estabilidad de medicamentos, para quedar como NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de frmacos y medicamentos. D.O.F. 08-III-1996. Modificacin D.O.F. 4-I-2006. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-001-SSA3-2007, para la organizacin y funcionamiento de residencias mdicas. D.O.F. 22-IX-1994. Modificacin D.O.F. 7-X-2009. Norma Oficial Mexicana NOM-140-SSA1-1995, que establece las especificaciones sanitarias de las bolsas para fraccionar sangre. D.O.F. 25-XI-1998. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las instalaciones en establecimiento de diagnstico mdico con rayos X, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en establecimiento de diagnstico mdico con rayos X. D.O.F. 26-IX-1997. Modificacin D.O.F. 15-IX-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-162-SSA1-2000, que establece las especificaciones sanitarias de las hojas para bistur de acero inoxidable, estriles desechables. D.O.F. 09-III-2001. Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos, para quedar como PROY-NOM-007-SSA3-2009, para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. D.O.F. 13-I-2000. Modificacin D.O.F. 19-VII-2010. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestacin de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores, para quedar como NOM-EM-001-SSA3-2010, Asistencia Social. Prestacin de servicios de asistencia social para nios, nias y adolescentes en situaciones de riesgo y vulnerabilidad. D.O.F. 17-XI-1999. Modificacin D.O.F. 25-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico, para quedar como PROY-NOM-004SSA3-2009 del expediente clnico. D.O.F. 30-IX-1999. Modificacin D.O.F. 5-X-2010. Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, para la prctica de anestesiologa, para quedar como PROY-NOM-006-SSA3-2007, para la prctica de anestesiologa. D.O.F. 10-I-2000. Modificacin D.O.F. 05-XI-2009. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, para la prctica de la hemodilisis, para quedar como NOM-003-SSA3-2010, para la prctica de la hemodilisis. D.O.F. 29-IX-1999. Modificacin D.O.F. 08-VII-2010. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atencin integral a personas con discapacidad, para quedar como PROY-NOM-015-SSA3-2007-, para la atencin integral a personas con discapacidad. D.O.F. 19-XI-1999. Modificacin D.O.F. 15-VI-2009. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin. D.O.F. 08-III-2000. Modificacin 16-IV-2009. Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada, para quedar como, PROY-NOM-016-SSA3-2009, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. D.O.F. 24-X-2001. Modificacin D.O.F. 22-VI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, para la prctica de la ciruga mayor ambulatoria. D.O.F. 27-VII-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, regularizacin de los servicios de salud. Para la prctica de la ultrasonografa diagnstica. D.O.F. 04-III-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA2-2003, utilizacin de campos clnicos para ciclos clnicos e internado de pregrado. D.O.F. 6-I-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estriles: nutricionales y medicamentosas e instalaciones para su preparacin. D.O.F. 4-III-2011. Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector, para quedar como, PROY-NOM-032-SSA2-2009, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las enfermedades transmitidas por vector. D.O.F. 30-IX-2008. Modificacin D.O.F. 4-XI-2009. OTROS ORDENAMIENTOS JURDICOS. Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos (Quinta actualizacin). D.O.F. 20-I-2011. Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin (Cuarta actualizacin). D.O.F. 2-XI-2010. Edicin 2009 del Cuadro Bsico y Catlogo de Auxiliares de Diagnstico (Tercera actualizacin). D.O.F. 2-XI-2010. Normas para la operacin del Registro de Servidores Pblicos. D.O.F. 04-I-2006. ltima Reforma 3-XII-2008. Manual de Organizacin General de la Secretara de Salud. D.O.F. 04-I-2006. Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 31-V-2006. Actualizacin 31-V-2010.
Estatuto Orgnico del Hospital General de Mxico. Autorizacin por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesin XLIV del 16-VI-2006, ltima Reforma 01-VI2011. Lineamientos generales para la organizacin y conservacin de los archivos de las Dependencias y Entidades de la Administracin pblica Federal. D.O.F. 20-II-2004. Oficio-Circular por el que se da a conocer el Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 31-VII-2002. Lineamientos para evaluar la satisfaccin del usuario del Sistema de Proteccin Social en Salud. D.O.F. 27-IX-2007. Relacin de Entidades Paraestatales de la Administracin Pblica Federal sujetas a la Ley Federal de las Entidades Paraestatales y su Reglamento. D.O.F. 12-VIII-2010. Lineamientos de austeridad, racionalidad, disciplina y control del ejercicio presupuestario 2009. D.O.F. 29-V-2009
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 1.- Procedimiento para la atencin del disponente de sangre.
Cdigo: DADTSBS-MP01 Rev. 1 Hoja: 1 de 8
1. - PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL DISPONENTE DE SANGRE
1.0 Propsito 1.1 Conocer el proceso de atencin que se ofrece a los disponentes de sangre (donadores) desde su registro hasta la entrega del comprobante de donacin y su egreso del Banco de Sangre, a fin de reforzar al personal para el desarrollo de este procedimiento de forma oportuna y eficiente. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del mdico responsable de turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. 3.6 Es responsabilidad de trabajo social de cada pabelln entregar a cada donador el trptico de los requisitos as como vigilar que los donantes cumplan con los mismos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Requisicin del trptico 1.1 Entrega el trptico de donacin y lo enva al de donacin. Banco de Sangre para iniciar trmite de donacin. Trptico. 2.0 Inicia trmite de 2.1 Ingresa por la puerta de Urgencias. Solicita al donacin de sangre. pre-donante identificacin oficial, le entrega ficha numrica para su registro. Trptico / Ficha / Identificacin. 3.0 Recepcin del donador 3.1 Recibe al pre-donante de acuerdo a ficha y registro. numrica, lo identifica con credencial oficial y solicita trptico de donacin. Lo registra en sistema informtico asignndole un nmero de identificacin y le solicita pase a toma de muestra. Trptico / Identificacin.. 4.0 Toma de muestra. 4.1 Recibe al pre-donante, solicita trptico de donacin, lo identifica con credencial oficial y rotula tubos de muestra con nombre del donador, nmero de identificacin y fecha. 4.2 Realiza toma de signos vitales, peso y talla. 4.3. Lleva a cabo toma de muestras. Solicita al predonante pase a sala de espera. 4.4 Entrega trptico de donacin y muestras de sangre al qumico o tcnico del rea de estudio del donador. Trptico / Identificacin. 5.0 Recepcin de muestra 5.1 Recibe trptico de donacin y muestras de y realizacin de estudios. sangre. 5.2 Realiza biometra hemtica (BH), grupo y Rh sanguneo. 5.3 Registra en libreta PRO-29A y en sistema informtico los resultados obtenidos. 5.4 Entrega trptico de donacin al mdico del rea clnica. Trptico / Libreta 6.0 Proceso del remanente 6.1 El remanente de la sangre lo procesa en los de sangre. estudio clnicos de escrutinio secundario (serologa de enfermedades infecciosas)
Responsable Trabajo social.
Personal de seguridad.
Administrativo de Banco de Sangre.
Enfermera de toma de muestra.
Qumico o Tcnico del rea de estudio de donador.
Qumico o Tcnico de laboratorio
Secuencia de Etapas Actividad Responsable 7.0 Recepcin de 7.1 Recibe trptico de donacin y llama al pre- Mdico de rea clnica. resultados de estudios y donante, lo identifica con credencial oficial, valoracin de aceptacin. proporciona cuestionario de autoexclusin para que lo conteste. 7.2 Confirma resultados en sistema informtico, verifica cuestionario de autoexclusin, realiza historia clnica, registra datos en sistema informtico y determina si es o no aceptado. PROCEDE: No: Registra en sistema informtico la causa de rechazo. Explica al pre-donante el motivo del rechazo y lo refiere a Trabajo Social y termina procedimiento. Si: Imprime historia clnica, comprobante de donacin y volante de seguridad sangunea. Trptico / Cuestionario / Identificacin. 8.1 Firma historia clnica y comprobante de donacin. Mdico de rea clnica. Notifica al pre-donante que es Apto para donar y le solicita lea consentimiento bajo informacin y lo firme. 8.2 Anexa a la historia clnica, cuestionario de autoexclusin, comprobante de donacin y volante de seguridad sangunea y le solicita los entregue al administrativo. Historia clnica / Volante. 9.1 Recibe al pre-donante, solicita historia clnica y Administrativo de Banco anexos, lo identifica, asigna nmero de unidad, de Sangre. imprime etiquetas, registra nmero de unidad a: historia clnica, comprobante de donacin y volante de seguridad sangunea. 9.2 Coloca etiquetas en bolsa recolectora de sangre y rotula tubo de muestra sangunea. 9.3 Entrega historia clnica, volante de seguridad sangunea, bolsa recolectora de sangre y tubo rotulado al personal del rea de flebotoma. Volante / Cuestionario / Identificacin / Historia clnica.
8.0 Firma de historia clnica y comprobante de donacin.
9.0 Asignacin de nmero de unidad y bolsa para donar.
Secuencia de Etapas Actividad Responsable 10.0 Recepcin del 10.1 Recibe al disponente, lo identifica con Enfermera de rea de disponente orientacin y credencial oficial, historia clnica, bolsa recolectora sangrado. efectos. y le entrega volante de seguridad sangunea para que lo conteste y lo deposite en la urna para tal fin. 10.2. Orienta al disponente sobre los beneficios de la donacin sangunea y los efectos adversos que pueden presentarse durante o despus de la donacin de sangre. Volante / Cuestionario / Identificacin / Historia clnica. 11.0 Extraccin de sangre 11.1 Realiza extraccin de sangre y al termino, del donador. invita al disponente pas al comedor por su refrigerio. 12.0 Entrega de refrigerio y 12.1 Proporciona refrigerio al disponente y comprobante de donacin. comprobante de donacin, le pide pase a Trabajo Social del servicio que lo envi. Comprobante. TERMINA PROCEDIMIENTO.
Enfermera de rea de sangrado. Administrativo de Banco de Sangre.
5.0 Diagrama de Flujo

