Captulo 4.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

Introduccin. Reanimacin cardiopulmocerebral bsica. RCPC en adultos. RCPC en nios. RCPC en lactantes. Desfibrilacin automtica externa. Reanimacin en grupos especiales.
Dr. Vctor Rene Navarro Machado Dr. Gabriel Rodrguez Surez

Introduccin
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es, desde hace aos, uno de los principales problemas de salud a los que se enfrentan los pases que exhiben indicadores de salud compatibles con un gran desarrollo social. Este es responsable de ms del 60 % de las muertes por enfermedades isqumicas del corazn (principal causa de muerte en el adulto) en especial el infarto agudo del miocardio (IAM), con el cual comparte su ritmo circadiano (un pico en horas de la maana y en los meses de fro). Es la mayor emergencia mdica y es reversible si el paciente es reanimado correctamente y en el menor tiempo posible. Conceptualmente el paro cardiorrespiratorio es el cese global de la circulacin (actividad mecnica cardiaca) en un individuo en el cual no se deba esperar en ese momento su muerte y se diagnostica por la ausencia de respuesta neurolgica (no responde al llamado, no se mueve), no respira y no tiene pulso. En el adulto, es consecuencia casi siempre, de enfermedades previas del corazn que producen elctricamente una fibrilacin ventricular (FV) que es un ritmo catico, sin actividad mecnica cardaca y que en el monitor o electrocardiograma se observa como movimiento en forma de ondas pequeas, rpidas y desorganizadas. En los nios, el paro cardiaco primario es infrecuente (la fibrilacin ventricular se reporta menor del 15 %), ms comnmente, el politrauma y otras condiciones que causan hipoxia (dficit de oxgeno), son las que lo originan y por ello, en estas edades, se presenta elctricamente como una asistolia (lnea plana). Si la muerte se produce en la primera hora desde el inicio de los sntomas, se considera una muerte sbita. Aunque cerca del 82,4 % de los paros cardiacos extrahospitalarios obedecen a una causa cardiovascular, su etiologa puede ser muy variada y lo pueden originar todas las condiciones que necesitan de apoyo vital descritas en el capitulo 1. Desde el punto de vista conceptual creemos oportuno diferenciarlo de otros conceptos como son:

Paro respiratorio: Es la ausencia de movimientos respiratorios (apnea), pero el pulso est presente. Muerte clnica: Apnea ms parada cardiaca total. Muerte cardiaca:: Para establecer esta condicin es necesario detectar una asistolia elctrica intratable (lnea plana) durante por lo menos 30 minutos a pesar de una reanimacin avanzada y un tratamiento avanzado ptimos. Muerte cerebral : Tiene criterios clnicos, electroencefalogrficos, etc. precozmente, tras una PCR es imposible su determinacin, la conclusin de los intentos de RCPC de urgencia en presencia de muerte cerebral aparente solo est justificados cuando existe muerte cardaca asociada. En ocasiones existen situaciones que simulan un PCR, para estar seguros verifique el pulso y la respiracin, estos no pueden estar ausentes, pero si tiene dudas: Inicie la RCPC.

Reanimacin cardiopulmonar bsica

Reanimacin cardiopulmocerebral (RCPC): Son todas las maniobras realizadas para restaurar una oxigenacin y circulacin eficientes en un individuo en PCR con el objetivo de lograr una adecuada recuperacin de la funcin nerviosa superior, este es su objetivo final. Se aplica ante un paro cardaco, independientemente de su causa. La RCPC incluye una serie de pasos (ABC del apoyo vital) en cascada que agilizan el rpido reconocimiento de los principales signos vitales. Esta secuencia, si bien se disea para la RCPC, tambin es aplicable para cualquier tipo de evento mdico o traumtico al cual haya que reconocer de forma inmediata antes de brindar apoyo vital bsico o avanzado. La RCPC al igual que el apoyo vital, puede ser bsico o avanzado en dependencia de los recursos y el entrenamiento del personal. El seguimiento se resume en los algoritmos para la RCPC del adulto y del nio expuestos ms adelante.
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Indicaciones de la RCPC de urgencia

Por concepto, para nuestro sistema de salud todo paciente en PCR debe ser reanimado, no obstante, pueden considerarse 3 condiciones en las cuales no existe una justificacin desde el punto de vista cientfico, las cuales son:
El PCR representa el estado ter minal de una enfermedad crnica incurable. Imposibilidad de restablecer funciones ner viosas superiores, como en el caso de destruccin traumtica del cerebro, rigor mortis, livideces en reas declives y signos de descomposicin. En la atencin a accidentes masivos, la reanimacin a pacientes con parada cardiorrespiratoria no constituye la primera prioridad si existen otras vctimas que atender y se dispone de pocos recursos humanos.

RPIDO ACCESO al Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM). La Emergencia Mdica Mvil tiene el nmero telefnico 104, incluye el perodo de tiempo desde el reconocimiento del colapso hasta la llamada para recibir ayuda profesional. RPIDA RESUCITACIN (apoyo vital bsico), e s ms efectiva cuando se inicia rpidamente. Los socorristas rara vez producen daos mayores an cuando la reanimacin se haya iniciado inapropiadamente. Esta inter vencin, realizada inmediatamente, duplica o triplica la supervivencia. RPIDA DESFIBRILACIN, es el eslabn independiente ms asociado a sobrevida, pero para ello es necesario disponer de un desfibrilador automtico externo (DEA) o la llegada del sistema de emergencia. La RCPC ms desfibrilacin en los primeros tres minutos incrementa la tasa de supervivencia entre un 49 a un 75 %. Cada minuto de demora en desfibrilar, reduce la sobrevida en un 10-15 %. RPIDO APOYO VITAL AVANZADO, permite un mejor soporte ventilatorio, asistencia circulatoria, el uso de medicamentos y de un equipamiento avanzado; como esto est solo disponible en ambulancias avanzadas o unidades de terapia, es decisivo la activacin inmediata del sistema de emergencia. RPIDA ATENCIN EN LOS CUIDADOS INTENSIVOS
DEFINITIVOS.

