Hepatectomia PDF

¶ E – 40-761
1 Conducta general en las

2 hepatectomías por laparotomía
3 D. Castaing, F. Perdigao Cotta, C. Salloum
4 Al hacer una hepatectomía deben respetarse tres reglas: adaptar la exéresis a la lesión y
5 no al cirujano, evitar las complicaciones técnicas de la hepatectomía (hemorragia,
6 pérdida biliar y necrosis del parénquima restante) y dejar suficiente parénquima para
7 evitar la insuficiencia hepática postoperatoria. Una cirugía eficaz y segura sólo puede
8 llevarse a cabo con un conocimiento perfecto de la anatomía quirúrgica, la cual
9 corresponde a una anatomía funcional de la irrigación hepática basada en el concepto
10 de la división anatómica vascular de Claude Couinaud, Thon That Tung y Henri Bismuth,
11 que divide el hígado en porciones independientes que pueden tratarse por separado sin
12 comprometer la función del resto del hígado. Las hepatectomías típicas se realizan
13 siguiendo las cisuras anatómicas. Pueden ser mayores, ampliadas, superampliadas,
14 limitadas, segmentarias o subsegmentarias en función de los segmentos hepáticos
15 extirpados. Se las clasifica también según el modo de control vascular: control vascular
16 inicial, sección parenquimatosa inicial o combinación de ambos. El control vascular
17 puede ser pedicular, selectivo, suprahiliar, intrahepático o por exclusión vascular. La
18 conducta general en las hepatectomías incluye, en la fase preoperatoria, un estudio
19 preciso de las lesiones y de la anatomía vascular real del hígado. Este estudio se lleva a
20 cabo mediante exploraciones morfológicas: ecografía, tomografía computarizada,
21 resonancia magnética y arteriografía. También puede ser necesario apreciar la reserva
22 funcional hepática postoperatoria con una volumetría y una valoración funcional
23 (aclaramiento del verde de indocianina, gammagrafía). La anestesia y la reanimación
24 peroperatoria están codificadas. Hay varias vías de acceso posibles: laparotomía
25 subcostal derecha, más o menos extensa, laparotomía medial, incisión en J de Makuuchi,
26 acceso laparoscópico. El hígado debe liberarse para realizar una exploración completa
27 (manual y por ecografía intraoperatoria). La sección parenquimatosa avanza hasta
28 descubrir los pedículos vasculares y biliares con el fin de ligarlos de forma selectiva. Las
29 hepatectomías anatómicas permiten la exéresis de uno o más segmentos sin afectar a la
30 vascularización (portal y arterial) y al drenaje (venoso y biliar) de los segmentos
31 restantes. Al final de la intervención, en el corte de sección se verifica la ligadura correcta
32 de los vasos y de las vías biliares. Este conjunto de reglas de conducta en las
33 hepatectomías debería proporcionar seguridad y un bajo índice de complicaciones.
34 © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
35 Palabras Clave: Hepatectomía; Cisuras anatómicas; Segmentos; Pinzamiento
36 Plan Apreciación de la anatomía quirúrgica y de la extensión 47

37 de las lesiones 11 48
Estudio de la reserva funcional hepática 12 49
38 ¶ Definición de las hepatectomías 2
Modificación de las condiciones de realización 50
39 Clasificación según la anatomía 2
de la hepatectomía 13 51
40 Clasificación según la técnica quirúrgica 3
41 Clasificación según las modalidades de pinzamiento ¶ Valoración del paciente 14 52
42 vascular 4 Anestesia y reanimación intraoperatoria 14 53
43 Conclusiones 11 ¶ Colocación del paciente y vías de acceso 14 54
44 ¶ Valoración preoperatoria 11 Colocación 14 55
45 Caso especial del diagnóstico lesional incierto: Vías de acceso 15 56
46 punción-biopsia tumoral protegida 11 ¶ Exploración de la cavidad abdominal 16 57
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-761 ¶ Conducta general en las hepatectomías por laparotomía
58 ¶ Ecografía intraoperatoria 16 de Lortat-Jacob et al [1] . Sería más justo hablar de 125

59 Material 16 hepatectomía típica con control vascular inicial, preci- 126
60 Realización de una ecografía intraoperatoria 16 sando «portal aislado», «portal y suprahepático» o 127
61 Metodología de exploración 17 «portal, suprahepático y de la vena cava inferior». 128
62 ¶ Liberación del hígado 18

Denominación de las hepatectomías [2] 129
63 ¶ Vía anterior 18
Las hepatectomías anatómicas (o típicas) pueden 130
64 ¶ Sección parenquimatosa 18
designarse en función del número de segmentos hepá- 131
65 ¶ Drenaje 19 ticos contiguos que resecan. Sin embargo, la costumbre 132
66 ¶ Postoperatorio inmediato 20 ha consagrado tres términos: 133
67 • hepatectomía derecha con resección de los segmentos 134
5, 6, 7 y 8, es decir, el hemihígado derecho, y que 135
difiere de la lobectomía derecha; 136
68 ■ Definición • hepatectomía izquierda con resección de los segmen- 137
tos 2, 3 y 4, que corresponde al hemihígado 138
69 de las hepatectomías izquierdo; 139
• lobectomía izquierda, que corresponde a una deno- 140
70 Clasificación según la anatomía minación morfológica: resección del lóbulo izquierdo, 141
segmentoss 2 y 3.
es decir, de los segmento 142
71 Hepatectomías típicas y atípicas Así, se denomina hepatectomía mayor a cualquier 143
72 Las hepatectomías se dividen en tres grupos hepatectomía con resección de tres o cuatro segmentos, 144
73 principales. como la hepatectomía derecha (cuatro segmentos) y la 145
74 Las hepatectomías anatómicas (o típicas) se definen hepatectomía izquierda (tres segmentos). Las trisegmen- 146
75 por la exéresis de una parte del parénquima hepático tectomías, en especial la más corriente 4,
4, 5 y 6 y las tri- 147
76 limitada por una cisura anatómica. Las cisuras pueden segmentectomías centrales 4, 5 y 8 o 1, 4 y 5 se equipa- 148
77 ser suprahepáticas, entre dos territorios venosos hepáti- ran a las hepatectomías mayores (Fig.
( 1). 149
78 cos, y contienen los pedículos glissonianos. Pueden ser Las hepatectomías con resección de más segmentos 150
79 portales, entre dos sectores portales, en cuyo caso que una hepatectomía mayor se denominan ampliadas 151
80 contienen las venas hepáticas. La cisura portal sagital o (Fig. 2).
). Son las hepatectomías en las que se resecan 152
81 medial posee la vena hepática medial. Es un plano que cinco segmentos (hepatectomía derecha ampliada al 153
82 separa los elementos vasculares y biliares de los dos hepate
segmento 4 o al segmento 1, hepatectomía izquierda 154
83 pedículos glissonianos principales (derecho e izquierdo), ampliada a los segmentos 5 y 8), así como la hepatec- 155
84 es decir, el plano de separación entre el hígado derecho tomía izquierda ampliada al segmento 1 (cuatro seg- 156
85 y el hígado izquierdo y el plano de paso en las hepatec- mentos). Si incluyen seis segmentos, se las llama 157
86 tomías derecha e izquierda, el cual pasa por el medio superampliadas: hepatectomía derecha ampliada a los 158
87 del lecho vesicular, el borde izquierdo de la vena cava segmentos 1 y 4 o hepatectomía izquierda ampliada a 159
88 inferior suprahepática y el borde derecho del hilio. La los segmentos 1, 5 y 8. 160
89 cisura portal derecha contiene la vena hepática derecha. Las otras hepatectomías anatómicas (o típicas) son 161
90 Divide el hígado derecho en dos sectores: anterior y resecciones limitadas. No existe una hepatectomía 162
91 posterior. Este plano, de difícil identificación en la (
menor (Fig. 3): 163
92 superficie del hígado, pasa por una línea paralela al • exéresis de dos segmentos: lobectomía izquierda, 164
93 borde lateral del hígado, a lo largo de la inserción del bisegmentectomía 6 y 7 (sectoriectomía posterior), 5 y 165
94 ligamento triangular y el borde derecho del hilio. La 8 (sectoriectomía anterior) o 4 y 5, que incluye la 166
95 cisura portal izquierda contiene la vena hepática resección del lecho vesicular; 167
96 izquierda y separa el hígado izquierdo en dos sectores: • exéresis de un segmento: segmentectomía (toma el 168
97 anterior y posterior. El sector anterior está constituido nombre del segmento resecado); 169
98 por la parte del lóbulo derecho situada a la izquierda de • exéresis subsegmentaria. Las más corrientes son la 170
99 la vena hepática media y la parte anterior y derecha del subsegmentectomía 4 anterior, que corresponde al 171
100 lóbulo izquierdo. Esta cisura portal izquierda se distin- lóbulo cuadrado, y la subsegmentectomía 8, que 172
101 gue de la cisura umbilical por la que corre la rama puede ser anterior, media o posterior debido al volu- 173
102 portal izquierda, y que es parte de la cisura suprahepá- men considerable del segmento 8 y de la distribución 174
103 tica izquierda. de los pedículos subsegmentarios descrita para este 175
104 Así, se habla de hepatectomía (más exactamente, segmento. 176
105 hemihepatectomía) derecha e izquierda, de sectoriecto-
106 mía y de segmentectomía. Comparación con la denominación 177
107 Las hepatectomías no anatómicas (o atípicas) consis-
anglosajona (Fig. 4) [3, 4] 178
108 ten en la exéresis de una porción de parénquima hepá-
109 tico que no corresponde a una parte anatómica del La terminología anglosajona (derivada de Goldsmith 179
110 hígado y cuyo plano de sección no pasa, por consi- y Woodbum) [5] se presta a confusión y es fuente de 180
111 guiente, por una cisura anatómica. imprecisión. Parece mucho más simple unificar los 181
112 Las tumorectomías sólo afectan al tumor sin resecar términos en función de la anatomía segmentaria de 182
113 parénquima hepático; no son hepatectomías propia- Couinaud [2]. Así, right lobectomy y left lobectomy corres- 183
114 mente dichas, sino exéresis de tejido tumoral que ha ponden a una hepatectomía derecha o izquierda. Se 184
115 sustituido al parénquima hepático sin tocar el parén- deben seguir usando los términos lobectomía derecha e 185
116 quima funcional. izquierda para la ablación de los verdaderos lóbulos 186
117 El término hepatectomía codificada se presta a con- anatómicos del hígado. El término lobectomía izquierda, 187
118 fusión: se ha reservado para las hepatectomías con ablación del lóbulo a la izquierda del ligamento suspen- 188
119 control vascular inicial y contrapuesto a las hepatecto- sor, es preferible al término left lateral sectoriectomy, por 189
120 mías con control intraparenquimatoso de los pedículos. otra parte falso desde el punto de vista anatómico 190
121 Las hepatectomías típicas o anatómicas pueden, por porque el verdadero segmento lateral izquierdo corres- 191
122 tanto, ser «codificada» o no. El control vascular previo ponde al segmento 2. La trisegmentectomy (right y left en 192
123 a la sección parenquimatosa rara vez es completo en la la denominación de Starzl) [6] corresponde a una hepa- 193
124 actualidad, al contrario de la descripción técnica original tectomía ampliada o superampliada. La segmentectomy 194
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Conducta general en las hepatectomías por laparotomía ¶ E – 40-761
1 2 3 4 B
Figura 1. Hepatectomías mayores con inclusión de al menos tres segmentos hepáticos.
A. Cuatro segmentos; hepatectomía derecha (segmentos 5, 6,
6 7 y 8).
B. Tres segmentos. 1. Hepatectomía izquierda (segmentos 2, 3 y 4); 2. trisegmentectomía 4, 5 y 6; 3. trisegmentectomía 4, 5 y 8; 4.
trisegmentectomía 1,
1 4 y 5.
195 es, en realidad, una sectoriectomía o una bisegmentec- de comprometer repentinamente el pronóstico vital y, 228
196 tomía; la subsegmentectomy corresponde a una por otro lado, la posibilidad de desvascularizar una 229
197 segmentectomía. porción hepática que sea necesario conservar a raíz de 230
una variación anatómica. En la hepatectomía derecha, 231
198 Clasificación según la técnica la ligadura del pedículo derecho en situación extrahepá- 232
199 quirúrgica tica expone al riesgo de ligadura de la convergencia 233
biliar, situada enfrente del origen de la rama portal 234
200 Para las hepatectomías típicas existen varias posibili- derecha. 235
201 dades técnicas.
Hepatectomía con sección parenquimatosa 236
202 Hepatectomía con sección vascular inicial inicial (Fig. 5B) 237
203 (Fig. 5A) El principio de esta técnica, descrita inicialmente por 238
204 Los elementos vasculares portales y suprahepáticos se Tung y Quang [7], es empezar la hepatectomía cortando 239
205 ligan y se cortan antes de efectuar cualquier sección el parénquima en la línea de proyección de una cisura. 240
206 parenquimatosa. Esta técnica fue descrita por primera Se descubren los elementos glissonianos y se ligan por 241
207 vez en 1952 por Lortat-Jacob et al [1] para la realización vía transparenquimatosa. La vena hepática se corta al 242
208 de una hepatectomía derecha ampliada al lóbulo cua- final de la hepatectomía en el corte de sección 243
209 drado. La maniobra inicial de la hepatectomía consiste parenquimatosa. 244
210 en la ligadura y la sección del pedículo portal derecho Esta técnica tiene dos ventajas: permite la ablación de 245
211 (vena porta, arteria y conducto biliar) en el hilio, una cantidad de parénquima hepático adecuada al sitio 246
212 seguida por la ligadura y la sección de la vena hepática de la lesión y protege de posibles variaciones anatómi- 247
213 derecha y, finalmente, la sección parenquimatosa. La cas en lo que se refiere a las ligaduras vasculares, en la 248
214 disección de la vena hepática derecha en su trayecto medida en que los vasos son alcanzados por encima del 249
215 extraparenquimatoso puede ser difícil. Implica dos hilio. 250
216 grandes riesgos en caso de desgarro de la vena durante También tiene dos inconvenientes: su carácter extre- 251
217 la disección: la hemorragia y la embolia gaseosa. Por madamente hemorrágico por la falta de control vascular 252
218 estas razones, en la técnica original de Lortat-Jacob et al y el hecho de que éste sólo puede limitarse a un proce- 253
219 se había sugerido anteponer a la disección de la vena dimiento muy rápido y/o un pinzamiento del pedículo 254
220 hepática el control de la vena cava inferior supra e hepático, ya sea durante todo el procedimiento o bien 255
221 infrahepática. de forma intermitente. 256
222 Esta técnica presenta dos ventajas: el control vascular
223 inicial pone de manifiesto el límite de sección entre los Combinación de ambos métodos (Fig. 5C) [8] 257
224 territorios sano e isquémico y además reduce la hemo- Esta modalidad de hepatectomía, descrita por Bismu- 258
225 rragia en el momento de la sección parenquimatosa. th [8], combina las ventajas de las dos técnicas prece- 259
226 Sin embargo, tiene dos inconvenientes: por un lado el dentes y prescinde de sus inconvenientes. Su principio 260
227 riesgo de traumatismo de la vena hepática y, por tanto, es comenzar por una fase de disección hiliar para 261

