ALGORITMOS ACLS

Dr. Alejandro Villatoro Martinez Maestra en Investigacin Clnica Centro Medico ABC Neumlogo pediatra HG CMN Raza

Mxico

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ALGORITMO UNIVERSAL PARA EL ADULTO Atencin cardiaca de urgencia

Figura 1 Valorar la capacidad de respuesta

Si responde Observar Tratar segn lo indicado

No responde Activar el SMU Pedir el desfibrilador Valorar la respiracin (abrir la Va area ver, or y sentir)

Hay respiracin?

Colocar en posicin de recuperacin, si no hay traumatismo Pulso

No hay respiracin? Dar 2 ventilaciones lentas Valorar la circulacin

Sin pulso

- Respiracin de rescate - Intubacin endotraqueal - Oxgeno - Antecedentes - Va IV. - Exploracin fsica - Signos vitales - Monitorizar, ECG de 12 derivaciones

Iniciar RCP

Causa probable

Fibrilacin / taquicardia ventricular (FV/TV) en el monitor / desfibrilador?

Hipotensin / shock / edema agudo pulmonar Vase Fig. 8

No
Intubar Confirmar la posicin del tubo Considerar el indicador de CO2 al final de la respiracin Confirmar las ventilaciones Determine el ritmo y su causa

S
FV/TV Vase caso. 2-3

IAM Vase caso. 6

Arritmia

Actividad elctrica?

Si
Demasiado lenta. Vase caso. 7 Demasiado rpida Vase caso. 8-9 Actividad elctrica sin pulso (AESP) Vase caso. 4

No
Asistolia Vase caso. 5

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ALGORITMO UNIVERSAL Caso 1

Persona colapsada Posible paro cardiaco? Evale estado de conciencia

Inconsciente
Inicie revisin primaria ABCD (algoritmo BLS) Active el SMU Pida un desfibrilador A evale ventilacin (tcnica VES)

No ventila
B Proporcione 2 ventilaciones lentas 1 C Cheque pulso, si no hay pulso C Inicie compresiones torcicas D Coloque el desfibrilador / monitor en cuanto est disponible

No hay pulso
Contine RCP Evale el ritmo

FV / TV
Intente Desfibrilacin 2 (Administre 3 choques en caso de FV persistente)

No FV / TV
No FV / TV (Asistolia o AEP) 3

Revisin secundaria A,B,C,D,

4,5

RCP Por 1 min.

A Intente Intubacin inmediata B Confirme posicin adecuada del tubo, asegure ventilacin y oxigenacin. C Obtenga un acceso venoso, administre agentes adrenrgicos; considere antiarrtmicos, agentes buffer y marcapaso Pacientes sin FV/TV : Adrenalina 1 mg. IV, repetir cada 35 min. Pacientes con FV/TV: Vasopresina 40U IV dosis nica Adrenalina 1 mg IV, repetir cada 35 min. (si no hay respuesta despus de la dosis de vasopresina se reanuda con adrenalina 1 mg IV, repetir cada 35 min.) Diagnstico diferencial, investigue y trate las causas reversibles

RCP Por 3 min.

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DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO Caso 2

Sin respuesta 060 080 DAE Checar si no existe respuesta Llamar 060 080 (o nmero local) Obtener DAE Identificar y responder a situaciones especiales

Sin respuesta
Iniciar el ABCDs A Abrir va area B Ventilacin: Checar ventilacin (ver, escuchar y sentir)

Si respira
Si la respiracin es adecuada colocarlo en posicin de recuperacin Si la respiracin es inadecuada iniciar respiraciones de rescate (una respiracin cada 5 segundos) Monitorear signos de circulacin (cada 30 a 60 segundos)

No respira
Dar dos ventilaciones lentas (dos segundos por ventilacin) Circulacin: buscar signos

Si circulacin
Iniciar respiraciones de rescate (1 respiracin cada 5 segundos) Monitorear signos de circulacin (cada 30 a 60 segundos)

No circulacin
Iniciar RCP hasta que DAE este listo Iniciar compresiones torcicas (100 / min.) Combinar compresiones y ventilaciones Relacin de 15 compresiones por 2 ventilaciones

