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Alcohol etlico

J. Tllez M. y col.

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ALCOHOL ETLICO:
Un txico de alto riesgo para la salud humana socialmente aceptado

Jairo Tllez Mosquera1, Miguel Cote Menndez2

1. Mdico. MSc Toxicologa. Esp. Farmacodependencia. Profesor Titular, Departamento de Toxicologa. Coordinador Maestra en Toxicologa. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Bogot. Mdico. MSc Psicologa y Terapia Familiar. Esp. Psiquiatra. Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Bogot Correspondencia: jatellezm@unal.edu.co

2.

Resumen El alcohol etlico es la sustancia psicoactiva de mayor consumo en el mundo y en Colombia. De acuerdo con el informe mundial sobre el consumo de drogas de la ONU de 2004, se estima que en el mundo cerca de 2.600 millones de personas lo consumen ya sea en forma ocasional, habitual, abusiva o adictiva. En Colombia, el programa presidencial RUMBOS estim en 2001, que el 89.7% de los estudiantes universitarios eran consumidores habituales de alcohol etlico. Esta sustancia tambin es la ms utilizada en Colombia como sustancia de inicio para el consumo habitual de otras sustancias psicoactivas.

gicos, hepticos y teratognicos. En intoxicacin aguda se pueden presentar alteraciones en el sistema nervioso central, gastrointestinal, endocrino y en el equilibrio cido bsico especialmente. El consumo de etanol tambin se ha asociado con la presentacin de varias alteraciones sociales como incremento en los ndices de violencia intrafamiliar, violencia general, actos delictivos y accidentes de trnsito. Sus altos ndices de consumo, su comprobado efecto txico sobre la salud, sus repercusiones negativas sobre los roles sociales del individuo, unidos al hecho de ser una sustancia legal y socialmente aceptada, sealan el consumo incontrolado de bebidas alcohlicas como un verdadero problema de salud pblica, sobre el cual es necesario llamar la atencin. Palabras clave: alcohol etlico, bebidas alcohli-

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El etanol cuando se consume en forma continuada y frecuente produce efectos adversos agudos y crnicos en la salud humana. En consumidores crnicos de alcohol, se han comprobado efectos adversos nutricionales, neurol-

Recibido:03/10/05/

Enviado a pares: 10/10/05/

Aceptado publicacin: 10/02/06/

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cas, drogas ilicitas, toxicologa, intoxicacin aguda, intoxicacin alcohlica, salud pblica. Summary Alcohol is the most widely used drugs in World wide so it is in Colombia too. The United Nations Organization (UN) report on substance abuse 2004, esteem that 2.6000 millions of persons used alcohol occasional, habitual, abuse or addictive way. In Colombia, RUMBOS, the presidential office for drugs addictions esteem that 89.7 % of the students in universities were habitual consumer of alcohol. Alcohol is the first psicoactivas substances use for people than after use illegal substances. When ethyl alcohol is used in permanent and frequent way produced acute and chronic adverses effect on the health. The long run alcohol abusers has adverse effect in the nutricions, neurological, hepatic and teratogenic. The neurological, gastrointestinal, endocrine and acidbase equilibrium area affected in acute ways principally. The social aspects in quite important too alcohol has been related to interfamiliar violence, traffic accidents and violence in general.

The high incidence in use and consumption, its toxic effect over human health, its negative social effect and the fact that its a legal and social accept substance made alcohol and real public health problem. Its necessary to say be careful with alcohol in general Key words: ethanol, alcoholic beverages, street drugs, toxicology, alcoholic intoxication, public health. Introduccin El alcohol etlico tambin conocido como etanol, alcohol vnico y alcohol de melazas, es un lquido incoloro y voltil de olor agradable, que puede ser obtenido por dos mtodos principales: la fermentacin de las azcares y un mtodo sinttico a partir del etileno. La fermentacin de las azcares, es el proceso ms comn para su obtencin a partir de macerados de granos, jugos de frutas, miel, leche, papas o melazas, utilizando levaduras que contienen enzimas catalizadoras que transforman los azcares complejos a sencillos y a continuacin en alcohol y dixido de carbono (1,2). El alcohol diludo es utilizado en la elaboracin de las bebidas o licores comerciales y la concentracin para cada bebida suele expresarse

Tabla 1. Concentracin de alcohol en las bebidas de mayor consumo en Colombia. TIPO DE BEBIDA Tequila, pisco Whisky, vodka, ginebra importados Whisky nacional Aguardiente y ron nacionales Jerez y oporto Vinos Cervezas importadas Cervezas nacionales Fuente: adpatado de Tllez (3) CONCENTRACIN DE ALCOHOL EN VOLUMEN 50 - 60% 40 - 50% 30 - 45% 25 - 35% 20 - 25% 8 - 12% 5 - 10% 4-6%

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Tabla 2. Casos de urgencias por consumo de drogas. Distribucin por sustancia consumida y gnero del consumidor 1995 - 1999. Colombia Sustancia Alcohol Marihuana Bazuco Inhalables Cocana Otras Total Hombres 656 98 46 34 23 51 908 Mujeres 232 24 9 11 11 44 331 Total 888 122 55 45 34 95 1239 Porcentaje 71.7% 9.8% 4.4% 3.6% 2.7% 7.8% 100%

