Artculo de revisin

HEPCIDINA: CUNTO SABEMOS ACTUALMENTE?

Patrick Wagner Grau Mdico Internista Nefrlogo. Doctor en Medicina. Past-President del AWGLA. Past-President AWG-Per. Past Decano Nacional del Colegio Mdico del Per. Profesor Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima. Presidente Sociedad Peruana de Hipertensin Arterial. Lima - Per.

RESUMEN

La hepcidina, una hormona peptdica recin descubierta, es el regulador clave de la homestasis del hierro sistmico. La hepcidina es producida en el hgado, circula en el plasma y es excretada en la orina. Se sintetiza en forma de una pro-hepcidina, experimentando luego un clivaje furnico para generar la hepcidina madura. La forma bioactiva es un pptido de 25 aminocidos estabilizado por cuatro puentes disulfuro y se conserva notablemente a travs de las diversas especies vertebradas. La hepcidina acta bloqueando el flujo de hierro celular hacia el plasma a partir de los macrfagos que reciclan el hierro, desde los depsitos hepticos y de los enterocitos de absorcin. La hepcidina es producida en respuesta a la ingesta de hierro en la dieta: ingestin de una nica dosis de 65 mg de hierro aumenta la hepcidina urinaria en voluntarios humanos en pocas horas. La produccin de hepcidina es suprimida por la anemia y la hipoxia. El secuestro de hierro en el curso de las infecciones constituye una importante estrategia de defensa del husped con el fin de limitar el crecimiento de los microbios. Sin embargo, esta respuesta es capaz de limitar tambin la disponibilidad de hierro para la produccin de los eritrocitos nacientes en la mdula sea. Se podra emitir la hiptesis que as como el corazn contribuye, a travs de diversos pptidos hormonales a la regulacin de la presin arterial participando activamente en la misma, tambin pudiera controlar, a travs de la hepcidina, el metabolismo del hierro y la eritropoyesis siendo as actor y no slo vctima de la anemia. El aumento de la hepcidina, contribuye a la patognesis de la anemia de la inflamacin mientras que la deficiencia de hepcidina constituye una caracterstica comn de muchas formas de hemocromatosis hereditaria. Las mediciones de las concentraciones de hepcidina en plasma u orina pueden as ser de utilidad en
Dr. Patrick Wagner Grau Mdico internista Nefrlogo. Lima-Per E-mail: p.wagner@awgla.com

el diagnstico diferencial de la anemia de la inflamacin y la anemia por deficiencia de hierro o en el diagnstico de las hemocromatosis.

ABSTRACT

Hepcidin, a recently discovered peptide hormone, is the key regulator of systemic iron homeostasis. Hepcidin is produced in the liver, circulates in plasma and is excreted in the urine. It is synthesized as a pro-hepcidin, experiencing then a furin cleavage to generate mature hepcidin. The bioactive form is a peptide of 25 amino acids stabilized by four disulfide bonds and strikingly it retaints its structure across different vertebrate species. Hepcidin acts by blocking the flow of cellular iron into the plasma from macrophages that recycle iron from liver stores and absorptive enterocytes. Hepcidin is produced in response to the intake of dietary iron: swallowing a single dose of 65 mg of iron increases urinary hepcidin in human volunteers in a few hours. Hepcidin production is suppressed by anemia and hypoxia. Iron sequestration during infections is an important defense strategy of the host in order to limit the growth of microbes. However, this response can also limit the availability of iron for the production of nascent erythrocytes in bone marrow. It has been hypothesized that as heart contributes through various peptide hormone to regulate blood pressure actively participating in it, also could control, through the hepcidin, the iron metabolism and erythropoiesis, so being an actor not just a victim of anemia. Increased hepcidin contributes to the pathogenesis of anemia of inflammation while hepcidin deficiency is a common feature of many forms of hereditary hemochromatosis. Measurements of plasma or urine hepcidin levels may thus be useful in the differential diagnosis of anemia of inflammation and iron deficiency anemia or in the diagnosis of hemochromatosis.

Anemia revista | 69

Hepcidina: cunto sabemos actualmente?

La hepcidina, protena descubierta en 1998, es llamada La Gran Dama del Hierro por su importantsimo papel en el metabolismo de este elemento. La hepcidina es la hormona, largamente esperada, responsable de la regulacin del hierro reciclado y del balance de hierro del organismo. La hepcidina acta bloqueando el flujo de hierro hacia el plasma. Ello es llevado a cabo por la hormona unindose e induciendo la degradacin del extrusor celular del hierro, la ferroportina, que se encuentra en los sitios de mayor flujo de hierro: enterocitos duodenales implicados en la absorcin del hierro, macrfagos que reciclan hierro a partir de los eritrocitos senescentes y hepatocitos que almacenan hierro.1 La sntesis de hepcidina se halla controlada por la concentracin de hierro, la hipoxia, la anemia y las citoquinas proinflamatorias. La desregulacin de la hepcidina est implicada en la patognesis de un amplio espectro de desrdenes del hierro. En efecto, la deficiencia de hepcidina es la causa principal de las hemocromatosis hereditarias y la produccin excesiva de hepcidina estimulada por citoquinas provoca hipoferremia y contribuye a la anemia de la inflamacin.4 El desarrollo de agonistas y antagonistas farmacolgicos de la hepcidina han de ser de suma utilidad en el tratamiento de estas condiciones.

