Rehabilitacin de lesiones deportivas en el ligamento cruzado anterior

Introduccin
Desde sus inicios el hombre siempre ha sido competitivo lo que nos ha llevado hoy en da a incrementar los niveles de competencia as como sus intensidades. Por esta y por muchas razones, ha aumentado el porcentaje de lesiones y son muy pocos los que se atreven a conceptualizar bajo argumentos concisos y claros parmetros tericos que permitan establecer y comprobar un mtodo de rehabilitacin que disminuya el tiempo de recuperacin en las lesiones deportivas. La medicina, no debera separar la fisioterapia, y la actividad fsica como elementos independientes que igual favorecen la recuperacin de lesiones, deberan trabajar al unsono como una interdisciplinariedad con el fin de establecer criterios que permitan una eficaz y eficiente recuperacin de las lesiones deportivas; y no solo en la rehabilitacin sino en la prevencin de dichas lesiones. Son muchos los autores, trabajos, planes y programas de entrenamiento que rezan sobre el ligamento cruzado anterior haciendo nfasis sobre los mecanismos de lesin y poco sobre la rehabilitacin; pero es un tema muy amplio y que requiere de mayor estudio, investigacin y revisin bibliogrfica que permita establecer parmetros conceptuales con el fin de dar elementos pertinentes que conlleven a una discusin a cerca de las mejores opciones para la rehabilitacin de este. Justificacin Cotidianamente nuestros deportistas sufren lesiones que en algunos casos acaban con la vida deportiva de estos, mientras en otros se aumenta el tiempo de recuperacin debido a una deficiente rehabilitacin por parte de quienes dicen saber o conocer del tema. Por este motivo surgi nuestra iniciativa de ahondar ms en el tema de la rehabilitacin de lesiones en especial del ligamento cruzado anterior, que hoy en da es la ms comn. Es as pues que con el presente trabajo pretendemos sensibilizar y concientizar a todas aquellas personas que de una u otra forma intervienen en el campo de la actividad fsica y el deporte con el fin de llevar a cabo un buen proceso de rehabilitacin, con una intervencin en conjunto de un equipo interdisciplinario que este predispuesto a el mejoramiento a dems de la reparacin fsica y mental de nuestros deportistas; y no solo de la rehabilitacin si no tambin de la prevencin de

estas lesiones llevando a cabalidad y con objetivos claros una buena planificacin de su entrenamiento ajustado a las necesidades individuales de los deportistas. La lesin del ligamento cruzado anterior, es muy comn en nuestros deportistas, queremos proponer un protocolo post operatorio el cual tiene como objetivo exponer ejercicios que involucren las capacidades condicionales y la propiocepcion con el fin de rehabilitar lesiones de este ligamento. Objetivo general Realizar una propuesta metodolgica mediante ejercicios que involucren las capacidades condicionales y la propiocepcion con el fin de rehabilitar lesiones del ligamento cruzado anterior. Objetivos especficos Revisar la literatura mundial y conocer los parmetros metodolgicos utilizados para la rehabilitacin de esta lesin. Proponer ejercicios que permitan rehabilitar pacientes con este tipo de lesin. Marco terico Anatoma de la rodilla La rodilla es una articulacin voluminosa y compleja, en la cual el cndilo femoral se extiende en sentido mas distal que el cndilo femoral externo, y la prominencia de este ultimo sirve como tope de la rotula para evitar su deslizamiento externo fuera del surco femoral. La meseta externa de la tibia es convexa, mientras que la meseta interna es cncava. El grupo muscular del cuadriceps comprende el recto anterior, vasto externo, vasto intermedio y vasto interno, y sirve para extender la rodilla. Estos msculos se unen para formar el tendn cuadricipital, el cual ocupa una posicin central en un retinculo semejante a la fascia, situado por dentro y fuera de la rotula. El genu articulare es una pequea porcin del cuadriceps que despliega la bolsa rotuliana para evitar que quede pinzada durante el movimiento de la rodilla. La porcin oblicua del vasto interno se inserta, por regla general, aproximadamente por debajo de la mitad inferior del lado interno de la rotula. A causa de que esta porcin de msculo se atrofia con rapidez despus de inmovilizacin o de una intervencin quirrgica de la rodilla, y se debilita as la extensin Terminal de la rodilla, se haba llegado a considerar que esta parte del cuadriceps era simplemente responsable de los ltimos 15 de la extensin de la rodilla. En la actualidad se ha demostrado que esta extensin limitada est relacionada con la potencia total del cuadriceps y no representa una indicacin de debilidad selectiva del vasto interno de direccin oblicua.

Por consiguiente, el vasto interno oblicuo desempea la funcin de centrar la rotula. En los miembros amputados, el vasto interno oblicuo solitario no extiende la rodilla, mientras que todos los componentes largos del cuadriceps (vasto externo, intermedio, interno largo y recto anterior) efectan la extensin completa. Normalmente, los ltimos 15 de extensin de la rodilla requieren un 60% ms de fuerza que la requerida para la extensin hasta la posicin de 15. Sin embargo, cuando se aade un peso al vasto interno oblicuo para la fuerza requerida por el vasto externo para extender la rodilla disminuye en un 13%. La rotula muestra, por regla general, dos carillas importantes, una voluminosa, externa, y otra interna, ms pequea. La carilla mas pequea es la carilla singular mas interna de la rotula, en donde empieza la artrosis. El cartlago articular en el vrtice de la rotula, la unin entre las carillas interna y externa, es el cartlago rotuliano mas grueso. En ste aparecen el reblandamiento temprano y la condromalacia, a causa de que es tan grueso que es difcil la difusin de los principios nutritivos hacia sus profundidades. Los ligamentos femororrotuliano, meniscorrotuliano y tibiorrotuliano se originan en la rotula. Estos ligamentos mantienen sujeta lateralmente la rotula y pueden seccionarse para aliviar la subluxacion de la rotula y permitir su mejor deslizamiento en el surco femoral. El tendn rotuliano va desde el polo distal de la rotula al tubrculo tibial, en donde presenta una insercin sinuosa. El tubrculo tibial, habitualmente prominente, es la porcin en lengeta de la epfisis tibial, que eventualmente se fusiona con el resto de la tibia. Existen dos bolsas en esta regin, una situada entre el tendn de la rotula y la tibia inmediatamente antes de la insercin del tendn en el tubrculo tibial, y una segunda bolsa apoyada en forma subcutnea inmediatamente por delante del tendn rotuliano. (13)

