Declaración Patrimonial de Bienes

Persona Natural
-C on fid en cial -

Nombres y Apellidos del Titular: _______________________________________

Nombre y Apellidos del Cónyuge: _____________________________________

El suscrito(los suscritos) declara(n) ser propietario(s) de los siguientes bienes:

Bienes Inmuebles
(*) Indicar si es casa, departamento, oficina, local industrial, terreno, casa de playa, de campo, almacén
Valor Valor
Área de Área Banco
Tipo de Inmueble* y Dirección Comercial Hipoteca Saldo US$
terreno construida Hipoteca
US$ US$

TOTAL US$

Bienes Muebles y Otros

(**) Indicar si son vehículos, equipos, maquinarias, acciones, etc.
Valor Comercial Valor Prendado Saldo
Descripción** Banco Prenda
US$ US$ US$

TOTAL US$

Ingresos Anuales:

Deudas en el Sistema Financiero:

La información consignada tiene carácter de Declaración Jurada y forma parte integrante de la solicitud
de crédito presentada por el interesado, denominado _____________; comprometiéndome a poner a
disposición de_______________________, en caso de ser solicitados, los documentos que acrediten la
autenticidad de la información proporcionada.

Lima,………….de………………..del………….
_______________________ ______________________
Firma del Titular Firma del Cónyuge