ACEPTACION DE TERMINOS DE LA AFLIACION ELECTRONICA AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Seores COOMEVA EPS S.A.

Ciudad Yo _________________, __________________,__________________,___________________, Con tipo _____ y Nmero de identificacin________________________ de_______________. Declaro que conozco y autorizo plenamente los trminos y condiciones contenidos en el contrato de: (marque con una X, el tipo de contrato) Afiliacin ___, Inclusin de beneficiario____ a su EPS, con Nmero de Formulario Electrnico ____________________, digitado el da _______, mes_______, ao________, con fecha de radicacin al da ____, mes_____, ao _______, con un Salario Base de $______________ y Tipo de Salario: Fijo___ Variable__, Integral___ (marque con una X el tipo de salario). Esta declaracin la hago para los efectos consagrados en las normas que recogen la afiliacin al sistema general de seguridad social en salud y expreso que conozco las consecuencias de suministrar informacin incorrecta o no verdadera. Dejo constancia al pie de mi firma que recib la gua del usuario y la carta de desempeo

Firma del Cotizante Declarante ______________________________

Huella ndice Derecho

Firma y sello del Empleador

________________________________

Tipo CC____ NIT___CE____ (Marque con una X) Nmero de Identificacin _________________________ (Aplica cuando el contrato es de Afiliacin)

Este documento debe ser entregado por el asesor comercial en un trmino de 24 horas en las instalaciones de COOMEVA EPS S.A. con sus documentos soporte de la afiliacin.