T RABAJO SO CIAL PERSO NAL DE SEG URIDAD ADMINIST RATIVO DE BANCO DE SANG RE. ENFERM ERA DE T O MA DE M UEST RA. Q UMICO O T CNICO DEL REA DE ESTUDIO DE DO NADO R. Q UMICO O TCNICO DE LABO RATO RIO MDICO DE REA CLNICA ENFERMERA DE REA DE SANG RADO.
INICIO
5 RECEPCI N DE M UESTRA Y REALIZACI N DE ESTUDIO S TRPTICO
7 RECEPCI N DE RESULTADO S DE ESTUDIO S Y VALO RACI N DE ACEPTACI N. TRPTICO CUESTIO NARIO IDENTIFICACI N
REQ UISICI N DEL TRPTICO DE DO NACI N.
INICIA TRM ITE DE DO NACI N DE SANG RE.
RECEPCI N DEL DO NADO R Y REG ISTRO .
TO M A DE M UESTRA
PRO CESO DEL REM ANENTE DE SANG RE
TRPTICO
TRPTICO FICHA IDENTIFICACI N
TRPTICO IDENTIFICACI N
TRPTICO IDENTIFICACI N
LIBRETA
NO PRO CEDE
SI TERM INO
8 FIRM A DE HISTO RIA CLNICA Y CO M PRO BANTE DE DO NACI N. VO LANTE HISTO RIA CLNICA
9 ASIG NACI N DE NM ERO DE UNIDAD Y BO LSA PARA DO NAR. VO LANTE CUESTIO NARIO IDENTIFICACI N HISTO RIA CLNICA
10 RECEPCI N DEL DISPO NENTE O RIENTACI N Y EFECTO S. VO LANTE CUESTIO NARIO IDENTIFICACI N HISTO RIA CLNICA 11
EXTRACCI N DE SANG RE DEL DO NADO R.
12 ENTREG A DE REFRIG ERIO Y CO M PRO BANTE DE DO NACI N. CO M PRO BANTE
TERM INO
6.0 Documentos de referencia Documentos NOM-SSA2-1993 Para la Disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos Gua Tcnica para elaborar manuales de procedimiento, autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de identificacin del Servicio de Banco de Sangre Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica
7.0 Registros Registros Historia clnica Cuestionario Tiempo de conservacin 5 aos 5 aos Responsable de conservarlo Servicio de Banco de Sangre Servicio de Banco de Sangre Cdigo de registro o identificacin nica Pro-26 A Pro-26 A
8.0 Glosario 8.1 Disponente o donador: Individuo que proporciona su sangre o componente de sta, para quien lo requiera. 8.2 Estudio del Donador: rea de laboratorio donde se realizan la biometra hemtica y el Grupo y Rh sanguneo. 8.3 Flebotoma: Procedimiento de extraccin de una determinada cantidad de sangre 8.4 Pre-donante. Persona que est en trmites para donar sangre. 8.5 Sistema informtico. Red de cmputo instalado en servicios de Bancos de Sangre, para la captura, identificacin y control de los donadores de sangre. 8.6 Trptico de donacin: Documento que se le proporciona al pre-donante en donde se encuentran los requisitos y el procedimiento para la donacin de sangre. 8.7 Volante de seguridad sangunea: Documento que se le proporciona al disponente, donde indica si es o no segura su sangre o componentes sanguneos.
9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin
Noviembre 2011
Descripcin del cambio Modificacin del propsito. Se agrega la poltica 3.2 y adecuacin de la 3.3. Adecuacin de la descripcin de actividades y del diagrama de flujo. Se incrementaron de 10 a 12 actividades y de 4 a 7 conceptos del glosario. Adecuacin de anexos.
10.0 Anexos 10.1 Trptico de donacin. 10.2 Cuestionario de autoexclusin. 10.3 Comprobante de donacin 10.4 Volante de seguridad sangunea. 10.5 Historia clnica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 2.- Procedimiento para afresis de plaquetas.
2. - PROCEDIMIENTO PARA AFERESIS DE PLAQUETAS
1.0 Propsito 1.1 Realizar el procedimiento de afresis de plaquetas o plaquetafresis con seguridad, a fin de que el personal de salud del Banco de Sangre proporcione el Servicio con eficacia y calidad. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del mdico responsable del turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. 3.6 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al Declogo de Biotica vigente del hospital Generadle Mxico.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Requisicin del Trptico 1.1 Entrega trptico de donacin y lo enva al Banco Trabajo Social de donacin. de Sangre para iniciar trmite de donacin. Trptico. 2.0 Inicia trmite de 2.1 Solicita al pre-donante identificacin oficial, le Personal de Seguridad. donacin de sangre. entrega ficha numrica para su registro. Trptico / Ficha / Identificacin. 3.0 Recepcin del donador 3.1 Recibe al pre-donante de acuerdo a ficha y registro. numrica, lo identifica con credencial oficial y solicita trptico de donacin solicitud de grupo y Rh sanguneo. Lo registra en sistema informtico y asigna nmero de identificacin. Identificacin / Trptico / Solicitud Grupo y Rh. 4.0 Realizacin de toma de 4.1 Recibe al pre-donante, solicita trptico de muestra. donacin y solicitud de Grupo y Rh sanguneo, lo identifica con credencial oficial y rotula tubos de muestra. 4.2 Realiza toma de signos vitales, peso, talla y lleva a cabo toma de muestras. Solicita al pre-donante pase a sala de espera. 4.3 Entrega trptico de donacin, solicitud de Grupo y Rh sanguneo y muestras de sangre, al qumico o tcnico del rea de estudio del donador. Identificacin / Trptico / Solicitud Grupo y Rh. 5.0 Recepcin de muestra 5.1 Recibe trptico de donacin, solicitud de Grupo y Qumico o Tcnico de laboratorio y realizacin de estudios. Rh sanguneo y muestras de sangre. 5.2 Realiza BH, grupo y Rh sanguneo. 5.3 Registra en libreta PRO 29-A y en sistema informtico los resultados obtenidos. 5.4 Entrega trptico de donacin y resultados al mdico del rea clnica. Trptico / Solicitud Grupo y Rh / Libreta Administrativo de Banco de Sangre.
Enfermera de toma de muestra.
Secuencia de Etapas Actividad 6.0 Proceso del remanente 6.1 El remanente de la sangre lo procesa en los de sangre. estudio clnicos de escrutinio (serologa de enfermedades infecciosas) 7.0 Recepcin de 7.1 Recibe trptico de donacin con los resultados de resultados y entrega de los estudios realizados. cuestionario. 7.2 Llama al pre-donante, lo identifica con credencial oficial y proporciona cuestionario de autoexclusin para que lo conteste. Trptico / Cuestionario / Identificacin. 8.0 Confirmacin de 8.1 Confirma resultados en sistema informtico, resultados y determinacin verifica cuestionario de autoexclusin, realiza historia de aceptacin. clnica, registra datos en sistema informtico y determina si es o no aceptado. PROCEDE: No: Registra en sistema informtico la causa de rechazo. Explica al pre-donante el motivo del rechazo y lo refiere a Trabajo Social y termina procedimiento.
Responsable Qumico o Tcnico de laboratorio Mdico de rea Clnica.
Mdico de rea Clnica.
Si: Imprime historia clnica, comprobante de donacin y volante de seguridad sangunea. Historia clnica / Comprobante / Volante. 9.0 Firma de historia 9.1 Firma historia clnica y comprobante de Mdico de rea Clnica. clnica, comprobante y donacin. Notifica al pre-donante que es Apto para notificacin. donar y le solicita lea consentimiento bajo informacin y lo firme. 9.2 Anexa a la historia clnica, cuestionario de autoexclusin, comprobante de donacin y volante de seguridad sangunea. Proporciona cita y entrega volante de indicaciones dietticas a seguir para el da de la donacin de plaquetafresis. Entrega al administrativo el expediente. Historia clnica / Trptico / Cuestionario / Volante.
Secuencia de Etapas Actividad Responsable 10.0 Recepcin del 10.1 Recibe al candidato aceptado el da citado, lo Enfermera de rea de donador y toma de identifica y toma muestra para verificar si llev acabo Afresis. muestra. las indicaciones dietticas. 10.2 Realiza procedimiento de plaquetafresis y registra en PRO-31E. 10.3 Al terminar, invita al donador a pasar al comedor a ingerir su refrigerio. Hoja de afresis 11.0 Asignacin de nmero 11.1 Asigna nmero de unidad y requisita etiquetas de unidad y obtencin de en sistema informtico y las coloca en las unidades etiquetas. de plaquetafresis. 12.0 Entrega de refrigerio y 12.1 Proporciona refrigerio al donador y comprobante de donacin. comprobante de donacin, le pide pase a Trabajo Social del servicio que lo envi. Comprobante. TERMINA PROCEDIMIENTO.
Administrativo de Banco de Sangre Administrativo de Banco de Sangre.

TRAB AJO S OCIA L P ER SO NA L D E SEG URIDAD ADMIN IS TR A TIVO D E BANCO DE SANGRE. ENFER MERA D E TO MA D E MUESTRA. QUMICO O T CNICO DE LABORATORIO MDICO DE REA CLNICA ENFE RMERA DE RE A DE A FRES IS .
INICIO 2 1 INICIA TRM ITE DE DO NACI N DE SANG RE. RECEPCI N DE M UESTRA Y REALIZACI N DE ESTUDIO S. RECEPCI N DE RESULTADO S Y ENTREG A DE CUESTIO NARIO . 3 4 5 7 10
REQ UISICI N DEL TRPTICO DE DO NACI N.
RECEPCI N DEL DO NADO R Y REG ISTRO .
REALIZACI N DE TO M A DE M UESTRA.
RECEPCI N DEL DO NADO R Y TO M A DE M UESTRA.
TRPTICO TRPTICO FICHA IDENTIFICACI N
TRPTICO SO LICITUD IDENTIFICACI N
TRPTICO SO LICITUD IDENTIFICACI N
TRPTICO SO LICITUD LIBRETA 6
TRPTICO CUESTIO NARIO IDENTIFICACI N 8 CO NFIRM ACI N DE RESULTADO S Y DETERM INACI N DE ACEPTACI N.
HO JA DE AFRESIS
PRO CESO DEL REM ANENTE DE SANG RE.
HISTO RIA CLNICA CO M PRO BANTE VO LANTE
NO PRO CEDE
SI TERM INO
9 FIRM A DE HISTO RIA CLNICA, CO M PRO BANTE Y NO TIFICACI N.
HISTO RIA CLNICA TRPTICO CUESTIO NARIO VO LANTE
11
ASIG NACI N DE NM ERO DE UNIDAD Y O BTENCI N DE ETIQ UETAS.
12
ENTREG A DE REFRIG ERIO Y CO M PRO BANTE DE DO NACI N.
CO M PRO BANTE
TERM INO
6.0 Documentos de referencia Documentos NOM-SSA2-1993 Para la Disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos Gua Tcnica para elaborar manuales de procedimiento, autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de Organizacin del Servicio de Banco de Sangre 7.0 Registros Registros Bitcora de estudios de serologa de afresis Hoja de enfermera para afresis Bitcora de procedimiento de afresis Registro COFEPRIS de los procedimientos de afresis Expediente de cada procedimiento de donacin efectiva de plaquetas. 8.0 Glosario 8.1 Afresis: Es el procedimiento en donde se separa la sangre por diferentes mtodos para remover un componente seleccionado y retornar el resto al disponente. 8.2 Plaquetafresis: Es el procedimiento mediante el cual se extrae sangre, se separa y se obtiene un concentrado plaquetas, se regresa el plasma y las dems clulas al mismo donador. 9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin 1 Noviembre 2011 Tiempo de conservacin 5 aos 5 aos 5 aos 5 aos 5 aos Responsable de conservarlo Coordinacin de laboratorio Administracin Enfermera Enfermera Enfermera Cdigo de registro o identificacin nica PRO-31A PRO-31C PRO-31D PRO-31E No aplica Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica
Descripcin del cambio Adecuacin del alcance, de la poltica 3.3 y se agrega la 3.2. Modificacin de las actividades y se incrementa de 8 a 10 actividades.
10.0 Anexos 10.1 Hoja de enfermera para afresis 10.2 Trptico de donacin (ver formato del procedimiento 1)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 3.- Procedimiento para Fraccionamiento.
3. - PROCEDIMIENTO PARA FRACCIONAMIENTO.
1.0 Propsito 1.1 Obtener componentes sanguneos (concentrado eritrocitario, plasma, plaquetas y globulina antihemoflica tambin llamada crioprecipitado), que garanticen su seguridad y viabilidad durante su vigencia, a fin de mantener en condiciones ptimas su conservacin. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad de la Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Traslado de la unidad de 1.1 Recoge sangre total de flebotoma junto con Qumico o Tcnico sangre a fraccionamiento. el tubo de muestra para rectificacin de grupo laboratorio sanguneo y la traslada al rea de fraccionamiento. 2.0 Fraccionamiento de la 2.1 Realiza fraccionamiento de la sangre por unidad medio de centrifugacin, obteniendo concentrado eritrocitario, plasma, plaquetas y globulina antihemoflica humana. 2.2 Realiza reporte de resultados en Libro de Ingresos de egresos de sangre y de sus componentes. Libro. 3.0 Conservacin de 3.1 Conserva los componentes sanguneos en producto refrigeradores, congeladores y temperatura ambiente segn corresponda. 4.0 Rectificacin de grupo 4.1 Realiza rectificacin de grupo sanguneo en sanguneo. placa. PROCEDE: No: Regresa a la actividad 3. Si: Realiza reporte en el formato de rectificacin de grupo sanguneo y en sistema informtico. Formato de rectificacin. grupos 5.1 Coteja resultados de rectificacin de grupo Mdico sanguneo conforme a formato contra lista de Turno. donadores efectivos. Formato rectificacin / Lista. TERMINA PROCEDIMIENTO. Qumico o laboratorio Tcnico
de
de
Qumico o laboratorio Qumico o laboratorio
Tcnico
de
Tcnico
de
5.0 Cotejo sanguneos
de
Responsable
de

Q U M ICO O T C N ICO DE LA B O R A TO RIO M DIC O R E S P O N S A B LE DE TU R NO .
IN IC IO 1 C O T EJO D E G R U PO S SAN G U N EO S 5
T R ASL AD O D E L A U N ID AD D E SAN G R E A F R AC C IO N AM IEN T O
F O R M AT O R EC T IF IC AC I N LIST A
F R AC C IO N AM IEN T O D E LA U N ID AD
LIBR O 3
C O N SER VAC I N D E PR O D U C T O
4 T ER M IN O
R EC T IF IC AC I N D E G R U PO SAN G U N EO
LIBR O
PR O C ED E SI
NO
6.0 Documentos de referencia Documentos Gua para elaborar manuales de procedimiento autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de Organizacin del Servicio de Banco de Sangre Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica
7.0 Registros Registros Libro de Ingresos de egresos de sangre y de sus componentes Tiempo de conservacin 5 aos Responsable de conservarlo Laboratorio Cdigo de registro o identificacin nica PRO-32A
8.0 Glosario 8.1 Flebotoma: Procedimiento de extraccin de una determinada cantidad de sangre 8.2 Componente sanguneo: Fraccin celular o acelular del tejido hemtico, separada de una unidad de sangre total por centrifugacin. 8.3 Concentrado de plaquetas: Unidad que contiene principalmente plaquetas suspendidas en el plasma obtenidas por afresis o mediante fraccionamiento de unidades de sangre fresca. 8.4 Crioprecipitados: Fraccin proteica del plasma fresco congelado que precipita al descongelarse en condiciones controladas. 8.5 Concentrado de eritrocitos: Unidad que contiene principalmente eritrocitos despus de haber sido retirado casi completamente el plasma de la sangre colectada. 8.6 Plasma: Fraccin liquida de la sangre. 8.7 Plasma fresco congelado: El que mantiene todas sus propiedades pre coagulantes
9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin 1 Noviembre 2011
Descripcin del cambio Adecuacin del propsito. Se agreg la poltica 3.2 y modificacin del diagrama de flujo.
10.0 Anexos 10.1 formato de rectificacin de grupo sanguneo. 10.2 Listado de disponentes.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 4.- Procedimiento para la recepcin de muestras de pruebas de compatibilidad.
4. - PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DE MUESTRAS DE PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD.
1.0 Propsito 1.1 Conocer el proceso de recepcin de muestras sanguneas, para proporcionar el manejo adecuado y oportuno para que el personal del rea de pruebas de compatibilidad lo reciba apropiadamente y realice las pruebas correspondientes con seguridad, calidad y eficiencia. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a que los servicios o unidades clnicas soliciten el estudio para ofrecer el componente sanguneo requerido. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir dicho procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del mdico responsable del turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Recepcin de muestras 1.1 Recibe muestra sangunea del mdico, y validacin de datos. enfermera y/o administrativo de los diferentes servicios o unidades clnicas del hospital, revisa que este debidamente rotulada y legible. Coteja muestra de sangre con solicitud de componente sanguneo FBS-3 debidamente requisitada y legible PROCEDE: No: Es rechazada la muestra cuando los datos estn incompletos, no son legibles o no coincide solicitud-muestra. Se regresa al servicio solicitante. Termina el procedimiento. Si: Contina el procedimiento. Solicitud FBS-3 2.0 Recepcin de solicitud 2.1 Recibe solicitud de componente sanguneo de componente sanguneo FBS-3 en original y copia, verifica que este y validacin de datos. debidamente requisitada y legible y coteja con muestra sangunea. PROCEDE: NO: Es rechazada la solicitud cuando los datos estn incompletos, no son legibles o no coincide solicitud-muestra. Se regresa al servicio solicitante y termina el procedimiento. SI: Recibe muestra sangunea correctamente membretada y solicitud de transfusin FBS-3, anota su nombre y firma. Registra fecha y hora de recepcin de la solicitud en el original y en la copia. Devuelve la copia a la persona enviada del servicio clnico solicitante. Entrega solicitud y tubo piloto al qumico o tcnico de laboratorio. Solicitud FBS-3
Responsable Administrativo de Banco de Sangre.
Secuencia de Etapas 3.0 Recepcin de solicitud de componente sanguneo y muestra de sangre y validacin.
Actividad Responsable 3.1 Recibe solicitud original y muestra de sangre, Qumico o Tcnico de verifica datos solicitud-muestra y procede a realizar laboratorio. pruebas de compatibilidad. 3.2 Realiza pruebas de compatibilidad y valida si es o no compatible. PROCEDE No. Informa al Mdico de Banco de Sangre para establecer conjuntamente protocolo de estudio para el paciente y termina procedimiento.
Si: Registra en libreta PRO-35B, llena formato BS-1 e identifica componente sanguneo compatible. Formato BS-1 / Solicitud FBS-3 4.0 Conservacin de 4.1 Traslada el o los componentes identificados al Qumico o Tcnico de componentes sanguneos. refrigerador correspondiente, para su conservacin. laboratorio. TERMINA PROCEDIMIENTO