1 2 3 A
1 2 3 B
Figura 2.
A. Hepatectomías ampliadas con exéresis de 5 segmentos: derecha ampliada al segmento 4 (1) o al segmento 1 (2). O 4 segmentos:
izquierda ampliada al segmento 1 (3).
B. Hepatectomías superampliadas con exéresis de 6 segmentos: derecha ampliada a los segmento
segmentos 4 y 1 (1), izquierda ampliada a los
segmentos 8,, 5 y 1 (2). O 5 segmentos:
gmentos: izquierda ampliada a los segmentos
segmento 8 y 5 (3).
262 controlar los elementos arterial y portal (que se pinzan • la calidad del parénquima hepático que va someterse 295
263 pero no se ligan), sin alcanzar el conducto biliar. La a la hepatectomía y la cantidad de hígado restante; 296
264 vena hepática derecha puede controlarse si se la puede • las posibles medidas suplementarias, tanto para 297
265 alcanzar fácilmente por vía extrahepática, pero esto no mejorar la tolerancia del parénquima a la isquemia 298
266 es indispensable. Llegado el caso, no se liga. A conti- (enfriamiento, líquido de conservación), como para 299
267 nuación, se corta el parénquima hepático en el plano de restringir las consecuencias sobre los vasos en sentido 300
268 la cisura y se alcanzan los elementos del pedículo portal proximal (circulación extracorpórea o derivación). 301
269 por vía transparenquimatosa, en el hígado, y se los liga Así, se dispone de una amplia variedad de elección en 302
270 a este nivel, es decir, encima de las pinzas. Al finalizar la estrategia de control vascular: 303
271 el corte parenquimatoso se liga la vena hepática, tam- • los pinzamientos del aporte venoso y arterial hepático 304
272 bién dentro del hígado. incluido todo el pedículo hepático y los pinzamientos 305
273 Esta técnica tiene la ventaja de anteponer al corte selectivos de un pedículo glissoniano determinado: 306
274 parenquimatoso un control vascular arterioportal (como hemihígado, sector o segmento. En función de la 307
275 en la técnica de Lortat-Jacob) y de ligar los vasos en el zona anatómica de su aplicación, se los llama hiliares, 308
276 parénquima hepático, previniendo las anomalías anató- suprahiliares o intraparenquimatosos; 309
277 micas (como en la técnica de Tung). • la exclusión vascular del hígado (EVH) en la que, 310
además del pinzamiento del aporte venoso portal y 311
278 Clasificación según las modalidades arterial, se bloquea el drenaje sanguíneo por las venas 312
279 de pinzamiento vascular hepáticas. Esto puede efectuarse pinzando o no la 313
vena cava inferior retrohepática. 314
280 El control vascular forma parte de las primeras manio-
281 bras de las hepatectomías, después de la exploración de Pinzamiento del pedículo hepático 315
282 la cavidad abdominal y de la ecografía intraoperatoria
283 Cuadro II) [17, 18]. La hemorragia intraoperatoria es un
(Cuadro Se trata de la clásica maniobra de Pringle, propuesta 316
284 factor pronóstico importante de morbilidad y mortali- por este autor en 1908 para controlar las hemorragias de 317
285 dad por cirugía hepática. Para disminuirla se han creado origen arterioportal en el contexto de los traumatismos 318
286 numerosas técnicas de interrupción de la vascularización hepáticos [19]. 319
287 hepática (Fig. 6) que, antes de aplicarse, obligan a
Técnica 320
288 considerar algunos parámetros:
289 • los vasos sobre los que va a aplicarse el pinzamiento El pinzamiento del pedículo hepático se efectúa 321
290 o pinzamientos: pedículos glissonianos, venas hepáti- tomando en bloque la tríada portal con una pinza 322
291 cas o vena cava; vascular atraumática o con una lazada que se ajusta en 323
292 • el carácter selectivo o no del pinzamiento; una presilla. Para esto es necesario abrir el epiplón 324
293 • la duración del pinzamiento y su carácter continuo o menor. La falta de disección en la parte baja del pedí- 325
294 intermitente; culo permite aplicar la pinza o la presilla sobre tejidos 326

1 2 3 4 A
B
1 2 3
Figura 3.
A. Hepatectomía limitada con exéresis de dos segmentos hepáticos.
Lobectomía izquierda (1), bisegmentectomí
bisegmentectomía 6 y 7 (2), bisegmentec-
tomía 5 y 8 (3), bis
bisegmentectomía 4 y 5; en realidad, a menudo sólo se
reseca la parte anterior del segmento 4 (4).
B. Hepatectomía limitada con exéresis de un solo segmento hepático.
Segmentectomía 5 (1), segmentectomía 6 (2), segmentectomía 4 (3).
C. Hepatectomía limitada con exéresis de un subsegmento hepático.
Subsegmentectomía 4 anterior (1), subsegmentectomía 8 anterior (2).
2 C
1
327 celuloadiposos, que de este modo protegen las paredes esplácnica prolongadas. Por lo general, el despinza- 348
328 vasculares y biliares de las lesiones traumáticas de un miento se acompaña de una interrupción de la hepatec- 349
329 pinzamiento directo. Con la misma idea, si se usa una tomía y el plano de corte se comprime para inducir la 350
330 pinza es mejor aplicarla, en la medida de lo posible, de hemostasia. 351
331 izquierda a derecha que en sentido contrario, de modo Consecuencias 352
332 que la presión máxima se aplique sobre la arteria y no
333 sobre la vía biliar ((Fig. 7). Al efectuar el pinzamiento El pinzamiento del pedículo hepático reduce el 353
334 pedicular, hay que pensar en buscar y pinzar una retorno sanguíneo hacia el corazón y, en consecuencia, 354
335 posible arteria hepática izquierda en el epiplón menor, produce una caída del 5% de la presión en la arteria 355
336 que podría ser la causa de una aparente ineficacia del pulmonar, del 10% del índice cardíaco y del 40% de las 356
337 pinzamiento. resistencias sistémicas. De forma paradójica, estas 357

disminuciones se asocian a un aumento del 10% de la 358
338 El pinzamiento del pedículo hepático puede realizarse presión arterial. Esto se relaciona probablemente con un 359
339 de forma continua o intermitente. En el primer caso, la reflejo peritoneal y una activación del sistema nervioso 360
340 pinza se aplica desde el principio hasta el final de la simpático. La infiltración de la base del pedículo hepá- 361
341 sección parenquimatosa, mientras que en la forma tico con lidocaína disminuye este efecto, de modo de 362
342 intermitente se intercalan fases de pinzamiento de que se debe aplicar cada vez que el paciente presente 363
343 10 minutos (hígados cirróticos) y 15 minutos (hígados una hipertensión arterial mal controlada [20]. 364
344 no cirróticos) con períodos de despinzamiento de
345 5 minutos. El carácter intermitente del pinzamiento se Duración máxima de la isquemia 365
346 justifica por la intención de proteger el parénquima En un hígado no cirrótico se han comunicado pinza- 366
347 hepático de las consecuencias de la isquemia y la estasis mientos pediculares continuos de más de 1 hora [9, 10]. 367

Obsérvese que este tipo de pinzamiento no se acom- 389

1 2
paña de control de las venas hepáticas y, por tanto, 390
persiste un riesgo de hemorragia a este nivel. 391
Pinzamiento selectivo por una vía de acceso 392

hiliar o suprahiliar 393
3 Técnica 394
El pinzamiento afecta sólo a los elementos venosos y 395
4
arteriales de la parte derecha o izquierda, de un sector o 396
segmento hepáticos. El pinzamiento restringido a la 397
vascularización del parénquima que va a resecarse 398
preserva al parénquima restante de la isquemia. 399
5 6 Este pinzamiento puede efectuarse por una vía de 400
acceso hiliar (dentro de la vaina glissoniana pedicular) 401
o por una vía suprahiliar (en el parénquima hepático, 402
7
alrededor de la vaina glissoniana pedicular). 403
Figura 4. Correspondencia entre las clasificaciones anatómi- En la vía de acceso hiliar, las ramas portal y arterial 404
cas de Couinaud [3] y de Goldsmith y Woodburn [4]. 1. Hepatec- correspondientes se disecan en el pedículo hepático, a la 405
tomía derecha ampliada (lobectomía derecha) (right extensed altura de su bifurcación extraparenquimatosa en el hilio 406
lobectomy [right trisegmentectomy]); 2. lobectomía izquierda (left (Fig. 8).
8). No es necesario disecar la vía biliar. 407
lateral lobectomy); 3. bisegmentectomía 7-6 sectoriectomía pos-
En la vía de acceso suprahiliar [21] se desciende la 408
terolateral (posterior segmentectomy); 4. segmentectomía (sub-
placa hiliar y se penetra superficialmente en el parén- 409
segmentectomy); 5. hepatectomía derecha (right lobectomy);
quima hepático, por encima y por debajo del pedículo 410
6. hepatectomía izquierda (left hepatectomy); 7. hepatectomía
izquierda ampliada (left extensed lobectomy, left trisegmen-
glissoniano, sin perder contacto con éste. Así, se puede 411
tectomy). rodear el pedículo derecho o sus ramas sectoriales 412

anterior o posterior, subiendo de nuevo un poco por el 413
parénquima hepático [22]. Este acceso puede realizarse 414
368 Sin embargo, en la práctica se prefiere evitar los pinza- también por una vía posterior [23]. El pedículo aislado se 415
369 mientos continuos ante la posibilidad de que la sección pinza en bloque. 416
370 parenquimatosa supere los 30 minutos. La duración El pinzamiento produce una desvascularización 417
371 total de un pinzamiento pedicular intermitente puede parenquimatosa de límites por lo general bien marcados 418
372 alcanzar 300 minutos en un hígado sano [11] y en la superficie del hígado. El área de sección debe 419
373 200 minutos en un hígado cirrótico [12, 13]. desplazarse levemente hacia el parénquima desvas- 420
374 Indicaciones cularizado. 421
375 El pinzamiento del pedículo hepático permite reducir Duración máxima de la isquemia 422
376 de forma significativa la hemorragia de origen arterial y
377 portal durante la sección parenquimatosa, en particular Es indefinida, pues el pinzamiento afecta al parén- 423
378 en caso de cirrosis o hepatopatía crónica. Puede apli- quima hepático que se va a extirpar. El parénquima 424
379 carse cuando el pinzamiento selectivo no es técnica- hepático restante se mantiene vascularizado durante 425
380 mente posible debido a las características de la lesión toda la intervención. 426
381 (localización, relaciones anatómicas, etc.). Hoy se usa
382 con preferencia, pues la mayoría de las hepatectomías se Indicaciones 427
383 efectúan a raíz de la presencia de metástasis hepáticas de
384 cáncer de colon o de recto, que tienen un índice ele- Este tipo de pinzamiento se usa cuando las lesiones 428
385 vado de recidiva. La posibilidad de tener que hacer otra son unilaterales, sobre todo en presencia de una indica- 429
386 hepatectomía (a menudo difícil) debe integrarse en la ción de hepatectomía derecha o izquierda. Es posible 430
387 indicación inicial, es decir, hay que tratar de limitar al combinar un pinzamiento derecho y un pinzamiento 431
388 máximo la disección del pedículo. izquierdo para las lesiones situadas entre ambos lóbulos. 432
1
2 1 1
3 2 2
3 3
4
1
A B C
Figura 5. Representación esquemática de distintas técnicas en una hepatectomía derecha.
A. Hepatectomía con ligadura vascular primaria (Lortat-Jacob et al [1]). 1. Control de la vena cava inferior supra e infrahepática; 2. sección
extraparenquimatosa de la vena suprahepática derecha; 3. sección parenquimatosa; 4. sección extraparenquimatosa del pedículo derecho.
B. Hepatectomía con sección parenquimatosa primaria (Tung y Quang [7]). 1. Sección intraparenquimatosa de la vena suprahepática
derecha. 2. sección parenquimatosa; 3. ligadura intraparenquimatosa del pedículo derecho.
C. Hepatectomía con pinzamiento pedicular sectorial primario y ligadura vascular retrasada (Bismuth [8]). 1. Sección intraparenquimatosa
de la vena suprahepática derecha; 2. sección parenquimatosa; 3. ligadura intraparenquimatosa del pedículo derecho; 4. control
extraparenquimatoso del pedículo derecho.