por deficiencia de hierro o ferropnica mientras que las alteraciones genticas que aumentan la absorcin de hierro producen desrdenes por sobrecarga de hierro. Al contrario de lo que ocurre con la absorcin de hierro, la excrecin del mismo no es regulada y tiene lugar a travs de la descamacin de las mucosas y de la piel, adems del sangrado (especialmente, el menstrual). Los requerimientos diarios de hierro (alrededor de 20 mg, la mayor parte de ellos para la produccin de hemoglobina para los nuevos eritrocitos), sobrepasan con mucho los aportes alimenticios y derivan del proceso de reciclaje del hierro a partir de los eritrocitos senescentes. El reciclaje del hierro tiene lugar en los macrfagos esplnicos y en otras clulas reticuloendoteliales, que fagocitan clulas rojas envejecidas y daadas, recobrando el hierro del grupo hem y extruyndolo hacia el plasma. Aproximadamente la cuarta parte del hierro total de organismo es almacenado en los hepatocitos y en los macrfagos del bazo, hgado y mdula sea. Los depsitos pueden ser movilizados durante los perodos de balance negativo de hierro como son aqullos de baja ingesta de hierro o de prdida excesiva de sangre. Sin embargo, si los depsitos estn repletados debido a dficit de hierro, la eritropoyesis se vuelve restringida en hierro. Se han desarrollado complejos mecanismos homeostticos y de transporte para mantener el balance dinmico entre la utilizacin de hierro (principalmente por la mdula sea) y la provisin de hierro (absorcin, reciclaje y movilizacin de los depsitos) y este balance se refleja en los rangos relativamente estrechos de la concentracin extracelular de hierro, que es de 10 -30 M, en los seres humanos).

1. HOMEOSTASIS SISTMICA DEL HIERRO

El hierro es un elemento esencial que funciona como un componente de las protenas y enzimas comprendidas en el transporte y el almacenamiento del oxgeno (hemoglobina, mioglobina) el transporte de electrones y el metabolismo energtico (citocromos; NADH-deshidrogenasa, sntesis de ADN (ribonucletido-reductasa) y proteccin contra radicales de oxgeno (catalasa y peroxidasas). Sin embargo, el exceso de hierro libre promueve la generacin de radicales de oxgeno altamente reactivos capaces de daar las membranas lipdicas, las protenas y los cidos nucleicos lo que provoca disfuncin orgnica mltiple. La homeostasis normal de hierro asegura que sus requerimientos celulares sean satisfechos sin una excesiva acumulacin del metal. Es bien sabido que un organismo adulto normal contiene aproximadamente 3 - 4 g de hierro, de los que ms de las dos terceras partes se hallan incorporados en la hemoglobina eritrocitaria y en los precursores eritroides. La cantidad de hierro que entra y sale del organismo cada da es comparativamente pequea, slo 1 - 2 mg. No obstante, la absorcin de hierro, que tiene lugar en el duodeno, est estrictamente controlada y es relevante a largo plazo. La ingestin inadecuada de hierro en la dieta lleva eventualmente a una anemia
70 | Vol. 3 Nm. 2 Abril 2010

2. MECANISMOS MOLECULARES DE TRANSPORTE DEL HIERRO

Desde su adquisicin hasta su utilizacin, el hierro es transportado en y fuera de los mltiples tipos de clulas con la ayuda de protenas especializadas. Se han descrito diversas vas para el ingreso del hierro a la clula. A nivel del duodeno, el hierro de la dieta no hem se reduce de Fe3+ a Fe+ por accin de una ferroreductasa y el transportador 1 de metal divalente (DMT1): El hierro hem es tambin absorbido y un transportador candidato ha sido recientemente descrito (la heme carrier protein 1, HCP1). En el interior de la clula, el grupo heme es clivado por una heme oxigenasa y el hierro libre es extrado fuera de la clula junto con el hierro no-hem. Diversas clulas, incluyendo los precursores eritroides, hacen ingresar hierro del plasma y del lquido extracelular,

Hepcidina: cunto sabemos actualmente?

donde el hierro circula ligado a la transferrina (T). El hierro unido a la transferrina es internalizado por medio del receptor 1 de transferrina (TR1) y transportado subsecuentemente a travs de la membrana endosmica hacia el citoplasma por el DMT1. Algunos tipos de clulas son capaces tambin de introducir hierro en forma de complejos de hierro no unido a transferrina, ferritina, hemoglobina/haptoglobina y hem/ hemopexina, pero estos mecanismos son de mayor importancia en condiciones patolgicas. Finalmente, los macrfagos reticuloendoteliales introducen indirectamente hierro mediante fagocitosis de eritrocitos envejecidos los que son lisados y el hierro es extrado del hem por una hem oxigenasa. En contraste con las mltiples vas de ingreso, un nico mecanismo de extrusin de hierro, dependiente de una protena de membrana, ferroportina, es utilizado por todos los tipos de clulas que extruyen hierro hacia el plasma. La ferroportina est expresada en los enterocitos duodenales que absorben hierro, los macrfagos que reciclan hierro y los hepatocitos que almacenan hierro. La ferroportina est, asimismo, expresada en la placenta, donde participa en la transferencia del hierro de la madre al feto y la deficiencia total de ferroportina en ratas produce muerte embrionaria. Cuando la expresin de la ferroportina est preservada en la placenta para permitir el desarrollo prenatal, pero est inactivada en todos los dems tejidos, las ratas se vuelven severamente deficientes en hierro despus del nacimiento debido al atrapamiento en los enterocitos, hepatocitos y macrfagos, confirmando la funcin no redundante de la ferroportina en la extrusin del hierro celular. Adems de la ferroportina, la extrusin del hierro al plasma y su subsecuente ligazn a la transferrina requiere, asimismo, la presencia de oxidasas multicobre que convierten al Fe+ en Fe3+. La ceruloplasmina es la ferroxidasa comprendida en la extrusin del hierro de los hepatocitos y los macrfagos y su homloga, la hefaestina, posee un rol similar en las clulas intestinales.