Tipo de articulacin La rodilla es esencialmente una articulacin en bisagra modificada que se localiza donde la punta del fmur (hueso del muslo) se une con la parte superior de la tibia (espinilla). Cuatro ligamentos principales conectan estos dos huesos: Ligamento colateral medial (LCM), que se extiende a lo largo de la parte interior de la rodilla y evita que sta se doble hacia adentro. Ligamento colateral lateral (LCL), que se extiende a lo largo de la parte exterior de la rodilla y evita que sta se doble hacia afuera. Ligamento cruzado anterior (LCA), que est en la parte media de la estabilidad rotacional a la rodilla. Ligamento cruzado posterior (LCP), que trabaja junto con el LCA y evita que la tibia se deslice hacia atrs por debajo del fmur. rodilla y evita que la tibia se deslice hacia afuera frente al fmur y brinda

Movimientos Flexin Extensin

rotacin externa, cuando realiza la flexin de rodilla rotacin interna, cuando realiza la extensin Estabilizadores estticos Capsula articular. Meniscos.

Ligamentos (medial, colateral, anterior y posterior)

Estabilizadores dinmicos La rodilla esta estabilizada por msculos, pero ms que estos son sus terminaciones (tendones) los que realizan esta accin. Cuadriceps: vasto lateral (externo), recto anterior, crural y el vasto interno. Isquiotibiales: posterolateral y posteromedial. Bceps crural, semimembranoso y semitendinoso. Gemelos: que son los encargados de potenciar el ligamento cruzado anterior

Anatoma del ligamento cruzado anterior Es un haz de fibras colgenas que discurre entre el fmur y la tibia en sentido oblicuo limitante primario de la traslacin anterior de la tibia en relacin con el fmur. Limitante secundario a la rotacin interna de la tibia.

Funciones Es el freno principal (90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotacin tibial y la angulacin externa e interna de la rodilla cuando est completamente estirada. De los cuatro ligamentos ms importantes de la rodilla, el ligamento cruzado anterior es el que se lesiona con mayor frecuencia.

Mecanismos de lesin Aproximadamente 70% de lesiones del LCA ocurren con un mecanismo sin contacto Lesiones del LCA son comunes en baloncesto, y ftbol Lesiones LCA encontraron que: o 35% cuando deceleraban,

o o o

31% eran en el aterrizaje 13% al acelerar, 4% de otra forma.

Segn Klevann; Mullin y Stone, citados por Gmez Rodas (1): Los mecanismos de lesin del ligamento cruzado anterior se pueden dividir en, lesin por no contacto que son fuerzas externas de impacto en las cuales la rodilla pierde su estabilidad: 1. Aterrizaje con cambio de direccin, el deportista aterriza despus de un salto deseando cambiar de direccin y se da un estrs en valgo adems de una hiperpronacin del pie. 2. Parada y cambio de direccin, un deportista viene corriendo y desacelera rpidamente para luego girar. 3. Aterrizaje con la rodilla extendida el deportista aterriza despus de un salto y con la rodilla asegura su extensin. 4. Un paso despus de su aterrizaje en extensin, el deportista despus de aterrizar de un salto da un paso adelante con su rodilla extendida provocando del ligamento sea estirado mas all de sus limites. Mecanismos de lesin por contactos, este mecanismo de lesin suele denominarse de golpe directo. El deportista es golpeado en la parte posterior de la rodilla causando que la tibia se traslade anteriormente o desde la parte lateral. Segn Gmez Rodas, los factores de riesgo para el ligamento cruzado anterior pueden ser posturales, anatmicos y fisiolgicos que son mas comunes en las mujeres deportistas Factores de riesgo en la lesin del LCA sin contacto Los factores de riesgo potenciales para lesin del LCA se han categorizado como: Ambiental Anatmico

Hormonal Biomecnicos

Factores de riesgo hormonales Niveles del estrgeno. laxitud del LCA.

Los factores de riesgo biomecnicos Control neuromuscular alterado. Estrategias y patrones de movimiento. jugar. La friccin de las zapatillas deportivas y la superficie se consideran un factor de riesgo para lesiones sin contacto del LCA en todos los atletas Las mujeres tienen mayor varus de la cadera, valgus de la rodilla y pronacin del pie dando como resultado un ngulo Q ms grande Diagnostico Pruebas para la deteccin del LCA Segn Kulund, la prueba para la integridad del ligamento cruzado anterior se realizaba en otro tiempo flexionando la rodilla a 90 sentndose sobre el pie y procurando que los msculos posteriores del muslo estuvieren relajados antes de traccionar la pierna hacia delante. En la actualidad se recurre a un mtodo mas preciso para confirmar o descartar la presencia de una subluxacin anterior de la meseta tibial, mediante la prueba del tirn (prueba del cajn anterior con la rodilla en 15 de flexin)

Condicionamiento fuerza, coordinacin, y la habilidad se cree para

Historia y examen fsico La prueba de Lachman Pivot shift El cajn anterior Prueba de slocum

Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior El ligamento cruzado anterior roto se deshace como el trenzado de una cuerda y no se puede curar por s mismo. La decisin entre tratamiento quirrgico o no quirrgico se basa en mltiples variables especficas para cada individuo. Tratamiento no quirrgico Edad (avanzada) y nivel de actividad fsica del paciente (bajo)

Grado de inestabilidad de la rodilla: si globalmente parece buena y el nivel de actividad fsica es bajo. Si no hay lesiones asociadas: rotura de meniscos, ligamentos, cartlago. El tratamiento no quirrgico implica Capacidad del lesionado para cumplir con un programa de isquiotibiales) A menudo se precisa una rodillera estabilizadora para realizar determinadas actividades deportivas (especialmente en las que existe un stress rotacional de la rodilla) o simplemente para caminar (decisin personal y opcional) Probablemente cambiar el nivel y tipo de actividad deportiva. Tratamiento quirrgico Rotura reciente del LCA y un estilo de vida activo. meniscos y el cartlago. Rotura del LCA y prctica de deportes en los que se precise saltar, est apoyado en el suelo (pivotar)... correr y pararse bruscamente, girar bruscamente la rodilla mientras el pie

rehabilitacin prolongado: reforzamiento muscular (cuadriceps,

Deficiencia crnica del LCA que desestabiliza la rodilla y lesiona los

Sin ciruga estos pacientes son incapaces de volver a su actividad deportiva debido a la inestabilidad de su rodilla, y hay riesgo elevado de presentar otras lesiones. Lesin asociada de: Uno o ambos meniscos: ms del 50% de roturas del LCA se acompaan de lesin meniscal. La ausencia parcial o total del menisco aumenta el deterioro de la rodilla, por tanto el objetivo es preservar el mximo posible de menisco, por lo que se debe reconstruir el LCA y reparar el menisco el mximo posible => sutura. Otro ligamento: puede precisar reconstruccin del ligamento lesionado y del LCA

Cartlago: puede precisar reparacin del cartlago daado y reconstruccin del LCA. (12) (15) Rehabilitacin del L.C.A.