En algunos pases no se realiza cuando est ordenado no RCPC (Ej. En la historia clnica), por consentimiento previo del enfermo o sus familiares. A pesar de producirse el dao neurolgico despus de 4 min. posteriores al PCR, en ocasiones ha existido recuperacin completa luego de ms de 10 min. sin apoyo vital, ello justifica el optimismo acerca de las potencialidades en la realizacin de la RCPC.

PASOS (ABC) DE LA RCPC.

A-A: Vas areas. A-1: Abra las vas areas y evale su permeabilidad. A-2: Limpieza y desobstruccin si es necesario. B-B: Respiracin o ventilacin. B-1: Evale la respiracin (maniobra de MES por 10 segundos). B-2: Brinde 2 respiraciones de rescate para comprobar permeabilidad y oxigenar (si obstruccin pasar a A-2). C-C: Circulacin. C-1: Evale circulacin (pulso central por 10 seg.). C-2: Inicie compresiones cardiacas si no hay pulso, al ritmo y frecuencia segn la edad.

Rpido reconocimiento Rpidos cuidados intensivos RpidoAVA.

Rpido acceso Rpida RCPC (AVB) Rpida desfibrilacin

Fig. 4-1 Eslabones de la cadena de supervivencia

Cadena de la supervivencia
Son una serie de pasos considerados imprescindibles para la correcta recuperacin (tanto a corto como a largo plazo) ante un paro cardiorrespiratorio, pero que son vlidos ante cualquier emergencia mdica. Como se ver, todos estn relacionados al factor tiempo (Fig. 4-1). Solo se dispone de 3 a 5 minutos para iniciar la RCPC, posterior a ello puede ocurrir lesin irreversible del tejido cerebral.
RPIDO RECONOCIMIENTO (deteccin precoz) de sntomas o signos que indiquen peligro inminente para la vida, as como prevencin en lo posible de la parada cardaca u otras eventualidades con resultados similares.

La determinante de mayor peso para la sobrevida es la presencia de un socorrista entrenado, disponible y equipado para actuar tan pronto la vctima haga el PCR; aunque los ltimos dos eslabones son importantes, estos carecen de efectividad si no se dispone de un socorrista y un desfibrilador listos tan pronto sea necesario. Actuacin de un socorrista ante un PCR.
La decisin de iniciar la RCP se toma si la vctima no responde y no respira normalmente. Conservar la serenidad y rapidez, no demostrar ansiedad. No mirar solo el enfermo, observar todo el entorno. No arriesgar su vida, no se convierta en otra vctima. Tratar en lo posible de determinar qu y cmo pas. No olvidar activar el sistema de emergencia. Mirar la hora para poder determinar el tiempo.

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 Auxliarse de espectadores u otras personas que puedan ayudar. No iniciar una evacuacin si no tiene condiciones para el apoyo bsico durante el traslado, espere la llegada del sistema de emergencia. Si hay ms de un paciente, clasifquelos y atindalos segn prioridad vital. No causar ms dao, no realice maniobras de las cuales no est seguro que estn indicadas. En la exploracin de la vctima, realizar primero una revisin vital (busque y trate condiciones que son una amenaza inminente para la vida) y luego una revisin sistemtica total (evaluacin ordenada para detectar afecciones que pudieran constituir una amenaza para la vida o las extremidades). Resolver primero la funcin respiratoria, segundo la circulatoria y luego el resto. No interrumpir la RCPC excepto para desfibrilar o si observa signos de recuperacin.

Eficacia de las maniobras:

El trax se eleva con la insuflacin. No hay escape de aire en la insuflacin. No hay dilatacin gstrica. Cada compresin es seguida de una pulsacin arterial palpable en el cuello.

Eficacia de la RCPC.
Se recupera la dilatacin de las pupilas (midriasis). Mejora la coloracin violcea (cianosis). Inicio de movimientos respiratorios. Se recupera el pulso espontneo. Recuperacin de la conciencia.

RCPC en adultos
Los pasos a seguir se expresan en el algoritmo general bsico ante un paciente adulto en PCR (algoritmo 4-1). En primer lugar, la escena debe estar segura tanto para el socorrista como para la vctima, no est permitido tocar una vctima si el cuerpo pudiera estar electrificado, haya peligro inminente de un incendio, explosin, etc. En PCR presenciado en el adulto, para el socorrista la prioridad es abrir va area e iniciar ciclos de compresiones cardiacas de 100 x min por 1 a 2 min. Los siguientes pasos se describen a continuacin.

RCPC diferencias por edades. Aunque los pasos son similares para todo tipo de paciente, desde el punto de vista metodolgico la RCPC se divide segn la edad, en 3 variantes.
RCPC en adultos. RCPC en el nio (mayor de un ao hasta el inicio de la pubertad). RCPC en el lactante (nio < 1 ao).

Determine respuesta neurolgica

Se puede llamar en voz alta, sacudir y pellizcar (si existe trauma, no sacudir). Si el paciente responde djelo en la posicin encontrada a menos que pueda hacerse dao, averigue lo que ha pasado y trate de ayudarlo. No deje de evaluarlo cada cierto tiempo. Si el individuo no responde, pida ayuda, para activar el sistema emergencia o solicitar un desfibrilador. Colquelo en decbito supino (boca arriba), (Fig. 4-2) apoye la cabeza y la nuca sobre una superficie firme, la elevacin de la cabeza sobre los pies podra comprometer el flujo sanguneo cerebral, es necesario tener en cuenta la posibilidad de trauma con lo cual la maniobra debe ser cuidadosa, el paciente debe ser movido como una sola unidad.

Dnde debe ubicarse el rescatador para la RCPC?. El rescatador debe colocarse cmodo, en lnea recta con los hombros del paciente para evitar movimientos de lateralizacin innecesarios, en el caso de 2 rescatadores cada uno se distribuye a cada lado del paciente, el que se ocupa de la ventilacin se ubica al lado de la cabeza de la vctima y su rodilla externa no debe sobrepasar la cabeza, el segundo garantizar la circulacin y se ubicar en lnea con la regin del trax.

