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Declaración de Domicilio Página 1 de 1

Anexo 6.3 del


Registro de Documentos PR-REC-02

Elaboró:
Registro: RE-PR-REC- Versión 01 Fecha de Elaboración: 11/2010

Apellido y Nombres Fecha:

Declaro formalmente que mi DOMICILIO REAL es:

calle Nº piso dpto


Entre: Y:
barrio localidad Cod.Postal
e-mail: Teléfono particular
(dom.)
Teléfono Telefono para
celular: mensajes:

Norte

Oeste Este

Sur

Cualquier cambio que se produjera en el futuro, me comprometo a comunicarlo inmediatamente a


Quilmes Pack SA:

Firma y Aclaración:................................................................................................................

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