TALLER DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Oscar Clasing J. Enero 2011

Objetivos del Taller

Recordar los fundamentos del ACR. Revisar cmo se utilizan algunas herramientas de investigacin de accidentes. Realizar algunos ejercicios prcticos.
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Algunos Conceptos
Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin indeseable.

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Accin Preventiva
Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situacin potencialmente indeseable.

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Correccin
Accin tomada para eliminar una no conformidad detectada.

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Anlisis de Causa Raz (ACR)

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Esto es lo que generalmente vemos:

Pero en muchos casos la realidad es otra, y debemos estar atentos a esto:

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 La investigacin de incidentes/accidentes y anlisis de causa raz estn conectados fundamentalmente por tres preguntas bsicas:

El proceso de anlisis de causa raz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras.
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ALGUNAS TCNICAS DE
INVESTIGACIN

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5 por qu?
Taichi Onno Ing. Toyota

Qu es?

- Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizadas en una fase de anlisis de problemas para buscar posibles causas principales. La tcnica requiere que el equipo pregunte por qu? al menos 5 veces.
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Ejemplo
Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo N 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto. De pronto resbal sobre una mancha de aceite, perdi bruscamente el equilibrio y cay al suelo apoyndose en la mano derecha, lo que le produjo una fractura en la mueca.
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Antecedentes: La iluminacin satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones. No se evidencia que Carlos tenga problemas fisiolgicos y sicolgicos y su estado de salud es normal. No se determinaron actos incorrectos. Anlisis de los Por qu?
Clara permanencia de una condicin insegura (mancha de aceite en el pasillo de trnsito).

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Por qu estaba y permaneci la mancha de aceite en el pasillo de trnsito?

R: La mancha de aceite apareci porque la gra N 21 tena una filtracin de aceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se produce una pequea mancha, que permaneci porque ninguna persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo.
Por qu la mquina N 21 tena una filtracin de aceite? R: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.
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Por qu la empaquetadura se deterior? R: Porque no se reemplaz en el tiempo que corresponda. Por qu no se reemplaz en el tiempo que corresponda? R: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las gras horquilla, ni revisin diaria de chequeo. Se ejecuta slo mantenimiento correctivo.

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Por qu si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite no se haba sometido el equipo a reparacin?

R: Porque el operador de la gra haba informado a su jefe y a mantenimiento pero an no se haba tomado resolucin de someterla a mantenimiento y la mquina segua trabajando.

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Por qu el jefe de bodega permiti que siguiera funcionando la mquina? R: Porque consider que necesitaba el equipo, que la prdida era pequea y que poda usar el equipo un par de das, sin problema y sin afectar su programa de trabajo.

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Diagrama de Causa y Efecto

Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en 1960.
Operador Materiales Supervisin

(Tema en estudio)

EFECTO

Mtodos

Ambiente

Equipos

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Qu es? - Es una tcnica de anlisis de causa y efectos para la solucin de problemas, relaciona un efecto con las posibles causas que lo provocan. - Simplifica el anlisis y mejora la solucin de cada problema; ayuda a visualizarlos mejor y los hace ms entendibles, ya que agrupa el problema o situacin a analizar y las causas y subcausas que contribuyen a este problema o situacin.

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Arbol de Causas
Desarrollado por el ergnomo Robert Villate en 1970.

Qu es? - Es una mtodo que permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa, facilita una mejor gestin de la prevencin y disminuye los accidentes, al mismo tiempo que establece una prctica de trabajo colectivo. Principio: El accidente es debido a la causalidad y no a la casualidad.
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En general debemos observar:

FACTORES AMBIENTALES FACTORES DE LA PERSONA ACCIONES SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR

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Cul es una causa comn? PERMISIVIDAD

Tolerancia excesiva.

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En todo accidente hay comportamientos permisivos involucrados en la cadena de generacin.

Los comportamientos permisivos permiten la repeticin de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras.

Las personas ntimamente perciben que los accidentes les suceden a los dems.
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Ejercicio 1
Tipo de Accidente: Quemadura Fecha: 21 de septiembre de 2010 Hora: 13:00 h Das Perdidos: 8

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Descripcin: El funcionario se encontraba preparando la pasta de azufre requerida para el refrentado de testigos de hormign, consistente en una mezcla de pomacita y azufre. Para esta actividad, se debe homogenizar la mezcla en una marmita a una temperatura de 130C a 145C, revolviendo con un cucharon metlico. Durante la revoltura la pasta de azufre salpic fuera de la marmita, haciendo contacto con la piel de la mueca derecha del funcionario, en el espacio existente ente la polera de manga larga y el guante de cabretilla. El funcionario se encontraba utilizando guantes de cabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras, coleto y polera manga larga.
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Acto Subestndar: Factor del Ambiente: 1. El funcionario revuelve la mezcla 1. No aplica. de manera inapropiada.

