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Referencias actualizadas: enero 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: septiembre 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: septiembre 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 1. Enfermedades neoplsicas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 2. Trastornos hematopoyticos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 3. Trastornos de la hemostasia >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 3. Trastornos de la hemostasia >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte V. Oncologa y hematologa > Seccin 3. Trastornos de la hemostasia >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Captulo 104. Introduccin a las enfermedades infecciosas: interacciones entre el patgeno y el hospedador
Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper
Introduccin a las enfermedades infecciosas: interacciones entre el patgeno y el hospedador: introduccin Cambios en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas Factores del hospedador en la infeccin Respuesta inmunitaria Estudio del paciente Pruebas de laboratorio Tratamiento Perspectivas Lecturas adicionales
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Captulo 106. Estudio y tratamiento del paciente febril con infeccin aguda
Tamar F. Barlam, Dennis L. Kasper
Estudio y tratamiento del paciente febril con infeccin aguda: introduccin Consideraciones generales Cuadros iniciales especficos Conclusin Lecturas adicionales
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 1. Consideraciones bsicas en las enfermedades infecciosas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 2. Sndromes clnicos: infecciones adquiridas en la comunidad >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 3. Sndromes clnicos: infecciones nosocomiales >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 3. Sndromes clnicos: infecciones nosocomiales >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 4. Fundamentos de la teraputica de las enfermedades bacterianas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 5. Enfermedades causadas por bacterias grampositivas >
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Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Captulo 131. Infecciones causadas por bacterias del grupo HACEK y otras bacterias gramnegativas
Dennis L. Kasper, Tamar F. Barlam
Microorganismos del grupo HACEK Otras bacterias gramnegativas Lecturas adicionales
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 6. Enfermedades causadas por bacterias gramnegativas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 7. Otras infecciones bacterianas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 7. Otras infecciones bacterianas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 7. Otras infecciones bacterianas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 8. Enfermedades producidas por micobacterias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 9. Enfermedades causadas por espiroquetas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 9. Enfermedades causadas por espiroquetas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 9. Enfermedades causadas por espiroquetas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 9. Enfermedades causadas por espiroquetas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 9. Enfermedades causadas por espiroquetas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 10. Enfermedades causadas por Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 10. Enfermedades causadas por Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 10. Enfermedades causadas por Rickettsia, Mycoplasma y Chlamydia >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 11. Enfermedades vricas: generalidades >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 11. Enfermedades vricas: generalidades >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Captulo 165. Infecciones causadas por el virus de Epstein-Barr, incluida la mononucleosis infecciosa
Jeffrey I. Cohen
Definicin Epidemiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Otras enfermedades relacionadas con la infeccin por EBV Diagnstico Tratamiento Lecturas adicionales
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 12. Infecciones por virus de DNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 13. Infecciones por virus respiratorios DNA y RNA >
Captulo 170. Infecciones respiratorias virales comunes y sndrome respiratorio agudo grave (SARS)
Raphael Dolin
Consideraciones generales Infecciones por rinovirus Infecciones por coronavirus, en particular sndrome respiratorio agudo grave (SARS) Infecciones por virus sincitial respiratorio Infecciones por metaneumovirus Infecciones por el virus de la parainfluenza Infecciones por adenovirus Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 13. Infecciones por virus respiratorios DNA y RNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 14. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y otros retrovirus del ser humano >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 14. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y otros retrovirus del ser humano >
Captulo 173. Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados
Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane
Introduccin Definicin Agente etiolgico Morfologa del VIH Ciclo de replicacin del VIH Genoma del VIH Heterogeneidad molecular del VIH-1 Transmisin Transmisin sexual Transmisin por la sangre y hemoderivados Contagio del VIH en el medio laboral: personal sanitario y de laboratorio Transmisin maternofetal y del lactante Transmisin por otros lquidos corporales Epidemiologa La infeccin por VIH y el SIDA en todo el mundo SIDA en Estados Unidos Prevalencia e incidencia del VIH en Estados Unidos Fisiopatologa y patogenia Infeccin primaria, viremia inicial y diseminacin del VIH Establecimiento de la infeccin crnica y persistente Enfermedad avanzada por VIH Sobrevivientes a largo plazo y pacientes que no progresan a largo plazo rganos linfoides y patognesis del VIH Activacin celular y patognesis del VIH El entramado de citocinas en la patogenia del VIH Recambio de linfocitos en la infeccin por el VIH Tropismo celular del VIH: cometido de los correceptores Clulas diana del VIH Alteraciones de las clulas mononucleares Factores genticos en la patogenia del VIH Neuropatogenia Patogenia del sarcoma de Kaposi Respuesta inmunitaria al VIH Respuesta inmunitaria humoral Respuesta inmunitaria celular Diagnstico y vigilancia analtica de la infeccin por el VIH Diagnstico de la infeccin por VIH Vigilancia analtica de los pacientes con infeccin por el VIH Manifestaciones clnicas Sndrome agudo por el VIH
Estadio asintomtico-latencia clnica Enfermedad sintomtica Linfocitopenia idioptica de clulas T CD4 + Tratamiento VIH y el profesional sanitario Vacunas Prevencin Lecturas adicionales
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
Captulo 180. Infecciones causadas por virus transmitidos por artrpodos y roedores
Clarence J. Peters
Infecciones causadas por virus transmitidos por artrpodos y roedores: introduccin Fiebre y mialgias Encefalitis Artritis y exantema Fiebres hemorrgicas Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
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Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 15. Infecciones por virus de RNA >
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 16. Infecciones por hongos y algas >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 17. Infecciones por protozoarios y helmintos: consideraciones generales >
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 17. Infecciones por protozoarios y helmintos: consideraciones generales >
Pirantel, pamoato de Pirimetamina Prazicuantel Primaquina, fosfato de Proguanilo (cloroguanida) Quinacrina* Quinina y quinidina Sulfonamidas Suramina* Tetraciclinas Tiabendazol Tinidazol Triclabendazol Trimetoprim con sulfametoxazol Yodoquinol Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
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Referencias actualizadas: noviembre 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
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Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 18. Infecciones por protozoos >
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Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 19. Helmintosis >
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Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 19. Helmintosis >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 19. Helmintosis >
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HARRISON ONLINE > Parte VI. Enfermedades infecciosas > Seccin 19. Helmintosis >
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HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 1. Diagnstico de trastornos cardiovasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 1. Diagnstico de trastornos cardiovasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 1. Diagnstico de trastornos cardiovasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 1. Diagnstico de trastornos cardiovasculares >
Captulo 211. Tcnicas incruentas de imagen cardaca: ecocardiografa, cardiologa nuclear, tomografa y resonancia magntica
Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Jamil Tajik
Tcnicas incruentas de imagen cardaca: ecocardiografa, cardiologa nuclear, tomografa y resonancia magntica: introduccin Ecocardiografa Cardiologa nuclear Revisin general de los mtodos de esfuerzo Resonancia magntica y tomografa computadorizada Lecturas adicionales Referencia(s) nueva(s)
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HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 1. Diagnstico de trastornos cardiovasculares >
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HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 2. Alteraciones del ritmo cardaco >
Captulo 213. Bradiarritmias: disfuncin del ndulo sinusal y alteraciones de la conduccin auriculoventricular
Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum
Anatoma del sistema de conduccin Principios electrofisiolgicos Disfuncin del ndulo sinusal Alteraciones de la conduccin AV Lecturas adicionales
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 2. Alteraciones del ritmo cardaco >
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HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 3. Enfermedades del corazn >
Captulo 223. Tumores cardacos, manifestaciones cardacas de enfermedades generales y lesiones traumticas del corazn
Wilson S. Colucci, Daniel T. Price
Tumores del corazn Tumores primarios Tumores metastsicos Efectos cardacos del tratamiento contra el cncer Manifestaciones cardiovasculares de las enfermedades generales Diabetes mellitus Desnutricin y dficit de vitaminas Obesidad Enfermedades tiroideas Carcinoide maligno Feocromocitoma Acromegalia Artritis reumatoide y colagenopatas Lesiones traumticas del corazn Lesiones traumticas del corazn: introduccin Lecturas adicionales
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Captulo 227. Angina de pecho inestable e infarto del miocardio sin elevacin de ST
Christopher P. Cannon, Eugene Braunwald
Angina de pecho inestable e infarto del miocardio sin elevacin de ST: introduccin Angina variante de Prinzmetal Lecturas adicionales
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
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HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
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HARRISON ONLINE > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Seccin 4. Enfermedades vasculares >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 1. Diagnstico de trastornos respiratorios >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 1. Diagnstico de trastornos respiratorios >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 1. Diagnstico de trastornos respiratorios >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 1. Atencin de enfermos en estado crtico >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 1. Atencin de enfermos en estado crtico >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 1. Atencin de enfermos en estado crtico >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 1. Atencin de enfermos en estado crtico >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 2. Choque y paro cardaco >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 3. Atencin de enfermos neurolgicos en estado crtico >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atencin de enfermos en estado crtico > Seccin 3. Atencin de enfermos neurolgicos en estado crtico >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XI. Trastornos del rin y las vas urinarias >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
Referencias actualizadas: mayo 2006 HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
Captulo 279. Enfermedades frecuentes del colon, recto y ano e insuficiencia vascular mesentrica
Susan L. Gearhart, Gregory Bulkley
Colon Insuficiencia vascular mesentrica Ano y recto Expresin de reconocimiento Lecturas adicionales
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
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HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 1. Enfermedades del aparato digestivo >
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HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 2. Enfermedades del hgado y las vas biliares >
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HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 2. Enfermedades del hgado y las vas biliares >
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HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 3. Trastornos del pncreas >
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HARRISON ONLINE > Parte XII. Enfermedades de las vas gastrointestinales > Seccin 3. Trastornos del pncreas >
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HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 1. El sistema inmunitario en la salud y la enfermedad >
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HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 1. El sistema inmunitario en la salud y la enfermedad >
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HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 2. Trastornos mediados por mecanismos inmunitarios >
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HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 2. Trastornos mediados por mecanismos inmunitarios >
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HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 3. Trastornos de articulaciones y tejidos adyacentes >
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Referencias actualizadas: junio 2005 HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 3. Trastornos de articulaciones y tejidos adyacentes >
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Captulo 315. Fibromialgia, artritis relacionadas con enfermedad diseminada y otras artropatas
Bruce C. Gilliland
Fibromialgia Artritis asociada a enfermedad diseminada Otras artropatas Sndrome del dolor miofascial Lecturas adicionales
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Referencias actualizadas: agosto 2006 HARRISON ONLINE > Parte XIII. Trastornos del sistema inmunitario, el tejido conectivo y las articulaciones > Seccin 3. Trastornos de articulaciones y tejidos adyacentes >
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HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 1. Endocrinologa >
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HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 2. Trastornos del metabolismo seo y mineral >
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HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 2. Trastornos del metabolismo seo y mineral >
Captulo 332. Enfermedades de las glndulas paratiroides y otros trastornos hipercalcmicos e hipocalcmicos
John T. Potts, Jr
Enfermedades de las glndulas paratiroides y otros trastornos hipercalcmicos e hipocalcmicos: introduccin Hormona paratiroidea Protena relacionada con la hormona paratiroidea Calcitonina Hipercalcemia Hipocalcemia Lecturas adicionales
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HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 2. Trastornos del metabolismo seo y mineral >
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HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 3. Trastornos del metabolismo intermediario >
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HARRISON ONLINE > Parte XIV. Endocrinologa y metabolismo > Seccin 3. Trastornos del metabolismo intermediario >
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Captulo 341. Enfermedades por depsito de glucgeno y otros trastornos hereditarios del metabolismo de los carbohidratos
Yuan-Tsong Chen
Enfermedades por depsito de glucgeno y otros trastornos hereditarios del metabolismo de los carbohidratos: introduccin Glucogenosis hepticas seleccionadas Glucogenosis musculares seleccionadas Trastornos seleccionados del metabolismo de la galactosa Trastornos seleccionados del metabolismo de la fructosa Lecturas adicionales
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Captulo 343. Trastornos hereditarios del metabolismo de los aminocidos que se presentan en adultos
Nicola Longo
Trastornos hereditarios del metabolismo de los aminocidos que se presentan en adultos: introduccin Hiperfenilalaninemias Homocistinurias (hiperhomocistinemias) Alcaptonuria Lecturas adicionales
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 1. Diagnstico de las enfermedades neurolgicas >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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Captulo 355. Neuralgia del trigmino, parlisis de Bell y otros trastornos de los pares craneales
M. Flint Beal, Stephen L. Hauser
Neuralgia del trigmino, parlisis de Bell y otros trastornos de los pares craneales: introduccin Dolor o insensibilidad de la cara Debilidad del nervio facial Trastornos de otros pares craneales Parlisis de varios pares craneales Agradecimiento Lecturas adicionales
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 2. Enfermedades del sistema nervioso central >
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Referencias actualizadas: agosto 2005 HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
Captulo 365. Sndrome de Guillain-Barr y otras neuropatas mediadas por mecanismos inmunitarios
Stephen L. Hauser, Arthur K. Asbury
Sndrome de Guillain-Barr Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica Neuropata motora multifocal Neuropatas con gammapata monoclonal Neuropata vascultica Neuropata paraneoplsica anti-Hu Lecturas adicionales
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 3. Enfermedades de nervios y msculos >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 4. Sndrome de fatiga crnica >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 5. Trastornos psiquitricos >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 6. Alcoholismo y farmacodependencia >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 6. Alcoholismo y farmacodependencia >
Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds.