Detencin de la RCPC
No existe un criterio uniforme acerca de hasta cuando reanimar, si el paciente no retorna a la circulacin y respiracin espontneas, recomendamos el que plantea por lo menos 30 minutos de asistolia, a pesar de habrsele realizado apoyo vital avanzado (frmacos, intubacin, abordaje venoso etc.); por otro lado, depende adems, del sitio donde usted se encuentre, posibilidad de relevo por otros socorristas, del cansancio y de la llegada efectiva de apoyo vital avanzado. Si existe hipotermia, mantenga las maniobras de RCPC hasta que al menos, la vctima se caliente.

Evaluacin de la eficacia de la RCPC

Para esta evaluacin tomamos elementos durante la resucitacin y el examen clnico en los perodos de tiempo interciclos.
Fig. 4-2 Forma de rotar la vctima para colocarla alineada y boca arriba, antes de realizar el ABC de la RCPC.

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Algoritmo 4.1 General bsico ante un paciente adulto en PCR

Paciente que no responde Pida Ayuda Seguridad en la escena y para todos. Colocar la vctima en decbito supino. Abra la va area Evaluar respiracin. Maniobra MES por 10 seg.
RESPIRA NORMAL NO RESPIRA

Contine evaluacin ABCD Posicin de rescate Espere llegada del SIUM.

Active sistema Emergencia. Va area. D 2 ventilaciones Mantenga permeabilidad.

Evale Circulacin. Signos de vida (movimientos, respiracin, respuesta). Pulso carotdeo por 10 seg.
PULSO PRESENTE PULSO AUSENTE

Paciente en paro respiratorio. Ventilacin de rescate 10 x min. Evaluar circulacin c/2 min.

Paciente en Paro Cardiorrespiratorio. Iniciar RCPC (30:2). Tan pronto se tenga un desfibrilador.

Evaluar ritmo
DESCARGA NO INDICADA DESCARGA INDICADA (TV-FV)

Mantener RCPC 30:2 por 5 ciclos (2 min). Reevaluar paciente y ritmo

Desfibrile: 1 descarga 150-200 J bifsicos o 360 monofsicos. Mantener RCPC 30:2 por 5 ciclos (2 min). Reevaluar paciente y ritmo

Maneje la va area: (10 segundos).

ABRA LA VA AREA (Fig. 2-2) (extensin de la cabeza y elevacin del mentn), la presencia de trauma obliga a utilizar traccin mandibular (Fig. 2-3) y al control de la columna cervical (collarn o manualmente). VERIFIQUE LA RESPIRACIN por 10 seg. Mediante la maniobra de MES (Fig. 2-5), con la cabeza del rescatador a 5 cm de la boca de la vctima y mirando hacia el trax: - Mire el pecho para ver movimientos. - Escuche los sonidos respiratorios. - Sienta la respiracin en su mejilla.

Compruebe la permeabilidad de las vas areas D de 2 a 5 respiraciones de rescate (Fig. 2-9), de 1 segundo de duracin, con 500-600 mL de aire y observe el pecho subir en cada respiracin. Cierre la nariz para evitar la salida de aire. Permita la exhalacin del aire entre respiraciones. De no existir paso del aire reposicione la cabeza y reintente nuevamente, la falla en un segundo intento supondra una obstruccin de vas areas y como tal es necesario resolverla antes de pasar a los siguientes pasos.

Si el paciente respira normalmente, colquelo en posicin de rescate si no hay trauma, chequelo frecuentemente y espere la llegada del SIUM. Si el individuo no respira, podemos estar en dos variantes: Existe un paro respiratorio solo o asociado al PCR o existe una obstruccin de la va area y en este caso es necesario desobstruirla antes de realizar otra maniobra (los pasos se describen en el captulo 2). Para establecer la diferencia, se evala su permeabilidad. De encontrarse solo y existir la posibilidad de comunicacin, puede dejar a la vctima para activar el sistema de emergencia.

Las normas ms recientes permiten tomar la decisin de iniciar la RCP con compresiones cardiacas si la vctima no responde y no respira normalmente; no obstante, desde el punto de vista metodolgico consideramos que como el PCR est definido por el cese de la circulacin, los socorristas ms entrenados deben tratar de tomar el pulso central antes de iniciar el resto de las maniobras.

Compruebe circulacin
Determine presencia de pulso para precisar si el corazn est latiendo (10 segundos) en regin carotdea (Fig. 3-3). Ello 44

brinda dos variantes: Hay pulso pero no hay respiracin, en este caso estamos en presencia de un paro respiratorio, d una respiracin cada 5 segundos (12 por min.) y reevale cada dos minutos. Pero si no hay respiracin ni pulso, el paciente est en PCR y se debe iniciar inmediatamente la RCPC (ventilaciones de rescate y compresiones cardiacas externas) por perodos de 2 minutos al cabo del cual se reevalan pulso y respiracin por 5 seg.

Para los rescatadores no profesionales, este paso puede no realizarse y la RCPC se inicia si la vctima est inconsciente no se mueve y no respira.
Apoyo circulatorio
Lo definen las compresiones cardiacas. Primero el paciente debe colocarse sobre una superficie firme. El rea de compresiones se localiza sobre el esternn, el punto medio del esternn entre las dos bases de las tetillas en el centro del trax (Fig. 4-3-A). Se coloca la palma de la mano dominante sobre el centro del pecho y la palma de la otra sobre esta, los dedos se entrelazan y se procura no presionar sobre las costillas ni sobre el abdomen. Un procedimiento clsico consiste en deslizar los dedos ndice y medio por el reborde costal hasta llegar al apndice xifoides, luego coloque el taln de una mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides (Fig. 4-3-B). Presione con ambas manos 1/3 del dimetro antero-posterior del trax (4-5 cm.) con una frecuencia de 100 por minuto contando en alta voz (Fig. 4-4). El tiempo de compresin debe ser igual al de la descompresin (ciclo de relacin compresin descompresin de 50 %-50 %).
Fig. 4-4 Forma correcta de dar las compresiones cardacas en el adulto.