Fuente: adaptado de RUMBOS (6)

en porcentaje de contenido alcohlico. El contenido de alcohol en las bebidas comerciales de mayor consumo en nuestro medio vara entre 850 por ciento (Tabla 1). El alcohol etlico es la sustancia psicoactiva de uso ms extendido y generalizado en el mundo. Junto con la nicotina ha sido la nica droga permitida en casi todas las culturas y regiones geogrficas, a excepcin de los pueblos musulmanes para quienes la abstencin es un deber religioso y un signo de distincin con las dems religiones (1). La Organizacin de Naciones Unidas a travs de su oficina contra las drogas y el delito, en el ltimo informe presentado en abril de 2005 sobre las tendencias del consumo de drogas en el mundo, seala el alcohol etlico y la nicotina como las sustancias psicoactivas de mayor consumo en el mundo. Se estima que cerca del 40 por ciento de la poblacin mundial (aproximadamente 2600 millones de personas) consumen en forma ocasional, abusiva o adictiva alcohol etlico, este consumo es aproximadamente 15 veces mayor que el consumo de todas las sustancias ilegales juntas (4). En Colombia, tambin el alcohol es la sustancia psicoactiva de mayor uso en todas las edades y en todas las zonas geogrficas, con el agravante de ser una sustancia aceptada y permitida

social y legalmente. En la encuesta nacional sobre consumo de sustancias psicoactivas en jvenes de 10 a 24 aos realizada por el programa presidencial Rumbos en el ao 2001, se encontr que el 83 por ciento de los jvenes estudiantes en capitales de departamento han probado alguna bebida alcohlica y que el 78.3 por ciento eran consumidores de alcohol en ese momento. Estos porcentajes fueron mayores en los estudiantes universitarios, donde el 94.6 por ciento de ellos prob alcohol alguna vez en su vida, mientras el 89.7 por ciento eran consumidores en ese momento. El promedio general observ que el 79.5 por ciento de los hombres y el 77.5 por ciento de las mujeres reportaron ser consumidores activos de alcohol. La ciudad capital de departamento con mayor consumo de alcohol entre los jvenes es Tunja (5). En el estudio realizado por Rumbos sobre indicadores indirectos de consumo de drogas en Colombia durante el perodo 1995-1999 (6), se destacan los siguientes datos: El alcohol es la sustancia que ms genera tratamientos de urgencias por consumo de sustancias psicoactivas, estos tratamientos se realizan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una razn cercana a 3:1 (Tabla 2). Bogot es la ciudad que mayor nmero de urgen-

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Tabla 3. Casos de tratamientos de urgencias y consumo crnico de alcohol. Distribucin por ciudades. 1995-1999. Colombia Ciudad Bogot Medelln Manizales Popayn Pereira Cali Barranquilla Cartagena Otras Total Urgencias 392 127 87 75 51 10 23 10 134 876 Porcentaje 47.8% 14.5% 9.9% 8.6% 5.8% 1.1% 2.6% 1.1% 11.5% 100% Casos crnicos 115 231 20 49 17 33 60 24 32 581 Porcentaje 19.8% 39.8% 3.4% 8.5% 2.9% 5.7% 10.3% 4.1% 5.5% 100%

Fuente: Tomada de referencia 6

cias atiende por consumo de alcohol, mientras Medelln es donde ms se reciben solicitudes para tratamiento por consumo crnico de alcohol (Tabla 3). Despus de la marihuana, el alcohol es la sustancia que ms genera solicitudes de tratamiento en consumidores crnicos. El alcohol es responsable de nueve de cada 10 muertes relacionadas con consumo de sustancias psicoactivas. Se encontr que el homicidio es la circunstancia ms frecuentemente asociada en las muertes por consumo de alcohol. Bogot y Medelln son las ciudades donde se informan mayor nmero de muertes relacionadas con consumo de alcohol. Las estadsticas en el mundo muestran que el inicio en el consumo de alcohol est en edades entre 12-15 aos. En nuestro medio esta situacin no es distinta, observndose en el informe de casos reportados por el sistema VESPA de la Secretara de Salud de Bogot, que para 1998 la edad promedio para el inicio de consumo de alcohol es de 12.5 aos en Bogot (7). Otros estudios realizados en centros de rehabilitacin para farmacodependientes en Cundinamarca, han reportado que la edad de inicio en el consu-

mo tanto para el alcohol como para otras sustancias ha venido descendiendo hasta rangos de edad entre 11-13 aos (8). Este inicio temprano en el consumo de alcohol, se comporta como predictor de consumo problemtico y esta asociado con problemas de poli consumo y violencia juvenil (9). El consumo de alcohol ya sea ocasional, habitual, abusivo o adictivo, adems de los efectos adversos sobre la salud humana, est relacionado con otras situaciones socialmente relevantes, como aumento de violencia intrafamiliar y general, aumento en la frecuencia de accidentes de trnsito, aumento en la frecuencia de accidentes generales y de trabajo, aumento de los ndices de ausentismo escolar y laboral, con la consecuente disminucin del rendimiento acadmico y de productividad (8,10).