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 6. Alcoholismo y farmacodependencia >
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HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurolgicos > Seccin 6. Alcoholismo y farmacodependencia >
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HARRISON ONLINE > Parte XVI. Intoxicaciones, sobredosis medicamentosas y envenenamientos >
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HARRISON ONLINE > Parte XVI. Intoxicaciones, sobredosis medicamentosas y envenenamientos >
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Captulo 378. Trastornos producidos por mordeduras de serpiente y por venenos de animales marinos
Paul S. Auerbach, Robert L. Norris
Trastornos producidos por mordeduras de serpiente y por venenos de animales marinos: introduccin Mordedura de serpiente venenosa Mordeduras por lagarto Envenenamiento por animales marinos Intoxicaciones marinas Lecturas adicionales
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Introduccin
Los siguientes son cuadros de cifras de consulta para pruebas de laboratorio (cuadros A-1, A-2, A-3, A-4, A-5, A-6, y A-7), estudios analticos especiales (cuadros B-1, B-2, B-3, y B-4) y pruebas funcionales (cuadros C-1, C-2, C-3, C4, y C-5), y diversos (cuadros D-1 y D-2). Diversos factores influyen sobre dichas cifras de referencia. Tales variables incluyen la poblacin estudiada, mtodos de laboratorio e instrumentacin e incluso el tipo del recipiente utilizado para recoger la muestra. Las cifras proporcionadas en este apndice reflejan los valores de referencia tpicos en adultos. Los valores de consulta para pacientes en edad peditrica pueden variar significativamente de los de los adultos. Los intervalos de referencia o "normales" proporcionados en este apndice pueden no ser apropiados para todos los laboratorios, y estas cifras deben utilizarse slo como una pauta general. Siempre que sea posible, el laboratorio que realiza la prueba proporcionar las cifras de referencia para interpretar los datos de laboratorio. En la preparacin de este apndice, los autores han tomado en consideracin el hecho de que en la mayor parte de los pases y en algunas revistas de medicina se utiliza el Sistema Internacional de Unidades. No obstante, tal vez los laboratorios clnicos informen las cifras en unidades convencionales. Por tanto, se proporcionan ambas cifras en el apndice. El sistema dual tambin se utiliza en el texto excepto: 1) en aquellos casos en los cuales los nmeros permanecen igual si slo se cambia la terminologa (mmol/L por meq/L o UI/L por mUI/ml), y en tales casos se utilizan slo las unidades internacionales, y 2) en las mediciones ms precisas (p. ej., presin arterial y de lquido cefalorraqudeo), con las unidades tradicionales (mmHg, mmH2O). En todos los dems casos, en el texto,
a continuacin de las unidades del sistema internacional (SI) se presentan las unidades convencionales en parntesis. La conversin de un sistema al otro puede hacerse de la siguiente forma:
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Muestra Unidades SI
P No aplica
Unidades convencionales
Razn >2.1
0-15 GLP
IgM
0-15 MLP
Antiplasmina
0.80-1.30
80-130%
Antitrombina III Antignica Funcional Anti-Xa, anlisis para (anlisis de heparina) Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Danaparoid (Orgaran) Biometra hemtica con cuenta diferencial Neutrfilos Bandas Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Carboxihemoglobina No fumadores Fumadores Cogulo, retraccin
0.5-0.8 kUI/L WB
0.5-0.8 UI/ml
Concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) Criofibringeno Deshidrogenasa de glucosa6-fosfato (eritrocito) Dmero -D Eosinfilos totales
WB
310-370 g/L
31.0-37.0 g/100 ml
P WB
Negativo No aplica
P WB
Mujeres adultas
4.00-5.20 x 1012/ L
4.00-5.20 x 106/mm3
Eritrocito, vida Supervivencia normal Marcado con cromo, vida media (t1/2)
Eritrosedimentacin, tasa Mujeres Varones Factor II, protrombina Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII
WB 1-25 mm/h 0-17 mm/h P P P P P P P P 0.60-1.40 0.60-1.40 0.60-1.40 0.50-2.00 0.60-1.40 0.60-1.40 0.60-1.40 0.60-1.40 1-25 mm/h 0.17 mm/h 60-140% 60-140% 60-140% 50-200% 60-140% 60-140% 60-140% 60-140%
Factor XIII, deteccin sistemtica Falciformes, clulas, prueba Ferritina Varones Mujeres Fibrin(a)(geno), productos de la degradacin Fibringeno Folato (cido flico) Normal Deficiencia limtrofe Deficiencia Exceso Fragilidad osmtica de eritrocitos
No aplica
No se ha detectado deficiencia
WB S
Negativa
Negativa
P S, P
1.50-4.00 g/L
150-400 mg/100 ml
3.1-17.5 ng/ml 2.2-3.0 ng/ml <2.2 ng/ml >17.5 ng/ml Aumento de la hemlisis en comparacin con un testigo sano
Haptoglobina Hematcrito Varones adultos Mujeres adultas Hemoglobina Plasma Sangre entera: Hombres adultos Mujeres adultas Hemoglobina corpuscular media (MCH) Hemoglobina, electroforesis Hemoglobina A
S WB
0.16-1.99 g/L
16-199 mg/100 ml
0.41-0.53 0.36-0.46
41.0-53.0 36.0-46.0
P WB
0.01-0.05 g/L
1-5 mg/100 ml
95-98%
Hemoglobina A2
0.015-0.035
1.5-3.5%
0-0.02 Ausente
0-2.0% Ausente
Hemlisis con sacarosa Hierro Hierro, transporte, capacidad Homocistena Leucocitos Fosfatasa alcalina (LAP) Cuenta (leucocitos)
WB S S
0-12 mol/L
0-12 mol/L
WB WB
Mdula sea: vase cuadro B-3 Metahemoglobina WB Hasta 1% de la hemoglobina total Multmeros de vWF P Distribucin normal Mutacin del gen de protrombina G20210A Plaquetaria, agregacin PRP Agregacin de ms de 65% en respuesta a la administracin de difosfato de adenosina, adrenalina, colgeno, ristocetina y cido araquidnico Plaquetaria, cuenta WB 150-350 x 109/L 150-350 x 103/mm3 WB No aplica Ausente Distribucin normal
WB
6.4-11 fl
6.4-11.0 m3
Plasmingeno Antgeno Funcional Plasmingeno, inhibidor 1 del activador Precalicrena, anlisis Precalicrena, deteccin sistemtica Protena C Antgeno total Funcional Protena S Antgeno total Funcional Antgeno libre Protoporfirina, eritroctica libre Prueba de Ham (suero acidificado) Receptor de transferrina Reptilasa, tiempo Reticulocitos, contenido de hemoglobina Reticulocitos, cuenta
P 84-140 mg/L 0.80-1.30 P 4-43 g/L 8.4-14.0 mg/100 ml 80-130% 4-43 ng/ml
P P
0.60-1.40
P 0.70-1.40 0.70-1.40 P 0.70-1.40 0.70-1.40 0.70-1.40 WB 0.28-0.64 mol/L de eritrocitos WB Negativo Negativo 70-140% 70-140% 70-140% 16-36 g/100 ml de eritrocitos 70-140% 70-140%
S, P P WB
WB
0.005-0.025 eritrocitos
0.5-2.5% eritrocitos
Grupo sanguneo A
Grupo sanguneo B
Grupo sanguneo AB
Sangrado, tiempo (adulto) Schilling, prueba, administracin oral de vitamina B12 excretada en orina U
Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial, activada Trombina, tiempo Trombocitopenia por anticuerpos inducidos por heparina Viscosidad Plasma Suero Vitamina B12
P P
11.1-13.1 s 22.1-35.1 s
11.1-13.1 s 22.1-35.1 s
P P
16-24 s Negativo
16-24 s Negativo
P S S,P
1.7-2.1 1.4-1.8
1.7-2.1 1.4-1.8
78-100 fl
78-100 m3
Mujeres (adultas)
78-102 fl
78-102 m3
von Willebrand, antgeno contra factor (vWF) (antgeno contra factor VIII: R)
Nota: P, plasma; PRP, plasma rico en plaquetas; S, suero; U, orina; WB, sangre entera.
Autoanticuerpos citoplsmicos contra neutrfilos, perinucleares (P-ANCA) Cualitativo Cuantitativo (anticuerpos contra mieloperoxidasa) Anticuerpos antinucleares Anticuerpos contra clulas parietales Anticuerpos anti-Ro Anticuerpos antiplaquetarios Anticuerpos anti-RNP Anticuerpos anti-Scl 70 Anticuerpos anti-Smith Anticuerpos contra msculo liso Antitiroglobulina Anticuerpos antitiroideos Clulas LE Complemento C3 (adultos) C4 (adultos) Complemento total, EIA (adulto) Factor B Crioprotenas
S S
No aplica No aplica
S S
No aplica No aplica
Negativo Negativo
S S S S
S S WB
S S S
S S
Factor reumatoide Inmunofijacin Inmunoglobulina, cuantificacin (adulto) IgA IgD IgE IgG IgG1
S, JF S
S S S S S
0.60-3.09 g/L 0-140 mg/L 24-430 g/L 6.14-12.95 g/L 2.7-17.4 g/L
60-309 mg/100 ml 0-14 mg/100 ml 10-179 UI/ml 614-1 295 mg/100 ml 270-1 740 mg/100 ml
IgG2
0.3-6.3 g/L
30-630 mg/100 ml
IgG3
0.13-3.2 g/L
13-320 mg/100 ml
IgG4
0.11-6.2 g/L
11-620 mg/100 ml
IgM Microglobulina
2
0.53-3.34 g/L
53-334 mg/100 ml
S U Mucina en lquido articular Protena de Bence Jones, srica Protena de Bence Jones, urinaria, cualitativa Protena de Bence Jones, urinaria, cuantitativa U U JF S
No aplica
0.08-3.1 mg/L
0.02-8.0 mg/L
0.02-8.0 mg/L
Nota: JF, lquido articular; P, plasma; S, suero; U, orina; WB, sangre entera.