El apoyo circulatorio se combina con la ventilacin de rescate a una relacin de 30 compresiones por 2 respiraciones por dos minutos (5 ciclos). Chequear peridicamente la calidad de las compresiones con la palpacin del pulso carotdeo durante las mismas. Recuerde que an con compresiones cardacas ptimas la presin diastlica no sobrepasa los 40 mm Hg. Hgalo bien. Las maniobras de RCPC solo se detendrn si la vctima muestra signos de recuperacin, llega ayuda profesional del SIUM o el socorrista est exhausto. Disponer de un desfibrilador, cambia un poco la secuencia de maniobras, pues est indicado desfibrilar cuanto antes; los pasos para ello se describen ms adelante. RCPC en el adulto con dos rescatadores. La presencia de 2 rescatadores (Fig. 4-5) facilita el trabajo al hacerlo menos fatigoso. La entrada de un segundo rescatador cuando ya se est realizando la maniobra no debe demorar la misma, por lo cual se debe incorporar al terminarse un ciclo completo de ventilacin-compresin y se encargar preferentemente del apoyo a la circulacin. En el caso de una persona no entrenada, el rescatador debe explicar y mostrar la realizacin de las maniobras antes de iniciarla, de la misma forma, chequear la efectividad de las compresiones en el cuello. Ejecute todos los pasos de forma similar, pero uno de los rescatadores podr activar el sistema de emergencia mientras el segundo hace la valoracin inicial, luego, uno se encarga del apoyo ventilatorio y el otro del circulatorio.

Siempre debe permitirse el completo retroceso del trax. Cada vez que se levanten las manos, deben reposicionarse antes de reiniciar las compresiones.

A
Fig. 4-3 rea de compresiones.

Apndice Xifoides

Los brazos deben quedar en lnea recta y perpendiculares sobre el rea de compresiones y luego de cada compresin se debe liberar el trax para que se expanda, pero sin perder contacto con las manos. Debe existir el mismo tiempo para la compresin y para la relajacin.
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Fig. 4-5 Colocacin de dos rescatadores para la RCPC.

1er rescatador: Se ubicar a un lado de la cabeza de la vctima el muslo externo en lnea con la cabeza, abrir las vas areas y comprobar permeabilidad, chequear la respiracin, circulacin y definir el inicio de la RCPC, durante sta, dar las ventilaciones de rescate y chequear la efectividad de las compresiones mediante la palpacin del pulso carotdeo mientras se comprime el trax. 2do rescatador: Ubicar las manos correctamente sobre el esternn para realizar las compresiones cardacas, har el conteo de las ventilaciones-compresiones y los ciclos. La tcnica y los ciclos son similares, 5 ciclos de 30 compresiones por 2 respiraciones (2 minutos) al cabo de lo cual se verifica pulso y respiracin por 5 seg. Ante el cansancio de uno se invierten las funciones, el rescatador fatigado debe avisar con tiempo y el cambio se realizar al final del minuto, durante la comprobacin del pulso, lo cual debe ser realizado por el que se ocupar de las vas areas. Ante una falla de la respiracin con presencia de pulso, d igualmente una respiracin cada 5-6 segundos (10 x minuto).

Puede utilizarse una o ambas manos hasta lograr la profundidad adecuada. La frecuencia de compresiones es de 100 x min. Si la RCPC la brinda un solo rescatador, la relacin compresin ventilacin es de 30:2 igual que el adulto, pero si son dos socorristas, la relacin es de 15:2. La desfibrilacin se recomienda si est indicada (una descarga), en los nios mayores de un ao pero los electrodos deben ser ms pequeos y los niveles de energa deben oscilar entre 50-75 joules. Los DEA para adultos, pueden ser utilizados en nios mayores de 8 aos y con ms de 25 Kg, para los menores, deben utilizarse los que se ajusten a menores energas o estn diseados para esos fines.

La secuencia es similar al adulto, en el algoritmo No.2 se muestran los principales pasos de la RCPC del nio.

Determine respuesta neurolgica

Se puede llamar en voz alta, sacudir y pellizcar (si presenta trauma, no sacudir). Si el paciente responde djelo en la posicin encontrada a menos que pueda hacerse dao, averigue lo que ha pasado y trate de ayudarlo. No deje de evaluarlo cada cierto tiempo. Si el individuo no responde, pida ayuda, para activar el sistema de emergencia o solicitar un desfibrilador. Colquelo en decbito supino (boca arriba), apoye la cabeza y la nuca sobre una superficie firme, la elevacin de la cabeza sobre los pies podra comprometer el flujo sanguneo cerebral, es necesario tener en cuenta la posibilidad de trauma con lo cual la maniobra debe ser cuidadosa, el paciente debe ser movido como una sola unidad.

RCPC en el nio
La RCPC en nios difiere ligeramente de la de los adultos, lo cual est en relacin con los factores causales y la forma elctrica del paro, que en ambos son diferentes; no obstante, esta diferenciacin pudiera no ser suficientemente slida si se tiene en cuenta que los adultos tambin tienen PCR asociados a la hipoxia y entre un 7-15 % de los nios hacen parada en fibrilacin ventricular.

Principales consideraciones en la RCPC en el nio

Se considera nio al individuo entre un ao y el inicio de la pubertad. La secuencia del ABC y el algoritmo universal tienen pasos similares. Para activar el sistema de emergencia se recomienda llamar rpido y no llamar primero como en el adulto. En el PCR no presenciado o no sbito, la secuencia se inicia con RCPC inicial seguida de la activacin del SIUM. Por otra parte, en un PCR sbito y presenciado (Ej. Durante un evento atltico) donde la causa ms probable es la FV, el socorrista, si est solo, debe primero solicitar ayuda; en esta caso, la secuencia es: Activar el SIUM para disponer cuanto antes de un desfibrilador, iniciar la RCPC y proceder a evaluar el ritmo tan pronto llegue el desfibrilador. D cinco ventilaciones de rescate antes de iniciar las compresiones cardacas. Las ventilaciones de rescate deben durar entre 1 y 1,5 segundos, hasta que el pecho se eleve. Un socorrista solitario debe dar RCPC por, al menos, un minuto antes de dejar a la vctima para solicitar ayuda. Comprima el trax aproximadamente 1/3 de su dimetro antero posterior y en el 1/3 inferior del esternn.

