SAUNDERS

Psychiatr Clin N Am 28 (2005) 599 611

CLNICAS PSIQUITRICAS DE NORTEAMRICA

Sndrome amnsico del lbulo temporal medial

Brenda Milner, ScD
Montreal Neurological Institute, 3801 University Street, Montreal, QC H3A 2B4, Canada

En 1899, Bekhterev [1] hizo alusin por primera vez a que las regiones mediales de los lbulos temporales podan tener un papel crtico en los procesos de memoria en los humanos. En una reunin mdica en San Petersburgo, mostr el cerebro de una paciente que haba presentado como primera y ms llamativa anomala clnica un trastorno grave de la memoria; el principal hallazgo anatomopatolgico era un adelgazamiento bilateral de las regiones del uncus, el hipocampo y la corteza temporal medial prxima. Tras esta breve publicacin inicial, surgieron una serie de casos clnicos estudiados desde el punto de vista clinicopatolgico con ms detalle que sugirieron una relacin entre el trastorno de la memoria y la lesin del hipocampo [2-6], as como descripciones de las amnesias postenceflicas que se crea que estaban asociadas con lesiones del hipocampo y las estructuras circundantes del lbulo temporal [7]; pero la evidencia ms convincente de la importante contribucin en los procesos de memoria de la regin hipocmpica vino de un estudio sistemtico de unos pocos pacientes que presentaban amnesia tras una reseccin del lbulo temporal medial llevada a cabo para controlar la epilepsia. Este artculo es una revisin histrica de este trabajo, que muestra cmo ha evolucionado la investigacin. La primera vez que me top con este sndrome amnsico fue en un paciente del Dr. Wilder Penfield, en el Instituto Neurolgico de Montreal, al principio de la dcada de 1950. En este individuo la enfermedad se manifest como una consecuencia imprevista de una reseccin del lbulo temporal izquierdo para el tratamiento de la epilepsia. En los primeros estadios de la ciruga del lbulo temporal, Penfield generalmente se limitaba a efectuar la extirpacin quirrgica del neocrtex anterior, pero esta reseccin limitada rara vez era eficaz para controlar las convulsiones del paciente; por lo tanto, hacia la dcada de 1950 la mayora de las extirpaciones inclua el hipocampo anterior y la circunvolucin parahipocmpica, junto con la amgdala en la superficie media del hemisferio, sin que se observaran cambios llamativos en la conducta secundarios a lo que se haba convertido en una tcnica de rutina. Durante este estadio precoz, varios pacientes