Muestra
P P
<670 nkat/L
<40 U/L
<0.5 g/L
<0.5 ng/ml
Apo B/Apo A-1, razn Apolipoprotena A-1 Apolipoprotena B Bilirrubina Total Directa Indirecta Brecha aninica CA-15-3 CA-19-9 CA 27-29 CA 125 Calcio Calcio, ionizado Calcitonina Varones Mujeres Carcinoembrionario, antgeno (CEA) Ceruloplasmina Cetonas (acetona) Cloruro Colesterol: vase cuadro A-7 Colinesterasa S S S, U S S S S S S S S WB S S S S
5.1-17 mol/L 1.7-5.1 mol/L 3.4-12 mol/L 7-16 mmol/L 0-30 kU/L 0-37 kU/L 0-32 kU/L 0-35 kU/L 2.2-2.6 mmol/L 1.1-1.4 mmol/L
0.3-1.0 mg/100 ml 0.1-0.3 mg/100 ml 0.2-0.7 mg/100 ml 7-16 mmol/L 0-30 U/ml 0-37 U/ml 0-32 U/ml 0-35 U/ml 9-10.5 mg/100 ml 4.5-5.6 mg/100 ml
5-12 kU/L
5-12 U/ml
Coproporfirinas (tipos I y III) Creatincinasa (CK) (total) Mujeres Varones Creatincinasa-MB Creatinina Deshidrogenasa de lactato Dixido de carbono, contenido (TCO2)
S 0.67-2.50 kat/L 1.00-6.67 kat/L S S S P (nivel del mar) 0.7 g/L <133 mol/L 1.7-3.2 kat/L 21-30 mmol/L 40-150 U/L 60-400 U/L 0-7 ng/ml <1.5 mg/100 ml 100-190 U/L 21-30 meq/L
4.7-5.9 kPa
35-45 mmHg
Eritropoyetina Ferritina Mujeres Varones Fetoprotena alfa (adulto) Fibringeno y productos de la degradacin del fibringeno: vase hematologa y coagulacin Fosfatasa cida Fosfatasa alcalina Fsforo inorgnico Gases en sangre arterial [HCO3]
S S
5-36 U/L
S S S
21-28 mmol/L
21-30 meq/L
PCO2
4.7-5.9 kPa
35-45 mmHg
pH PO2
Glucosa (ayuno) Normal Diabetes mellitus Glucosa, 2 h posprandial Glutamiltransferasa gamma Hemoglobina A1c
P 4.2-6.4 mmol/L >7.0 mmol/L P S <6.7 mmol/L 1-94 U/L 75-115 mg/100 ml >125 mg/100 ml <120 mg/100 ml 1-94 U/L
WB
0.038-0.064 Hb fraccin
3.8-6.4%
Hidroxibutirato beta ( ) Hidroxiprolina Hierro Hierro, capacidad de transporte Hierro, saturacin de la capacidad de transporte Homocistena ndice relativo de creatincinasa (ng/ml por CK total U/L) x 100 Isoenzimas de la deshidrogenasa de lactato Fraccin 1 (del total) Fraccin 2 Fraccin 3 Fraccin 4 Fraccin 5 Lactato Lipasa
P U, 24 h S S
0.2-0.45
20-45%
P S
0.14-0.25 0.29-0.39 0.20-0.25 0.08-0.16 0.06-0.16 P, venosa S 0.6-1.7 mmol/L 0-2.66 kat/L
Lpidos: vase cuadro A-7 Lpidos, triglicridos: vase triglicridos Lipoprotena (a) Lipoprotenas: vase cuadro A-7 Magnesio Microalbuminuria En orina de 24 h U <0.2 g/L o <0.031 g/24 h Muestra aleatoria matutina <0.03 g de albmina/g de creatinina Microglobulina
2
0-300 mg/L
0-30 mg/100 ml
0.8-1.2 mmol/L
1.8-3 mg/100 ml
S U
S S U
285-295 mmol/
285-295 mosmol/kg de
kg de agua srica agua srica U 300-900 mmol/ kg Osteocalcina S 3.1-14 g/L 3.1-14 ng/ml 300-900 mosmol/kg
Oxgeno, contenido
WB, arterial (nivel del mar) WB, sangre venosa del brazo
17-21 vol%
Oxgeno, porcentaje de saturacin (nivel del mar) WB, arterial WB, sangre venosa del brazo Oxgeno, tensin (PO2) WB 11-13 kPa 80-100 mmHg 0.97 mol/mol 0.60-0.85 mol/ mol 97% 60-85%
S P
0.17-0.66 nmol/L 0.5-2.0 ng/ml Especfico para edad y gnero: <167 ng/L Especfico para edad y gnero <167 pg/ml
Pptido relacionado con hormona paratiroidea pH Piruvato Porfobilingeno Potasio Prealbmina Protenas totales Protenicas, fracciones: Albmina Globulina Alfa1
<1.3 pmol/L
<1.3 pmol/L
WB P, venoso U S S S S
7.38-7.44 60-170 mol/L Ninguno 3.5-5.0 mmol/L 195-358 mg/L 55-80 g/L 0.5-1.5 mg/100 ml Ninguno 3.5-5.0 meq/L 19.5-35.8 mg/100 ml 5.5-8.0 g/100 ml
Alfa2
5-9 g/L
Beta
6-11 g/L
Gamma PSA libre en varones de 45 a 75 aos, con cifras de PSA entre 4 y 20 g/ml
S S S S S U P
136-145 mmol/L 2.3-3.9 g/L <1.8 mmol/L 0.0-0.4 g/L 0.0-0.1 g/L 1.7-5.9 mol/da <75 ng/L
136-145 meq/L 230-390 mg/100 ml <160 mg/100 ml 0.0-0.4 ng/ml 0.0-0.1 ng/ml 1-3.5 mg/da <75 pg/ml
S, P
Incremento de 2 a 5 veces sobre las cifras normales con consumo normal de sodio
Aleatoria, con bajo consumo de sodio Androstenediona (adulto) 17-cetoesteroides Cortisol Ayuno, 8 AM a medioda Medioda a 8 PM 8 PM a 8 AM Cortisol libre
6.38-58.25 nmol/da
2.3-21.0 g/24 h
S U
55-193 nmol/24 h
Dehidroepiandrosterona (DHEA) (adulto) Varones Mujeres Desoxicorticosterona (DOC) (adulto) 11-desoxicortisol (adulto) (compuesto S) (8:00 AM) Dihidrotestosterona Varones Mujeres Dopamina Dopamina P U S, P 1.03-2.92 nmol/L 30-85 ng/100 ml 0.14-0.76 nmol/L 4-22 ng/100 ml <475 pmol/L 425-2 610 nmol/ da Estradiol Mujer En etapa menstrual Fase folicular 184-532 pmol/L <20-145 pg/ml S, P <87 pg/ml 65-400 g/da S 0.34-4.56 nmol/L 12-158 ng/100 ml S S 6.24-41.6 nmol/L 180-1 250 ng/100 ml 4.5-34.0 nmol/L 61-576 nmol/L 130-980 ng/100 ml 2-19 ng/100 ml
Cifras mximas a mitad del ciclo Fase ltea Posmenopusica Varones Estrona Mujeres En etapa menstrual Fase folicular Fase ltea Posmenopusica Varones Foliculoestimulante, hormona (FSH) Mujeres En etapa menstrual Fase folicular Fase ovulatoria Fase ltea Posmenopusica Varones Fructosamina S S, P S, P
411-1 626 pmol/ 112-443 pg/ml L 184-885 pmol/L 217 pmol/L 184 pmol/L <20-241 pg/ml <59 pg/ml <20 pg/ml
3.0-20.0 UI/L 9.0-26.0 UI/L 1.0-12.0 UI/L 18.0-153.0 UI/L 1.0-12.0 UI/L
3.0-20.0 U/L 9.0-26.0 U/L 1.0-12.0 U/L 18.0-153.0 U/L 1.0-12.0 U/L
S S
<100 ng/L
<100 pg/ml
Gonadotropina corinica humana (HCG) (no embarazadas) 5-hidroxiindolactico, cido [5HIAA] 17-hidroxiprogesterona (adulto) Varones Mujeres Fase folicular Cifras mximas a mitad del ciclo Fase ltea Posmenopusica Hormona del crecimiento (en reposo) Insulina
<5 UI/L
<5 mUI/ml
10.5-36.6 mol/ da
2-7 mg/da
0.15 nmol/L
5-250 ng/100 ml
S, P
14.35-143.5 pmol/L
2-20 U/ml
Luteinizante, hormona (LH) Mujeres Menstruacin Fase folicular Fase ovulatoria Fase ltea Posmenopusica Varones Metanefrina
S, P
2.0-15.0 U/L 22.0-105.0 U/L 0.6-19.0 U/L 16.0-64.0 U/L 2.0-12.0 U/L P Depende del mtodo
2.0-15.0 U/L 22.0-105.0 U/L 0.6-19.0 U/L 16.0-64.0 U/L 2.0-12.0 U/L Depende del mtodo
Metanefrina
Noradrenalina Noradrenalina
U P
89-473 nmol/da
15-80 g/da
<110-410 pg/ml
Posicin sedente
120-680 pg/ml
125-700 pg/ml
S S, P S U
10-60 ng/L
10-60 pg/ml
0.17-0.66 nmol/L 0.5-2.0 ng/ml 0.26-0.62 nmol/L 0.78-1.89 ng/ml Depende de la edad y el sexo Depende de la edad y el sexo
Progesterona Mujeres Fase folicular A mitad de la fase ltea Varones Prolactina Mujeres Varones Renina (adultos, rgimen alimentario con sodio normal) Decbito dorsal
S, P
<3.18 nmol/L
<1.0 ng/ml
9.54-63.6 nmol/L 3-20 ng/ml <3.18 nmol/L S 0-20 g/L 0-15 g/L P 1.9-25.9 ng/ml 1.6-23.0 ng/ml <1.0 ng/ml
0.08-0.83 ng/(Ls)
0.3-3.0 ng/(ml/h)
0.28-2.5 ng/(L-s) 1-9.0 ng/(ml/h) 0.28-1.14 mol/L 50-200 ng/ml 0.7-2.8 amol/ plaqueta 125-500 ng/109 plaquetas
40-54 aos >54 aos Somatostatina Sulfato de DHEA Varones (adultos) Mujeres (adultas, premenopusicas) Mujeres (adultas, posmenopusicas) Testosterona, no unida a protenas, muestra matutina Mujeres, adultas Varones, adultos S P S
30-260 g/100 ml
Tiroglobulina Tiroideas, hormonas, globulina transportadora Tiroidea, hormona, ndice de fijacin de (THBI o T3RU)
S S
0.83-1.17
Tiroides, hormona estimuladora del Tiroxina, ndice de (libre) Tiroxina, libre (fT4)
0.5-4.7 mU/L
0.5-4.7 U/ml
S S
58-140 nmol/L
4.5-10.9 g/100 ml
U, 24 h
7.6-37.9 mol/ da
0.15-1.2 mg/da
<75 ng/L
<75 pg/ml
Ciclosporina
Depende del tiempo transcurrido despus de la administracin de la dosis y el tipo de trasplante con intervalos de 100400 ng/ml
Depende del tiempo transcurrido despus de la administracin de la dosis y el tipo de trasplante con intervalos de 83-333 nmol/ L
Clonazepam
15-60 ng/ml
48-190 nmol/ L
>80 ng/ml
>254 nmol/L
Clordiazepxido
2.34-3.34 mol/L
>16.7 mol/ L
Clozapina Cocana
200-350 ng/ml
Desipramina
75-300 ng/ml
>400 ng/ml
Diazepam
0.35-351 mol/L
>17.55 mol/L
Digoxina
0.8-2.0 ng/ml
1.0-2.6 nmol/ L
>2.5 ng/ml
>3.2 mol/L
Doxepina
30-150 ng/ml
107-537 nmol/L
>500 ng/ml
Etanol Conductuales, cambios Intoxicacin clnica Etosuximida 40-100 g/ml 283-708 mol/L Fenitona 10-20 g/ml 40-79 mol/L >100 mg/100 ml >1 g/L >20 mg/100 ml >4.3 mmol/L
>300 mg/100 ml
>65 mmol/L
>150 g/ml
>20 g/ml
>79 mol/L
Flecainida
0.2-1.0 g/ml
0.5-2.4 mol/ L
>1.0 g/ml
>2.4 mol/L
Gentamicina Concentraciones 8-10 g/ml mximas Final <2-4 g/ml 16.7-20.9 mol/L <4.2-8.4 mol/L Ibuprofn 10-50 g/ml 49-243 mol/ L Imipramina 125-250 ng/ml 446-893 nmol/L Lidocana 1.5-6.0 g/ml 6.4-26 mol/L >500 ng/ml 100-700 g/ml 485-3 395 mol/L >1 784 nmol/L 26-34.2 mol/L Depresin del SNC o cardiovascular Convulsiones, obnubilacin, disminucin del gasto cardaco Litio 0.6-1.2 meq/L 0.6-1.2 nmol/ L Metadona 100-400 ng/ml 0.32-1.29 mol/L Metotrexato Dosis baja (1-2 semanas) Dosis elevada (48 h) Morfina 10-80 ng/ml 35-280 mol/ L Nitroprusiato (como tiocianato) 6-29 g/ml 103-499 mol/L >200 ng/ml >700 nmol/L >227 ng/ml >0.5 mol/L Variable Variable >9.1 ng/ml >20 nmol/L >2 000 ng/ml >6.46 mol/ L >2 meq/L >2 mmol/L >8 g/ml 6-8 g/ml >34.2 mol/ L >4 g/ml >8.4 mol/L >10 g/ml >21 mol/L
Nortriptilina
50-170 ng/ml
190-646 nmol/L
>500 ng/ml
>1.9 mol/L
Pentobarbital
10-40 g/ml
43-170 mol/ L
Lentitud, ataxia, nistagmo Coma con reflejos Coma sin reflejos Procainamida 4-10 g/ml 17-42 mol/L
35-80 g/ml
151-345 mol/L
65-117 g/ml
280-504 mol/L
>100 g/ml
>430 mol/L
>10-12 g/ml
>42-51 mol/L
Quinidina Salicilatos
Teofilina
8-20 g/ml
44-111 mol/ L
>20 g/ml
>110 mol/L
Tiocianato Despus de la infusin de nitroprusiato No fumadores 1-4 g/ml 17-69 mol/L >120 g/ml >2 064 mol/L Fumadores 3-12 g/ml 52-206 mol/ L Tobramicina Mxima Final Valproico, cido 8-10 g/ml <4 g/ml 50-150 g/ml 17-21 mol/L <9 mol/L 347-1 040 mol/L Vancomicina Mxima 18-26 g/ml 12-18 mol/L >80-100 g/ml >55-69 mol/L >10 g/ml >4 g/ml >150 g/ml >21 mol/L >9 mol/L >1 040 mol/L 6-29 g/ml 103-499 mol/L
Final
5-10 g/ml
3-7 mol/L
Anlisis
S En muestra aleatoria de orina
Unidades SI
<0.2 mol/L 5-30 g/L
Unidades convencionales
<5.41 g/L 0.19-1.11 mol/L
Arsnico
WB U, 24 h
S S P
S U, 24 h
Flico, cido
RC
Flico, cido
Mercurio
WB U, 24 h
3.0-294 nmol/L <99.8 nmol/L <0.5-1 mol/L 0.7-3.5 mol/L 0-75 nmol/L
0.6-59 g/L <20 g/L <10-20 g/100 ml 20-100 g/100 ml 0-2 g/100 ml
S S S
Vitamina B2 (riboflavina)
106-638 nmol/L
4-24 g/100 ml
Vitamina B6
20-121 nmol/L
5-30 ng/ml
Vitamina B12
148-590 pmol/L
200-800 pg/ml
23-57 mol/L
0.4-1.0 mg/100 ml
60-108 pmol/L
25-45 pg/ml
Vitamina D3, 25hidroxi (algunos laboratorios informan concentraciones deseables en vez del intervalo normal)
Elevado
Bajo Alto
Nota: HDL, lipoprotenas de alta densidad; LDL, lipoprotenas de baja densidad. Fuente: Informe ejecutivo del Third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III): JAMA 285:2486, 2001.
