PERMISO DE TRABAJO SEGURO

I. INFORMACIN GENERAL EMPRESA RESPONSABLE/LIDER DEL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO SMCV/ Contratista ADMINISTRADOR DE CONTRATO (slo contratistas)
NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE

CARGO

FIRMA

NOMBRE

CARGO

FIRMA N O/T O/S

DESCRIPCIN DEL TRABAJO SUPERINTENDENCIA RESPONSABLE DE EJECUTAR LOS TRABAJOS LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO FECHA DE INICIO

FECHA DE TERMINO

II. SELECCIN DE TRABAJOS CRITICOS Para completar correctamente esta seccin consulte con el numeral 4 del procedimiento para Permiso General de Trabajo Seguro: Actividades Crticas 1. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE 2. SE NECESITA INTERRUMPIR TEMPORALMENTE UN SISTEMA CONTRA INCENDIOS 3. LA ACTIVIDAD REQUIERE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS 4. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA 5. LA ACTIVIDAD INCLUYE IZAJES CRTICOS 6. LA ACTIVIDAD REQUIERE EXCAVACIONES (ver Procedimiento de excavaciones del rea de Proyectos e Ingeniera)
SI NO

SI SI SI

NO NO NO

SI

NO

SI

NO

III. PROCEDIMIENTO DE OPERACIN ESTNDAR Y PERMISOS DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES CRTICAS Excepto las EXCAVACIONES E INTERRUPCIONES TEMPORALES DE SISTEMAS CONTRA INCENDIOS, las cuales requieren SIEMPRE de un permiso de trabajo, para las dems actividades identificadas como crticas en la seccin II, deber hacerse las siguientes preguntas:
1. EXISTE UN PROCEDIMIENTO DE OPERACIN ESTNDAR (POE) DEBIDAMENTE APROBADO POR LA GERENCIA DEL REA 2. EN EL POE SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD, AS COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS 3. EL PERSONAL QUE EJECUTAR EL TRABAJO CONOCE EL POE 4. EL PERSONAL QUE EJECUTAR EL TRABAJO HA SIDO ENTRENADO PARA REALIZARLO 5. ADICIONALMENTE SE HA COMPLETADO EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL (ARO) EN PRESENCIA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO
SI NO

SI SI SI

NO NO NO

SI

NO

SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS PUEDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBER COMPLETAR EL O LOS FORMATOS POR CADA ACTIVIDAD CRTICA IDENTIFICADA EN LA SECCIN II Y ADJUNTARLOS AL PRESENTE FORMATO. SE DEBER ADICIONAR TAMBIN EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL ARO DESARROLLADO POR CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DE TRABAJO QUE REALICE LA TAREA.

AUTORIZA LA EJECUCIN Conoce las actividades a realizarse as como los riesgos que implica. De igual forma, est seguro que el personal que lo ejecuta conoce el procedimiento y los riesgos asociados.

NOMBRE

CARGO

FIRMA

IV. AUTORIZACION DEL RESPONSABLE DEL AREA O EQUIPO El supervisor responsable del rea o equipo, toma conocimiento y autoriza al responsable del trabajo para la realizacin del trabajo en el rea o equipo bajo su responsabilidad.
FECHA HORA DE INICIO HORA DE TERMINO NOMBRE CARGO FIRMA

V. CIERRE DEL PERMISO ANTICIPADO (Ante incumplimiento de estndares, procedimientos o realizar prcticas que comprometan la seguridad
RESPONSABLE DEL CIERRE
NOMBRE CARGO FIRMA

MOTIVO

FECHA

POR TERMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE
PERSONA QUE AUTORIZ LA EJECUCIN CARGO FIRMA

OBSERVACIONES

FECHA