Declaración Jurada de Afiliado informando el Vínculo Laboral

Yo, ___________________________ identificado con Documento de Identidad Nº

____________, y CUSPP ____________________, declaro bajo juramento que tengo como
empleador a la empresa ________________________________identificada con RUC
________________y domicilio
en______________________________________________________________________.
A continuación, declaro los períodos laborados y que no han sido cancelados por mi
empleador para que se realice la cobranza respectiva:

Meses Laborados Número folios

Evidencia
Desde Hasta (boletas)
Enero-2017 Enero-2021
(modificable) (modificable) Boletas de Pago

Solicito recibir la respuesta por (marcar con un aspa):

Correo electrónico: ___________________________________________ ( )

Teléfono celular: _____________________________________________ ( )
Teléfono particular: __________________________________________ ( )

Atentamente,

________________________________________
(firma del afiliado)

Nombre: ____________________________
DNI: ________________________________