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Unidades SI
2.22-3.89 mmol/L 1-2 mmol/L
Unidades convencionales
40-70 mg/100 ml 10-20 mg/100 ml
Bandas oligoclonales (OGB) No hay ms de dos bandas en una muestra de suero compatible Amonaco Presin de LCR 15-47 mol/L 25-80 g/100 ml 50-180 mmH2O
<150 ml 0 0
equilibrio, se recomienda la medicin de los mismos parmetros en la sangre plasmtica obtenida al mismo tiempo. Sin embargo, hay un tiempo de diferencia para obtener un equilibrio y las concentraciones en lquido cefalorraqudeo y plasma pueden fluctuar con rapidez (por ejemplo, la glucosa plasmtica) y podran no alcanzar cifras estables hasta despus de un periodo significativo.
b
ndice de IgG = IgG de LCR (mg/100 ml) x albmina srica (g/100 ml)/IgG srica
Unidades convencionales
20-40 meq/da 2-9 mg/da
Mujeres Varones Creatinina Eosinfilos Fosfato (fsforo) (vara con el consumo) Glucosa, verdadera (mtodo de oxidasa) ndice de depuracin de amilasa/creatinina [(Clam/ Clcr) x 100]
<760 mol/da <380 mol/da 8.8-14 mmol/da <100 eosinfilos/ml 12.9-42.0 mmol/da
<100 mg/da <50 mg/da 1.0-1.6 g/da <100 eosinfilos/ml 400-1 300 mg/da
0.3-1.7 mmol/da
50-300 mg/da
1-5
1-5
"Microalbmina" Nitrgeno ureico Oxalato pH Potasio (vara con el consumo) Protenas Sedimento Bacterias Clulas vesicales Cilindros Cristales Cilindros de clulas epiteliales Cilindros granulosos Cilindros hialinos
<0.15 g/da
<150 mg/da
Cilindros de eritrocitos
Negativo
Eritrocitos
Cilindros de leucocitos Sodio (vara con el consumo) rico, cido (dieta normal) Urinaria, densidad
Negativo 100-260 mmol/da 1.49-4.76 mmol/da 1.001-1.035 100-260 meq/da 250-800 mg/da
Cuadro B-3. Recuento diferencial de las clulas nucleadas en el aspirado de la mdula sea Valor de la media (porcentaje)
Mieloide (total) Serie de neutrfilos (total) Mieloblastos Promielocitos Mielocitos Metamielocitos Bandas Segmentados Serie de eosinfilos Basfilos y clulas cebadas 0.1 0-0.2 0.9 3.3 12.7 15.9 12.4 7.4 3.1 0.2-1.5 2.1-4.1 8.2-15.7 9.6-24.6 9.5-15.3 6.0-12.0 1.2-5.3 0.1-1.7 1.9-4.7 8.5-16.9 7.1-24.7 9.4-15.4 3.8-11.0 1.1-5.2 56.7 53.6 49.2-65.0 33.6-73.6
Intervalo (porcentaje)
Eritroide (total) Pronormoblastos Normoblastos basfilos Normoblastos policromatfilos Normoblastos ortocrmicos Linfocitos Clulas plasmticas Monocitos Megacariocitos Reticulocitos Razn M:E
21.6
17.9-29.2
13.1-30.1
2.0
0.4-4.6
0.3-3.7
Nota: datos obtenidos de 12 varones sanos. Fuente: tomado con autorizacin de SL Perkins: Normal blood and bone marrow values in humans, en GR Lee et al (eds): Wintrobes Clinical hematology, 10th ed, Philadelphia, Williams and Wilkins, 1999, pp 2738-2748.
Unidades convencionales
1-10% de peso seco 0.5-12% de peso seco
0.01-0.10 0.005-0.12
Coproporfirina Grasa
Adultos Adultos que reciben rgimen alimentario sin grasa Nitrgeno Protenico, contenido Volumen Peso hmedo <197.5 (115 41) g/ da Peso seco Urobilingeno <66.4 (34 15) g/da 68-470 mol/da <1.7 (1.4 0.2) g/da Mnimo
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Unidades convencionales
1.002-1.028
Medicin de la tasa de filtracin glomerular (GFR) Depuracin de insulina (Cl) Varones (valor de la media 1 DE) Mujeres (valor de la media 1 DE) Depuracin de creatinina endgena 1.5-2.2 ml/s 91-130 ml/min 2.0 0.2 ml/s 119 12.8 ml/min 2.1 0.4 ml/s 124 25.8 ml/min
Urea Medicin del flujo plasmtico renal y funcin tubular efectivas Depuracin de cido paminohiprico (ClPAH)
1.0-1.7 ml/s
60-100 ml/min
Varones (valor de la media 1 DE) Mujeres (valor de la media 1 DE) Excrecin de protenas en orina Prueba de concentracin y dilucin Densidad urinaria Despus de 12 h de restriccin de lquidos Despus de 12 h de consumo de agua intencionado Reabsorcin tubular de fsforo
<0.15 g/da
<150 mg/da
>1.025
>1.025
1.003
1.003
Prueba
Pruebas de absorcin
D-xilosa: despus de
Unidades SI
Unidades convencionales
una noche de ayuno se administran 25 g de xilosa en solucin por va bucal Se recolecta la orina en las siguientes 5 h Suero, 1 h despus de la administracin Vitamina A: se obtiene una muestra de sangre en ayuno y se administran 200 000 unidades de vitamina A oleosa por va bucal Prueba de bentiromida (funcin pancretica): se administran 500 mg de bentiromida (Chymex) por va bucal; se miden las concentraciones de cido p-aminobenzoico (PABA) Plasma Orina Recuperacin >50% en 6h Jugo gstrico Volumen 24 h Nocturno 2-3 L 600-700 ml 2-3 L 600-700 ml >3.6 ( 1.1) g/ml en 90 min Recuperacin >50% en 6 h Las concentraciones sricas se elevarn al doble del nivel de ayuno en el lapso de 3-5 h Las concentraciones sricas se elevarn al doble del nivel de ayuno en el lapso de 3-5 h 33-53 mmol (o >20% de 5-8 g (o >20% de la dosis la dosis ingerida) 1.7-2.7 mmol/L ingerida) 25-40 mg/100 ml
Basal, en ayuno Reaccin pH Acidez titulable de jugo gstrico en ayuno Produccin de cido Basal Mujeres (valor de la media 1 DE) Varones (valor de la media 1 DE) Mxima (despus de la administracin subcutnea de fosfato cido de histamina, 0.004 mg/kg de peso corporal, precedida de 50 mg de prometazina o despus de la administracin de betazol, 1.7 mg/kg de peso corporal o pentagastrina, 6 g/kg de peso corporal) Mujeres (valor de la media 1 DE) Varones (valor de la media 1 DE) Razn de produccin basal de cido gstrico/ produccin mxima de cido gstrico Gastrina srica
30-70 ml/h
30-70 ml/h
16 5 meq/h
23 5 meq/h
0.6
0.6
40-200 g/L
40-200 pg/ml
Prueba de secretina (funcin exocrina del pncreas): 1 U/kg de peso corporal por va intravenosa Volumen (jugo pancretico) en 80 min Concentracin de bicarbonato Produccin de bicarbonato en 30 min >10 mmol >10 meq >80 mmol/L >80 meq/L >2.0 ml/kg >2.0 ml/kg
ndices de contractilidad dp/dt mxima del ventrculo izquierdo (dp/dt)/DP cuando DP = 5.3 kPa (40 mmHg) Tasa de expulsin sistlica estandarizada (angiografa) 3.32 0.84 volumen telediastlico/s 3.32 0.84 volumen telediastlico/ s 220 kPa/s (176-250 kPa/ s) (37.6 12.2)/s 1 650 mmHg/s (1 320-1 880 mmHg/s) (37.6 12.2)/s
Velocidad mxima de acortamiento circunferencial de la fibra (angiografa) Fraccin de expulsin; volumen sistlico/ volumen telediastlico (SV/EDV) Volumen telediastlico
Volumen telesistlico
Trabajo del ventrculo izquierdo ndice de trabajo sistlico 50 20.0 (g m)/m2 (30-110) 50 20.0 (g m)/m2 (30-110)
ndice de trabajo del ventrculo izquierdo por minuto ndice de consumo de oxgeno Captacin mxima de oxgeno Resistencia vascular pulmonar Resistencia vascular sistmica
110-150 ml
110-150 ml
Nota: DP, presin diastlica. Fuente: E Braunwald et al, Heart Disease, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2001, con autorizacin.
Cuadro C-4. Resumen de las cifras tiles en la fisiologa pulmonar Valores tpicos Smbolo Varn de 40 aos de edad, 75 kg, 175 cm de talla Mujer de 40 aos de edad, 60 kg, 160 cm de talla
MECNICA PULMONAR Espirometra: curvas de volumen-tiempo Capacidad vital forzada Volumen espiratorio forzado en 1 s FEV1/FVC FEV1% 76% 77% FVC FEV1 4.8 L 3.8 L 3.3 L 2.8 L
Flujo mximo a la mitad de la espiracin Tasa de flujo espiratorio mximo Espirometra: curvas de flujo/ volumen Flujo espiratorio mximo con espiracin del 50% de la capacidad vital Flujo espiratorio mximo con espiracin del 75% de la capacidad vital Resistencia al flujo de aire Resistencia pulmonar
4.8 L/s
3.6 L/s
9.4 L/s
6.1 L/s
6.1 L/s
4.6 L/s
3.1 L/s
2.5 L/s
RL/(RL)
Raw
Conductancia especfica
SGaw
>0.13 cmH2O/s
Distensibilidad pulmonar Presin de rebote esttico en la capacidad pulmonar total Distensibilidad pulmonar (esttica) Distensibilidad pulmonar y torcica Distensibilidad dinmica de 20 respiraciones por minuto C dinas 20 0.25 0.05 L/ cmH2O C(L + T) 0.1 L/cmH2O CL 0.2 L/cmH2O Pst TLC 25 5 cmH2O
Presin respiratoria esttica mxima: Presin inspiratoria mxima MIP >90 cmH2O >50 cmH2O
MEP
>150 cmH2O
>120 cmH2O
VOLMENES PULMONARES Capacidad pulmonar total Capacidad funcional residual Volumen residual Capacidad inspiratoria Volumen de reserva espiratoria Capacidad vital VC 1.7 L 1.4 L TLC FRC RV IC ERV 6.4 L 2.2 L 1.5 L 4.8 L 3.2 L 4.9 L 2.6 L 1.2 L 3.7 L 2.3 L
Tensin arterial de O2
PaO2
PaCO2
Saturacin arterial de O2
SaO2
pH HCO3
Exceso de base Capacidad de difusin del monxido de carbono (una sola respiracin)
BE DLCO
VD
VD/VT
35% VT
Ejercicio
20% VT
P(A a)O2
20
Intervalo Media
RVD (cm), medido en la base en una proyeccin apical para la visualizacin de las cuatro cavidades LVID (cm), medida en una proyeccin en el eje paraesternal largo Grosor de la pared posterior del LV (cm) Grosor de la pared del tabique interventricular Dimensin de la aurcula izquierda (cm), dimensin anteroposterior Dimensin de la raz artica (cm) Separacin de las valvas articas (cm) Porcentaje de la fraccin de acortamiento Flujo mitral (m/s) Flujo tricuspdeo (m/s) Arteria pulmonar (m/s) Aorta (m/s) 2.0 a 3.5 1.5 a 2.6 34 a 44% 0.6 a 1.3 0.3 a 0.7 0.6 a 0.9 1.0 a 1.7 2.4 0.4 1.9 0.4 36% 0.9 0.5 0.75 1.35 0.6 a 1.1 0.6 a 1.1 2.3 a 3.8 0.9 0.4 0.9 0.4 3.0 0.3 3.6 a 5.4 4.7 0.4 2.6 a 4.3 3.5 0.4
Nota: LV, ventrculo izquierdo; LVID, dimensin interna del ventrculo izquierdo; RVD, dimensin del ventrculo derecho. Fuente: tomado con autorizacin de Weyman: Principles and Practice of Echocardiography, 2nd ed, Philadelphia, Lea & Febiger.