A DM IN IS TR A TIV O D E B A N CO DE S A N G RE . Q U M IC O O T CN ICO D E LA B O R A TO R IO .
IN IC IO 1 3 R EC EPC I N D E SO LIC IT U D D E C O M PO N EN T E SAN G U N EO Y M U EST R A D E SAN G R E Y VALID AC I N . F O R M AT O BS-1 SO LIC IT U D F BS-3 SO LIC IT U D F BS-3 NO
R EC EPC I N D E M U EST R AS Y VALID AC I N D E D AT O S.
PR O C ED E SI
T ER M IN O PR O C ED E 2 SI 4 NO T ER M IN O
R EC EPC I N D E SO LIC IT U D D E C O M PO N EN T E SAN G U N EO Y VALID AC I N D E D AT O S.
C O N SER VAC I N D E C O M PO N EN T ES SAN G U N EO S.
SO LIC IT U D F BS-3
PR O C ED E
NO
T ER M IN O
SI
T ER M IN O
6.0 Documentos de referencia Documentos NOM-SSA2-1993 Para la Disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos. Gua para elaborar manuales de procedimiento autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de Organizacin del Servicio de Banco de Sangre 7.0 Registros Registros Solicitud de transfusin Bitcora de pruebas cruzadas 8.0 Glosario 8.1 Prueba de compatibilidad: Todas las pruebas que se realizan entre donantes de sangre y receptores (pacientes), previas a la transfusin para establecer que la sangre a transfundir es compatible. 8.2 Compatible: En las pruebas de compatibilidad de los grupos sanguneos, este trmino se emplea para indicar que el suero de un individuo no reacciona in Vitro. 8.3 Prueba cruzada: Es una parte de la prueba de compatibilidad, en la cul el suero del receptor se cruza con los glbulos rojos del donador. 8.4 Transfusin: Procedimiento por medio de la cul se hace pasar indirectamente sangre o sus componentes previamente estudiados y compatibles a las venas de otro individuo, con fines teraputicos y previa autorizacin del receptor. 9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin 1 Noviembre 2011 Tiempo de conservacin 5 aos 5 aos Responsable de conservarlo Laboratorio Laboratorio Cdigo de registro o identificacin nica BS-3 PRO 35-B Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica
Descripcin del cambio Adecuacin del propsito. Se agreg la poltica 3.2 y modificacin de la descripcin de actividades, se redujeron de 5 a 4 y se modific el diagrama de flujo.
10.0 Anexos 10.1 Solicitud de transfusin FBS-3 10.2 Formato BS1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO BANCO DE SANGRE 5.- Procedimiento para transfusin de pacientes
5.- PROCEDIMIENTO PARA TRANSFUSIN DE PACIENTES
1.0 Propsito 1.1 Conocer el proceso de atencin que se brinda a los pacientes de la consulta externa de hematologa, oncologa e infectologa para la transfusin de componentes sanguneos, desde su ingreso al Servicio de Banco de Sangre hasta la conclusin de la transfusin.
2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir dicho procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras del Banco de Sangre. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Solicitud de 1.1 Enva al paciente para transfusin al Banco de transfusin. Sangre, con expediente clnico y solicitud de componente sanguneo FBS-3. Solicitud FBS-3 / Expediente clnico. 2.0 Recepcin de solicitud, 2.1 Recibe solicitud FBS-3 y expediente clnico, valoracin y autorizacin. valora y autoriza. 2.2 Entrega a la enfermera del rea de toma de muestra. Solicitud FBS-3 / Expediente clnico. 3.0 Realizacin de toma de 3.1 Recibe expediente, solicitud FBS-3 autorizada muestra. en original y copia, llama al paciente para la toma de muestra y le indica que espere en la sala. 3.2 Le otorga cita para su transfusin y entrega copia de la solicitud, y registra en libreta de transfusiones PRO-36A. 3.3. Entrega original de la solicitud FBS-3 y muestra sangunea al qumico o Tcnico de Laboratorio del rea de pruebas de compatibilidad. Solicitud FBS-3 / Libreta. 4.0 Recepcin de solicitud, 4.1 Recibe solicitud FBS-3 y muestra de sangre, muestra y cotejo. coteja solicitud-muestra y registra en libreta PRO 35-B. Solicitud FBS-3 / Libreta. 5.0 Realizacin de pruebas 5.1 Realiza pruebas de compatibilidad y valida si es y validacin. o no compatible. PROCEDE: NO: Informa al Mdico de Banco de Sangre para establecer conjuntamente protocolo de estudio para el paciente y regresa a la actividad 2. Si: Continua el procedimiento.
Responsable Mdico Tratante
Mdico Sangre
de
Banco
de
Enfermera en rea de Toma de Muestra.
Qumico o Tcnico de Laboratorio
Qumico o Tcnico de Laboratorio
Secuencia de Etapas Actividad 6.0 Registro, rotula y 6.1 Registra en libreta PRO-35B, llena formato BS1 guarda de componente. y rotula componente eritrocitario y guarda en el refrigerador correspondiente a sangre cruzada de pacientes. Formato BS1. 7.0 Entrega de 7.1 Recibe solicitud original, localiza, identifica y componente sanguneo. verifica componente-solicitud y realiza registro de salida en formato BS-4. Solicitud FBS-3 / Formato BS-4. 8.0 Recepcin y aplicacin 8.1 Recibe el componente, identifica y verifica de la unidad. componente-solicitud. 8.2 Traslada el componente al rea clnica de Banco de Sangre, coteja expediente-solicitudcomponente-paciente. 8.3 Toma signos vitales, y procede a realizar acto transfusional y vigila signos vitales y datos de reaccin transfusional. 9.0 Llenado de formatos de 9.1 Llena formatos control de la aplicacin de la control. transfusin PRO-36B y hoja clnica del control de la transfusin PRO-36C. PRO-36B / PRO-36C 10.0 Egreso del paciente. 10.1 Vigila acto transfusional y al trmino valora al paciente y lo egresa del servicio. TERMINA PROCEDIMIENTO.
Responsable Qumico o Tcnico de Laboratorio
Administrativo de Banco de Sangre
Enfermera de Banco de Sangre
Enfermera de Banco de Sangre
Mdico de Sangre.
Banco
de

MDICO TRATANTE MDICO DE BANCO DE SANG RE ENFERMERA EN REA DE TO MA DE MUESTRA. QUMICO O TCNICO DE LABO RATORIO ADMINISTRATIVO DE BANCO DE SANG RE ENFERMERA DE BANCO DE SANGRE
INICIO 2 1 RECEPCI N D E SOLICITUD, VALO RACI N Y AUTO RIZACI N. SO LICITUD FBS-3 EXPED IEN TE C LNIC O R EALIZACI N DE TO MA DE MUESTR A. REC EPCI N DE SO LICITUD , MUESTRA Y CO TEJO . SOLICITUD FBS-3 ENTREG A D E CO MPON EN TE SANG UNEO . SOLICITUD FBS-3 FO RMATO BS-4. 5 REALIZACI N D E PR UEBAS Y VALID AC IN . PRO -36B PRO -36C LLENADO DE FO RMATO S DE CO NTRO L. RECEPC I N Y APLICACI N DE LA UNID AD . 9 3 4 7 8
SO LICITU D DE TRANSFUSI N
SO LICITUD FBS-3 EXPEDIENTE CLNICO
SOLICITUD FBS-3
LIBRETA
LIBRETA
NO PR O CEDE 10 SI EG R ESO DEL PACIENTE. 6 2
REGISTRO , R OTULA Y G UARDA D E CO MPO NENTE. FOR MATO BS1
TERMINO
6.0 Documentos de referencia Documentos NOM-SSA2-1993 Para la Disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos. Gua para elaborar manuales de procedimiento autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de Organizacin del Servicio de Banco de Sangre. Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica
7.0 Registros Registros Libreta de transfusiones Control de aplicacin de transfusin Hoja clnica de control de transfusiones Tiempo de conservacin 5 aos 5 aos 5 aos Responsable de conservarlo Enfermera Enfermera Enfermera Cdigo de registro o identificacin nica PRO-36A PRO-36B PRO-36C
8.0 Glosario 8.1 Prueba de compatibilidad: Pruebas que se realizan entre donantes y receptores de sangre previos a la transfusin para establecer que la sangre a transfundir es compatible. 8.2 Compatible: En las pruebas de compatibilidad de grupos sanguneos, este trmino se emplea para indicar que el suero de un individuo no reacciona in vitro. 8.3. Prueba cruzada: Es una parte de la prueba de compatibilidad, en la cual el suero del receptor se cruza con los glbulos rojos del donador. 8.4 Transfusin: Procedimiento por medio de la cul se hace pasar indirectamente sangre o sus componentes previamente estudiados y compatibles a las venas de otro individuo, con fines teraputicos y previa autorizacin del receptor.
Descripcin del cambio Se modific el propsito. Se agreg la poltica 3.2. Adecuacin del procedimiento, se incrementaron de 9 a 10 actividades.
10.0 Anexos 10.1 Control de la aplicacin de transfusin PRO-36B 10.2 Hoja clnica de control de transfusiones PRO-36C 10.3 Formato BS-4 10.4 Formato BS-1 (Ver formato del procedimiento 4)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 6.- Procedimiento para estudios especiales.
6. - PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS ESPECIALES
1.0 Propsito Realizar pruebas inmunolgicas a pacientes que lo requieran, a fin de apoyar en el estudio y diagnstico de enfermedades autoinmunes. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del mdico responsable del turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. 3.6 Es responsabilidad del Servicio Verificar datos clnicos en la solicitud enviada para realizar el estudio.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Solicitud de pruebas y 1.1 Solicita prueba de Coombs directo y estudio de estudio. anticuerpos, cuando hay sospecha de discrepancias sricas del sistema sanguneo ABO, o prueba cruzada incompatible. Solicitud Coombs. 2.0 Recepcin de 2.1 Recibe, valora solicitud de estudio. muestras, revisin y valoracin. PROCEDE: No: regresa a la actividad 1. Si: Autoriza solicitud. Solicitud Coombs. 3.0 Recepcin de solicitud 3.1 Recibe solicitud de Coombs autorizada y y muestras sanguneas. muestras sanguneas, las verifica y coteja. 3.2 Entrega al qumico o tcnico de laboratorio la solicitud y muestras. Solicitud Coombs. 4.0 Recepcin de solicitud 4.1 Recibe solicitud y muestras sanguneas, realiza y realizacin del estudio. estudios segn protocolo establecido y valida resultados. PROCEDE: NO: Avisa a Mdico de Banco de Sangre y solicita nueva muestra al mdico tratante y se regresa a la actividad 2. SI: Se registra en bitcora de resultados PRO-40A. Solicitud de Coombs / Formato PRO-40A. 4.1 Entrega resultados a los mdicos PRO-40B. Formato PRO-40B. TERMINA PROCEDIMIENTO
Responsable Mdico tratante
Mdico Sangre
de
Banco
de
Qumico o Tcnico de laboratorio.
5.0 Entrega de resultados.
Mdico o Coordinadora de laboratorio de Banco de Sangre.

