Residencias Médicas

La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas
SERIE N5
Residencias mdicas en Amrica Latina
Proyecto de recursos Humanos Para la salud rea de sistemas de salud basados en la atencin Primaria de salud
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud rea de Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud Residencias mdicas en Amrica Latina Washington, D.C.: OPS, 2011 (Serie: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas N 5). ISBN: 978-92-75-31633-7 I. Ttulo 1. CAPACITACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD 2. POLTICAS, PLANIFICACIN Y ADMINISTRACIN EN SALUD 3. GESTIN EN SALUD 4. ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD recursos humanos 5. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS 6. ADMINISTRACIN DEL PERSONAL DE SALUD 7. AMRICA LATINA NLM W 20.DA15
La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes debern dirigirse al Servicio Editorial, rea de Gestin de Conocimiento y Comunicacin (KMC), Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica. El Proyecto de Recursos Humanos para la Salud del rea de Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud podr proporcionar informacin sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2011. Todos los derechos reservados Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula. La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Panamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Esta publicacin fue realizada por los doctores Rosa Mara Borrell, Charles Godue y Rodolfo Kaufmann, tomando en consideracin los aportes de los representantes de pases en la reunin de Paraguay sobre residencias mdicas, realizada en septiembre de 2010. Se agradece especialmente a la licenciada Mnica Abramzm y al doctor Jos Francisco Garca-Gutirrez por sus valiosas revisiones y aportes; tambin se extiende un reconocimiento al doctor Hernn Montenegro por las observaciones realizadas.
Diseo y diagramacin: Matilde E. Molina
ndice
Prefacio ...............................................................................................................................v Resumen ejecutivo ...........................................................................................................vii I. Introduccin .....................................................................................................................1 II. Anlisis de situacin de las residencias mdicas en 14 pases ................................5 A. B. C. D. E. Datos generales .....................................................................................................5 Sistema de planificacin y gestin .......................................................................31 Regulacin, normas y procedimientos .................................................................40 Formacin ............................................................................................................46 Consideraciones finales sobre los datos ofrecidos por los pases.......................51
III. Desafos fundamentales de las residencias mdicas ..............................................53 A. Polticas de residencias .......................................................................................53 B. La gestin y regulacin de las residencias ..........................................................64 C. La formacin en las residencias...........................................................................69 IV. Conclusiones y recomendaciones ............................................................................91 1. Orientar las polticas de las residencias mdicas para su contribucin al desarrollo de la APS y las RISS ...........................................................................91 2. Establecer sistemas de planificacin de las residencias mdicas e invertir en salud familiar ........................................................................................................92 3. Fortalecer la coordinacin entre salud y educacin para la gestin de las residencias mdicas.............................................................................................94 4. Orientar los programas de residencias por competencias y los mbitos de aprendizaje en la lgica de las RISS ...................................................................96 5. Estructurar los programas de formacin con la incorporacin de las universidades .......................................................................................................98 6. Impulsar procesos de acreditacin de los programas de formacin de los especialistas.........................................................................................................99 V. Lineamientos de trabajo ............................................................................................103 1. Las polticas formacin y la planificacin a largo plazo .....................................103 2. Acreditacin de los programas de las especialidades bsicas ..........................103 3. Definicin de competencias transversales de APS para cada una de las especialidades bsicas y de medicina familiar ..................................................104 4. Plan de formacin de formadores ......................................................................104 Apndice A: Encuesta enviada a los pases para la reunin de Paraguay ...............105 Apndice B: Primer Taller Regional de Residencias Mdicas ...................................109 Apndice C: Programa del Seminario Virtual sobre Residencias Mdicas en el Campus Virtual de Salud Pblica (CVSP) .............................................................115 Apndice D: Listado por pases de especialidades mdicas reconocidas ..............119
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Lista de tablas y grficos

Tabla y grfico A.1: Cantidad de especialidades mdicas reconocidas, por pas Tabla y grfico A.2: reas de formacin de las especialidades mdicas reconocidas Tabla A.3: Cantidad y tipo de especialidades mdicas reconocidas por pas Tabla A.3.1: Especialidades seleccionadas Tabla A.4: Nmero de especialidades por aos de formacin en 7 pases Tabla A.5: Especialidades con duracin de 3 aos, por pas Tabla A.6: Especialidades con duracin de 4 aos, por pas Tabla A.7: Duracin en aos de las residencias en especialidades bsicas, por pas Tabla y grfico A.8: Duracin en aos de las residencias en especialidades bsicas, 12 pases Tabla A.8.1: Comparacin aos duracin residencias de medicina familiar 2000-2010 Tabla A.9: Sedes hospitalarias formadoras, por pas Tabla A.10: Sedes hospitalarias formadoras por subsector y pas Grfico A.10: Porcentaje de sedes hospitalarias formadoras por subsector y pas Grfico A.10.1: Cantidad de sedes formadoras hospitalarias y no hospitalarias en Cuba Tabla A.11: Total plazas anuales de residencia, por pas Tabla A.12: Total plazas anuales de residencia por subsector y pas Tabla A.13: Plazas anuales de residencias en especialidades consideradas bsicas por pas Tabla A.13.1: Plazas especialidades de APS, bsicas y totales por pas Tabla A.13.2: Plazas de medicina familiar y plazas totales, por pas, 2000 y 2010 Tabla A.14: Residencias en otras profesiones Tabla A.14.1: Residencias uni-profesionales y multiprofesionales de ciencias de salud Tabla A.15: Salario mensual estimado por residente Tabla B.1: Institucin rectora de las residencias por pases Tabla B.2: mbitos de orientacin de las residencias por pas Tabla B.3: Sistemas de informacin de las residencias Tabla B.4: Mecanismos jurdicos de proteccin, cobertura de seguridad social y modalidad de contratacin de los residentes Tabla B.5: Cantidad de guardias semanales por pas Tabla B.6: Programas de prevencin y notificacin de enfermedades laborales Tabla B.7: Condiciones laborales y ambientales Tabla B.8: Responsables del proceso acadmico Tabla C.1: mbitos institucionales de formulacin de reglamentos de residencia Tabla C.2: Unidades docentes y sus funciones en hospitales Tabla C.3: Acreditacin de programas y sedes Tabla C.4: Mecanismos y procedimientos de seleccin de candidatos Tabla C.5: Pases que poseen examen nacional para el ingreso a la residencia Tabla C.6: Tipo de titulacin al trmino de un programa de residencia Tabla D.1: Programas de formacin Tabla D.2: Perodo de revisin de los programas de formacin Tabla D.3: Acceso a informacin actualizada Tabla D.5: Acceso a informacin actualizada
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Prefacio
Cuando se trata de identificar la relacin de las residencias mdicas con la renovacin de la atencin primaria de salud, se presentan diversos interrogantes en cuanto a las razones que las conectan, ya que la dinmica de las especialidades mdicas parece responder fundamentalmente a la demanda de los pacientes, al desarrollo del conocimiento mdico y a los avances de la tecnologa; y aparentemente existe la percepcin, en los colegios mdicos, las organizaciones de salud y el mundo acadmico en general, de que la atencin primaria de salud pertenece a otro mbito de discusin, extrao a sus propias preocupaciones y prcticas y, en muchos casos, visto en trminos marginales y perifricos. Las polticas y las decisiones sobre las especialidades mdicas, y por extensin los programas de residencias, tienen una lgica y una realidad propia que escapan muchas veces al dominio de las polticas pblicas y a las orientaciones de los sistemas de salud. Esta percepcin es reforzada por la escasa presencia del tema de las especialidades mdicas en los debates y documentos internacionales de polticas de recursos humanos en los ltimos aos. Esta situacin es sorprendente por mltiples razones. Primeramente, en forma ms inmediata, cuando se incursiona en el mundo de las especialidades mdicas se aprecia un entorno bastante desordenado, donde los principios, las evidencias y las normas que nutren y rigen su organizacin y su desarrollo se hacen difciles de identificar. Otra razn, quizs anecdtica, es que al observar muchos pases industrializados o de gastos elevados en salud, se encuentran mecanismos o formas de planificacin del personal mdico consistentes con las polticas y modelos de organizacin de los servicios de salud de dichos pases. Una razn de orden prctico, es que en la mayora de los pases de Amrica Latina, las autoridades pblicas de salud, ministerios de salud e institutos de seguridad social, son las principales fuentes de financiacin de las plazas de residencia mdica y proporcionan los mbitos clnicos de formacin. En nuestro criterio, los principios ordenadores de las residencias mdicas no pueden hallarse fuera de las orientaciones de polticas del sector salud. Uno de los atributos esenciales de la atencin primaria de salud en contextos reales es el acceso universal a una atencin de salud centrada en las personas y sus necesidades. Sin duda, este atributo genera una tensin difcil de administrar; entre garantizar una disponibilidad de personal de salud calificado cercano a las personas y sus entornos de vida y, al mismo tiempo, asegurar el acceso a un personal de salud especializado cuando la condicin del paciente lo requiera. Esta tensin debe ser reconocida y negociada en los foros y en las comisiones democrticas donde corresponde, pero lo que no debiera ocurrir o aceptarse, como suele pasar muchas veces, es el poner ambos lados en oposicin. La inversin requerida para instalar un primer nivel de atencin slido y capaz debe procurarse, por lo menos a mediano plazo, mediante la bsqueda de un mayor nivel de eficiencia en la utilizacin de los servicios de salud y en la or-
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ganizacin (o divisin) del trabajo y no a expensa de los servicios institucionales especializados. Las experiencias de diversos pases de la Regin, incluyendo los Estados Unidos de Amrica, en el contexto de su nueva legislacin de salud, muestran bien que la expansin del primer nivel de atencin como estrategia de extensin de cobertura genera, por lo menos inicialmente, un aumento de la demanda de servicios especializados, al detectar problemas graves anteriormente no atendidos. Estos dos niveles no deben oponerse, sino coordinarse y, por que no decirlo, respetarse mutuamente. Nuestros sistemas de salud necesitan urgentemente fortalecer simultneamente su nivel comunitario de atencin a la salud y los mecanismos de coordinacin entre niveles y establecimientos. La presin hacia una mayor gestin y eficiencia en el uso de los recursos disponibles se intensificar en los prximos aos con el envejecimiento de nuestras poblaciones y la carga creciente de las enfermedades no transmisibles. Las implicaciones para las residencias mdicas, tanto en su planificacin y ordenamiento, son reales, serias y complejas. Una de las ms inmediatas es la necesidad de fortalecer y expandir las residencias en medicina familiar y en las especialidades bsicas. En ltima instancia, el desafo ms difcil del cambio es probablemente cultural, en dos aceptaciones. La primera es el reconocimiento del valor del trabajo coordinado, o del equipo de salud, en el cual cada uno tiene su rol, sus competencias y sus responsabilidades, y entiende y valora la contribucin y los atributos del otro. La segunda dimensin consiste en comenzar la discusin sobre las residencias mdicas, con pleno respeto a los intereses legtimos involucrados, pero ahora en la plaza pblica, en el debate sobre las polticas pblicas. En la reunin de Asuncin donde participaron 14 pases de la Regin, percibimos una voluntad poltica y un movimiento en esta direccin. Es la aspiracin de esta publicacin informar y contribuir, aun modestamente, a este proceso esencial para el derecho a la salud.
Dr. Charles Godue Coordinador del Proyecto de Recursos Humanos del rea de Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria, OPS
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Resumen ejecutivo
Se entiende como residencias mdicas al sistema educativo que tiene por objeto completar la formacin de los mdicos en alguna especializacin reconocida por su pas de origen, mediante el ejercicio de actos profesionales de complejidad y responsabilidad progresivas, llevados adelante bajo supervisin de tutores en instituciones de servicios de salud y con un programa educativo aprobado para tales fines. Los sistemas de salud de los pases descansan en buena parte en los especialistas y en los mdicos residentes, y los ministerios de salud invierten una suma de dinero importante anualmente para cubrir las plazas de los residentes, ya que este es el mbito desde donde surgen las nuevas generaciones de especialistas. El presente estudio muestra informacin cuantitativa y cualitativa de 14 pases de Amrica Latina sobre los sistemas y mecanismos de planificacin, gestin y formacin de los futuros especialistas, adems de observaciones puntuales de los encargados de los ministerios de salud y educacin acerca de la situacin compleja de los sistemas de residencias mdicas. Las conclusiones evidencian la necesidad de reorientar las polticas de recursos humanos en salud, y de la formacin de especialistas en particular, ampliando las fronteras de las especialidades bsicas y especialmente de la Medicina Familiar. Con recursos humanos especializados en reas bsicas y de alta calidad, los pases podrn garantizar la cobertura universal a los sistemas de salud a travs de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) y de los sistemas integrados de servicios de salud (RISS). Un importante desafo es consolidar sistemas de planificacin y gestin que garanticen la formacin y el empleo de especialistas en las provincias y municipios de cada pas, por lo que se debern crear sistemas de incentivos que garanticen su retencin en dichos lugares. Se sugiere fortalecer la coordinacin entre los organismos rectores de Salud y Educacin para garantizar la calidad de la educacin, la acreditacin adecuada de programas e instituciones asistenciales docentes, superar los problemas relativos a la titulacin y habilitacin profesional de los especialistas, elaborar directrices en materia de calidad de la educacin superior transfronteriza y garantizar los diplomas confiables. Esto contribuira a establecer un vnculo mayor entre los programas de formacin de las residencias instalados en los servicios y las universidades y el compromiso de las mismas en el acompaamiento a los procesos educativos de las residencias.
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I. Introduccin
Desde el ao 2005, tanto la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) vienen promoviendo en el mundo, y en la Regin de las Amricas en particular, un fuerte movimiento destinado a generar polticas y mecanismos de planificacin y gestin que garanticen la cantidad y calidad de los profesionales de la salud.1, 2 Los desafos y metas propuestos por ambas instituciones buscan encarar problemas puntuales como la ausencia de profesionales bien formados en lugares adecuados, controlar la migracin, generar calidad en las condiciones laborales y mejorar el desempeo del personal de salud, reforzar los programas de formacin de los profesionales e instalar procesos de acreditacin. Dentro de los desafos tambin se incluyen la planificacin de la formacin y el empleo de los especialistas en salud, as como el establecimiento de procesos de gestin y regulacin de los programas de formacin. Las residencias mdicas son la modalidad ms conocida para la formacin de los especialistas de la medicina, existiendo pocos estudios que renan informacin sobre la situacin de las mismas en Amrica Latina. Los objetivos de este estudio son: presentar informacin relevante sobre los mecanismos de planificacin, gestin y formacin de los especialistas de 14 pases de Amrica Latina; destacar los problemas y preocupaciones ms relevantes acerca de las residencias mdicas, y contribuir con propuestas y lineamientos de trabajo sobre la planificacin, gestin y formacin de las residencias mdicas para ser consideradas por los pases dentro del marco de polticas pblicas de salud.
Para realizar este estudio se utiliz un enfoque que integra datos generales cuantitativos sobre las residencias, suministrado por los 14 pases participantes del estudio a travs de una encuesta (apndice A), y datos cualitativos acerca de la planificacin, regulacin y formacin de los especialistas. Estos datos se ordenan a partir de los grupos de trabajo de una reunin presencial, realizada en Paraguay, con representantes de los 14 pases, incluidos dos pases que participaron como invitados especiales (Canad y Espaa) (apndices B.1, B.2 y B.3), y del informe de un foro virtual sobre residencias mdicas celebrado a travs del Campus Virtual de Salud Pblica (CVSP), con una participacin de aproximadamente 100 participantes provenientes de las unidades de recursos humanos de los ministerios de salud y de las residencias mdicas de todos los pases de Amrica Latina
1. 2.
OPS/ Salud Canad y el Ministerio de Salud de Ontario. Llamado a la accin de Toronto, Hacia una dcada de recursos humanos para la salud en las Amricas, y Long Term Care. Toronto, Canad, octubre de 2005. OPS/OMS. Metas regionales en materia de Recursos Humanos para la Salud 2007-2015 en: 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana; 59.a Sesin del Comit Regional. (CSP27/10). Washington, DC. 2007.
(apndice C). Tambin se realiz una revisin de bibliografa referida al tema que ha servido de base para la interpretacin de aspectos sustantivos. Con la combinacin de estos enfoques, se obtuvo un producto que permite valorar los temas ms destacados en la planificacin, gestin y formacin de los especialistas, que se pone a la disposicin tanto de los ministerios de salud como de todas aquellas instituciones interesadas en el desarrollo de las residencias mdicas. La parte cuantitativa del estudio presenta algunas limitaciones por razones del propio diseo abierto de la encuesta y por la carencia de informacin en algunos de los pases. De esta manera, hay datos donde la informacin no aparece completa para los 14 pases. A pesar de estas limitaciones, se ha considerado importante presentar la informacin disponible, en tanto la Regin no dispone de estudios que permitan establecer comparaciones y problemas o preocupaciones comunes. Posiblemente la misma ayude tanto a los pases que participaron del estudio como al resto, a reflexionar sobre sus necesidades, sus precisiones en los mecanismos de planificacin y gestin y las mejoras en los programas de formacin. La encuesta y las reuniones buscaron actualizar la informacin disponible en los pases convocados para generar un ejercicio de ordenamiento y anlisis de la misma; identificar y discutir los problemas comunes de las residencias mdicas; analizar las especialidades de base que precisan los pases; discutir los procesos de gestin y las normativas de prcticas de trabajo de las residencias; generar espacios de dilogo e intercambio entre los pases sobre las polticas, las normativas, los perfiles de formacin y los procesos curriculares, as como identificar lneas de trabajo y cooperacin tcnica. Tanto la recoleccin de la informacin a travs de la encuesta como las dos reuniones fueron realizadas durante el segundo semestre del ao 2010. Es importante resear que los temas de la renovacin de la Atencin Primaria de Salud (APS)3 y las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)4 fueron discutidos de manera especial durante los dos encuentros. Estos temas se retoman como los marcos orientadores del libro para proponer la planificacin de las residencias bsicas y de medicina familiar como la base de la organizacin de la pirmide de formacin de los especialistas en cada pas. Este libro se presenta como parte de la Serie sobre La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas, con cuatro captulos que se dividen de la siguiente manera: un primer apartado con los datos de los pases y las principales conclusiones de los mismos;
3. 4.
OPS/OMS. La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C., EUA: OPS, 2007. OPS/OMS. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta para su implementacin en las Amricas. Serie: La renovacin de la Atencin Primaria de la Salud en las Amricas, N 4. Washington D.C. 2010.
un segundo apartado con informacin cualitativa producto de los dos encuentros (presencial y virtual) donde se comparten preocupaciones y desafos; un tercer apartado con las conclusiones y recomendaciones generales del estudio, y un cuarto apartado con lineamientos de trabajo que se proponen desarrollar en el marco de la cooperacin tcnica con OPS con los pases.
II. Anlisis de situacin de las residencias mdicas en 14 pases