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Apndice D: diversos
cuadro D-1, Lquidos corporales y otros datos de masa; cuadro D-2, Unidades de radiacin.
Cuadro D-1. Lquidos corporales y otros datos de masa Intervalo de referencia Unidades SI
Lquido de ascitis: vanse caps. 32, 39, y 289 Volumen corporal Volumen total (magro) de peso corporal Intracelular 0.3-0.4 de peso corporal Extracelular 0.2-0.3 de peso corporal Sangre Volumen total Varones 69 ml por kg de peso corporal Mujeres 65 ml por kg de peso corporal Volumen plasmtico 50% (en obesos) a 70%
Unidades convencionales
Varones
Mujeres
Volumen de eritrocitos Varones 30 ml por kg de peso corporal Mujeres 25 ml por kg de peso corporal ndice de masa corporal 18.5-24.9 kg/m2 18.5-24.9 kg/m2 0.95-1.00 L/m2 de superficie corporal 1.15-1.21 L/m2 de superficie corporal
Cuadro D-2. Unidades de radiacin Cantidad Unidades antiguas Unidades SI Nombre de la unidad SI (y abreviatura)
becquerel (Bq)
Conversin
Actividad
curie (Ci)
1 Ci = 3.7 x 1010 Bq
Dosis absorbida
rad
gray (Gy)
Exposicin
roentgen (R)
1 C/kg = 3 876 R
1 R = 2.58 x 10
4
C/kg
1 mR = 258 pC/ kg Dosis equivalente rem joule por kilogramo (J/kg) sievert (Sv) 1 Sv = 100 rem 1 rem = 0.01 Sv 1 mrem = 10 Sv
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comprensin, ya que el paciente es algo ms que un cmulo de sntomas, signos, trastornos funcionales, dao de rganos y perturbacin de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo. Ante un paciente con problemas clnicos difciles, el mdico eficiente ser capaz de identificar los elementos cruciales, gracias a los datos de una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas, y seleccionar los resultados decisivos de estudios de laboratorio, de entre largas listas impresas, a fin de decidir si "trata" al enfermo o asume una actitud de "vigilancia" expectante. Juicios esenciales que el clnico hbil se plantea muchas veces todos los das, son decidir si un dato clnico debe analizarse a fondo o debe descartarse como un hecho intrascendente, y tambin comparar si un tratamiento propuesto conlleva mayor riesgo que la propia enfermedad. La combinacin de conocimientos mdicos, intuicin, experiencia y buen juicio define al arte de la medicina, que tiene la misma trascendencia que la otra cara de ella, la de una ciencia de firmes fundamentos.
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FIGURA 1-1.
Los mdicos deben tener confianza y una actitud tranquilizante, aunque a veces se exceden. (Con autorizacin de The New Yorker Collection 2000, David Sipress, cartoonbank.com. All Rights Reserved.)
Tradicionalmente, la prctica de la medicina se ha caracterizado por la relacin directa entre el paciente y el mdico. Hoy en da esta relacin est en peligro, debido ante todo a la complejidad creciente de la propia medicina y a los profundos cambios que se estn realizando en los sistemas de asistencia sanitaria. Hoy da, con gran frecuencia, la atencin de un paciente es un trabajo en equipo que requiere la participacin activa de distintos mdicos y de otros profesionales sanitarios. Con frecuencia creciente, quienes asumen la responsabilidad de tratar al enfermo en los nosocomios son mdicos de especialidades intrahospitalarias (hospitalistas). El paciente se puede beneficiar en gran medida de esta colaboracin, pero es deber del mdico general o familiar, o del que se hace cargo del caso, guiarle en el transcurso de la enfermedad. Para llevar a cabo esta difcil tarea, el galeno debe estar familiarizado con las tcnicas, habilidades y objetivos de los especialistas y colegas de campos afines a la medicina. Al dar al paciente la oportunidad de recibir todos los beneficios que puedan derivar de los importantes avances de la ciencia ser, en ltima instancia, deber del mdico de cabecera conservar la responsabilidad de las decisiones principales relacionadas con el diagnstico y el tratamiento. La medicina con contencin pecuniaria impone mayor tensin a la relacin que se establece entre paciente y mdico. Cualesquiera que sean las ventajas posibles de los grupos mdicos organizados, como seran las organizaciones de conservacin de la salud (health maintenance organizations, HMO), no hay que olvidar sus inconvenientes, como es la prdida de una clara identificacin del mdico que se encargar de manera primordial y continua de la atencin del enfermo. Incluso en tales circunstancias es esencial que el paciente cuente con los servicios de un mdico que tenga una visin global de los problemas y que conozca en detalle la reaccin de su paciente a la enfermedad, los frmacos que recibe y los problemas graves que afronta. Adems, en la medicina con contencin pecuniaria, muchos mdicos deben tratar a los pacientes dentro de un lapso muy restringido, con poco acceso a los servicios de especialistas y con pautas de organizacin que quiz menoscaben la posibilidad de que l aplique su criterio clnico individual. Por difciles que sean las restricciones en cuestin, al
final es responsabilidad del mdico, en consulta directa con el paciente, escoger la mejor opcin en cada caso. La responsabilidad mencionada no puede abandonarse por el simple expediente de cumplir normas y directrices organizativas.
Tendencias sociales
En la sociedad contempornea existen muchos factores que tienden a despersonalizar la asistencia mdica. Algunos de ellos ya se mencionaron en este captulo y comprenden: 1) esfuerzos responsables por reducir el aumento de los costes de la atencin sanitaria; 2) un nmero creciente de programas de contencin de gastos sanitarios encaminados a reducir costes, pero en los que el paciente tiene muy pocas posibilidades de seleccionar a un mdico o de ser atendido por ese mdico de manera exclusiva; 3) la dependencia creciente respecto de los avances tecnolgicos y la informatizacin para muchos aspectos del diagnstico y el tratamiento; 4) la mayor movilidad geogrfica, tanto de pacientes como de mdicos; 5) la necesidad de varios mdicos para atender a muchos pacientes aquejados de enfermedades graves, y 6) la creciente apelacin
por parte de los pacientes, a medios legales para expresar su inconformidad con el sistema sanitario mediante denuncias por descuido profesional. Ante los cambios mencionados en el sistema asistencial, se plantea al mdico el difcil problema de no dejar que se pierda el aspecto humano de la atencin clnica. En Estados Unidos, el American Board of Internal Medicine, de consuno con el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine y la Federacin Europea de Medicina Interna, ha publicado su Charter on Medical Professionalism, que destaca los tres principios bsicos en el compromiso del facultativo con la sociedad: 1) la prioridad del bienestar de la persona; 2) la autonoma del paciente, y 3) aspectos de justicia social. Las virtudes humansticas del mdico deben incluir integridad, respeto y compasividad. Caracteriza al mdico humanitario su disponibilidad en todo momento, la manifestacin de preocupacin sincera y la voluntad de dedicar al paciente el tiempo necesario para explicarle todos los aspectos de la enfermedad. Tambin le caracteriza una actitud libre de crtica e imparcial frente a estilos de vida y sistemas de valores que puedan diferir de los suyos. Alguna vez, todo mdico afrontar situaciones en las que el paciente le provoque emociones intensamente negativas (y en ocasiones tambin muy positivas). Los mdicos deben estar atentos a sus propias reacciones ante dichos pacientes y situaciones, a fin de controlar su conducta de modo que la motivacin principal de sus acciones siga siendo, en todo momento, el mejor inters del paciente. Un aspecto importante de la asistencia al paciente implica la consideracin de la "calidad de vida", que constituye una valoracin subjetiva de lo que cada paciente aprecia ms. Esta evaluacin requiere el conocimiento detallado y, en ocasiones, profundo del propio paciente, lo que habitualmente se puede llevar a cabo slo mediante conversaciones tranquilas y a menudo repetidas. Es en estas situaciones en las que las limitaciones de tiempo impuestas por el contexto de contencin del gasto sanitario pueden resultar problemticas. Las presiones nacidas de la escasez de tiempo siempre amagarn tales interacciones, pero no disminuyen la importancia de conocer las prioridades de los pacientes, desde su personal criterio.
El famoso pronunciamiento del doctor Francis Peabody tiene hoy ms relevancia que cuando se dijo hace ms de 75 aos: Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre el mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diagnstico como el tratamiento dependen directamente de ella. Una de las caractersticas primordiales para el clnico es el sentido de humanidad, ya que el secreto de la atencin al paciente estriba en interesarse por l.
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Bases clnicas
Anamnesis
Al elaborar los antecedentes de una enfermedad es necesario incluir todos los acontecimientos clnicamente relevantes de la vida del paciente. En general, debe prestarse mayor atencin a los hechos recientes. En algn momento, el paciente debe tener la oportunidad de contar su propia historia de la enfermedad sin ser interrumpido de manera frecuente y al mismo tiempo recibiendo expresiones de inters, nimo y empata por parte del mdico. Cualquier hecho vinculado con el paciente, por insignificante o distante que parezca, podra ser la clave de la solucin de su problema clnico. En trminos generales, slo los pacientes que sienten comodidad en su trato con el facultativo le suministrarn la informacin completa. Unos antecedentes informativos son algo ms que una lista ordenada de sntomas. Siempre se obtendr una informacin adicional si se presta atencin a la forma en que los pacientes describen sus sntomas, ya que las inflexiones de voz, la expresin facial y la actitud proporcionan muchas veces indicios importantes para entender el significado que tienen los sntomas para el paciente. La anamnesis generalmente permite obtener abundante informacin. Los pacientes presentan grandes variaciones en la sofisticacin con la que describen sus problemas mdicos y en su capacidad para recordar los hechos. Por tanto, siempre que sea posible es necesario corroborar los antecedentes mdicos. Los antecedentes familiares y sociales tambin pueden aportar informacin importante respecto a los tipos de enfermedades que deben considerarse. Al escuchar los antecedentes narrados por el propio paciente, el mdico descubre no solamente algo de la enfermedad, sino tambin algo acerca del paciente. El proceso de anamnesis constituye una oportunidad excepcional
para observar el comportamiento del paciente y valorar diversas caractersticas que se evalan de manera ms concienzuda durante la exploracin fsica. El simple acto de obtener los antecedentes permite al mdico establecer o potenciar la conexin exclusiva que requiere el fundamento de la relacin ideal paciente-mdico. Es til apreciar la percepcin que tiene el paciente de su propia enfermedad, las expectativas que tiene del mdico y del sistema sanitario, as como las implicaciones econmicas y sociales que tiene la enfermedad para el paciente. Es necesario subrayar la confidencialidad de la relacin pacientemdico, y siempre se debe dar oportunidad al paciente para que identifique aquellos aspectos de los antecedentes que no se deben descubrir.
Exploracin fsica
Los signos fsicos son las indicaciones objetivas de la enfermedad y su significado se ve reforzado cuando confirman alteraciones funcionales o estructurales ya sugeridas por los antecedentes. Algunas veces, los signos fsicos pueden ser la nica manifestacin de enfermedad. La exploracin fsica debe realizarse de forma metdica y rigurosa, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. Si bien muchas veces se dirige la atencin hacia el rgano o parte del cuerpo lesionado, sobre la base de los antecedentes, la exploracin fsica de un nuevo paciente debe extenderse de la cabeza a los pies en una busca objetiva de anomalas. Es necesario proceder de manera sistemtica porque, de otro modo, es fcil pasar por alto aspectos importantes. Los resultados de la exploracin, al igual que los detalles de los antecedentes, han de ser registrados en el momento mismo que se obtienen, no horas despus, cuando ya pueden estar sometidos a distorsiones de la memoria. La habilidad en el diagnstico fsico se adquiere con la experiencia, pero no es slo la tcnica la que determina el xito de la deteccin de signos clnicos. Para la deteccin de petequias aisladas, de soplos diastlicos leves o de pequeas tumefacciones en el abdomen no se requieren ojos u odos agudos o dedos particularmente sensibles y s, en cambio, una mente alerta ante la posibilidad de tales hallazgos. Los signos fsicos estn sujetos a cambios, por lo que es
importante repetir la exploracin fsica tantas veces como la situacin clnica lo requiera.