Figura 1. Secuencia aminoacdica de la hepcidina humana (h), del cobayo (p), de la rata (r), ratn (m), perro (d) y del pez cebra (z). h HEP p HEP r HEP m HEP d HEP z HEP DTHFPICIFCCGCCHRSKCGMCCKT DTHEPICIFCCGCCRKAICGMCCKT DTNFPICLFCCKCCKNSSCGLCCIT DTNFPICIFCCKCCNNSQCGICCKT DTHPICIFCCGCCKTPKKCGLCCKT QSHLSLCRFCCKCCRNKGCGYCCKF

Los estudios en modelos de ratas y en seres humanos indican que la hepcidina es el regulador negativo de la absorcin de hierro, del reciclaje y de la liberacin del mismo desde los depsitos. La primera clave provino de ratas con una deficiencia incidental de hepcidina debida a la disrupcin de un gen vecino. Las ratas deficientes en hepcidina desarrollaron una sobrecarga de hierro similar a la que se observa en la hemocromatosis hereditaria humana. Por el contrario, la sobre expresin de hepcidina en ratas transgnicas dio lugar a una anemia ferropnica severa. En los seres humanos, la disrupcin homozigota del gen de la hepcidina produce la forma ms severa de sobrecarga de hierro, la hemocromatosis juvenil, mientras que la sobreproduccin de hepcidina por tumores hepticos en pacientes con el tipo 1a de la enfermedad por depsito de glicgeno, produce una anemia refractaria que se soluciona slo despus de la reseccin del tumor o despus del trasplante heptico.

3. LA HEPCIDINA ES EL PRINCIPAL REGULADOR DE LA CONCENTRACIN DE HIERRO EXTRACELULAR

La hepcidina, una hormona peptdica recin descubierta, es el regulador clave de la homestasis del hierro sistmico.3 La hepcidina es producida en el hgado, circula en el plasma y es excretada en la orina. Se sintetiza en forma de una pro-hepcidina, experimentando luego un clivaje furnico para generar la hepcidina madura. La forma bioactiva es un pptido de 25 aminocidos estabilizado por cuatro puentes disulfuro y se conserva notablemente a travs de las diversas especies vertebradas (Figura 1).

4. MECANISMO DE ACCIN DE LA HEPCIDINA

La hepcidina acta bloqueando el flujo de hierro celular hacia el plasma a partir de los macrfagos que reciclan el hierro, desde los depsitos hepticos y de los enterocitos de absorcin. Los precursores de los eritrocitos utilizan el hierro que, al ser limitado, lleva rpidamente a la hipoferremia. A nivel molecular, la extrusin de hierro desde la clula, es inhibida por la hepcidina, que se liga al exportador de hierro ferroportina, provocando su internalizacin y su degradacin en los lisosomas (Figura 2a). La inyeccin de una sola dosis de hepcidina sinttica a ratas lleva a una cada dramtica del hierro srico en el lapso de una 1 hora y un efecto similar fue observado con la induccin aguda de la expresin de hepcidina en ratas transgnicas tetracelina inducibles.
Anemia revista | 71

Hepcidina: cunto sabemos actualmente? Figura 2a. Hepcidina ( Fe, 02, no inflamacin) Hepcidina Fe (inflamacin) Clulas extrusoras de Fe (enterocitos duodenales, macrfagos, hepatocitos)

Ferritina

Ferritina

Fpn

Fpn

Fe
PLASMA

Fe

Hepcidina

Mecanismo de accin de la hepcidina: la hepcidina provoca la internalizacin de la ferroportina en las clulas del intestino. Esta internalizacin, inducida por la hepcidina y la consecuente degradacin de la ferroportina, provoca una disminucin del flujo celular de hierro.

Figura 2b. Bazo

Hgado (Deficiencia de hepcidina)

Plasma Fe - Tf

Glgulo Rojo

Duodeno

Medula

La hepcidina como factor patogentico en las anomalas del metabolismo del hierro. En la hemocromatosis hereditaria debida a mutaciones en los genes de HFE, TFR2, hemojuvelina y de la misma hepcidina. Una hepcidina inapropiadamente baja produce una absorcin excesiva de hierro, con concentraciones de hierro srico elevadas, aumento de la saturacin de la transferrina y exceso de depsito de hierro en rganos vitales. Los macrfagos se defienden de la sobrecarga de hierro a causa de la importante extrusin de hierro por la ferroportina.