Maneje la va area: (10 segundos).

ABRA LA VA AREA (Fig. 2-2) (extensin de la cabeza y elevacin del mentn), la presencia de trauma obliga a utilizar traccin mandibular (Fig. 2-3) y al control de la columna cervical (collarn o manualmente). VERIFIQUE LA RESPIRACIN por 10 seg. Mediante la maniobra de MES (Fig. 2-5), con la cabeza del rescatador a 5cm de la boca de la vctima y mirando hacia el trax: - Mire el pecho para ver movimientos. - Escuche los sonidos respiratorios. - Sienta la respiracin en su mejilla.

Si el paciente respira normalmente, colquelo en posicin de rescate si no hay trauma, chequelo frecuentemente y espere la llegada del SIUM. Si el individuo no respira, podemos estar en dos variantes: Existe un paro respiratorio solo o asociado al PCR, o existe una obstruccin de la va area y en este caso es necesario desobstruirla antes de realizar otra maniobra (los pasos se describen en el captulo 2). Para establecer la diferencia, se evala su permeabilidad. 46

Algoritmo 4.2 General bsico ante un nio en PCR

Paciente que no responde Pida Ayuda Seguridad en la escena y para todos. Colocar la vctima en decbito supino. Abra la va area Evaluar respiracin. Maniobra MES por 10 seg.
RESPIRA NORMAL NO RESPIRA

Contine evaluacin ABCD Posicin de rescate Espere llegada del SIUM.

D 5 respiraciones de rescate

Evale Circulacin. Signos de vida (movimientos, respiracin, respuesta). Pulso carotdeo por 10 seg.
PULSO AUSENTE

PULSO PRESENTE

Paciente en paro respiratorio. Ventilacin de rescate 20 x min. Evaluar circulacin c/2 min.

Paciente en Paro Cardiorrespiratorio. Iniciar RCPC (30:2 ) o (15:2). Por 1 min. Active sistema emergencia Tan pronto se tenga un desfibrilador. Evaluar ritmo

DESCARGA NO INDICADA

DESCARGA INDICADA (TV-FV)

Mantener RCPC 30:2 con un rescatador (o 15:2 si son dos) Evaluar cada 2 min.

Desfibrile: 1 descarga 4 J/Kg bifsicos o monofsicos. Mantener RCPC por 2 min. Reevaluar paciente y ritmo

Ventile y compruebe la permeabilidad de las vas areas: D cinco respiraciones de rescate (Fig. 2-9), de 1-1.5 segundos de duracin y observe el pecho subir en cada respiracin. Cierre la nariz para evitar la salida de aire. Permita la exhalacin del aire entre respiraciones. De no existir paso del aire reposicione la cabeza y reintente nuevamente, la falla en un segundo intento supondra una obstruccin de vas areas y como tal es necesario resolverla antes de pasar a los siguientes pasos.

Para los rescatadores no profesionales, este paso puede no tenerse en cuenta y la RCPC se inicia si el nio est inconsciente, no se mueve, no muestra signos de vida y no respira.
Apoyo circulatorio:
Coloque al paciente sobre una superficie firme. El rea de compresiones se localiza sobre el esternn, en su tercio inferior. El procedimiento es similar al del adulto. Presione con una o ambas manos 1/3 del dimetro antero-posterior del trax (Fig. 4-6) con una frecuencia de 100 por minuto contando en alta voz. En dependencia del tamao del nio, se puede hacer con una o dos manos. Cada vez que se levanten las manos, deben reposicionarse antes de reiniciar las compresiones. El tiempo de compresin debe ser igual al de la descompresin (ciclo de relacin compresin descompresin de 50 %-50 %). Siempre debe permitirse el completo retroceso del trax. 47

Compruebe circulacin
Determine presencia de pulso para determinar si el corazn est latiendo (10 segundos) en regin carotdea (Fig. 3-3). Ello brinda dos variantes: Hay pulso pero no hay respiracin, en este caso estamos en presencia de un paro respiratorio, d una respiracin cada 3 segundos (20 por min.) y reevale cada dos minutos. Pero si no hay respiracin ni pulso, el paciente est en PCR y se debe iniciar inmediatamente la RCPC (ventilaciones de rescate y compresiones cardiacas externas) por perodos de 2 minutos al cabo del cual se reevalan pulso y respiracin por 5 seg.

obliga a utilizar traccin mandibular (Fig. 2-3) y al control de la columna cervical (collarn o manualmente). VERIFIQUE LA RESPIRACIN por 10 seg. Mediante la maniobra de MES (Fig. 2-5), con la cabeza del rescatador a 5cm de la boca de la vctima y mirando hacia el trax: - Mire el pecho para ver movimientos. - Escuche los sonidos respiratorios. - Sienta la respiracin en su mejilla.

Fig. 4-6 Posicin de las manos para las compresiones cardiacas y apertura de la va area en el nio.

El apoyo circulatorio se combina con la ventilacin de rescate a una relacin de 30:2 (5 ciclos) si es un rescatador o 10 ciclos de 15:2 si son 2 o ms socorristas. Luego del primer minuto, active el sistema de emergencia si no lo haba hecho. De tener a disposicin un desfibrilador automtico externo, proceda a desfibrilar como se indica ms adelante con una energa de 4 joules por Kg. La RCPC en el nio con dos rescatadores, sigue los mismos pasos que en el adulto, solo que la relacin ventilacin compresin es de 15:2.