Durante mucho tiempo se considero que el desarrollo de la fuerza en la musculatura posterior del muslo era clave para conseguir la rehabilitacin segura y efectiva de esta lesin, ya que la fuerza de traslacin de la tibia cuando se contraa los cudriceps, podra traccionar el injerto del L.C.A. Con el paso del tiempo y ante evidencias clnicas contundentes la activacin de los cudriceps de forma precoz como estabilizador dinmico mayor de la rodilla dio muestras de que la mejora funcional era superior, ms gil y eficiente. Se encontr entonces que es la activacin simultanea de la musculatura de los miembros inferiores que al generar compresin articular mejoran la estabilidad mecnica. Se propusieron ejercicios de cadena cintica cerrada para que el entrenamiento diera buenos resultados. Tradicionalmente se ha definido la capacidad de funcionamiento de un musculo mejora en la medida que genera mas fuerza, pero desde el punto de vista eficiencia para la ejecucin de cualquier movimiento, es mejor la ejecucin de la fuerza de varios msculos con el fin de generar puntos de anclaje fijos. Es entonces la mejora de la coordinacin intermuscular. Con respecto a esto se ha encontrado que la ejecucin de ejercicios sobre superficies inestables mejora la coordinacin intermuscular en gran forma potencializando la ejecucin de cualquier gesto deportivo, agilizando la recuperacin luego de cualquier lesin y protegiendo la articulacin de cualquier evento. Dada la gran disminucin en el impacto para las articulaciones y el aumento de la resistencia a los movimientos, se ha utilizado la aquaterapia como una tcnica que mejora inicialmente la recuperacin del movimiento, pero la ejecucin de movimientos de apoyo en el agua, no permite el reentrenamiento de las acciones musculares anticipadoras, es decir la generacin de una accin muscular que coordina el SNC al reconocer con anticipacin la superficie sobre la que se apoya y permitir absorber el impacto antes de encontrar cualquier resistencia. Es por lo cual en el agua la posibilidad de mejorar esta limitada. Los estudios realizados sobre la lesin en ligamento cruzado anterior tienen claro la tensin que se genera en el injerto cuando se ejecuta una accin de extensin de la pierna en una accin de cadena cintica abierta. Por esta razn, se sugiri retardar su ejecucin hasta la semana 20, cuando la tensin del ligamento despus de la necrosis y ligamentacion lo permitiera. Sin embargo, una vez los sitios de fijacin se hayan integrado al tejido, la capacidad de absorcin de la tensin es completa, por eso, la ejecucin del ejercicio en extensin de pierna en cadena cintica abierta, puede realizarse en forma progresiva desde la semana 8 luego de la ciruga. (2)

Tabla 1. Lesiones de la rodilla en deporte (3)

Lesiones Esguinces Lesiones en el ligamento Cruzado anterior Lesiones en el ligamento Colateral medial Lesiones en el ligamento Colateral lateral Lesiones en el ligamento Cruzado posterior Otros

Incidencia (porcentaje)

17 (47%)

10 (28%)

2 (5%)

1 (3%) 6 (17%)

Entrenamiento neuromuscular para la rehabilitacin del L.C.A. La disminucin del control neuromuscular de las articulaciones, puede incrementar el estrs impuesto sobre las estructuras ligamentarias pasivas que exceden las fuerzas de fallo de estos. Esto lleva a una disminucin de la estabilidad dinmica articular e incrementa el riesgo de lesiones como la del ligamento cruzado anterior. Varios estudios prospectivos han mostrado que el entrenamiento del control neuromuscular articular, puede disminuir las lesiones de la rodilla y del ligamento cruzado anterior. (4) La ruptura del ligamento cruzado anterior produce una desaferentacion de los receptores neuronales del mismo tanto de terminales nerviosas como de los Mecanorreceptores especializados en responder a estmulos mecnicos, alterando las vas reflejas a los nervios motores y a los husos musculares, adems de la vas consientes e inconscientes de apreciacin de propiocepcion y cinestesia., estas vas son necesarias para el control neuromuscular de feed forward y feed back, que le dan la estabilizacin dinmica a la articulacin, el nivel de activacin muscular preparatorio o reactivo suministra la estabilizacin dinmica para el individuo con L.C.A insuficiente. Los programas de rehabilitacin deben incluir actividades que mejoren el fitness muscular mientras se estimulan las adaptaciones aferentes, perifricos, los reflejos espinales y los patrones corticales motores. (2) La ruptura del L.C.A altera los patrones motores reflejos al musculo, al huso muscular y a los centros motores superiores disminuyendo la capacidad de estabilizacin dinmica dejando la

rodilla prcticamente inestable esta desaferentacion parcial produce modificaciones en la activacin y secuencia de reclutamiento muscular observadas en la marcha y en la carrera. Las actividades diseadas para restaurar el control neuromuscular despus de una lesin de L.C.A intentan complementa los protocolos de rehabilitacin tradicionales quienes recuperan la fuerza, la resistencia, la flexibilidad. El objetivo de las actividades de control neuromuscular es integra las sensaciones perifricas relacionadas con la posicin articular y procesar estas seales hacia respuestas motoras eferentes. En la rodilla lesionada del LCA estos mecanismos dinmicos compensan la falta de estabilidad mecnica y pueden producir una articulacin estable funcionalmente con el uso de posiciones de vulnerabilidad simuladas que exijan estabilidad muscular reactiva. (2) Las caractersticas cruciales para restablecer el control neuromuscular y la estabilidad funcional son: 1. 2. Estabilizacin articular dinmica: por medio del control neuromuscular reactivo y los patones motores funcionales. Entrenamiento de la propiocepcion: por medio del equilibrio esttico. 3. 4. Ejercicios exenticos con bajas cargas y latas repeticiones, Facilitacin refleja a travs del entrenamiento reactivo. 5. Pliometria