Cuadro I.
Distintas formas de pinzamiento vascular en las hepatectomías.
Tipo de Duración máxima comunicada Particularidades
pinzamiento
Pedicular Hígado sano Asociar el pinzamiento de una posible arteria hepática
Pinzamiento continuo: 60 min [9, 10] izquierda
Pinzamiento intermitente: (20 min y 5 min de despinza-
miento) hasta 300 min [11]
Hígado cirrótico
Pinzamiento continuo: debe evitarse
Pinzamiento intermitente: (10 min y 5 min de despinza-
miento) hasta 200 min [12, 13]
Selectivo Ilimitada(a) Distintos niveles de aplicación:

- hemihepática: hiliar
- sectorial: hiliar o suprahiliar
- segmentaria: intraparenquimatosa
EVH Hígado sano: 60-90 min [9] Indicaciones en función de las características tumora-
Hígado cirrótico: 30-60 min(b)[14] les
Posibilidad de CEC en caso de mala tolerancia hemodi-
námica
No usada por los autores en las cirrosis
EVH con perfusión In situ: 90-120 min [14] Indicaciones en función de las características tumora-
refrigerada Ex situ-in
in vivo: 3-5 horas [15] les
Ex vivo: fase anhepática de 9 horas [16] situ-in vivo y ex vivo
CEC obligatoria para la cirugía ex situ
Técnicas contraindicadas en caso de cirrosis
Deben evaluarse las indicaciones en caso de esteatosis,
hepatopatías crónicas e hígado de quimioterapia
EVH: exclusión vascular del hígado; CEC: circulación extracorpórea. (a) Con excepción de los pinzamientos sectoriales para la exéresis de un solo elemento
del sector pinzado. En este caso, la hepatectomía deja en su lugar un segmento sometido a un período de isquemia cuyos límites de duración son en teoría
los mismos que los del pinzamiento pedicular. (b) La experiencia recientemente comunicada refiere el uso de CEC.
2
a
1
4
3
5
b
e Figura 7. Pinzamiento total del pedículo hepático o maniobra
c
d de Pringle.
e
Pinzamiento intraparenquimatoso 442
Figura 6. Diversas modalidades de pinzamiento de la circula- con balón intraportal 443

ción arterioportal y cava. 1 a 8: Segmentos del hígado según la Técnica [24]
444
clasificación de Couinaud. a. Pinzamiento vascular intrahepático;
b. pinzamiento vascular suprahiliar; c. pinzamiento vascular se- La rama portal correspondiente al segmento que se va 445
lectivo; d. pinzamiento del pedículo o maniobra de Pringle; e. a resecar se localiza con ecografía. Se punciona con una 446
exclusión vascular total. aguja fina de tipo Chiba de calibre 22 Gauge y control 447
ecográfico. La aspiración directa de sangre permite 448
confirmar la posición de la aguja, a través de la cual se 449
introduce una guía metálica flexible en la luz vascular, 450
tras lo que se retira la aguja y se la sustituye por un 451
433 El pinzamiento suprahiliar de una rama sectorial sería introductor con válvula (para evitar el reflujo de sangre). 452
434 más adecuado para las exéresis derechas en caso de Después se empuja un balón de oclusión hasta el 453
435 sectoriectomía anterior (bisegmentectomía 5-8) o poste- extremo del introductor. Se abre el peritoneo pedicular 454
436 rior (bisegmentectomía 6-7). Tiene dos inconvenientes: anterior del pedículo hepático, separando con una 455
437 necesita una disección a nivel del pedículo hepático y lazada y pinzando la rama de división (extraparenqui- 456
438 hace más difícil una reintervención. matosa) de la arteria hepática destinada a la porción del 457
439 Aquí tampoco se controlan las venas hepáticas, por lo .
hígado en la que está la lesión. La rama portal se 458
440 que si se presentara algún riesgo respecto a éstas o la obstruye inflando el balón (correctamente colocado) con 459
441 vena cava, es preferible efectuar una exclusión vascular. 1 ml de suero fisiológico. 460

de la vena cava tiene el inconveniente de que necesita 497

una interrupción vascular continua, por lo que no 498
permite efectuar pinzamientos intermitentes. 499
Técnica 500
La exclusión vascular total del hígado no debe ser 501

una maniobra imprevista y decidida de urgencia durante 502
una hepatectomía: el análisis de los datos preoperatorios 503
debería hacer prever tal posibilidad. Esto debe tenerse en 504
cuenta en la preparación anestésica (necesidad de un 505
catéter de Swann-Ganz, en la medida de lo posible con 506
medición de la SvO) [29] con el objetivo de poder 507
evaluar bien la repercusión hemodinámica durante el 508
Figura 8. Pinzamiento arterial selectivo de un hemihígado pinzamiento. Es necesario que los sitios de acceso 509
(aquí, a la derecha). vascular (venas yugular, axilar y femoral) estén incluidos 510
en el campo quirúrgico, en el caso de que fuera necesa- 511
rio instaurar una circulación venosa extracorpórea, 512
femoroportoyugular o femoroportoaxilar si la tolerancia 513
hemodinámica es defectuosa. Por último, la liberación
“ Puntos esenciales del hígado en sí misma, indispensable para una exclu-
sión completa, lleva unos 30 minutos y debe prepararse,
514
515
516
por tanto, antes del comienzo de la hepatectomía 517
• No debe usarse un solo tipo de pinzamiento de
(Fig. 9).
9 518
forma sistemática, sino que la elección debe
Exclusión vascular total con pinzamiento de la 519
responder a algunos factores. vena cava. Se pasa una lazada en torno al pedículo 520
• En la medida en que sea técnicamente posible, hepático, sin una disección previa de sus elementos. El 521
hay que evitar la isquemia del parénquima hígado debe movilizarse totalmente mediante una 522
hepático que se va a conservar: el pinzamiento sección del ligamento falciforme y de los ligamentos 523
debe ser lo más selectivo posible. triangulares derecho e izquierdo. La sección de los 524
• En general, el hígado tolera mejor la ligamentos coronario y triangular derechos conduce al 525
hemorragia que la isquemia. borde derecho de la vena cava. Se abre el peritoneo 526
anterior a la vena cava y, desde ahí, el plano de separa- 527
ción lateral y seguidamente el posterior de la vena cava 528
inferior retrohepática. Por lo general, esta disección es 529
461 El balón se identifica fácilmente por ecografía porque fácil porque las adherencias con la vena cava son muy 530
462 el suero contiene microburbujas de aire hiperecogénicas. laxas. Si se bascula el hígado hacia la derecha y se 531
463 Por un orificio del catéter, situado en sentido distal al levanta el segmento 1 (lóbulo de Spiegel), es posible 532
464 balón en el territorio excluido, se inyecta azul de alcanzar el borde izquierdo de la vena cava retrohepá- 533
465 metileno en el territorio que se va a resecar. Los límites tica y abrir el peritoneo a este nivel. Basculando el 534
466 de este territorio, que se distinguen bien en la superficie hígado hacia la izquierda se diseca la cara posterior de 535
467 del hígado, se marcan sobre la cápsula de Glisson con la vena cava, con cuidado de no meterse entre la vena 536
468 el bisturí eléctrico. El corte se efectúa en el límite entre cava y el lóbulo de Spiegel. Con el fin de evitar una 537
469 «lo azul y lo rojo», es decir, en zona de desvascula- exclusión completa, hay que descubrir la vena suprarre- 538
470 rización. nal derecha en el borde derecho de la vena cava, que 539
471 Duración máxima de la isquemia debe comprimirse con la pinza inferior (si su desembo- 540
cadura se encuentra en situación baja) o ligarse y 541
472 No es limitada. Sólo el territorio resecado se ve seccionarse. El hallazgo de esta vena se facilita con la 542
473 afectado por una isquemia portal y arterial. Sin movilización y separación inicial del polo superior de la 543
474 embargo, a menudo el pinzamiento arterial afecta a un suprarrenal del borde derecho de la vena cava inferior. 544
475 territorio más extenso, por lo que conviene ser prudente La vena cava inferior suprahepática se rodea de 545
476 si existe una cirrosis y una hipertensión portal. izquierda a derecha mediante una disección prudente 546
477 Indicaciones que penetra en el tejido celuloso retrocavo. 547
Es necesario poner a prueba la tolerancia hemodiná- 548
478 Las técnicas de pinzamiento selectivo segmentario mica del pinzamiento triple. Al respecto, este pinza- 549
479 intraportal con balón se han desarrollado en el contexto miento produce una caída del flujo cardíaco del 40-50% 550
480 de la cirugía del carcinoma hepatocelular en el cirrótico, y un aumento de las resistencias vasculares periféricas 551
481 gracias a los adelantos de la ecografía intraoperato- del 80% para mantener una presión arterial acepta- 552
482 ria [25]. En la experiencia de los autores, el pinzamiento ble [29]. Estas modificaciones varían mucho entre los 553
483 selectivo intraportal mediante balón tuvo éxito en más pacientes y dependen del volumen sanguíneo circulante 554
484 del 90% de los casos. Hizo posible resecciones hepáticas (esta prueba debe hacerse en un paciente con una 555
485 segmentarias o subsegmentarias, con buena preservación
expansión vascular correcta), de la función miocárdica 556
486 del parénquima hepático restante [26].
(hay que eliminar cualquier depresión intercurrente por 557
interrupción de los halogenados, si es que se han 558
487 Exclusión vascular del hígado utilizado), de la posibilidad de que se haya abierto una 559
488 La técnica inicialmente descrita por Heaney en circulación venosa colateral cavocava y de la existencia 560
489 1966 [27] fue popularizada por los trabajos de Huguet et de anastomosis portocavas espontáneas. Durante la 561
490 al a partir de 1975 [28]. Puede efectuarse sin pinzamiento prueba de pinzamiento, los criterios de tolerancia se 562
491 de la cava, mediante un control de las tres venas basan en la caída de la presión arterial, del flujo car- 563
492 hepáticas. Sus ventajas principales son minimizar el díaco y de la SvO2. Esta prueba debe durar por lo menos 564
493 riesgo hemorrágico, sobre todo a causa de una lesión de 5 minutos, sin expansión complementaria ni aminas 565
494 la cava o de la vena hepática, y suprimir el riesgo de vasopresoras. Se considera que las consecuencias no son 566
495 embolia gaseosa en caso de efracción venosa hepática. tolerables cuando la presión arterial cae más del 30% y 567
496 La exclusión vascular total del hígado con pinzamiento el gasto cardíaco, más del 50%. 568

Figura 9. Disposición de las pinzas en una exclusión vascular del hígado.

A. Exclusión vascular total.
B. Exclusión vascular total del hígado sin pinzamiento cavo.
C. Exclusión vascular total con circulación venosa extracorpórea portocavoyugular en caso de intolerancia hemodinámica.
569 La mala tolerancia es infrecuente (5-10% de los Control selectivo de las venas hepáticas. En esta 616
570 pacientes) [30] y debe llevar a renunciar a la práctica de técnica, el pedículo hepático y las venas hepáticas se 617
571 la exclusión vascular o bien a instaurar una circulación pinzan sin interrumpir la circulación de la vena cava. 618
572 extracorpórea venovenosa. Para controlar las venas hepáticas hay que disecarlas. El 619
573 Circulación extracorpórea.
extracorpórea . Consiste en usar, en el pinzamiento puede efectuarse en los troncos venosos 620
574 transcurso de la cirugía hepática, el aparato de circula- (equivalente a una exclusión vascular total sin pinza- 621
575 ción extracorpórea (sin heparina) que se emplea durante miento de la cava) o en un solo tronco (exclusión 622
576 un trasplante hepático [31]. La cánula cava inferior se vascular de hemihígado). Puede existir una vena hepá- 623
577 coloca o bien de forma directa en la vena cava infrahe- tica derecha accesoria voluminosa, que puede conser- 624
578 pática y se asegura su la hermeticidad con un cierre en varse (sostenida con una lazada) en función del tipo de 625
579 bolsa de tabaco o bien en la vena femoral derecha, por hepatectomía prevista. 626
580 vía quirúrgica o punción percutánea. El cuerpo de
581 bomba es una bomba centrífuga o una bomba de rodi- Duración máxima de la isquemia 627
582 llos no oclusiva. La reinyección se efectúa en la vena Por definición, la exclusión vascular del hígado con 628
583 yugular interna izquierda o en la vena axilar izquierda pinzamiento de la vena cava se realiza de forma conti- 629
584 (por vía quirúrgica o punción percutánea). Es intere- nua. En ausencia de un pinzamiento total de la vena 630
585 sante derivar también la sangre esplácnica para evitar cava, pueden efectuarse pinzamientos intermitentes. 631
586 una congestión venosa mesentérica por canulación de la En un hígado no cirrótico, se han comunicado dura- 632
587 vena mesentérica inferior, que será incorporada al ciones medias de isquemia de 45 minutos y algunas 633
588 circuito de la circulación extracorpórea. superiores a 90 minutos [9]. Parece razonable tratar de 634
589 Pinzamiento.. Se efectúa en el orden siguiente: pedículo no superar los 60 minutos. Elias et al [32] han asociado 635
590 hepático, vena cava inferior infrahepática y, por último, un pinzamiento pedicular intermitente a un pinza- 636
591 suprahepática. Hay que realizar el pinzamiento cavo miento intermitente de las venas hepáticas, con preser- 637
592 infrahepático por encima de la desembocadura de las vación del flujo retrohepático cavo, logrando duraciones 638
593 venas renales. En algunos casos favorables (sobre todo totales de pinzamiento intermitente de hasta 639
594 lóbulo de Spiegel pequeño), es posible pinzar en sentido 140 minutos. 640
595 longitudinal la vena cava y así conservar un flujo cavo. En un hígado cirrótico, la exclusión vascular es más 641
596 Sección parenquimatosa
parenquimatosa. Se realiza según los planos limitada debido al riesgo de isquemia prolongada en un 642
597 identificados con ayuda de la ecografía. Progresa de la hígado patológico y de trombosis portal, que puede 643
598 manera habitual; hay que tomar la misma precaución verse favorecida por la conjunción del bloque intrahe- 644
599 en la hemostasia selectiva por coagulación o en la pático y de las perturbaciones del flujo portal. Se han 645
600 ligadura de los vasos que van apareciendo. Sin embargo, comunicado duraciones promedio de exclusión vascular 646
601 sólo deben ligarse los vasos de la parte del hígado total de 30 minutos, que pueden culminar en poco más 647
602 restante. Los pedículos glissonianos hiliares y las venas de 1 hora [33], pero parece peligroso someter un hígado 648
603 hepáticas se ligan con una sutura continua de ida y cirrótico a una isquemia prolongada. 649
604 vuelta con hilo no reabsorbible. A menudo, en el corte
605 de sección se aplica una capa de pegamento biológico Indicaciones 650
606 de fibrina o una esponja hemostática. Una coagulación Cada vez que existe un riesgo de abertura de los 651
607 superficial con ayuda de un coagulador de argón puede grandes vasos intrahepáticos y, en particular, de las 652
608 completar la hemostasia de los vasos pequeños que no venas hepáticas cerca de su terminación o de la vena 653
609 han sido controlados. cava inferior, debe considerarse la indicación de una 654
610 Despinzamiento. Debe ser gradual, en sentido inverso exclusión vascular total del hígado. 655
611 al del ajuste de las pinzas. El aumento del retorno La exclusión vascular sin pinzamiento cavo puede 656
612 venoso incrementa las presiones de llenado y el gasto usarse cada vez que, de manera razonable, resulte 657
613 cardíaco, lo que produce un retorno bastante rápido de posible controlar las venas hepáticas (lo que excluye las 658
614 los parámetros hemodinámicos a los valores anteriores lesiones situadas contra la encrucijada cavosuprahepá- 659
615 al pinzamiento. tica). Puede ser selectiva (con la ventaja de evitar la 660

Figura 10. Principios de la cirugía con perfusión refrigerada del hígado.