Pruebas de laboratorio
La disponibilidad de un repertorio amplio de pruebas de laboratorio ha aumentado nuestra confianza en estos estudios para la solucin de problemas clnicos. Sin embargo, no se debe considerar que el cmulo de datos de laboratorio exime al mdico de la responsabilidad de una observacin y estudio cuidadosos del paciente. Es esencial tener presente las limitaciones de tales pruebas. Debido a su carcter impersonal, complejidad y precisin aparente, a menudo adquieren un halo de autoridad con independencia de su propia fiabilidad, de los errores humanos de quienes los realizan e interpretan y de las deficiencias de los instrumentos utilizados. Los mdicos deben, adems, ponderar los riesgos y gastos que derivan de las pruebas de laboratorio que prescriben, en relacin con la informacin que probablemente proporcionen. Las pruebas de laboratorio no se suelen realizar de manera individual. En vez de ello, generalmente se realizan en "bateras" de diversas combinaciones de pruebas analticas que son muy tiles. Por ejemplo, pueden proporcionar la clave para sntomas inespecficos como debilidad generalizada y fatiga, al mostrar anomalas en la funcin heptica, lo que sugiere el diagnstico de hepatopata crnica. En ocasiones, basta un solo dato anormal, como puede ser la existencia de concentraciones elevadas de calcio srico, para indicar la presencia de enfermedades determinadas, como el hiperparatiroidismo o una neoplasia oculta. El empleo razonado de las tcnicas de deteccin sistemtica no debe confundirse con la realizacin indiscriminada de pruebas de laboratorio. La utilizacin de las pruebas de deteccin sistemtica se basa en la posibilidad de realizar una serie de mediciones de laboratorio con una sola muestra, con un coste relativamente bajo. Las pruebas de deteccin sistemtica son ms tiles cuando su objetivo es el descubrimiento de enfermedades o trastornos frecuentes en los que el resultado de la prueba da la pauta para la realizacin de otras pruebas o intervenciones tiles cuyo coste es mucho ms elevado. Las mediciones bioqumicas, junto con los estudios sencillos de laboratorio, como el hemograma
completo, el anlisis de orina y la tasa de eritrosedimentacin, a menudo proporcionan indicios para detectar la presencia de una entidad patolgica. Al mismo tiempo, es necesario que el mdico aprenda a valorar el hecho de que a veces existen anomalas detectadas por las pruebas de deteccin sistemtica que no indican necesariamente la existencia de una enfermedad importante. No existe nada ms costoso e improductivo que realizar estudios ulteriores basados tan slo en la deteccin por el laboratorio, de una anomala aislada en alguien que, por lo dems, est sano. Entre las ms de 40 pruebas que se aplican de manera sistemtica a los pacientes suele haber una o dos que tienen valores discretamente anormales. Si no se sospecha una alteracin subyacente, se proceder, por lo general, a repetir la prueba con el fin de cerciorarse de que en la deteccin de tal anomala no ha habido ningn error de laboratorio. En caso de confirmarse la anomala, es importante considerar su posible significado en el contexto del cuadro que presenta el paciente y de los resultados de las dems pruebas. Las capacidades tcnicas de procedimientos imagenolgicos constituyen uno de los terrenos de la medicina en que se han sucedido avances muy rpidos. Por medio de ellos se obtienen datos anatmicos extraordinariamente detallados que pueden ser el factor fundamental en la toma de decisiones. Mtodos como ultrasonografa, diversos tipos de gammagrafa con istopos, tomografa computadorizada y resonancia magntica, as como la tomografa con emisin de positrones, han beneficiado a los pacientes gracias a la obtencin de nuevas imgenes diagnsticas y sustituir en gran medida a otras tcnicas ms antiguas y penetrantes. En los intentos de llegar a un diagnstico a muy breve plazo, el mdico tiene ante s la posibilidad tentadora de que se practique una batera de estudios imagenolgicos. Todo mdico sabe de situaciones en las que despus de estudios imagenolgicos se obtuvieron datos que llevaron finalmente a la deteccin de un problema inesperado. Sin embargo, los pacientes deben soportar la prctica de tales estudios y es grande el gasto cuando se aplican mtodos innecesarios. El mdico hbil debe saber la forma de utilizar con juicio y parquedad estos recursos diagnsticos esclarecedores, y plantearse la interrogante de si sus resultados modificarn el tratamiento y redundarn en
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Principios de asistencia
Medicina basada en evidencias (factual o cientificoestadstica)
Sackett ha definido la medicina que se basa en las pruebas o evidencias (factual o cientificoestadstica) como "la utilizacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles para tomar decisiones relativas a la atencin clnica de pacientes individuales". Las pruebas obtenidas en forma rigurosa contrastan con los datos obtenidos de manera espordica, que suelen pecar de parcialidad (sesgados). Incluso los clnicos ms experimentados pueden estar influidos por experiencias recientes relativas a pacientes individuales, a menos que consideren la importancia de aplicar los resultados de los estudios de mayor tamao y de carcter ms objetivo para tomar las decisiones clnicas. Los ensayos clnicos con asignacin aleatoria, con doble anonimato (doble ciegos) y diseo prospectivo, representan el "estndar de comparacin" para obtener pruebas que permitan tomar decisiones teraputicas, aunque no son la nica fuente posible. captulo 2 se ofrece una exposicin ms completa de la medicina cientificoestadstica. En el
los beneficiarios de plizas de seguro sanitario insuficientes, de recibir asistencia deficiente. Adems, puede proteger a los profesionales sanitarios diligentes frente a acusaciones inapropiadas de negligencia profesional, y proteger a la sociedad de los costes excesivos provenientes de la utilizacin desmesurada de los recursos mdicos. Por otra parte, las guas clnicas tienden a simplificar en exceso la compleja prctica de la medicina. Diferentes grupos profesionales con distintas perspectivas hacen recomendaciones divergentes sobre aspectos tan bsicos como la necesidad de la sigmoidoscopia peridica en personas de mediana edad. Adems, las directrices no toman en consideracin (y no puede esperarse otra cosa) la singularidad de cada persona y de su enfermedad. El gran reto para el mdico es aceptar e incorporar al ejercicio clnico las recomendaciones valiosas ofrecidas por los especialistas que preparan las directrices de la prctica clnica, sin por ello aceptarlas ciegamente o sentirse constreido por ellas.
Decisiones clnicas
Las decisiones clnicas se toman durante las fases de diagnstico y tratamiento; comprenden la prctica de ms estudios, solicitud de consultas y decisiones sobre el pronstico y tratamiento. Todo ello obliga a conocer a fondo los aspectos fisiopatolgicos y la evolucin propia de la enfermedad, lo que explica el nfasis constante que se pone en dichos temas en este libro. Como se explicar, las decisiones mdicas deben basarse en pruebas factuales para que los pacientes obtengan el mximo beneficio de los conocimientos cientficos, asequibles a los mdicos. Plantear las posibilidades de diagnstico diferencial obliga no slo a contar con una base amplia de conocimientos, sino la opcin de evaluar las probabilidades relativas de algunas enfermedades y conocer la importancia de algunas entidades patolgicas que surgen con menor frecuencia. Confirmar el diagnstico obliga a aplicar el mtodo cientfico. El mdico plantea hiptesis, rene datos y llega a conclusiones objetivas en cuanto a si debe aceptar o rechazar un diagnstico particular, es decir la existencia de una entidad patolgica concreta. El anlisis de los elementos del diagnstico diferencial es un proceso iterativo. Conforme se obtienen datos nuevos o resultados de
laboratorio, puede reducirse o ampliarse adecuadamente el grupo de trastornos por analizar. A pesar de la importancia de la medicina basada en evidencias o factual, gran parte de las decisiones en este campo se fundan en el juicio, es decir, un proceso difcil de cuantificar o incluso valorar cualitativamente. Los mdicos, en particular cuando no cuentan con una base importante de pruebas, deben recurrir a sus conocimientos y experiencia para cotejar y comparar factores sabidos, junto con las incertidumbres inevitables y as llegar a una opinin o juicio firme. Algunos medios cuantitativos pueden ser de gran utilidad para sintetizar la informacin publicada que incluyen los datos de laboratorio y diagnstico, el teorema de Bayes y los modelos estadsticos multivariados. Las pruebas diagnsticas aminoran la incertidumbre sobre el diagnstico o el pronstico de una persona particular, y son tiles para que el mdico decida tratar en la mejor forma el problema de su paciente. Pueden considerarse como parte de la batera de estudios diagnsticos, adems de los que se practican en laboratorio y otros mtodos, tambin los datos de anamnesis y exploracin fsica. La precisin de un estudio o prueba particulares se valora al conocer su sensibilidad (cifra de resultados positivos verdaderos) y especificidad (cifra de resultados negativos verdaderos), y tambin el valor predictivo que tienen los resultados positivos o negativos. El teorema de Bayes utiliza informacin sobre la sensibilidad y especificidad de cada prueba o estudio, junto con la probabilidad del diagnstico antes de practicar dicha prueba, para determinar matemticamente la probabilidad del diagnstico, despus de realizada la prueba. Los problemas clnicos ms complejos se pueden abordar con los modelos estadsticos multivariados, que generan informacin muy precisa, incluso si factores mltiples actan de manera individual o conjunta para modificar el riesgo de que surja la enfermedad, su evolucin o respuesta al tratamiento. Algunos estudios que compararon los "resultados" de los modelos estadsticos con la de los clnicos expertos, han sealado que su exactitud es equivalente, aunque los modelos tienden a ser ms congruentes y constantes. Los modelos multivariados pueden ser particularmente tiles para clnicos con poca experiencia.
La tecnologa informtica participa con frecuencia e intensidad crecientes en la medicina. Los datos de laboratorio se pueden conocer casi siempre por medios computadorizados. Muchos centros mdicos cuentan ahora con registros electrnicos de las historias clnicas de cada enfermo, ingreso de rdenes computadorizado y rastreo de medicamentos por medio de cdigo de barras. Algunos de los sistemas son interactivos y aportan recordatorios o precauciones sobre posibles errores mdicos. No obstante, sigue siendo el mdico quien toma las decisiones clnicas, muchas de las cuales no se incluyen sintticamente en pautas prcticas ni en procedimientos por computadora. El conocimiento clnico y el de las necesidades del paciente, complementado por herramientas cuantitativas, al parecer sigue siendo la mejor estrategia para ejercer la medicina.
En los prximos decenios, la prctica de la medicina estar muy influida por las necesidades asistenciales de los ancianos, cuyo nmero est aumentando rpidamente. Se calcula que en Estados Unidos la poblacin mayor de 65 aos casi se triplicar en los prximos 30 aos. El mdico debe conocer e identificar la disminucin de las reservas fisiolgicas propias del envejecimiento; las reacciones diferentes de cada anciano a enfermedades comunes y trastornos que surgen a menudo en la ancianidad, como la depresin, la demencia senil, la debilidad, la incontinencia urinaria y las fracturas. En el captulo 8 se ofrece
Errores mdicos
Un informe del Institute of Medicine recomendaba que, si bien "errar es humano", deba elaborarse un programa ambicioso para disminuir la frecuencia de errores mdicos y mejorar la seguridad del paciente, al elaborar y realizar cambios fundamentales en los sistemas asistenciales. Se observan reacciones adversas a frmacos en por lo menos 5% de los pacientes hospitalizados, y su incidencia aumenta cuando se usa un gran nmero de medicamentos. Al margen de la situacin clnica, es responsabilidad del mdico administrar con prudencia las poderosas medidas teraputicas, teniendo en cuenta sus efectos, riesgos potenciales y costes. Tambin es responsabilidad de los hospitales y organizaciones asistenciales crear sistemas que disminuyan los riesgos y garanticen seguridad e innocuidad para el paciente. Los errores en el uso de
medicamentos disminuyen con el empleo de sistemas de prescripcin que eliminen las interpretaciones errneas de rdenes escritas a mano y con la vigilancia en busca de errores en las diluciones y concentraciones. Se pueden reducir al mximo las complicaciones de las infecciones nosocomiales si se practican sistemas de control de infecciones, protocolos de lavado de manos y supervisin cuidadosa del empleo de antibiticos. El dao que un mdico puede ocasionar no se limita al uso imprudente de medicamentos o tcnicas. De igual importancia son los sealamientos errneos o no justificados. Muchos pacientes han terminado por mostrar la llamada "neurosis cardiaca" porque el mdico seal un "pronstico reservado" al interpretar errneamente un soplo del corazn.