M D IC O T R A TA N TE M DICO DE BANCO D E SA N GR E ADMINIST RATIVO DE BAN CO DE S A N G RE . Q UMIC O O T CNICO DE LABO RATO RIO
M D IC O O C O O RD IN AD O R A DE LABO RA TO R IO D E BAN C O D E SAN G R E.
INICIO 1 2 3 4 5
SOLICITUD D E PRUEBAS Y ESTUDIO
RECEPC I N DE M UESTRAS, REVISI N Y VALO RACI N.
RECEPCI N D E SOLICITUD Y M U EST RAS SANG UNEAS.
SO LICITUD DE PRU EBAS Y ESTUD IO
ENTREG A DE RESU LTAD O S
SOLICITUD CO O MBS
SOLICITUD CO O MBS
SO LICITU D C OO M BS
SO LICITUD CO O MBS FO RM ATO PR O-40A
FO RM ATO PRO -40B.
NO PR OC EDE SI SI 1 PR OC ED E NO 2
TERM INO
6.0 Documentos de referencia Documentos NOM-SSA2-1993 Para la Disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos Gua para elaborar manuales de procedimiento autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de Organizacin del Servicio de Banco de Sangre Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica
7.0 Registros Registros Bitcora de control Tiempo de conservacin 5 aos Responsable de conservarlo Laboratorio Cdigo de registro o identificacin nica PRO-40C
8.0 Glosario 8.1 Prueba de Coombs: Prueba de anti globulina llamada as por honor a R.P. Coombs quin la aplic en el estudio de antgenos y anticuerpos de los grupos sanguneos. 8.2 Antgeno: Sustancia capaz de inducir al organismo a formar anticuerpos. 8.3. Anticuerpos: Sustancia en el plasma que ha sido producida como consecuencia de la estimulacin antignica y que es capaz de reaccionar con el antgeno especfico que dio lugar a su formacin.
Descripcin del cambio Se adecu el propsito. Se agrega la poltica 3.2. Modificacin de las actividades y diagrama de flujo.
10.0 Anexos 10.1 Formatos de Coombs PRO-40A. 10.2 Formato de resultados PRO-40B.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 7.- Procedimiento para el control de la calidad de componentes sanguneos.
7. - PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE LA CALIDAD DE COMPONENTES SANGUINEOS
1.0 Propsito 1.1 Realizar evaluacin sistemtica independiente, para determinar si las actividades de calidad son implementadas de forma oportuna y efectiva para obtener un producto de calidad que se caracteriza por su eficacia y bajo riesgo; medidas relacionadas con un criterio preestablecido llamado estndar.
2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad de la Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Toma de muestra a 1.1 Prepara control de calidad a concentrados productos. eritrocitarios, plasma fresco, concentrados plaquetarios y crioprecipitados. 1.2 Elabora solicitudes de laboratorio. Solicitudes. 2.0 Envo de muestras. 2.1 Enva muestras con solicitudes a laboratorio central y laboratorio de hematologa. Solicitudes. 3.0 Realizacin de estudios 3.1 Realiza control de calidad y enva resultados a solicitados. Banco de sangre mediante oficio de estudios. Oficio. 4.0 Recepcin de 4.1 Recibe resultados, analiza y valora. resultados y anlisis. PROCEDE: No: Solicita aclaraciones y regresa a la actividad 3. Si: Archiva en formato de control de calidad PRO37A. Formato PRO-37A TERMINA PROCEDIMIENTO
Responsable Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre.
Mensajero o Administrativo del Banco de Sangre. Qumico de laboratorio de Hematologa y Central. Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre.

COORDINADORA DE LABORATORIO DE BANCO DE SANGRE. MENSAJERO O ADMINISTRATIVO DEL BANCO DE SANGRE. QUMICO DE LABORATORIO DE HEMATOLOGA Y CENTRAL.
INICIO 1 2 3
TO MA DE M UESTRA A PRO DUCTOS.
ENVO DE MUESTRAS.
REALIZACIN DE ESTUDIOS SO LICITADOS.
SOLICITUDES
SO LICITUDES
OFICIO
RECEPCIN DE RESULTADOS Y ANLISIS.
FORMATO PRO -37A
PROCEDE
NO
SI
RECEPCIN DE RESULTADOS Y ANLISIS.
TERM INO
6.0 Documentos de referencia Documentos NOM-SSA2-1993 Para la Disposicin de sangre y sus componentes con fines teraputicos Gua para elaborar manuales de procedimiento autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de Organizacin del Servicio de Banco de Sangre Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica
7.0 Registros Registros Control de calidad de sangre y hemocomponentes. Registro de solicitudes enviadas a laboratorio central y hematologa. Tiempo de conservacin 5 aos 5 aos Responsable de conservarlo Coordinacin de laboratorio Coordinacin de laboratorio Cdigo de registro o identificacin nica PRO-37 PRO-37B a PRO-37F
8.0 Glosario 8.1 Control de calidad: Es una evaluacin sistemtica independiente para determinar si las actividades de calidad y sus resultados cumplen con los procedimientos planeados y si estos son implementados de forma oportuna y efectiva.
Descripcin del cambio El ttulo se cambia; de hemocomponentes por componentes sanguneos. Se modifica el propsito. Se agrega la poltica 3.2. Se agrega la decisin en la actividad 4.
10.0 Anexos 10.1 formato control de calidad.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 8.- Procedimiento para entrega de resultados de donadores.
8. - PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE RESULTADOS DE DONADORES.
1.0 Propsito 1.1 Dar a conocer a los donadores de sangre y plaquetafresis que lo soliciten, los resultados de las pruebas de escrutinio realizadas (hepatitis B, hepatitis, C, VIH, brucela, sfilis y Chagas), para fomentar la donacin altruista. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del Delegado Administrativo. 3.4 Los cambios en el procedimiento sern facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento sern sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Recepcin del 1.1 Acude disponente a Banco de Sangre a recoger Administrativo de Banco disponente e identificacin resultados de pruebas de escrutinio despus de 72 de Sangre. del donador. horas postdonacin, con identificacin oficial vigente. 1.2 Identifica al donador e ingresa al sistema informtico para emitir resultados. Formato de grupo sanguneo Administrativo de Banco de 2.1 Verifica resultados y situacin pendiente: de Sangre. PROCEDE: No: (Negativos). Recaba visto bueno de la Coordinadora de Laboratorio o mdico de Banco de Sangre. Entrega resultado al donador y le pide firme de recibido en bitcora PRO-42A y termina el procedimiento. Si: Notifica al Mdico de Banco de Sangre para solicitud de nueva muestra. Bitcora PRO-42A / Formato de resultado 3.0 Notificacin de 3.1 Informa al donador del resultado pendiente y le resultado. solicita muestra de sangre para rectificar la prueba. 4.0 Toma de muestra y 4.1 Toma muestra y entrega al rea de pruebas de entrega. serologa junto con hoja de resultado pendiente. Hoja de resultados. 5.0 Cita para entrega de 5.1 Se le solita al donador que se comunique en 10 resultado. das hbiles para entrega de resultados TERMINA PROCEDIMIENTO.
2.0 Verificacin resultados y entrega.
Mdico de Banco de Sangre. Enfermera de toma de muestra. Mdico de Sangre. Banco de

ADMINISTRATIVO DE BANCO DE SANGRE. MDICO DE BANCO DE SANGRE. ENFERMERA DE TOMA DE MUESTRA.
INICIO 1 3 4
RECEPCIN DEL DISPONENTE E IDENTIFICACIN DEL DONADOR.
NOTIFICACIN DE RESULTADO.
TOMA DE MUESTRA. Y ENTREGA
FORMATO DE GRUPO SANG UNEO
HOJA DE RESULTADOS
VERIFICACIN DE RESULTADOS Y ENTREGA. 5
BITCORA PRO -42A FORMATO DE RESULTADO
CITA PARA ENTREG A DE RESULTADO.
NO PROCEDE SI TERMINO
TERMINO
6.0 Documentos de referencia Documentos Gua para elaborar manuales de procedimiento, autorizada por la Secretara de Salud. ISO 9001-2000 Manual de Organizacin del Servicio de Banco de Sangre Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica
7.0 Registros Registros Bitcora de entrega de resultados Tiempo de conservacin 2 aos Responsable de conservarlo Administrativo. Cdigo de registro o identificacin nica PRO-42A
8.0 Glosario 8.1 Disponente o donador: sujeto que proporciona su sangre o componente de sta, para quien la requiera. 8.2 Sistema informtico. Red de cmputo instalado en servicios de Bancos de Sangre, para la captura, identificacin y control de los donadores de sangre.
Descripcin del cambio Modificacin del propsito, se agreg la poltica 3.2 adecuacin de la etapa 1 y del diagrama de flujo.
10.0 Anexos 10.1 Formato de grupo sanguneo (ver formato del procedimiento 1) 10.2 Formato de resultados.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 9.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
Cdigo: DADTSBS-MP09 Rev. 1 Hoja:1 de 7
9. - PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADMICOS
1.0 Propsito 1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para asistir a eventos acadmicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensin del Programa de Entrenamiento y Capacitacin del personal mdico de base del Hospital General de Mxico, que establecen las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud y el Reglamento Interno de Capacitacin de las mismas, con el fin de apoyar la superacin profesional y cientfica. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno, este procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a las Direcciones de rea (Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento), a las Jefaturas de Servicio, al Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitacin y a los Mdicos de Base del Hospital General de Mxico. 2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud no establecen la autorizacin de permisos para eventos acadmicos como tal, sin embargo, se tomar en consideracin lo establecido en las mismas en el Artculo 106, fraccin V que a la letra estipula: Art. 106 fraccin V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que favorezcan el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador est en posibilidad de solicitar su participacin en los procesos escalafonarios mediante su inscripcin y acreditacin en los programas: especfico de capacitacin o de capacitacin acadmica. De la misma manera la Carta de los derechos de los Mdicos establece el derecho a Tener accesos a educacin mdica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal. En base a lo anterior, la Direccin General Adjunta Mdica y las Direcciones de rea sern las responsables de difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento. 3.2 La autorizacin de eventos acadmicos en el documento mltiple de incidencias se har bajo el rubro de Justificacin oficial para asistir a curso, de acuerdo al Art. 143 fraccin VII de las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el personal administrativo del Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente.
3.3 La peticin de permiso ser a travs del formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos en original y copia, acompaado del documento de incidencias mltiples correspondiente, en original y dos copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y trmino del curso, o en su caso, fecha de participacin, mismas que deben coincidir con los das laborables a cubrir, as como del comprobante de inscripcin o participacin al curso y el trptico informativo, el personal administrativo del Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente. 3.4 Solamente se autorizarn permisos para eventos acadmicos relacionados con la especialidad o el rea de trabajo del mdico solicitante, la Direccin de rea correspondiente ser responsable de verificar esta condicin. 3.5 La Direccin General Adjunta Mdica, en coordinacin con las Direcciones de rea, se responsabilizarn de autorizar el permiso correspondiente para evento acadmico, de acuerdo al historial de eventos autorizados al mdico solicitante. 3.6 Ser responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o de las Direcciones de rea el autorizar o denegar el permiso y de verificar que el nmero total de permisos para asistir a eventos acadmicos no exceda de 2 veces al ao. 3.7 El Jefe de Servicio ser responsable de observar que, en caso de mltiples solicitudes en el Servicio a su cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo har en base a: a) Si el solicitante asistir como ponente o solo como participante. b) Si existe o no invitacin expresa de los organizadores del evento. c) Si se har una presentacin en el curso y esto implicara o no una proyeccin de la imagen del Hospital. d) Si el solicitante forma parte o no del Comit de organizacin del evento. e) Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y permanencia, y especficamente su productividad en el rea asistencial. 3.8 El personal administrativo y el mdico solicitante sern responsables de tramitar el permiso para asistir a eventos acadmicos con 10 das de anticipacin. 3.9 Al regreso del evento acadmico autorizado, ser responsabilidad del mdico solicitante entregar constancia de asistencia o participacin al mismo al Departamento de Empleo y Capacitacin y de enviar una copia a la Direccin de rea correspondiente para su resguardo. 3.10 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o las Direcciones de rea observar y sancionar el incumplimiento del presente procedimiento. 3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarn con apego al Cdigo de Biotica y al Declogo de tica vigentes en el Hospital General de Mxico.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Solicitud de permiso 1.1 Solicita al personal administrativo realizar el para asistir a evento llenado del formato Solicitud de permiso para acadmico. eventos acadmicos, de acuerdo a las necesidades personales de Capacitacin y Desarrollo, de superacin profesional acadmica, que est relacionado con su especialidad y/o su rea de trabajo, acompaado de comprobante de inscripcin o confirmacin como ponente, trptico del curso, adems del documento de mltiples incidencias, firmados por el Jefe de Servicio. Formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos / Comprobante de inscripcin y/o confirmacin de asistencia como ponente / Trptico del curso / Formato Documento mltiples incidencias. 2.0 Envo de solicitud y 2.1 Enva el formato Solicitud de permiso para documentos. eventos acadmicos, comprobante de inscripcin, trptico del curso y documento mltiple de incidencias mltiples firmados por l a la Direccin de rea correspondiente. Documentos. 3.0 Recepcin, firma y 3.1 Recibe formatos y documentos relacionados, envo de documentos. firmados por el Jefe de Servicio, analiza historial de cursos del mdico solicitante y firma de Visto Bueno. 3.2 Enva formatos y documentos relacionados ya firmados a la Direccin General Adjunta Mdica. Documentos. 4.0 Recepcin, firma y 4.1 Recibe formatos y documentos relacionados, envo de formatos con firmados, los verifica, firma de autorizacin y los documentos relacionados. enva al Departamento de Servicios y Prestaciones y al de Empleo y Capacitacin para el trmite correspondiente. PROCEDE: No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 3. S: Contina el procedimiento. Documentos.
CONTROL DE EMISIN Elabor : Nombre Cargo-Puesto Firma Fecha Noviembre 2011 Noviembre 2011 Dr. Gregorio Gmez Hernndez Jefe del Servicio de Banco de Sangre Revis : Dr. Jess Miguel Chvez Mayol Director de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento
Responsable Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.
Direccin de rea.
Direccin General Adjunta Mdica.
Autoriz: Dr. Juan Miguel Abdo Francis Director General Adjunto Mdico
Noviembre 2011
Secuencia de Etapas Actividad 5.0 Recepcin y entrega de 5.1 Recibe formato de mltiples incidencias, lo formato de incidencias sella y realiza el trmite del permiso mltiples y trmite. correspondiente, lo entrega al mensajero. Formato de mltiples incidencias. 6.0 Recepcin y entrega de 6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para permiso para eventos eventos acadmicos firmado, lo sella y realiza el acadmicos y trmite. trmite correspondiente, lo entrega al mensajero. Formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos. 7.0 Recepcin de 7.1 Recibe comprobantes de trmites realizados, comprobantes de trmite. conserva fotocopia de los mismos para archivo de la Direccin de rea. 7.2 La secretaria se comunica va telefnica al Servicio correspondiente para que acudan a recoger comprobantes de trmites realizados. Documentos. 8.0 Entrega de 8.0 Entrega comprobantes de trmites realizados, comprobantes de trmites debidamente sellados al Servicio correspondiente. realizados. Documentos sellados. 9.0 Asistencia al evento 9.1 Asiste al evento acadmico autorizado en las acadmico. fechas establecidas. 10.0 Entrega de constancia 10.1 Entrega constancia de la asistencia y/o de asistencia al evento ponencia en el evento autorizado a la Direccin de acadmico. rea y al Departamento de Empleo y Capacitacin. Constancia de evento acadmico. 11.0 Archivo de constancia 11.1 Archiva la constancia de asistencia o ponencia de asistencia o ponencia. del mdico solicitante en su expediente personal en el servicio a su cargo. 11.2 Enva copia de la constancia a la Direccin de rea Mdica correspondiente y al Departamento de Empleo y Capacitacin. Constancia de evento acadmico. TERMINA PROCEDIMIENTO.
Responsable Departamento de Servicios y Prestaciones.
Departamento de Empleo y Capacitacin.
Direccin de rea. (Personal administrativo).
Direccin de rea (Personal administrativo). Mdico del Servicio. Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.