Direccin electrnica: brenda.milner@mcgill.ca 599

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que se haban sometido a la extirpacin unilateral del neocrtex volvieron a presentar convulsiones, por lo que precisaron una lobectoma temporal completa. Estas cirugas unilaterales se asociaron con dficits de memoria leves para hechos concretos, que variaban segn el hemisferio de la lesin (verbal en el hemisferio izquierdo, no verbal en el hemisferio derecho), pero sin un trastorno generalizado de la memoria [8-12]. Sin embargo, en uno de estos casos, un ingeniero civil de 46 aos (PB), esta segunda ciruga que implic nicamente las estructuras mediales del lbulo temporal izquierdo provoc un trastorno generalizado grave y persistente de la memoria reciente, que no se acompa de otros dficits cognitivos. El trastorno se manifestaba clnicamente como una amnesia antergrada progresiva, es decir, que los sucesos de su vida diaria eran rpidamente olvidados cuando el paciente diriga su atencin hacia otro tema. Adems, se observaba una amnesia retrgrada referente a los sucesos ocurridos en los pocos meses precedentes. La prdida de memoria inesperada de PB fue una consecuencia desafortunada de la ciruga electiva; en esta era anterior a la neuroimagen, constituy un caso aislado inquietante hasta el siguiente ao, en que otro paciente (FC), un peletero que confeccionaba guantes, de 28 aos de edad, present un sndrome amnsico similar tras una lobectoma temporal izquierda que inclua la amgdala, el uncus, el hipocampo anterior y la circunvolucin parahipocmpica. En el caso de FC, la amnesia retrgrada se extenda a los 4 aos previos, pero al igual que en PB, la memoria de los sucesos anteriores a este perodo era normal. A pesar de la grave amnesia antergrada que padecan, ambos pacientes continuaron trabajando para ganarse la vida. Sus habilidades profesionales, ya fuese la preparacin de proyectos o la fabricacin de guantes, se mantuvieron. Sin embargo, PB era demasiado olvidadizo para llevar a cabo la parte administrativa de su trabajo anterior y fue degradado a delineante. No hubo cambios en los coeficientes de inteligencia (CI) con respecto a los niveles preoperatorios y ninguno de los dos mostr dficits de atencin. De hecho, PB tena una excelente memoria inmediata y era capaz de repetir nueve dgitos hacia delante y siete hacia atrs, y llevar a cabo operaciones aritmticas mentales complejas con rapidez y fiabilidad; sin embargo, era incapaz de recordar o reconocer objetos tras un intervalo de 5 minutos o menos si distraa su atencin [13]. Para interpretar estos dos casos de prdida de la memoria tras la extirpacin del lbulo temporal medial, Penfield y Milner formularon la hiptesis de que en cada caso haba habido una lesin atrfica insospechada preexistente preoperatoriamente en la regin temporal medial del hemisferio opuesto; por lo tanto, cuando Penfield extirp una gran parte del hipocampo y de la circunvolucin hipocmpica del hemisferio izquierdo, afect a la funcin hipocmpica bilateral del paciente. La razn por la cual insisti en la regin hipocmpica fue que PB haba sido sometido a una lobectoma temporal en dos estadios, separados por 5 aos, y solamente sufri prdida de la memoria cuando se extirp el lbulo temporal medial. En este caso, nuestra hiptesis se confirm 12 aos despus, cuando PB muri de un embolismo pulmonar y en los hallazgos de la autopsia se observ la presencia de una atrofia hipocmpica derecha de larga evolucin. Por el contrario, en el hemisferio intervenido (izquierdo), el hipocampo restante de 22 mm pareca normal [14]. La publicacin inicial de estos dos casos [15] atrajo la atencin del Dr. William Scoville, un neurocirujano de Hartford, CT, que contact con Penfield para explicarle que

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su equipo haba observado un trastorno de memoria similar en un paciente (HM) en el cual haba realizado una reseccin del lbulo temporal medial bilateral, tambin en un intento por controlar las convulsiones epilpticas. En vista de ello, fue invitado a asistir a Hartford para estudiar a HM y a otro paciente de Scoville que haba sido operado de forma parecida. Scoville haba planeado la reseccin del lbulo temporal medial como una alternativa a la lobotoma frontal en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos gravemente enfermos. Debido a las conexiones conocidas entre la regin temporal medial y la corteza frontal orbitaria, esperaba que esta tcnica sera beneficiosa desde el punto de vista psiquitrico, evitando lo que l denominaba los efectos de embotamiento de la lobotoma frontal. Como se vio, esta operacin alivi poco la psicosis y cualquier cambio en la memoria pas desapercibido hasta mucho tiempo despus, cuando tuvo la oportunidad de examinar a 8 de estos pacientes [16]. Aunque algunos de ellos eran difciles de evaluar, pudo establecer la presencia de una amnesia antergrada en todos los casos en los que la extirpacin afectaba al hipocampo y la circunvolucin parahipocmpica y pareca haber una fuerte correlacin positiva entre la extensin de la extirpacin y el grado de trastorno de la memoria. No se observaron trastornos de la memoria residual tras extirpaciones limitadas al uncus y la amgdala, un hallazgo compatible con el de Sawa et al [17].

Caso clnico: una visin sobre la amnesia

La primera vez que Scoville se preocup por el riesgo para la memoria que implicaba esta ciruga fue en 1953, cuando realiz una reseccin del lbulo temporal medial bilateral amplia en un paciente no psictico de 27 aos de edad (HM) cuyas frecuentes convulsiones epilpticas mayores y menores no haban respondido a dosis casi txicas de la medicacin anticonvulsiva [18]. Esta tcnica francamente experimental se propuso porque HM, trabajador de una lnea de montaje comercial, se haba vuelto incapaz de trabajar y de llevar una vida normal, y, de hecho, la ciruga control su epilepsia independientemente del hecho de que ni el electroencefalograma ni la clnica sugeran que el patrn de las convulsiones tuviera origen en los lbulos temporales. Sin embargo, este xito le cost un precio elevado, dado que en el perodo postoperatorio precoz se vio claramente que HM tena un trastorno de memoria importante [18]. No poda reconocer al personal hospitalario aparte de Scoville, a quien conoca desde haca varios aos; no poda recordar ni reaprender el camino hacia el bao y pareca no retener ninguno de los sucesos diarios del hospital. Al mismo tiempo, se descubri que tena una amnesia retrgrada amplia, aunque parcheada, es decir, que no recordaba la muerte 3 aos antes de su to favorito, o cualquier suceso del perodo que pas en el hospital antes de la operacin, pero s que recordaba pequeos incidentes ocurridos en los meses previos. Sus recuerdos precoces parecan estar intactos, su habla era normal y sus conductas social y emocional eran enteramente adecuadas. Hubo pocos cambios en este cuadro clnico en los aos siguientes a la operacin. HM no mostr ninguna modificacin en la personalidad, sigui siendo tranquilo, aunque con algunos brotes ocasionales de irritabilidad; tampoco sufri ninguna prdida intelectual. De hecho, su CI de Wechsler de 117, que consigui en 1962, se comparaba de forma favorable con el CI de 104 que tena en 1954, un