A. Cirugía in situ. El hígado es perfundido «en su lugar». El líquido de preservación, inyectado por vía portal o arterial, se evacua por una
corta cavotomía en la vena cava infrahepática.
B. Cirugía ex situ-in
in vivo. El hígado es exteriorizado de la cavidad abdominal, a la cual queda unida por el pedículo hepático, que se respeta
totalmente, y la vena cava infrahepática. La exteriorización es posible por la sección de la vena cava suprahepática (caso representado) o de
todas las venas suprahepáticas y spiegelianas.
C. Cirugía ex situ. El hígado es explantado de la cavidad abdominal y la hepatectomía se efectúa sobre una mesa auxiliar.
661 isquemia del hígado restante) y efectuarse de forma hepático y se extirpa todo el tejido celulolinfático 696
662 intermitente, con las mismas precauciones que en la pedicular. De forma sistemática, se implementa una 697
663 maniobra de Pringle. circulación extracorpórea venovenosa. La perfusión 698
hipotérmica con la solución de preservación se inicia in 699
664 Exclusión vascular del hígado con perfusión situ tras la aplicación de las pinzas de exclusión vascular 700
665 refrigerada (Fig. 10) total del hígado. El hígado es explantado y se mantiene 701
la perfusión hipotérmica, que se renueva cada hora 702
666 La idea de asociar a la exclusión vascular total una hasta la finalización de la hepatectomía. Se trata de una 703
667 perfusión de líquido refrigerad o a 4 °C con el fin de
refrigerado técnica compleja de aplicación excepcional. 704
668 mejorar la tolerancia a la isquemia fue planteada a
La técnica de perfusión refrigerada ha sido modificada 705
669 principios de la década de 1970 por Fortner et al [34]. El
por Hannoun et al para facilitar la práctica de exéresis 706
670 desarrollo del trasplante hepático y de los líquidos de
in situ y ex situ-in vivo [15] . En este caso, sólo se 707
671 preservación de órgano permitió la reintroducción de
secciona la vena cava suprahepática para desplazar el 708
672 este concepto en las técnicas de hepatectomía. En
hígado fuera de la cavidad abdominal, sin seccionar los 709
673 circunstancias excepcionales, cuando es necesario contar
elementos del pedículo hepático ni la vena cava 710
674 con isquemias prolongadas o en los casos en que el
675 tumor obliga a efectuar reconstrucciones vasculares, se infrahepática. 711
676 ha sugerido utilizar la exclusión vascular del hígado en En la mayoría de los casos actuales se practica una 712
677 combinación con una perfusión hepática de líquido exclusión vascular total con pinzamiento cavo y perfu- 713
678 refrigerado de preservación de órgano [14]. La exclusión sión in situ-in vivo. La técnica consiste en una disección 714
679 vascular total del hígado es necesaria para implementar mínima del pedículo para introducir la cánula de 715
680 las técnicas de cirugía con perfusión. perfusión en el tronco portal. El pedículo se pinza más 716
681 Cuando el hígado queda excluido por completo de la abajo. La perfusión del líquido refrigerado a 4 °C 717
682 circulación, se introduce lateralmente en la vena porta comienza al quedar establecida la exclusión vascular. El 718
683 una cánula de perfusión. El hígado es perfundido con drenaje del líquido de perfusión se produce por un 719
684 un líquido de conservación refrigerado a 4 °C. El dre- orificio abierto en la vena cava retrohepática entre las 720
685 naje de la solución se efectúa en la vena cava a través dos pinzas. Después de la hepatectomía, la solución de 721
686 de un orificio lateral que debe cerrarse de forma preservación se elimina del hígado restante con una 722
687 secundaria. perfusión de albúmina, antes de reestablecer la 723
688 La hepatectomía puede efectuarse fuera del paciente, circulación. 724
689 en un hígado explantado y refrigerado como si se La necesidad de limitar las duraciones de la isquemia 725
690 tratara de un trasplante hepático. Esta técnica de cirugía del parénquima que se va a conservar dificulta a veces 726
691 ex situ-ex vivo fue descrita por Pichlmayr et al [16] y los la práctica de la hepatectomía en condiciones de exclu- 727
692 principios son, con algunas variantes, los del trasplante sión vascular total. En estos casos se utilizan las exclu- 728
693 hepático. La vena cava suprahepática se libera del siones vasculares con refrigeración, pues así es posible 729
694 diafragma para permitir el pinzamiento, la sección y la obtener duraciones prolongadas de isquemia 730
695 anastomosis. Se disecan los elementos del pedículo hipotérmica. 731

732 Conclusiones
733 Ahora existen diversas variantes de hepatectomías
734 que, de forma esquemática, pueden subdividirse en
735 función de la amplitud de la resección y de la técnica
736 quirúrgica. El cirujano debe saber escoger entre todas las
737 posibilidades para efectuar la hepatectomía más favora-
738 ble respecto a la lesión y a la calidad del parénquima
739 hepático restante. Sin olvidar el principio de una cirugía
740 anatómica, el cirujano debe optar en general entre
741 cirugía mayor y limitada y entre control vascular o
742 sección parenquimatosa primaria o exclusión vascular.
743 ■ Valoración preoperatoria

744 Una buena valoración preoperatoria y la planificación Figura 11. Técnica de la biopsia protegida para el diagnóstico
745 lo más exacta posible de la intervención son los factores de lesión hepática no clasificada.
746 fundamentales para reducir la morbilidad y la mortali- A. Localización de la lesión por ecografía.
747 dad de la cirugía hepática. B. Punción ecoguiada con una aguja gruesa cuya progresión se
748 Las pruebas complementarias previas a una hepatec- detiene a nivel de la lesión.
749 tomía tienen, por regla general, tres objetivos: C. Por el interior de esta aguja se hace pasar una aguja de
750 • el estudio de la anatomía quirúrgica para el caso en Menghini más fina, con la que se efectúa la biopsia.
751 cuestión, es decir, la apreciación de las relaciones D. Extracción de la aguja gruesa mientras se inyecta pegamento.
752 exactas de la lesión con las estructuras contiguas;
753 • el estudio de la reserva funcional hepática, es decir, la
754 viabilidad de la hepatectomía en función de la natu- pedículos glissonianos y a las venas hepáticas. En este 797
755 raleza del parénquima hepático y del sacrificio paren- sentido, los vasos son bastante fáciles de encontrar y de 798
756 quimatoso previsto; seguir dentro del parénquima hepático, lo cual permite 799
757 • el estudio, en caso de lesión tumoral maligna, de la situar las lesiones a nivel de los segmentos y orienta 800
758 diseminación tumoral a distancia. hacia el tipo de hepatectomía que se va a realizar. La 801
semiología ecográfica de la lesión (iso, hiper o hipoeco- 802
759 Caso especial del diagnóstico lesional génica), en comparación con el parénquima no tumoral, 803
es una ayuda a la orientación diagnóstica. En el caso de 804
760 incierto: punción-biopsia tumoral una lesión tumoral maligna, la ecografía precisa la 805
761 protegida extensión locorregional por: 806
762 De manera general, los autores nunca han recurrido • la búsqueda de adenopatías pediculares o celíacas 807
763 a la biopsia tumoral cuando el diagnóstico parecía cuyos criterios morfológicos (tamaño, aspecto redon- 808
764 evidente a partir de los argumentos clínicos, biológicos deado) pueden hacer sospechar el carácter metastá- 809
765 o morfológicos. El riesgo de las biopsias es la siembra de sico; 810
766 células tumorales en el trayecto de la punción si el • un derrame intraperitoneal puede sugerir una ascitis 811
767 nódulo biopsiado se revela retrospectivamente maligno. carcinomatosa; 812
768 Los autores de este artículo han observado esta terrible • además, la ecografía puede sugerir la existencia de 813
769 complicación en seis pacientes. El tumor, inicialmente una hepatopatía subyacente (cirrosis, esteatosis) 814
770 resecable en todos los pacientes, ya no lo fue después de mediante la demostración de anomalías de la morfo- 815
771 la prueba debido a la siembra tumoral en el trayecto de logía hepática (aspecto abollado de la superficie del 816
772 la punción. hígado, lesiones de atrofia-hipertrofia), la observación 817
773 Sin embargo, al igual que en los 105 casos publicados de anomalías del flujo portal (inversión del flujo, 818
774 de observaciones bien seleccionadas, puede ser necesario repermeabilización de una vena umbilical) o el 819
775 contar con una prueba histológica indispensable para la aspecto hiperecogénico del parénquima hepático. 820
776 estrategia terapéutica. Los autores han descrito una El estudio se completa con una ecografía hepática 821
777 técnica de biopsia tumoral ecoguiada protegida [35]. La intraoperatoria al principio de la intervención. 822
778 técnica consiste en puncionar con dos agujas de diáme-
779 Fig. 11).
tro concéntrico (Fig. 11 La aguja más gruesa se acerca Tomografía computarizada abdominal 823
780 al tumor y sirve de tunelización para la segunda aguja, La tomografía computarizada abdominal (TCa) debe 824
781 de calibre menor, con la que se va a puncionar el tumor. ser de excelente calidad, sin y con inyección intravenosa 825
782 La muestra se extrae con la aguja menor, que se retira de medio de contraste (fases arterial, venosa y tardía). 826
783 directamente. La aguja gruesa se retira inyectando Los cortes deben ser como mínimo centimétricos y 827
784 pegamento biológico en el trayecto de punción. El extenderse de la cúpula hepática hasta la punta del 828
785 control regular de los pacientes en los que el tumor fue segmento 6. La TCa hace visibles las informaciones 829
786 puncionado con este método no reveló ninguna disemi- suministradas por la ecografía y contribuye también a la 830
787 nación tumoral parietal. evaluación de la extensión locorregional en caso de 831
lesión tumoral maligna. Al contrario que la ecografía, la 832
788 Apreciación de la anatomía quirúrgica TCa tiene la ventaja de ofrecer planos de corte siempre 833
idénticos que, con la experiencia, permiten una buena 834
789 y de la extensión de las lesiones estimación de las posibilidades quirúrgicas. Sobre todo, 835
los programas informáticos actuales permiten un estudio 836
790 Ecografía abdominal
volumétrico del hígado o de segmentos hepáticos, de 837
791 En manos de un profesional experimentado, la eco- una importancia fundamental si se ha previsto una 838
792 grafía preoperatoria brinda un estudio sumamente resección considerable del hígado. El estudio volumétrico 839
793 preciso de la situación local. La complementación con debe suministrar los volúmenes estimados respectivos de 840
794 técnicas como el Doppler, el Doppler color o el Doppler la lesión, del hígado no tumoral incluido en la hepatec- 841
795 energía es básica para identificar las estructuras vascula- tomía y del parénquima restante después de la hepatec- 842
796 res. La ecografía localiza la o las lesiones respecto a los tomía. Estas informaciones permiten calcular la propor- 843

844 ción de hígado funcional a resecar y, combinadas con Cuadro II.