La recoleccin de informacin sobre las residencias mdicas en 14 pases de Amrica Latina a travs de una encuesta (apndice A) se plante como mecanismo para caracterizar la situacin actual de las mismas, identificar las tendencias y problemas comunes y como base inicial para generar espacios de dilogo e intercambio entre los pases y promover cambios en la direccionalidad de las polticas. En el llenado de la encuesta y en la reunin presencial participaron 14 pases: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Honduras, Mxico, Paraguay, Per, Repblica Dominicana y Uruguay. Los responsables de las residencias mdicas de los ministerios de salud de cada uno de los pases convocados respondieron a una encuesta que contena 31 preguntas divididas en cuatro captulos que interrogaban acerca de: datos generales de las residencias, los sistemas de planificacin y gestin, los procesos de regulacin, normas y procedimientos y los relativos a la situacin actual de la formacin. La informacin aportada plante algunas dificultades para su sistematizacin debido a inconsistencias generadas por los aportes realizados desde distintas dependencias institucionales. Los resultados de la encuesta contribuyen a generar una base preliminar de informacin y demandan una revisin posterior en profundidad en cada uno de los pases, a la luz de otras informaciones relacionados con el sistema de salud, las polticas de recursos humanos, el comportamiento de los mercados de trabajo y educacin, y fundamentalmente, la informacin epidemiolgica en los diferentes espacios geogrficos. De los anlisis particulares que se realicen en cada pas, se espera que surjan propuestas novedosas de planificacin de las residencias con programas estratgicos para formar profesionales con mayores capacidades de resolucin e integrados en equipos de salud. Este apartado consta de cuatro secciones relativas a: A) Datos generales; B) Sistema de planificacin y gestin; C) Regulacin, normas y procedimientos y; D) Formacin. Al final del apartado se presentan las consideraciones finales sobre los datos ofrecidos por los pases.
A. Datos generales
Este apartado pretende ofrecer algunas caractersticas consideradas relevantes en el escenario de las residencias de los pases participantes de la encuesta, en el que se describen y comparan datos cuantitativos que expresan la informacin vinculada con el nmero y tipo de especialidades mdicas reconocidas
en cada pas, su duracin, la cantidad de sedes hospitalarias con programas de residencias mdicas en diferentes instituciones de salud (pblicas, privadas, universitarias y de la seguridad social), el nmero y porcentaje de plazas anuales ofrecidas y las especialidades consideradas trascendentes. Se presenta informacin sobre las especialidades consideradas como bsicas, las de medicina familiar y algunas con caractersticas multidisciplinarias. Se retoma adems informacin vinculada con el costo estimado mensualmente por residentes en algunos pases.
A.1. Nmero de especialidades mdicas reconocidas

En la tabla se presenta la cantidad de especialidades mdicas oficialmente reconocidas en el ao 2010 en cada uno de los pases, ordenados segn nmero de especialidades. Tabla y grfico A.1: Cantidad de especialidades mdicas reconocidas, por pas
Pas Colombia Mxico Per Argentina Chile Brasil Costa Rica Cuba Uruguay Repblica Dominicana Paraguay Bolivia Honduras El Salvador Total Especialidades 82 81 74 62 57 56 51 51 51 45 42 34 17 6 709
Los datos de los pases muestran una gran diferencia en el nmero de especialidades reconocidas y financiadas por los ministerios de salud (Ministerio de Educacin en Colombia) que oscilan entre 6 y 82. Los pases con mayor nmero de especialidades reconocidas incorporan dentro de sus listados un nmero importante de sub-especialidades. Mxico por ejemplo, reconoce que de las 81 especialidades, 24 son de entrada directa, donde mayormente invierte en la formacin de los especialistas y el resto son sub-especialidades. Brasil tiene 29 de
acceso directo, 12 con pre-requisito de clnica mdica, 11 con pre-requisito de ciruga general y 4 adicionales con pre-requisitos de otras de acceso directo. En el caso de El Salvador, slo estn reconocidas oficialmente en este momento seis especialidades por parte del Ministerio de Educacin. Existen otras especialidades y subespecialidades que cuentan con aval de la Universidad de El Salvador y muchas se encuentran en trmite para obtener el reconocimiento. Los programas de Especialidades y sub-especialidades pendientes de registrarse para el reconocimiento estn concensundose entre la Universidad de El Salvador, el Instituto Salvadoreo de Seguridad Social y el Ministerio de Salud. Estas diferencias podran estar relacionadas con una serie de factores que van desde las condiciones sociales y econmicas imperantes en los pases, el nivel de sofisticacin del sistema sanitario hasta los cambios demogrficos y epidemiolgicos. Adems, la diversificacin y fragmentacin de las especialidades mdicas en mltiples reas de prctica se explica en gran medida por la explosin del conocimiento y de la tecnologa mdica. El sistema de las residencias tambin ha sido alcanzado por la incorporacin de las nuevas tecnologas de comunicacin e informacin, el proceso de flexibilizacin laboral, y por la compleja situacin del mercado de trabajo mdico. Se precisa de otro tipo de informacin para conocer con mayor nivel de precisin las decisiones de los pases acerca de los tipos de especialidades que se priorizan en la planificacin de las plazas o cupos cada ao ofrecidas por parte de los ministerios de salud de cada pas y las razones de dichas decisiones. Pases como Chile5 y Per6 que cuentan con estudios especficos sobre oferta y demanda que presentan ms informacin y otro tipo de anlisis.
A.2. Tipo de especialidades mdicas reconocidas en cada pas

Para analizar el tipo de especialidad mdica reconocida actualmente en cada pas, se elabor una clasificacin que incorpor a las 709 especialidades identificadas por los 14 pases, en reas de formacin. En funcin de la magnitud y diversidad de la informacin suministrada por los pases y tomado como referencia la clasificacin sociolgica de las especialidades mdicas, elaborada por Machado,7 se condensaron los datos en tres categoras: especialidades de adulto, peditrica y de apoyo y gestin. En adultos, en funcin de la cantidad de especialidades se opt por un procedimiento que a su vez discriminara las especialidades de acuerdo con su tipo de
5. 6.
Ministerio de Salud de Chile/Banco Mundial. Estudio de brechas de oferta y demanda de mdicos especialistas en Chile. Secretara de redes asistenciales. Serie Cuadernos de Redes N 31. Santiago, Chile. 2010. Ministerio de Salud de Per. Necesidades de mdicos especialistas en establecimientos de salud del sector salud. Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos. Observatorio Nacional de Recursos Humanos de Salud. Serie Bibliogrfica: Recursos Humanos en Salud N 12. Lima, Per. 2011. Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade (ROREHS). Estao CETREDE/UFC/UECE. O trabalho do mdico: de profissional liberal a assalariado. Fortaleza, Brasil. Ao 2006. Relatrio Final. Disponible en: http://www.observarh.org.br/observarh/repertorio/Repertorio_ObservaRH/CETREDE/Trabalho_medico.pdf.
7.
prcticas: clnica o quirrgica. En el caso de pediatra se opt por presentar las especialidades clnicas y quirrgicas agrupndolas en una sola categora. A efecto de su presentacin y comprensin, las especialidades de medicina familiar, medicina general, geriatra y gerontologa fueron incorporadas en la categora de adulto y adolescencia en la peditrica. Las especialidades de apoyo se caracterizaron por estructurarse alrededor de funciones de soporte para la asistencia a los cuidados clnicos y quirrgicos tanto de adultos como de nios e incluyeron la terapia intensiva y emergencias, las diagnsticas que incluyen la aplicacin de diferentes tcnicas por imgenes y en las teraputicas, medicina nuclear y radioterapia especialmente. Las especialidades caracterizadas de apoyo a las actividades clnicas y quirrgicas fueron caracterizadas a su vez en tareas orientadas a los cuidados crticos, diagnsticos y teraputicos, rehabilitacin, cuidados de la salud, investigacin y laboratorio y finalmente, especialidades consideradas de gestin involucrando actividades de: planificacin, organizacin y jurdicas. En las clasificadas como de rehabilitacin y cuidados de la salud se agruparon especialidades como fisiatra, logopedia y medicina del deporte. En las especialidades de investigacin y laboratorio fueron agrupadas actividades que involucran la bioqumica clnica, microbiologa, citologa, gentica, histologa, y parasitologa. Entre las especialidades dedicadas a la planificacin, gestin y jurdico se incluyeron las que desarrollan tareas particularmente sobre colectivos poblacionales, comunitarias y en instituciones como salud pblica, epidemiologa, medicina del trabajo y medicina legal y forense. Tabla y grfico A.2: reas de formacin de las especialidades mdicas reconocidas
rea de formacin Adultos Pediatra Sub-rea de formacin Clnica Quirrgica Clnica y quirrgica Cuidados crticos, diagnstico y teraputico Apoyo y gestin Rehabilitacin y cuidados de la salud Investigacin y laboratorio Planificacin, organizacin y jurdico reas de formacin por tipo de especialidad 43 26 30 22 5 14 8 % 29 18 20 15 3 10 5
Las 709 especialidades de los 14 pases fueron agrupadas en tres reas de formacin y a su vez en siete sub-reas que totalizaron 148 especialidades que se distribuyeron porcentualmente tal como indica la tabla A.2. Corresponden a adultos el 47%, nios 20%, cuidado crtico, diagnstico y teraputico 15%, investigacin y laboratorio 10%, planificacin, organizacin y jurdico 5% y, rehabilitacin y cuidado de la salud 3%. Se evidencia que las especialidades clnicas y quirrgicas del adulto y del nio representan las 2/3 partes del total de las reas de formacin. Los pases remitieron listados de especialidades elaborados en funcin de diferentes mecanismos de sistematizacin y clasificacin, por ejemplo, por orden alfabtico, por tipo de especialidad (clnica, quirrgica, de diagnstico) por su organizacin administrativa, (de ingreso directo, especialidades bsicas, subespecialidades, articuladas) o por cantidad de aos de formacin. En general, los datos de las especialidades fueron presentados siguiendo diferentes lgicas organizativas que podran resumirse en: un formato administrativo (basado en el cumplimiento de requisitos institucionales), por una patologa en particular (cncer, estrabismo, glaucoma), en funcin de procedimientos de soporte clnico y de cuidado de salud (rehabilitacin, cuidados paliativos) o por la capacidad para aplicar un recurso tecnolgico diagnstico (diagnstico por imgenes) o teraputico especfico (hemoterapia, radioterapia). La informacin demostr adems que en un pas puede caracterizarse una determinada especialidad como del rea clnica y en otro como del rea quirrgica, especialmente las que utilizan procedimientos menos invasivos. La incorporacin en algunos pases de especialidades no tradicionales en la medicina occidental como la medicina natural, homeopata y acupuntura que capacitan en tcnicas y procedimientos combinando sus recursos con otras especialidades e integrndose con la medicina aloptica, implica tambin considerar las
particularidades de los sistemas de salud y los procedimientos regulatorios establecidos por las polticas sanitarias estatales que las han incorporado. Para fines de este anlisis fueron agrupadas dentro de las especialidades clnicas del adulto. Con respecto a la medicina familiar, la medicina general y la salud familiar comunitaria intercultural de Bolivia fueron incorporadas dentro de especialidades clnicas del adulto.
A.3. Tipo y cantidad de especialidades mdicas reconocidas, por pas

En la tabla A.3 se presenta la cantidad de especialidades reconocidas por cada pas distribuidas de acuerdo con la clasificacin realizada para este estudio y que aparece en la tabla A.2. El total de especialidades para todos los pases es de 709, pero en esta tabla no se han incorporado las 81 especialidades de Mxico ya que en la informacin recibida no fueron discriminadas. Es interesante constatar las diferencias porcentuales entre los pases con respecto a determinadas especialidades. Por ejemplo, en Cuba las especialidades clnicas y quirrgicas del nio representan el 8%, mientras para Per el 30%. Es probable que los diferentes perfiles epidemiolgicos de cada pas (como por ejemplo, bajas tasas de mortalidad infantil) as como, las tendencias y conformaciones de los mercados de formacin y trabajo y los modelos de atencin, pudieran justificar una serie de articulaciones entre la orientacin dada a las especialidades y los problemas de salud prioritarios, tendindose hacia una u otra orientacin de acuerdo con las polticas sanitarias y educativas que reflejan tales procesos.
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Tabla A.3: Cantidad y tipo de especialidades mdicas reconocidas por pas

Nios Apoyo
Adultos
Pas % Pediatra clinica y quirrgica % % % Investigacin y laboratorio % % Rehabilitacin y cuidados de la salud
Total
Clnicas
Quirrgica
Cuidados crticos, apoyo diagnstico y teraputico Planificacin, organizacin, gestin y jurdico 2 1 4 2 2 2 9 0 6 0 s/d 1 2 1 18 16 2 3 2 1 1 1 2 1 2 18 0 0 2 1 3 0 0 s/d 0 3 0 0 4 0 3 3 7 4 2 2 6 0 0 9 6 7 9 18 6 6 0 2 s/d s/d 17 15 18 12 1 0 0 0 12 3 6 12 1 2 1 22 4 5 2 16 1 2 3 5 13 2 4 2 4 18 1 3 0 0 15 2 3 2 3
Argentina 18 25 14 23 16 12 17 29 s/d 14 15 13 14 17 115 18 7 14 9 98 12 27 8 22 30 11 9 21 7 2 12 1 17 4 8 14 28 10 12 13 23 3 5 3 9
24
39
13
15
24
62 34 56 57 82 51 51 6 17 s/d 42 74 45
100 100 100 100 100 100 100 100 100
Bolivia
17
50
Brasil
24
43
14
Chile
21
37
Colombia
27
33
19
Costa Rica
20
39
Cuba
20
39
El Salvador
66
Honduras
41
Mxico
s/d
s/d
Paraguay
18
43
100 100 100
Per
24
32
11
Repblica Dominicana
17
38
Uruguay
19
37
2
21
4 3
4 26
8 4
3 21
6 3
51 628
100 100
Total
242
39
105
11
Esto se verificara al analizar el diferente peso relativo en cada uno de los pases como Per, Costa Rica, Repblica Dominicana, El Salvador, Argentina, Chile y Paraguay que poseen ms del 20% de sus especialidades en reas peditricas pero promedian el 6% en especialidades de rehabilitacin y cuidados de la salud, investigacin y laboratorio, planificacin, gestin, organizacin y jurdico, lo cual estara indicando el peso importante que tiene la orientacin del modelo de atencin. Como ejemplo de la diversificacin de algunas especialidades, se presentan en la tabla A.3.1 algunas centradas en una patologa, particularmente las oncolgicas, las estticas y las oftalmolgicas. La oncolgica que presenta mayor diversidad, est presente en las reas de formacin clnica y quirrgica del adulto, peditrica, de apoyo diagnstico y teraputico y de rehabilitacin, a travs de 16 especialidades diferentes. En algunas especialidades parece que los avances cientfico-tecnolgicos en salud vinculados con la informtica, la aplicacin de metodologas diagnsticas ms tempranas, terapias farmacolgicas eficaces y tratamientos quirrgicos mucho ms precisos, han producido una mayor influencia en su desarrollo. Tabla A.3.1: Especialidades seleccionadas
Oncologa Oftalmologa oncolgica Urologa oncolgica Ginecologa oncolgica Dermatologa oncolgica Ciruga oncolgica Ortopedia oncolgica Ciruga plstica oncolgica Ciruga oncolgica de cabeza y cuello Ciruga de la mama Tumores de tejidos blandos Oncologa peditrica Oncologa Hematologa peditrica Patolgica oncolgica Hematologa Oncologa teraputica Radiologa oncolgica Rehabilitacin oncolgica Medicina esttica Ciruga plstica reconstructiva y reparadora Ciruga plstica facial Ciruga plstica oncolgica Oftalmologa Oftalmologa oncolgica Estrabologa Glaucoma
Adultos Oncolgicas
Pediatra
Cuidados crticos, Apoyo y diagnstico y teraputico gestin Rehabilitacin y cuidados de la salud Estticas
Oftalmolgicas
12
Podra considerarse que el desarrollo de tecnologas modernas ha influido en los modelos de atencin y ha generado transformaciones en la organizacin y en las prcticas de salud. Como consecuencia, este desarrollo tambin impacta en los procesos de formacin y en la apertura de nuevas especialidades. Queda la duda en cuanto al riesgo de apertura de especialidades y subespecialidades bajo la modalidad de residencias, justificadas por la presin y el imperativo de una compleja tecno-ciencia con gran capacidad innovadora y sobre los desafos que conlleva en materia de regulacin tanto de la prctica como de la formacin.
A.4. Duracin de las residencias de cada especialidad