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hallazgo que podra explicarse por la reduccin importante del nmero y la gravedad de las convulsiones. En mi primer encuentro con HM, en abril de 1955, era evidente que su trastorno de memoria era del mismo tipo del de los dos pacientes de Penfield, pero ms grave. Los tres individuos referan que en un momento dado todo estaba claro, pero que tenan la sensacin de estar constantemente despertndose de un sueo. En los intervalos entre sus ejercicios, HM frecuentemente tena ansiedad sobre lo que poda haber pasado justo antes y, sobre todo, sobre si poda haber hecho o dicho algo inadecuado. Todos nos sentimos responsables de nuestras acciones y, por lo tanto, no saber cules son puede ser inquietante. Sin embargo, en el caso de HM, estas preocupaciones duraban poco y tan pronto como se le presentaban nuevas tareas tena una sorprendente capacidad para concentrarse en ellas. Por ejemplo, me di cuenta de que poda recordar el nmero 584 durante al menos 15 minutos por repeticin continua, combinando y recombinando los dgitos en funcin de un esquema mnsico elaborado, aunque en el momento que desviaba su atencin hacia otro tema olvidaba todo el suceso [19,20]. El xito de HM para recordar una cifra de tres dgitos durante 15 minutos, en ausencia de estmulos de distraccin, es una primera seal compatible con la visin de Drachman y Arbit [21] de que los sujetos amnsicos pueden mantener un simple recuerdo indefinidamente, siempre y cuando no haya sucesos que desven su atencin. Por lo tanto, quedaba claro que para HM la repeticin verbal tena un papel importante en este proceso de recuerdo. Cuando cambiamos a recuerdos no verbales, surgi un cuadro totalmente diferente. En 1959, Konorski [22] describi un mtodo para evaluar la memoria de sucesos aislados, que fue adaptado posteriormente por Stepien y Sierpinski [23], que trabajaron en humanos. Esta tcnica de comparacin pareada retardada consista en presentar dos estmulos sucesivos separados durante un corto intervalo de tiempo. El sujeto deba indicar si el segundo estmulo era el mismo que el primero o era un estmulo diferente. Para acertar, deba recordar y representarse de forma fiable el primer estmulo para compararlo con el segundo. La prueba poda aumentar la dificultad incrementando la duracin del intervalo e interpolando tareas de distraccin. Utilizando este mtodo, Prisko [24] (v. Milner [25]) mostr el olvido rpido de HM de material perceptivo simple que no poda verbalizar fcilmente. El estudio [25] mostraba cinco grupos de estmulos diferentes (tres visuales y dos auditivos), cada uno de los cuales constitua una tarea separada. Los estmulos consistan en destellos de luces, sonidos, tonos puros, sombras de rojo y patrones sin sentido. Se asignaban al menos cinco valores a cada variable, con el fin de evitar lo ms posible el empleo de la mediacin verbal para cortocircuitar el intervalo de retencin. Todos los estmulos pareados eran fcilmente distinguibles cuando un estmulo segua a otro sin intervalo, y los sujetos normales rara vez cometan errores, incluso con un intervalo de 60 segundos y con una interpolacin de distraccin. Por el contrario, HM realiz todas las tareas correctamente cuando no hubo intervalo, pero al ir aumentando los intervalos intraatriales (incluso sin distraccin) su realizacin se deterior en gran medida, cayendo a niveles de azar con el intervalo de 60 segundos. En un estudio ulterior, Sidman et al [26] han confirmado los hallazgos de Prisko [24] utilizando una tcnica elegante de emparejamiento retardado que ha permitido extrapolar los gradientes de discriminacin para mostrar en qu medida la eleccin del sujeto