La interaccin hepcidina ferroportina mantiene las concentraciones extracelulares de hierro en niveles normales y, a la vez, la produccin de hepcidina se incrementa homeostticamente con la sobrecarga de hierro y disminuye con la anemia y la hipoxia. Como ilustracin, cuando se incrementa la concentracin de hepcidina en el plasma como resultado de un aumento de hierro en la dieta, la hormona provoca una internalizacin incrementada de ferroportina a partir de la membrana celular y su consiguiente degradacin, lo que produce como resultado una inhibicin del flujo de hierro desde los tejidos ricos en ferroportina hacia el plasma (Figura 2b). Con la disminucin del aporte de hierro al plasma, pero con utilizacin continuada del mismo principalmente para la eritropoyesis las concentraciones de hierro plasmtico vuelven a lo normal al caer la produccin de hepcidina. Contrariamente, en la deficiencia de hierro, la produccin de hepcidina disminuye lo que da como resultado
72 | Vol. 3 Nm. 2 Abril 2010

mayores concentraciones de molculas de ferroportina en las membranas celulares y un incremento de la extrusin del hierro hacia el plasma.

5. REGULACIN DE LA HEPCIDINA POR EL HIERRO Y PATOGNESIS DE LA HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

La hepcidina es producida en respuesta a la ingesta de hierro en la dieta, la ingestin de una nica dosis de 65 mg de hierro aumenta la hepcidina urinaria en voluntarios humanos en pocas horas. La sobrecarga de hierro tanto diettica como parenteral induce asimismo al ARNm en ratas. El mecanismo de regulacin de la hepcidina por el hierro es todava desconocido. Los hepatocitos aislados no son capaces de aumentar la produccin de la hepcidina en respuesta al hierro, lo que sugiere que el

Hepcidina: cunto sabemos actualmente?

sensor al hierro podra estar situada a distancia del hgado o sino, que el complejo sensor/seal de hierro se altera con el aislamiento de los hepatocitos. Algunas claves acerca de las molculas implicadas en la va de la regularizacin de la hepcidina por el hierro provienen de las mutaciones que causan hemocromatosis hereditaria tanto en seres humanos como en modelos animales. La hemocromatosis hereditaria debida a la disrupcin homozigtica de HFE, el receptor 2 de transferrina (T f R2) y de la hemojuvelina (HHV), se caracteriza por una deficiencia de hepcidina a pesar de existir una sobrecarga masiva, indicando que estas molculas actan en calidad de reguladores directos o indirectos de la sntesis de hepcidina. De las tres, la HJV parece ser el regulador clave de la hepcidina, puesto que la disrupcin de la hemojuvelina produce hemocromatosis juvenil, la que es fenotpicamente indistinguible de la enfermedad causada por la disrupcin homozigtica del gen de hepcidina mismo. Por ello, los pacientes con hemocromatosis HJV tienen niveles indetectables de hepcidina urinaria. Los seres humanos y las ratas con HFE homozigocia o disrupcin de TFR2 tienen formas moderadas de hemocromatosis y su hepcidina urinaria o sus niveles de ARNm, aunque inapropiadamente bajos para el grado de sobrecarga de hierro, no estn tan severamente deprimidos como en el caso de las mutaciones HJV. La severidad del fenotipo de hemocromatosis aparece, por tanto, en correlacin con el grado de eficiencia de hepcidina, correspondiendo la prdida de respuesta a la hepcidina a la sobrecarga de hierro. Los bajos niveles de hepcidina provocan un aumento de la absorcin intestinal y llevan eventualmente al depsito de hierro en diversos rganos con la consiguiente disfuncin de los mismos (ver Figura 2b). No se conoce de qu modo HFE y TFR2 estn implicados en la regulacin de la hepcidina por el hierro. Como la disrupcin HFE produce un fenotipo mucho menos penetrante, HFE parece ser un modulador de la seal del sensor de hierro, pero no es esencial para la funcin de esta va. La disrupcin TFR2 de lugar a un fenotipo algo ms severo, haciendo de esta protena un fuerte candidato a ser un sensor del hierro, puesto que se expresa predominantemente en el hgado y sus niveles se hallan regulados por la saturacin de transferrina. La funcin exacta de la hemojuvelina es an desconocida. Pertenece a la familia de molculas repulsivas de guas (RGM = repulsive guidance molecules), que estn implicadas en la diferenciacin neuromal, migracin y apoptosis. A diferencia de otras RGM, HJV se expresa predominantemente en la musculatura esqueltica, el hgado y el corazn. HJV es una protena ligada a GPI (GPI linked), pero es clivada para dar lugar a una forma soluble; esta etapa se halla inhibida por la concentraciones crecientes de hierro, lo que sugiere que HJV pudiera ser parte de un complejo

hierro sensor. Las dos formas de hemojuvelina poseen efectos opuestos sobre la expresin del ARNm de la hepcidina in vitro: la adicin de hemojuvelina soluble suprime la expresin del ARNm de la hepcidina, pero la forma ligada a la membrana la incrementa. Considerando que otras molculas de la familia RGM funcionan como ligandos a receptores, es probable que los mecanismos de accin de la hemojuvelina impliquen competencia de las formas unidas a membrana (membrane bound) y soluble para ligarse a un receptor transmembranal, donde slo la interaccin de la forma GPI linke con el receptor inicia la cascada que regula la expresin de hepcidina.