M DICO DEL S ERVICIO JEFATURA DE SE RVICIO DIRECCI N DE RE A DIRE CCI N G E NERAL A DJUNTA M DICA DE PA RTAM ENTO DE SE RV ICIO S Y PRE STA CIO NE S DEP ARTA ME NTO DE EM PLE O Y CA PACITA CI N DIRE CCI N DE REA (PERS O NAL ADM INISTRA TIVO )
IN IC IO
1
SO LIC IT UD D E PER MISO PAR A ASISTIR A EVENTO AC AD MICO SO LIC ITU D ENVO D E SO LIC ITU D Y D O C UM ENTO S
3
R EC EPC I N , FIR MA Y EN VO D E D O C U MEN TO S
4
REC EPC I N, FIR MA Y EN VO D E FO R MA TO S C O N DO CU MEN TO S R ELACIO N AD O S D O C U MEN TO S
5
R EC EPC I N Y ENT REG A D E FO RM ATO D E INC ID EN C IAS M LTIPLES Y T RM ITE FO R MAT O
6
R EC EPC I N Y EN TR EG A DE PERM ISO PARA EVENTO S AC AD MICO S Y T RM ITE SO LIC ITU D
7
R EC EPC I N D E C O MPR O BANTE S D E TR MITE
D O C U MEN TO S
D O C UM ENT O S
DO CU MEN TO S
C O M PR O BAN TE
8
NO EN TREG A D E C O M PRO BAN TES D E TR M ITES R EALIZAD O S 3 DOCUMENTOS SELLADO S
T RPTIC O
PR O C ED E SI
DO CTO . M LTIPLE
9
ASISTEN C IA AL EVEN TO AC ADMIC O
10
EN TR EG A DE C O N STAN CIA D E ASISTEN C IA AL EVEN TO ACADM IC O CO NST ANC IA
11
AR CH IVO D E CO NSTANC IA D E ASISTEN C IA O PO N EN CIA C O N STAN C IA
T RM IN O
6.0 Documentos de referencia Documentos Normas sobre permisos para eventos acadmicos del personal profesional del rea Mdica. Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud 2006-2009. Reglamento Interno de Capacitacin de la Secretara de Salud. Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico. 7.0 Registros Registros Archivo histrico de los Servicios 8.0 Glosario 8.1 Capacitacin para el Desempeo de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstas para incrementar la capacidad de los servidores pblicos en la realizacin de las actividades y funciones del puesto que actualmente ocupan. 8.2 Comit de Capacitacin y Desarrollo.- rgano de Coordinacin Institucional, integrado por el Subcomit Tcnico Mdico y el Subcomit Tcnico Administrativo, cuyo propsito es fomentar y evaluar la operatividad del Programa Institucional de Capacitacin. 8.3 Enseanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal, realizadas a travs de programas elaborados o validados por instituciones de enseanza oficiales. 8.4 Formacin Acadmica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinacin con la secretara de Educacin Pblica tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato. 8.5 Programa especfico de Capacitacin.- Documento formal de carcter anual, de las acciones y/o eventos de capacitacin de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretara de Salud y sus rganos Desconcentrados, as como los Organismos Descentralizados en los Estados. 9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin 1 Noviembre 2011 Tiempo de conservacin 5 aos Responsable de conservarlo Archivo de la Direccin de rea Correspondiente Cdigo de registro o identificacin nica No Aplica Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica
Descripcin del cambio Adecuacin de lneas del diagrama de flujo.
10.0 Anexos 10.1 Formato Solicitud de Permiso para Eventos Acadmicos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 10.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del formato de consentimiento informado.
10.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
1.0 Propsito 1.1 Contar con el procedimiento administrativo que sirvan para realizar el llenado correcto y completo de los formatos de consentimiento informado del expediente clnico en los que se incluye la informacin clara, sencilla y entendible para el paciente y su familiar responsable sobre los motivos de la realizacin de cada procedimiento mdico y/o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin. Adems de hacer conciencia en el personal mdico de la importancia del llenado completo y adecuado del formato, incluyendo la firma de testigos, del familiar responsable y de ser posible del paciente con el fin de cumplir con la NOM 168 SSA 1 -1998 del Expediente clnico. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, las Direcciones y Sub direcciones de rea, a la Jefatura de Servicios Mdico y Quirrgicos, al personal mdico y de enfermera de los servicios 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones y Sub direcciones de rea la supervisin del cumplimiento del presente procedimiento. 3.2 Es responsabilidad del mdico tratante de base, informar claramente al paciente y su familiar responsable, la necesidad de firmar la autorizacin voluntaria de aceptacin, bajo la debida informacin de riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secuelas beneficios esperados y tipo de procedimiento por realizar. 3.3 Es responsabilidad del mdico tratante realizar el llenado completo solicitando credencial con fotografa para los rubros de identificacin del paciente, tipo de procedimiento a realizar, firma obligatoria del paciente si esta en condiciones o familiar responsable, del mdico tratante y dos testigos. 3.4 Es responsabilidad del personal de enfermera verificar que los formatos de consentimiento informado estn completamente llenados al momento de ingreso y antes de la realizacin de cualquier procedimiento. 3.5 El mdico tratante es el responsable de informar al paciente y los familiares del mismo a satisfaccin sobre el procedimiento con la aclaracin de todas las dudas al respecto. 3.6 La omisin de la firma del mdico tratante en cualquiera de los formatos de consentimiento informado obliga a suspender los procedimientos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Determinacin de 1.1 Revisa al paciente y determina hospitalizar para hospitalizacin y estudio o tratamiento en forma integral. realizacin de PROCEDE: procedimientos al NO: Termina el procedimiento paciente. SI: Llena formato de admisin hospitalaria, hoja de autorizacin y consentimiento informado y de autorizacin de ingreso hospitalario. Solicitud de internamiento / Hoja de autorizacin de ingreso hospitalario/ Hoja de consentimiento informado. 2.0 Informacin del 2.1 Recibe al paciente y familiar responsable. procedimiento y solicitud 2.2 Explica los motivos de hospitalizacin, tipos de de firma procedimientos a realizar, riesgos, beneficios, complicaciones, secuelas efectos secundarios para fines diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin. 2.3 Solicita el comprobante de identificacin y firma correspondiente de: Ingreso Hospitalarios/ Hoja de consentimiento informado de procedimientos diagnstico y teraputicos de alto riesgo/ Amputacin quirrgica / Procedimientos anestsicos / Empleo de modos definitivos de planificacin familiar / Transfusiones / Uso de medios de contraste de alto riesgo / Investigacin clnica en seres humanos / Necropsia Documentos. 3.0 Firma de formatos de 3.1 Una vez que el paciente y su familiar responsable consentimiento por el han firmado el formato de consentimiento y han quedado mdico y testigos a satisfaccin informados el mdico de base procede a firmar los formatos junto con dos testigos. Documentos. 4.0 Envi a admisin 4.1 Enva al paciente y/o su familiar a la oficina de admisin para continuar procedimiento de admisin. 5.0 Realizacin del trmite 5.1 Recibe al paciente y/o familiar, verifica formatos de ingreso firmados e inicia el procedimiento de admisin hospitalaria Formatos TERMINO DE PROCEDIMIENTO
Responsable Mdico de base tratante
Mdico tratante
de
base
Mdico tratante
de
base
Mdico de tratante Admisin
base

M EDICO DE BA SE TRA TA NTE PE RSO NAL A DMINISTRATIVO ADM ISIO N
IN IC IO
1 5 D ET ER M IN AC IO N H O SPIT ALIZ AC IO N Y R EALIZAC IO N D E PR O C ED IMIEN T O S AL PAC IEN T E

H O JA D E C O NS EN TIMIEN TO IN FO RMAD O
R EALIZ AC IO N D E TR AMIT E D E IN G R ESO
FO R MA TO S
SO LIC IT U D D E IN T ER N AMIEN T O
HO JA DE ING R ES O
TER M IN O NO PR O C ED E TER M IN O
SI
LLEN AD O D E F O R M ATO S
2 IN FO R M AC IO N D E PR O C ED IMIEN TO Y SO LIC ITU D D E F IR M A D O C U M ENT O S 3
F IR M A D E FO R M ATO S D E C O N SEN TIM IEN T O PO R EL MEDIC O Y T ESTIG O S
D O C U M ENT O S
4 EN VIO D EL PAC IEN TE A AD M ISIO N
6.0 Documentos de referencia Documentos Gua Tcnica para la elaboracin de Manuales de Procedimientos de la Secretara de Salud Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica 7.0 Registros Registros Expediente Clnico 8.0 Glosario 8.1 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 8.2 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente. 8.3 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos, proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de enfermera. 8.4 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable; con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin. Tiempo de conservacin 5 aos Responsable de conservarlo Archivo Central Cdigo de registro o identificacin nica No Aplica Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica
9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin No aplica. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 No aplica.
Descripcin del cambio No aplica.
Anexos Hoja de Admisin Hospitalaria. Ver formato del procedimiento 3. Hoja de consentimiento bajo informacin de ingreso hospitalario. Hoja de consentimiento bajo informacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo Hoja de consentimiento bajo informacin de amputacin quirrgica. Hoja de consentimiento bajo informacin de procedimientos anestsicos. Hoja de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o cdulas progenitoras hematopoyticas (receptor). 10.7 Hoja de consentimiento bajo informacin para atencin obsttrica. 10.8 Hoja de consentimiento bajo informacin para empleo de modos definitivos para planificacin familiar. 10.9 Hoja de consentimiento bajo informacin para necropsia.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 11.- Procedimiento para evaluar la identificacin del paciente.
Cdigo: DADTSBS-MP11 Rev. 1 Hoja:1 de11
11.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
CONTROL DE EMISIN Elabor : Nombre Cargo-Puesto Firma Fecha

Noviembre 2011 Noviembre 2011 Dr. Gregorio Gmez Hernndez
Jefe del Servicio de Banco de Sangre
Revis :
Dr. Jess Miguel Chvez Mayol Director de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento
MAHySP. Martha Garca Flores Subdirectora de Enfermera
Noviembre 2011
Noviembre 2011
1.0 Propsito 1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar la identificacin del paciente a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 1: Identificar correctamente a los pacientes. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional Identificacin del paciente ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento. 3.2 Se considera personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa (clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.3 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta de identificacin, expediente clnico, kardex, entre otros. 3.4 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente ambulatorio: identificacin oficial, carnet, expediente clnico, entre otros. 3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:

Conocer, difundir y supervisar la tcnica para identificacin del paciente entre el personal a su cargo. Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma. Gestionar el abasto de medios grficos para la identificacin del paciente hospitalizado (brazaletes, tarjetas de identificacin, entre otros). Utilizar conforme a la normativa institucional los identificadores grficos. Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin del indicador y promover la colaboracin de los mismos. Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de mejora en cada medicin. Implementar y dar seguimiento a las acciones de mejora.
CONTROL DE EMISIN Elabor : Revis :
Nombre Cargo-Puesto Firma Fecha
Dr. Gregorio Gmez Hernndez

Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011
3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica:

Conocer y aplicar la tcnica Identificacin del paciente (ver anexo 1). Generar y promover acciones que garanticen la correcta identificacin del paciente.
3.7 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE) es responsable de:
Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin con: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador Identificacin del paciente Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el anlisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o lneas de accin a implementar.
3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:

Conocer la tcnica Identificacin del paciente. Conocer la metodologa del indicador Identificacin del paciente Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin. Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal de Informacin Estadstica y Geogrfica.

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable General 1.0 Notificacin de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el Direccin inicio de evaluacin. inicio de la evaluacin del indicador Identificacin del Adjunta Mdica paciente. Oficio 2.0 Recepcin de oficio 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. Jefe de servicio e informacin. Oficio. 3.0 Requisicin de plantilla activa del personal 4.0 Verificacin y entrega de plantilla activa. 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del SCOCASEPSE personal adscrito al servicio a evaluar. Jefe de Servicio
4.1 Verifica la plantilla de personal activo (por turno, categora y asignacin del personal adscrito al servicio a evaluar). PROCEDE: No: regresa a la actividad 3 Si: Entrega la plantilla al SCOCASEPSE. Plantilla activa. 5.0 Integracin de 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al carpetas y entrega al Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera DGCE. (DGCE). Carpeta para evaluacin. 6.0 Recepcin de 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la tcnica carpetas. para la identificacin del paciente por parte del prestador de atencin mdica. 7.0 Identificacin del paciente. 8.0 Verificacin del servicio o tratamiento a realizar. 9.0 Identificacin verbal del paciente. 7.1 Identifica el tipo de paciente (hospitalizado o ambulatorio). 8.1 Verifica el servicio de atencin mdica, tratamiento o procedimiento que se va a otorgar al paciente.
SCOCASEPSE
Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera. Prestador de Atencin Mdica Prestador de Atencin Mdica
9.1 Identifica verbalmente al paciente con el nombre Prestador de Atencin completo, antes de iniciar cualquier tratamiento o Mdica procedimiento, cotejando la informacin proporcionada por el paciente (familiar o tutor) con un medio de identificacin grfica (verificacin cruzada). PROCEDE: No: regresa a la actividad 8 Si: Continua el procedimiento.