Ventile y compruebe la permeabilidad de las vas areas: D cinco respiraciones de rescate (Fig. 2-9), de 1-1.5 segundos de duracin y observe el pecho subir en cada respiracin. Cierre la nariz para evitar la salida de aire. La boca del rescatador debe sellar tanto la boca como la nariz del lactante las cuales son proporcionalmente muy pequeas. Permita la exhalacin del aire entre respiraciones. De no existir paso del aire reposicione la cabeza y reintente, la falla en un segundo intento supondra una obstruccin de vas areas y como tal es necesario resolverla antes de pasar a los siguientes pasos. No intente maniobra de barrido a ciegas.

Compruebe circulacin
Determine presencia de pulso para determinar si el corazn est latiendo (10 segundos) en la arteria braquial (Fig. 3-2) (entre el hombro y el codo) o la femoral (regin inguinal). El cuello corto en ellos dificulta la palpacin del pulso carotdeo. Ello brinda dos variantes: Hay pulso pero no hay respiracin, en este caso estamos en presencia de un paro respiratorio, d una respiracin cada 3 segundos (20 por min.) y reevale cada dos minutos. Pero si no hay respiracin ni pulso, el paciente est en PCR y se debe iniciar inmediatamente la RCPC (ventilaciones de rescate y compresiones cardiacas externas) por perodos de 2 minutos al cabo del cual se reevalan pulso y respiracin por 5 seg.

RCPC en el lactante (nio < 1 ao)

Las tcnicas de RCPC en el lactante difieren poco de las del nio y el adulto; en ellos, la fibrilacin ventricular es ms infrecuente por lo que no existen suficientes evidencias para recomendar o prohibir la desfibrilacin.

Determine respuesta neurolgica

Se puede llamar en voz alta, sacudir y pellizcar (dar palmadas en la planta de los pies; si trauma no sacudir). Si el paciente responde djelo en la posicin encontrada a menos que pueda hacerse dao, averigue lo que ha pasado y trate de ayudarlo. No deje de evaluarlo cada cierto tiempo. Si el lactante no responde, pida ayuda, para activar el sistema emergencia. Colquelo en decbito supino (boca arriba), la desproporcin del tamao de la cabeza en relacin con el cuerpo precisa de la colocacin de un calzo o almohadillamiento de 2 cm debajo de sus hombros. Apoye la cabeza y la nuca sobre una superficie firme, la elevacin de la cabeza sobre los pies podra comprometer el flujo sanguneo cerebral, es necesario tener en cuenta la posibilidad de trauma con lo cual la maniobra debe ser cuidadosa, el paciente debe ser movido como una sola unidad.

Para los rescatadores no profesionales, este paso puede no ser necesario y la RCPC se inicia si el lactante est inconsciente no se mueve y no respira. Tambin se deben iniciar las maniobras de RCPC, aunque exista pulso, si la frecuencia cardaca es menor de 60 x min y existen signos de mala circulacin.
Apoyo circulatorio:
Coloque al paciente sobre una superficie firme. El rea de compresiones se localiza sobre el esternn, en su tercio inferior. En el lactante, el rea de compresiones es tambin la parte inferior del esternn; use una mano para mantener la posicin de la cabeza a la vez que se sostiene por la espalda. Ponga 2 dedos de la otra mano por debajo de una lnea imaginaria entre los pezones (intermamilar) (Fig. 4-7), pero evite la punta del esternn. Presione 1/3 del dimetro antero posterior del trax con una frecuencia de 100 por minuto contando en alta voz Cada vez que se levanten las manos, deben reposicionarse antes de reiniciar las compresiones.

Maneje la va area: (10 segundos).

ABRA LA VA AREA (Fig. 2-2) (extensin de la cabeza y elevacin del mentn); recuerde que en estos pacientes no se debe hiperextender mucho la cabeza pues ello tambin cierra las vas areas. La presencia de trauma

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 El tiempo de compresin debe ser igual al de la descompresin (ciclo de relacin compresin descompresin de 50 %-50 %). Siempre debe permitirse el completo retroceso del trax. Para los ms pequeos y en presencia de dos rescatadores, para realizar las compresiones cardiacas se puede utilizar una variacin de la tcnica; con ambas manos rodeamos el trax, de forma tal que los pulgares queden sobre el esternn, a 2 cm debajo de la linea intermamilar y el resto de los dedos, sobre la parte posterior del trax; se comprime con el pulpejo de los pulgares los cuales no se deben despegar del trax. Tcnica descrita para el recin nacido.

Fig. 4-7 Posicin de las manos para las compresiones cardiacas en el lactante.

Si el nio es muy pequeo, la RCPC en l, cumple la misma secuencia y mtodos que para el recin nacido, que se muestran ms adelante. El apoyo circulatorio se combina con la ventilacin de rescate a una relacin de 30:2 (5 ciclos) si es un rescatador o 10 ciclos de 15:2 si son 2 o ms socorristas. Luego del primer minuto, active el sistema de emergencia si no lo haba hecho.

Fig. 4-8 RCPC en el lactante.