El etanol es una sustancia que se puede administrar de diversas formas y absorber por mltiples vas. Como sustancia psicoactiva, la principal y casi exclusiva va de administracin es la oral. El proceso de absorcin gastrointestinal se inicia inmediatamente despus de su ingestin. La superficie de mayor absorcin es la primera

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Aspectos toxicocinticos

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porcin del intestino delgado, con aproximadamente 70 por ciento; en el estmago se absorbe un 20 por ciento y en el Colon un 10 por ciento. Su absorcin por tracto digestivo se realiza en un perodo de dos a seis horas y puede ser modificada por varios factores como el vaciamiento gstrico acelerado y la presencia o ausencia de alimentos en el estmago (1,11). Por va drmica tambin se puede absorber, aunque su absorcin es limitada. La administracin por va endovenosa es utilizada en forma teraputica en el tratamiento de la intoxicacin por alcohol metlico o por etilenglicol (1,3,12). Una vez absorbido, los tejidos donde se concentra en mayor proporcin son en su orden: cerebro, sangre, ojo y lquido cefalorraqudeo. Atraviesa las barreras feto placentaria y hematoenceflica (1,12). El 98 por ciento del etanol absorbido realiza su proceso de biotransformacin en el hgado, con una velocidad de 10 ml/hora, utilizando para ello tres vas metablicas: va de la enzima alcohol deshidrogenasa, va del sistema microsomal de oxidacin (MEOS) y va de las catalasas. El metabolismo del etanol tiene diferencias en los individuos, de acuerdo a sus caractersticas enzimticas, ya que existen acetiladores rpidos y acetiladores lentos, lo que va a incidir directamente en su velocidad de biotransformacin. Como ejemplos de acetiladores lentos estn los alcohlicos crnicos, personas con hepatopatas de diversa etiologa, nios lactantes y personas seniles. La va de la enzima alcohol deshidrogenasa es la ms utilizada en el individuo normal, mientras que la va del sistema microsomal de oxidacin posee una mayor actividad en el alcohlico crnico, esta segunda va produce una depuracin metablica acelerada aumentando la concentracin san-

gunea de acetaldehdo y acetato (1,12). La velocidad de eliminacin del etanol es aproximadamente 100 mg/kgr/hora en un adulto medio de 70 kilos. Como la mayor parte del etanol absorbido se oxida, la eliminacin es pulmonar (50-60%), entero heptica (25-30%), renal (5-7%) y el resto se elimina en pequeas cantidades en sudor, lgrimas, jugo gstrico, saliva y leche materna (1,12). Mecanismos de toxicidad El etanol utiliza varios mecanismos de accin que explican sus mltiples efectos en el organismo: Ejerce accin sobre el neurotransmisor GABA, aumentando la conductancia del in cloro, mecanismo este responsable de la depresin primaria en la intoxicacin aguda. La aparente estimulacin psquica inicial se produce por la actividad incoordinada de diversas partes del encfalo y por la depresin de los mecanismos inhibidores del control por accin gabargica (13,14). Reacciona con otros neurotransmisores cerebrales como dopamina, norepinefrina y serotonina, dando lugar a sustancias denominadas tetrahidroisoquinolinas y betacarbolinas. Disminuye el recambio de serotonina en el sistema nervioso central. Tanto el etanol como el acetaldehdo producen disminucin de las concentraciones de noradrenalina y serotonina en el sistema nervioso central (SNC) llevando a diferentes sndromes clnico-neurolgicos caractersticos del alcoholismo crnico (13,14,15). Acta sobre los canales de membrana para cloro y para calcio. Altera la permeabilidad de la membrana neuronal, modificando el dimetro de canales inicos para el cloro al aumentarlos, facilitando con ello la entrada de ste in a la clu-

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la. Disminuye el dimetro para los canales de calcio, disminuyendo la entrada del in calcio al interior de la clula. Estas modificaciones facilitan la repolarizacin celular y generan un efecto hiperpolarizante en la clula que trae una disminucin de la actividad funcional del sistema nervioso. A nivel del nervio perifrico disminuye los valores mximos de las conductancias de sodio y potasio. Las concentraciones para bloquear nervios perifricos son mayores que los que producen efectos centrales (14,16). Incrementa la sntesis de cidos grasos y triglicridos, con disminucin de la oxidacin de los primeros, generando una hiperlipidemia que conlleva al desarrollo de hgado graso. Inhibe la utilizacin de cidos grasos y la disponibilidad de precursores, lo cual estimula la sntesis heptica de triglicridos, lo cual produce hgado graso, hallazgo caracterstico en alcohlicos crnicos. Induce un estmulo de la lipognesis, que desencadena un incremento del lactato y de los cidos grasos. Al aumentar la relacin lactato/piruvato se produce una hiperlactoacidemia, que conlleva a la disminucin de la excrecin renal de cido rico, lo que genera hiperuricemia. En intoxicacin aguda se reduce la excrecin urinaria de cido rico, con la consiguiente hiperuricemia y la produccin de un ataque de gota (12,16). En intoxicacin aguda con niveles altos de alcoholemia (mayor de 200 mgr por ciento), se produce un bloqueo en el hgado para la utilizacin de lactato producido en otros tejidos, generando una hiperlactacidemia, lo que puede llevar a una descompensacin metablica de tipo acidtico (1,3,16). Lesiona la mitocondria por interferencia directa del alcohol y el acetaldehdo sobre la sntesis de ATP. La relacin NAD/NADH se altera por un dao mitocondrial generado por las altas con-