En la siguiente tabla se presenta la distribucin por aos de formacin del total de especialidades para cada uno de los siete pases que ofrecieron informacin detallada con respecto a la duracin de la especialidad. El resto de los pases inform que la duracin de las residencia dura entre tres y cuatro aos y las subespecialidades uno dos aos ms. Los siete pases que figuran en la tabla A.4 plantearon que la duracin ms frecuente de las residencias es de tres aos y la segunda duracin ms frecuente es de cuatro aos. Tabla A.4: Nmero de especialidades por aos de formacin en siete pases
Pas Colombia Costa Rica Cuba Honduras Paraguay Repblica Dominicana Uruguay Aos 1 19 1 2 31 15 1 11 16 4 3 17 6 35 9 28 10 35 4 11 20 14 6 1 18 10 5 3 7 2 1 6 1 2 1 1 1 Total 82 51 51 17 40 45 51
En el caso de Colombia, aparecen 19 especialidades con una duracin de un ao, que en realidad son sub-especialidades.8 En Costa Rica, tambin aparece una especialidad de una duracin de un ao, tratndose de la sub-especialidad de anestesiologa peditrica. De la misma manera sucede en otros pases que pre-
8.
Neuroradiologa, ortopedia infantil, ortopedia oncolgica, medicina del trabajo, radiologa de cuerpo, radiologa de trauma y urgencia, radiologa intervencionista, rehabilitacin oncolgica, reproduccin humana, anestesia cardiovascular y torcica, ciruga de la mano, ciruga dermatolgica, ciruga ginecolgica laparoscpica, ciruga plstica facial, ciruga plstica oncolgica, eco cardiografa del adulto, glaucoma, medicina crtica y cuidado intensivo.
13
sentan algunas especialidades de dos aos de formacin que igualmente tienen el carcter de sub-especialidades. Se asume que la informacin obtenida sobre el tipo de residencias de aquellos pases que indican una duracin entre uno y dos aos (con excepcin de medicina familiar) es complementaria de una especialidad, en otras palabras, es el tiempo especfico de la sub-especialidad. La informacin obtenida sugiere la necesidad de promover otros procesos de anlisis que permitieran dar cuenta de las decisiones que toman los pases en relacin al nmero de especialidades y sub-especialidades que sern financiadas con fondos estatales. Es necesario adems profundizar en la relacin entre los programas de formacin de especialistas y su duracin, en funcin de las condiciones del mercado de trabajo, las necesidades de salud y de los servicios de salud.
A.5. Especialidades en siete pases con tres aos de duracin

La tabla A.5 ilustra comparativamente la cantidad y tipo de especialidades que requieren tres aos de residencia para su formacin en siete pases de la Regin. Solamente la mitad de los pases han informado la duracin en aos de formacin de las residencias. El resto de los pases present listados generales de especialidades reconocidas, las cuales se presentan en el apndice D. Las tablas A.5 y A.6 muestran las semejanzas y diferencias en aos de formacin de los especialistas a travs de la modalidad de residencias. En seis pases hay coincidencia en el nmero de tres aos de estudios de la pediatra y psiquiatra; cuatro pases ofrecen el programa de anestesiologa y el de ginecologa y obstetricia con tres aos de duracin mientras tres pases lo ofrecen con cuatro aos; en cinco pases la duracin de ciruga general es de cuatro aos y en dos pases la duracin es de tres.
A.6. Especialidades en siete pases con cuatro aos de duracin

La tabla A.6 ilustra cules son las residencias que requieren cuatro aos para su formacin en siete pases. Dadas las diferencias en los tiempos de duracin de la formacin de algunas especialidades, vale la consideracin de un anlisis posterior sobre la organizacin y contenidos de algunos de los programas y las razones que justifican un determinado nmero de aos de estudio. Existen hiptesis diversas sobre la relacin de la extensin de la duracin, las necesidades de mano de obra especializadas en los hospitales y las dificultades del mercado de trabajo.
14
A.7. Duracin de las residencias en especialidades bsicas, por pas

En la tabla A.7 se presentan los datos correspondientes a la duracin en aos de cada una de las especialidades consideradas bsicas para la APS en el rgimen de residencias. El tiempo de duracin de los programas de especialidades mdicas bsicas es en la mayora de los pases entre tres y cuatro aos. Las particularidades de la duracin, denominacin y caractersticas de la especialidad en cada pas plantearon la necesidad de presentar por separado medicina general integral de Cuba y salud familiar intercultural de Bolivia. Sobre este tema correspondera realizar un anlisis de los planes curriculares a fin de establecer si las diferentes denominaciones corresponden a contenidos y ejes de formacin diversos y si todas las que tienen la misma denominacin comparten los mismos ejes, contenidos y escenarios de aprendizaje. Tabla A.5: Especialidades con duracin de tres aos, por pas
Pas Especialidad
Anestesiologa Ciruga oncolgica Dermatologa Dolor y cuidados paliativos Ginecologa y obstetricia Hematologa y oncologa clnica Medicina de la actividad fsica y el deporte Medicina de urgencias Medicina esttica Medicina de emergencias Anestesiologa y recuperacin Oftalmologa Alergologa Anatoma patolgica Anestesiologa y reanimacin Angiologa y ciruga vascular Bioestadstica Cardiologa Coloproctologa Dermatologa Endocrinologa Gastroenterologa Gerontologa y geriatra Gineco-obstetricia Hematologa Higiene y epidemiologa Imagenologa Logopedia y foniatra Medicina fsica y rehabilitacin Medicina deportiva Ciruga general Ciruga plstica y reconstructiva Dermatologa Ginecologa y obstetricia Medicina de rehabilitacin Medicina familiar Medicina fsica y rehabilitacin Medicina interna Oftalmologa Patologa Pediatra Psiquiatra Toxicologa clnica Pediatra Psiquiatra Medicina intensiva y emergencia Medicina interna Medicina legal Medicina tradicional y natural Microbiologa Nefrologa Neonatologa Neumotisiologa Neurologa Oftalmologa Oncologa Otorrinolaringologa Pediatra Psiquiatra Psiquiatra infantil Reumatologa Urologa Medicina interna Oftalmologa Pediatra Psiquiatra
Colombia
Costa Rica
Cuba
Honduras
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15
Continuacin Tabla A.5... Pas

Anatoma patolgica Anestesiologa Cardiologa Ciruga de trauma Ciruga general Ciruga oncolgica Ciruga peditrica Ciruga vascular Clnica mdica Dermatologa Diagnstico por imgenes Emergentologa Fisiatra Gastroenterologa Ciruga buco-mximo- facial Cuidados intensivos Diabetologa y nutricin Gastroenterologa, Medicina forense Administracin de servicios de salud Anatoma patolgica Cardiologa Ciruga cardiovascular Ciruga plstica Ciruga torcica Dermatologa Endocrinologa Epidemiologa Farmacologa Gastroenterologa Geriatra Ginecolocologa Hematologa Hemoterapia y medicina transfusional Infecciosas Laboratorio clnico Medicina del deporte
Especialidad
Geriatra Infectologa clnica Medicina familiar Medicina preventiva y salud pblica Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurologa Oftalmologa Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Pediatra Psiquiatra Urologa Neurologa Oncologa clnica Perinatologa Reumatologa Medicina familiar Medicina intensiva Medicina legal Medicina nuclear Microbiologa Nefrologa Neumologa Neuropediatra Oftalmologa Otorrinolaringologa Parasitologa Pediatra Psiquiatra Rehabilitacin y medicina fsica Reumatologa Salud ocupacional Toxicologa
Paraguay
Repblica Dominicana
Uruguay
Tabla A.6: Especialidades con duracin de cuatro aos, por pas

Pas Especialidad
Ciruga general Ciruga plstica reconstructiva y esttica Neurologa clnica Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Anatoma patolgica Ciruga general Dermatologa Endocrinologa Gastroenterologa Ginecologa y obstetricia Infectologa Medicina crtica y terapia Intensiva Medicina familiar y comunitaria Medicina fsica y rehabilitacin Anatoma humana Bioqumica clnica Ciruga general Ciruga peditrica Ciruga reconstructiva y traumatologa Embriologa Farmacologa Patologa y mmedicina de laboratorio Radiologa e imgenes diagnsticas Radioterapia Trasplante de rganos intrabdominales Urologa Medicina interna Neumologa Neurologa Oncologa mdica Otorrinolaringologa Radiologa e imgenes mdicas Radioterapia Reumatologa Urologa Vascular perifrico Fisiologa normal y patolgica Gentica clnica Histologa Inmunologa Laboratorio clnico Neurociruga Ortopedia y traumatologa
Colombia
Costa Rica
Cuba
16
Continuacin Tabla A.6... Pas Honduras Paraguay

Anestesiologa, reanimacin y dolor Neurologa Oncologa quirrgica Ginecologa y obstetricia Ginecologa y obstetricia Anatoma patolgica Anestesiologa Ciruga general Ciruga peditrica Dermatologa Geriatra Imgenes Anestesiologa Ciruga general Imagenologa Medicina interna Neurologa Medicina de emergencia Medicina familiar Medicina interna Oftalmologa Ortopedia Pediatra Psiquiatra Urologa Oncologa mdica Oncologa radioterpicas Psiquiatra infantil Traumatologa y ortopedia Urologa
Especialidad
Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Patologa
Repblica Dominicana
Uruguay
Tabla A.7: Duracin en aos de las residencias en especialidades bsicas, por pas
Medicina Interna (Clnica mdica) Medicina general integral Ciruga general Salud familiar comunitaria intercultural Ginecologa y obsteetricia Psiquiatra
3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 4 3
Medicina familiar
Pas
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay
4 3 2 3 3 4 3
3 -
Pediatra
4 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3
4 3 2 3 3 4 3 3 3 4 3 3 4 4
3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 3 4 3
3 3 2 3 4 4 4 3 3 4 3 3 4 4
2 -
3 3 3 4 3
A.8. Duracin en aos de las residencias en especialidades bsicas, 12 pases

Para ofrecer una perspectiva sobre los aos de residencia para cada especialidad bsica se agruparon de la manera presentada en la tabla y grfico A.8.
17
Considerando las particularidades previamente mencionadas de Cuba para medicina general integral y salud familiar intercultural de Bolivia, para las ocho especialidades consideradas bsicas para la atencin en APS, la mayor parte de los pases poseen programas de formacin en residencia con una duracin de tres aos. En el caso de ciruga, la duracin es de tres aos prcticamente en la mitad de los pases y en los restantes de cuatro aos. En psiquiatra en casi todos los pases la duracin es de tres aos. Una comparacin de los resultados de la encuesta con un estudio realizado entre los aos 2000 y 20019 permite observar algunos datos que muestran por ejemplo la incorporacin de la medicina familiar y su duracin, observndose el incremento en la duracin de la especialidad de tres a cuatro aos en algunos pases. No se dispone informacin que permita analizar las causas que han motivado las modificaciones en algunos pases. Tabla y grfico A.8: Duracin en aos de las residencias en especialidades bsicas, 12 pases
Especialidad Medicina general integral Medicina familiar Salud familiar comunitaria intercultural Pediatra Medicina interna-clnica mdica Ginecologa y obstetricia Ciruga general Psiquiatra Aos 2 1 1 1 1 1 6 1 9 8 9 6 11 3 2 3 3 5 1 3 4 Total 1 10 1 12 12 12 12 12
9.
OPS/OMS. La contribucin del mdico de familia al desempeo de los sistemas y servicios de salud en la Regin de las Amricas. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Washington D.C. 2002. Serie HSR N 29.
18
La medicina familiar ha tenido una expansin importante en Amrica Latina mediada por decisiones polticas de salud, insercin universitaria, difusin del rol de los mdicos de familia en el sistema y la sociedad, exposicin de otros especialistas a los principios e instrumentos de la medicina familiar, reconversin de mdicos que trabajan en atencin primaria a mdicos de familia, y fomento de la investigacin en atencin primaria/medicina familiar con formacin de investigadores en este campo.10 Tabla A.8.1: Comparacin aos duracin residencias de medicina familiar 2000-2010
Pas Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Ao en que se introdujo medicina familiar 1970 1976 s/d 1981 1984 1987 1985 1971 1971 1987 1991 1981 1997 Duracin de residencia Ao 2000 3 3 s/d 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Ao 2010 4 3 2 3 3 4 2 3 3 3 3 4 3
A.9. Cantidad total de sedes hospitalarias

La tabla muestra que en los 14 pases participantes de la encuesta existe un total de 2013 sedes hospitalarias donde se desarrollan actividades y programas de formacin de especialistas en salud. El total de sedes hospitalarias en cada pas est directamente relacionado con el nmero de programas de residencias ofrecidas, pero especialmente por la magnitud territorial y la amplitud del sistema de salud. La encuesta no indag las condiciones de las instalaciones fsicas y equipamiento para constituirse como tales, ni los recursos humanos necesarios y capacitados para establecer procesos de gestin y calidad de enseanza.
10. Ceitlin, J. La medicina familiar en Amrica Latina. Revista Atencin Primaria. 2006;38 (9):511-4. Disponible en: http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7016&articuloid=13095056&revistaid=27.
19
Este es un trabajo que queda pendiente en cada uno de los pases y existen criterios y estndares internacionales para los centros de formacin de postgrado como los propuestos por la Federacin Mundial de Educacin Mdica (WFME) que recomienda que los centros para realizar la formacin deben ser seleccionados y reconocidos por las autoridades competentes y deben tener adecuadas instalaciones clnico-prcticas para facilitar la formacin. La formacin debe exponer al residente a un abanico amplio de experiencias en la especialidad escogida y, cuando sea relevante, debe incluir tanto pacientes ingresados como pacientes atendidos en consultas externas ambulatorias y guardias.11 Tabla A.9: Sedes hospitalarias formadoras, por pas
Pas Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Total Nmero de sedes hospitalarias 469 57 686 41 120 12 214 14 6 252 12 64 42 24 2013
A.10. Sedes hospitalarias por subsector

Las sedes formadoras desagregadas por subsector se presentan para 12 pases dado que no se dispuso de la informacin de Mxico y Colombia, que representan el 19% del total de sedes formadoras notificadas. Se caracterizan los subsectores pblico, seguridad social, privado y las de salud militar. El sector pblico es el mayor formador de recursos humanos especializados a travs de la modalidad de residencias. Esto implica la responsabilidad por parte del Estado para encarar el proceso formador, cubrir los costos de los salarios de los residentes y docentes, evaluar la capacidad tcnico-pedaggica de los especialistas que acompaan el aprendizaje y la potencial capacidad para direccionar
11. Federacin Mundial de Educacin Mdica (WFME). Educacin Mdica Bsica. Estndares globales de la WFME para la mejora de la calidad. 2001. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/edu/v7s2/original1.pdf.
20
las polticas de formacin en salud y orientar el desarrollo de las competencias profesionales. Todos estos factores forman parte de un paquete institucional de regulacin que requiere, adems de los consensos necesarios, posicionamientos claros en trminos normativos. Cuando se analiza el hospital como escenario de aprendizaje por subsector en cada pas el porcentaje de sedes muestra heterogeneidades derivadas de la conformacin de los modelos de servicios de salud y de los sistemas educativos universitarios. Puede observarse que todos los pases poseen sedes hospitalarias en el subsector pblico excepto Costa Rica mientras Cuba posee slo sedes en el subsector estatal lo que da cuenta de la organizacin del sector salud en funcin de su conformacin y modelo poltico. Todos los pases presentan ms de 60% de sedes formadoras en el subsector pblico exceptuando a Brasil (46%) que registra una significativa presencia del sector privado. Tabla A.10: Sedes hospitalarias formadoras por subsector y pasa
Pas Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Pblico 354 34 314 38 s/d 214 9 5 s/d 9 38 27 19 Seguridad social 6 16 s/d 12 5 1 s/d 2 16 6 Privado 104 7 372 3 s/d s/d 1 6 7 5 Militar 5 s/d s/d 4 2 Total 469 57 686 41 120 12 214 14 6 252 12 64 42 24
a. Algunos pases no disponen del conjunto de informacin del nmero de residencias y el lugar donde se forman especialistas en el sector privado.
21
Grfico A.10: Porcentaje de sedes hospitalarias formadoras por subsector y pas
Al observar la distribucin de las sedes hospitalarias formadoras por subsector se verifica que en el subsector pblico se concentra el 65% de las sedes, el 31% se encuentran en el subsector privado, el 4% en la seguridad social y el 1% en el militar. Argentina, Per y Repblica Dominicana son los pases que tienen sedes en los cuatro subsectores; Bolivia y Paraguay poseen sedes en tres subsectores; Brasil, Chile y Uruguay en dos subsectores y El Salvador y Honduras tambin en dos pero adems en el pblico y la Seguridad Social. El nfasis dado a la APS en Cuba pareciera reflejarse particularmente en la distribucin de las sedes hospitalarias y no hospitalarias. El 69% de las sedes en las que se desarrollan programas de residencias son policlnicos, denominacin que en el sistema de salud cubano corresponde a los centros de salud. El 11% se realiza en hospitales generales.
22
Grfico A.10.1: Cantidad de sedes formadoras hospitalarias y no hospitalarias en Cuba
Esto se explica porque el desarrollo de la APS en Cuba se ha basado en un sistema organizado en red con centros de salud dotados de los recursos humanos adecuados y con los medios tcnicos necesarios para dirigir la oferta de salud hacia la comunidad y al mismo tiempo generar procesos de aprendizaje de las especialidades bsicas y de APS.
A.11. Plazas ofrecidas para todas las especialidades