Si el choque no est indicado Checar signos de circulacin Si los signos de circulacin estn presentes buscar ventilacin Si la ventilacin es inadecuada iniciar ventilaciones de rescate cada 5 seg. Si la ventilacin es adecuada colocar en posicin de recuperacin Si no hay signos de circulacin, analizar ritmo y repetir secuencias de choque indicado o choque no indicado NOTA: Signos de circulacin para luego buscar ventilacin normal, tos o movimientos despus de haber efectuado dos ventilaciones de rescate en el paciente que no respira

Intentar Desfibrilacin (DAE) Encender el DAE Colocar electrodos (para compresiones torcicas) Presionar analizar Chocar tres veces si es necesario

Despus de tres choques o de choque no indicado Buscar signos de circulacin Si no hay signos de circulacin empezar RCP por un minuto

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Buscar signos de circulacin, si no existen: Presionar analizar Intentar Desfibrilar Repetir tres veces

FIBRILACION VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Caso 3

Revisin primaria ABCD Foco: RCP Bsica y Desfibrilacin Cheque estado de conciencia Active SMU Pida un desfibrilador A B C D 1

Va area: abra la va area Ventilacin: proporcione 2 ventilaciones con presin positiva Circulacin: inicie compresiones torcicas Desfibrilacin: evale FV/TV sin pulso y desfibrile por 3 ocasiones (200 J, 200-300J, 360 J, o energa bifsica equivalente) si es necesario

Ritmo despus de los 3 primeros choques?

FV / TV persistente o recurrente

Revisin secundaria ABCD Foco: evaluacin y tratamientos avanzados A B B C C C D va area: intubacin endotraqueal lo ms rpido posible ventilacin: confirme posicin correcta del tubo ventilacin: confirme oxigenacin y ventilacin efectivas circulacin: establezca acceso IV circulacin: identifique el ritmo en monitor circulacin: administre drogas apropiadas al ritmo y condicin diagnstico diferencial: investigue y trate causas reversibles

Vasopresina 40 U IV dosis nica o Adrenalina 1 mg IV en bolo, repetir cada 3 a 5 min.

Reanude los intentos de Desfibrilacin 1 x 360 J (o equivalente energa bifsica) dentro de los 30-60seg. Siguientes

Considere antiarrtmicos: Amiodarona (IIb), Xilocaina (indeterminada), magnesio (IIb), es caso de hipomagnesemia, procainamida (IIb), para FV/TV recurrente o intermitente considere buffer

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Reanude los intentos de Desfibrilacin

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AEP RITMO EN EL MONITOR SIN PULSO DETECTABLE) Caso 4
Revisin primaria ABCD Foco a: RCP Bsica y Desfibrilacin 1 Cheque estado de conciencia Active el sistema mdico de emergencia Pida un desfibrilador A va area: abra va area B ventilacin: proporcione 2 ventilaciones con presin positiva C circulacin: inicie compresiones torcicas D desfibrilacin: evale FV/TV sin pulso y desfibrile por 3 ocasiones (200 J, 200 300 J, 360 J, o energa bifsica equivalente) si es necesario.

A B B B C C C D

Revisin secundario ABCD Foco: evaluacin y tratamientos avanzados va area: intubacin endotraqueal lo ms rpido posible respiracin: confirme posicin correcta del tubo respiracin: asegurar fijacin del tubo respiracin: confirme oxigenacin y ventilacin efectivas circulacin: establezca acceso IV circulacin: identifique ritmo en el monitor circulacin: administre drogas apropiadas al ritmo y condicin diagnstico diferencial: investigue y trate causas reversibles

Revise causas mas frecuentes Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones acidosis Hiper / hipokalemia Hipotermia Tabletas (sobredosis) Taponade cardiaco Neumotrax a tensin Trombosis coronaria (SCA) Tromboembolia pulmonar

Epinefrina 1 mg. IV en bolo repita cada 3 a 5 minutos

Atropina 1mg. (si la frecuencia de AESP es lenta) repita cada 3 a 5 minutos si es necesario, hasta una dosis total de 0.04 mg. / Kg.