6. REGULACIN DE LA HEPCIDINA POR LA ANEMIA Y LA HIPOXIA; IMPLICACIONES PARA LAS ANEMIAS CON SOBRECARGA DE HIERRO
La produccin de hepcidina es suprimida por la anemia y la hipoxia. En ratas, el sangrado o la hemlisis inducida por PHz provoca una disminucin de los niveles de ARNm de la hepcidina as como tambin la exposicin a una atmsfera hipxica en ratas y ratones. Si bien los mecanismos moleculares permanecen desconocidos, la anemia pudiera estar regulando la hepcidina a travs de la hipoxia tisular (posiblemente mediante la estimulacin del hipoxia inducible factor, HiF) o indirectamente, por la disminucin de la saturacin de transferrina con estimulacin de la eritropoyesis y demanda incrementada de hierro. Resulta tambin posible que el grado de anemia (y los requerimientos de hierro para la eritropoyesis) sea comunicado a los hepatocitos productores de hepcidina a travs de un factor humoral circulante liberado por la mdula sea. Los pacientes portadores de anemias crnicas con diseritropoyesis, tales como los sndromes talasmicos, las anemias congnitas diseritropoyticas y las anemias sideroblsticas, presentan tambin una sobrecarga de hierro con toxicidad asociada. Las determinaciones de hepcidina urinaria en estos pacientes indican que los niveles de la misma estn severamente disminuidos a pesar de que la sobrecarga sistmica se refleja en estos pacientes por niveles elevados de ferritina. La relacin de hepcidina urinaria / hepcidina srica puede ser empleada como ndice de respuesta apropiada de la hepcidina frente a la sobrecarga de hierro. Esta relacin en sujetos normales es cercana a 1 y se halla importantemente disminuida en pacientes con anemias con sobrecarga de hierro. An en pacientes con talasemia que han sido transfundidos con frecuencia, en los que la hepcidina urinaria se halla incrementada en comparacin con la de los pacientes
Anemia revista | 73

Hepcidina: cunto sabemos actualmente?

no transfundidos, los niveles son an inapropiadamente bajos al administrarse a los pacientes una sobrecarga de hierro. Estos hallazgos sugieren que la anemia, especialmente si est asociada con una eritropoyesis aumentada e inefectiva, posee un efecto fuerte y dominante sobre el hierro en la produccin de la hepcidina. Los consiguientes bajos niveles de hepcidina en las anemias hereditarias pueden ser responsables de la mayor absorcin de hierro contribuyendo as a la sobrecarga sistmica de hierro con el dao orgnico mltiple consiguiente.

un incremento de ferritina lo que indica una alteracin en la movilizacin a partir de los depsitos de hierro. La base molecular de las anomalas producidas por la inflamacin en la homeostasis del hiero ha sido slo recientemente dilucidada y se centra en la induccin de hepcidina por la inflamacin. La inyeccin de turpentina, lipopolisacrido o adyuvante de Freund en ratas ratones aumenta la expresin heptica de ARNm de hepcidina y la infusin de lipopolisacrido en voluntarios sanos provoca un rpido incremento de la hepcidina urinaria. Adems, los pacientes con infeccin o inflamacin presentan una excrecin urinaria de hepcidina elevada en comparacin con los sujetos controles sanos. Experimentalmente, los niveles incrementados de hepcidina dan tambin lugar al desarrollo de los hechos claves de la anemia de la inflamacin. Las ratas a las que se les inyect una sola dosis de hepcidina sinttica desarrollan hipoferremia en pocas horas mientras que las ratas crnicamente manipuladas con tumores para sobreexpresar hepcidina, desarrollan anemia ms severa e hipoferrermia a pesar de tener depsito de hierro heptico ms elevados en comparacin con las ratas con tumores controles. Al contrario de lo sucedido con la regulacin de hepcidina por el hierro y la hipoxia, los mecanismos moleculares de la regulacin de hepcidina por la inflamacin, resultan ser mejor comprendidos e implican primeramente la citoquina inflamatoria interleukina (IL)-6. La exposicin de los hepatocitos primarios con IL-6 in vitro, la inyeccin de IL-6

7. REGULACIN DE LA HEPCIDINA POR LA INFLAMACIN; ANEMIA E INFLAMACIN

El secuestro de hierro en el curso de las infecciones constituye una importante estrategia de defensa del husped con el fin de limitar el crecimiento de los microbios. Sin embargo, esta respuesta es capaz de limitar tambin la disponibilidad de hierro para la produccin de los eritrocitos nacientes en la mdula sea. El disbalance que resulta de la disminucin de la sntesis de nueva hemoglobina y el continuo turnover de eritrocitos lleva eventualmente a la anemia. La anemia de la inflamacin se observa tambin en desrdenes inflamatorios no infecciosos generalizados como son las enfermedades reumatolgicas, la enfermedad inflamatoria intestinal, el mieloma mltiple y otras patologas malignas. La anemia de la inflamacin se caracteriza por una disminucin del hierro srico, pero tambin por la presencia de hierro en los macrfagos de la mdula sea y
Figura 3. Inflamacin Hgado

Hepcidina

Bazo Hepcidina Hepcidina

Plasma Fe Tf

GR

Duodeno

Mdula

La anemia inflamatoria o de la inflamacin: las citoquinas inflamatorias inducen la produccin de hepcidina. La hepcidina elevada inhibe el flujo de hierro hacia el plasma a partir de los macrfagos, los hepatocitos y el duodeno. Como el hierro permanece atrapado en esas clulas pero el hierro plasmtico contina siendo consumido para la sntesis de hemoglobina, la consecuencia ser un estado de hipoferremia. La prolongada hipoferremia producir una eritropoyesis reducida y la consiguiente anemia de la inflamacin.