dos ltimas recomendaciones, en particular, suelen descuidarse en los hospitales, donde el empleo de aparatos para mantener la vida anula la atencin al individuo y hacen que el personal sanitario se centre exclusivamente en la enfermedad que amenaza su vida. En el contexto de una enfermedad terminal, el objetivo de la medicina debe ser el de asistir ms que el de curar, en el sentido ms amplio del trmino. Al ofrecer asistencia al paciente que est muriendo, el mdico debe estar preparado para aliviar los sentimientos de culpabilidad de la familia. Es importante que el mdico sea capaz de consolar a la familia y de transmitirle que se hizo todo lo posible para salvar al paciente. En el captulo 9 se ofrece
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ha tenido un impacto importante en el cuidado de la salud. La "red" proporciona una disponibilidad casi instantnea de amplia informacin que llega directamente a la mesa de trabajo del mdico a cualquier hora del da o de la noche y desde cualquier lugar del mundo. Tiene un enorme potencial como forma de aportar normas prcticas tiles y actualizadas, informacin sobre reuniones, contenidos de revistas, libros de texto (incluido ste) y comunicacin directa con otros mdicos y especialistas, expandiendo en profundidad y amplitud la informacin a la que puede acceder el mdico en relacin con el diagnstico y el cuidado de sus pacientes. La mayor parte de las revistas mdicas estn accesibles "en lnea" (online), proporcionando una fuente rpida y abundante de informacin. Adems, los pacientes tambin acuden cada vez ms a Internet para obtener informacin acerca de su enfermedad y de su tratamiento, as como para unirse a grupos de apoyo establecidos en la red. Los mdicos deben atender a pacientes que tienen un mayor conocimiento de su enfermedad. Sin embargo, es difcil que los pacientes incorporen dentro de un contexto idneo estos datos a veces alarmantes, y en esta situacin el mdico tiene una participacin muy til al instar al paciente a adquirir mayores conocimientos, al tiempo que le ayuda a asimilar nuevos datos y a aplicarlos a una circunstancia particular. Un inconveniente de gran importancia es que en la red se publica prcticamente todo, esquivando fcilmente el proceso de revisin por expertos que es un requisito esencial para la calidad de las publicaciones. Los mdicos y pacientes que buscan informacin en Internet deben ser conscientes de este peligro. En todo caso, y a pesar de esta limitacin, el uso adecuado de este medio est revolucionando el acceso a la informacin por parte de los mdicos y es una fuerza positiva para la prctica de la medicina.
accidentes y riesgos profesionales, y las pruebas bioqumicas de "cribado" y basadas en el DNA de recin nacidos. Por ejemplo, la deteccin de la fenilcetonuria mediante pruebas neonatales de deteccin sistemtica ha permitido en Estados Unidos un ahorro neto de muchos miles de dlares. En la medida en que los recursos vayan siendo cada vez ms escasos, el mdico debe ponderar hasta qu punto est justificado realizar intervenciones costosas que proporcionen esperanzas de vida muy limitadas, en comparacin con la necesidad apremiante de contar con ms centros de atencin primaria para aquellas personas que carecen de asistencia mdica. Al nivel del paciente individual, se ha hecho necesario reducir lo ms posible las costosas hospitalizaciones, con el fin de proporcionar asistencia mdica completa a precios accesibles. Naturalmente, ello exige el esfuerzo y la colaboracin conjunta de pacientes, mdicos, empresas, aseguradoras y gobiernos. De igual importancia, a la hora de reducir los gastos totales de la asistencia mdica y sanitaria, es la necesidad de que cada mdico conozca los costes de los procedimientos diagnsticos y los medicamentos que prescribe, y que los vigile en la misma medida en que atiende su eficacia. En ltima instancia, la profesin mdica debe ser capaz de liderar y orientar al resto de la poblacin en lo que se refiere al control de costes, asumiendo seriamente esta responsabilidad sin dar la impresin de beneficiarse slo a s misma. No obstante, es necesario que el inters de los mdicos por el beneficio de sus pacientes no se vea desviado hacia aspectos socioeconmicos en la prestacin de la atencin clnica y sanitaria. En particular, debera confiar en su mdico como si se tratara de su abogado para asuntos de salud.
Responsabilidad
A medida que la poblacin tiene una mayor instruccin y posee ms conocimientos sobre asuntos de salud, aumentan sus expectativas sobre el sistema mdico-sanitario en general y sobre sus mdicos en particular. De los mdicos se espera que dominen los diferentes campos profesionales en rpida evolucin (la ciencia de la medicina) al tiempo que consideran las necesidades exclusivas de cada paciente (el arte de la medicina). Por tanto, los mdicos son
considerados responsables no slo de los aspectos tcnicos de la atencin que proporcionan sino tambin del grado de satisfaccin de los pacientes respecto a la asistencia recibida y al coste econmico de la misma. En Estados Unidos existe una exigencia creciente para que los mdicos se responsabilicen de la forma en que ejercen la medicina mediante el cumplimiento de ciertos estndares prescritos por los gobiernos federal y estatal. La hospitalizacin de los pacientes cuyo coste de asistencia es reembolsado por el gobierno y por otros pagadores (como sistemas de seguros) se revisa de manera sistemtica. Por tanto, el mdico debe justificar la causa y la duracin de la hospitalizacin del paciente cuando stas quedan fuera de ciertos estndares "promedio". La autorizacin del reembolso o pago est basada en la documentacin de la naturaleza y complejidad de la enfermedad, como la reflejan los elementos de la anamnesis y la exploracin fsica. El objetivo de esta normativa es mejorar los estndares de asistencia, as como frenar la espiral de incremento del coste de la misma. Este tipo de revisin de lo actuado se est extendiendo a todas las fases de la prctica mdica y est modificando profundamente el ejercicio de la medicina. Adems, los mdicos deben aportar pruebas de que conservan su competencia profesional mediante programas obligatorios de formacin continua, auditoras de las historias clnicas de los pacientes, recertificacin mediante examen o renovacin de su ttulo.
Formacin continua
El mdico responsable debe ser un estudiante perpetuo, ya que el acervo de conocimientos mdicos aumenta de manera continua y es cada vez ms refinado. La profesin de la medicina est ligada de manera inherente a una sed continua de nuevos conocimientos que puedan utilizarse en beneficio del paciente. Es responsabilidad del mdico la actitud de adquisicin continua de los nuevos conocimientos a travs de la lectura, la participacin en reuniones y cursos, la consulta a los colegas y el uso de Internet. A menudo, sta es una tarea difcil para el mdico que ya est muy dedicado a su profesin; sin embargo, este compromiso de aprendizaje continuo constituye una parte integral del hecho de ser mdico y se le debe dar la mxima prioridad.
Investigacin y docencia
El ttulo de doctor procede de la palabra latina docere, que significa "ensear" y, por tanto, el mdico debe compartir informacin y conocimientos con los colegas, los estudiantes de medicina y profesionales de ramas afines y con sus pacientes (fig. 1-2). La prctica de la medicina depende de la suma total de conocimientos que, a su vez, se basa en una cadena interminable de descubrimientos cientficos, observaciones clnicas, anlisis e interpretaciones. Los progresos de la medicina se deben a la obtencin de nuevos datos, es decir, a la investigacin, que necesariamente implica a los pacientes; los avances obtenidos en el tratamiento mdico obligan a transmitir dicha informacin. Una responsabilidad cada vez ms amplia hacia la sociedad justifica la peticin del mdico a los enfermos para que participen en investigaciones clnicas ticas y debidamente aprobadas, siempre que no impliquen riesgos, incomodidades o inconvenientes. Por otra parte, los mdicos dedicados a la investigacin clnica deben estar muy conscientes de los posibles choques de intereses entre sus objetivos profesionales y su obligacin con el paciente como individuo; siempre se conceder prioridad a los intereses mejores de los pacientes. Segn William Osler:
FIGURA 1-2.
El Dr. Tinsley R. Harrison, en sus sesiones de enseanza a la cabecera del enfermo. Fue el director jefe de las primeras cinco ediciones de este libro. (Con autorizacin de UAB Archives, University of Alabama at Birmingham.)
La ambicin de todos los mdicos es arrancar a la Naturaleza los secretos que han desconcertado a los filsofos de todos los tiempos; rastrear hasta sus orgenes las causas de las enfermedades, y correlacionar los grandes cmulos de conocimientos que pudieran aplicarse en forma inmediata para evitar y curar enfermedades.
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Lecturas adicionales
Collins FS: Shattuck Lecture: Medical and societal consequences of the Human Genome Project. N Engl J Med 341:28, 1999 [PMID: 10387940] Council on Graduate Medical Education: Thirteenth Report: Physician Education for a Changing Health Care Environment. US Department of Health and Human Services, March 1999 Fadiman A: The Spirit Catches You and You Fall Down: A Hmong Child, Her American Doctors, and the Collision of Two Cultures. New York, Farrar, Straus and Giroux, 1997 Lo B: Ethical issues in clinical medicine, in Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th ed, E Braunwald et al (eds). New York, McGraw-Hill, 2001, pp 58 Ludmerer KM: Time to Heal: American Medical Education from the Turn of the Century to the Era of Managed Care. New York, Oxford, 1999 Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine: Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Intern Med 136:243, 2002 Sackett DL et al: Evidence Based Medicine: How to Practise and Teach EBM. London, Churchill Livingstone, 1997 Taubes G: Looking for the evidence in medicine. Science 272:22, 1996 [PMID: 8600527]
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Razonamiento clnico
La actividad clnica ms importante no corresponde a los procedimientos o prescripciones sino a los juicios a partir de los cuales fluyen todos los dems aspectos de la medicina clnica. En la poca moderna de los grandes ensayos clnicos aleatorizados, es fcil pasar por alto la importancia de esta actividad mental de carcter intangible y centrar el objetivo en las guas prcticas de carcter algortmico elaboradas para mejorar la asistencia. Una de las razones para explicar este aparente abandono es que se ha investigado mucho ms sobre cmo deberan tomar decisiones los mdicos (p. ej., aplicando el modelo de Bayes expuesto ms adelante) que sobre cmo lo hacen realmente. As, gran parte de lo que sabemos acerca del razonamiento clnico procede de estudios empricos sobre actitudes de resolucin de problemas no correspondientes al rea mdica. A pesar de los importantes adelantos tecnolgicos efectuados en el siglo xx, la incertidumbre desempea todava un papel muy importante en todos los aspectos del proceso de toma de decisiones clnicas. Podemos saber que un paciente no va a vivir mucho, pero no sabemos con certeza cunto lo va a hacer. Podemos prescribir un nuevo y potente bloqueante (o bloqueador) de receptores para revertir la evolucin de la enfermedad de un paciente, pero no podemos saber con certeza si el tratamiento va a tener el efecto deseado y slo ese efecto. La incertidumbre en lo relativo a la evolucin clnica crea la necesidad de utilizar conceptos de probabilidades y otros recursos matemticos y estadsticos que faciliten el proceso de toma de decisiones clnicas. (Estos recursos se revisarn ms adelante en el presente captulo.) La incertidumbre se complica por la sobrecarga de informacin que caracteriza a
la medicina moderna. El clnico experto de hoy en da necesita casi dos millones de bloques de informacin para ejercer la medicina. Los mdicos estn suscritos a un promedio de siete revistas de medicina, lo que representa ms de 2 500 artculos nuevos cada ao. Los ordenadores (computadoras) constituyen una solucin obvia para el manejo de la informacin y para una mejor cuantificacin y gestin de las incertidumbres diarias de la asistencia mdica. Aunque existe la tecnologa necesaria para informatizar la prctica mdica, todava es necesario resolver muchos problemas prcticos antes de que la informacin relativa al paciente pueda estandarizarse e integrarse en una plataforma electrnica nica. Los tres ejemplos siguientes nos van a permitir presentar el razonamiento clnico:
q
Un varn de 46 aos de edad acude a su internista debido a que presenta hemoptisis como sntoma principal. El mdico sabe que el diagnstico diferencial de la hemoptisis incluye ms de 100 procesos patolgicos diferentes, incluido el cncer y la tuberculosis (cap. 30). El estudio del paciente se inicia con algunas preguntas generales, y se le pide que describa sus sntomas y la cronologa de stos. Cuando finaliza la exploracin fsica, e incluso antes de que se haya ordenado ninguna prueba, el mdico ha formulado una hiptesis diagnstica de trabajo y ha planificado un conjunto de pasos para comprobarla. Si el paciente es una persona sana no fumadora en fase de recuperacin de una bronquitis vrica, la hiptesis del mdico sera que la bronquitis aguda es la causa de la pequea cantidad de esputo teido de sangre que haba observado el paciente. En este caso, una radiografa de trax puede generar tranquilidad suficiente y descartar un trastorno ms grave.
Un segundo paciente de 46 aos de edad con el mismo cuadro de hemoptisis y antecedentes de consumo de cigarrillos de 100 paquetes al ao, tos matutina productiva y episodios de esputo teidos con sangre puede permitir establecer como hiptesis diagnstica principal un carcinoma pulmonar. En consecuencia, junto con la radiografa de trax, el clnico obtiene la citologa de esputo y debe remitir al paciente para la prctica de broncoscopia con aparato fibrptico.
Un tercer paciente de 46 aos de edad con hemoptisis, que procede de un pas en vas de desarrollo, tambin debe estudiarse mediante ecocardiografa, debido a que el mdico debe descartar que el soplo diastlico suave que ha detectado en el vrtice cardiaco mediante auscultacin, corresponda a una estenosis de la mitral de origen reumtico.