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ASISTOLIA Caso 5
Evaluacin primaria: ABCD Foco: RCP Bsica y Desfibrilacin Cheque estado de conciencia Activar el Sistema Mdico de Emergencia Solicitar desfibrilador A Va area: abrir va area B Ventilacin: proporciones dos ventilaciones con presin positiva C Circulacin: inicie compresiones torcicas C Confirmar presencia de asistolia verdadera D Desfibrilar: evaluar la presencia de FV/TV sin pulso Evaluacin rpida del escenario Existe alguna evidencia para que el personal no inicie resucitacin, (ordenes escritas, signos de muerte biolgica)

Evaluacin secundaria ABCD Foco: evaluacin y tratamientos avanzados A B B B C C C C D Va area: intubacin endotraqueal Ventilacin: confirmar posicin correcta del tubo endotraqueal Ventilacin: asegurar fijacin del tubo endotraqueal Ventilacin: confirmar oxigenacin y ventilacin efectiva Circulacin: confirmar asistolia verdadera Establecer acceso intravenoso Identificar ritmo del monitor D drogas apropiados para el ritmo y condicin Diagnstico diferencial: identifique y trate causas reversibles

Marcapaso transcutneo Si cuenta con l colocarlo inmediatamente

Epinefrina 1 mg. IV en bolo, repetir cada 3 a 5 min.

Atropina 1 mg. IV. Repetir cada 3 a 5 min. Dosis total de 0.04 mg / Kg.

Asistolia persistente: Continuar o detener maniobras de resucitacin? Considerar la calidad de resucitacin? Existen situaciones clnicas atpicas? Apoyarse en los protocolos locales para suspender esfuerzos?

www.reeme.arizona.edu BRADICARDIA Caso 7

Lenta (bradicardia absoluta = frecuencia < 60 LPM o Relativamente lenta (frecuencia menor que la esperada segn su causa y condicin subyacente)

Evaluacin primaria ABCD Evaluar ABCs Asegurar va area no invasiva Conseguir monitor / desfibrilador si es posible Evaluacin secundaria ABCD Evaluar de nuevo ABCs (si es necesario manejo invasivo de va area) Oxgeno acceso IV monitor lquidos Signos vitales oximetra de pulso presin arterial Obtener y revisar Rx de trax porttil Obtener y revisar ECG de 12 derivaciones Historia clnica Examen fsico Considerar causas (diagnstico diferencial)

Signos y sntomas serios debido a la bradicardia?

No

Bloqueo A-V de segundo grado tipo II o Bloqueo AV de tercer grado

Secuencia recomendada Atropina 0.5 a 1 mg. Marcapaso transcutneo (s se tiene) Dopamina 5 20 mcg./Kg./min. Epinefrina 2 10 mcg/min. Isoproterenol 2 10 mcg/min.

No

Si

OBSERVAR

Preparar para marcapaso transvenoso Si se presentan sntomas usar marcapaso transcutneo hasta que sea correctamente colocado el transvenoso (procedimiento puente)

www.reeme.arizona.edu TAQUICARDIA INESTABLE CARDIOVERSIN ELECTRICA Caso 8

Taquicardia con signos y sntomas severos?

Si la frecuencia es > de 159 lpm prepare cardioversin inmediata. Pueden darse medicamentos basados en la arritmia especifica. Cardioversin inmediata generalmente no es necesaria si la FC es < 150 lpm

Debemos tener siempre: Oxmetro de pulso Aspirador Lnea intravenosa Equipo para intubacin

Sedacin antes del procedimiento

Cardioversin sincronizada Taquicardia ventricular Taquicardia paroxstica supraventricular Fibrilacin auricular Flutter auricular 100J, 200J 300 J, 360J Dosis de energa monofsica (o dosis equivalente a energa bifsica)

NOTAS: 1. Incluir sedacin (Diazepam, midazolam, barbitricos, etomidato, ketamina, methohexital) con o sin analgsico (fentanyl, morfina, meperidina) se recomienda de preferencia apoyo del servicio de anestesia s esta disponible 2. Corriente mono o bifsica son aceptables utilizando dosis clnicas equivalentes 3. Revisar posible sincronizacin despus de cada choque 4. Si la sincronizacin se retraza y las condiciones son crticas ir inmediatamente a choque asincrnicos 5. Tratar la taquicardia ventricular polimorfica (de forma y frecuencia irregular) igual que FV 6. Taquicardia paroxstica supraventricular y Flutter auricular puede responder a niveles bajos de energa (iniciar con 50J).