845 otras técnicas, una apreciación de la reserva funcional Evaluación de la gravedad de una cirrosis (clasificación Child-
846 hepática (cf infra). La calidad de las imágenes ha mejo- Paul-Brousse) [39].
847 rado mucho con la incorporación de la TC helicoidal, Número
848 que suministra imágenes notables y aptas para la recons- de
849 trucción de la anatomía en tres dimensiones [36, 37]. criterios
Albuminemia < 30 g/l 1
850 Resonancia magnética Bilirrubinemia > 30 mmol/l 1
851 La resonancia magnética (RM) permite efectuar cortes Encefalopatía (desorientación espaciotemporal y 1
852 sagitales y frontales. La cartografía en tres dimensiones asterixis)
853 de los vasos y las vías biliares es una aportación sustan- Ascitis clínica 1
854 cial, pues no necesita una inyección de medio de (índice de protrombina + niveles de factor II) / 2 < 1
855 contraste. La disponibilidad de cortes frontales puede 60% y > 40%
856 resultar interesante para la valoración de tumores (índice de protrombina + niveles de factor II) / 2 < 2
857 próximos a la vena cava inferior retrohepática. La 40%
858 colangio-RM ofrece imágenes frontales de las vías Grupo A: ningún criterio presente
859 biliares extrahepáticas de excelente calidad. La angio-RM Grupo B: 1 o 2 criterios presentes
860 puede sustituir a la arteriografía convencional [38].
Grupo C: 3 criterios o más presentes
La gravedad aumenta del grupo A al grupo C
861 Arteriografía digestiva superior
862 Se trata de una arteriografía digital anteroposterior. La
863 exploración consiste en una inyección doble, del tronco Cirrosis subyacente 911
864 celíaco y de la arteria mesentérica superior, cada una
La reserva funcional se calcula mediante la clasifica- 912
865 con una fase de retorno venoso. En caso de necesidad,
ción de Child-Pugh (bilirrubinemia, albuminemia, 913
866 estas inyecciones pueden completarse con una inyec-
ascitis, encefalopatía y TP), que los autores de este 914
867 ción selectiva en la arteria hepática o con una inyección
(Cuadro II)
artículo han modificado (Cuadro II [39, 40]. 915
868 selectiva en la arteria esplénica para documentar de la
En realidad, la cirrosis presenta algunos elementos 916
869 forma más detallada el retorno venoso portal como
clínicos que permiten dudar de entrada sobre la capaci- 917
870 complemento del retorno mesentérico superior. La dad del hígado para soportar la carga de una laparoto- 918
871 inyección intraarterial sistemática de papaverina pro- mía y una hepatectomía, por mínima que ésta sea. Entre 919
872 voca una dilatación arteriolar y contribuye a mejorar la tales elementos, la aparición espontánea de ascitis, 920
873 definición de las imágenes gracias a un retorno portal infección de la ascitis, ictericia o encefalopatía constitu- 921
874 masivo y rápido. Por regla general, las imágenes antero- yen factores de significado desfavorable que requieren 922
875 posteriores son suficientes y rara vez se necesitan prudencia al considerar la posibilidad de una hepatec- 923
876 imágenes oblicuas o laterales. tomía. Una hipertensión portal considerable puede 924
877 La arteriografía permite localizar la lesión hepática de hacer temer una rotura de varices esofágicas o gástricas 925
878 forma precisa con relación a la distribución arterial. por incremento de dicha presión en el transcurso de la 926
879 Sobre todo, es útil para establecer la cartografía arterial hepatectomía o una trombosis portal consecutiva a un 927
880 hepática, es decir, para determinar si existen arterias pinzamiento vascular prolongado. 928
881 hepáticas suplementarias: arteria hepática izquierda En los pacientes clasificados como Child A, los 929
882 procedente de la arteria gástrica izquierda o arteria autores determinan la gravedad de la cirrosis por el 930
883 hepática derecha que nace de la arteria mesentérica estudio de las capacidades de eliminación del verde de 931
884 superior. Conocer estas arterias es fundamental en las indocianina. En una vena del brazo se inyectan 0,5 mg/ 932
885 técnicas de las hepatectomías codificadas convenciona- kg, tras lo cual se estudia la cinética de eliminación 933
886 les, pues su identificación y control preceden a la hepática mediante extracciones secuenciales en el brazo 934
887 exéresis. La arteriografía permite detectar posibles contralateral. Un porcentaje de retención superior al 935
888 anomalías arteriales intrahepáticas, mientras que la 10% a los 15 minutos confirma la alteración de la 936
889 portografía obtenida durante la fase de retorno venoso función hepática. Este estudio no debe efectuarse en los 937
890 completa las informaciones suministradas por la pacientes ictéricos (pues la determinación se basa en 938
891 ecografía. una colorimetría plasmática) ni en los que tienen una 939
892 La arteriografía digestiva superior no se indica de función muy alterada (Child B y C) [41]. 940
893 forma sistemática antes de una hepatectomía, en la
894 medida en que numerosas informaciones (sobre todo Parénquima subyacente no cirrótico 941
895 respecto a la permeabilidad y los flujos del sistema Pueden observarse todos los grados de lesión paren- 942
896 portal) ya han sido suministradas por la ecografía quimatosa: hepatitis crónica, esteatosis, peliosis, sobre 943
897 Doppler. todo en los pacientes que han sido sometidos a nume- 944
rosos tratamientos de quimioterapia por metástasis 945
898 Estudio de la reserva funcional hepáticas. En estos casos no resulta infrecuente observar 946
un porcentaje de retención del verde de indocianina del 947
899 hepática 20-30% a los 15 minutos. Una retención elevada del 948
900 La función hepática se explora mediante la determi- verde de indocianina constituye una contraindicación a 949
901 nación de la bilirrubina conjugada y no conjugada y de una exéresis hepática amplia. 950
902 los factores de la coagulación: índice de protrombina
903 (TP), fibrinógeno o factor I, factor II, factor V (no
Cantidad de parénquima restante después 951
904 dependiente de la vitamina K y, por tanto, no dismi- de una exéresis amplia 952
905 nuido en las ictericias colestáticas), los factores VII y X En general, la viabilidad de una resección hepática 953
906 y la albuminemia. Las transaminasas aspartato amino- depende de la fórmula siguiente: la cantidad de hígado 954
907 transferasa (ASAT) y alanina aminotransferasa (ALAT), no tumoral que debe extirparse se divide por la cantidad 955
908 las fosfatasas alcalinas y la gamma-glutamil- total de hígado funcional; el cociente se multiplica por 956
909 transpeptidasa (gamma-GT) sólo son indicadores del el grado de insuficiencia hepatocelular (expresado de la 957
910 sufrimiento hepático. manera siguiente: pacientes Child-Paul-Brousse A: 1, 958

959 Child-Paul-Brousse B: 2 y Child-Paul-Brousse C: 3). El 3-4 semanas en un hígado sano. La interrupción circu- 1027
960 resultado debe ser inferior al 50%. Así, para los pacien- latoria debe ser permanente: hay que obstruir la rama 1028
961 tes Child A, la cantidad de parénquima que puede portal. Esta técnica de embolización portal fue descrita 1029
962 sacrificarse es inferior al 50% del parénquima total no inicialmente por Makuuchi et al [44], quienes observaron 1030
963 tumoral; para los Child B, inferior al 25% y para los un aumento de volumen del 14% del parénquima no 1031
964 Child C, inferior al 12,5%. El mismo cálculo puede embolizado a las 3-4 semanas de una embolización 1032
965 hacerse para una retención del verde de indocianina portal derecha. 1033
966 inferior al 10%, entre el 10-20% y por encima del 20%. La técnica de embolización portal puede usarse por 1034
967 En realidad, lo que interesa no es lo que se extirpa, vía percutánea o por disección de una vena ileal a través 1035
968 sino el parénquima funcional restante. Los volúmenes de una laparotomía corta (incisión de Mac Burney) o de 1036
969 se miden durante la exploración tomográfica con un la laparotomía de una hepatectomía en dos etapas. 1037
970 programa informático específico. Es posible medir los
La técnica de embolización portal derecha percutánea 1038
971 volúmenes respectivos del tumor, del hígado no tumoral .
que los autores utilizan ha sido descrita de forma 1039

972 sacrificado por la exéresis y del hígado restante posthe-
detallada [4]. 1040
973 patectomía. Las mediciones, combinadas con una
974 estimación de la función hepática, contribuyen a un El procedimiento se lleva a cabo en el quirófano con 1041
975 conocimiento cada vez más objetivo de la factibilidad anestesia general. Bajo control ecográfico se cateteriza 1042
976 de la hepatectomía. El desarrollo reciente del trasplante una rama de división de la rama izquierda de la vena 1043
977 de hígado a partir de donantes familiares, así como la porta por vía transhepática. Se cateteriza el tronco 1044
978 experiencia relativa a trasplantes de hígado parciales, portal, se hace una portografía y se cateteriza la rama 1045
979 permiten calcular el volumen mínimo de parénquima derecha. La embolización de la rama portal derecha o de 1046
980 hepático compatible con la supervivencia en torno al sus ramas de división se efectúa con una mezcla de 1047
981 1% del peso del paciente [42]. Se trata de una extrapola- medios de contraste ultrafluidos. Se verifica la falta de 1048
982 ción, puesto que estas cifras se han obtenido con reflujo del material de embolización en la rama 1049
983 injertos, en isquemia fría y con líquido de protección. izquierda, así como la presencia, después de la emboli- 1050
984 En un hígado no cirrótico, el riesgo de insuficiencia zación, de un flujo portal preferencial hacia la rama 1051
985 hepática postoperatoria se incrementa si la relación izquierda. Como material de embolización también se 1052
986 entre el hígado restante y el peso corporal es inferior al puede usar alcohol al 99%, que produce una trombosis 1053
987 0,5% [43]. inmediata por destrucción del endotelio vascular. El 1054
inconveniente es que su difusión no puede verse por 1055
988 Modificación de las condiciones radioscopia. La rama que se va a embolizar se puede 1056
obstruir con un catéter con balón, inyectando el alcohol 1057
989 de realización de la hepatectomía distalmente a éste para evitar el reflujo contralateral. Se 1058
990 En realidad, cuando el volumen del hígado restante y retira el catéter y se obstruye el trayecto intraparenqui- 1059
991 su funcionalidad parecen insuficientes, hay que tratar de matoso con un pegamento biológico. Tras instaurar un 1060
992 modificar estos parámetros antes de efectuar la tratamiento anticoagulante, la función hepática se 1061
993 hepatectomía. controla durante 5 días con pruebas biológicas de 1062
rutina. El estudio volumétrico hepático se efectúa antes 1063
994 Mejora de la función hepática de la embolización y 3-4 semanas después. La modifica- 1064
995 Aparte del tratamiento de la ascitis (que es un factor ción volumétrica se produce en más del 90% de los 1065
996 de agravamiento), no hay otra manera de mejorar la casos. Puede indicarse en caso de fibrosis subyacente, 1066
997 función hepática. Sin embargo, el agravamiento de la aunque la hipertrofia compensadora tarda más en 1067
998 función hepática puede ser temporal, debido a factores producirse. 1068
999 intercurrentes como una infección, una hemorragia La técnica de embolización por cateterismo de la vena 1069
1000 digestiva, un episodio de colapso, el consumo de medi- ileocólica se efectúa por exteriorización de la última asa 1070
1001 camentos hepatotóxicos o una quimioembolización ileal a través de una incisión de Mac Burney. Por 1071
1002 intraarterial hepática. El tratamiento de estos factores y transiluminación, se busca una zona del arco venoso 1072
1003 un período de espera suficiente pueden retrotraer la mesentérico cercana al intestino suficientemente gruesa 1073
1004 función hepática al estado en que se encontraba antes (2-3 mm de diámetro) y a la altura de una bifurcación 1074
1005 del episodio que la agravó. para aprovechar el ensanchamiento. Luego se corta el 1075
peritoneo de la cara anterior del mesenterio en 1-2 cm. 1076
1006 Modificación del tumor Se diseca la vena y se pasa un hilo de referencia por su 1077
1007 Un carcinoma hepatocelular puede tratarse mediante parte proximal. La parte distal se liga y se tracciona con 1078
1008 quimioembolización y las metástasis hepáticas, una pinza. Con la ayuda de lupas, se abre la vena 1079
1009 mediante quimioterapia. La disminución del tamaño lateralmente y se introduce un catéter con una guía 1080
1010 tumoral puede hacer factible una exéresis que parecía metálica. La ventaja de estar cerca de la vena ileocólica 1081
1011 imposible. Esto puede reducir la amplitud de la exéresis es que el trayecto hacia la vena mesentérica superior es 1082
1012 o hacer desaparecer los puntos de contacto entre el recto. El catéter sube directamente hacia ésta y puede 1083
1013 tumor y las estructuras vasculares principales. ser empujado hasta la vena porta bajo control radioscó- 1084
pico. La guía metálica permite sustituir la vaina flexible 1085
1014 Modificación de los volúmenes hepáticos por un introductor con válvula que facilita el paso del 1086
1015 El riesgo de insuficiencia hepatocelular postoperatoria catéter de embolización. La colocación del introductor 1087
1016 aumenta cuando la hepatectomía necesita un sacrificio necesita una dilatación prudente de la vena para evitar 1088
1017 considerable de parénquima funcional no tumoral, algo desgarrarla. Con la guía metálica en su sitio, la emboli- 1089
1018 que parece ocurrir cuando la porción de hígado restante zación continúa como en las maniobras precedentes. El 1090
1019 después de una hepatectomía representa menos del 30% catéter y el introductor se retiran al terminar la embo- 1091
1020 del hígado no tumoral si el parénquima hepático está lización. La vena se liga con el hilo que se había dejado 1092
1021 sano o el 40% si el parénquima hepático está afectado como referencia. El peritoneo mesentérico se sutura con 1093
1022 por una cirrosis u otra hepatopatía. dos o tres puntos. El asa intestinal se reintegra a la 1094
1023 Desde hace mucho se sabe que el hígado tiene capa- cavidad abdominal y la pared se sutura por planos. 1095
1024 cidad de regeneración. La interrupción de la circulación Teniendo en cuenta estas ventajas e inconvenientes, 1096
1025 de la sangre en una rama de la vena porta induce una frente a la necesidad de realizar una embolización portal 1097
1026 hipertrofia hepática contralateral, la cual se produce en unilateral y completa de una rama y si la rama portal 1098