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Secuencia de Etapas Actividad 10.0 Identificacin 10.1 Verifica que el nmero de Expediente Clnico nico grfica del paciente. (ECU) del paciente corresponda al plasmado en brazalete de identificacin, carnet, tarjeta de identificacin, expediente clnico u otro medio grfico, segn corresponda. PROCEDE: No: regresa a la actividad 9 Si: Continua el procedimiento 11.0 Proporciona 11.1 Inicia la atencin mdica o tratamiento. atencin mdica. 12.0 Evaluacin de la 12.1 Evala y requisita el formato de recoleccin de identificacin del datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente. paciente e integra a la carpeta de evaluacin. Tcnica / Carpeta. 13.0 Recepcin de 13.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de carpetas y elaboracin acuerdo con la recoleccin de datos y enva a de informe de Subdireccin de Enfermera. resultados. Informe/ carpetas para evaluacin. 14.0 Emisin resultados. de 14.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Direccin General Adjunta Mdica Informe 15.0 Recepcin de 15.1. Recibe informe de resultados generales y por informe de resultados. servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio. Informe 16.0 Recepcin de 16.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa resultados e acciones de mejora con el personal mdico. implementacin. Informe. 17.0 Recepcin de 17.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa resultados e acciones de mejora con el personal de enfermera. implementacin. Informe. 18.0 Recepcin de 18.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa resultados e acciones de mejora con el personal a su cargo. implementacin. Informe. FIN DEL PROCEDIMIENTO.
Responsable Prestador de Atencin Mdica
Prestador de Atencin Mdica Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera. SCOCASEPSE
Subdireccin Enfermera
de
Direccin General Adjunta Mdica Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado Administrativo

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
5.0 Diagrama de flujo

D IR E C C I N G E N E R A L A D J U N T A M D IC A JEFE DE S E R V IC IO SCOCASEPSE DEPAR TAM EN TO D E G E S T I N D E L C U ID A D O E N E N F E R M E R A PR ESTAD O R DE A T E N C I N M D IC A S U B D IR E C C I N D E E N F E R M E R A JEFE DE EN FER M ERAS D ELEG AD O A D M IN IS T R A T IV O
IN IC IO
N o tific a c i n d e in ic io d e e v a lu a c i n . O fic io
R e c e p c i n d e o fic io e in fo rm a c i n . O fic io
3 R e q u is ic i n d e p la n tilla a c tiv a d e l p e rs o n a l.
4 V e rific a c i n y e n tre g a de p la n tilla a c tiv a . P la n tilla A c tiv a
NO
PROCEDE:
SI
5 In te g ra c i n d e c a rp e ta s y e n tre g a a l DGCE. C a rp e ta p a ra e v a lu a c i n
R e c e p c i n d e c a rp e ta s

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
D IR E C C I N G E N E R A L A D J U N T A M D IC A
JE FE D E S E R V IC IO
SCOCASEPSE
D EPAR TAM EN TO D E G E S T I N D E L C U ID A D O E N E N F E R M E R A
P R ESTAD O R D E A T E N C I N M D IC A
S U B D IR E C C I N D E E N F E R M E R A
JE FE D E E N FER M E R AS
D ELEG AD O A D M IN IS T R A T IV O
Id e n tific a c i n d e l p a c ie n te
V e rific a c i n d e l s e rv ic io o tra ta m ie n to a re a liz a r
9 Id e n tific a c i n v e rb a l d e l p a c ie n te
PROCEDE:
SI
NO
8
10
Id e n tific a c i n g r fic a d e l p a c ie n te
PROCEDE:
SI
NO
11 P ro p o rc io n a a te n c i n m d ic a
A B

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
SCOCASEPSE
DEPARTAM ENTO DE G E S T I N D E L C U ID A D O E N E N F E R M E R A
PR ES TAD O R D E A T E N C I N M D IC A
JEFE D E ENFER M ERAS
D E LE G AD O A D M IN IS T R A T IV O
A B
12 E v a lu a c i n d e la id e n tific a c i n d e l p a c ie n te T c n ic a /c a rp e ta
13 R e c e p c i n d e c a rp e ta s y e la b o ra c i n d e in fo rm e d e re s u lta d o s In fo rm e /c a rp e ta s
14
E m is i n d e re s u lta d o s In fo rm e
15 R e c e p c i n d e in fo rm e d e re s u lta d o s . In fo rm e
16 R e c e p c i n d e re s u lta d o s e im p le m e n ta c i n . In fo rm e
17 R e c e p c i n d e re s u lta d o s e im p le m e n ta c i n In fo rm e
18 R e c e p c i n d e re s u lta d o s e im p le m e n ta c i n . In fo rm e
F IN

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
6.0 Documentos de referencia Documentos Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica. Manual de Tcnicas de Enfermera Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Pg. 227- 228. Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clnico. 7.0 Registros Registros Formato de recoleccin de datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente. Instructivo del formato de recoleccin de datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente. Informes y grficas de los resultados generales y por servicio Expediente Clnico nico. Tiempo de conservacin 5 aos Responsable de conservarlo SCOCASEPSE Cdigo de registro o identificacin nica (IP/SCOCASEPSE/10). Cdigo (cuando aplique) No aplica No aplica No aplica
No aplica No aplica
5 aos
SCOCASEPSE
(IP/SCOCASEPSE/10).
5 aos 5 aos
SCOCASEPSE Archivo clnico
No aplica No aplica
8. 0 Glosario 8.1 Brazalete de identificacin. Pulsera de tela u otro material que rodea la mueca y en casos especiales el tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los siguientes datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clnico nico, edad, sexo, fecha de nacimiento, diagnstico mdico, nmero de cama y fecha de ingreso. 8.2 Carnet. Tarjeta que emite la institucin y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente, nmero de Expediente clnico nico, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
8.3 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologia o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 8.4 Hemoderivados. Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad de sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas. 8.5 Identificacin oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos nicos de la persona. 8.6 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de expediente clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la comunicacin que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede ser el paciente o el familiar. 8.7 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos y dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de identificacin, tarjeta de identificacin del paciente, Expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros. 8.8 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atencin 8.9 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clnico nico) que permite confirmar la identidad de una persona. 8.10 Personal administrativo. Personal que labora en la institucin y desempea funciones secretariales 8.11 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapa, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros. 8.12 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.13 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera). Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta integra por personal de la Subdireccin de Enfermera.

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
8.14 Tarjeta de identificacin del paciente. Medio grfico que consiste en un pizarrn blanco colocado en la cabecera del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clnico nico, edad, sexo, diagnstico mdico, grupo sanguneo y Rh, alergias, escala de riesgo de cadas y lceras. 8.15 Verificacin cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador de atencin identifica a una persona determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificacin o verbal e identificacin oficial.
9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin No aplica
Fecha de actualizacin No aplica
Descripcin del cambio No aplica
10.0 Anexo 10.1 Tcnica para la identificacin del paciente 10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente. (IP/SCOCASEPSE/10).

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 12.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
12.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
1.0 Propsito 1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con agua y jabn, con base en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento. 3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una atencin limpia es una atencin ms segura. 3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa (clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus elementos medibles:
El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar procedimientos de desinfeccin de superficies. Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y se evala su cumplimiento. El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad. 3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo: Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn entre el personal a su cargo. Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.
Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con agua y jabn. Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los mismos. Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de mejora en cada medicin. Realizar el seguimiento de acciones de mejora. Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con agua y jabn. 3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica:

Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn (ver anexo 1). Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de manos con agua y jabn.
3.7 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE) es responsable de:
Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotacin de insumos para la higiene de manos con agua y jabn y evaluar las condiciones estructurales (lavabos, localizacin y funcionalidad). Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica. Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el anlisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o lneas de accin a implementar. 3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:

Conocer la tcnica de higiene de manos con agua y jabn Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica. Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin. Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal de Informacin Estadstica y Geogrfica.

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Notificacin de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el inicio inicio de evaluacin. de la evaluacin del indicador Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica. Oficio 2.0 Recepcin de oficio 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. e informacin. Oficio 3.0 Requisicin de 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del plantilla activa del personal adscrito al servicio a evaluar. personal. 4.0 Verificacin y 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, entrega de plantilla categora y asignacin del personal adscrito al servicio a activa. evaluar). PROCEDE: No: Regresa a la actividad 4 Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE. Plantilla activa 5.0 Integracin de 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al carpetas y entrega al Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera DGCE. (DGCE). Carpeta para evaluacin 6.0 Recepcin de 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la tcnica de carpetas. higiene de manos con agua y jabn por parte del prestador de atencin mdica. 7.0 Realizacin de la 7.1 Realiza higiene de manos con agua y jabn: higiene de manos con a) Prepara con anticipacin la toalla de papel para el agua y jabn. secado. b) Abre el grifo y mojar las manos. c) Deposita en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir todas las superficies de las manos. d) Frota:
Responsable Direccin General Adjunta Mdica
Jefe de Servicio SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera Prestador de Atencin Mdica

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Secuencia de Etapas
8.0 Recepcin de carpetas y elaboracin de informe de resultados. 9.0 Emisin de resultados. 10.0 Recepcin de informe de resultados. 11.0 Recepcin resultados implementacin. 12.0 Recepcin resultados implementacin. 13.0 Recepcin resultados implementacin. de e de e de e
Actividad Las palmas de las manos entre s. La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. Las palmas de las manos entre s, con los dedos entrelazados. El dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos, con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa. e) Enjuaga las manos con agua. f) Seca con papel para secado de manos. g) Cierra el grifo con la toalla de papel. 8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a Subdireccin de Enfermera. Informe/ carpetas para evaluacin. 9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Direccin General Adjunta Mdica Informe. 10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio. Informe. 11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal mdico. Informe. 12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal de enfermera. Informe. 13.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal a su cargo. Informe. FIN DEL PROCEDIMIENTO.
Responsable
SCOCASEPSE
de
Jefe de Enfermeras

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011

D IR E C C I N G E N E R A L A D J U N T A M D IC A JEFE DE S E R V IC IO SCOCASEPSE D EPAR TAM EN TO D E G E S T I N D E L C U ID A D O E N E N F E R M E R A PR ESTAD O R D E A T E N C I N M D IC A S U B D IR E C C I N D E E N F E R M E R A JE FE D E EN FER M ERAS DELEGADO A D M IN IS T R A T IV O
IN IC IO
N o tific a c i n d e in ic io d e e v a lu a c i n .
O fic io
NO
PROCEDE
SI
5 In te g ra c i n d e c a rp e ta s y e n tre g a a l D G C E . C a rp e ta p a ra e v a lu a c i n

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
SCOCASEPSE
PR ESTAD O R D E A T E N C I N M D IC A
JEFE D E EN FER M ER AS
R e a liza c i n d e la h ig ie n e d e m a n o s c o n a g u a y ja b n
R e c e p c i n d e c a rp e ta s y e la b o ra c i n d e in fo rm e d e re s u lta d o s
In fo rm e C a rp e ta
E m is i n d e re s u lta d o s
In fo rm e
10
R e c e p c i n d e in fo rm e d e re s u lta d o s
In fo rm e
11 R e c e p c i n d e re s u lta d o s e im p le m e n ta c i n 12 R e c e p c i n d e re s u lta d o s e im p le m e n ta c i n
In fo rm e In fo rm e
13 R e c e p c i n d e re s u lta d o s e im p le m e n ta c i n
In fo rm e
F IN

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
6.0 Documentos de referencia Documentos Manual de Organizacin de la Direccion General Adjunta Mdica Manual de Tcnicas de Enfermera Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales. Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica 7.0 Registros Registros Formato de recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica. Instructivo del formato de recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica. Informes y grficas de los resultados generales y por servicio. Tiempo de conservacin 5 aos Responsable de conservarlo SCOCASEPSE Cdigo de registro o identificacin nica (HMPAM/SCOCASEPSE/ 10). Cdigo (cuando aplique) No aplica No aplica No aplica No aplica
No aplica
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM/SCOCASEPSE/ 10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
8. 0 Glosario 8.1 Estndar: Una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. 8.2 Infeccin nosocomial: EL proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los clientes y usuarios. 8.4 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros. 8.5 Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimientos. 8.6 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.7 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera). Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la Subdireccin de Enfermera.
9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin No aplica Fecha de actualizacin No aplica Descripcin del cambio No aplica
10.0 Anexo 10.1 Tcnica de higiene de manos con agua y jabn. 10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 13.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
13.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
1.0 Propsito 1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con solucin alcoholada, con base en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento. 3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una atencin limpia es una atencin ms segura. 3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa (clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapa, entre otros. Y en atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus elementos medibles:

El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar procedimientos de desinfeccin de superficies. Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y se evala su cumplimiento. El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:
Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada, entre el personal a su cargo.

Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Programar de forma semestral capacitacin para el todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma. Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada. Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los mismos. Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de mejora en cada medicin. Realizar el seguimiento de acciones de mejora. Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con solucin alcoholada.
3.6 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica:

Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada (ver anexo 1). Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecucin de la higiene de manos con solucin alcoholada.
3.7 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE) es responsable de: Realizar diagnstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotacin de insumos para la higiene de manos con solucin alcoholada y evaluar las condiciones estructurales. Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin anexando: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica. Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el anlisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o lneas de accin a implementar.
3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:

Conocer la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada. Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica. Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin. Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal de Informacin Estadstica y Geogrfica.

Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Notificacin de inicio de 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Mdico del servicio el evaluacin. inicio de la evaluacin del indicador Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica. Oficio 2.0 Recepcin de oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. informacin. Oficio 3.0 Requisicin de plantilla 3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del activa del personal. personal adscrito al servicio a evaluar. 4.0 Verificacin y entrega de 4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por plantilla activa. turno, categora y asignacin del personal adscrito al servicio a evaluar). PROCEDE: No: Regresa a la actividad 4 Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE. Plantilla activa 5.0 Integracin de carpetas y 5.1 Integra las carpetas para evaluacin y entrega al entrega al DGCE. Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera (DGCE). Carpeta para evaluacin 6.0 Recepcin de carpetas. 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorizacin de la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada por parte del prestador de atencin mdica.
Responsable Direccin General Adjunta Mdica
Jefe de Servicio SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Secuencia de Etapas 7.0 Realizacin de la higiene de manos con solucin alcoholada.
8.0 Recepcin de carpetas y elaboracin de informe de resultados. 9.0 Emisin de resultados.
10.0 Recepcin de informe de resultados. 11.0 Recepcin de resultados e implementacin. 12.0 Recepcin de resultados e implementacin. 13.0 Recepcin de resultados e implementacin.
Actividad 7.1 Realiza higiene de manos con solucin alcoholada: a).- Deposita en la palma de la mano seca la cantidad de suficiente de solucin alcoholada para cubrir toda la superficie a tratar. b).- Frota: Las palmas de las manos entre s. La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. Las palmas de las manos entre s, con los dedos entrelazados. El dorso de los dedos de una mano con la palma opuesta, agarrndose los dedos, con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma de la mano derecha y viceversa. La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa. Contine frotando hasta que se evapore el producto y sus manos se encuentren secas. 8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a Subdireccin de Enfermera. Informe / Carpetas para evaluacin. 9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Direccin General Adjunta Mdica Informe. 10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio. Informe. 11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal mdico. Informe. 12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal de enfermera. Informe. 13.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal a su cargo. Informe. FIN DEL PROCEDIMIENTO.
Responsable Prestador de Atencin Mdica
SCOCASEPSE
de
Jefe de Enfermeras

Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011
Noviembre 2011

D IR E C C I N G E N E R A L A D J U N T A M D IC A JEFE DE S E R V IC IO SCOCASEPSE D EPAR TAM EN TO D E G E S T I N D E L C U ID A D O E N E N F E R M E R A PR ESTAD O R D E A T E N C I N M D IC A S U B D IR E C C I N D E E N F E R M E R A JE FE D E EN FER M ERAS DELEGADO A D M IN IS T R A T IV O
IN IC IO
N o tific a c i n d e in ic io d e e v a lu a c i n . O fic io
NO
PROCEDE:
SI
5 In te g ra c i n d e c a rp e ta s y e n tre g a a l DGCE. C a rp e ta p a ra e v a lu a c i n

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
SCOCASEPSE
PR ESTAD O R D E A T E N C I N M D IC A
JEFE D E EN FER M ER AS
7 R e a liza c i n d e la h ig ie n e d e m a n o s c o n s o lu c i n a lc o h o la d a
R e c e p c i n d e c a rp e ta s y e la b o ra c i n d e in fo rm e d e re s u lta d o s
In fo rm e C a rp e ta s 9
E m is i n d e re s u lta d o s
10
In fo rm e
R e c e p c i n d e in fo rm e d e re s u lta d o s
In fo rm e
12 R e c e p c i n d e re s u lta d o s e im p le m e n ta c i n
In fo rm e
F IN

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
6.0 Documentos de referencia Documentos Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica Manual de Tcnicas de Enfermera Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales. Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Cdigo (cuando aplique) No aplica No aplica No aplica No aplica
No aplica
7.0 Registros Registros Formato de recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica. Instructivo del formato de recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica. Informes y grficas de los resultados generales y por servicio. Tiempo de conservacin 5 aos Responsable de conservarlo SCOCASEPSE Cdigo de registro o identificacin nica (HMPAM/SCOCASEP SE/10).
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM/SCOCASEP SE/10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
8. 0 Glosario 8.1 Estndar: una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. 8.2 Infeccin nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los clientes y usuarios. 8.4 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros. 8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimientos. 8.6 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.7 SCOCASEPSE (Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera). Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la Subdireccin de Enfermera.
9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin No aplica
Fecha de actualizacin No aplica
Descripcin del cambio No aplica
10.0 Anexo 10.1 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada. 10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica (HMPAM/SCOCASEPSE/10).

Revis :
Noviembre 2011
Noviembre 2011
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE 14.- Procedimiento para solicitar medicamentos al almacn.
Cdigo: DGAM-SEMP14 Rev. 1 Hoja:1 de 13
14.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACN
CONTROL DE EMISIN Elabor : Nombre Cargo-Puesto Firma Fecha Noviembre 2011 Noviembre 2011 Noviembre 2011 MAHySP. Martha Garca Flores Subdirectora de Enfermera Revis : Dr. Jess Miguel Chvez Mayol Director de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento Autoriz: Dr. Juan Miguel Abdo Francis Director General Adjunto Mdico
1.0 Propsito 1.1 Describir las acciones para la solicitud de medicamentos al almacn desde la prescripcin mdica hasta la ministracin al paciente y delimitar el grado de responsabilidad de cada una de las unidades que intervienen. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal de enfermera y del que realiza funciones administrativas y de trabajo social de los servicios o unidades de atencin mdica. 3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos 3.1 Se consideran medicamentos a los productos mezclados (antibiticos, oncolgicos y de nutricin parenteral) o a las especialidades farmacuticas (medicamentos, estupefacientes y psicotrpicos de patente) que se surten en los subalmacenes de Medicamentos, Narcticos y Urgencias. 3.2 Las solicitudes de medicamentos debern realizarse para ministracin en los pacientes que en ese momento estn bajo tratamiento en el Hospital General y que estn registrados en los sistemas de control institucionales. 3.3 Las solicitudes de medicamentos a los subalmacenes, independientemente de la duracin de la prescripcin mdica, debern realizarse: Para medicamentos mezclados: presentar solicitudes de 8:00 a 14:00 Hrs. de lunes a domingo para un consumo de 24 horas Para especialidades farmacuticas, de lunes a viernes, presentar solicitudes de 8:00 a 14:00 Hrs. y para un consumo de 24 horas y para fines de semana para un consumo de 72 horas. Exceptuando a lo anterior, en caso de das festivos consecutivos a fines de semana o para la realizacin de inventario fsico total anual o en caso de contingencia sanitaria. La solicitud de especialidades farmacuticas en el Subalmacn de Urgencias se deber realizar de las 16:00 hrs a las 8:00 hrs del da hbil siguiente. La recepcin de medicamentos mezclados se realizar de lunes a domingo, en horario de 8:00 a 20:00 Hrs. de acuerdo a los horarios que para el efecto se establezcan. 3.4 Los medicamentos que se soliciten a los subalmacenes debern estar incluidos en el Catlogo General de Productos del Hospital General de Mxico y en el Programa Anual de Adquisiciones (autorizado) del servicio; en caso contrario se deber solicitar la aprobacin de la Direccin General Adjunta Mdica para su abastecimiento, de acuerdo al procedimiento de solicitud de compra directa de la Subdireccin de Recursos Materiales , para dicho propsito.
3.5 La Direccin Mdica en coordinacin con la Subdireccin de Almacenes determinarn si el abasto se realizar como medicamentos mezclados o por medio de especialidades farmacuticas. 3.6 La solicitud de especialidades farmacuticas y la receta y solicitud de medicamentos mezclados requieren firma de mdico autorizado por el Jefe del Servicio. 3.7 La Direccin Mdica determinar aquellos medicamentos que requieran Visto Bueno, autorizacin o condiciones especiales para su surtimiento. 3.8 Los medicamentos para carro rojo se resurtirn comprobando el consumo con el recetario de cada paciente. 3.9 Toda solicitud de medicamentos deber generarse con indicacin mdica actualizada para 24 horas, anotando los datos necesarios de acuerdo al procedimiento correspondiente de la Subdireccin de Almacenes. Para especialidades farmacuticas requiere firma de mdico autorizado en el formato del sistema recetarios y en la receta y solicitud para medicamentos mezclados. 3.10 La Subdireccin de Almacenes podr requerir una solicitud por cada producto, en caso de entregas urgentes de los proveedores de especialidades farmacuticas. 3.11 Los medicamentos que no se ministren al paciente debern devolverse, dentro de las siguientes 24 horas al Subalmacn correspondiente, de acuerdo al Procedimiento que para el efecto emita la Subdireccin de Almacenes. 3.12 En caso de no existir el medicamento en el almacn, se realizar una solicitud de compra conforme al procedimiento de la Subdireccin de Recursos Materiales. 3.13 Toda solicitud deber generarse en el sistema de Recetarios para especialidades farmacuticas y en el sistema de Mezclas para medicamentos mezclados. 3.14 Es responsabilidad del personal del servicio presentar sus solicitudes y recibir los productos dentro del horario establecido para cada caso. 3.15 La solicitud y surtimiento de medicamentos se deber realizar de acuerdo a lo estipulado en la Ley General de Salud, Reglamento de Insumos para la Salud y las disposiciones que al efecto se emitan. 3.16 Las solicitudes de medicamentos para pacientes inscritos en el programa de Seguro Popular se realizarn en los formatos y procedimientos que para el efecto sean establecidos.
3.17 Es responsabilidad del personal de Enfermera: Anotar en la hoja de indicacin mdica la fecha, hora y nombre de la enfermera que revis las indicaciones. Elaborar correctamente la tarjeta de prescripcin mdica (kardex) conforme al instructivo anexo Recibir y conservar los medicamentos que lo requieran en condiciones adecuadas de refrigeracin segn el caso. 3.18 Es responsabilidad de la Jefa de Enfermeras del Servicio: Dejar el formato de Salida de Almacn para trmite de medicamentos para el Subalmacn de Urgencias para el caso de que no se pueda elaborar en el sistema recetarios para el tercer turno; sbados, domingos y das festivos as como para probables ingresos o cambio de indicaciones mdicas. Conservar de preferencia los medicamentos en su envase primario y anotar en los envases destinados para resguardar los mismos, la clave, el nombre genrico, la concentracin, forma farmacutica y fecha de caducidad. Implementar una bitcora para control interno de medicamentos para 24 horas y resguardar copias de solicitud de medicamentos de mezclas entregadas. Realizar la devolucin de medicamentos de mezclas (no aplicados)al da siguiente antes de las 09:00 horas de acuerdo al procedimiento que para el efecto emita. 3.19 Es responsabilidad del personal que realiza funciones Administrativas: Elaborar y requisitar las solicitudes de medicamentos mezclados o de especialidades farmacuticas de acuerdo a los procedimientos establecidos. Acudir a los subalmacenes correspondientes a solicitar, recibir o entregar los medicamentos dentro de los horarios establecidos. Asegurarse de que sean atendidas todas las solicitudes presentadas y que los productos que se reciben coincidan con los descritos en los documentos de referencia. Informar sobre los tramites de solicitud de medicamentos que se encuentren pendientes. Realizar los registros de recepcin de medicamentos y entrega al personal de enfermera. 3.20 Es responsabilidad de la Trabajadora Social del Servicio: Entregar orden de pago de medicamentos mezclados al familiar o persona responsable del paciente y recabar firma de recibido en la copia de orden de pago y recibir comprobantes de pago para integracin en el expediente de acuerdo a los procedimientos establecidos.
4.0 Descripcin del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad 1.0 Prescripcin de 1.1 Prescribe los medicamentos por escrito en la hoja medicamentos. de indicaciones mdicas del expediente clnico de cada paciente hospitalizado y entrega a la jefe de enfermeras y/o enfermera. 1.2 Elabora solicitud de medicamentos (antibiticos) y consigue la firma del Comit de Antibiticos. Entrega al personal administrativo para trmite. Hoja de indicaciones mdicas / Formato de Solicitud de: Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin Parenteral. 2.0 Revisin de 2.1. Revisa la hoja de indicaciones mdicas indicaciones mdicas. actualizadas y anota al final de la indicacin: fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza la revisin. 2.2. Entrega las hojas de indicaciones mdicas de los pacientes al personal administrativo para elaborar recetario. Hoja de indicaciones mdicas. 3.0 Elaboracin de 3.1. Elabora tarjeta de prescripcin mdica (kardex) kardex. del paciente conforme a lo establecido. Kardex. 4.0 Recepcin, 4.1. Recibe hoja de indicaciones mdicas o solicitud determinacin y de medicamentos de mezclas y determina si los datos elaboracin de solicitud son correctos: PROCEDE: de medicamentos. No: Regresa a la actividad 1. Si: Elabora formato de Salida de Almacn y entrega para autorizacin al Jefe del servicio o mdico de base. Captura en el sistema de mezclas e imprime: Solicitud 4 copias, entrega al personal administrativo del servicio. Orden de pago 2 copias, entrega a Trabajo Social del servicio. Hoja de indicaciones mdicas / Formato de Salida de Almacn / Formato de Solicitud de Antibiticos/ Quimioterapia / Nutricin Parenteral / Orden de pago.
Responsable Mdico de Base.
Jefa de Enfermeras y/o Enfermera.
Jefa de Enfermeras y/o Enfermera. Personal Administrativo del Servicio.
Secuencia de Etapas Actividad 5.0 Recepcin de orden 5.1 Recibe orden de pago; informa y orienta al de pago y orientacin. familiar o persona responsable del paciente. Formato de orden de pago. 6.0 Entrega orden de 6.1 Entrega al familiar o persona responsable del pago e integracin al paciente la orden de pago y anexa una de las copias expediente. en el expediente clnico con la firma de recibido. Formato de orden de pago. 7.0 Corroboracin de 7.1 Corrobora los datos y firma de autorizacin en el datos y autorizacin del formato Salida de Almacn y determina si los datos formato para solicitud de son correctos. medicamentos. PROCEDE: No: Solicita correccin y regresa a la actividad 4. Si: Entrega formato debidamente autorizado al personal administrativo del servicio. Formato Salida de Almacn. 8.0 Recepcin del 8.1 Lleva formato Salida de Almacn al formato y entrega al Departamento de Almacn Mdico, entrega al almacn. encargado de surtir el pedido. Formato Salida de Almacn. 9.0 Entrega solicitud de 9.1 Lleva solicitud de medicamentos de mezclas al medicamentos de Departamento de Almacn Mdico, entrega al mezclas. encargado de surtir el pedido (dos copias). Formato de Solicitud de Antibiticos/Quimioterapia/Nutricin Parenteral. 10.0 Recepcin de 10.1 Recibe formato Salida de Almacn, entrega los solicitud y entrega de productos (en su envase primario) al personal medicamentos. administrativo del servicio. En caso de no contar con el medicamento solicitado, anota en el formato las siguientes siglas: S/E (sin existencia) o D/A (dotacin agotada) Formato Salida de Almacn. 11.0 Recepcin de 11.1 Recibe solicitud de medicamentos de (mezclas) solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin medicamentos de Parenteral y hace pedido al proveedor. mezclas. Formato de solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin Parenteral.
CONTROL DE EMISIN Elabor : Nombre Cargo-Puesto Firma Fecha Noviembre 2011 Noviembre 2011 MAHySP. Martha Garca Flores Subdirectora de Enfermera Revis : Dr. Jess Miguel Chvez Mayol Director de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento
Responsable Trabajo Social.
Trabajo Social.
Jefe del Servicio Mdico de Base.
Personal Administrativo del Servicio.
Departamento Almacn Mdico.
de
de
Noviembre 2011
Secuencia de Etapas Actividad 12.0 Recepcin de 12.1. Recibe del proveedor medicamento de medicamentos de mezcla, verifica conforme a informacin del mezclas, firma y registra. formato, firma de recibido y registra en el sistema. Formato de solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin Parenteral. 13.0 Entrega de 13.1 Entrega medicamentos (mezclas) Antibiticos medicamentos de / Quimioterapia / Nutricin Parenteral. al personal mezclas. administrativo del servicio. Formato de Solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin Parenteral. 14.0 Recepcin, 14.1 Recibe medicamentos y verifica que se verificacin de entregue correctamente lo solicitado en cantidad medicamentos y firma. con las especificaciones establecidas. 14.2 Firma de recibido en el Formato de Salida de Almacn en original con dos copias y recibe la copia de Salida de Almacn sellada de recibido. Formato Salida de Almacn.
Responsable Departamento Almacn Mdico.
de
de
15.0 Recepcin, 15.1 Recibe medicamentos y verifica que se Personal Administrativo verificacin de entreguen correctamente lo solicitado en cantidad del Servicio. medicamentos de mezclas con las especificaciones establecidas y firma de recibido en la hoja de solicitud. y firma. 15.2 Canjea el gel de hielo, los coloca en la hielera designada para el traslado de medicamentos de mezclas que requiera refrigeracin. Formato de solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin Parenteral. 16.0 Entrega de 16.1 Entrega los medicamentos y copias de Personal Administrativo medicamentos al servicio. Formato de salida o solicitud de mezclas a la jefe del Servicio. de enfermeras. Formato Salida de Almacn / Solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin Parenteral.
Secuencia de Etapas Actividad 17.0 Verificacin de 17.1 Verifica que los medicamentos cumplan con especificaciones de las especificaciones establecidas, la cantidad medicamentos. solicitada y determina: PROCEDE: No: Informa al mdico Jefe de Servicio o mdico autorizado, de los medicamentos que no hubo en existencia en almacn y procede a efectuar el procedimiento para solicitar la compra del medicamento conforme al formato de requisicin de compra y termina el procedimiento. Si: Distribuye los medicamentos para 24 horas, indicado nombre y fecha de caducidad de cada uno de los medicamentos. Coloca los medicamentos de mezclas en su bolsa original y en caso necesario en el refrigerador. Formato Requisicin de Compra. 18.0 Recepcin de copia 18.1 Recibe copia de formatos y archiva. de formatos y archiva. Formato Salida de Almacn / Solicitud de Antibiticos / Quimioterapia / Nutricin Parenteral. TERMINA PROCEDIMIENTO
Responsable Jefe de Enfermeras y/o Enfermera.
Jefe de Enfermeras y/o Enfermera.