PASOS PARA CARDIOVERSIN SINCRONIZADA

1. Considerar sedacin 2. Encender desfibrilador (mono o bifsico) 3. Colocar parches (blanco a la derecha, rojo en las costillas y asegurar una seal clara del ritmo del paciente 4. Seleccione el modo sincrnico presionando el botn sync 5. Ver la marca en la onda R que indica modo sincrnico 6. Si es necesario ajustar la ganancia del monitor hasta que aparezca la marca de sincrona en cada onda R 7. Seleccionar el nivel de energa apropiado 8. Aplicar gel a las palas si es necesario 9. Colocar las palas sobre el paciente (esternn pex) 10. Anunciar a todo el grupo: cargando desfibrilador todos fuera 11. Presionar botn de carga de la pala pex (mano derecha) 12. Cuando el desfibrilador est cargando gritar con fuerza de la siguiente manera: Voy a descargar a la cuenta de tres uno Yo estoy fuera (valorar y estar seguro que usted no esta en contacto con el paciente, camilla o equipo) Dos - Ustedes estn fuera, valorar que nadie contine tocando al paciente o camilla, especialmente la persona que esta ventilando, sus manos no debern estar en contacto con el equipo de ventilacin ni el tubo endotraqueal. Tres - Todos estn fuera, revisar personalmente una vez mas antes de presionar el botn de choque

13. Aplicar 25 Libras (11,500 g.) de presin en las palas 14. Presionar el botn de descarga simultneamente 15. Observar el monitor, si la taquicardia persiste aumentar los Jules siguiendo el algoritmo de cardioversin 16. Seleccione modo sincrnico despus de cada descarga porque muchos desfibriladores cambian a modo asincrnico despus de cada choque

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TAQUICARDIA FIBRILACIN AURICULAR / ALETEO AURICULAR Caso 9

Evale al paciente Estable o inestable? Tiene signos o sntomas graves? Qu signos o sntomas son debidos a la taquicardia?

Taquicardia Estable Paciente hemodinamicamente estable No tiene signos o sntomas graves

Fibrilacin Auricular o Flutter auricular

Evale 4 caractersticas clnicas 1 2 3 4 Paciente clnicamente inestable? Paciente en falla cardiaca WPW presente? Duracin < de 48 horas o >48 horas?

Enfocar tratamiento: Evaluacin clnica: 1 Tratar urgentemente pacientes inestables 2 Controlar la frecuencia 3 Convertir el ritmo 4 Proveer anticoagulacin

Tratamiento de fibrilacin o Flutter auriculares

CONTROLAR LA FC

CONVERTIR EL RITMO CARDIACO

FUNCION CARDIACA NORMAL

EN FALLA CARDIACA

ANTICOAGULACION

ANTICOAGULACION

DURACIN < 48 Hrs. Considere cardioversin. Use solo uno de los siguientes:: Amiodarona (clase IIa) Flecanida (clase IIa) Propafenona (clase IIa)

DURACIN > 48 Hrs. Evite cardioversin hasta anticoagulacin completa. Uso de antiarrtmicos con precaucin por peligro de embolismo

Use solo uno de los siguientes: Calcioantagonistas (clase I) Betabloqueadores (clase I)

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Use solo uno de los siguientes: Digoxina (clase IIb) Diltiazem (clase IIb) Amiodarona (clase IIb)

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV) Caso 9

Evale al paciente Estable o inestable? Tiene signos o sntomas graves? Qu signos o sntomas son debidos a la taquicardia?