1099 contralateral resulta fácil de identificar y puncionar, se (que algunos fijan en 11 g/dl) para su aplicación. Al 1166
1100 prefiere utilizar la vía percutánea. Se utiliza la vía respecto, cuando el paciente es atendido en la consulta, 1167
1101 ileocólica para las embolizaciones bilaterales y en el cirujano o el anestesista deben mencionar el procedi- 1168
1102 presencia de variaciones anatómicas. miento y facilitar la gestión del turno para la extracción 1169
en el centro de transfusión. De forma esquemática, la 1170
autotransfusión podría permitir la extracción de tres 1171
1103 ■ Valoración del paciente bolsas de 250-300 ml de sangre en unas 3 semanas. La 1172
existencia de una enfermedad neoplásica no parece, 1173
1104 Es la común a cualquier paciente que deba someterse paradójicamente, constituir una contraindicación a esta 1174
1105 a una cirugía abdominal mayor. Sólo se la puede consi- técnica. 1175
1106 derar de manera razonable en un paciente con el estado La hemodilución normovolémica consiste en extraer 1176
1107 general conservado. Si está alterado, se intenta mejo- al comienzo de la intervención una o dos bolsas cuyo 1177
1108 rarlo con una nutrición enteral o parenteral continua. volumen se compensa con una solución adecuada. Esta 1178
1109 Hay que saber evaluar el momento de la hepatectomía, técnica también se ve limitada por el hematocrito al 1179
1110 al menos en una primera etapa, y dejar a la hiperali- comienzo de la intervención: parece ser necesario un 1180
1111 mentación la posibilidad de corregir el cuadro clínico lo valor del 35% para indicar la hemodilución. Una vez 1181
1112 suficiente como para permitir que el paciente llegue a la conseguida la hemostasia al final de la cirugía, la sangre 1182
1113 cirugía hepática en condiciones óptimas [45]. extraída puede ser transfundida al paciente en función 1183
1114 La valoración cardiorrespiratoria forma parte del del hematocrito. 1184
1115 estudio habitual del paciente que será hepatectomizado. Los recuperadores sanguíneos por aspiración de la 1185
1116 La valoración de la función respiratoria se impone por sangre derramada en la cavidad abdominal en el trans- 1186
1117 la frecuente repercusión de la parálisis diafragmática curso de la hepatectomía no pueden usarse en caso de 1187
1118 derecha después de una incisión costal derecha con enfermedad maligna debido al riesgo de recirculación de 1188
1119 tracción prolongada del diafragma. Puede estar indicada las células malignas al producirse una efracción tumoral. 1189
1120 la kinesiterapia respiratoria durante algunas semanas
1121 para mejorar la mecánica ventilatoria. La valoración Control de la temperatura 1190
1122 cardiológica también es importante; su objetivo es Es sabido que la hipotermia debe combatirse por 1191
1123 medir las posibilidades de tolerancia cardíaca ante una todos los medios debido a sus efectos perjudiciales, en 1192
1124 posible exclusión vascular o un colapso. Hay que especial sobre la crasis sanguínea y los sistemas de 1193
1125 descartar una insuficiencia coronaria, ya que la inciden- defensa inmunitaria [46]. El calentamiento se consigue 1194
1126 cia de infarto del miocardio es mucho mayor; también por lo general con mantas y colchones térmicos y, en 1195
1127 debe explorarse la función miocárdica. ocasiones, calentando los líquidos y los gases que se van 1196
1128 En caso de ictericia por colestasis extrahepática, el a administrar. 1197
1129 suministro de vitamina K 1 mediante una inyección
1130 diaria subcutánea de 20 mg permite corregir en 2-3 días
1131 un déficit de factores de la coagulación.
1132 Anestesia y reanimación “ Para recordar

1133 intraoperatoria
• Respecto al riesgo de insuficiencia
1134 Anestesia hepatocelular postoperatoria, lo importante es la
calidad y la cantidad del parénquima hepático
1135 Las precauciones son las propias de cualquier cirugía
restante.
1136 abdominal mayor. Se trata de una anestesia general de
1137 duración prolongada, hecho que debe tenerse en cuenta • La función hepática no puede modificarse. La
1138 al acomodar al paciente en la mesa de operaciones. A isquemia hepática debe limitarse al máximo
1139 pesar de los adelantos en el control de la hemorragia, la debido a su efecto sobre la función hepática.
1140 cirugía hepática expone a un riesgo real de hemorragia • La cantidad de parénquima residual puede
1141 abundante. Esto supone contar con vías de acceso que aumentarse reduciendo el volumen de las
1142 permitan inyectar grandes cantidades de soluciones en hepatectomías (segmentectomías o
1143 un período corto. Hay que disponer de aparatos de hepatectomías atípicas) o incrementando el
1144 transfusión rápida y de vías venosas amplias. También volumen del hígado restante (embolización
1145 es importante colocar un catéter arterial, por lo general portal).
1146 en la arteria radial izquierda. Se cateteriza la vejiga y se
1147 monitoriza la temperatura con una sonda térmica
1148 colocada en la ampolla rectal o en el esófago.
1149 Los anestesistas deben elegir los agentes anestésicos ■ Colocación del paciente 1198
1150 entre un amplio abanico de posibilidades, adaptándolos
1151 lo mejor posible a cada paciente y evitando los anesté- y vías de acceso 1199
1152 sicos hepatotóxicos (halotano, metoxiflurano).
Colocación 1200
1153 Transfusiones El paciente se coloca en decúbito supino estricto. El 1201
1154 Suponen riesgos de transmisión viral, de alosensibili- brazo derecho se extiende a lo largo del cuerpo, donde 1202
1155 zación y de inmunosupresión del paciente, lo que se mantiene envuelto por una sábana cuyos extremos 1203
1156 explica el empeño en evitarlas. Para ello, el cirujano pasan bajo la espalda del paciente y salen por el lado 1204
1157 cuenta con cuatro alternativas específicas: la autotrans- izquierdo. La mano derecha se deja visible de modo que 1205
1158 fusión y los tres métodos intraoperatorios, a saber, la se pueda controlar la tensión de la sábana, ya que si 1206
1159 hemodilución normovolémica, los pinzamientos vascu- .
fuese excesiva podría provocar un efecto de torniquete. 1207
1160 lares y la recuperación de la sangre aspirada en el campo El campo quirúrgico se extiende habitualmente de los 1208
1161 quirúrgico. pezones a la sínfisis púbica y a los flancos. 1209
1162 La autotransfusión consiste en tomar sangre del Ante la posibilidad de instaurar una circulación 1210
1163 paciente en las semanas precedentes a la hepatectomía. cavocava extracorpórea, el campo quirúrgico se extiende 1211
1164 La sangre extraída se conserva en un banco de sangre. y se acerca al que se adopta para los trasplantes hepáti- 1212
1165 Esta técnica requiere un umbral de hemoglobina mínimo cos: la cabeza del paciente se vuelve hacia la derecha y 1213

2
1
Figura 13. Exposición del campo quirúrgico por retracción de

los bordes de la incisión con dos valvas subcostales.
Figura 12. Tipos de incisiones. 1. Laparotomía subcostal de-

recha, en ocasiones ampliada a la izquierda de la línea media; 2.
laparotomía medial supraumbilical; 3. extensión vertical con cierre riguroso, plano por plano, que no expone a la 1258
esternotomía parcial. aparición de una eventración subcostal. La porción 1259
derecha de la incisión se extiende por abajo hacia la 1260
fosa lumbar, realizando la incisión clásica en S alargada. 1261
A este nivel hay que evitar proyectarse en el eje de las 1262
1214 se la fija en esta posición con una venda elástica a
fibras musculares del oblicuo mayor (que se dirigen 1263
1215 efectos de despejar el eje yugular izquierdo. El borde
hacia el ala ilíaca) y cortarlas dirigiéndose hacia arriba. 1264
1216 anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo
1217 se identifica y marca con un rotulador. El extremo En la línea media, la incisión sólo abarca habitualmente 1265
1218 superior del campo quirúrgico está delimitado por la los primeros centímetros de la vaina del recto abdomi- 1266
1219 punta de la mastoides. De igual manera, se identifica el nal izquierdo, pero puede ser prolongada en función de 1267
1220 eje axilar izquierdo y se incorpora al campo para poder la anatomía local. Un trazo mediano superior se pro- 1268
1221 usarlo en segunda intención. El extremo inferior del longa hasta la apófisis xifoides, que queda descubierta y 1269
1222 campo quirúrgico alcanza las rodillas a fin de despejar que en ocasiones puede ser resecada. Esta incisión puede 1270
1223 el acceso al triángulo de Scarpa derecho para una ampliarse 5 cm por delante del esternón y asociarse a 1271
1224 canulación femoral derecha. Se identifica el eje femoral una esternotomía parcial derecha sobre dos espacios 1272
1225 y se marca su posición con un rotulador. Finalmente, (Hasegawa), lo que brinda una exposición excelente de 1273
1226 todo el campo quirúrgico se cubre con un paño de la vena cava inferior suprahepática. La incisión bisub- 1274
1227 campo de material autoadhesivo aislante. costal con prolongación media permite una visión 1275
1228 La mesa del instrumentista está situada abajo, a nivel excepcional y hace factibles casi todas las hepatecto- 1276
1229 de las rodillas del paciente. El cirujano se coloca a la mías. Tras la sección de los primeros centímetros del 1277
1230 derecha y el primer ayudante, frente a él. Un segundo e ligamento suspensor, los bordes de la incisión se prote- 1278
1231 incluso un tercer ayudante se disponen respectivamente gen con paños quirúrgicos forrados interiormente de 1279
1232 a la izquierd
izquierda y a la derecha del cirujano. El instrumen- caucho inglés que se cosen a los bordes de la incisión 1280
1233 tista se pone a la izquierda, frente a la mesa del por puntos separados de hilo trenzado no reabsorbible 1281
1234 instrumental. de poliéster. Para la retracción de los bordes subcostales 1282
1235 El instrumental necesario para una hepatectomía es el se usan valvas subcostales (Fig. 13). La valva derecha se 1283
1236 correspondiente a la cirugía vascular; incluye sobre todo conecta con lazadas gruesas a una barra de Toupet 1284
1237 instrumentos finos y pinzas vasculares. Es necesario derecha. La altura de esta barra es capital para la 1285
1238 disponer de una pinza aórtica con sus ramas protegidas exposición. Para no arriesgarse a profundizar el campo, 1286
1239 por una funda de jersey (para el pinzamiento del el extremo superior de la barra derecha se proyecta a la 1287
1240 pedículo) y de pinzas de Satinsky de distintos tamaños altura del tórax. La valva izquierda también se sujeta 1288
1241 para el pinzamiento de la vena cava inferior, de la vena con una lazada a una barra de Toupet izquierda, cuyo 1289
1242 porta o de las venas hepáticas. Para los pinzamientos extremo superior se dispone lo más alto posible respecto 1290
1243 selectivos hiliares, se utilizan pinzas de tipo «bulldog» y al campo quirúrgico. Después de traccionar las valvas, es 1291
1244 pequeñas pinzas de Heifetz destinadas al pinzamiento posible completar la parte externa de la incisión derecha 1292
1245 de las ramas arteriales. Las pinzas largas de De Bakey hasta el límite impuesto por la proximidad del adosa- 1293
1246 son útiles para las secciones de los pedículos gruesos; miento del ángulo cólico derecho. Algunos puntos 1294
1247 también se usan lazadas con torniquete para los pinza- separados terminan fijando el paño quirúrgico a los 1295
1248 mientos vasculares. Las ligaduras vasculares se hacen bordes de la incisión. 1296
1249 con seda 4/0, poliglactina 3/0 o 4/0 o sutura atraumá- La toracofrenolaparotomía se usa de forma excepcio- 1297
1250 tica vascular monofilamento no reabsorbible de poli- nal cuando existe un tumor muy voluminoso del 1298
1251 propileno. Las ligaduras biliares se hacen con hilo hígado derecho o de la porción alta del hígado derecho 1299
1252 reabsorbible de poliglactina o de polidioxanona. que impida la movilización de éste y el acceso a la vena 1300
cava suprahepática. 1301
La vía medial no se usa tanto, pues brinda menos 1302
1253 Vías de acceso acceso que la subcostal derecha a las porciones derechas, 1303
1254 La vía de acceso más corrientemente utilizada es una en especial posteriores, del hígado. En cambio, permite 1304
1255 incisión subcostal derecha trazada a dos dedos por efectuar la mayoría de las intervenciones simples en el 1305
1256 debajo del reborde costal (Fig. 12). Así, hacia arriba hígado izquierdo si se prolonga hacia arriba hasta la 1306
1257 queda suficiente tejido aponeurótico para permitir el apófisis xifoides. 1307