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sobre estmulos pareados se desva del estmulo muestra al aumentar el intervalo. En la forma no verbal de su prueba, HM deba indicar cul de las ocho elipses pareaba con una elipse muestra. Una vez ms, HM realiz la prueba correctamente sin intervalos, pero al ir aumentando el tiempo del intervalo, su respuesta se deterior rpidamente hasta los 32 segundos, en el cual ya no haba ningn control en su eleccin. Por el contrario, HM no tena dificultades con la versin verbal de la prueba, que requera el emparejamiento de tros de consonantes. Sin embargo, al igual que con otras pruebas de memoria verbal, nicamente lo consegua por repeticin constante; se poda observar que mova sus labios a lo largo del perodo de intervalo. Este estudio y otros relacionados concuerdan en demostrar que HM era capaz de registrar informacin perceptiva de forma normal, pero que esta informacin dejaba de estar disponible entre los 30 y los 60 segundos. Estos resultados apoyan la distincin entre el proceso de memoria primario con un deterioro rpido [27,28] y el proceso secundario solapado (alterado en HM) por el cual se consigue recuperar la informacin almacenada a largo plazo.

Qu puede aprender el paciente HM?

El fracaso de HM en las pruebas de evaluacin de la memoria tras una presentacin aislada concuerda con el hallazgo clnico de que este paciente se olvida de un momento a otro de los sucesos personales de la vida cotidiana. Sin embargo, esto no descarta la posibilidad de que sea capaz de aprender algo, con una prctica intensa, o incluso que algunos tipos de aprendizaje puedan conseguirse de forma normal. De acuerdo con este hallazgo, en 1960 intent explorar esta posibilidad por medio de dos tareas diferentes de aprendizaje, que dieron resultados muy divergentes. La primera era una prueba de aprendizaje basada en un laberinto, que requera que el sujeto descubriese o recordase por ensayo y error un camino correcto a travs de un laberinto de un camino empedrado, con un contador de errores con unos clics sonoros como gua. Esta prueba no es difcil para la mayora de las personas, que normalmente la realizan sin errores en 20 ensayos. Por el contrario, HM no mostr ningn aprendizaje tras 215 ensayos a lo largo de 3 das, y al final segua manteniendo cierta discusin consigo mismo sobre cul era el mejor camino desde el punto inicial. En retrospectiva, este fracaso total es menos sorprendente de lo que pareca en su momento. El laberinto tena 28 puntos de eleccin; incluso empleando el recurso de las reglas mnemotcnicas verbales, es difcil ver cmo HM podra haber realizado la secuencia entera de giros dentro del lapso de la memoria inmediata. Por lo tanto, inevitablemente habra olvidado la primera parte del camino en el momento en que hubiera alcanzado el final. En un intento de mejorar este problema, posteriormente, le realic un entrenamiento intensivo con un tipo de laberinto ms corto que contena nicamente seis puntos de eleccin y, por lo tanto, no exceda su lapso de memoria. Incluso en estas condiciones, el aprendizaje de HM era extraordinariamente lento, precisando 155 ensayos antes de conseguir el criterio de tres carreras sucesivas sin errores [29]. Sin embargo, mostraba cierta retencin parcial de este laberinto ms corto al cabo de 2 aos [30], lo que sugera que, principalmente, el defecto se encontraba en la adquisicin [31] ms que en la retencin de lo que haba aprendido. Sin embargo, no podemos concluir que la retencin de HM sea normal, dado que los sujetos controles normales (y muchos pacientes con lesiones unilaterales