El objetivo de la rehabilitacin neuromuscular es establecer y desarrollar caractersticas aferentes y eferentes que mejoren la actividad muscular anticipatoria y reactiva a cargas, fundamentalmente bajo informacin propioceptivo y cinestesia confiable. Los ejercicios en cadena cintica cerrada imponen cargas axiales que estimulan los receptores articulares mientras, los cambios en la longitud y tensin muscular excitan los receptores musculo tendinosos, cumpliendo con una estimulacin global del estabilizador dinmico. (2) En diversas investigaciones se ha establecido que la carga excntrica aumenta el tono del sfitness muscular. La carga excntrica es ejecutada en ejercicios de pliometria de bajo impacto y en la marcha hacia atrs en pendiente inclinada. Los modelos de trabajos mas recientes han intentado mejorar la actividad neuromuscular, reduciendo los tiempos de reaccin utilizando plataformas inestables y aumentando la velocidad de los reflejos de estiramiento con resultados alentadores, este entrenamiento puede ayudar a los deportistas a corregir patrones de activacin muscular en forma consiente y a la promocin de patrones motores especficos funcionales, eventualmente la reordenacin de los patrones de

control de la musculatura isquiotibial discriminatoria, puede ayudar al deportista con lesin del LCA a restablecer la actividad muscular preparatoria y reactiva para la estabilidad articular. (2) Trabajo de fuerza en la rehabilitacin del LCA Cuando entrenamos la fuerza durante la rehabilitacin del LCA, debemos entrenar todos los tipos de fibras musculares. Esto nos lleva a aceptar que deberemos llegar a trabajar con cargas muy intensas si queremos entrenar a las fibras rpidas o blancas tipo 1, las cuales son las ms fuertes y explosivas y, por lo tanto, las que ms condicionan el rendimiento en los deportes de equipo y de velocidad. Por otro lado, recin llegaremos a trabajarlas luego de un largo perodo de acondicionamiento, el cual tiene por objetivo adaptar a la articulacin, y fundamentalmente al injerto, al futuro stress al cual se los someter. (5) Debemos acordar que los ejercicios de cadena cinemtica cerrada (C.C.C.), como la sentadilla, no ponen en riesgo alguno a la articulacin de la rodilla. Como bien seala Brotzman SB (6), los ejercicios de C.C.C. promueven la cocontraccin e incrementan la estabilidad a travs de las cargas compresivas incrementadas en la articulacin. La cocontraccin minimiza la traslacin anterior de la tibia sobre el fmur que ocurre con cargas compresivas incrementadas, reduciendo las fuerzas de cizallamiento en la articulacin y de tensin en el L.C.A. Debido a la reduccin de la tensin sobre el LCA, los ejercicios de C.C.C. pueden ser incorporados tempranamente en el programa de rehabilitacin para fortalecer a los cudriceps. Adicionalmente al desarrollo de la fuerza muscular, los ejercicios de C.C.C. optimizan la capacidad funcional por la reeducacin de los propioceptores de una forma tal que estimula la actividad funcional y deportiva. Debido a que los ejercicios de C.C.C. usan los movimientos y planos naturales del cuerpo, todos los propioceptores son estimulados en algn grado. El uso de movimientos en diferentes planos, aceleracin, y desaceleracin permite una mayor especificidad deportiva en la rehabilitacin. Esta forma de ejercitarse fortalece tanto a los msculos agonistas como a los antagonistas, enlazando la coordinacin neuromuscular y la propiocepcin requerida durante las actividades funcionales (6) (Citado por Hewett, 2005) Los trabajos de fuerza comienzan en el instante mismo que el paciente se despierta de la anestesia luego de la ciruga. Los primeros ejercicios que realiza consisten en 10 contracciones isomtricas cada una hora. De la misma forma, realiza 3 series de 10 repeticiones de extensiones de pierna de 0 a 90 grados cuatro veces por da. Estos ejercicios tienen por objetivo comenzar a incrementar la fuerza de los cudriceps lo antes posible para alcanzar prontamente la extensin completa activa. A partir de la segunda semana, la extensin de rodilla se realizar con una carga de 1kg. Colocada proximalmente. En la tercera semana, el paciente empezar a realizar cuatro veces por

da 3 series de 10 repeticiones (sin carga) de flexiones de rodilla, aduccin y abduccin de la cadera; y extensiones de tobillo teniendo como carga a su propio peso corporal. A partir de la 3ra. Semana, el paciente incrementar la carga para el cudriceps a 2 kg., y para el resto de los ejercicios en 1 kg Un segundo periodo despus de la operacin es el periodo de preparacin especfica el cual pretende: Aumentar la intensidad en todas las ejercitaciones, tanto sean propioceptivas, de fuerza, de resistencia, etc. (7). En el entrenamiento de la fuerza, encontramos tres meso ciclos de fuerza mxima y uno de potencia. Durante los mismos, la intensidad sube y el volumen baja de forma considerable. (5) Esto se realiza ya que: La alternancia de las fases de fuerza mxima y de potencia cambian el patrn de reclutamiento motor, resultando en una elevada estimulacin del S.N.C., especialmente durante la fase de potencia, o cuando la carga para fuerza mxima es superior al 85%. Largas fases de fuerza mxima representan una estimulacin para el S.N.C., slo en las primeras etapas. Si los mismos mtodos y patrones de carga se mantienen por un perodo ms largo (2 meses), especialmente para deportistas con fuertes antecedentes en entrenamiento de fuerza, el patrn de reclutamiento de fibras se vuelve Standard, dando como resultado un eventual plateau o meseta. No se deben esperar drsticas mejoras por semejante propuesta. Mientras se utilicen los mtodos para el fisicoculturismo, el empleo de cargas submximas, definitivamente no estimular las fibras musculares rpidas; por lo tanto, tampoco se desarrollarn ni potencia ni fuerza mxima. (5)
Tabla 2. Los volmenes e intensidades son los siguientes

Mesociclos Fuerza mxima (1) Fuerza mxima (2) Potencia (1) Fuerza mxima (3)

Volumen 2.160 1.620 1.080 1.300

Intensidad 66 % 68 % 72 % 70 %

El entrenamiento de la fuerza en la rehabilitacin del L.C.A. puede y debe ser planificado de la misma forma en que se planifica un entrenamiento deportivo. Dicha planificacin deber sealar las ejercitaciones a ser realizadas, as como los volmenes y las intensidades de trabajo.