centraciones de acetaldehdo (12,16). Inhibe la secrecin de albmina y la sntesis de glicoprotenas hepatocitarias, produciendo hipoproteinemia, la cual lleva a una alteracin funcional de la membrana plasmtica. La interferencia en la sntesis de protenas que produce el alcohol, as como el dficit de vitamina B1 y la accin del acetaldehdo sobre las mitocondrias, se manifiesta en las fibras musculares, donde se origina fragmentacin de fibrillas, y degeneracin granular (12,16). Inhibe la gluconeognesis y aumenta la resistencia a la insulina (12). Altera la absorcin intestinal de tiamina y otros nutrientes. Teniendo en cuenta que la tiamina acta como coenzima de otras enzimas relacionadas con el metabolismo y aprovechamiento energtico de la glucosa en el cerebro, la deficiencia de esta vitamina origina que el metabolismo cerebral de la glucosa se desve hacia la va anaerbica disminuyendo con esto su rendimiento energtico. Este es el mecanismo txico en la encefalopata de Wernicke (17). Los pacientes con cetoacidosis alcohlica presentan intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. La insulina es antagonizada por el incremento que se observa en stos pacientes de la hormona de crecimiento, catecolaminas, cortisol, glucagn y cidos grasos libres. El alcohol inhibe la gluconeognesis y sta alteracin en la insulina impide la entrada de las pequeas cantidades de glucosa que hallan en el compartimiento extracelular (12,18). Manifestaciones clnicas
Intoxicacin aguda

En forma aguda el etanol afecta al individuo en

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mltiples rganos y sistemas orgnicos. Los efectos clnicos agudos que con mayor frecuencia se encuentran son: Alteraciones en el sistema nervioso central: por ser esta sustancia un depresor generalizado no selectivo del SNC, su sintomatologa est marcada por una evolucin paradjica. La fase inicial se caracteriza por signos de excitacin mental, al inhibirse primero los centros inhibitorios del cerebro; a medida que aumentan los niveles de alcohol en sangre, la intoxicacin se va agravando y la depresin del sistema nervioso central se torna predominante. Su primera accin depresiva la realiza en partes del encfalo que participan en funciones integradas. Deprime tanto centros inhibitorios como excitatorios. Los primeros procesos mentales afectados son los que dependen del aprendizaje y la experiencia previa, luego se alteran la atencin, la concentracin, el juicio y la capacidad de raciocinio. A medida que la intoxicacin hace ms avanzada esta primera fase se contina con deterioro general y cambios cognitivos mayores. Generalmente los efectos sobre el SNC son proporcionales a la concentracin en la sangre. Los efectos son ms marcados cuando la concentracin est en ascenso que cuando desciende (11, 20,21,22). Alteraciones gastrointestinales: aumenta la motilidad del intestino delgado y disminuye la absorcin de agua y electrolitos. Por efecto irritativo directo causa gastritis, esofagitis, lceras, hemorragia de vas digestivas, vmito y puede producirse un sndrome de Mallory Weis (23). Alteraciones nutricionales: el etanol carece de valor nutritivo 1gr de etanol posee 7.1 kcal. La ingesta en ayuno de etanol en pacientes sanos produce hipoglicemia transitoria de seis a

36 horas por inhibicin de la gluconeognesis. En los nios esta alteracin transitoria puede llevar a convulsiones por hipoglicemia (23).
Complicaciones de la intoxicacin aguda

Hemorragia de vas digestivas altas: se produce en el consumidor crnico de alcohol, por estmulo irritativo continuado sobre la mucosa esofgica y gstrica. Tambin se puede presentar en el consumo agudo en individuos con antecedentes de gastritis o lcera pptica (1,18,23). Politraumatismo y endotoxemia: la supresin o disminucin de funciones del sistema nervioso central, sistema cardiovascular y sistema inmunolgico, originada por el etanol, facilita la aparicin de complicaciones spticas en pacientes con trauma. Los politraumas son frecuentes en el individuo intoxicado agudamente por etanol, dada la depresin del sistema nervioso central que origina ataxia e incoordinacin neurolgica. Un estudio realizado en la Universidad de Tennesse en pacientes con intoxicacin con etanol hospitalizados en el Centro de Trauma, encontr que las complicaciones infecciosas ms frecuentes se presentaban en el pulmn (24). Convulsiones por hipoglicemia: esta complicacin se presenta principalmente en nios, ya que se produce una hipoglicemia transitoria (1236 horas), al inhibir la gluconeognesis (25). Pancreatitis aguda: la aparicin de esta complicacin es frecuente en los pacientes con historia de abuso de alcohol. El mecanismo que explica esta lesin es dado por una secrecin pancretica aumentada de proenzimas, actividad lisosmica aumentada y por una disminucin de la capacidad de inactivacin de tripsina en el interior de la glndula con funcin excretora deteriorada del aparato de Golgi. Estas situaciones activan las enzimas y los factores de coagu-

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lacin y los mediadores de la inflamacin que desencadenan el ataque de pancreatitis (1,18,23). Ataque agudo de gota: se presenta por estmulo de la lipognesis, que desencadena un incremento del lactato y de los cidos grasos. Al aumentar la relacin lactato/piruvato se produce una hiperlactoacidemia, que conlleva a la disminucin de la excrecin renal de cido rico, lo que genera hiperuricemia y la produccin del ataque de gota (12,18,23,26). Cetoacidosis metablica: esta complicacin es debida a la produccin excesiva de cuerpos cetnicos, al incrementar el hgado la produccin de energa a partir de los cidos grasos generando gran cantidad de cetocidos como betahidroxibutrico y acetoacetato. Cada paso de etanol a acetaldehdo y a cido actico genera la produccin de NADH. El uso de NADH disminuye el NAD e igualmente incrementa el lactato, mecanismo bsico de la cetoacidosis alcohlica (12,18,26). Hematoma subdural agudo: por trauma craneoenceflico severo, secundario a la incoordinacin muscular y ataxia ocasionadas por el etanol (17,24).
Intoxicacin crnica Sistema nervioso central