Taquicardia de complejos estrechos

Intente establecer un diagnstico especfico EKG de 12 derivaciones Informacin clnica Maniobras vagales Adenosina

Hacer esfuerzos diagnsticos Taquicardia auricular ectpica Taquicardia auricular multifocal Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)

Tratamiento de TSV (ver algoritmo de complejos estrechos)

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TAQUICARDIA ESTABLE DE COMPLEJO ANCHO DE TIPO INCIERTO Caso 9

Evale al paciente Estable o inestable? Tiene signos o sntomas graves? Los signos o sntomas son debidos a la taquicardia?

Taquicardia Estable Paciente estable: sin signos o sntomas graves

Taquicardia estable de complejos anchos: Tipo indeterminado

Intente establecer un diagnstico especfico EKG 12 derivaciones Derivacin esofgica Informacin clnica

Tratamiento de TSV

TVS Confirmada

Taquicardia de complejos anchos de tipo incierto

TV estable confirmada

Tratamiento de TV monomrfica y polimorfica estable

Funcin cardiaca preservada

Funcin cardiaca alterada

Cardioversin o Procainamida o amiodarona

Cardioversin o amiodarona

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www.reeme.arizona.edu TAQUICARDIA ESTABLE DE COMPLEJOS ANGOSTOS Caso 9

Evale al paciente Estable o inestable? Tiene signos o sntomas graves? Los signos o sntomas son debidos a la taquicardia?

Intente maniobras diagnsticas / teraputicas Estimulacin vagal Adenosina

Funcin cardiaca preservada

Amiodarona Beta bloqueadores Calcioantagonistas NO CARDIOVERSION

Taquicardia de la unin

Funcin cardiaca alterada

Amiodarona NO CARDIOVERSION

Funcin cardiaca preservada

Taquicardia supraventricular paroxistica

Orden de prioridad: Bloqueadores del nodo AV Beta bloqueadores Digoxina Cardioversin Antiarritmicos (Procainamida, amiodarona, sotacol)

Funcin cardiaca alterada

Orden de prioridad No cardioversin Digoxina Amiodarona Diltiazem

Funcin cardiaca preservada

Calcioantagonistas Beta bloqueador Amiodarona

Taquicardia auricular ectpica o multifocal

Funcin cardiaca alterada

Amiodarona Diltiazem No cardioversin

www.reeme.arizona.edu Algoritmo del dolor precordial isqumico

1 Dolor precordial: Dolor sugestivo de isquemia 2
Valoracin inmediata (< 10 min.) Signos vitales Saturacin de oxgeno Acceso IV ECG de 12 derivaciones (revisin por el mdico) Historia clnica, y exploracin fsica breve enfocarse a la elegibilidad para la terapia tromboltica Marcadores cardiacos sricos iniciales Determinaciones iniciales de electrlitos y coagulacin Radiografa porttil del trax (< 30 min.)

3
Tratamiento general inmediato Oxgeno 4 L / min. cido acetilsaliclico 160 325 mg Nitroglicerina SL o en nebulizacin Morfina IV (si el dolor no se alivia con Nitroglicerina) Memoria: <<MONA>> saluda a todos los pacientes

4
Parte de la valoracin y tratamiento inmediato (<MONA>) es realizado adecuadamente por el sistema de SMU, incluyendo el ECG inicial de 12 derivaciones y revisin de las indicaciones para la terapia tromboltica

Valorar ECG inicial de 12 derivaciones

6
Elevacin de ST o BRHH nuevo o presuntamente nuevo: fuertemente sospechoso de lesin

13
Depresin del ST o inversin de la onda T: ECG fuertemente sospechoso de isquemia

21
ECG no diagnstico: ausencia de cambios del segmento ST o de la onda T

7
Considerar tratamientos adjuntos (segn estn indicados; no retrasar la reperfusin) Beta bloqueadores IV Nitroglicerina IV Heparina IV especialmente con TPA Inhibidores de la ECA

14
Considerar tratamiento adjunto S(segn estn indicados; ausencia de contraindicaciones) Heparina IV Nitroglicerina IV Betabloqueantes IV

22 S
Se cumplen criterios de angina inestable o de nueva aparicin?

> 12 horas

15
Valorar estado crtico

No 23
Considerar Ingreso en la unidad de dolor precordial del SU. En el SU seguir Marcadores sricos seriados ECG seriado / continuo Considerar estudio de imagen (Eco cardiografa 2 D o con radionclidos

Tiempo desde el inicio de los sntomas?