Las diferentes etapas de la cicatrizacin del neoligamento, as como el estado general de la rodilla, sern las que limitarn las diferentes cargas a utilizar. Los tests de fuerza mxima sern utilizados tanto para evaluar los incrementos de fuerza as como para la determinacin de los diferentes pesos a utilizar. De todos modos, siempre se tendrn en cuenta a la cicatrizacin del neoligamento y al estado general de la rodilla al indicar las cargas de trabajo. Todos los tipos de fibras musculares deben ser entrenados. Por lo tanto, es necesario llegar a trabajar con cargas muy elevadas. La planificacin de las cargas debe periodizarse. Es tan importante que se fatigue como que se recupere al paciente. La planificacin debe ser individual analizando cada caso en particular. Contraindicamos planes hechos en forma global que no contemplan las necesidades individuales de cada paciente. (5) Propuestas de rehabilitacin del LCA Muchos autores proponen la rehabilitacin del ligamento cruzado anterior, despus del periodo operatorio y lo dividen en fases y estadios que pretenden mejorar la actividad funcional del mismo. Lo ms importante en la rehabilitacin es el deseo del paciente de recobrar de forma completa el mecanismo de extensin de la rodilla, ser consciente n lo posible, del xito si se llega a los siguientes rangos de motilidad: 5 de extensin y 110 de flexin. (8) Primera semana. En este perodo se deja inmovilizada la rodilla y no se debe hacer apoyo en la misma. Durante esta semana se deja la frula o rodillera con un rango de movimiento de 10 a la extensin a 30 de flexin. Pero se recomienda usar un aparato de movilizacin pasiva (es decir que mueve la rodilla sin el atleta intervenir en ello) el cual extiende completamente la rodilla y luego la flexiona hasta 60. En este tiempo conforme el paciente vaya tolerando se va aumentando el grado de flexin, para que vaya dando de s. Es importante usar hielo aplicado a la rodilla el mayor tiempo posible para evitar la inflamacin y disminuir el dolor de la movilizacin. Generalmente se recomienda usar hielo tres veces al da por 30 min, cada vez. Segunda semana. Se van quitando las muletas segn lo vaya tolerando el atleta, normalmente es alrededor de la segunda semana cuando sucede esto. Se deja de usar el aparato de movilizacin pasiva para comenzar con ejercicios que hagan trabajar al msculo cuadriceps e isquiotibiales. Por ejemplo, se comienza con ejercicios en los cuales sentado se hace extensin de la rodilla conforme lo vaya soportando el atleta. Para ayudar a los msculos posteriores del muslo, se acuesta el paciente boca abajo en la orilla de una mesa y se deja caer la pierna con lo que se

obliga a la rodilla a extenderse. Adems en la segunda semana deben haberse quitado ya los puntos de sutura. Tercera a cuarta semana. Se quita la frula larga que se vena usando y se coloca una rodillera corta con el rango de movilidad completo y varillas laterales para ayudar al soporte de la misma. Continuamos con los ejercicios de extensin de la rodilla as como flexin de la misma, adems se comienza con ejercicios de fuerza contra resistencia, por ejemplo, poniendo resistencia con una mano a la extensin de la rodilla. Adems, se comienza con el uso de bicicleta estacionaria sin resistencia. Quinta a sexta semana. En este tiempo se pueden ir agregando sentadilla conforme lo tolere el paciente. Se contina con la rodillera, adems se pueden hacer ejercicios con pesas de poco peso en la extensin (curl) de la pierna. Tambin aqu podemos empezar con ejercicios de natacin sin llevar a cabo la patada de "rana" (pecho), solamente estilo libre. Se debe trabajar en la educacin de la marcha usando una banda sin fin y comenzamos con un programa para caminar segn lo vaya tolerando el paciente. Sptima a novena semana. Se deben efectuar ejercicios parecidos al deporte que se practica, en movimientos controlados, aunque se hagan despacio. Se aumenta en duracin e intensidad el programa de ejercicios. El atleta se debe quitar la rodillera durante la vida diaria y solamente usarla en situaciones de ejercicios de "riesgo" o bien porque no tengamos confianza todava en nuestra rodilla. Dcima semana en adelante. Prcticamente se sigue con el uso de gimnasio y pesas para seguir fortaleciendo y vamos incrementando los ejercicios especficos de nuestro deporte. Algunos puntos importantes son: El proceso de rehabilitacin se basa en la tolerancia del paciente y conforme vaya dando de s. El dolor y la inflamacin es la gua para aumentar o disminuir los ejercicios funcionales. La rodillera para hacer ejercicio se recomienda usarla durante 9 semanas despus de la operacin, pero depende del deporte y la fuerza del atleta. La rodillera debe siempre usarse en actividades de alto riesgo como el esquiar en nieve y el baloncesto. (9) Un segundo autor propone ms semanas de rehabilitacin de este ligamento Primera semana

Reposo absoluto

Fro local durante 15 min cada hora Electroestimulacin muscular del cuadriceps

Elevacin de la pierna con extensin de la rodilla Ejercicios activos de extensin de la rodilla (contraccin del cuadriceps isometra) Movimientos pasivos de la rodilla (0-90) Desplazamiento mnimo (siempre con muletas)

Entre 1-2 semanas (aadir a lo anterior) Desplazamiento con muletas (carga parcial) Estimular el soporte del peso corporal si se tolera Ejercicios activos de flexin de la rodilla (hasta 90) Retirada de los puntos

Entre 2-3 semanas (aadir a lo anterior) Movilizacin de la rtula Reeducacin de la marcha Marcha sin muletas dolor Bicicleta esttica (cuando la flexin de rodilla sea de 100) Ejercicios en piscina

Ejercicios activos de flexin de la rodilla hasta limitacin por

Estimulacin elctrica muscular

Entre 3-5 semanas (aadir a lo anterior) Flexin pasiva de la rodilla

Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio Ejercicios en cadena cintica cerrada para cuadriceps e

isquiotibiales (p.ej. sentadilla, prensa de piernas,...) Entrenamiento isocintico

Estimulacin elctrica muscular (s.t. cuando el deportista no es capaz de contraer el cuadriceps o los isquiotibiales) Entre 5-6 semanas (aadir a lo anterior)

Conseguir un ROM de 0-130 Trotar, carrera muy suave Inicio de ejercicios de agilidad