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del lbulo temporal) muestran una capacidad de recuerdo casi perfecta del laberinto de 28 puntos de eleccin un ao despus de haberlo aprendido. Estos hallazgos experimentales van en paralelo con el aprendizaje lento de las relaciones espaciales demostrado por HM en su vida cotidiana. Poco despus de la operacin, la familia se traslad a una casa nueva unas pocas manzanas ms all de donde siempre haban vivido, y HM tard aproximadamente 5 aos en aprender la disposicin de la nueva casa y recordar dnde se guardaban los objetos que utilizaba de forma constante (como el cortacsped). Sin embargo, una vez que adquira el conocimiento, ste era bien retenido [30] y era capaz de trazar un plano fiable de la casa despus de dejar de vivir en ella [32]. No sabemos cmo estos mapas cognitivos se representan en el cerebro, pero, presumiblemente, abarcan grandes poblaciones de clulas distribuidas ampliamente en regiones especializadas de la corteza cerebral. Lo que es sorprendente es darse cuenta de la manera tan lenta en que estas regiones se establecen cuando estn ausentes o drsticamente disminuidos los estmulos procedentes del lbulo temporal medial normal. La segunda tarea de aprendizaje en la que HM fue entrenado en 1960 fue la adquisicin de habilidades visomotoras. La prueba de pintar en el espejo requiere que el sujeto pinte una lnea que siga el contorno de una estrella de cinco puntas, siempre mantenindose en el doble borde estrecho de la estrella. Lo que dificulta esta prueba es que el sujeto no puede observar la mano o la estrella directamente, sino su reflejo en un espejo. Esto significa que, en primer lugar, al alcanzar un punto de la estrella, el sujeto tiende a desplazarse en direccin incorrecta y, por lo tanto, a acumular errores, pero la realizacin mejora gradualmente con la prctica a lo largo de varios ensayos hasta que se adquiere la habilidad necesaria. HM realiz 30 ensayos a lo largo de 3 das y consigui una curva de aprendizaje normal, comenzando cada nueva sesin en el nivel que haba alcanzado al final del da anterior de entrenamiento. Sin embargo, era totalmente inconsciente de que haba realizado esta tarea el da anterior; este aprendizaje lo realiz sin ningn sentido de familiaridad. Hoy en da estamos habituados con la idea de que estas disociaciones son posibles despus de una lesin cerebral circunscrita, pero ser testigo de este fenmeno por primera vez fue una experiencia sorprendente. El xito de HM con la prueba de pintar en el espejo y, subsiguientemente, con otras pruebas diferentes de aprendizaje motor [33] nos hizo especular con la idea de que tal vez poda adquirir otras habilidades motrices independientemente del sistema del lbulo temporal medial, como aprender a ir en monopatn, o nadar, o pronunciar palabras en una lengua extranjera. Estas habilidades se suelen adquirir ms fcilmente en la infancia y permanecen sorprendentemente estables a lo largo de perodos de no realizacin. Se construyen de forma gradual sin que seamos capaces de describir qu es lo que estamos aprendiendo y el intento de introspeccin de este proceso probablemente lo dificulte ms que lo ayude. Parece razonable suponer que este tipo de aprendizaje, ms tarde denominado procesal por Cohen y Squire [34], no requerira la participacin del sistema de memoria cognitivo consciente y, por lo tanto, estara preservado en la amnesia. Esta generalizacin se ha mantenido siempre que ha sido probada, aunque las habilidades estudiadas hasta la fecha han sido pocas y de complejidad limitada. La demostracin de la preservacin del aprendizaje de habilidades motrices en HM (y en los pacientes de Penfield PB y FC) aport una evidencia temprana de la existencia