1308 ■ Exploración de la cavidad entonces desconocidos y confirmar la naturaleza del

tumor mediante una punción-biopsia ecoguiada con
1373
1374
1309 abdominal estudio histológico extemporáneo. 1375
La contribución terapéutica es fundamental. Gracias a 1376
1310 La primera fase de una intervención siempre es una las informaciones que proporciona, es posible modificar 1377
1311 exploración minuciosa, con el fin de completar la la estrategia terapéutica, por ejemplo, debido al hallazgo 1378
1312 evaluación de la enfermedad hepática. Al encontrar de nódulos tumorales contralaterales. La propia técnica 1379
1313 lesiones hasta entonces ignoradas y determinar su quirúrgica debe integrar la ecografía, por ejemplo, para 1380
1314 localización, es posible precisar la resecabilidad de la las exéresis segmentarias llevadas a cabo con el pinza- 1381
1315 lesión o lesiones y, en algunos casos, modificar la miento intraportal con balón. La ecografía supone una 1382
1316 conducta quirúrgica. ayuda indispensable cuando la anatomía está modifi- 1383
1317 Después de abrir el peritoneo se busca un derrame cada por una hepatectomía precedente. También guía la 1384
1318 intraperitoneal: ascitis, hemoperitoneo. Debe precisarse progresión del cirujano al permitir situar el plano de 1385
1319 el volumen y la localización y también hay que tomar sección con relación a la lesión. 1386
1320 una muestra para estudio citológico y bacteriológico.
1321 Además de la ascitis, se buscan signos de hipertensión
1322 portal global o segmentaria (venas de derivación, varices Material 1387
1323 y manifestaciones de congestión esplácnica) que pueden Para obtener la mayor cantidad de información y la 1388
1324 acompañar a una cirrosis o una trombosis portal. mejor calidad de imagen, el equipo debe ser simple, 1389
1325 Hay que buscar ganglios sospechosos y nódulos de práctico y de buena calidad. Se puede descomponer en 1390
1326 diseminación peritoneal. La exploración debe ser com- tres elementos distintos, relativamente independientes 1391
1327 pleta: palpación del pedículo hepático, de la región los unos de los otros: el aparato en sí, el transductor y 1392
1328 celíaca, de la raíz del mesenterio y del conjunto del los dispositivos de punción, biopsia, etc. 1393
1329 peritoneo parietal, incluidas las cúpulas diafragmáticas, El aparato debe ser de «tiempo real» modo B para 1394
1330 el fondo de saco de Douglas, los órganos genitales en la obtener una imagen permanente, móvil con la respira- 1395
1331 mujer, todo el marco cólico, el epiplón mayor y el ción y los movimientos circulatorios y que se desplace 1396
1332 intestino delgado en toda su extensión. Es fundamental con los movimientos que se imprimen al transductor. El 1397
1333 efectuar biopsias de manera sistemática de cualquier barrido lineal es preferible al barrido sectorial: la imagen 1398
1334 lesión sospechosa y solicitar un estudio extemporáneo no se deforma y las estructuras se encuentran en el eje 1399
1335 cuando pueda constituir una contraindicación a la directo del transductor, una dirección fácil de reconocer 1400
1336 exéresis hepática. durante la intervención. No hay un aparato específico 1401
1337 La apreciación de las características del hígado tam- para la práctica intraoperatoria: se trata de un equipo 1402
1338 bién forma parte de esta exploración: móvil, pequeño y de empleo simple; el ajuste de la 1403
1339 • volumen: en la cirrosis, el hígado puede ser tanto ganancia y la focalización son los dos únicos elementos 1404
1340 hipertrófico como atrófico; de regulación exigidos. El acoplamiento de un sistema 1405
1341 • forma: atrofia o hipertrofia en un segmento o un Doppler es muy útil. 1406
1342 lóbulo; El transductor es un elemento específico y su elección 1407
1343 • color: normal (pardo) o patológico: amarillo (esteato- es fundamental. Debe ser perfectamente hermético, de 1408
1344 sis), verdoso (colestasis). El color de un hígado cirró- forma adaptable (la forma de T es la mejor, porque así 1409
1345 tico es a menudo heterogéneo, abigarrado; en algunos puede colocarse en paralelo a las estructuras portales y 1410
1346 casos, la cápsula está engrosada y es de color blan- deslizarse fácilmente entre el hígado y el diafragma) y 1411
1347 quecino; de frecuencia elevada (5 MHz) para obtener imágenes 1412
1348 • superficie: normalmente es lisa. Puede ser granulosa o bien definidas. El transductor en sí no es esterilizado, 1413
1349 estar abollada en la cirrosis. por lo que hay que deslizarlo con un poco de gel 1414
conductor sobre la punta dentro de una funda de 1415
plástico estéril. 1416
Pueden usarse preservativos como bolsas de agua para
■ Ecografía intraoperatoria
1417
[40]
1350 la exploración de la porción superficial del parénquima 1418
y deben estar disponibles las agujas de punción (agujas 1419
1351
.
La incorporación de la ecografía intraoperatoria ha de Menghini, automáticas [tipo Hepafix], agujas de 1420
1352 sido uno de los grandes adelantos de la cirugía hepato- Chiba, agujas-vainas de teflón). 1421
1353 biliar moderna.
1354 La posibilidad de estudiar el interior de este órgano
1355 macizo la ha convertido en una herramienta indispen-
Realización de una ecografía 1422
1356 sable. Esto puede explicarse por la coexistencia de varias intraoperatoria [40] 1423
1357 circunstancias:
El transductor, conectado al aparato y cubierto por la 1424
1358 • la complejidad de la anatomía intrahepática y la gran funda estéril, se incorpora al campo quirúrgico. Para 1425
1359 frecuencia de las variaciones anatómicas; lograr una mayor autonomía del transductor en función 1426
1360 • la escasez de puntos de referencia anatómicos visibles de la longitud del cable, lo mejor es colocar el ecógrafo 1427
1361 en la superficie del hígado; en el lado del cirujano. La persona de enfermería 1428
1362 • la necesidad de adaptar mejor la hepatectomía a la circulante (no estéril) regula el aparato, según las 1429
1363 lesión que se va a tratar. recomendaciones del cirujano. 1430
1364 Aunque su utilización se discute en las intervenciones La exploración se efectúa colocando el transductor 1431
1365 tempranas, se sigue empleando. La contribución de la directamente sobre la superficie del hígado, sin necesi- 1432
1366 ecografía intraoperatoria a la cirugía hepática es doble: dad de gel porque la humedad natural del órgano es 1433
1367 diagnóstica y terapéutica. suficiente. Se ejerce una presión suave para obtener un 1434
1368 La contribución diagnóstica va desde el reconoci- buen contacto, pero no debe ser muy intensa para no 1435
1369 miento de la anatomía local a la localización tumoral. colapsar las estructuras vasculares, en particular las 1436
1370 Resulta posible localizar el propio tumor (lo que puede venas hepáticas. El transductor debe desplazarse lenta- 1437
1371 ser delicado sin ecografía cuando el tumor se desarrolla mente en distintas direcciones, con movimientos suaves 1438
1372 sobre una cirrosis), identificar otros tumores hasta de rotación sobre su eje; se efectúa un barrido en 1439

a b
8
2
7
4 1
3
5 6
c d
Figura 14. Método de exploración ecográfica del hígado. 1 a 8: Segmentos del hígadohígado según la clasificación de Couinaud. a. Estudio del
pedículo glissoniano derecho y de sus ramificaciones gracias al desplazamiento del transductor hacia la derecha; b. estudio de las venas
suprahepáticas con el transductor sobre la cara anterior del hígado, en sentido horizontal y ligeramente oblicuo hacia arriba; c. estudio del
pedículo glissoniano izquierdo y de sus ramificaciones con el transductor sobre la cara anterior del hígado, hacia la izquierda y hacia abajo;
d. estudio del pedículo hepático por vía transhepática, vertical u horizontalmente.
1440 profundidad para dar un volumen real de las estructuras de las tres venas hepáticas. Es importante reconocer esta 1470
1441 encontradas. Hay una zona mal visualizada entre la vena, porque puede bastar para drenar los segmentos 1471
1442 superficie del transductor y 0,5-1 cm de profundidad del 5 y 6, lo que permite conservarlos en caso de bisegmen- 1472
1443 parénquima hepático. Esta zona puede explorarse tectomía 7 y 8 con sacrificio de la vena hepática dere- 1473
1444 colocando el transductor en la cara inferior del hígado cha superior. 1474
1445 o interponiendo una bolsa de agua con el fin de crear La exploración continúa a la altura de los pedículos 1475
1446 una separación de 2-3 cm entre el transductor y el glissonianos mediante cortes horizontales, disponiendo 1476
1447 hígado. A menudo es necesario modificar el ajuste del el transductor sobre la superficie anterior del hígado, 1477
1448 aparato para obtener una buena imagen contrastada. ligeramente más abajo que antes y cerca del borde 1478
1449 Pueden registrarse todas las imágenes obtenidas. anterior. Se inicia a la izquierda, a nivel del receso de 1479
Rex, que se localiza fácilmente gracias al ligamento 1480
redondo, y se continúa a nivel del hilio y luego hacia 1481
la derecha, siguiendo las dos ramas: anterior y posterior. 1482
1450 Metodología de exploración En el interior de los pedículos glissonianos se visualizan 1483
1451 Se recomienda usar siempre el mismo método para las ramas portales, las vías biliares y las ramas arteriales 1484
1452 asegurarse de que la exploración ha sido completa hepáticas. Estos tres elementos están rodeados por una 1485
1453 (Fig.
Fig. 14).
14 cubierta gruesa, una prolongación de la cápsula de 1486
1454 Se comienza buscando las tres venas hepáticas: pri- Glisson que se ve con la forma de una línea hipereco- 1487
1455 mero a la altura de su desembocadura en la vena cava y génica y que permite distinguir los pedículos glissonia- 1488
1456 con el transductor en la superficie anterior del hígado, nos de las venas hepáticas. En todos los casos, la 1489
dirección y la posición en el interior del hígado de estos 1490
1457 a distancia de su borde anterior y con el plano de corte
elementos fundamentales para la cirugía hepática 1491
1458 ligeramente oblicuo hacia arriba. Inclinando el trans-
pueden marcarse en la superficie, sobre la cápsula de 1492
1459 derecha o a la izquierda con el fin de
ductor a la derech
Glisson, con bisturí eléctrico. 1493
1460 disponer el haz sobre su eje mayor, las venas pueden
A continuación se estudia el parénquima en su tota- 1494
1461 seguirse en el parénquima hepático hasta sus ramas de lidad, en ocasiones con la ayuda de una bolsa de agua. 1495
1462 origen, aun cuando miden 2-3 mm de diámetro. Las tres El segmento 1 está situado entre la vena cava y el 1496
1463 venas hepáticas dividen el hígado en cuatro sectores: el pedículo hepático. Incluye el lóbulo caudado, cuyo 1497
1464 sector posterolateral (segmentos 6 y 7), el sector antero- límite con el segmento 2 se distingue claramente en la 1498
1465 medial (segmentos 5 y 8), el sector anterior (segmentos ecografía bajo la forma de una línea hiperecogénica 1499
1466 3 y 4) y el sector lateral (segmento 2). La vena hepática correspondiente a la inserción de la pars condensa del 1500
1467 media marca el límite entre el hígado derecho y el epiplón menor. La porción derecha del segmento 1 es 1501
1468 hígado izquierdo. Puede encontrarse una vena hepática más difícil de delimitar. Está situada inmediatamente 1502
1469 derecha inferior que desemboca en la vena cava debajo por delante de la vena cava. 1503

1504 Esta exploración finaliza con el estudio de la vía biliar

1505
1506
1507
y del pedículo hepático por vía transhepática, ya sea en
dirección transversal, longitudinal o directamente sobre
el pedículo con una bolsa de agua.
“ Puntos esenciales
La dislocación del hígado derecho, necesaria para
la liberación de la parte medial laterocava del
1508 ■ Liberación del hígado ligamento triangular, se facilita con la sección
completa de los ligamentos suspensor y triangular
1509 La liberación del hígado es necesaria para casi todas izquierdo. El lóbulo izquierdo así liberado no se
1510 las hepatectomías, por lo que es necesario conocer y opone más a la dislocación medial del hígado
1511
.
respetar los planos de disección. Tras abrir el peritoneo derecho y se desplaza entonces hacia el
1512 se corta el ligamento redondo, que se usa como ele- hipocondrio izquierdo.
1513 mento de tracción durante toda la hepatectomía. Para facilitar la dislocación completa del hígado
1514 La liberación se inicia mediante la sección del liga- hacia la izquierda hay que mantener el hígado en
1515 mento suspensor de delante hacia atrás. Se corta con la cavidad abdominal, bajo el borde inferior de la
1516 bisturí eléctrico a más o menos 1 cm de su inserción incisión bisubcostal. Así se evita que la incisión
1517 hepática y se dirige hacia atrás en dirección a la vena impida la rotación, como ocurre cuando el hígado
1518 cava para evitar descapsular el hígado y poder fijarlo, si es parcialmente exteriorizado del abdomen.
1519 es necesario, al final de la intervención. Detrás, el Deben tenerse en cuenta las modificaciones
1520 ligamento suspensor se ensancha en una zona triangular hemodinámicas resultantes de la dislocación del
1521 fácil de liberar y así se llega a la cara anterior de la vena
hígado, que provocan una disminución del
1522 cava, la cual se expone cortando con tijera el tejido
retorno venoso al corazón y pueden obligar a
1523 celular de la bifurcación ligamentosa. Se reconoce
reponer el hígado en su ubicación inicial si existe
1524 fácilmente el relieve del tronco común (venas hepáticas
una mala tolerancia hemodinámica.
1525 media e izquierda) a la izquierda, de la vena hepática
1526 derecha a la derecha y, entre ambos, la vena cava
1527 suprahepática. La incisión peritoneal se prolonga sobre
1528 la vena hepática derecha y el principio de la inserción situada entre la vena hepática derecha y el tronco 1568
1529 del ligamento triangular derecho. común. Por abajo se diseca la cara anterior de la vena 1569
1530 Durante la liberación del hígado derecho, tras la cava, ascendiendo detrás del proceso papilar del lóbulo 1570
1531 incisión de la hoja inferior del ligamento coronario, es de Spiegel. Puede ser necesario ligar algunas venas 1571
1532 esencial entrar en contacto con la superficie hepática y spiegelianas, pues podrían estar bastante cerca y ser 1572
1533 no penetrar en el retroperitoneo. La necesidad de voluminosas. A continuación, con ayuda de una pinza 1573
1534 mantenerse en el plano aparece rápidamente por las de Kelly, pueden reunirse las dos disecciones y pasar la 1574
1535 múltiples hemorragias de origen venoso cuando la sutura de nailon por el espacio antes mencionado. Se 1575
1536 disección, demasiado posterior, secciona venas retrope- levanta el hígado, se lo separa de la pared anterior de la 1576
1537 ritoneales que pueden estar afectadas por la hiperten- vena cava y se marca el plano de la cisura principal. Esta 1577
1538 sión portal. Tras la incisión de la hoja superior del técnica es conocida como hanging maneuver [3] . Fue 1578
1539 ligamento coronario se debe entrar en contacto con la descrita inicialmente para las hepatectomías derechas y 1579
1540 superficie del hígado. Así se evita penetrar en el dia- luego se ha empleado en otras resecciones anatómicas 1580
fragma, que comporta el riesgo de provocar una hemo- (hepatectomía izquierda, hepatectomías ampliadas o 1581
1541
superampliadas) [49]. 1582
1542 rragia o un neumotórax. Los ligamentos coronarios no
El inconveniente de esta técnica es que se efectúa a 1583
1543 deben separarse con el dedo, sobre todo en un hígado
ciegas y expone al riesgo de lesionar las venas spiegelia- 1584
1544 patológico. En este caso, la adherencia entre la cápsula
nas o hepáticas accesorias al tratar de hacer la tuneliza- 1585
1545 y el parénquima hepático es más débil que entre la ción precava. El equipo de Makuuchi sugirió hacerla 1586
1546 cápsula y el diafragma. Con una separación a ciegas se bajo control ecográfico para paliar el riesgo de lesión 1587
1547 corre un riesgo real de desprendimiento subcapsular de venosa [18]. 1588
1548 entrada masivo y hemorrágico.
■ Sección parenquimatosa 1589