Entre 7-10 semanas (aadir a lo anterior) Intensificar todo lo anterior Correr recto sobre superficie uniforme

A partir de 10 semanas (aadir a lo anterior) Recuperar todo el ROM (completo) Aumento de la agilidad intensidad) A partir de 3 meses (aadir a lo anterior) Intensificar todo lo anterior

Ejercicios especficos de la actividad deportiva (muy baja

Trotar y correr sobre cualquier superficie Correr con giros de 90, 180 y 360 Quiebros con cambios de direccin de 45 Carrera con aceleraciones y deceleraciones Ejercicios especficos de ftbol (ms intensidad)

Entre 4-6 meses (aadir a lo anterior) Vuelta a la prctica deportiva habitual (10)

Un tercer autor propone 6 meses de recuperacin proponiendo: Da 1 Objetivos: disminuir dolor e inflamacin. Apoyo de la extremidad:

Apoyo parcial a tolerancia, uso de muletas cuando se est de pi. La frula debe usarse todo el tiempo, inclusive para dormir. La frula se retira solo si se va a utilizar la mquina de movimiento continuo pasivo.

Ejercicios y actividades: Reposo relativo. Polar Care o hielo.

Elevacin de la extremidad por arriba del nivel del corazn. Ejercicios isomtricos de cudriceps y msculos de la corva. Da 2 a 14

Objetivos: disminuir dolor e inflamacin, recuperar completamente la extensin, obtener una flexin entre 90 y 100, mantener buen tono de los cudriceps, obtener cicatrizacin de las incisiones. Apoyo de la extremidad:

Apoyo progresivo a tolerancia, uso de muletas cuando se est de pi. Para el da 14 el paciente debe estar apoyando completamente la extremidad y deambulando sin muletas. La frula solo se retira al realizar la rehabilitacin, al baarse, al sentarse y al estar descansando. La frula se usa por las noches hasta que el paciente tenga y mantenga una extensin completa. El paciente debe de moderar sus actividades para disminuir la inflamacin. o o Ejercicios y actividades: Colocar hielo o Polar Care antes de realizar los ejercicios. Extensin pasiva de rodilla colocando un alza debajo del taln. o o o o o o o o Estiramientos de gemelos con una toalla.

Isomtricos de cudriceps con el paciente sentado y la rodilla completamente extendida con un alza debajo del taln. Electroestimulaciones con el paciente sentado y la rodilla completamente extendida con un alza debajo del taln. Deslizamientos en la pared para incrementar la flexin Ejercicios de flexin pasiva en el borde de la mesa. Movilizaciones de patela en todos los sentidos. cadera a tolerancia. Estiramiento y fortalecimiento de los msculos de la corva excepto en los casos operados con tcnica de Semitendinoso. o Estiramiento y fortalecimiento de gemelos.

Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la

Ejercicios propioceptivos: pararse en la extremidad operada Semana 2 a 6

Objetivos: aumentar la flexin a 135, disminuir la inflamacin, aumentar el tono muscular o o o Apoyo de la extremidad:

Para este tiempo el paciente ya debe estar apoyando completamente y deambulando sin muletas. La frula se puede retirar cuando se est en la casa, siempre usarla al salir a la calle. Si el paciente tiene una rodillera articulada puede usarla en vez de la frula. Ejercicios y actividades:

Elevacin de la pierna con la rodilla extendida (paciente acostado). Sentadilla con las dos piernas flexionando solamente hasta 45. Estiramiento de los msculos de la corva en todos los casos, iniciar con tcnica de Semitendinoso. Ejercicios en escalera, iniciar con cuatro escalones y aumentar progresivamente a seis. Escaladora, progresar lentamente.

fortalecimiento progresivo contra resistencia excepto en los casos operados

Bicicleta estacionaria sin resistencia para mejorar arco de movimiento. Ejercicios en alberca: caminata hacia adelante y hacia atrs, nado utilizando tabla flotadora y patada de delfn o mariposa. Estiramiento y fortalecimiento de aductores, abductores y rotadores de la cadera a tolerancia. Ejercicios propioceptivos: usar tabla de equilibrio, primero con las dos piernas y luego solo con la operada. No realizar ejercicios que involucren rotacin. Semana 6 a 9

Objetivos: completar el arco de movilidad, aumentar actividades. Apoyo de la extremidad:

Apoyo completo de la extremidad operada.

En ste momento se puede retirar permanentemente la frula Ejercicios y actividades:

Ejercicios en alberca: patada de crawl primero en la orilla de la alberca o con tabla flotadora, despus ya sin la tabla. Jogging en alberca. Caminata en terreno plano. de montaa. Los pacientes operados con tcnica de Semitendinoso pueden la corva. Semana 9 a 12 Objetivos: aumentar actividades y resistencia. Apoyo de la extremidad:

Ciclismo en terreno plano, no usar cintas en los pedales, no ciclismo

comenzar ejercicios de fortalecimiento contra resistencia de los msculos de

Apoyo completo de la extremidad operada. Ejercicios y actividades:

Se puede progresar de caminata a trote ligero en terreno plano. Desplantes.

Ciclismo en cualquier terreno.

La sentadilla se puede incrementar hasta 60-90. Salto con dos piernas.

Semana 12 Objetivos: aumentar actividades, fuerza y resistencia. Ejercicios y actividades:

Comenzar ejercicios en gimnasio, se puede realizar 'leg press', 'leg Carrera a - de velocidad en terreno plano. Subir corriendo escaleras y bajarlas caminando. Entrenamiento de intervalos o ciclos en la bicicleta.

curls' y medias sentadillas, NO realizar 'leg extensin' en los ltimos 30.

Ejercicios propioceptivos: salto en todas direcciones, primero con las dos piernas y progresar a una pierna. Ejercicios pliomtricos: saltar de un escaln o una caja. Semana 14 a 16

El paciente puede practicar deportes que no involucren movimientos de pivoteo de la rodilla (carrera, natacin, ciclismo, golf, patinaje) solo si presenta: Mnima o nula inflamacin, Arco de movimiento completo, Prueba de Lachman negativa,

75-80% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y, Aprobacin del Cirujano. 6 meses o Ejercicios y actividades: Iniciar trabajo torsional y lateral:

8 segundos: iniciar con 8 segundos largos (40-50 m) e 5-10 m. Tres series de 10. Cariocas. Tres series de 10.

irlos cerrando gradualmente hasta finalizar con 8 segundos de

Carrera direccional: viendo de frente al entrenador, formar un cuadrado. Tres series de 10.

correr 10m hacia adelante, hacia los lados y hacia atrs para Correr y cortar a 90: correr 20 m a media velocidad y cortar 90 hacia la derecha, repetir cortando hacia la izquierda. Tres series de 10 en cada direccin, incrementar gradualmente la velocidad. El paciente puede practicar deportes de pivoteo solo si presenta: Mnima o nula inflamacin, Arco de movimiento completo, Prueba de Lachman negativa,

90% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y, Aprobacin del cirujano.