9 < 12 horas
Seleccionar una estrategia de reperfusin

16
Pacientes con alto riesgo Sntomas persistentes Isquemia recurrente Funcin VI deprimida Cambios ECG extensos IAM, PTCA, CABG previos

19
Clnicamente estable

10
Terapia tromboltica seleccionada (sin contraindicaciones) Alteplasa, o Estreptoquinasa, o Reteplasa Meta: puerta a frmaco < 30 min.

24 17
Practicar cateterismo cardiaco es la anatoma adecuada para la revascularizacin?

No

Si

11
O alternativa equivalente

Pacientes seleccionados para PTCA primaria o con contraindicaciones para la terapia tromboltica

Evidencia de isquemia / infarto en 8 12 horas )

18 Si
Revascularizacin PTCA CABG

20

25

No
Alta aceptable Hacer preparativos para el

12
PTCA primaria seleccionada: Objetivo: Intervalo puerta a dilatacin o Intervalo para llegar al laboratorio de cateterismo < 60 min.
Ingreso a UCI/cama monitorizada Continuar o iniciar tratamientos adjuntos, segn estn indicados Marcadores sricos seriados ECG seriado/continuo Considerar estudio de imagen (Eco cardiografa

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL Caso 10 www.reeme.arizona.edu

SOSPECHA DE EVC Evaluacin y acciones prehospitalarias Evaluacin inmediata por personal TUM Escala de Stroke prehospitalaria de Cincinnati (incluye disartria, debilidad de miembros superiores, asimetra facial) Escala de Stroke prehospitalaria de Los ngeles Alerte al Hospital Trasportacin rpida al hospital.

Ingreso a Urgencias
Evaluacin General Inmediata < 10 min. de ingreso Evale ABC, signos vitales Administre oxgeno por puntas nasales Obtenga acceso IV, obtenga muestras sanguneas (BH, TP, TPT, ES) Glucemia capilar; tratar si est indicado EKG 12 derivaciones; Valore arritmias Exploracin neurolgica general Alerte al equipo de EVC: Neurocirujano, Radilogos, Tcnico en TAC.

Ingreso a Urgencias Evaluacin neurolgica inmediata < 25 min. Posterior a ingreso Revise la historia clnica del paciente Establezca inicio de sntomas (< 3 horas: Considere TBLs) Exploracin neurolgica: - Determine nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow) - Determine nivel y severidad de Stroke (escala NIH de Stroke o escala de Hunt y Hess) Indique TAC de crneo no contrastada (de ingreso a urgencias hasta tener realizada la TC < 45 min.) Rx lateral de columna cervical (s el paciente esta en coma o tiene historia de trauma)

La TAC muestra Hemorragia Intracerebral

No
Probable EVC isqumico Revise TAC para exclusin Repita examen neurolgico: hay variacin en el dficit o mejora Rpida? Existen contraindicaciones para el uso de trombolticos Si nada de lo de arriba existe

S
Interconsulta a Neurociruga Sangre en PL Inicia acciones para hemorragia aguda suspenda anticoagulantes Trate cualquier desorden hemorragiparo Monitorice la condicin neurolgica Trate la hipertensin arterial

Si existe sospecha de hemorragia subaracnoidea a pesar de TAC negativa llevar a cabo puncin lumbar (PL). Terapia tromboltica est contraindicada No No sangre en PL

Decisin El paciente es candidato a terapia Drogas S

Inicie terapia de soporte si esta indicada Hospitalice Considere uso de anticoagulantes Considere otro tipo de tratamiento adicional de acuerdo a enfermedades concomitantes Considere diagnsticos alternos

Revise riesgo / beneficio con paciente y familia, si acepta: Inicie tratamiento TBL (del ingreso a inicio de tratamiento < 60 min. Monitorice estado neurolgico: TAC urgente en caso de deterioro Monitorice T/A: tratar si esta indicado Ingreso a UCI Sin anticoagulantes ni antiplaquetarios las primeras 24 horas