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de ms de un sistema de memoria, pero esto fue slo el principio. En 1968, Warrington y Weiskrantz [35] mostraron que el aprendizaje perceptivo tambin puede estar conservado en presencia de una amnesia antergrada grave. Utilizando una versin de la prueba de Gollin Incomplete Figures [36], pidieron a sus pacientes que intentasen identificar lneas de dibujo en objetos o animales corrientes (como un telfono o un gato) en los cuales la mayora de las lneas de contorno haban sido eliminadas. Esta prueba es inicialmente difcil con las versiones ms fragmentadas del dibujo, pero tras diversas representaciones aleatorias de las series, gradualmente se van rellenando los contornos hasta que el sujeto puede nombrarlos claramente. En una segunda presentacin de la prueba una hora ms tarde, los sujetos normales mostraron un ahorro considerable, precisando menos pistas de contorno para denominar los objetos. En esta prueba de figuras fragmentadas y en pruebas anlogas de palabras fragmentadas, Warrington y Weiskrantz encontraron ahorros importantes en sus pacientes amnsicos, con buena retencin 4 semanas ms tarde, aunque los pacientes no recordaban haber realizado esta prueba anteriormente. Posteriormente, reproducimos estos hallazgos en HM. De forma interesante, su resultado en la primera exposicin al estmulo fragmentado estuvo por encima de la media control, ilustrando sus capacidades perceptivas superiores. Tras revaluar una hora despus, redujo su puntuacin de error en un 48% y mostraba este ahorro residual 4 meses ms tarde, aunque segua sin ser consciente de haber realizado esta prueba anteriormente. Este efecto a largo plazo de una experiencia visual previa, que he denominado aprendizaje perceptivo, es un ejemplo de lo que hoy se conoce como preseleccin [37,38], una forma de aprendizaje diferente de la habilidad motriz y que, en este caso, probablemente est mediada por reas corticales visuales superiores. En 1980, Cohen y Squire [34] mostraron que los pacientes amnsicos podan adquirir correctamente habilidades cognitivas como leer en un espejo palabras al revs de la misma forma que los sujetos normales, ampliando as el abanico de posibilidades de lo que los pacientes amnsicos pueden recordar, lo que condujo a estos autores a distinguir entre la memoria consciente declarativa, dependiente del sistema del lbulo temporal medial (y, por lo tanto, alterada en HM) y el amplio rango de la memoria implcita no declarativa que estaba conservada. Estas formas incluyen no slo la preseleccin, sino tambin la adquisicin de hbitos y habilidades, alteradas por lesiones del ncleo caudado [39,40], as como el condicionamiento clsico que parece estar mediado por el circuito cerebeloso [41]. Llegados a este punto en el anlisis del trastorno de memoria de HM, la distincin importante realizada por Tulving [37] entre memoria episdica y memoria semntica ha sido ignorada. La memoria episdica, como su nombre indica, se refiere a un tipo de memoria autobiogrfica personal, con su referencia temporal a los sucesos del pasado, mientras que la memoria semntica se ejemplifica en nuestra estructura cognitiva adquirida del significado de las palabras y en el amplio marco del conocimiento conceptual. Aunque pocos investigadores negarn que la caracterstica ms sobresaliente del sndrome amnsico es la prdida de la memoria episdica (como se define aqu), sigue siendo un tema de debate la situacin de la memoria semntica [42,43]. Por lo tanto, se ha sugerido que dado que HM haba adquirido preoperatoriamente conocimiento semntico que no estaba afectado por la reseccin del lbulo temporal medial, su sistema de memoria semntica estaba conservado. Esto plantea la cuestin de cunto cono-

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cimiento adicional habra sido capaz de adquirir HM a lo largo de los aos que estuvo amnsico. Hace algn tiempo, John Gabrieli, que entonces era un estudiante en el laboratorio Corkin en el Massachusetts Institute of Technology, comenz a explorar esta pregunta, aprovechndose del hecho de que el diccionario Webster se actualiza cada 5 aos incluyendo palabras de uso habitual en el lenguaje desde la ltima vez que fue actualizado. Gabrieli [44] utiliz una diversidad de tcnicas experimentales para evaluar el conocimiento de HM de estas palabras y mostr que HM haba aprendido bastantes menos palabras que el grupo control de sujetos sanos de la misma edad. De forma similar, una antigua estudiante ma, la Dra. Mary Lou Smith, comenz a explorar conmigo en 1980 las nociones de HM sobre el aspecto de objetos como coches, relojes, radios y lavadoras, ms de 25 aos despus de su operacin y encontr que sus representaciones mentales de estos objetos no se haban actualizado con el paso del tiempo. Para que esta ignorancia no sea atribuida a la vida retirada que HM llevaba, debe destacarse que vea televisin con asiduidad y vea tambin los anuncios de las revistas. De hecho, el conocimiento de los hechos de HM haba aumentado con la exposicin constante a la televisin, con lo que, por ejemplo, actualmente tena algn concepto sobre los astronautas y los viajes espaciales y crea que una persona famosa llamada Kennedy haba sido asesinada, pero este conocimiento era escaso y poco fiable. Teniendo en cuenta la limitacin de estas investigaciones, apoyan la nocin de que las estructuras del lbulo temporal medial desempean un papel en la adquisicin del conocimiento semntico, as como en la memoria episdica personal, y que, en su ausencia, este conocimiento nicamente puede ser adquirido de forma lenta a lo largo de varias repeticiones, aunque parece que esta situacin puede ser ligeramente distinta en los casos de nios pequeos [43].

Cul es la lesin crtica?