En algunos casos se prescribir una rodillera mecnica. (11) Metodologa

Revisin bibliogrfica que comprende una propuesta de investigacin. Programa de ejecucin:

A continuacin presentaremos un programa de ejecucin para la rehabilitacin de esta lesin. Este programa de ejecucin, incluye trabajos de las capacidades condicionales, a dems de un trabajo propioceptivo. Caractersticas del programa de rehabilitacin para deportistas con lesin del LCA 1. Mantener el consumo de oxigeno, por medio de trabajo aerbico. 2. 3. 4. 5. Mantener y mejorar la fuerza en la CCS. Mejorar la propiocepcion en todas las cadenas cintica. media especficos del deporte. Mejorar los rangos articulares progresivamente de la cadena cintica inferior 6. Mejorar la propiocepcion y la fuerza de la cadena cintica inferior, realizndolo progresivamente.

Mantener los rangos articulares normales de la cadena cintica superior y

Propuesta de macrociclo post- operatorio LCA La resistencia aerbica y anaerbica se trabajaran en bicicleta rebumben durante las primeras 4 semanas; mantenido el VO2 exigido por el deporte especfico, y la resistencia anaerbica exigida. Por la actividad realizada. Con una adecuada interconexin entre el volumen y la intensidad. Los trabajos de fuerza y flexibilidad en la cadena cintica superior debern realizarse igual a lo planeado en la etapa de entrenamiento en la cual se encuentra el deportista, y en el deporte especfico con el fin de mantener el componente fsico. En la cadena cintica media los trabajos de fortalecimiento debern realizarse igual, solo cambiaran si la ciruga fue operada con tcnica del semitendinoso.

El componente propioceptivo de las cadenas cinticas superior y media deber ser trabajado con un aumento progresivo de la complejidad durante todo el periodo de rehabilitacin.

Semana F: (CCI)

Componente fsico

Componente propioceptivo

Recomendaciones

Trabajo isomtrico con nfasis en la extensin de los cudriceps. (Grupo muscular ms atrofiado). Llevar la flexin de rodilla entre 60 y 90 Frecuencia: 3 veces. Volumen: 3-4 series, 10 rep. 1. Intensidad: 6-8 seg. E: Estiramiento pasivo de trceps sural y msculos dorsiflexores. V: 2 series de 3 repeticiones I: hasta el punto de dolor F: 3 veces CCI Bsicamente en estas primeras semanas, se trabajara con elementos inestables. Movimiento articular de tobillo con pelotas de diferentes tamaos, trabajo de abduccin aprisionando pelota. GC. (B)

Hielo 15 minutos cada hora con el fin de disminuir la inflamacin. Trabajo del componente psicolgico con el deportista. Importante en las primeras semanas. Participacin activa y consiente

F: trabajo isomtrico aumentando los rangos articulares de movimiento entre 100 y 110 de flexin. Los trabajos de extensin pueden partir desde la flexin llevando la pierna hasta el mximo de extensin y repitindolo. El da 14 el individuo deber ser capaz de realizar los 0 de extensin 2. V: 3-5 series*10 rep I: 6-8 seg. F: 3 Veces E: Estiramiento pasivo de Plantiflexores, dorsiflexores aductores y abductores. V: 2 series de 3 repeticiones I: hasta el punto de dolor F: 4 veces GC (B). Como el paciente ya es capaz de realizar apoyos independientes, podr realizar movimientos articulares apoyando el pie en pelotas y superficies inestables, a dems de trabajo con baln de fitball. Disminuir el hielo y solo aplicar antes de someterse a la sesin, aumentar el trabajo independiente sin subir escalas.

3.

F: Trabajo isomtrico, con aumento del

GC (B), Movimientos con

Si se tiene la

rango de flexin sin ayuda de la mano llevndolo aproximadamente a 120. Iniciar fortalecimiento contra resistencia enfatizando en la extensin de los cudriceps. V: 3-5*10-12 I: 6-8sg F: 4 E: Estiramiento pasivo de isquiotibiales, abductores, aductores, Plantiflexores y dorsiflexores. F: aumentar la contra resistencia con un teraban, o toalla, o con un compaero. La flexin debe llegar a 130 y la 4. extensin debe ser completa. V: 4-6*10-12 I: 6-8sg F:4 E: Igual a la tercera semana 5. F: Inicia trabajos isotnicos, con nfasis en la fase concntrica y encadena cintica cerrada. CON EL PROPIO PESO V: 4-6*6-8 I: 60% rm (el individuo realiza varias repeticiones, y de las que sea capaz de realizar sacamos el porcentaje: ej.: realizo 10 repeticiones su 60% son 6 repeticiones) F: 4. RA Y RAN: Inicia trabajos en la piscina, de patada de libre o mariposa (si la domina) con tabla o flotador. Puede ejecutar cualquier estilo, menos la patada de pecho. La magnitud de la carga depender del deporte especfico. E: iniciar FNP en isquiotibiales. V: 2-3*3 GC (M), Se aumenta el grado de complejidad en los ejercicios de cadena cintica inferior, aumentando la inestabilidad, intentndose ya poner unipodal y mantenindose. GC (M): El grado de complejidad se mantiene, pero los ejercicio varan, pueden combinarse con fuerza Combinar la fuerza y la propiocepcion. Para activar. Iniciar trabajos del mejoramiento de la marcha y la postura No utilizar ejercicios propioceptivos de rotacin. balones de fitball e inestables con un solo pie y bastones. Trabajo con teraboll, apoyos aumentando el tiempo de inestabilidad. posibilidad de utilizar estimulacin elctrica muscular, debe realizarla. Puede iniciar ejercicios de bicicleta sin resistencia, si su flexin es mayor de 110