La tabla A.11 presenta las plazas o cupos de residentes informada por cada pas anualmente. Argentina, Brasil, Cuba y Mxico representan el 83% del total de plazas para los 14 pases de la Regin incluidos en este anlisis. Un anlisis de tendencia de las plazas otorgadas por los pases en los ltimos aos, a la luz de los egresados de las facultades de medicina seguramente complementaria este estudio.
23
Tabla A.11: Total plazas anuales de residencia, por pas

Pas Argentinaa Bolivia Brasil Chile Colombiab Costa Rica Cubaa El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Total a. Los datos disponibles son del 2009. b. Los datos disponibles son del 2008. Cantidad 3365 424 11 263 659 852 225 4801 158 300 6122 306 1391 683 246 30 795
A.12. Plazas anuales de residencia por subsector y pas

En la tabla A.12 se observa que de los 14 pases slo 9 informaron la cantidad de plazas anuales ofrecidas segn el subsector de salud. En la reunin de Paraguay seis pases expresaron dificultades para la recoleccin de la informacin en relacin con las plazas anuales por subsector, siendo ste uno de los temas de trabajo de mayor urgencia para encarar procesos de planificacin de la formacin y dotacin de empleo de especialistas. Merece sealarse el caso de algunos pases como Honduras en donde el 88% de las sedes son del sector pblico y las plazas pblicas son el 68%. De manera similar en Paraguay, las sedes hospitalarias del sector pblico son el 75% y las plazas que ofrece este sector son el 51%. En el caso de Per, las sedes hospitalarias del sector pblico representan el 59% y las plazas en el mismo subsector el 58%. Caso opuesto es el de Uruguay, en donde las sedes hospitalarias del sector pblico son el 79% y las plazas del mismo sector representan el 90%. Los datos de Mxico se toman de dos fuentes distintas ya que el pas dispone de un sistema de informacin virtual.
24
Tabla A.12: Total plazas anuales de residencia por subsector y pasa

Pas Argentinab Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico
d c
Pblico 2646 424 s/d s/d s/d 4801 158 200 2456 157 813 455 221
Seguridad social s/d s/d s/d s/d 225 63 100 3284 129 335 33 -
Privado s/d s/d s/d s/d 335 20 14 71 25
Militar s/d s/d s/d s/d s/d 229 124 -
Total 3365 424 11 263 659 852 225 4801 221 300 6122 306 1391 683 246
Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay
a. Los nuevos datos obtenidos recientemente de El Salvador y Mxico a partir de otras fuentes oficiales modifican los totales de nuevas plazas de residencias obtenidas en la encuesta inicial. b. No es posible discriminar entre subsectores no pblicos. c. En el ao 2010 el Instituto Salvadoreo de Seguridad Social otorg 63 nuevas plazas y un total de 232 para todos los aos de residencias. Datos del ISSS. d. Informacin tomada del sistema de informacin de residencias en www.cifrhs.salud.gob.mx.
Varias preguntas quedan abiertas a la luz de la informacin para explicar las diferentes situaciones particulares que llevan a definir las sedes hospitalarias, cules son los criterios de acreditacin y cmo se precisan y distribuyen las plazas hospitalarias.
A.13. Plazas anuales de residencias en especialidades por pas consideradas bsicas

En la tabla A.13 se presenta la cantidad de plazas o cupos anuales en las especialidades consideradas bsicas en este estudio. El 55% de las plazas otorgadas anualmente, es decir, un poco ms de la mitad, se concentran fundamentalmente en las especialidades bsicas para el conjunto de los pases encuestados. Sin embargo, si se sacan los datos de Cuba, el porcentaje de plazas colocadas en las bsicas sera 43% del total de plazas de las residencias. En relacin con las especialidades vinculadas con APS se observa una diversidad de denominaciones y caracterizaciones, tales como la medicina general integral de Cuba, medicina general, medicina familiar y la salud familiar comunitaria intercultural de Bolivia.
25
Tabla A.13: Plazas anuales de residencias en especialidades consideradas bsicas por pas
Medicina familiar Medicina general integral Medicina general Medicina interna (clnica mdica) Ciruga general Salud familiar comunitaria intercultural Ginecologa y obstetricia
Pediatra
Pas
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Total
3299 3299
349 9 358
100
523 50 1175 83 100 14 152 32 55 688 48 128 42 35 3125
396 39 1645 116 108 15 165 36 20 743 27 93 41 33 3477
228 41 881 48 68 17 137 35 40 562 40 125 46 17 2285
169 30 1242 56 56 83 32 20 686 23 90 16 10 2512
1665 260 5448 343 349 53 3836 158 135 3752 181 502 229 135 17 046
505 40 17 7
14
1073 43 66 84 40 1889
100
Las plazas de residencias de medicina general y familiar representan el 33% del total de las plazas de especialidades consideradas bsicas para el total de los pases, con la particularidad de la fuerte presencia de Cuba. Sin las plazas de Cuba, slo el 14% de las plazas otorgadas como bsicas se concentran en las de medicina general y familiar. La informacin de algunos pases como El Salvador, todava no refleja las actuales polticas y estrategias de salud con respecto a la reorganizacin de los sistemas de salud basados en la APS y su correspondencia con la formacin de especialistas en medicina general y familiar. Aun considerando que la categorizacin de especialidades bsicas no es homognea entre los pases, ya que para algunos incluye especialidades de APS y para otros no, podra considerarse el peso relativo que poseen en cada pas. Por considerar de gran utilidad la informacin para fines de nuevas tomas de decisin, en la tabla A.13.1 se compara las plazas asignadas a las especialidades medicina general y familiar (APS) por un lado y las asignadas al conjunto de las especialidades bsicas en relacin al total de plazas de cada pas.
26
Total
Tabla A.13.1: Plazas especialidades de APS, bsicas y totales por pas

Pas APS (medicina general y familiar) 349 100 505 40 17 7 3299 14 1073 43 66 84 40 5637 % Plazas bsicas 1665 260 5448 343 349 53 3836 158 135 3752 181 502 229 135 17 046 % Plazas totales 3365 424 11 263 659 852 225 4801 158 300 6122 306 1391 683 246 30 795
10 24 4 6 2 3 69 9 18 14 5 12 16 18
49 61 48 52 41 24 80 100 45 61 59 36 34 55 55
Con respecto a las plazas de APS se ha mantenido la desagregacin de medicina general integral, medicina general, medicina familiar y salud familiar comunitaria intercultural, siendo 5637 el total de plazas para estas especialidades, lo que representa el 18% del total de plazas. Si se consideran las plazas de Cuba, el nmero de plazas en estos campos para el resto de los pases seran 2338, lo que representa un 8% de las plazas ofrecidas. Cuba mantiene una fuerte orientacin en el modelo de APS ya que representa el 69% del total de las plazas ofrecidas por ese pas. Llama la atencin la poca importancia otorgada por muchos pases al otorgamiento de plazas para las especialidades de medicina general y familiar. La tabla muestra desde pases que no consideran estas especializaciones, otros con nmero de plazas y porcentajes son muy bajos a pesar de las claras orientaciones hacia la APS en sus polticas de salud y otros, como se observa en la tabla A.13.2, muestran un relativo incremento en estas reas de conocimiento. Resulta interesante retomar el estudio ya mencionado realizado en el ao 200012 para dimensionar tendencias y cambios con respecto a la cantidad de plazas de medicina familiar en algunos pases. Vale aclarar la diversidad de las fuentes de sta comparacin ya que los datos del 2000 han sido producto de una investigacin y los datos existentes en 2010 provienen de la encuesta presentada por cada uno de los pases.
12.
OPS/OMS. Op. Cit. 2002.
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Tabla A.13.2: Plazas de medicina familiar y plazas totales, por pas, 2000 y 2010
Ao 2000 Pas Plazas en 1er ao de medicina familiar 350 15 s/d 50 30 4 2500 8 s/d 717 10 12 17 10 3723 Total de plazas disponibles 1500 s/d s/d 100 300 80 2500 260 s/d 3200 s/d 550 400 184 9074 Plazas en 1er ao de medicina familiara 349 100 505 40 17 7 3299 14 1073 43 66 84 40 5637 Ao 2010 Total de plazas disponibles 3365 424 11 263 659 852 225 4801 158 300 6122 306 1391 683 246 30 795
23 s/d s/d 50 10 5 100 3 s/d 22 s/d 2 4 5 41
10 24 4 6 2 3 69 9 0 18 14 5 12 16 18
a. Incluyen todas las vinculadas con APS y diferentes denominaciones.
Aun considerando los cambios producidos en la denominacin y categorizacin de la especialidad, se observa un incremento de las plazas de medicina familiar, medicina general integral, medicina general, salud familiar comunitaria intercultural en la mayora de los pases, pero una marcada disminucin porcentual, pasando de 41% al 18%. A pesar de que en algunos pases se incrementaron la cantidad de plazas de residentes en medicina familiar, el porcentaje de aumento en relacin al porcentaje total de plazas ofrecidas resulta inferior al esperado ya que en general, el nmero de plazas totales de las residencias han aumentado considerablemente en algunos pases. Si slo se consideran las plazas exclusivamente de medicina familiar, el porcentaje resulta menor: 11% del total de las bsicas y 6% con respecto al total de plazas de residencias asignadas. En la reunin de Paraguay, los participantes responsables de los ministerios de salud, observaron la dificultad que se les plantea para cubrir las plazas ofrecidas de medicina familiar. Para atenuar esta situacin, algunos pases han implementado sistemas de incentivos que favorecen la opcin y motivacin por esta rea de formacin. Estos datos requeriran un anlisis que ofreciera mayor precisin y permitiera considerar la planificacin de la oferta y la demanda, las tendencias y articulacio-
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nes entre las necesidades sanitarias, los modelos de formacin y asistenciales existentes, as como las caractersticas que vinculan los mercados educativos y de trabajo en funcin de la salida profesional para los especialistas.
A.14. Residencias para otras profesiones de ciencias de la salud

La siguiente tabla muestra los datos informados por los pases con respecto a la cantidad de residencias existentes para otras profesiones de ciencias de la salud. Tabla A.14: Residencias en otras profesiones
Pas Argentina Cuba Costa Rica Mxico Bolivia Repblica Dominicana Cantidad 15 3 2 2 1 1
De acuerdo con los datos de la encuesta, en Argentina aproximadamente una cuarta parte de las residencias corresponden a la categora de residencias no mdicas. Tambin Brasil ha desarrollado un proceso de expansin importante en residencias no mdicas y con carcter interdisciplinario, si bien los datos no estaban disponibles al momento de la encuesta. Las residencias no mdicas se han caracterizado como uni-profesionales o multiprofesionales. En la siguiente tabla se presentan como las residencias no mdicas de carcter uni-profesional y multiprofesional. Tabla A.14.1: Residencias uni-profesionales y multiprofesionales de ciencias de salud
Uni-profesional Odontologa-ciruga mximo facial Estomatologa/odontologa Enfermera Psicologa Bioqumica Trabajo social Terapia ocupacional Salud mental Educacin para la salud Cuidados paliativos Gerontologa Salud comunitaria Epidemiologa Multiprofesional
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Se presentan siete residencias para cinco profesiones diferentes de las ciencias de la salud ya que odontologa posee una especialidad clnica y otra quirrgica. Las residencias multiprofesionales que se mencionan corresponden todas a Argentina. Es importante destacar que a partir de 1985, luego de la dictadura militar en Argentina y en pleno proceso de apertura democrtica, en la ciudad de Buenos Aires, el programa de residencias comenz a desarrollar en todo el sistema pblico de salud procesos de formacin en sedes hospitalarias y centros de salud en ntima vinculacin con la comunidad en el marco de la estrategia de la APS. En este marco, la incorporacin bajo la denominacin de otras residencias del equipo de salud tena como propsito la incorporacin de profesionales al sistema pblico para elevar la oferta de salud, superar carencias de especialistas ya que haba sufrido una reduccin importante de sus recursos humanos y el deterioro en su calidad formativa. A mediados del decenio de 1980 la poltica apuntaba a mejorar el sector pblico como parte de un proceso de recomposicin del tejido social y superacin de las inequidades sanitarias.
A.15. Costo anual de las residencias y salario de los residentes

La encuesta enviada a los pases preguntaba cul era el costo anual de las residencias en los diferentes sectores: pblico, privado, seguridad social y qu porcentaje representaba el costo de las residencias pblicas del presupuesto total anual del Ministerio de Salud. Los datos suministrados por los pases han resultado parciales y asignados a diferentes categoras no comparables ya que hacen referencia a: partidas presupuestarias asignadas para residencias, presupuestos generales, costo de formacin anual por residente, salario mensual de los residentes, presupuesto en recursos materiales para residencias y hasta informan que no se han realizado estudios o no consta la informacin. Es importante considerar que tambin se desconocen los criterios que orientaron los clculos realizados por cada pas para conocer los costos as como los componentes y las variables incluidas. En relacin con el costo de las residencias pblicas con respecto al presupuesto total anual del Ministerio de Salud, solamente seis pases informaron el costo estimado. Con respecto al salario mensual de cada residente, pudieron obtenerse datos de siete pases que presentaron informacin. Los valores estimados han sido convertidos a dlares americanos correspondientes al mes de marzo de 2011.
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Tabla A.15: Salario mensual estimado por residente

Pas Argentina Brasil Bolivia Chile Costa Rica El Salvador Uruguay Monto (en US$) 880 1200 212 2000 1800 960 878
Esta informacin tampoco permite efectuar anlisis ni comparaciones ya que se desconoce su composicin, estructura y particularidades, como la cargas de trabajo, que permitan establecer una referencia. Resultara importante realizar estudios econmicos de las residencias en el sector estatal as como conocer los segmentos de financiamiento que lo componen. La caracterizacin de costos y gastos relacionados con la formacin, as como las diferencias entre subsectores deberan ser objeto de anlisis ms precisos para conocer tendencias, estimar los recursos necesarios y evaluar prioridades en la formacin de especialistas.
B. Sistema de planificacin y gestin

Esta seccin est dirigida a brindar informacin acerca de las instituciones rectoras de las residencias, los mbitos de orientacin de las residencias, los sistemas de informacin, los sistemas de contratacin e los residentes, las horas semanales de trabajo y frecuencia de las guardias, los programas de prevencin y notificacin de enfermedades laborales, las condiciones laborales y ambientales de las residencias y, las figuras responsables de los procesos educativos.
B.1. Institucin rectora de las residencias

En la siguiente tabla puede observarse las instancias rectoras de las residencias en los pases.
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Tabla B.1: Institucin rectora de las residencias por pases

Institucin rectora de las residencias Universidad Pblica-Ministerio de Salud Universidad Pblica-Ministerio de Salud-Seguridad Social Ministerio de Salud reas especficas Vinculado con facultades de medicina Bolivia Honduras Costa Rica Argentina Brasil Chile Cuba Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay El Salvador Colombia Pases
Ministerio de Educacin
Existen diversos modos de organizacin y participacin en casi todos los pases y cuentan con una instancia rectora relacionada para los sistemas de residencias pero con diferentes particularidades institucionales. En 10 pases son los ministerios de salud quienes llevan adelante esta funcin con reas especficas incorporadas generalmente a las unidades de desarrollo de recursos humanos y slo en 3 pases se menciona que las mismas comparten sus funciones con la universidad. En 2 pases la instancia rectora funciona de manera tripartita entre el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educacin y la Seguridad Social. En cuanto al mbito acadmico las universidades estn representadas por las facultades de medicina.
B.2. mbitos de orientacin de las residencias

En la tabla B.2 se presentan los mbitos institucionales creados en cada pas para orientar las residencias y sus respectivas denominaciones. Todos los pases cuentan con un dispositivo institucional que realiza funciones de regulacin y orientacin sobre los sistemas de residencia. Estos dispositivos son por lo general comisiones creadas para tal fin en la que participan diversos grupos de instituciones a los cuales se les delega responsabilidades particulares y mbitos especficos como los comits y consejos federales interprovinciales. El carcter de las comisiones es usualmente nacional en cuanto a la dimensin, escala y alcance.
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Tabla B. 2: mbitos de orientacin de las residencias por pas