Estos tres casos ilustran dos aspectos del razonamiento clnico experto: 1) el uso de atajos cognoscitivos (estratagemas) como forma de organizar el complejo material no estructurado que se recoge en la evaluacin clnica, y 2) el uso de hiptesis diagnsticas para consolidar la informacin e indicar los pasos apropiados para establecer el diagnstico.
compulsiva pero intiles. No obstante, el clnico que utiliza el mecanismo de representatividad heurstica puede extraer conclusiones errneas cuando no tiene en cuenta la prevalencia bsica de dos entidades diagnsticas posibles (es decir, las probabilidades a priori o preprueba). Consideremos un paciente con dolor retroesternal pleurtico, disnea y febrcula. Un facultativo puede establecer que las dos principales alternativas diagnsticas son la neumona aguda y la embolia pulmonar aguda. Los clnicos que utilizan la representatividad heurstica podran considerar que ambos diagnsticos son igualmente probables, aunque esta consideracin sera errnea si la neumona fuera mucho ms prevalente en la poblacin a la que pertenece el paciente. Los errores tambin se deben al hecho de pasar por alto que un patrn basado en un pequeo nmero de observaciones previas es probablemente menos fiable que el establecido sobre muestras de pacientes de mayor tamao. Un segundo atajo cognoscitivo frecuente, la disponibilidad heurstica, se refiere a los juicios clnicos efectuados en funcin de la facilidad de recuerdo de casos similares estudiados previamente. Por ejemplo, el clnico experimentado puede recordar a 20 pacientes de edad avanzada que ha estudiado durante los ltimos aos y que presentaron disnea indolora de inicio agudo y en los que finalmente se diagnostic un infarto agudo de miocardio. El clnico con poca experiencia puede dedicar un tiempo muy valioso a descartar una causa pulmonar de los sntomas antes de considerar y establecer el diagnstico cardiaco. En esta situacin, el patrn clnico que presenta el paciente no se ajusta al patrn esperado del infarto miocrdico agudo, pero la experiencia con esta presentacin atpica y la capacidad para recordarla pueden facilitar al clnico el establecimiento del diagnstico correcto. Los errores debidos al mecanismo de disponibilidad heurstica pueden deberse a diferentes errores sistemticos de memoria. Por ejemplo, los cuadros de tipo catastrfico suelen recordarse con una claridad y una intensidad desproporcionadas respecto a su autntico valor y, por supuesto, las experiencias ms recientes resultan ms fciles de recordar y, por tanto, influyen con mayor intensidad en el juicio clnico.
La tercera estratagema cognoscitiva de amplio uso, la heurstica "basal", entraa calcular una probabilidad partiendo de un punto conocido (la base) y ajustarla al nuevo caso. El uso de datos bsicos puede ser muy til para el diagnstico, pero a menudo se la emplea de manera inexacta. Por ejemplo, el mdico puede juzgar que es muy grande la probabilidad de arteriopata coronaria (coronary artery disease, CAD) despus de obtener resultados positivos en una prueba ergomtrica con talio, porque la prediccin se bas en el resultado de tal prueba ("prueba positiva = gran probabilidad de CAD"). Sin embargo, como ser expuesto, tal prediccin sera inexacta si el cuadro clnico (previo a la prueba) del paciente en estudio seala muy poca probabilidad de enfermedad (p. ej., mujer de 30 aos sin factores de riesgo). Como se ilustra en este ejemplo, los elementos bsicos no son obligadamente los mismos que las probabilidades previas a la prueba (consultar "Cuantificacin de la probabilidad de una enfermedad y teorema de Bayes", ms adelante).
Uno de los factores que hacen tan difcil la enseanza del razonamiento diagnstico es que los clnicos expertos no siguen un patrn fijo en el estudio del paciente. Desde el principio, estn aceptando, refinando y descartando hiptesis diagnsticas. Las preguntas que realizan en la anamnesis estn condicionadas por las hiptesis con las que trabajan en ese momento. Incluso la exploracin fsica est dirigida por preguntas especficas ms que por una lista de maniobras prefijada. Mientras que el estudiante realiza la palpacin del abdomen del paciente alcohlico, esperando encontrar algn dato relevante, el clnico experto realiza una tarea de bsqueda dirigida. Existe esplenomegalia? De qu grado es la hepatomegalia? Presenta el hgado sensibilidad dolorosa a la palpacin? Existe alguna masa o ganglio linftico palpable? Cada pregunta centra la atencin del profesional para excluir el resto de las entradas de informacin hasta que se obtiene la respuesta, lo que le permite ir a la siguiente pregunta especfica. Los datos negativos suelen ser tan importantes como los positivos para el establecimiento y refinamiento de las hiptesis diagnsticas. La molestia torcica que no desencadena o empeora el ejercicio fsico en un paciente activo reduce la probabilidad de que la causa subyacente sea una cardiopata isqumica crnica. La ausencia de taquicardia en reposo y de aumento del tamao de la glndula tiroides disminuye la probabilidad de hipertiroidismo en un paciente con fibrilacin auricular paroxstica. El carcter agudo de la enfermedad puede determinar en buena medida que se haga un poco de lado la prevalencia y otros aspectos de la situacin descrita. Por ejemplo, a los clnicos se les ensea insistentemente a considerar la diseccin artica como una causa posible de dolor retroesternal agudo intenso, de la misma forma que el infarto miocrdico, incluso a pesar de que la evolucin tpica de la diseccin es diferente de la del infarto miocrdico y aunque la diseccin tenga una prevalencia mucho menor que la de ste (cap. 231). Esta recomendacin est basada en el hecho de que es muy difcil efectuar un diagnstico relativamente infrecuente aunque de consecuencias catastrficas, como la diseccin artica, a menos que se considere de manera explcita. Si el
clnico no encuentra en la anamnesis ninguna de las alteraciones caractersticas de la diseccin y observa tensiones arteriales equivalentes en ambos brazos sin dficit del pulso, puede descartar con cierta tranquilidad la hiptesis de la diseccin artica. No obstante, si en la radiografa torcica se observa un ensanchamiento mediastnico, se restablece la hiptesis y se puede ordenar una prueba diagnstica (p. ej., tomografa por computadora [computed tomography, CT] torcica, ecocardiografa transesofgica) para evaluarla con mayor profundidad. En situaciones no crticas, la prevalencia de los diagnsticos alternativos posibles debe desempear un papel mucho ms prominente en la generacin de las hiptesis diagnsticas.
comenzar la anamnesis, el mdico decidi que el cuadro del paciente no era grave. Por tanto, consider que poda realizar una evaluacin abreviada y enfocada mediante el protocolo de evaluacin URI, en vez de considerar toda la gama de posibilidades y realizar las pruebas apropiadas para confirmar o rechazar sus hiptesis iniciales. En particular, al centrarse en la "URI", el clnico no realiz el estudio completo que requiere la disnea y que hubiera sugerido la presencia de una enfermedad mucho ms grave; adems, tampoco busc otros sntomas que le hubieran permitido alcanzar el diagnstico correcto. Este ejemplo ilustra hasta qu punto los pacientes pueden presentar sntomas distintos de los que se recogen en los libros de texto, as como las posibles consecuencias de no llevar a cabo el proceso diagnstico en situaciones de prctica real. El experto, aunque reconoce que las cosas ms comunes ocurren a menudo, realiza cada evaluacin con un alto nivel de alerta por la posible presencia de datos que indiquen que el diagnstico inicial puede ser errneo. A menudo, los pacientes aportan informacin que "no se ajusta" a ninguna de las principales hiptesis diagnsticas que se estn considerando. La distincin entre los indicios reales y las pistas falsas slo se puede conseguir mediante la prctica y la experiencia. Un clnico menos experimentado que intenta ser demasiado eficiente (como en el ejemplo anterior) puede cometer graves errores de juicio clnico. Adems, nunca se insistir demasiado en la utilidad de hacer una revisin clnica rpida y sistemtica de sntomas, rganos y sistemas, para que no pasen inadvertidas algunas pistas importantes aunque poco evidentes.
factores relacionados con las caractersticas personales del clnico y con el estilo de su prctica profesional, 2) factores relacionados con el contexto en el que se lleva a cabo la prctica clnica y 3) factores de incentivo econmico.
antibitico para la enfermedad ulcerosa pptica tras la amplia diseminacin de la "prueba" en la bibliografa mdica. Algunos gastroenterlogos aceptaron este nuevo tratamiento antes de que las pruebas fueran concluyentes (como reflejo, quiz, de un estilo de prctica profesional ms enrgico), mientras que otros gastroenterlogos fueron por detrs (un estilo de prctica profesional ms conservador, asociado en este caso a mdicos de mayor edad). En conjunto, los internistas fueron varios aos por detrs de los gastroenterlogos. La opinin de los lderes con mayor influencia tambin puede producir un efecto importante en los patrones de la prctica profesional. Esta influencia puede darse a nivel nacional (p. ej., mdicos expertos que participan en reuniones de mbito nacional) o a nivel local (p. ej., programas educativos locales, "consultores periodsticos"). Los lderes de opinin no necesariamente son mdicos. Al pasar visita junto a farmacuticos clnicos, los mdicos cometen errores de medicacin con menos frecuencia y tienen ms tendencia a utilizar tratamientos cuya eficacia est basada en las pruebas. El bienestar del paciente no es el nico factor que influye en las decisiones clnicas. La percepcin del clnico acerca del riesgo de una demanda por negligencia profesional debida a una decisin errnea o a una evolucin mala ha dado lugar a un estilo de prctica profesional denominado medicina a la defensiva. Esta prctica conlleva la realizacin de pruebas y la administracin de tratamientos con un riesgo marginal muy pequeo que impide la crtica futura en el caso de una evolucin adversa. Por ejemplo, una mujer de 40 aos de edad con antecedentes de larga evolucin de cefalalgia intermitente y un cuadro reciente de cefalalgia grave con exploracin neurolgica normal tiene muy pocas posibilidades de presentar una enfermedad estructural intracraneal. La realizacin de una CT craneal o de imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) en esta situacin constituira un ejemplo de medicina defensiva. Por otra parte, los resultados de la prueba podran tranquilizar a un paciente con una excesiva ansiedad.
Los factores incluidos en esta categora se refieren a los recursos fsicos disponibles para la prctica clnica y a los factores de carcter externo relacionados con la misma. El trmino demanda (necesidad) inducida por el mdico se refiere a la observacin repetida de que los mdicos tienen una gran capacidad para acomodarse a las instalaciones mdicas que se ponen a su disposicin, y a utilizarlas. En un estudio ya clsico realizado sobre este tema se demostr que los mdicos de Boston daban lugar a una tasa de hospitalizacin casi un 50% mayor que los mdicos de New Haven, a pesar de la aparente inexistencia de diferencias en el nivel de salud de los habitantes de ambas ciudades. Los mdicos de New Haven no saban que utilizaban menos camas hospitalarias para sus pacientes y los mdicos de Boston no saban que utilizaban criterios menos estrictos para la hospitalizacin de los pacientes. En ambas ciudades, los mdicos adaptaron en forma inconsciente sus estilos de prctica al nmero de camas disponibles del hospital. Otros factores externos que pueden influir en la toma de decisiones clnicas son la disponibilidad local de especialistas para consultas y procedimientos, instalaciones de "alta tecnologa", como unidades de angiografa, programas de ciruga cardiaca y equipos de resonancia magntica.
Incentivos econmicos
Los incentivos econmicos estn muy relacionados con las otras dos categoras de factores que pueden modificar la prctica clnica. Los aspectos econmicos pueden ejercer un efecto estimulador o inhibidor sobre la prctica clnica. En general, los mdicos perciben sus emolumentos en forma de pago por servicio, capitalizacin o salario. En la modalidad de pago por servicio, cuanto ms trabajo realiza el mdico ms dinero recibe por ello. En este caso, el incentivo es el de trabajar ms. Cuando disminuye la facturacin (pago por servicio con descuento), el mdico tiende a aumentar el nmero de servicios (actos mdicos) que factura. Por lo contrario, la capitalizacin consiste en el pago de una cantidad fija por paciente y por ao, lo que hace que el mdico tienda a atender a ms pacientes pero con una menor cantidad de servicios (actos mdicos) por cada
uno de ellos. Los servicios ms caros son los que suelen estar relacionados con este tipo de incentivo, ms que los servicios preventivos ms baratos. La compensacin econmica mediante salario contempla que el mdico gane lo mismo con independencia del trabajo clnico que realiza. En este caso, el incentivo es el de atender al menor nmero de pacientes posible. En resumen, el proceso experto de toma de decisiones clnicas se puede contemplar como una compleja trama de mecanismos cognoscitivos que se utilizan para simplificar grandes cantidades de informacin compleja en interaccin con las caractersticas bsicas del profesional relativas a formacin y experiencia, todo lo cual est influido por poderosos factores externos que en ocasiones tienen un carcter obstinado. A continuacin revisaremos un conjunto de recursos y conceptos estadsticos que pueden ayudar a disipar la incertidumbre que acompaa a las decisiones clnicas.