Los amplios estudios de conducta realizados con HM, junto con los hallazgos de los pacientes de Montreal PB y FC, demostraron la importancia de la regin temporal medial en la memoria declarativa humana, pero estos estudios dejan mucho por descubrir sobre las contribuciones relativas de las diferentes estructuras de esta regin y cmo interactan con otras reas cerebrales. La atencin se ha centrado en el hipocampo, dado que la extirpacin de zonas limitadas de la amgdala y de la corteza circundante no ha provocado ningn trastorno de la memoria global; sin embargo, no hemos defendido nunca que la lesin hipocmpica fuera la nica responsable de las deficiencias observadas. Hoy en da est claro que Scoville sobrestim la extensin de la extirpacin del lbulo temporal medial en HM, pero por otro lado su descripcin ha sido muy certera. Los resultados de un estudio de resonancia magntica nuclear ulterior [45] han demostrado que la extirpacin fue de hecho exactamente como Scoville la haba descrito, exceptuando el hecho de que la reseccin se extenda nicamente 5 cm por detrs en ambos hemisferios, en lugar de los 8 cm referidos originalmente [18]. Por lo tanto, en ambos hemisferios, la extirpacin incluy la corteza polar temporal medial, el centro de la amgdala, las cortezas perirrinales y entorrinales, la mitad de la extensin rostrocaudal de la formacin hipocmpica (la circunvolucin dentada, el subculo y el propio hipo-

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campo). La corteza parahipocmpica permaneca intacta. Y lo que es ms importante, el neocrtex temporal lateral y el tallo temporal estaban respetados; por lo tanto, se puede achacar este dficit importante y duradero de la memoria a la lesin del lbulo temporal medial bilateral. Sin embargo, un trabajo ulterior ha demostrado que la gravedad del trastorno de la memoria de HM depende no slo del dao del hipocampo, sino tambin del hecho de que su ciruga incluy la regin hipocmpica, junto con las cortezas perirrinales y entorrinales. En este contexto es muy instructivo comparar los hallazgos con HM con los resultados de los otros dos pacientes amnsicos (RB y GD) que, a causa de un suceso isqumico, tuvieron lesiones bilaterales limitadas a la regin CA1 del hipocampo [46,47]. Su trastorno de memoria era cualitativamente similar al de HM, pero cuantitativamente mucho ms leve.

Bsqueda de un modelo animal

En los ltimos 30 aos, el inters por los procesos de la memoria humana ha aumentado en gran medida, y el trabajo pionero inicial llevado a cabo con HM ciertamente aport mucho al mpetu de este crecimiento. Sin embargo, los hallazgos tuvieron una aceptacin un poco ambigua en su momento y durante los aos posteriores, debido a la dificultad de establecer un modelo animal idneo para estudiar la amnesia. Durante aos estuvimos perplejos por la ausencia aparente de confirmacin procedente de los trabajos con monos, en los cuales, por ejemplo, los animales que haban sido sometidos a una reseccin del lbulo temporal medial bilateral similar a la descrita en HM, mostraban una realizacin normal o casi normal de las pruebas de aprendizaje de discriminacin visual, incluso cuando se intentaba interpolar elementos de distraccin potenciales con pruebas diferentes concurrentes [48]. Estos hallazgos fueron preocupantes porque o bien sugeran que la comparacin entre especies no era vlida o bien que los datos del paciente haban sido mal interpretados. Lo que no consideramos en ese momento es que tareas ostensiblemente similares podran ser resueltas de diferentes formas por las personas y por los monos, y que una prueba de discriminacin visual aprendida por el mono a lo largo de varios ensayos era un ejemplo de aprendizaje procesal y, por lo tanto, no era un buen modelo para la amnesia humana. No fue hasta mucho ms tarde que el concepto de los sistemas mltiples de memoria fue ampliamente aceptado y, por lo tanto, qued claro qu pruebas de memoria eran adecuadas para ser realizadas en animales de experimentacin. El primer gran avance se produjo en 1978, cuando Mishkin [49] demostr trastornos graves de memoria en monos con extirpaciones del lbulo temporal medial bilateral similares a las de HM, cuando se les realizaba a los monos una prueba de un nico ensayo de memoria de reconocimiento de objetos (retardado, no pareado con una muestra [50,51]). Este defecto en la prueba que incorporaba un retraso intraatrial se pareca a los resultados precoces de Prisko en HM en las pruebas de comparacin retardada de Konorski [24] y, por lo tanto, consegua una concordancia cruzada entre especies con estos hallazgos. Este trabajo sent las bases para estudios experimentales ulteriores, diseados para evaluar las contribuciones relativas de la memoria de diferentes estructuras dentro de la regin temporal medial [52] y su interaccin con estruc-

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turas dienceflicas medias que se saba que intervenan en los procesos de la memoria humana [53].