Pas Argentina Bolivia Brasil Comisin Nacional o mbito permanente de orientacin segn pas Ministerio de Salud - Consejo Federal de Salud (COFESA) Comit Nacional de Integracin Docente-Asistencial e Investigacin (CNIDAI) Comisin Nacional de Residencias Mdicas (CNRM) Comisin Nacional de Residencias Mdicas (CNRM) Asociaciones y Consejos Mdicos, Asociacin Nacional de Mdicos Residentes (ANMR), Ministerio de Educacin, Ministerio de Salud, Seguridad Social, Consejo Federal de Medicina, Asociacin Brasilera de Escuelas de Medicina (ABEM), Asociacin Mdica Brasilera y Federacin Nacional de Mdicos (FENAM). Chile Ministerio de Salud. Comisin Nacional Docente Asistencial (CONDAS) Regional (CORDAS) - Local (COLDAS) Comisin Nacional Docente Asistencial (CONDAS) Ministro de Salud, decanos de las facultades de medicina agrupadas en ASOFAMECH; Presidente del Colegio Mdico. Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Mxico Honduras Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Ministerio de Educacin - Ministerio de Proteccin Social. Comisin Nacional de Aseguramiento de la Calidad de la Educacin Superior (CONACES) Universidad - Caja Costarricense del Seguro Social. Consejo Nacional de Rectores. Centro de Desarrollo Estratgico en Salud (CENDEISSS) Ministerio de Salud - Direccin Nacional de Posgrados. Comisin Plan Formacin Especialistas Ministerio de Salud - Comit Acadmico Ministerial (CAM) Secretara de Salud Secretara de Salud - Universidad Nacional Autnoma - Instituto Hondureo de Seguridad Social Comisin Nacional de Residencias Mdicas (CONAREM). Direccin Nacional Estratgica de Recursos Humanos de Salud (DNERHS) Ministerio de Salud - Comit Nacional de Residentado Mdico (SINAREME) Ministerio de Salud. Direccin General de Residencias y Posgrados. Consejo Nacional de Residencias Mdicas Ministerio de Salud - Facultad de Medicina Universidad de la Repblica
De la informacin disponible no se evidencia una vinculacin estrecha entre los sectores de Salud y Educacin respecto de sus responsabilidades institucionales e instancias de coordinacin para la elaboracin y formulacin de polticas. El debate permiti conocer que las universidades estatales estn incorporadas en sta tarea, especialmente en Costa Rica, Honduras y Uruguay y que en la mayora de estos consejos o comits existe una amplia participacin de las sociedades cientficas y los colegios mdicos. Asimismo, la encuesta no profundiz acerca del carcter vinculante de la agenda de estas comisiones y si sus dictmenes son efectivamente orientadores para la toma de decisiones.
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B.3. Los sistemas de informacin de las residencias

La siguiente tabla presenta la sistematizacin de las respuestas a la encuesta con respecto a los sistemas de informacin disponible en cada pas. Tabla B.3: Sistemas de informacin de las residencias
Pas Sistema Nacional de Informacin de Residencias Mdicas El sistema de informacin depende de la Direccin Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional (contiene residencias acreditadas nacionales y provinciales con financiamiento nacional) El mecanismo de actualizacin es a travs de acuerdos con las jurisdicciones provinciales. Se canaliza la informacin mediante el Comit Nacional de Integracin Docente Asistencial e Investigacin (CNIDAI) a travs de la Oficina nacional de Postgrado y Residencia Mdica y mediante la Coordinacin de la Subcomisin Regional de Postgrado y Residencia Mdica. El Sistema Nacional de Residencias Mdicas (SISCNRM) sistematiza la informacin, la que permite analiza las especialidades requeridas por Sistema de Salud SUS. Actualmente existe una propuesta de expansin y mejora del sistema mediante el proyecto matricial de programas de residencias mdicas (OPS/Brasil). El Sistema de Informacin de Recursos Humanos (SIRH) tiene un registro de todo el personal que labora en el SNSS incluyendo mdicos en formacin. Existe registro mediante la Unidad de Destinacin y Becas del rea y donde se forman los especialistas y becados. El sistema permite la simulacin de escenarios, determinacin de brechas profesionales considerando oferta y demanda de especialistas en el SNSS), poblacin beneficiaria del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y carga de enfermedad. El Sistema Nacional de Informacin sobre la Educacin Superior (SNIES) depende del Ministerio de Educacin Nacional el cual contiene informacin acerca de la demanda y oferta educativa (cupos, matriculados y egresados). El Observatorio Laboral provee informacin de los egresados y empleo posteriores. El centro de desarrollo estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) sistematiza la informacin de residencias y de los especialistas en lo que respecta a tipo de especialidad, cantidad, sitio y evala las necesidades nacionales. Sistema de Informacin y Control de Residentes (SICRE) para todas las especialidades. Se encuentra actualmente en desarrollo el proceso de sistematizacin y consolidacin del sistema de informacin nacional. Tiene un sistema de informacin con las plazas ofertadas y est disponible a travs de la web: www.cifrhs.salud.gob.mx. Existe un sistema que aglutina bases de datos que ofrece informacin acerca de la cantidad de mdicos especialistas formados y del lugar donde se encuentran ejerciendo. Existe una base de datos de las Residencias Mdicas que se actualiza anualmente. El Sistema de Gestin de Informacin del Sistema Nacional de Residentado Mdico (SINAREME). Participan distintas instancias del Comit de residentado mdico (CONAREME) y de los servicios de salud. La informacin es coordinada por la Direccin General de Residencias Mdicas del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Reglamento de Postgrado del Ministerio de Educacin Superior Ciencia y Tecnologa. Mediante ley desde 1962.
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba El Salvador Mxico
Honduras
Paraguay
Per
Republica Dominicana
34
Continuacin Tabla B.3...
Pas Uruguay
Sistema Nacional de Informacin de Residencias Mdicas La Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la repblica ha comenzando un proceso de organizacin y sistematizacin de la informacin vinculada con residencias.
Todos los pases mencionan contar con algn mecanismo de informacin nacional que rene datos de las residencias provenientes de diferentes fuentes, realizado a partir de diversos procesos de recoleccin y sistematizacin de la informacin con diferentes grados de desarrollo y niveles de complejidad.
B.4. Sistemas de contratacin de los residentes

La pregunta realizada por la encuesta buscaba conocer la existencia de leyes o normas nacionales que regulen la relacin laboral de los mdicos residentes en formacin y la disponibilidad de seguro de salud, sistema de pensiones, accidentes laborales para los residentes as como la modalidad de contratacin. En la siguiente tabla se presenta la relacin existente entre mecanismos jurdicos de proteccin, cobertura de seguridad social y modalidad de contratacin de los residentes. Tabla B.4: Mecanismos jurdicos de proteccin, cobertura de seguridad social y modalidad de contratacin de los residentes
Mecanismos jurdicos de proteccin Como funcionarios pblicos con los derechos legales correspondientes (salario, licencias, aguinaldos, subsidios por enfermedad Cobertura de seguridad social y beneficios Se les incorpora a la Obra Social de los trabajadores del Estado Nacional, que dispone de seguro de riesgo de trabajo y seguro de vida. Adems tienen seguro de salud, subsidio por enfermedad y aporte a la Seguridad Social (jubilaciones). Modalidad de contratacin Contrato temporal como funcionario mdico o becario en formacin Pases Argentina Brasil Chile Costa Rica Cuba El Salvador Mxico Honduras Per Repblica Dominicana Uruguay Colombia
Como estudiantes se garantiza la disponibilidad gratuita de alimentacin, hotelera, ropa de trabajo y elementos de proteccin No existe un mecanismo jurdico especfico de proteccin
Como estudiantes deben contratar cobertura de seguridad social en trminos de aseguramiento en salud y riesgos profesionales. No tienen cobertura de pensin debido a su condicin de estudiantes. Solo un periodo anual de vacaciones
Estudiante
Becario
Bolivia Paraguay
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En la mayor parte de los pases se menciona la existencia de mecanismos legales de proteccin y coberturas de Seguridad Social como trabajadores amparados por las polticas, normas y acciones orientadas por las instituciones del Estado. Se considera que la situacin de los residentes responde al mismo conjunto de normas de salud ocupacional que aseguran que en todos los lugares de trabajo se cumplan los requisitos de proteccin de la salud y seguridad mediante un nivel adecuado de aplicacin. En el caso de Colombia, por ejemplo, a partir del ao 2008, los estudiantes de las especialidades, maestras y doctorados de las reas de la salud humana deben estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y Riesgos profesionales por el tiempo que dure el proceso formativo. Para efectos de esta afiliacin, se tendr como base dos salarios mnimos legales y el pago de los aportes respectivos ser acordado por las partes en el convenio establecido.13
B.5. Horas semanales de trabajo y frecuencia de las guardias por pas

Todos los pases reportan una carga semanal de trabajo que flucta entre un rango de 44 y 48 horas semanales. En la siguiente tabla se presenta la cantidad de guardias semanales que realizan los residentes en cada pas. Tabla B.5: Cantidad de guardias semanales por pas
Pas Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Nmero de guardias semanales 1 1 1 1 1 1 1a2 1a2 1a2 2,5 2a3 2 1a2 1
Todos los sistemas de residencias de los pases contemplan la realizacin de guardias, siendo como mnimo una y hasta tres guardias semanales.
13. Universidad Nacional de Colombia. Acuerdo 034 de 2008. Acta 10 del 24 de octubre. Por el cual se modifica el pargrafo 4 del artculo 2 del Acuerdo 03 de 2004 del Consejo Acadmico, y se modifica parcialmente el artculo 1 del Acuerdo 15 de 2002 del Consejo Acadmico. Disponible en: http://www.legal.unal.edu.co/sisjurun/normas/ Norma1.jsp?i=34547.
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La caracterizacin de la carga horaria de una guardia ha sido dismil ya que algunos han informado guardias con una duracin de 24 horas y otros de 12 horas. Esta carga horaria podra sugerir anlisis ms profundos acerca del stress generado en los residentes durante el perodo de la residencia. Algunos estudios realizados en mdicos residentes mencionan que la sobrecarga de horas de trabajo produce elevados ndices de despersonalizacin y agotamiento emocional, sostenindose que la condicin para desarrollar el sndrome de desgaste o agotamiento profesional (burnout) est relacionada fundamentalmente con las caractersticas de las organizaciones ms que con las personales.14,15,16
B.6. Programa de prevencin y notificacin de enfermedades laborales

La siguiente tabla presenta la mencin que realizan los pases con respecto a la existencia de programas de prevencin y notificacin de enfermedades laborales. Tabla B.6: Programas de prevencin y notificacin de enfermedades laborales
Programas Los residentes estn sujetos a las mismas condiciones que el personal de planta hospitalaria. Disposiciones que justifican la atencin y un periodo de receso en caso de que el residente presente cuadros de depresin, ansiedad, causados por stress de su actividad asistencial. Sistema de vigilancia por personal especializado que se encarga de la atencin al rea de proteccin e higiene del trabajo. Proteccin que ofrece la ley sobre trabajo pesado. Amparados por las leyes de seguros de accidente del trabajo y enfermedades profesionales. Proteccin regulada por las normas tcnicas sobre notificacin obligatoria de enfermedades y especificacin en los convenios docente asistenciales. Programa especfico de prevencin a la exposicin accidental laboral al virus del VIH. No existe un programa especfico de prevencin y notificacin de enfermedades y accidentes laborales para los residentes. Pases Costa Rica Brasil Bolivia
Cuba Chile Per Colombia
El Salvador Argentina Honduras Repblica Dominicana Uruguay
14. Catsicaris C., Eymann A., Cacchiarelli N., Usandivaras I. La persona del mdico residente y el sndrome de desgaste profesional (Burnout). Un modelo de prevencin en la formacin mdica. Arch Argent Pediatra 2007; 105(3):236-240/236. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v105n3/v105n3a10.pdf. 15. Lpez-Morales A., Gonzlez-Velzquez F., Morales-Guzmn M., Espinoza-Martnez C. Sndrome de burnout en residentes con jornadas laborales prolongadas. Revista Medica Instituto Mexicano Seguro Social. 2007; 45 (3): 233-242. Disponible en: http://edumed.imss.gob.mx/edumed/rev_med/pdf/gra_art/A63.pdf. 16. Mejia R., Diego A., Alemn M., Maliandi M., Lasala F. Percepcin de maltrato durante la capacitacin de mdicos residentes. Programa de Medicina Interna General (PMIG), Departamento de Medicina, Hospital de Cnicas Jos de San Martn, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Revista Medicina. Buenos Aires. 2005; 65: 295-30.1
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Solamente 12 pases respondieron esta pregunta, encontrndose que pocos cuentan con un programa especifico de proteccin y cuidado de los residentes. En general, mencionan que la proteccin est vinculada con el cumplimiento de los reglamentos de trabajo y emerge de las normas y condiciones contractuales de un trabajador pblico dependiente de la administracin estatal.
B.7. Condiciones laborales y ambientales

La siguiente tabla describe las condiciones laborales y ambientales en las que los residentes desarrollan su tarea. Tabla B.7: Condiciones laborales y ambientales
Condiciones laborales y ambientales Similares condiciones a la del resto de los profesionales del sistema. Existen mecanismos legales de supervisin y control. Pases Argentina Brasil Chile Cuba Costa Rica Colombia Bolivia Hondura Uruguay Mxico Per Repblica Dominicana El Salvador Paraguay
Variables segn el establecimiento donde desarrollan las actividades. Poseen aula, dormitorio, bao, biblioteca, acceso a Internet y en la mayora de los casos se les suministra comida y uniforme. Adecuadas en lo que respecta a ambientes de descanso, alimentacin. En la mayora de los mbitos de formacin y trabajo existen aulas de capacitacin No adecuadas hasta deplorables. Sobrepasados por la demanda de atencin. La infraestructura no posee requerimientos bsicos para el aseo, alimentacin, reposo y estudio.
Las condiciones laborales y ambientales en las que los residentes desarrollan sus actividades de aprendizaje no son homogneas y fueron catalogadas entre adecuadas y limitadas. En todos los casos los informes consideran importante mencionar una serie de recursos y medios que deberan ser considerados para mejorar las condiciones y la calidad de cuidado en los servicios de salud como el ambiente de descanso, dormitorio y baos adecuados, alimentacin sana, prendas de trabajo, espacios fsicos para la capacitacin, el estudio y la investigacin (aulas, biblioteca, herramientas docentes, acceso a Internet, etc.). En dos pases se han relacionado las condiciones de los residentes con la atencin de los pacientes y usuarios de los servicios de salud en trminos de su baja calidad. Tambin se mencion que los profesionales docentes tampoco cuentan con buenas posibilidades para su tarea docente.
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B.8. Las figuras responsables del proceso educativo

La tabla B.8 presenta datos de 12 pases con respecto a los responsables del proceso educativo. Todo programa de formacin de residencias cuenta con una figura responsable que generalmente rene las funciones de jefe de servicio y de docencia pero esta condicin de jefe asistencial no refleja necesariamente el perfil y competencia para la gestin de formacin en la residencia. Se mencionan algunos aspectos de organizacin y procedimientos para el desarrollo de los mecanismos de coordinacin de las actividades docentes. Existen areas o unidades de docencia con funciones administrativas y de gestin del proceso educativo que poseen diferentes grados de vinculacin con la universidad. Tabla B.8: Responsables del proceso acadmico
Responsables del proceso acadmico Generalmente, el jefe de servicio es el responsable de la residencia. En algunas el instructor cumple funciones de docencia y tambin de supervisin. El jefe del departamento es el responsable directo, quien nombra por delegacin a un coordinador del postgrado del rea. Tutor para la formacin que puede coincidir o no con el Jefe de servicio. Cada institucin posee Jefe docente. Los jefes de servicios dependen de jefatura de divisin mdica y la responsabilidad acadmica es del coordinador docente de la universidad nacional. Labores de la especialidad bajo la supervisin del tutor. Acuerdo tcito entre el coordinador nacional de posgrado y el coordinador de la sede de residencia y la jefatura del servicio para la docencia. Diferentes niveles jerrquicos responsables de normalizar, dirigir, administrar, ejecutar, evaluar y controlar los programas de residencias en salud: direccin acadmica, consejo de enseanza, jefe de enseanza, coordinador de programa, consejo de profesores, profesor del programa, profesores invitados. El jefe de servicio nunca es el jefe de enseanza. Convenios docente-asistenciales. El jefe de departamento del hospital es el jefe del departamento de la universidad. Los jefes de servicios clnicos y de servicios de apoyo diagnstico y teraputico como los mdicos y dems profesionales funcionarios, cumplen con la labor docente y asistencial simultneamente. Los funcionarios pblicos podrn desarrollar actividades docentes durante la jornada laboral, con la obligacin de compensar las horas en que no hubieren desempeado efectivamente el cargo y de acuerdo a las modalidades que fije el jefe de servicio, hasta un mximo de 12 horas semanales. Pases Argentina Brasil Per Honduras Cuba El Salvador
Costa Rica
Repblica Dominicana
Colombia Chile
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Continuacin Tabla B.8...
Responsables del proceso acadmico La CONAREM coordina las instituciones acreditadas. Cada unidad formadora posee un departamento de docencia e investigacin. Cuenta con un plantel de tutores (mdicos del staff) pagados por la universidad que tutela el postgrado. Las universidades se encargan de la organizacin y desarrollo de los contenidos tericos y evaluacin. Las unidades acadmicas y el tutor o responsable en las unidades docentes asociadas son los coordinadores de la actividad acadmica. La coordinacin administrativa le corresponde al jefe de residentes en las unidades docentes en las que existe y al responsable administrativo de las Instituciones.
Pases Paraguay
Uruguay
C. Regulacin, normas y procedimientos