Se ha recomendado por los diferentes comits internacionales de reanimacin, el entrenamiento de la comunidad en esta tcnica, lo cual requiere de una adecuada supervisin por el sistema de salud, una cuidadosa planificacin de su implementacin y un buen enlace con el sistema de emergencia. Ha sido tan internacionalmente aceptado su uso, que se considera a la desfibrilacin, parte del apoyo vital bsico. De sentido similar, en algunos pases existen programas de entrenamiento y ubicacin de los DEA en sitios donde las persona tienen ms posibilidades de sufrir un PCR sbito, como en aeropuertos, casinos, estadios deportivos, etc. Existen varios tipos de desfibriladores. Se clasifican segn el tipo de energa que liberan en monofsicos y bifsicos; tambin pueden ser automticos y semiautomticos. El desfibrilador automtico externo (DEA), est diseado para personas no profesionales de la salud y aunque necesita de un entrenamiento mnimo, permite a los socorristas desfibrilar como parte del apoyo vital bsico tanto para adultos como nios. La posicin de los electrodos es importante, uno se coloca debajo de la clavcula derecha y el otro, a la izquierda del pezn, en la lnea axilar media. Los electrodos ms efectivos son los que miden 12 cm de dimetro. El DEA administra un choque elctrico controlado (la energa viene predeterminada), a los pacientes con fibrilacin ventricular: Se conecta al paciente a travs de 2 parches conductores adhesivos, conectados a travs de un cable (Fig. 4-9), tiene un microprocesador que analiza el ritmo y reconoce la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular (en ausencia de pulso, estas son las nicas indicaciones de desfibrilar) y le indica al socorrista si puede ejecutar o no el choque (es automtico pues es el equipo y no el rescatador el que reconoce el ritmo). Los ms sencillos se encienden al abrirlos y solo tienen el botn para la descarga; otros ms profesionales permiten al rescatador observar en una pantalla el ritmo y seleccionar la energa para la descarga. La energa a descargar recomendada cuando se pueda seleccionar ser de una descarga de 150 a 200 joules para los monofsicos y de 360 en los bifsicos; luego de ello, se contina la RCPC por dos minutos al cabo del cual se realiza un nuevo anlisis. Si la RCPC se prolonga en el tiempo, puede aumentarse progresivamente el nivel de energa, aunque puede mantenerse la misma. Nunca olvidar que no debemos estar en contacto con el paciente u otro objeto cercano a l en el momento de dar la descarga elctrica, suspenda la RCPC si ya est iniciada.
Electrodos o parches

Desfibrilacin automtica externa

Como ya se ha explicado, aun en presencia de una parada cardaca, el corazn puede presentar algn tipo de actividad elctrica. Se ha demostrado, que, en el adulto, la principal forma de PCR es la llamada fibrilacin ventricular, la cual se observa como una serie de ondas finas que recuerdan un muelle estirado. La aplicacin de una descarga elctrica pequea con corriente directa por medio de un equipo especial llamado desfibrilador, puede revertir este ritmo y mientras ms precozmente se realice, la probabilidad de sobrevivir sin secuelas es mucho mayor; por ello, se debe desfibrilar tan pronto se detecte un ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso).
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Cables conductores

Fig. 4-9 Colocacin de un DEA

Procedimiento para el uso del DEA.

Asegrese que usted y el paciente estn seguros. Coloque al paciente boca arriba, en un ambiente de seguridad sin contacto con metal o agua. Evale el ABC e inicie la RCPC si est indicado hasta que el DEA est disponible. Si arriba el desfibrilador y hay un solo socorrista, comience el procedimiento para la desfibrilacin; si existe ms de uno, el resto debe mantener la RCPC. Coloque los electrodos a los cables y luego con los parches adhesivos conecte el equipo al paciente. Encienda el desfibrilador. Presione el botn anlisis para el diagnstico del ritmo (demora 5-15 seg), si la fibrilacin ventricular est presente, el desfibrilador anunciar que el choque est indicado, con una alarma visual o con una voz sinttica. Seleccione la energa si el equipo lo permite. Indique al resto de los socorristas que se va a dar un choque. Presione el botn descarga, lo cual dar el choque elctrico. Si la descarga no est indicada, mantenga la RCPC por dos minutos antes de realizar un nuevo anlisis.

- La adecuada posicin. Coloque un calzo o almohadillamiento de 2 cm debajo de sus hombros pues la desproporcin entre cabeza y cuerpo dificulta la posicin de la cabeza. - La correcta estimulacin. La ventilacin. Las compresiones torxicas. Evaluacin al minuto (APGAR).

La RCPC en el recin nacido, bsicamente cumple la misma secuencia y mtodos que para el lactante; no obstante, existen diferencias que comentaremos a continuacin.
Controle siempre la temperatura del local y la del RN, el enfriamiento puede ser peligroso. No es tan necesario el oxgeno al 100 %. Inicie las compresiones cardacas si el RN tiene frecuencia menor de 60 x min. Si la respiracin es insuficiente, ventile a 30 ventilaciones de rescate x min. por 1 seg. de duracin. La frecuencia de las compresiones cardiacas debe ser mayor de 100 x min. (120 x min.). En las primeras ventilaciones se necesita el doble del volumen de aire pues es necesario distender los pulmones (alvolos) que estn colapsados ya que estos no funcionan antes de nacer (ventilaciones de rescate por 2-3 segundos). La relacin compresin ventilacin debe ser de 3:1, con ello se obtienen 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto. Para realizar las compresiones cardiacas, y en presencia de dos rescatadores, se puede utilizar una variacin de la tcnica; con ambas manos rodeamos el trax, de forma tal que los pulgares queden sobre el esternn, a 2 cm debajo de la linea intermamilar y el resto de los dedos, sobre la parte posterior del trax; se comprime con el pulpejo de los pulgares (Fig. 410) los cuales no se deben despegar del trax.

Reanimacin en grupos especiales

Peculiaridades de la RCPC en el recin nacido
Aunque la necesidad de RCPC en el recin nacido (RN) y la frecuencia de partos extrainstitucionales en nuestro pas son bajos, aproximadamente un 10 % de los RN necesitan de alguna asistencia para iniciar la respiracin. Por ello, conocer el manejo de la RCPC neonatal es importante pues cualquier grado de asfixia en los primeros momentos puede invalidar a un nio para el resto de su vida. Principales causas de emergencias relacionadas al nacimiento:
La obstruccin de las vas areas por moco, sangre, meconio, por la propia lengua. Los trastornos cerebrales por un parto traumtico. Frmacos depresores administrados a la madre. Las hemorragias por el cordn umbilical.