presentacin de una trada sintomtica compuesta por alteraciones oculomotoras, ataxia y confusin. Las fallas oculomotoras mas frecuentes son nistagmus horizontal, parlisis del recto externo y parlisis de la mirada conjugada. Las lesiones de esta encefalopata son de distribucin simtrica y periaxial y se localizan en las zonas periventriculares de tlamo e hipotlamo, cuerpos mamilares, sustancia blanca periacueductal y vermis cerebeloso. Esta primera fase es reversible con la correccin del dficit vitamnico. La psicosis de Korsakoff es la segunda fase de este complejo sindromtico que compromete la memoria antergrada que altera el aprendizaje y la memoria retrgada reciente por lo que se olvidan acontecimientos de meses y aos anteriores; la memoria inmediata esta conservada. Clnicamente se caracteriza por amnesia antergrada y retrgrada, distorsin del tiempo, confabulacin ya que el paciente no puede estructurar sus recuerdos, apata e imposibilidad de integrarse en sociedad (17,21,23,27). Esclerosis cortical laminar de Morel: esta patologa caracterizada clnicamente por una pseudoparlisis cerebral y un cuadro psictico, se relaciona con la presencia previa de un cuadro de alcoholismo crnico. Neuropatolgicamente se caracteriza por prdida neuronal y gliosis en la corteza cerebral (17,18). Enfermedad de Marchiafava-Bignami: aunque su etiologa es desconocida, se manifiesta casi exclusivamente en pacientes alcohlicos desnutridos y en especial en aquellos individuos de consumos crnicos de vino tinto. Se caracteriza por desmielinizacin y posterior necrosis del cuerpo calloso y la materia gris subcortical. Puede presentarse en etilismo agudo o crnico. Se manifiesta clnicamente por demencia, espasticidad, disartria y marcha inestable (1,3,18,23).

Sindrome Wernicke-Korsakoff: relacionado con dficit de vitamina B1, ocasionado por las alteraciones gastrointestinales propias del alcohlico crnico; es un complejo clnico de alteraciones bioqumicas y estructurales conformado por la encefalopata de Wernicke y la psicosis de Korsakoff. La encefalopata de Wernicke es de presentacin ms temprana y se inicia con fallas en la orientacin, apata e indiferencia, disminucin de reflejos hasta arreflexia. Clnicamente se caracteriza por la

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Degeneracin cerebelosa alcohlica: esta patologa en su presentacin anatomopatolgica es similar a la encefalopata de Wernicke. Se caracteriza por alteracin de la porcin anterosuperior del vermix con prdida neuronal, gliosis y reduccin de las ramificaciones dendrticas de las clulas de Purkinge. Clnicamente presenta ataxia con aumento de la base de sustentacin, inestabilidad e incoordinacin de los miembros inferiores (17,18,27). Demencia alcohlica: esta patologa se ha relacionada con el consumo abusivo y crnico de etanol. Inicialmente presenta deterioro de las funciones cognitivas que es progresivo hasta llegar a una situacin de demencia establecida. Anatomopatolgicamente se evidencia atrofia de los lbulos frontales. En relacin con su mecanismo de toxicidad, se ha asociado con efecto txico directo del etanol sobre las membranas neuronales, deshidratacin de las neuronas por efecto del etanol, microtraumas craneales a repeticin y con deficiencias nutricionales propias del alcohlico crnico (27,28,29). Sndrome de alcohol y tabaco: se ha descrito en individuos mal nutridos con deficiencia de riboflavina, B12, que causa una neuropata de mal pronstico. Se ha descrito la ambliopa alcohol-tabaco caracterizada por la aparicin progresiva de deterioro visual y de escotomas centrales o centro cecales ms extensos para objetos de color; esta lesin es de tipo desmielinizante y afecta el haz papilomacular de toda la va ptica (1,23). Ataques cerebrovasculares: secundarios a una alteracin de la contractilidad de los vasos sanguneos, ya que inicialmente el etanol es vasoconstrictor, pero posteriormente su metabolito acetaldehdo ejerce accin vasodilatadora (17,18,23).

Hematoma subdural crnico: originado a consecuencia de microtraumas craneanos a repeticin con las consiguientes microhemorragias cerebrales, que se suceden en el individuo en estado de ebriedad (17,18).
Alteraciones en el sistema nervioso perifrico

Entre las principales alteraciones que han sido descritas se encuentran: Polineuropata perifrica alcohlica: es la secuela ms frecuente de la enfermedad alcohlica crnica; ocasiona por la deficiencia de tiamina y de otras vitaminas del complejo B y por los efectos directos del alcohol y el acetaldehdo sobre la membrana neuronal. Su lesin principal es la degeneracin axonal de las fibras mielnicas y amielnicas, que se traduce clnicamente en una neuropata distal, simtrica y mixta que afecta principalmente los miembros inferiores produciendo prdida de fuerza muscular, sensacin de quemazn en plantas y parestesias dolorosas. Existe alteracin de la sensacin: es tctil, discriminatoria y vibratoria (1,18,23). Sndrome de disautonomia alcohlica: relacionado con el efecto directo del etanol y el acetaldehdo sobre la membrana neuronal. Clnicamente presenta una combinacin de sintomatologa cardiovascular, digestiva, genitourinaria y endocrina. Dentro de los hallazgos clnicos se encuentran taquicardia sostenida, extrasistolias, hipotensin ortosttica, diarrea, impotencia, incontinencia urinaria y trastornos de la sudoracin (17,18,26).
Sistema gastrointestinal