Este captulo da cuenta de la existencia de reglamentos y procedimientos disponibles para la seleccin de candidatos a las residencias, del desarrollo de las actividades y funciones docentes en las unidades formadoras, de los mecanismos de acreditacin de los programas de formacin y de las sedes correspondientes, as como de los exmenes de ingreso y las titulaciones ofrecidas.
C.1. Reglamento de residencias

La tabla C.1 presenta los mbitos institucionales que formulan los reglamentos de residencia. Los reglamentos ordenan fundamentalmente la relacin laboral, los derechos y obligaciones, las funciones, las actividades, la jornada laboral, el rgimen disciplinario, entre otros, estableciendo siempre el carcter especial de la residencia para la formacin de los futuros especialistas. Todos los pases cuentan con algn ordenamiento jurdico e instrumento que regula el funcionamiento de las residencias, ya sea una ley, resolucin ministerial o reglamento especfico. En la mitad de los pases el reglamento es ley o resolucin del Ministerio de Salud con alcance nacional. Esta caracterstica est relacionada al financiamiento por parte del Ministerio de Salud y se vincula con los mecanismos jurdicos de las leyes estatales de contrato de trabajo. En algunos casos la reglamentacin de las comisiones nacionales es una norma acordada entre los Ministerios de Educacin y Salud o puede ser formulada solamente por el Ministerio de Educacin.
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Tabla C.1: mbitos institucionales de formulacin de reglamentos de residencia

mbitos de formulacin Ministerio de Salud Pases Argentina Bolivia Cuba Chile Mxico Repblica Dominicana Uruguay Brasil Paraguay Per Colombia Honduras El Salvador Costa Rica
Comisin Nacional Residencias Mdicas
Ministerio de Educacin
Ministerio Educacin-Salud-Seguridad Social
C.2. Unidades docentes y sus funciones

La tabla C.2 presenta las caractersticas de la conformacin de las unidades docentes hospitalarias. Todos los pases mencionaron que cuentan con unidades docentes en los servicios de salud hospitalarios, con diferentes grados de organizacin y complejidad que depende de la magnitud del centro formador. Dos pases indicaron la inexistencia de una estructura responsable de la coordinacin acadmica, quedando la realizacin de las actividades educativas a cargo de un staff profesional. Las denominaciones de estas unidades varan en cada pas: comits de docencia e investigacin (CODEI), unidades docentes responsables (UDR), comisin local docente asistencial (COLDAS). Sus funciones se centran fundamentalmente en la realizacin de actividades de organizacin para el desarrollo de los programas acadmicos, de apoyo a la investigacin y a la gestin docente y de asesoramiento. Para realizar la coordinacin, las tareas profesionales pueden tener carcter remunerado y una relacin ms o menos estructurada con los niveles asistenciales de salud para supervisar las actividades, generar informacin, realizar el control de los convenios y la resolucin de problemas docente-asistenciales, dentro de los marcos y polticas establecidas.
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Tabla C.2: Unidades docentes y sus funciones en hospitales

Unidades docentes en hospital Departamentos de docencia e investigacin, nexo con la universidad. Funciones Organizacin de guardias, rotaciones, evaluaciones, cumplimiento del reglamento general y sanciones disciplinarias. Organizacin del trabajo con jefes de departamento y coordinadores de postgrados mdicos. Organizacin de los programas, del comit tcnicoacadmico. Gestin docenteadministrativa e investigacin. Organizacin, gestin y supervisin de las actividades de formacin de postgrado. Desarrollo de los procesos de formacin designados de acuerdo al reglamento Coordinacin de las actividades formativas y asistenciales de los residentes. Supervisin del cumplimiento de los programas de cada especialidad. Planificacin coordinada entre distintos niveles. Pases Argentina Cuba Chile Mxico Per Uruguay Costa Rica Honduras Repblica Dominicana
Direccin de docencia y coordinacin de investigacin de los postgrados mdicos.
Unidades docentes de los servicios de salud vinculadas con las universidades pblicas o privadas. Staff de docentes
Colombia Uruguay
Bolivia El Salvador Brasil
Hospital o unidad responsable posee una comisin de residencias mdicas que se articula con la comisin estadual de residencias mdicas y comisin nacional de residencias mdicas
C.3. La acreditacin de los programas de formacin y de las sedes donde se desarrollan las residencias
La tabla C.3 presenta las sedes desde donde se coordinan y regulan los procesos de acreditacin. Los mecanismos utilizados para llevar adelante los procesos de acreditacin presentan diferentes grados de desarrollo en cada uno de los pases, algunos con mayor nivel de consolidacin y otros, en etapa de integracin y acuerdo institucional. El Ministerio de Salud, mediante la conformacin de diferentes comisiones y en algunos casos, conjuntamente con el Ministerio de Educacin, realiza en la mayora de los pases la acreditacin de los programas de formacin, mediante estndares establecidos. Los mbitos tcnicos evalan los informes, visitan las instituciones y realizan el anlisis de programas de residencias. Esta tarea est a cargo de instituciones nacionales y en un solo pas participan instituciones internacionales para la acreditacin de los programas.
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Tabla C.3: Acreditacin de programas y sedes

Sedes Ministerio de Salud Entidades universitarias o sociedades cientficas Comit de expertos evaluadores Comisin nacional de residencias mdicas Ministerio de Educacin Argentina Brasil Mxico Paraguay Per Bolivia Chile Cuba Repblica Dominicana Honduras Colombia Uruguay Costa Rica El Salvador Pases
Ministerio de Salud Ministerio de Educacin Consejo Superior Universitario Facultad de Medicina Instituciones externas En proceso de reorganizacin
C.4. Mecanismos existentes para la seleccin de los candidatos a las residencias

La tabla C.4 consolida tanto los mecanismos como los procedimientos utilizados por el conjunto de los pases para seleccionar los candidatos a las distintas residencias ofrecidas por el pas. Tabla C.4: Mecanismos y procedimientos de seleccin de candidatos
Mecanismos y procedimientos de seleccin de candidatos Se realizan concursos nacionales, territoriales o locales, Examen de seleccin por oposicin, entrevista personal, anlisis de antecedentes acadmicos. Pases Argentina Bolivia Brasil Chile Costa Rica El Salvador Honduras Mxico Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay Cuba Colombia
La Universidad realiza una prueba escrita, analiza el currculum vitae y lleva adelante una entrevista tcnico-profesional a nivel nacional. Una comisin universidad-centro hospitalario determina el mecanismo y proceso para la admisin. Cada institucin educativa pblica o privada define y acuerda los requisitos y proceso de admisin.
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En varios pases, los requisitos para el concurso se complementan con la presentacin del curriculum vitae, antecedentes vinculados con tareas de docencia e investigacin y una entrevista para la especialidad. Luego del examen se promedian los valores en una escala y se ordenan los resultados, asignndose las plazas disponibles por rea. En uno de los pases encuestados, la Universidad realiza un examen nacional y en otro donde no existe un examen nacional, cada institucin educativa pblica o privada define su propio proceso de admisin con los requisitos que considere necesarios. Casi la totalidad de los pases desarrolla concursos por oposicin exigiendo previamente al postulante diferentes condiciones para presentarse a la seleccin. Para cumplimentar el proceso de convocatoria y admisin a la residencia, los criterios se presentan en un reglamento que explicita el procedimiento. Cuando existe examen pero posee carcter territorial, cada regin realiza su propia seleccin de aspirantes.
C.5. Examen obligatorio

La siguiente tabla resume la cantidad de pases que disponen de un examen anual obligatorio como mecanismo de ingreso a la residencia. Tabla C.5: Pases que poseen examen nacional para el ingreso a la residencia
Examen nacional Pases Bolivia Honduras Costa Rica Mxico Repblica Dominicana Chile Paraguay Per Uruguay Argentina Brasil Cuba Colombia El Salvador
Si
No
Actualmente, en nueve pases se desarrollan procedimientos que contemplan un examen nacional para el ingreso a la residencia. El examen implica tomar decisiones polticas sobre cuntos entran y para cul tipo de residencias, definiendo en la mayora de los casos el cupo que ser admitido y cuidando la equidad en el acceso a las especialidades y lugares donde se desarrollan. Tambin implica establecer un trabajo preparatorio importante, con
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una cantidad de recursos humanos preparados para dicha tarea, adems de una activa gestin institucional para proceder de manera transparente. Las condiciones previas al examen general o concurso por oposicin pueden presentar, en algunos pases, diversos cursos obligatorios que poseen contenidos de investigacin, epidemiologa, ingls tcnico y reanimacin cardiopulmonar (RCP).
C.6. Titulacin ofrecida al terminar un programa de residencia

La siguiente tabla sintetiza el tipo de titulacin que se obtiene al finalizar la residencia. Tabla C.6: Tipo de titulacin al trmino de un programa de residencia
Titulacin al finalizar residencia Pases Argentina Cuba Costa Rica Honduras Repblica Dominicana Per Colombia Chile Mxico Paraguay Uruguay Bolivia Brasil El Salvador
Especialista
Especialista Universitario
Certificacin de Residencia
En 11 pases se obtiene el ttulo de especialista o de especialista universitario en la disciplina. En 3 pases se accede a la certificacin por parte del Ministerio de Salud luego de haber realizado y finalizado la residencia en la especialidad correspondiente. En el caso de los seis pases en el que los residentes obtienen el ttulo de especialista, no se especifica cul es la institucin que lo otorga. De la misma manera ocurre con los tres pases en el que se otorga una certificacin. Se menciona que actualmente tambin se est estudiando la posibilidad de que las residencias mdicas y multiprofesionales puedan emitir certificados de maestra, en la modalidad de maestra profesional para aquellos programas que califiquen de acuerdo al rgano gestor de postgraduacin de las universidades.
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D. Formacin
Este captulo describe la existencia de programas de formacin, la periodicidad en sus procesos de revisin, las rotaciones en la formacin, las actividades de capacitacin y perfeccionamiento del personal docente, la orientacin y acompaamiento acadmico de las universidades a las residencias en los servicios de salud y la accesibilidad y disponibilidad de informacin actualizada para los residentes.
D.1. Programas de formacin

La pregunta de la encuesta estuvo dirigida a conocer la existencia o no de los programas acadmicos de formacin para cada especialidad ofrecida y su nivel de actualizacin. En la tabla siguiente se expresan algunas particularidades de los programas existentes. Tabla D.1: Programas de formacin
Programas de formacin Basados en acuerdos entre hospitales e instituciones educativas universitarias Pases Argentina Brasil Bolivia Cuba Mxico Repblica Dominicana Costa Rica Honduras Colombia Chile El Salvador Per Paraguaya Uruguay
Programa de formacin por convenio tripartito entre la Universidad Nacional, Secretaria de Salud, Instituto de Seguridad Social Especialidades mdicas universitarias
Programa de formacin asistencial realizado en hospitales con el aval acadmico de las universidades. a. Se encuentra organizando este tipo de convenio.
Todos los pases mencionan la existencia de programas de formacin con diferentes particularidades, que parecieran vincularse con las polticas pblicas de formacin de recursos humanos en salud en las que haya avanzado el pas, los enfoques e intereses institucionales, as como el grado de articulacin entre salud-educacin. En ocho pases se menciona la existencia de acuerdos y convenios entre ambos ministerios. En otros, cada universidad elabora su propio programa de estudios y realiza los procesos de inscripcin correspondientes en el Ministerio de Educacin, con sus propias caractersticas y requisitos.
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En algunos pases se ha planteado la unificacin de los programas por especialidad y un pas menciona el inicio de un trabajo con las especialidades de medicina general y/o familiar, tocoginecologa, pediatra y neonatologa para llegar a acuerdos de unificacin de dichos programas. En cuanto al perodo de revisin y actualizacin de los mismos, la tabla D.2 muestra la frecuencia con que se realiza. La mayora de los pases indica que revisa sus programas de formacin con diferente periodicidad; slo tres pases consideraron que la revisin no es frecuente. La revisin y actualizacin se realiza por grupos de especialidades, con asesores universitarios que proponen modificaciones de los objetivos, productos esperados, actividades y contenidos. Queda pendiente un anlisis de los mecanismos e instrumentos de revisin y evaluacin que se utilizan.
D.2. La rotacin de los residentes por otros centros de salud

La encuesta pretenda conocer si los programas de formacin contemplaban o no rotaciones de los residentes por la red del sistema de salud o si la formacin era exclusivamente intrahospitalaria. En algunos pases, cada plan de estudio establece las rotaciones por ao de residencia, dependiendo del tipo de especialidad y de la existencia de los servicios pertinentes para acompaar y sostener el proceso educativo. Otros mencionan que las rotaciones pueden desarrollarse en establecimientos de primer nivel en el interior del pas o en el exterior, especialmente durante el ltimo ao de residencias. En todos los pases las rotaciones estn programadas y dependen del diseo del programa y los contenidos de formacin. Pueden ser internas (dentro de la propia institucin hospitalaria) y externas con carcter obligatorio en los servicios de salud afines con la especialidad. Estas ltimas pueden ser optativas, tanto dentro como fuera del pas, dependiendo de los intereses y posibilidades del residente.
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Tabla D.2: Perodo de revisin de los programas de formacin

Perodo de revisin de los programas de formacin Entre 1 a 3 aos Pases Bolivia Honduras El Salvador Cuba Colombia Uruguay Per Mxico Repblica Dominicana Paraguay Argentina Brasil Costa Rica Chile
Entre 4 a 7 aos
No es frecuente
No especifica perodo
Los tiempos de rotacin de los residentes se ajustan a un perodo considerado suficiente para lograr los objetivos de aprendizaje contemplados en el programa de formacin en cada especialidad. Generalmente se realizan en los ltimos aos de la residencia, durante un periodo de aproximadamente de tres a cuatro meses. En medicina familiar, por ejemplo, pueden desarrollarse rotaciones progresivas durante los aos de formacin por el primer nivel de atencin. Segn la especialidad, pueden existir rotaciones por centros de atencin primaria considerados en la estructura de la red del sistema de salud, pero resulta compleja la disposicin de centros acreditados y tutores que acompaen el proceso de aprendizaje de los residentes con una visin y abordaje integrador de la salud y la enfermedad de las comunidades. En general, los criterios de rotacin son diferentes para cada especialidad y no resulta explcito cmo se definen los objetivos generales y especficos a ser alcanzados en la rotacin ni el nivel de competencia que ha de obtenerse durante el periodo de formacin. Cuando se menciona que las rotaciones pueden realizarse indistintamente en cualquier momento y ao, dependiendo de la especialidad, la rotacin deja de ser una actividad educativa planificada para adecuarse a las limitaciones estructurales y de recursos de los servicios.
D.3. Acompaamiento de la Universidad a los programas de residencias

La siguiente tabla da cuenta de diversas caractersticas de los pases con respecto al acompaamiento de la universidad a los procesos educativos de las residencias.
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Tabla D.3: Acompaamiento de la universidad a los programas de residencias

Acompaamiento universidades a programas de residencias La universidad es la principal responsable de la formacin acadmica mediante las obligaciones del convenio docencia-asistencia; debe asistir la formacin del residente en aspectos de docencia e investigacin; debe proveer los reglamentos y supervisar la prctica. Pases Colombia Costa Rica Cuba Honduras Mxico Chile Argentina El Salvador Repblica Dominicana
A pesar de que las universidades son las responsables de aprobar, avalar y supervisar el cumplimiento de los programas y de otorgar el titulo de la especialidad, el acompaamiento es bajo y en algunos casos consiste en la actualizacin de los programas y la ejecucin de cursos de metodologa de investigacin, los cuales no han mejorado la calidad de las investigaciones hospitalarias. Se impulsa un trabajo conjunto entre universidades y la gestin local de salud (secretaras provinciales y municipales) para que la Universidad contribuya a la formacin necesaria para los servicios y que pueda ser modificada y transformada por la prctica. Formalmente existe pero no se mencionan las caractersticas del proceso.
Paraguay
Bolivia Brasil Per Uruguay
La universidad posee un rol importante en la formacin de los especialistas en salud, con distintos niveles de acompaamiento y responsabilidad en dichos procesos. Su funcin principal ha sido la de soporte del proceso educativo, de supervisin del cumplimiento de los programas, de realizar recomendaciones para la mejora de los programas hasta funciones nodales como la aprobacin, certificacin y otorgamiento de los ttulos. La mayora de los pases plantea que establece convenios de docencia y asistencia; sin embargo, el nivel de acompaamiento resulta bajo de acuerdo a lo esperado por algunos de los pases. Algunos de ellos plantean la necesidad de redefinir estos convenios a fin de mejorar la coordinacin y la funcin de acompaamiento a los procesos educativos.
D.4. Programas de capacitacin y perfeccionamiento del personal docente de las residencias