M D IC O D E B A S E JEFA D E EN FE R M ER AS Y /O E N F E R M E R A P E R S O N A L A D M I N IS T R A T IV O D E L S E R V IC IO J E F E D E L S E R V IC IO O M D IC O D E BASE T R A B A J O S O C IA L DEPARTAM ENTO DE A L M A C N M D IC O
IN IC IO 1 P r e s c r ip c i n d e m e d ic a m e n t o H o j a d e i n d i c a c io n e s m d ic a s F o r m a t o d e s o lic it u d d e a n t ib i t i c o s F o r m a t o d e s o lic it u d d e q u im i o t e r a p i a F o r m a t o d e s o l i c it u d d e n u t r ic i n p a r e n t e r a l R e v is i n d e i n d ic a c i o n e s m d ic a s . H o ja d e in d i c a c i o n e s m d ic a s 3
2 R e c e p c i n y e la b o r a c i n d e s o l ic i t u d d e m e d ic a m e n t o s .
H o ja d e in d ic a c io n e s m d ic a s F o r m a to d e s o lic itu d d e a n tib i tic o s 0 /4 F o r m a to d e s o lic itu d d e q u im io te r a p ia 0 /4 F o r m a to d e s o lic itu d d e n u tr ic i n p a re n te ra l 0 /4 O rd e n d e p a g o 0 /2
5 R e c e p c i n d e o rd e n d e p a g o y o r ie n t a c i n O rd e n d e p a g o 6 E n tre g a o rd e n d e p a g o e in t e g r a c i n a l e x p e d ie n t e O rd e n d e p a g o
E la b o r a c i n d e l k a rd e x K a rd e x
NO P ro c e d e SI E la b o r a f o r m a t o d e s a l i d a d e a lm a c e n . C a p t u r a e n e l s is t e m a d e m e z c la s e im p r i m e . 1
7 C o r r o b o r a c i n d e d a t o s y a u t o r iz a c i n d e l fo rm a to p a ra s o lic it u d d e m e d ic a m e n t o s F o r m a t o " S a lid a d e a lm a c n "
8 R e c e p c i n d e l fo rm a to y e n tre g a a l a lm a c n F o r m a t o " S a lid a d e A lm a c n " NO P ro c e d e 4 10 R e c e p c i n d e s o lic it u d y e n t r e g a d e m e d ic a m e n t o s F o rm a to d e " S a lid a d e a lm a c n " 11 R e c e p c i n d e s o lic it u d d e m e d ic a m e n t o s d e m e z c la s H o ja d e i n d ic a c i o n e s m d ic a s F o rm a to d e s o li c i t u d d e a n t ib i t ic o s F o r m a t o d e s o lic it u d d e q u im io t e r a p ia F o r m a t o d e s o l ic i t u d d e n u t r ic i n p a re n te ra l A
SI E n tre g a fo rm a to s a u t o r iz a d o s
9 E n t r e g a s o l ic i t u d d e m e d ic a m e n t o s d e m e z c la s H o ja d e in d ic a c io n e s m e d ic a s F o r m a t o d e s o lic it u d d e a n t i b i t i c o s F o r m a t o d e s o l i c it u d d e q u im io t e r a p ia F o r m a t o d e s o l ic i t u d d e n u t r ic i n p a r e n t e r a l
M D IC O D E B A S E
JE F A D E E N F E R M E R A S Y /O E N F E R M E R A S
PERSONAL A D M IN IS T R A T IV O D E L S E R V IC IO
J E F E D E L S E R V IC IO O M D IC O D E B A S E
T R A B A J O S O C IA L
DEPARTAM ENTO DE A L M A C N M D IC O
A 12 R e c e p c i n d e m e d ic a m e n to s d e m e z c la s fir m a y r e g s itr o H o ja d e in d ic a c io n e s m e d ic a s F o r m a to d e s o lic itu d d e a n tib i tic o s F o r m a to d e s o lic itu d d e q u im io te r a p ia F o r m a to d e s o lic itu d d e n u tr ic i n p a r e n te r a l 13 E n tr e g a d e m e d ic a m e n to s d e m e z c la s H o ja d e in d ic a c io n e s m e d ic a s F o r m a to d e s o lic itu d d e a n tib i tic o s F o r m a to d e s o lic itu d d e q u im io te r a p ia F o r m a to d e s o lic itu d d e n u tr ic i n p a r e n te r a l
14 R e c e p c i n , v e r ific a c i n d e m e d ic a m e n to s y firm a F o rm a to " S a lid a d e a lm a c e n " 15 R e c e p c i n , v e r tific a c i n d e m e d ic a m e n to s d e m e z c la s y fir m a H o ja d e in d ic a c io n e s m e d ic a s F o rm a to d e s o lic itu d d e a n tib i tic o s F o rm a to d e s o lic itu d d e q u im io te r a p ia F o rm a to d e s o lic itu d d e n u tr ic i n p a r e n te r a l
M D IC O D E B A S E
JE F A D E E N F E R M E R A S Y /O E N F E R M E R A S
PERSONAL A D M IN IS T R A T IV O D E L S E R V IC IO
J E F E D E L S E R V IC IO O M D IC O D E B A S E
T R A B A J O S O C IA L
DEPARTAM ENTO DE A L M A C N M D IC O
16 E n tr e g a d e m e d ic a m e n to s a l s e r v ic io H o ja d e in d ic a c io n e s m e d ic a s F o r m a to d e s o lic itu d d e a n tib i tic o s F o r m a to d e s o lic itu d d e q u im io te r a p ia F o r m a to d e s o lic itu d d e n u tr ic i n p a r e n te r a l
17 V e r ific a c i n d e e s p e c ific a c io n e s m e d ic a m e n to s F o r m a to d e r e q u is ic io n d e c o m p ra
NO P ro c e d e T e r m in o
si
D is tr ib u y e lo s m e d ic a m e n to s p a r a 2 4 h o r a s , c o lo c a m e d ic a m e n to s d e m e z c la s e n e l r e fr ig e r a d o r
18 R e c e p c i n d e c o p ia d e fo r m a to s y a r c h iv a H o ja d e in d ic a c io n e s m d ic a s F o r m a to d e s o lic itu d d e a n tib i tic o s F o r m a to d e s o lic itu d d e q u im io te r a p ia F o r m a to d e s o lic itu d d e n u tr ic i n p a r e n te r a l
T e r m in o
6.0 Documentos de referencia Documentos Gua Tcnica para la Elaboracin de Manuales de Procedimientos de la Secretara de Salud. Nuevo Procedimiento para la administracin y control de mezclas 2007. Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Enfermera. Cdigo de Biotica del Hospital General de Mxico. Cdigo (cuando aplique) No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica
7.0 Registros Registros Formato de Salida de Almacn Hoja de indicaciones mdicas Formato de solicitud de antibiticos/ quimioterapia / nutricin parenteral Orden de pago Tiempo de conservacin 5 aos 5 aos 5 aos 5 aos Responsable de conservarlo Jefe de enfermeras y/o enfermera Archivo Clnico Jefe de enfermeras y/o enfermera Archivo Clnico Cdigo de registro o identificacin nica F1-POSA-04 No Aplica F1-POSA-17 F2-POSA-17 F3-POSA-17 No Aplica
8.0 Glosario 8.1 Concentracin: Calidad del principio activo en el total del producto. 8.2 Envase primario: Elementos del sistema de envase que estn en contacto directo con el insumo. 8.3 Fecha de caducidad: Da, mes y ao en que pierde su actividad teraputica un medicamento. 8.4 Hoja de indicaciones mdicas: Formato Donde realiza la prescripcin del medicamento el mdico autorizado. 8.5 Kardex: Documento en el cual se transcriben las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia medicamentosa y medidas generales). 8.6 Ministrar: Aplicar o hacer tomar un medicamento. 8.7 Medicamentos de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral. 8.8 Prescribir: Recetar un medicamento. 8.9 Prescripcin: Receta de un medicamento prescrito por el mdico autorizado. 8.10 Productos de galnica: Aquellos que se utilizan para preparar frmulas magistrales u oficinales. 8.11 Servicios de atencin mdica: El conjunto de recursos que interviene sistemticamente para la prevencin y curacin de las enfermedades que afectan a los individuos, as como de la rehabilitacin de los mismos.
9.0 Cambios de esta versin Nmero de Revisin Fecha de la actualizacin 1 Julio 2008
Descripcin del cambio Readecuacin del Procedimiento
10.0 Anexos 10.1 Hoja de indicaciones mdicas. (Evolucin y tratamiento). 10.2 Formato: Salida de Almacn. 10.3 Requisicin de compra. 10.4 Formato: Solicitud de antibiticos. 10.5 Formato: Quimioterapia (receta mdica). 10.6 Formato: Nutricin Parenteral.

Manual Proced Banco de Sangre

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual Proced Banco de Sangre

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HOSPITAL GENERAL DE MXICO, O.D.

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja:

NDICE Pgina INTRODUCCIN 1

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

II.- MARCO JURDICO

1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL DISPONENTE DE SANGRE.

2. PROCEDIMIENTO PARA AFRESIS DE PLAQUETAS.

3. PROCEDIMIENTO PARA FRACCIONAMIENTO.

4. PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIN DE MUESTRAS PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD.

5. PROCEDIMIENTO PARA TRANSFUSIN DE PACIENTES.

6. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS ESPECIALES.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja:

8. PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE RESULTADOS DE DONADORES.

9. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADMICOS.

11. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE.

14. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACN

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 1 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 2 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 3 de 18

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

II.- MARCO JURDICO

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 4 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 5 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 6 de 18

D.O.F. 07-X-1889, ltima Reforma D.O.F. 27-I-2011.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 7 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 8 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 9 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 10 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 11 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 12 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 13 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 14 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 15 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 16 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 17 de 18

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP Rev. 1 Hoja: 18 de 18

Cdigo: DADTSBS-MP01 Rev. 1 Hoja: 1 de 8

1. - PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL DISPONENTE DE SANGRE

Cdigo: DADTSBS-MP01 Rev. 1 Hoja: 2 de 8

Cdigo: DADTSBS-MP01 Rev. 1 Hoja: 3 de 8

Responsable Trabajo social.

Administrativo de Banco de Sangre.