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Hgado graso alcohlico: se presenta en bebedores frecuentes. Es reversible al cesar del consumo. Es una acumulacin grasa producida por la prdida de la eficiencia en la oxidacin

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de los cidos grasos y el aumento de su utilizacin para esterificarlos a triglicridos, asociada con disminucin en la sntesis y secrecin de lipoprotenas. Las manifestaciones clnicas son mnimas o estn ausentes (31,32). Hepatitis alcohlica: es la precursora de la cirrosis. Est dada por una lesin inflamatoria caracterizada por la infiltracin heptica con leucocitos, dao heptico, necrosis de hepatocitos e hialinizacin alcohlica. Las secuelas de fibrosis son irreversibles. Sus manifestaciones clnicas pueden ser leves a graves comprendiendo: anorexia, nuseas, vmito, disminucin de peso, dolor abdominal, ictericia, fiebre, angiomas arteriales cutneos, ascitis, edema, encefalopata y hemorragia de vas digestivas (1,21,32). Cirrosis alcohlica: es una fase avanzada que se presenta en la enfermedad heptica por consumo crnico de alcohol etlico. Se produce una destruccin de los hepatocitos con una formacin de tejido conectivo que los reemplaza (formacin de ndulos). Se manifiesta por hipertensin portal, vrices esofgicas, disminucin del tamao heptico e induracin generando fibrosis de vasos, anorexia, desnutricin, disminucin de la masa muscular, fatiga, debilidad, infecciones inter recurrentes, ictericia crnica, coma heptico, insuficiencia renal aguda y crnica (31,32). Pancreatitis crnica: clnicamente se caracteriza por dolor abdominal persistente, insuficiencia exocrina y cuadro de diabetes. Generalmente se presenta despus de cuadros de pancreatitis aguda a repeticin. Microscpicamente se presentan fibrosis pancretica y calcificacin irregular con destruccin del parnquima exocrino y endocrino (18,23). Sndrome de malabsorcin: el etanol en consumo crnico altera la absorcin de minerales,

vitaminas y otros nutrientes principalmente en el intestino delgado. Disminuye la concentracin sangunea de potasio, magnesio, zinc, fsforo y calcio. Estas deficiencias dan origen a mltiples alteraciones clnicas (1,18,23).
Sistema cardiovascular

En el sistema cardiovascular se han reportado mltiples alteraciones relacionadas con el consumo crnico de etanol, entre las que se encuentran miocardiopatas, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva (1,18,23). La relacin del alcoholismo crnico con cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva fue establecida hace aproximadamente 50 aos por Eliaser y Giansiracus en 1956 (1). En 1959 Evans describi por primera vez las alteraciones en la repolarizacin en los electrocardiogramas de los alcohlicos, denominando estas alteraciones como las ondas de Evans (1). En alcohlicos crnicos, se han reportado trastornos cardiacos como extrasstoles y otras arritmias evidenciadas en el electrocardiograma, las cuales parecen relacionarse con dficit de vitamina B1, interferencia del etanol sobre los canales de calcio, la accin del acetaldehdo sobre las mitocondrias y la interferencia en la sntesis del ATP. Los anteriores mecanismos fisiopatolgicos se manifiestan en las fibras musculares, donde se origina fragmentacin de fibrillas, degeneracin hialina y granular. Sin embargo la OMS admite hoy que la relacin entre la ingesta de alcohol y las enfermedades cardiovasculares adopta forma de J, o sea que el riesgo para los abstemios es ligeramente superior que para los bebedores moderados y considerablemente inferior que para los grandes bebedores. Tambin se afirma que

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pequeas ingestas de alcohol favorecen la sntesis de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y disminuyen las VLDL, lo cual es beneficioso para los niveles de colesterol (1).
Sistema osteomuscular

bicin de la reabsorcin tubular y disminucin de la hormona antidiurtica a nivel supra-opticoventricular (18,33).

Sistema hematopoytico

La miopata alcohlica se caracteriza por atrofia muscular de ms de seis meses de evolucin especialmente en los msculos de la cintura escapular y la plvica. Clnicamente se caracteriza por dolor y edema en los msculos, con aumento de la CPK y mioglobinemia. El anlisis anatomopatolgico muestra mionecrosis, presencia de vacuolas lipdicas en las fibras tipo 1, infiltrado inflamatorio y posteriormente se presenta desaparicin de las vacuolas lipdicas y aparicin de atrofia de fibras musculares tipo II B. En los hombres el consumo prolongado de etanol puede originar osteoporosis, relacionada con deficiencia de vitamina D y calcio, tambin la deficiencia de magnesio provoca alteraciones en la secrecin de la hormona paratiroidea (1,18,23,30).
Sistema endocrino