Comience apoyo vital si:

El RN no llora a los 30 seg. de nacer. No respira regularmente en un minuto. La frecuencia cardiaca es menor de 100 x min.
Fig. 4-10 Variante para las compresiones cardiacas en el recin nacido con dos rescatadores

Para la reanimacin debe idealmente disponerse de una habitacin clida (el aire acondicionado debe estar apagado), con una fuente de calor (puede ser un bombillo incandescente pero se debe proteger los ojos del nio de la intensa iluminacin). La secuencia incluye:
Estabilizacin inicial: - Limpieza de las vas areas. Aspiracin de las secreciones de la boca, nariz, faringe y si es posible el estmago.

Aunque la escala conocida como APGAR (Tabla No. 3-1) no est diseada para determinar la necesidad de RCPC, a todo RN le debe ser aplicada al minuto y luego a los 5 min. despus de nacido. La puntuacin ptima es de 7-10, tanto al primer minuto como a los cinco posteriores, con menos de 6 puntos, se considera deprimido y necesita de medidas enrgicas, de cero a 2 puntos, hay depresin severa y es necesario iniciar la reanimacin. 50

Tabla 3-1. Escala APGAR para el recin nacido.

Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Actividad muscular Reflejos, irritabilidad Coloracin 0 punto Cero Cero Flcido Ausente Azul o plido 1 punto < 100 Lenta o Irregular Alguna flexin Gesticula Cuerpo rosado extremidad azul 2 puntos >100 Llanto fuerte Movimientos activos Llora Completamente rosado

Polihidramnio o oligoamnio (mucho o poco lquido amnitico). Crecimiento intrauterino retardado. Anomalas congnitas. Conflictos de los grupos sanguneos (RH o ABO). Infecciones intrauterinas.

Enfermedades maternas agudas o crnicas. En este caso se destacan por su frecuencia la hipertensin arterial (eclampsia como su variante ms grave), la diabetes y las infecciones.

RCPC en la embarazada
La tcnica de evaluacin del ABC en ellas es similar a la del adulto, al igual que las indicaciones y el modo de realizarla; no obstante, el tero aumentado de tamao (despus de las 20 semanas) comprime los vasos sanguneos que llevan la sangre de la parte inferior del cuerpo al corazn; para aliviar esto, la paciente debe ser colocada 15 grados sobre su lado izquierdo o con la parte derecha ms levantada, si est sobre una tabla o camilla (coloque una almohada o colcha en forma de cua debajo de su parte derecha). Otra tcnica consiste en desplazar con las manos al tero hacia la izquierda o levantar el lado derecho o hacer una cua con las piernas del rescatador, debajo de ese lado. No hay evidencias de que la desfibrilacin pueda afectar al feto, aunque en este caso, la prioridad debe ser la madre.

Condiciones de alto riesgo para el RN. Problemas en el parto:

Distrs fetal. Presentaciones anormales (piernas, nalgas, transverso). Reduccin de los movimientos fetales durante el trabajo de parto. Rotura prematura (se rompe la fuente antes de iniciarse las contracciones) y prolongada de membranas. Cesrea previa. Presencia de meconio (coloracin oscura del lquido amnitico que expresa sufrimiento del feto). Procidencia (salida) del cordn umblical antes del parto. Hemorragia antes del parto. Necesidad de parto instrumentado (forceps, esptulas).

RCPC en el traumatizado
Las vctimas de un PCR postrauma, raramente sobreviven a pesar de una RCPC eficiente, pues casi siempre las lesiones que presentan involucran rganos importantes y el dao es irreversible; en ellos, los pasos son similares a la RCPC bsica, aunque es necesaria la inmovilizacin de la columna cervical (manual o con collarn) y la apertura de las vas areas debe realizarse sin hiperextender el cuello.

Problemas fetales.
Trabajo de parto en pretrminos y pos-trminos (antes y posterior al tiempo normal de 36-40 semanas de embarazo). Embarazos mltiples.

Bibliografa consultada
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PREGUNTAS DE AUTOCONTROL
1- La meta principal de la RCPC es: ___ La correcta ventilacin pulmonar. ___ La correcta resucitacin cerebral. ___ El correcto bombeo de sangre. ___ La oxigenacin adecuada de la sangre.

2- Qu hacer ante una vctima aparentemente desmayada?. ___ Determinar si respira. ___ Iniciar la RCPC. ___ Determinar si est inconsciente. ___Pedir ayuda. 3- En el adulto, se debe activar el sistema de emergencia tan pronto comprobemos: ___ Que el paciente no respira. ___ Que el paciente no tiene pulso. ___ Que el paciente est inconsciente. ___ Tras 1 minuto de RCPC inefectiva. 4- Un paciente est en parada cardiaca cuando: ___ Est inconsciente. ___ No tiene pulso. ___ No respira. ___ Todas las anteriores.

5- Si un adulto no respira pero tiene pulso, debemos brindarle una ventilacin de rescate cada: ___ 2 segundos (30 x min). ___ 3 segundos (20 x min). ___ 5 segundos (12 x min). ___ 6 segundos (10 x min). 6- El lugar correcto para dar las compresiones cardiacas en el nio es: ___ Tercio medio del esternn. ___ La mitad inferior del esternn excluyendo el apndice Xifoides. ___ Entre la tetilla izquierda y el esternn. ___ A la izquierda del esternn, lnea medio clavicular. 7- En el adulto, si dos personas realizan la RCPC bsica, la relacin correcta de compresiones-ventilaciones es de: ___ 15 a 2 ___ 30 a 2 ___ 15 a 1 ___ 30 a 1 8- Durante la RCPC en un nio, debemos dar las compresiones cardiacas a un ritmo de: ___ 60 x minuto. ___ 80 x minuto. ___ 100 x minuto. ___ 120 x minuto. 9- La medida teraputica ideal para un adulto en parada cardiaca por fibrilacin ventricular es: ___ Iniciar la RCPC. ___ Realizar la desfibrilacin. ___ Llevar de inmediato a un centro de salud. ___ Dar un golpe precordial. 10- Son signos que indican una RCPC eficaz los siguientes excepto: ___ Las pupilas se dilatan ___ Mejora la coloracin violcea (cianosis) distal. ___ El trax se eleva con cada insuflacin. ___ Cada compresin es seguida de una pulsacin arterial.

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