I: Punto de dolor F: 5-7 F: Continua con los trabajos isotnicos, con nfasis en la concentricidad, se puede iniciar con pesos muy livianos, hasta donde el deportista lo tolere. V: 4-6*8-10 I: 60%. 6. F: 5 RA Y RAN: Trabajos En el agua de caminata, venciendo resistencias, y bicicleta esttica sin resistencia. E: Continuar trabajo de FNP, En los msculos isquiotibiales, y estiramiento pasivo de cudriceps. F: Fortalecimiento isotnico aumentando el peso hasta donde el deportista lo 7-8 V: 4-6*6-7 I: 65% F: 5 F: Fortalecimiento isotnico aumentando el peso hasta donde el deportista lo 9-10 tolere y se capaz de realizar repeticiones. V: 4-6*6-7 I: 65% F: 5 F: Fortalecimiento en la fase excntrica con peso, y mejorar el balance muscular 1-1 entre cudriceps e isquiotibiales V: 4-6*6-8 10-14 I: 75% F: 5 RA Y RAN: Inicia trabajos de trote, y a partir de la semana 13 inicia, piques cortos. 16-20 F: evaluacin de RM en las dos GC (A), Ejercicios de Lo ms importante GC (A): trabajo especifico del deporte, con trabajo de agilidad e inestabilidad. Trabajo polimtrico a partir de la semana 12 Contacto con el deporte. Y participacin en trabajos tcnicos y tcticos, ms no competititivos. GC (A): Trabajos inestables de sentadilla, squat Aumento de complejidad unipodal. GC (M-A): En apoyo mas inestables con ojos cerrados. tolere y se capaz de realizar repeticiones. unipodal sobre superficies Si el deportista utiliza rodillera solo lo debe hacer en la terapia, y en su vida cotidiana no deber utilizarla GC (M) Los ejercicios unipodal ya pueden ser realizados sobre superficies mas inestables, (colchoneta, pasto) Puede iniciar trabajos en escalas progresivo, subiendo 4 y aumentando de a 2 escalas cuando el individuo se sienta capaz. Puede hacerlos dentro de la sesin de entrenamiento o fuera de ella

extremidades que debe ser igual o no superior a un 10% en una extremidad con respecto a la otra. RA Y RAN: valoracin funcional aerbica y anaerbica, especifica del deporte. E: Rangos articulares normales y exigidos para el deporte como tal Fotografias Tomadas de Leandro Rios Piedrahita: (15) prevencin de cadas, y de velocidad de reaccin. es no tener miedo, y estar seguro para la competencia

Conclusiones Consideramos importante sealar, que como futuros educadores fsicos, debemos comenzar a profundizar en temas que conciernen cada vez mas en nuestra rea; pues tendremos cada vez mas argumentos lgicos para afrontar situaciones de salud con mayor madurez y solidez, mejorando as nuestra posicin frente a las diferentes ciencias y disciplinas que van de la mano con el deporte y la prevencin o rehabilitacin de lesiones. Consideramos pertinente ahondar mas sobre los temas que tienen que ver con las lesiones deportivas, debido a que nuestro campo de accin rige a partir de la praxis motriz y que es este uno de los factores que en cierto modo puede influir como factor secundario de riesgo para llevar a cabo una lesin grave que conlleve incluso hasta la desercin definitiva de su deporte. En este

trabajo, planteamos todo lo que circunda las lesiones de rodilla en especial, las lesiones del ligamento cruzado anterior, con su plan de rehabilitacin y sus prevenciones. Esperamos que sea para cada uno de los lectores, un punto de partida para estudiar y proponer programas de recuperacin de lesiones en las diferentes articulaciones del cuerpo y que sea de gran apoyo acadmico para quienes lo necesiten. Bibliografa

1. 2. 3.

Gmez Rodas A. El entrenamiento neuromuscular para la prevencin de lesiones de rodilla en la mujer. Ed. Kinesis. 2007 Fernndez Botero L. Avances en la rehabilitacin de lesiones por el movimiento el ejercicio y el deporte. Instituto lcaross. 2000 Garrido J., Pineda Y., Pieros A., Rodrguez M. Imbalance muscular como

factor de riesgo para lesiones deportivas de rodilla en futbolistas profesionales. Acta colombiana de medicina del deporte. Publicacin de la Comisin mdica del COI en colaboracin con la federacin internacional de medicina deportiva.

4.

Hewett, T.E. et al. A review of electromyographic activation levels, timing athletes. 2005 jun; 39(6): 347-50

differences, and increased anterior cruciate ligament injury incidence in female

5.

Esper, A y Pas V. El Entrenamiento de la Fuerza en la Rehabilitacin del 4 N 14. 1999. http://www.efdeportes.com/efd14/entlca.htm

Ligamento Cruzado Anterior. En: EFdeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Ao

6. 7.

Brotzman SB: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Mosby, 1996.

Pas V, Esper A. La planificacin de la rehabilitacin del ligamento cruzado

anterior. VII Congreso de la Asociacin Argentina de Traumatologa del Deporte y I Congreso Latinoamericano de Traumatologa del Deporte, Buenos Aires, 17 18 19 de Septiembre de 1998.

8.

Forero J. Deporte lesiones y rehabilitacin. Ed francis brake. Bogot 1990

9.

Francisco Arroyo Paz, M.D. http://www.gssiwebDiciembre de 2007

sp.com/reflib/refs/129/112001.cfm?pid=98&CFID=6247561&CFTOKEN=43194480.

10.

Protocolo estandarizado acelerado de rehabilitacin en lesin del ligamento cruzado anterior (Modificado de Mikkelsen y col., 2000 y de Shaw, 2002).

http://www.biolaster.com/traumatologia/rodilla/rehabilitacion_ligamento_cruzado_an terior/pauta_rehabilitacion_lca

11.

Daz Arturo Almazn. http://www.mirodilla.com/rehab_lca.html. diciembre 112007.

12.

Arango Vlez E. Eje lesiones del deportista. Instituto universitario de educacin fsica. Universidad de Antioquia. Medelln 2007

13.

Planas de Marti J. Ligamento cruzado anterior. Consultado Diciembre de 2007.

http://www.teknon.es/consultorio/planas/lca.htm#01#01. Actualizado 6-7-5.

14. 15.

N. Kulund. D. Lesiones del deportista. SALVAT 2 edicin. Barcelona Espaa. 1990. Ros Piedrahita. Leandro. Rehabilitacin de ligamento cruzado anterior y posterior. Presentacin PPT. Indeportes Antioquia, Medelln, 2007.