Produce agranulocitosis txica que lleva a anemia, leucopenia y trombocitopenia, diminuyendo la agregacin plaquetaria e inhibicin del tromboxano A2. Disminuye la respuesta de hipersensibilidad retardada. En los alcohlicos crnicos la inmunidad celular esta afectada, presentando linfopenia absoluta que afecta principalmente a los linfocitos T, cooperadores y supresores y a las clulas natural killer (1,18,23). Efecto Mallamby: producido por una intolerancia aguda al etanol durante la ingestin, donde los niveles de etanol en sangre son progresivamente mayores. El paciente alcohlico crnico permanece sobrio con alcoholemias anormales y fatales. Este efecto se produce por un consumo prolongado, frecuente y excesivo (1,3). Pelagra: se ha relacionado con deficiencia de cido nicotnico en alcohlicos crnicos desnutridos graves y en pacientes tuberculosos tratados con Isoniacida el cual es necesario para la sntesis de NADH y NADPH; esta patologa se caracteriza por la triada dermatitis, diarrea y demencia. La pelagra tambin se ha descrito en pacientes alcohlicos asociada con encefalopata de Wernicke y enfermedad de Marchiafava. Bignami (17,34,35).
Teratognesis

Se han descrito alteracin en el metabolismo del calcio (fracturas y osteopenia) aumento del cortisol, inhibicin de la secrecin de vasopresina, disminucin de T3 y T4, hipoglicemia (18,23).
Sistema reproductivo

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En el hombre se puede presentar atrofia testicular, ginecomastia, impotencia, esterilidad y disminucin de testosterona. En la mujer amenorrea, atrofia ovrica, ausencia de cuerpo lteo y esterilidad (18,30).
Sistema renal

Se ha demostrado una accin diurtica por inhi-

El efecto teratognico ms importante relacionado directamente con la ingesta de alcohol por la madre es el sndrome alcohlico fetal (FAS) (1,30). Este sndrome se caracteriza por un conjunto de lesiones neurolgicas y de otros rganos debidas al efecto del alcoholismo materno

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sobre el feto. Las manifestaciones ms frecuentes del FAS se presentan en cuatro grupos: Alteraciones del sistema nervioso central: (reduccin de la sustancia blanca cerebral, siringomielia, retardo mental) (17,30): Anomalias craneo faciales: microcefalia, hidranencefalia, pliegues nasales epicnticos, atrofia de cornetes, dientes pequeos con alteracin del esmalte (1,30). malformaciones cardacas: defectos del tabique auricular o ventricular (30) y otras alteraciones orgnicas y de las extremidades: limitacin de movimientos articulares (21). Algunos autores consideran que el FAS es la causa ms frecuente de retardo mental y de otros defectos del nacimiento por encima del sndrome de Down y la espina bfida (30). Carcinognesis El consumo continuado y por largo tiempo de bebidas alcohlicas es consideradopor la IARC (International Agency of Review on Cancer) como un agente cancergeno comprobado para el humano por producir cncer gstrico (36). Moten Gronbaek y otros en un estudio de cohorte realizado en cerca de 30.000 individuos, encontraron que aquellas personas que ingirieron cerveza u otros licores en forma habitual mostraron un riesgo relativo 5.2 veces mayor para desarrollar cncer de tracto digestivo en relacin con individuos no bebedores. Tambin encontraron que individuos que ingirieron vino en forma habitual mostraron un riesgo relativo de 1.7 en relacin con individuos no bebedores (30,37). Sndrome de abstinencia En consumidores habituales, se produce tolerancia celular inducida y ante cualquier disminucin

brusca del consumo y sus niveles sanguneos se producir un sndrome de abstinencia por efecto depresor del sistema nervioso central. Clnicamente se caracteriza porque se producen varios de los siguientes signos y sntomas de acuerdo a la intensidad del sndrome: temblor, mareo, agitacin, ansiedad, ataques de pnico, alucinaciones visuales y auditivas, confusin, vmito, taquicardia, taquipnea e hipertermia, diarrea, vmito y en casos graves convulsiones. En ocasiones se asocia al segundo o tercer da, con delirium tremens el cual es un cuadro sictico agudo delirante, que se caracteriza por alteraciones de conciencia, desorientacin, alucinaciones terrorficas, asociadas a alteraciones somticas (17,28). Interacciones del alcohol con medicamentos y otras sustancias psicoactivas Hipoglucemiantes orales: aumenta el efecto hipoglucemico del medicamento por la hipoglicemia relativa inicial transitoria producida por el alcohol etlico (1,3,18). Insulina: potencia el efecto de la insulina y por lo tanto su accin hipoglicemiante (1,18,23). Fenitoina: compite por el mismo sistema de oxidacin microsomal heptico y por tanto retarda la biotransformacin del etanol por esta va metablica (23,24,25). Ranitidina: inhibe la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa, disminuyendo la tasa de metabolizacin del etanol a travs de esta enzima, incrementando el tiempo de vida media del etanol en sangre (38). Metilendioximetanfetamina (xtasis): el alcohol incrementa la prdida de lquidos al aumentar la diuresis; el xtasis incrementa tambin la prdida de lquidos por transpiracin y