Preguntas actuales: tiene el hipocampo un papel en la memoria remota?

Este artculo se ha centrado en la amnesia antergrada, que es el aspecto ms preocupante e incapacitante del sndrome amnsico del lbulo temporal medial; sin embargo, todos nuestros pacientes con lesiones hipocmpicas bilaterales tambin tienen ciertos grados de amnesia retrgrada con respecto a los perodos preoperatorios; esta amnesia comprende de meses a aos, con normalidad en los recuerdos de sucesos ms remotos y en los conocimientos semnticos adquiridos previamente [19,20]. Esto ha originado la visin tradicional de que el hipocampo es necesario para la formacin de la memoria y la consolidacin inicial de la experiencia, pero que las reas neocorticales son responsables finalmente del almacenamiento de la memoria y de su recuperacin, independientemente del hipocampo. Por el contrario, la teora de las mltiples vas defiende que cada memoria autobiogrfica tiene una traza permanente en el hipocampo [54], y que en su ausencia, la calidad y el detalle de los recuerdos, incluso remotos, se ve empobrecida. Este desacuerdo ha originado un vivo debate, pero es difcil estudiar la memoria remota en los pocos pacientes amnsicos encontrados por primera vez tras la ciruga. Afortunadamente, gracias a la tecnologa moderna, hoy en da es posible estudiar este aspecto en sujetos sanos por medio de las tcnicas de resonancia magntica funcional relacionada con sucesos. Utilizando esta tcnica, Maguire y Frith [55] han encontrado que el hipocampo est activo durante la recuperacin de los recuerdos autobiogrficos, pero con una diferencia interhemisfrica interesante. El hipocampo derecho mostr un gradiente temporal, disminuyendo su actividad en la recuperacin de la memoria ms remota, mientras que no se encontr este gradiente en el hipocampo izquierdo, lo que sugiere una implicacin invariable en la recuperacin de sucesos autobiogrficos a lo largo de la vida. Esta sugerencia de la asimetra lateral aade otra dimensin a preguntas no resueltas sobre el papel del hipocampo en la recuperacin de los sucesos remotos autobiogrficos. El debate contina.

Resumen
Este artculo ha intentado mostrar cmo surgi inicialmente la evidencia de la existencia de mltiples sistemas de memoria en el cerebro a travs del estudio de unos pocos pacientes con dao bilateral de las estructuras mediales del lbulo temporal en la regin hipocmpica, como el hoy en da famoso paciente HM. Este individuo sufra una amnesia antergrada profunda para las experiencias cotidianas, mientras que los conocimientos adquiridos previamente estaban bien preservados y la memoria primaria o inmediata permaneca intacta, as como otras habilidades cognitivas entre las que se incluyen el lenguaje, la percepcin y el razonamiento. A pesar de la naturaleza aparentemente global de la prdida de la memoria de HM, fue posible demostrar, mediante la eleccin de las pruebas de conducta adecuadas, que muchas formas procesales implcitas de aprendizaje estaban preservadas, y actualmente se sabe que estas formas estn mediadas por diferentes sistemas cerebrales. El primer hallazgo importante fue la demostracin de una

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adquisicin normal de las habilidades motrices por HM para realizar un ejercicio, aunque l no era consciente de que hubiese realizado dicho ejercicio anteriormente. Este hallazgo se sigui de la demostracin de un aprendizaje perceptivo conservado y, desde entonces, se han multiplicado los ejemplos de la conservacin del aprendizaje en la amnesia. Adems, despus de muchos comienzos en falso, hoy en da se ha conseguido un modelo animal convincente, con hallazgos convergentes en primates humanos y no humanos. Aunque se ha realizado un progreso considerable desde la dcada de 1950, muchas preguntas siguen sin resolverse; en concreto, debe averiguarse la diferente contribucin de las diversas estructuras del lbulo temporal medial en los procesos de memoria y la interaccin de estas estructuras con otras reas cerebrales. Al igual que en el pasado, la solucin de estos problemas deber tener un enfoque multidisciplinar.

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