Condicin Subestndar: Factor de la Persona: 1. Equipo de proteccin personal y 1. El funcionario posee breve ropa de trabajo empleados por el experiencia en la labor de funcionario son inadecuados o refrentado de testigos de insuficientes para el refrentado de Hormign: 3 meses. testigos de hormign. 2. El funcionario y su supervisor no tienen capacitacin sobre PTS. Medidas de Control y Seguimiento: 1. Cambio de guante para realizar el refrentado de testigos de hormign. 2. Difusin del accidente a todos los funcionarios de la Unidad Laboratorio Central SHP. 3. Evaluacin de la implementacin de uso de Buzo Tyvek u Overol adecuado para el refrentado. 4. Capacitacin en PTS Refrentado.
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Ejercicio 2
Tipo de Accidente: Quemadura Fecha: 1 de septiembre de 2010 Hora: 18:00 h Das Perdidos: 31

IMAGEN DE REFERENCIA
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Descripcin: La funcionaria Sra. Rosa Olmos B. cerca de las 18:00 horas, mientras realizaba la labor de servicio de caf para los funcionarios de IDIEM en el casino de la institucin, efecta el vaciado del contenido del termo al lavaplatos. Al realizar dicha maniobra, el agua caliente del interior del termo salpica cayendo en la mano derecha, abarcando el dorsal ms parte del pulgar, lo cual le provoc irritacin y la aparicin de ampollas en su mano. Acto seguido sumerge su mano en agua helada y es derivada a la ACHS.

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Acto Subestndar: Factor del Ambiente: 1. Descarga inadecuada: el lquido 1. No aplica. sale de forma muy brusca salpicando en la mano de la funcionaria.

Condicin Subestndar: 1. No aplica.

Factor de la Persona: 1. Exceso de confianza producto de sus 15 aos de experiencia en la misma labor.

Medidas de Control y Seguimiento: 1. Revisin de procedimiento de vaciado de lquidos calientes. 2. Confeccin de procedimiento seguro de trabajo. 3. Capacitacin de procedimiento de trabajo.

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Ejercicio 3
Tipo de Accidente: Proyeccin de partcula Fecha: 7 de agosto de 2010 Hora: 11:30 h Das Perdidos: 0

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Descripcin: El funcionario realizaba cortes para anlisis de falla de materiales a un cigeal. Para efectuar el corte, se debe emplear un esmeril angular. Al momento de cortar un trozo de material una partcula es proyectada por el esmeril, ingresando al ojo derecho del funcionario y produciendo en el instante slo comezn. Finalizada su jornada laboral y alrededor de las 20 h, el funcionario presenta molestias en su ojo seguidas de una irritacin. El funcionario indica a su jefatura directa y al Prevencionista de Riesgos que es producto de la partcula proyectada por el esmeril. Al momento de realizar esta labor, el funcionario se encontraba empleando sus elementos de proteccin personal (guantes, zapatos de seguridad, coleto y casquete con visor) .
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Acto Subestndar: Factor del Ambiente: 1. Operar equipo son autorizacin: 1. No aplica. Funcionario realiza labor sin autorizacin de su jefatura y no cuenta con la capacitacin pertinente. Condicin Subestndar: 1. No aplica. Factor de la Persona: 1. Falta de conocimiento: Falta de conocimiento en las instrucciones y labores que realiza el funcionario. Adems no existe procedimiento de trabajo seguro en el manejo de esmeril angular, por lo cual los funcionarios no han sido capacitados.

Medidas de Control y Seguimiento: 1. Elaborar PTS para esmeril angular. 2. Capacitar a los funcionarios en el PTS. 3. Definir funcionario para realizar esta labor.
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Ejercicio 4
Tipo de Accidente: Amputacin Fecha: 24 de febrero de 2010 Hora: 14:30 h Das Perdidos: 91

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Descripcin: El funcionario se encontraba perforando una placa metlica de 0,5 mm en un taladro de pedestal. Al momento de realizar dicha actividad, el funcionario procede a sostener la placa con su mano izquierda para comenzar la perforacin, sin embargo el movimiento giratorio de la broca del taladro pedestal provoc un repentino movimiento rotatorio de la placa provocando la amputacin de la tercera falange del dedo anular izquierdo y una herida cortante en su meique, por lo que el funcionario es trasladado al Hospital del Trabajador para su atencin mdica. En el momento del accidente el funcionario se encontraba utilizando sus elementos de proteccin personal.

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Acto Subestndar: Factor del Ambiente: 1. Operar inadecuadamente el equipo. 1. No aplca. 2. No usar prensa para la sujecin de la placa metlica. 3. Planificacin inadecuada del trabajo. Condicin Subestndar: 1. Falta de sealtica. 2. Falta de procedimiento de trabajo seguro. Factor de la Persona: 1. Falta de planificacin. 2. Exceso de confianza.

Medidas de Control y Seguimiento: 1. Elaborar PTS para taladro pedestal. 2. Capacitar a los funcionarios en el PTS. 3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor. 4. Capacitar y concientizar al accidentado.

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FIN
Gracias por la atencin! oscar.clasing@idiem.cl
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