Existe una variedad importante de actividades de capacitacin para el personal docente las que son desarrolladas por algunas universidades. Las actividades generalmente no poseen carcter obligatorio y estn dirigidas a los profesionales que deseen conocer o actualizarse en los procesos de enseanza. Algunos pases contemplan cursos de formacin superior y otros, de educacin continua. Se mencionan, tambin, instancias de acompaamiento a los profesionales que desarrollan funciones de tutora pero sin especificar modalidades y estrategias.
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Existen programas de capacitacin que articulan conjuntamente las actividades de supervisin de la enseanza de pregrado y postgrado. Se menciona el desarrollo de procesos de evaluacin del perfeccionamiento docente y en algunos pases se prev el desarrollo de mecanismos de reconocimiento docente a travs de sistemas de incentivos. La oferta contempla en un caso el otorgamiento de becas y procesos de supervisin para el perfeccionamiento del personal docente. En algunos casos existen actividades de coordinacin para acompaar a los docentes en sus funciones tutoriales. En un pas, la facultad de medicina implementa cursos a travs del departamento de educacin mdica para el desarrollo mdico y perfeccionamiento del personal docente universitario. En cuatro pases no existen programas de capacitacin y perfeccionamiento sistematizados ni ofertas individualizadas. El desarrollo de actividades o programas de capacitacin docente depende fundamentalmente de la disposicin, inters o necesidad de los profesionales. Se observa un escenario fragmentado y heterogneo con un desarrollo de actividades variadas tanto en su formato como en los contenidos que pueden estar orientados al desarrollo pedaggico, la didctica o la incorporacin de contenidos de investigacin, epidemiologa y buenas prcticas clnicas.
D.5. Acceso a informacin actualizada para cada especialidad

La tabla siguiente muestra la accesibilidad a la informacin actualizada por parte de los residentes de cada especialidad. La mayora de los pases menciona disponer de biblioteca, medios audiovisuales e informticos accesibles para los residentes. Vara significativamente en cantidad y calidad los recursos que poseen pero resulta importante su accesibilidad y disponibilidad, as como las posibilidades y oportunidades para utilizarlos. En algunos casos, los recursos se garantizan mediante la sede formadora, por la universidad y hasta, por los propios residentes. El acceso a la informacin y los recursos de capacitacin y actualizacin, en algunos pases son requisitos para la aprobacin de un programa de formacin; en otros, esta situacin es inexistente.
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Tabla D.5: Acceso a informacin actualizada

Acceso a informacin actualizada En general disponen de biblioteca y medios audiovisuales e informticos. Pases Argentina Bolivia Brasil Chile Costa Rica Cuba El Salvador Mxico Honduras Repblica Dominicana Uruguay Colombia
Para la aprobacin de cada programa es requisito especfico que los residentes tengan acceso a una biblioteca universitaria, provista por la universidad, con acceso a libros y revistas actualizadas, bases de datos y laboratorios de simulacin. Se considera que es competencia de la universidad pero no se especifica la accesibilidad. El acceso a Internet o equipamiento informtico es limitado. Tampoco existen publicaciones internacionales. Se utilizan los recursos propios de los residentes (computadoras y acceso a Internet).
Per Paraguay
E. Consideraciones finales sobre los datos ofrecidos por los pases

Los datos analizados, aun cuando no permiten formular generalizaciones acerca de la estructura de las residencias y la formacin especializada, brindan un marco de referencia general para elaborar algunas consideraciones, teniendo en cuenta las particularidades institucionales y la configuracin histrica y organizativa de los sistemas de salud. Existe una importante variabilidad entre los pases con respecto a la cantidad de especialidades, tipo, duracin, financiamiento, las modalidades de regulacin y planificacin as como la articulacin entre el Ministerio de Salud, la Seguridad Social y la Universidad. El listado de especialidades mdicas reconocidas por los pases muestra especialidades y tambin sub-especialidades financiadas a nivel nacional. Existe un limitado desarrollo de los sistemas de informacin de recursos humanos en los ministerios de salud que orienten y faciliten la toma de decisin a los responsables de las polticas de residencias mdicas. La informacin no permite identificar las polticas especficas de formacin de especialistas, las que son a su vez un componente importante de las polticas de recursos humanos.
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La mayora de los pases presentan una mayor disponibilidad de plazas para las reas de las clnicas, quirrgicas, pediatra y clnica quirrgica y cuidados crticos, diagnstico y teraputica. Exceptuando a Cuba, el 43% del total de las plazas otorgadas en el ao reportado (2009-2010) se concentraron en las especialidades bsicas. El nmero de plazas otorgadas para la formacin en medicina general y familiar muestra un incremento cuantitativo en la mayora de los pases aun cuando su crecimiento porcentual ha sido relativamente menor con respecto al conjunto de las especialidades. Slo el 14% de las plazas otorgadas para el conjunto de las bsicas se concentran en estas dos especialidades, exceptuando a Cuba. Del 41% de plazas otorgadas para medicina familiar en el ao 2000 ha bajado al 18% para el ao 2010. Algunos pases comienzan a incursionar en residencias no mdicas, consideradas del equipo de salud, siendo Argentina el pas con mayor experiencia, con una modalidad multiprofesional o uni-profesional. Todos los pases poseen instancias nacionales y autoridades responsables de los procesos de regulacin, planificacin y gestin de las residencias mdicas con caractersticas y modalidades de organizacin heterogneas. Tambin, la mayora de los pases posee una comisin nacional o mbito permanente de orientacin de las residencias. Existen pases que ofrecen ttulos o certificados de especialistas a travs de los ministerios de salud o de las universidades y las sociedades de especialistas. La responsabilidad en los mecanismos de evaluacin y acreditacin es compartida en la mayora de los pases entre los ministerios de salud, educacin, universidades y las sociedades de especialistas. Las modalidades y requisitos de ingreso a una residencia son diversas y en casi todos los pases existen marcos regulatorios y reglamentos acerca de las condiciones de trabajo y formacin de los residentes. En nueve pases existe el examen nacional de ingreso. Las horas semanales de estudio-trabajo de los residentes oscila entre 44 y 48 horas semanales; en siete pases los residentes tiene que hacer al menos una guardia semanal y en el resto entre una y dos guardias semanales. Existe una variedad importante de procesos de capacitacin y metodologas institucionales de perfeccionamiento para el personal docente, realizados mediante acuerdos y convenios entre el sistema de salud y las universidades, que plantean diferentes niveles de complejidad que fluctan entre cursos introductorios para docentes hasta diplomaturas en educacin superior.
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III. Desafos fundamentales de las residencias mdicas

Tal como se explica en la introduccin de este libro, durante el ao 2010 fueron realizados dos encuentros para analizar los problemas fundamentales de las residencias mdicas y discutir posibles ejes orientadores de las futuras polticas de formacin de especialistas. Para fines de este libro, y particularmente en esta seccin, se juntan las conclusiones de los debates y las sugerencias de los dos encuentros, ya que las preguntas orientadoras (apndices B.3 y C) para ambos fueron similares y las ideas se complementan. Cabe aclarar que en esta parte se consignan tanto opiniones de los responsables de las polticas de recursos humanos y de las residencias de los ministerios de salud y seguridad social, como opiniones de otros interesados que participan activamente en los procesos de desarrollo de las residencias. En la reunin presencial de Paraguay, adems de presentar un informe con los datos generales de las encuestas, a cada pas se le solicit una presentacin complementaria siguiendo la gua del apndice B.3. Adems de las presentaciones y plenarias, en la reunin se organizaron dos grupos de trabajo en los que se discutieron problemas relevantes sobre las orientaciones de los perfiles de la formacin y la situacin de la medicina familiar y aspectos relativos a la gestin y regulacin de las residencias. La organizacin de las discusiones se ha dividido en tres grandes secciones: las polticas; la gestin y la regulacin y la formacin en las residencias y en cada uno de stos se desglosan una serie de puntos relativos a cada seccin.
A. Polticas de residencias
En este apartado se presenta de manera desagregada los temas que tienen que ver con las polticas orientadoras del sistema de residencias mdicas, la articulacin entre las instituciones rectoras de Salud y Educacin, los sistemas de planificacin de las residencias mdicas y los sistemas de informacin.
A.1. Las polticas orientadoras del sistema de residencias mdicas

Los cambios que se han sucedido en las dos ltimas dcadas se han caracterizado por un importante proceso de expansin de las economas, en varios pases de la Regin de las Amricas con avances importantes mediante la formulacin de acuerdos que potencian los procesos de globalizacin, as como en el incremento del uso de la tecnologa, la informacin y la comunicacin, particularmente en el campo de la educacin superior y de posgrado. A pesar de las limitaciones del Estado y del vaco entre la antigua y nueva conformacin de las sociedades latinoamericanas, desde mediados del ao 2000,
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los pases comienzan a movilizarse en el desarrollo de nuevos procesos de intervencin para atemperar los desequilibrios generados por el modelo econmico que tuvo su auge en los aos noventa. Estas reorientaciones en los procesos de polticas estn impulsando un trabajo ms estrecho entre los gobiernos a nivel intersectorial, especialmente entre salud y educacin, lo que facilitara una definicin de poltica y mejores tomas de decisiones en el campo de los Recursos Humanos. Actualmente existe un impulso para desarrollar reformas institucionales que fortalezcan al Estado, y las mismas han estado presentes tanto en Salud como en Educacin. Los organismos17 que trabajan en educacin han realizado un llamado urgente y enftico a los miembros de las comunidades educativas, particularmente a los encargados de la toma de decisiones acerca de las prioridades que la Educacin Superior debe asumir, sobre la base de una clara conciencia respecto de las posibilidades y aportes que sta reviste para el desarrollo de la regin. En salud y en materia de recursos humanos para la salud, la Regin ha adoptado tanto los desafos del Llamado de accin de Toronto como las Metas regionales de recursos humanos ya citados, los que han priorizado avanzar en algunas reformas como la de definir polticas y planes de largo plazo para la adecuacin de la fuerza de trabajo a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en prctica y revisarlos peridicamente. Existen disparidades en la Regin de las Amricas entre los pases que desde hace pocos aos estn implementando polticas de recursos humanos en salud y otros con un desarrollo y trayectoria ms consolidada. Esto genera que algunos sistemas de residencias, como parte de dichas polticas, respondan de manera diversa, con marcos de polticas, planificacin y organizacin ms congruentes que otros. En general, en ambos encuentros los participantes mencionan que las polticas y los perfiles de formacin de los especialistas no se articulan con las polticas pblicas de salud y no se adecuan a las necesidades de salud de la poblacin. Algunos pases mostraron tener problemas puntuales con las residencias vinculadas con los diferentes enfoques y estrategias de las polticas pblicas y el desarrollo de los procesos formativos, los cuales pueden caracterizarse por: desequilibrios en la oferta de especialistas en las diferentes regiones; escasez de algunas especialidades bsicas; necesidades de nuevos especialistas derivadas de la transicin social/ demogrfica y epidemiolgica; dificultades para contratar mdicos especialistas en determinados campos del conocimiento, e inadecuada distribucin de los puestos de residencia mdica en todo el pas.
17. ESALC-UNESCO. Declaracin de la Conferencia Regional de Educacin Superior en Amrica Latina y el Caribe (CRES). Junio de 2008. Disponible en: http://www.udual.org/Anuncios/DeclaracionCRES2008.pdf.
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Los pases admiten estar en una buena situacin para reorientar las polticas del sistema de residencias en salud, de modo de dar respuesta a las necesidades de salud de las personas, a las polticas de salud y a la organizacin de los sistemas de salud orientados hacia la APS. Esto implicar entonces trabajar en: polticas y planes sobre el nmero y tipo de especialistas que necesita el sector salud en cada pas; estudios de necesidades y mecanismos de planificacin sobre los especialistas que requieren las distintas concentraciones poblacionales; estudios sobre la fuerza de trabajo mdica especializada y reorientacin de los perfiles de especialistas que se necesiten, y asignacin de plazas por especialidades y definicin equilibrada de cupos hospitalarios.
En ambos encuentros, los participantes mencionaron al Estado y al mercado como complementarios, caracterizando al Estado como garante de los objetivos polticos y coordinador mediante la aplicacin de mecanismos de regulacin. En este sentido, el desarrollo de consensos entre sectores con representatividad, el acceso al dilogo y las negociaciones gubernamentales, implican cambios en las culturas institucionales y nuevos compromisos para que las residencias ocupen un lugar prioritario en la agenda poltica nacional. Por otra parte, los representantes de los pases mencionan que un factor importante que limita el desarrollo de polticas pblicas en recursos humanos y particularmente en las residencias, es la dificultad para lograr continuidad y sustentabilidad de las orientaciones polticas en contextos de cambios gubernamentales, requirindose una permanente legitimidad para sostener las orientaciones. Algunos pases como Brasil,18 han logrado avanzar con un Programa Nacional de Apoyo a la Formacin de Especialistas Mdicos en reas Estratgicas (PRORESIDNCIA) para favorecer la formacin de especialistas en la modalidad de residencia mdica en especialidades y regiones prioritarias, definidas de acuerdo con los administradores del Sistema nico de Salud (SUS). Este programa otorga becas para residentes en regiones y especialidades prioritarias, con el apoyo de instituciones de excelencia y de relevancia en la aplicacin de las polticas pblicas. En Chile,19 por ejemplo, se tom la decisin poltica de dar cumplimiento al Sistema de Garantas Explicitas de Salud (GES) en cuanto a la resolutividad, calidad, oportunidad, reduccin de tiempos de espera y a mantener y elevar los niveles de salud de la poblacin, a travs de incrementar la disponibilidad de mdicos especialistas en la Red Pblica de Salud, con la contratacin de 500
18. Brenelli S. Coordinacin de reas Estratgicas de Educacin en Salud. Departamento de Gesto da Educao na Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Ministrio da Sade. Presentacin en la reunin sobre residencias mdicas. Paraguay, 2010. 19. Toro Madariaga H. Residencias mdicas en Chile. Departamento de formacin y capacitacin. Ministerio de Salud. Chile. Presentacin en reunin sobre residencias mdicas. Paraguay, 2010.
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cupos de jornadas completas y desarrollar un programa especial de formacin de especialistas para 1000 mdicos en reas carentes entre los aos 2009 y 2010. Per20 ha planteado cinco desafos para la dcada 2006-2015 y la conformacin de una unidad de conduccin estratgica de Recursos Humanos en Salud. El pas pretende tener a las personas adecuadas en los lugares adecuados, mejorar las capacidad de reclutamiento y retencin en las zonas ms vulnerables, involucrar a los trabajadores de salud con los objetivos sanitarios a travs de la mejora de las condiciones de trabajo con dignidad y establecer interacciones entre la educacin y los servicios de salud para transformar la formacin que permita la prestacin de los servicios con calidad, eficiencia, equidad y pertinencia. Los acuerdos establecidos en el Consejo Federal de Salud (COFESA) de Argentina21 en el 2008 disponen orientar los cupos nacionales hacia la formacin de especialidades prioritarias como la APS y otras reas crticas. Las restantes especialidades sern ofertadas a travs de residencias provinciales financiadas por el Ministerio de Salud de la Nacin de acuerdo con las prioridades sanitarias locales. Con la Comisin Asesora de Acreditacin de Residencias se han acordado: los criterios de formacin, avanzar en el proceso de acreditacin de las residencias y en la acreditacin de las sedes. Otro punto importante es el desarrollo de mecanismos compensatorios de financiamiento entre las diferentes provincias mediante el incremento en el nmero de becas y la complementacin de los montos de las becas para sostener una proporcionalidad entre los salarios provinciales. A pesar de los nmeros de plazas presentados en las encuestas, la mayora de los pases manifestaron la necesidad de aumentar el nmero de residentes de medicina familiar con orientacin a la Atencin Primaria en Salud. Tambin se est promoviendo el fortalecimiento de la APS en los programas de formacin de mdicos de pregrado. Sin embargo, los participantes de ambos foros de debate consideraron que se debe reforzar el modelo de atencin basado en la APS para atender problemas de salud pblica, avanzando en la organizacin de redes de servicios y en la dotacin de egresados de sta y otras disciplinas, con contratos laborales adecuados. En el taller de Paraguay, los participantes sugirieron como medida poltica, asignar plazas desconcentradas a nivel de las provincias para la formacin de especialistas a fin de atender las necesidades locales, asegurando al mismo tiempo, garantizar el empleo de especialistas en lugares estratgicos y un tipo de contrato con retribucin social e incentivos salariales para la permanencia de los mismos en dichos lugares. Tambin en el foro virtual se recomend establecer estrategias y mecanismos especficos para motivar la formacin en Salud Familiar y retener a sus egresados en zonas priorizadas, implementando sistemas de incentivos, pago diferenciado y turnos de trabajo, entre otros.
20. Huamn, L. Los procesos de formacin en las residencias mdicas. Direccin de Gestin de Capacidades en Salud/Direccin General de Recursos Humanos. Ministerio de Salud de Per. Presentacin en reunin sobre residencias mdicas. Paraguay, 2010. 21. Dur, I. Sistema nacional de residencias del equipo de salud. Direccin Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional. Ministerio de Salud de Argentina. Presentacin en reunin sobre residencias mdicas. Paraguay, 2010.
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Surgi adems la recomendacin de que los pases trabajen en nuevas polticas y planes para las residencias, a la luz de los cambios de los sistemas de salud y su organizacin en red, contemplndolos como una palanca importante de dichos cambios.
A.2. Articulacin entre las instituciones rectoras: salud y educacin