74 | Vol. 3 Nm. 2 Abril 2010

Hepcidina: cunto sabemos actualmente?

en ratas o infusiones de IL-6 en seres humanos, aumentan la produccin de hepcidina en pocas horas. Adems de la IL-6 la, IL-1 y, posiblemente, otras citoquinas son tambin capaces de regular la produccin de hepcidina directamente. La cascada propuesta, que lleva a la anemia por inflamacin, se inicia con un incremento mediado por citoquina (s) de hepcidina a la hipoferremia primero y a la anemia de la inflamacin finalmente. El aumento de hepcidina en plasma, en el curso de la inflamacin, induce la internalizacin y la degradacin de la ferroportina en los macrfagos, los hepatocitos y los enterocitos duodenales, atrapando al hierro en el interior de estas clulas y evitando la salida del hierro hacia el plasma ver Figura 3). Como los eritrcitos de la medula sea continan utilizando hierro en su proceso de maduracin, el hierro plasmtico se depleta en pocas horas, producindose hipoferremia. Si sta persiste, como sucede en la inflamacin crnica, la eritropoyesis se vuelve restringida en hierro. Como ya se dijo, la hepcidina es regulada por los niveles de hierro: la hipoferremia y la anemia van a inhibir por tanto la produccin de la hepcidina y eventualmente, se alcanzar un nuevo balance a una concentracin menor de hierro srico y de hemoglobina hemtica. La anemia de la inflamacin se caracteriza, asimismo, por una respuesta bloqueada a la eritropoyetina as como un promedio reducido de vida de los eritrocitos. No ha sido an investigado hasta qu punto, si es que existe, contribuye la hepcidina a estos fenmenos.

Se han identificado, por otro lado, fuentes extrahepticas de hepcidina en las clulas intersticiales del rin, los cardiomiocitos (como anotamos ms arriba) y en el encfalo donde podra actuar como neurotransmisor en ciertas reas cerebrales (neuropptido). Las determinaciones de hepcidina incluyen, actualmente una expresin de la misma por cuantificacin de los niveles de ARNm heptico en modelos animales o por ensayos de concentracin de la hepcidina urinaria. Un grupo, recientemente, ha logrado desarrollar anticuerpos anti hepcidina y determinar la concentracin de hepcidina en orina. Se ha descrito tambin, ltimamente, un ensayo de espectrometra SELDI Tof para la hormona en cuestin. La dificultad para obtener anticuerpos anti hepcidina se debe, bsicamente, a la complejidad de su estructura tridimensional ya que se trata de una protena que contiene 8 residuos de cistena sobre 25, conectados por 4 puentes disulfuro. Existe una correlacin directa entre la sntesis heptica de hepcidina y la concentracin de hepcidina urinaria, determinada por la prueba de ELISA. Existe, asimismo, una prueba de ELISA comercial para pro hepcidina srica, pero tanto el significado fisiolgico del ensayo como su uso para estudios clnicos no han sido validados. Se conoce hoy que la hepcidina inhibe la sntesis de ferroportina exclusivamente en el macrfago mientras que el hierro estimula la sntesis de esta protena extrusora de hierro. La accin de la hepcidina es, por tanto, diferente a nivel del enterocito y del macrfago: en el primero, la hormona internaliza y degrada a la ferroportina en el espacio intracelular. Por otro lado, existen por lo menos dos factores que intervienen fisiolgicamente en la sntesis de hepcidina: GDF-15 (growht differentiation factor) inhibe la sntesis de la hepcidina. La actividad eritropoytica, en cambio, incrementa la produccin de GDF- 15, la MTF (mitoferrina) es un factor soluble que, probablemente, incrementa la absorcin de hierro por las clulas de la cripta duodenal. Podra haber una posible accin conjunta de la GDF 15 y de la MTF, cuyo resultado sera una inhibicin de la hepcidina. La hepcidina se halla asociada a otras protenas cuyas alteraciones generan sendos cuadros clnicos: Se trata de tres protenas: HFE, TFR2 y HJV, cuya disfuncin lleva a la hemocromatosis, capaces, individualmente, o en asociacin, de contribuir a la sntesis de hepcidina por el Fe.
Anemia revista | 75

8. LTIMOS APORTES
Estudios recientes con hepcidina: De acuerdo con recientes estudios, la hormona es sintetizada por las clulas mieloides, en respuesta a la accin de patgenos bacterianos y por los esplenocitos activados. Probablemente, sea sinterizada por las clulas miocrdicas en situaciones especiales. Se podra emitir la hiptesis que as como el corazn contribuye, a travs de diversos pptidos hormonales a la regulacin de la presin arterial participando activamente en la misma, tambin pudiera controlar, a travs de la hepcidina, el metabolismo del hierro y la eritropoyesis siendo as actor y no slo vctima de la anemia. El gen de la hepcidina es pequeo: comprende 3 exones que codifican un pre propptido de 84 aminocidos, incluyendo un signal peptide N terminal, una proregin y un pptido maduro C terminal de 25 aminocidos, purificado en sangre y en orina.

Hepcidina: cunto sabemos actualmente?