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aumento de temperatura corporal, al presentarse una descarga adrenrgica severa, lo que puede traducirse en un desequilibrio hidroelectroltico severo con una consiguiente insuficiencia renal aguda de origen prerenal (3,33). Cocana: el consumo simultneo de etanol y cocana resulta en la formacin de un nuevo metabolito llamado cocaetileno, el cual es conocido como un agente neurotxico y cardiotxico (39,40). Diagnstico de laboratorio Niveles de etanol en sangre: el nivel de alcohol en sangre se correlaciona con el grado de embriaguez que presenta el individuo. Este marcador es altamente especfico y refleja exposicin aguda al consumo de alcohol en las ltimas ocho horas (1). Niveles de etanol en orina: refleja un ndice de eliminacin de niveles internos de alcohol etlico. Este marcador refleja exposicin aguda a consumo de alcohol en las ltimas 24 horas (26). Niveles de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): el consumo crnico de etanol induce su sntesis y eleva sus niveles plasmticos de 2-5 veces lo normal, sin embargo hay otras enfermedades que tambin pueden elevar sus niveles, como obesidad, diabetes y pancreopata. Es un marcador de alta sensibilidad pero de baja especificidad (26). Relacin GOT/GPT mayor de 2: dado que la GOT (AST) se eleva ms que la GPT (ALT) en la hepatopata alcohlica, una relacin entre estas dos enzimas superior a 1.5 es sugestiva de una hepatopata de origen alcohlico. Una relacin mayor de 2, es altamente probable de hepatopata alcohlica. La relacin mayor de 2

es un marcador altamente especfico de hepatopata alcohlica (26). Fraccin mitocondrial de GOT: la GOT tiene dos fracciones la mitocondrial y la citoplasmtica. En personas normales la fraccin citoplasmtica de GOT es superior, mientras en los individuos alcohlicos la fraccin mitocondrial de la GOT (AST) se vuelve predominante. Este marcador es moderadamente especfico para determinar hepatopata alcohlica (26). Transferrina desialilada: se ha asociado la elevacin de los niveles de esta enzima en cido silico en consumidores excesivos crnicos de etanol. Esta enzima permanece elevada durante 15 das posteriores al ltimo consumo. Este biomarcador es altamente especfico para consumo crnico excesivo de alcohol etlico (26). Exmenes diagnsticos complementarios
Resonancia nuclear magntica (RNM)

En la enfermedad de Marchiafava-Bignami, se encuentra adelgazamiento del cuerpo calloso especialmente de la zona rostral; lesiones desmielinizantes en los lbulos frontales y en pednculos cerebelosos (23). En mielinolisis pntica central, muestra imgenes simtricas de desmielinizacin en la protuberancia (23). En la encefalopata de Wernicke se evidencian lesiones hipodensas dienceflicas (23)
Electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa (EMG. VCN)

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En polineuropata perifrica alcohlica, se encuentra retardo de la velocidad de conduccin nerviosa motora y sensitiva, con predominio en miembros inferiores (17,23).

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Cuestionarios diagnsticos de alcoholismo

CAGE: es uno de los mtodos ms conocidos de deteccin del alcoholismo. Es un cuestionario autoadministrable, su nombre corresponde a los cuatro aspectos que evala por sus iniciales en ingls: cut-down (reflexiones personales sobre posible abuso); annoyed (comentarios de terceros con relacin a su hbito alcohlico); Guilty (existencia de sentimientos de culpabilidad); eye-opener (necesidad de consumo matutino). La respuesta afirmativa a una de las cuatro preguntas supone un riesgo de alcoholismo; mientras que dos o ms puntos afirmativos pueden ser confirmatorios de alcoholismo (27). AUDIT (alcohol use disorders identification test): tiene como objetivo la deteccin temprana del consumo riesgoso y perjudicial de alcohol. Es de utilidad en atencin primaria (41). ACI (Alcohol Clinical Index): es un test que recoge 17 sntomas clnicos y 13 elementos de anamnesis que permite clasificar y distinguir a los bebedores problema en sus diversos grados de los bebedores sociales, sus autores consideran que este test tiene una efectividad aproximada del 90% (27). CBA (Cuestionario breve para alcohlicos): es un test autoadministrable de origen alemn que tiene por objeto la deteccin precoz de la dependencia al alcohol. Es de utilidad en atencin primaria (27). SDAQ (Severity of alcohol dependence questionaire): es un test autoadministrable que incluye 33 preguntas en cinco reas (manifestaciones clnicas de abstinencia, cantidad de ingesta diaria promedio, demanda irresistible de alcohol y reaparicin de sntomas al volver a consumir). Tiene por objeto establecer los ni-

veles de gravedad de dependencia alcohlica y excluye los trastornos especficos somticos y psiquitricos relacionados con el alcohol (27). Conclusin El hecho de que las bebidas alcohlicas sean aceptadas socialmente y estn involucradas en diferentes actividades cotidianas, no elimina ni atena el alto riesgo que representan para la salud del individuo. El alcohol etlico y la nicotina las dos sustancias psicoactivas de mayor consumo en el mundo, estn en relacin directa con mltiples patologas orgnicas. A pesar de las mltiples evidencias acerca de los efectos adversos en la salud humana ocasionados por el consumo de etanol, no existe conciencia clara de esta situacin en la comunidad general. Sus altos ndices de consumo, su comprobado efecto txico sobre la salud, sus repercusiones negativas sobre los roles sociales del individuo, unidos al hecho de ser una sustancia legal y socialmente aceptada, sealan al alcohol etlico como un verdadero problema de salud pblica, sobre el cual es necesario llamar la atencin. Hoy en da se hace necesario nuevamente trabajar en prevencin sobre sustancias psicoactivas en especial la denominadas licitas o sustancias legales. Teniendo en cuenta los principios rectores propuestos por las Naciones Unidas en su plan mundial sobre la reduccin de la demanda de drogas, mediante la difusin del conocimiento acerca de sus repercusiones negativas en el individuo consumidor y en la sociedad de la cual hace parte y el impulso de estilos saludables de vida en la poblacin general. Referencias
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