1549 ■ Vía anterior
.
Con independencia de que el parénquima no tumoral 1590
1550 A veces, debido al tamaño del tumor o a adherencias sea sano, cirrótico o esteatósico, debe tenerse el mismo 1591
1551 considerables entre el hígado y el diafragma, la libera- cuidado en la realización de la sección parenquimatosa. 1592
1552 ción hepática que se acaba de describir no puede Los límites previstos de la resección se marcan sobre 1593
1553 llevarse a cabo. En estos casos, la hepatectomía puede la cápsula de Glisson con el bisturí eléctrico, con el que 1594
1554 efectuarse de delante hacia atrás, sin liberación alguna. se efectúa una incisión de la cápsula y de 2-3 mm del 1595
1555 Los medios de fijación posteriores se cortan después de parénquima subyacente. Una vez definido el plano de 1596
corte, hay que estar permanentemente atento a que la 1597
1556 haber finalizado la sección parenquimatosa [47]. Con esta
sección prosiga en este plano con el fin de obtener un 1598
1557 técnica han sido mejores los índices de supervivencia a
área plana, homogénea y de vascularización uniforme. 1599
1558 largo plazo y se han necesitado menos transfusiones
Esta fase de sección es larga y no hay que intentar 1600
1559 sanguíneas, en comparación con la técnica convencio- acortarla, pues de la prudencia en la sección dependen 1601
1560 nal de liberación primaria del hígado, según un estudio la intensidad de la hemorragia intraoperatoria y la 1602
1561 prospectivo controlado y aleatorizado sobre hepatecto- calidad de la evolución en el postoperatorio. 1603
1562 mías derechas por carcinomas hepatocelulares de más de Para realizar la sección parenquimatosa pueden usarse 1604
1563 5 cm [48]. diversos procedimientos e instrumentos: 1605
1564 Por esta vía puede ser útil pasar una sutura gruesa de • la «kellyclasia», que consiste en aplastar el parén- 1606
1565 nailon en el espacio de Couinaud, por delante de la quima hepático con pinzas de Kelly e ir encontrando 1607
1566 vena cava inferior retrohepática. Hay que disecar la cara los elementos vasculares, en particular los glissonia- 1608
1567 anterior de la vena cava por arriba, a la altura de la fosa nos, que son un poco más resistentes; 1609

1610
1611
• el disector ultrasónico, cuya acción se basa en la
cavitación del agua contenida en los tejidos. La
■ Drenaje 1681
1612 acción depende de vibraciones de alta frecuencia que El drenaje se efectúa con drenes de silicona n.° 1682
1613 posibilitan una separación en función del contenido 30 multiperforados no aspirativos, conectados a bolsas 1683
1614 de agua de los tejidos. El parénquima hepático (rico en declive. Uno o dos drenes se exteriorizan por contra- 1684
1615 en agua) es destruido, mientras que las vainas glisso- incisiones declives situadas en la prolongación de la 1685
1616 nianas (ricas en fibras colágenas y elásticas pero incisión subcostal derecha o en el borde inferior de la 1686
1617 pobres en agua) se respetan y se disecan. Además, se incisión. La región suprahepática es drenada por un 1687
1618 incorpora un aspirador para evacuar restos celulares y tubo colocado en la región interhepatodiafragmática. La 1688
1619 sanguíneos. Mientras que el disector ultrasónico región subhepática es drenada por un dren cuyo 1689
1620 resulta muy eficaz para localizar y disecar los pedícu- extremo se encuentra en el hiato de Winslow. A veces, 1690
1621 los portales, es necesario tener mucha precaución con en caso de resección de un segmento anterior o de 1691
1622 este instrumento para no disecar demasiado en con- lobectomía izquierda, sólo se usa el drenaje subhepático. 1692
1623 tacto con las venas hepáticas, cuyas paredes son En algunas hepatectomías (sobre todo menores) podría 1693
1624 extremadamente finas y pueden abrirse; prescindirse del drenaje, pero la posibilidad de drenar 1694
1625 • el bisturí armónico combina la disección ultrasónica una fuga biliar o de evacuar las serosidades e impedir su 1695
1626 y una coagulación por desnaturalización de las pro- acumulación en la celda de hepatectomía serían dos 1696
1627 teínas por efecto del calor, lo que termina en una argumentos a favor del drenaje. 1697
1628 soldadura de los vasos pequeños.
1629 Se han reportado otros modos de disección y de
1630
1631
sección parenquimatosa (disector de chorro de agua,
disector y coagulador de radiofrecuencia, etc.). ■ Postoperatorio inmediato 1698
1632 La disección del parénquima hepático se efectúa en

El paciente es conducido a la sala de despertar y 1699
1633 una distancia aproximada de 1-2 cm, a ambos lados de
después a la unidad de cuidados intensivos durante un 1700
1634 la línea de corte. Los pedículos más finos que se
período mínimo de 12 horas. Una valoración biológica, 1701
1635 encuentran durante la disección se coagulan de manera
incluidas pruebas hepáticas (transaminasas, bilirrubina, 1702
1636 selectiva con una pinza bipolar irrigada (para reducir la
gamma-GT, fosfatasas alcalinas), una valoración de 1703
1637 adherencia de las ramas de la pinza a los tejidos y evitar
coagulación, un ionograma sanguíneo y un hemograma 1704
1638 que se ensucien) y luego se cortan con una tijera fina.
completo se realizan cada 12 horas en el transcurso de 1705
1639 Los pedículos más gruesos y sobre todo las ramas de
las primeras 24-48 horas. 1706
1640 origen de las venas hepáticas se ligan con seda 4/0. La
La instauración de una profilaxis tromboembólica 1707
1641 hemostasia de la pieza quirúrgica se hace con grapas
depende del riesgo trombótico y de la repercusión 1708
1642 metálicas. No se utilizan grapas metálicas o reabsorbi-
prevista de la hepatectomía en la función hepatocelular. 1709
1643 bles para la hemostasia del parénquima restante. En la
1644 experiencia de estos autores, las grapas se sueltan Habitualmente, la tarde de la intervención se efectúa 1710
1645 fácilmente del plano de sección por efecto de las mani- una valoración de la hemostasia y, según los resultados, 1711
1646 pulaciones quirúrgicas. La ligadura de los pedículos se comienza un tratamiento con heparina de bajo peso 1712
1647 principales puede realizarse con una sutura continua de molecular, de inmediato o al día siguiente. Si no existe 1713
1648 ida y vuelta de polipropileno 5/0 o bien con pinzas de un riesgo infeccioso específico (enfermedad biliar, 1714
1649 sutura mecánica. A veces, es necesario controlar un antecedente de colangitis, etc.), la profilaxis antibiótica 1715
1650 punto de hemorragia en el plano de sección con una no se indica de manera sistemática. 1716
1651 ligadura apretada de seda 4/0 o de monofilamento. Esta La sonda nasogástrica se extrae la tarde de la inter- 1717
1652 ligadura siempre será selectiva y se proscribirán, desde vención o el día siguiente; la prevención del dolor 1718
1653 luego, los puntos gruesos totales por ser fuente de consiste en la administración de morfina con jeringa 1719
1654 necrosis secundaria. automática, según necesidad. Un buen control del dolor 1720
1655 Cuando la vía biliar accesoria es accesible, puede postoperatorio hace posible la movilización precoz. 1721
1656 buscarse una fuga biliar en el plano de sección mediante Una ecografía abdominal al cuarto día permite buscar 1722
1657 una prueba con azul de metileno. El colorante se una colección perihepática. Si se encuentra, a veces es 1723
1658 inyecta en las vías biliares por punción directa en una posible provocar su evacuación mediante la moviliza- 1724
1659 pequeña bolsa de la pared del fondo de la vesícula biliar ción prudente del drenaje. Sin embargo, es habitual 1725
1660 confeccionada con poliglactina 4/0 o a través de una observar una acumulación de líquido en las zonas de 1726
1661 cánula transcística. Previa compresión del colédoco con hepatectomía, sobre todo después de una resección 1727
1662 una torunda montada, en las vías biliares intrahepáticas segmentaria. Estas colecciones son normalmente igno- 1728
1663 se inyectan 20-40 cm3 de azul de metileno diluido en radas si el paciente está asintomático y la valoración 1729
1664 suero fisiológico. Así pueden detectarse pequeñas fugas biológica es normal. En el caso contrario, se puncionan 1730
1665 del plano de sección y obstruirlas de forma selectiva con por vía percutánea y se drenan. 1731
1666 ligaduras apoyadas de monofilamento (polipropileno Los drenes abdominales se movilizan el cuarto día y 1732
1667 6-0). Esta búsqueda no se practica de manera se retiran el sexto día postoperatorio. En caso de ascitis 1733
1668 sistemática. postoperatoria, uno de los drenes se deja colocado hasta 1734
1669 Con la técnica de sección parenquimatosa descrita, el que se controla la ascitis. Las extracciones para el 1735
1670 plano de corte suele estar seco y la hemostasia se estudio bacteriológico se efectúan regularmente en el 1736
1671 consigue mediante la compresión manual suave de esta drenaje una o dos veces a la semana. Es fundamental 1737
1672 superficie con ayuda de mechas de cavidad («mechas de verificar el correcto funcionamiento del drenaje, con- 1738
1673 próstata») o paños de tela. La compresión debe mante- trolando el flujo diario y el peso del paciente. En la 1739
1674 nerse durante 10-15 minutos. Las pequeñas hemorragias exploración física siempre debe descartarse la formación 1740
1675 residuales se detienen con puntos selectivos de seda de una ascitis. Si el drenaje no es eficaz, una ascitis 1741
1676 4/0 o polipropileno 6/0. Habitualmente no se usan postoperatoria debe puncionarse sin excepción antes de 1742
1677 pegamentos biológicos en el plano de corte, salvo antes la aparición de una fuga a través de la incisión abdomi- 1743
1678
.
de la revascularización en las exclusiones vasculares. La nal, que expresa el inicio de la evacuación espontánea 1744
1679 sutura parietal no puede iniciarse hasta que la hemosta- que expone a un doble riesgo de evisceración y de 1745
1680 sia sea completa. infección de la ascitis. 1746

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1912 D. Castaing, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (denis.castaing@pbr.aphp.fr).
1913 F. Perdigao Cotta, Chef de clinique associé.
1914 C. Salloum, Chef de clinique associé.
1915 Centre hépatobiliaire (CHB), Hôpital Paul Brousse, AP-HP, 12-14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.
1916 Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Castaing D., Cotta F. Perdigao, Salloum C. Conduite
1917 générale des hépatectomies par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-761, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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¶ E – 40-761

1 Conducta general en las

35 Palabras Clave: Hepatectomía; Cisuras anatómicas; Segmentos; Pinzamiento

36 Plan Apreciación de la anatomía quirúrgica y de la extensión 47

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

58 ¶ Ecografía intraoperatoria 16 de Lortat-Jacob et al [1] . Sería más justo hablar de 125

62 ¶ Liberación del hígado 18

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

337 pinzamiento. resistencias sistémicas. De forma paradójica, estas 357

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

Obsérvese que este tipo de pinzamiento no se acom- 389

Pinzamiento selectivo por una vía de acceso 392

El pinzamiento afecta sólo a los elementos venosos y 395

tectomy). rodear el pedículo derecho o sus ramas sectoriales 412

6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Selectivo Ilimitada(a) Distintos niveles de aplicación:

Pinzamiento intraparenquimatoso 442

Figura 6. Diversas modalidades de pinzamiento de la circula- con balón intraportal 443

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

de la vena cava tiene el inconveniente de que necesita 497

La exclusión vascular total del hígado no debe ser 501

8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 9. Disposición de las pinzas en una exclusión vascular del hígado.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

Figura 10. Principios de la cirugía con perfusión refrigerada del hígado.

10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

743 ■ Valoración preoperatoria

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

844 ción de hígado funcional a resecar y, combinadas con Cuadro II.

12 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

que los autores utilizan ha sido descrita de forma 1039

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13

1132 Anestesia y reanimación “ Para recordar

14 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 13. Exposición del campo quirúrgico por retracción de

Figura 12. Tipos de incisiones. 1. Laparotomía subcostal de-

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15

1308 ■ Exploración de la cavidad entonces desconocidos y confirmar la naturaleza del

16 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 17

1504 Esta exploración finaliza con el estudio de la vía biliar

■ Sección parenquimatosa 1589

18 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

1632 La disección del parénquima hepático se efectúa en

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 19

w■ Bibliografía [24] Castaing D, Garden J, Bismuth H. Segmental liver resection 1822

20 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 21

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