Los desrdenes de sobrecarga de Fe incluyen: la hemocromatosis hereditaria (HH), en ella hay hiperexpresin del gen HFE, pero pueden contribuir, asimismo, la HJV, el TFR2, HAMP y SLC 40 A1. De este modo, HH resulta ser una patologa heterognea. La expresin del gen de hepcidina es inapropiada frente a la sobrecarga de Fe: la enfermedad se manifiesta por niveles residuales disminuidos de hepcidina. En la hemocromatosis juvenil (HJ), producida por mutaciones de los genes HJV o HAMP, el ARMm de hepcidina y los niveles de sta en la orina, se hallan suprimidos o muy disminuidos. En la hemocromatosis por HFE y TFR2, los niveles de hepcidina no estn deprimidos, pero no se incrementan a pesar de la sobrecarga de Fe. La hemojuvelina y la protena HFE son objeto hoy en da de numerosas investigaciones: la HJV pertenece a la familia de las RGM (Repulsive Guidance Molecules): se trata de isoformas que se expresan en el SNC y en otros tejidos como el msculo esqueltico y el hgado. Estas protenas estn unidas a las membranas por anclaje GPI, pero existen, asimismo, en forma soluble dentro de la clula. Se piensa que la HJV regulara la sntesis de hepcidina por interaccin con un receptor celular. La forma soluble competira con la forma de membrana por el receptor, induciendo represin de la sntesis de hepcidina. La HJV interacta tambin con la protena de membrana neogenina y con un correceptor morfofnico del hueso, regulando la expresin de hepcidina va una seal intracelular de Smad. La protena HFE es una molcula HLA de clase I, no clsica, capaz de interactuar con TFR2. Estas dos protenas HJV y HFE estn expresadas en el lado basolateral de las clulas indiferenciadas de la cripta, en la base de las vellosidades intestinales. La interaccin facilita la endocitosis del complejo Fe transferrina y la consiguiente entrada del hierro. Una ltima mutacin, recientemente reconocida, la mutacin Cys 282 Tyr HFE, propia tambin de la HH, produce una patologa especfica: evita que la protena se fije sobre la membrana, produciendo una rpida degradacin de la misma. En la hemocromatosis ligada a HFE, la ausencia de HFE funcional reduce la cantidad de Fe recibida por la cripta duodenal, la que es percibida como una deficiencia de Fe con un alto nivel de expresin de protenas de transporte en el enterocito maduro a pesar de existir depsitos de Fe tisulares elevados. La accin molecular de la hemojuvelina podra sintetizarse de esta manera:
76 | Vol. 3 Nm. 2 Abril 2010

Accin de la hemojuvelina: HJV: protena ligada a GPI membrana (GPI linked). HJV HJV GPI sHJV sHJV: etapa inhibida por hierro clivaje ARNm de hepcidina ARNm de hepcidina

Receptor transmembranal se unira preferentemente a forma GPI linked

9. USOS CLNICOS DE LA HEPCIDINA

El aumento de la hepcidina, como lo hemos venido anotando, contribuye a la patognesis de la anemia de la inflamacin mientras que la deficiencia de hepcidina constituye una caracterstica comn de muchas formas de hemocromatosis hereditaria. Las mediciones de las concentraciones de hepcidina en plasma u orina pueden as ser de utilidad en el diagnstico diferencial de la anemia de la inflamacin y la anemia por deficiencia de hierro o en el diagnstico de las hemocromatosis. Los ensayos de hepcidina en plasma u orina no estn corrientemente disponibles y es altamente deseable que haya muy pronto un desarrollo permanente y una validacin clnica de estos ensayos. Adicionalmente, la introduccin de agonistas y antagonistas farmacolgicos de la hepcidina pudieran mejorar las terapias corrientes de los desrdenes del hierro. Los agonistas pueden ser de suma utilidad en el manejo de la hemocromatosis hereditaria o en las anemias hereditarias en las que la hiperabsocin de hierro contribuye a la sobrecarga de este metal. Los antagonistas de la hepcidina pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la anemia de la inflamacin cuando la enfermedad primaria es refractaria a la terapia. En una breve sntesis, podemos expresar los principales puntos concernientes a la hepcidina: El mecanismo de accin de la Hepcidina provoca la internalizacin de la ferroportina GFP tagged en clulas HEK-293, que expresan en forma estable la protena de fusin ferroportina GFP . La internalizacin y degradacin de la ferroportina, inducida por la hepcidina, produce como resultado un flujo de hierro desde la clula reducido. La hepcidina es un factor patognico en las alteraciones del metabolismo del hierro. En la hemocromatosis hereditaria debida a las mutaciones de los genes HFE, TFR2, hemojuvelina y de la misma hepcidina, la caracterstica es la deficiencia de hepcidina. Esta falta de hepcidina permite la excesiva absorcin de hierro, con concentraciones de hierro srico incrementadas, saturacin de transferrina elevada (TSAT) y depsito de un exceso de hierro en rganos vitales.

Hepcidina: cunto sabemos actualmente?

Los macrfagos estn exentos de sobrecarga de hierro debido a una irrefrenable actividad de la ferroportina con una importante salida de hierro. Anemia de la inflamacin. Las citoquinas inflamatorias (IL1 - IL6 - TGF) inducen la produccin de hepcidina. La elevacin de sta inhibe el flujo de hierro hacia el plasma a partir de los macrfagos, los hepatocitos y el duodeno.10 Como el hierro permanece atrapado en esas clulas y el hierro plasmtico contina siendo consumido para la sntesis de hemoglobina, el resultado es una hipoferremia.11 La prolongada hipoferremia produce eventualmente una eritropoyesis disminuida (debido a la falta de hierro) y la instalacin de una anemia secundaria a inflamacin. Las aplicaciones clnicas de la hepcidina constituyen un importante desafo para la terapia de ciertos tipos de anemia caracterizados por el aumento de la produccin de la hormona.

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

CONCLUSIONES
Hay muchos puntos an oscuros en la regulacin y la expresin gentica de la hepcidina. La comprensin cabal y total del rol de la hepcidina en el metabolismo del Fe se halla an en sus etapas iniciales. En los prximos aos, el papel de la hepcidina y las implicaciones de su disregulacin tendrn, con seguridad, un gran impacto en la comprensin y la teraputica de diversas patologas relacionadas con el hierro. Se estn investigando inhibidor (es) de la hepcidina y/o de sus metabolitos activos

16.

17.

18.

19.

20.

REFERENCIAS
1.
2. Andrews NC. Molecular control of iron metabolism. Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18:159-69. Bridle KR. Frazer DM, Wilkins SJ et al. Disrupted hepcidin regulation in HFE associated haemochromatosis and the liver as a regulator of body iron homeostasis Lancet 2003; 361: 669 73. Donovan A, Lima CA, Pinkus JL et al. The iron exporter ferroportin/ Slc 40 a 1 is essential for iron homeostasis, Cell Metab 2005; 1: 191- 200. Frazer DM, Wilkins SJ. Becker EM et al. Hepcidin expression inversely correlates with the expression of duodenal iron. Transporters and iron absorption in rats. Gastroenterology, 2002, 123: 835-44.. Ganz T, Nemeth E. Iron imports. IV. Hepcidin and reg ulation of body iron metabolism. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006; 290: G 199-G 203. Ganz t. Is TfR2 the iron sensor? Blood 2004, 104; 3839 -40. Ganz T, Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anaemia of inflammation. Blood 2003; 102:783 788. Kearmey SL. Nemeth E. Neufeld E J et al. Urinary hepcidin in congenital chronic anemias. Pediatr Blood Cancer 2005. 21.

22.

3.

23.

4.

24.

5.

25.

6. 7.

26.

8.

Krause A. Neitz S. Magert HJ et al. LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibits antimicrobial activity. FEBS Lett, 2000, 480:147-50. Lee P, Peng H. Gelbart T et al. Regulation of hepcidin transcription by IL 1 and IL 6. Proc Natl Acad Sci USA 2005, 102:1906 10. Lin L, Goldberg YP, Ganz T. Competitive regulation of hepcidin m RNA by soluble and cell associated HJV. Blood 2005; 106:2884 -9. Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J et al. Hepcidin regulates cellular iron efflux by bindding to ferroportin and inducing its internalization. Science 2004; 306:2090 - 3. Nemeth E, Valore EV, Territo M et al. Hepcidin, a putative mediator of anemia of inflammation, is a type II acute phase protein. Blood 2003; 101:2461 -3. Nemeth E, Hepcidin: the principal regulator of systemic iron metabolism. Hematology, Amsterdam June 2006. Nicolas G, Bennoun M, Devaux l et al. Lack of hepcidin gene expression and severe tissue iron overload in upstream stimulatory factor 2 (USF2) knock out mice. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98:8780 5. Nicolas G, Bennoun M, Porteu et al. Severe iron deficiency anaemia in transgenic mice expressing liver hepcidin. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:4596 -601. Nicolas G, Chauvet C, Viatte L el al. The gene encoding the iron regulatory peptide hepcidin is regulated by anaemia, hipoxia, and inflammation. J Clin Invest 2002; 110(7):1037 1044. Papanikolaou G. Samuels ME, Ludwin EH et al. Mutations ins HFE2 cause iron overload in chromosome 1q linked juvenile hemochromatosis. Nat Genet 2004;36:77.82. Park CH, Valore EV, Waring AJ et al. Hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthetized in the liver. J Biol Chem 2001;276: 7806 -10. Pigeon C, llyin G, Courseland B et al. A new mouse liver specific gene, encodng a protein homologous to human antimicrobial peptide hepcidin, is overexpressed during iron overload. J Biol Chem 2001; 276:7811 9. Rivera S. Liu L. Nemeth E et al, hepcidin excess induces the sequestration of iron and exarcebates tumor associated anemia. Blood 2004; 105:1797-802. Rivera S. Nemeth E, Gabayan V et al. Synthetic hepcidin causes rapid dose dependent hypoferremia and is concentrated in ferroportin containing organs. Blood 2005; 106: 2196 99. Roetto A , Papanikolaou G Politou M et . Mutant antimicrobian peptide hepcidin is associated with severe juvenile hemochromatosis. Nat Genet 2003; 33:21 2. Viatte L, Nicolas G, Lou DQ, et al.Chronic hepcidin induction causes hyposideremia and alters the pattern of cellular iron accumulation in hemochromatotic mice. Blood 2006;107:2952-8. Weinstein DA, Roy CN, Fleming MD et al. Inappropiate expression of hepcidin is associated with iron refractory anemia. Implications for the anemia of chronic disease. Blood 2002; 100: 3776-81. Zhang AS, West AP, Wyman AE et al. Interaction of HJV with neogenin result in iron accumulation in human embryonic kidney 293 cells. J Biol Chem 2005; 280: 33885 94.
Anemia revista | 77