La situacin actual de la mayora de los 14 pases participantes en el primer encuentro presencial permite suponer la posibilidad de que puedan construir una alianza entre Salud y Educacin, a fin de lograr polticas consensuadas de recursos humanos en salud y trabajar en un nuevo ordenamiento y direccionalidad de los sistemas de formacin de profesionales y, particularmente, de los especialistas en salud. La negociacin deseada deber dar lugar a acuerdos que satisfagan las exigencias del sistema de salud, considerando la organizacin de las redes de Atencin Primaria de la Salud y el potencial de las instituciones educativas para apoyar esta construccin. La formacin en las residencias es una fuente de conflicto frecuente entre la universidad y el sistema de salud, por razones relacionadas, entre otras, con los sistemas y mecanismos de titulacin, definicin y evaluacin de los programas, acompaamiento docente, la acreditacin de los programas. La situacin de la titulacin es parecida en la mayora de los pases, generalmente con la intervencin de varios actores en distintos procesos relativos a la titulacin, la certificacin y la habilitacin para ejercer como especialista. Por ejemplo, en Mxico,22 la titulacin est a cargo de las universidades; la certificacin de los programas la realizan los consejos mdicos de especialidad y en algunos casos la academia nacional de medicina y la autorizacin para el ejercicio la otorga la Secretara de Educacin Pblica. Hay pases donde est ms clara la relacin de ambos ministerios rectores a travs de la universidad pblica. En el caso de Costa Rica,23 existe un convenio entre el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social que ofrece las plazas donde los residentes realizan el aprendizaje y el Ministerio de Educacin, a travs de la Universidad de Costa Rica, que es la encargada de la parte acadmica y responsable del proceso educativo bajo la tutora de los profesores universitarios. Las universidades en Amrica Latina dependen legalmente de los ministerios de educacin y los programas de formacin de residentes se desarrollan en los
22. Gonzlez de Cossia, M. Residencias mdicas de Mxico. Direccin de Educacin en Salud. Secretara de Salud de Mxico. Presentacin en reunin sobre residencias mdicas. Paraguay, 2010. 23. Murillo de Umaa, N. Residencias mdicas en Costa Rica. Asesora Direccin Ejecutiva y Jefe del rea de Planificacin del Recursos Humanos de Salud. Caja Costarricense de Seguro Social. CENDEISSS. Presentacin en reunin sobre residencias mdicas. Paraguay, 2010.
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servicios de salud, aunque la mayora de las titulaciones la otorgan las universidades. Estos vnculos no se desarrollan con la armona y acuerdos sustantivos con que deberan desarrollarse y existen muchas discrepancias entre la forma de conducir y desarrollar la enseanza y la investigacin a nivel del postgrado, considerando que las residencias constituyen un nivel de especialidad que se ubica en el postgrado. Sobre estas tensiones y conflictos, los participantes consideraron que el objetivo principal debera ser el establecimiento de nuevas relaciones y acuerdos entre la universidad y los servicios de salud, encarados en el ms alto nivel posible, a travs de polticas entre los ministerios de salud y educacin. Por otra parte, ambas instituciones necesitan mejorar las formas de negociacin con otros actores implicados en el proceso de toma de decisiones como son las asociaciones cientficas y gremiales que impulsan o dificultan el desarrollo de nuevos programas de formacin. En varios pases se han evidenciado obstculos importantes para abrir espacios y programas de formacin en reas clave. Se necesita trabajar sobre esta articulacin y establecer y potenciar mesas de dilogo para orientar cambios de los perfiles de formacin, organizar los programas de formacin con competencias definidas, establecer procesos de acompaamiento y evaluacin de los procesos y acordar mecanismos de acreditacin de los programas y centros formadores. Los perfiles profesionales son decididos en algunos pases por el Ministerio de Salud y en otros, la planificacin la realiza el Ministerio de Educacin con las Universidades. Adems de la definicin consensuada de los perfiles, otro gran reto en el diseo de los planes de estudio es precisamente romper con la dicotoma universidad-servicios de salud y la distancia entre la formacin de grado y postgrado para pensar en ambas como procesos continuos y articulados. En los ltimos aos, el dilogo entre los campos de Salud y Educacin se ha incrementado dado la relevancia de los temas pendientes en la formacin de recursos humanos y una mayor movilizacin de intereses convergentes, lo que traduce un favorable proceso de regularizacin y ordenamiento de las especialidades. Esta situacin es necesaria y auspiciosa para generar estructuras institucionales y propuestas acadmicas que garanticen mayor cantidad de profesionales competentes. Los acuerdos estn facilitando progresivamente resolver los problemas de necesidades locales en la asignacin de plazas para la formacin de especialistas, as como el incremento en el nmero de plazas de residentes para medicina familiar, especialidades con orientacin a la APS y las gestiones polticas necesarias para fortalecer la APS en los programas acadmicos de las universidades. En el caso de Per, el sistema de residencias responde de diversa manera a las polticas de salud nacionales, particularmente en lo que respecta a medicina familiar, incentivando y promoviendo el ingreso de profesionales ubicados en regiones o reas urbanas ms postergadas social y econmicamente para elevar la calidad asistencial en salud y el bajo nivel de reconocimiento y legitimidad entre los profesionales.
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El programa conjunto del Ministerio de Educacin y el Ministerio de Salud que propone Brasil por ejemplo, busca establecer una armona entre la regulacin, evaluacin, control y ordenamiento de la formacin de recursos humanos para la salud. Adems, algunas de las acciones por parte de los dos ministerios se establecen, a partir de una comisin interministerial de gestin de educacin y salud (decreto del 20/06/2007) con el propsito de establecer las orientaciones para la formacin de los recursos humanos en salud, particularmente en aspectos relativos a la regulacin de cursos superiores de salud y a la oferta de formacin en reas prioritarias, segn necesidades regionales.24 En el caso de Chile, se prioriza la elaboracin y gestin de convenios docente asistenciales en el marco de una norma tcnica y administrativa concordada y se trabaja en el fortalecimiento de la relacin docente asistencial regional para la formacin de especialistas y sub-especialistas. El caso de Argentina presenta algunas particularidades. La Ley de Educacin Superior (N 24 521) no contempla a las residencias como programas de formacin de posgrado. Solo el 6% de las residencias del pas son universitarias. No todas otorgan ttulo de especialista y existen programa de formacin de especialistas universitarios asociados a una residencia. La Comisin Nacional de Acreditacin Universitaria (CONEAU) privilegia la asociacin con una residencia para la acreditacin de la carrera de especialista. El Ministerio de Salud financia plazas de medicina general y/o familiar en dos universidades. Algunas residencias en Argentina poseen aval universitario, con acuerdos diversos para la elaboracin y gestin del examen de ingreso, evaluaciones de proceso no sistemticas, aprobacin del programa de formacin, instructores universitarios y desarrollo de cursos de formacin de formadores. El aval por parte de las universidades se repite en otros pases de los presentes y una de las preocupaciones fundamentales consiste en el poco acompaamiento del proceso educativo por parte de las mismas. En Espaa,25 existen rganos asesores de los Ministerios de Sanidad y Poltica Social y del Ministerio de Educacin cuyas funciones son: elaborar los programas formativos de la especialidad; definir los criterios de evaluacin de los especialistas en formacin; elaborar propuesta sobre los criterios de evaluacin de las Unidades Docentes; elaborar informes de los programas y criterios relativos a la formacin continuada de los profesionales, y disear planes integrales en el mbito de su especialidad.
24.
Campos F., Haddad A., Michel J., Nunes M., Brenelli S., Petta H, Massuda A., Ribero E. Programa de Apoio a Formao de Mdicos Especialistas no Brasil Pro-Residncia: Induo para a Formao de Especialistas Segundo Necessidades do SUS. Mimeo. 2009. Infante Campos, A. La formacin sanitaria especializada en Espaa. Direccin de Ordenacin Profesional, Cohesin y Alta Inspeccin. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Presentacin virtual en reunin sobre residencias mdicas. Paraguay, 2010.
25.
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A partir de estas experiencias pareciera que un proceso conjunto de trabajo entre los ministerios de salud y educacin permitira establecer una ms clara caracterizacin de roles y funciones de cada sector y delinear orientaciones de forma integrada sobre los alcances de una poltica de recursos humanos de salud y en particular, la formacin de especialistas en los servicios de salud, las responsabilidades de ambos sectores, los diseos de los programas y los mecanismos de acompaamiento y evaluacin de los procesos. Los progresivos cambios institucionales estn colocando en la misma sintona de cooperacin nacional a los sectores de educacin y salud y otros actores involucrados en los proceso de planificacin conjunta y expansin a nuevos interlocutores sociales.
A.3. Sistema de planificacin de las residencias mdicas

La informacin ofrecida por los pases de la Regin en ambos encuentros muestra situaciones y problemas similares con respecto a sus mecanismos y procesos de planificacin de la formacin de los especialistas, aunque con diferentes potencialidades, orientaciones y recursos para su resolucin. La planificacin del sistema de residencias y, especialmente de las plazas que se otorgan cada ao, se rige por los acuerdos institucionales particulares con los distintos hospitales. En general, en el foro virtual se debati acerca de cmo los intereses sectoriales y las necesidades particulares de los servicios de salud han sido histricamente el factor fundamental que ha orientado la distribucin, cantidad y perfil de los cupos de residencia. Esta situacin pone en tensin la posibilidad de que puedan existir procesos de planificacin que respondan a las necesidades nacionales basadas en criterios demogrficos, de salud, de acuerdo con el modelo de atencin y las necesidades de formacin de personal en salud del pas. Aun hoy, en la mayora de los pases, las instituciones que continan presionando para definir los cupos de las residencias son la universidad, las sociedades cientficas, los gremios mdicos y las asociaciones profesionales. Por lo general, con estos actores se va construyendo un cierto consenso para organizar y compartir responsabilidades institucionales, siempre con el Estado como regulador de los procesos de planificacin. Estos procesos de cambio deberan comprometer modificaciones en la cantidad de vacantes y cupos para residencias, reorientando prioridades de las especialidades y revisiones de sus programas de formacin. En ambos debates, se plante retomar el concepto de planificacin como parte fundamental de la discusin de las polticas de formacin en salud y como mecanismo que permite orientar y regular la disponibilidad de especialistas en cada pas. Seguramente, generar un sistema de planificacin de personal mdico especializado mejorar las respuestas de atencin a los requerimientos de salud de la poblacin y contribuir a fortalecer los nuevos sistemas de salud que se estn orientando hacia la organizacin en redes de atencin. As, la disponibilidad de
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los equipos de salud, en la cantidad y distribucin requeridos, como el desarrollo de las competencias adecuadas para otorgar servicios de salud oportunos y de calidad, constituyen un desafo prioritario.26 Un aporte importante discutido en el taller presencial fue el de la planificacin como mecanismo para asegurar suficiente personal disponible, con las competencias adecuadas para entregar una atencin de salud de buena calidad. La planificacin atraviesa todos los niveles, desde el nacional donde se toman decisiones que orientan el futuro equipo de salud de la red del sistema de salud, hasta el nivel concreto de la institucin formadora, donde tambin se requiere planificar el trabajo, asignar los recursos para la estada de los residentes y organizar la docencia.27 Un proceso de planificacin y gestin articulado entre salud y educacin es un soporte fundamental para establecer el tipo y cantidad de especialistas que se precisan en funcin de las necesidades actuales y futuros en salud y de acuerdo con el modelo de atencin de salud vigente. Se mencion el esfuerzo de algunos pases por mejorar los procesos de planificacin que reduzcan las decisiones enfocadas nicamente en el corto plazo, que controlen los cuellos de botella en algunas especialidades y que reduzcan los desequilibrios entre formacin y empleo de los mdicos especialistas. Sin embargo, esos esfuerzos no son suficientes. En algunos pases, como Costa Rica, la asignacin de plazas para residentes se basa en estudios de la evaluacin de las necesidades sanitarias y condiciones epidemiolgicas y a partir de la existencia de los recursos institucionales existentes en materia de infraestructura, equipamiento y recurso humano de apoyo (tcnicos en salud) con el propsito de adecuar la cantidad y calidad de profesionales que se desempearn como especialistas al finalizar la residencia. Se identifican limitaciones en la distribucin de especialistas por varias razones: algunas especialidades no son atractivas; hay conflicto con el examen de admisin; los especialistas controlan el mercado de oferta de especialidades y los especialistas desean ser asignados a la gran rea metropolitana, por las facilidades sociales, el desarrollo de habilidades y destrezas y la posibilidad de trabajar en la consulta privada. Esta situacin fue compartida por varios pases. La planificacin de la formacin mdica en Canad no es un mecanismo que realiza una sola institucin. Segn la provincia, puede incluir a la universidad, los ministerios de salud y educacin, as como en otras instancias la facultad de medicina, las sociedades mdicas, la Asociacin de Residentes Mdicos y representantes de las autoridades sanitarias regionales. El Ministerio de Educacin es el responsable de la formacin mdica de pregrado, contando con los aportes y orientaciones del Ministerio de Salud. El Ministerio de Salud financia el pago de los sueldos a los residentes por la prestacin de los servicios en las instituciones de atencin de salud y tambin negocia con la Facultad de Medicina (a menudo
26. Escuela Andaluza de Salud Pblica, OPS/OMS. Planificacin de Recursos Humanos en Salud. Documento Base. Taller de Planificacin de Recursos Humanos en Salud. Granada, Espaa. 26 al 28 de Mayo del 2010. 27. Rosales, C. Algunas precisiones de poltica, planificacin y gestin de recursos humanos en salud en el marco de las residencias mdicas. Presentacin en taller de Paraguay. Septiembre 2010.
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anualmente) la cantidad de residentes. Este proceso ofrece la posibilidad de generar directrices con respecto al nmero de primeras posiciones en la seleccin de plazas y trazar un eje en la capacitacin de las residencias desde el primer ao, de acuerdo con las evidencias, las tendencias registradas y las necesidades provinciales de los servicios de salud con respecto a las reas de especialidad. Mientras la planificacin de la residencia es ms un arte que una ciencia, muchas preguntas tcnicas se consideran durante este proceso.28 Las respuestas finales, sin embargo, no slo dependen de clculos de la necesidad, sino tambin sobre los fondos y los recursos disponibles, capacidad del sistema de planificacin y gerencia, as como de limitaciones y prioridades polticas. Parte del arte de este proceso de planificacin est equilibrando entre el corto plazo de las exigencias del sistema y el largo plazo de las necesidades de la poblacin. Pueden citarse ejemplos como la creacin de una Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud en Mxico, en la que se han invertido cuantiosos recursos para el diseo del examen y el desarrollo simultaneo e informatizado en varias sedes, o mediante la aplicacin de diversos estmulos como garantizar una remuneracin diferenciada para evitar el desplazamiento a otros sitios de formacin o, el ofrecimiento de bonificaciones para el ingreso a la residencia de medicina familiar, proceso de planificacin que tiene un carcter nacional. Por otra parte, los participantes consideraron necesario y fundamental armonizar la formacin de las especialidades con salud familiar, sistematizar la planificacin de la formacin en funcin de redes de servicios y contar con las adecuadas tecnologas en los servicios estatales para las diferentes reas y especialidades. El Subcomit de estudio y evaluacin de las necesidades de especialistas mdicos en Brasil ha planteado como objetivos lograr una definicin de polticas para la formacin de mdicos y especialistas, acordar criterios de calificacin y regulacin de la formacin de especialistas y establecer incentivos para fijar profesionales de acuerdo a las necesidades regionales. Al mismo tiempo, se propone identificar la demanda cualitativa y cuantitativa de especialistas y caracterizar la capacidad instalada en Brasil del Sistema nico de Salud para adecuar el proceso de formacin de especialistas. Sus conclusiones plantean la existencia de desequilibrios en la oferta de especialistas en las diferentes regiones, escasez de alguna especialidad, nuevas necesidades derivadas de la transicin social/ demogrfica/epidemiolgica, dificultades en contratar mdicos especialistas, inadecuada distribucin de los puestos de residencia mdica en el pas. Tambin se destac la necesidad de avanzar en una planificacin de la formacin de las especialidades que contemple una concepcin de integralidad, interdisciplinaria y multiprofesional, basada en la autonoma progresiva del residente en relacin al tutor, ponderando la calidad formativa y la evaluacin del desempeo.
28.
Cameron, R. Human Recourses for health planning and post-graduate medical education. Virtual presentation for Paraguays meeting. September 2010.
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En el caso de Cuba,29 el Ministerio de Salud Pblica evala y planifica las necesidades de formacin de acuerdo con las reas locales de salud y formula la oferta educativa para la formacin de especialistas. Tambin elabora los perfiles profesionales dependiendo de las necesidades de cada territorio. Cada provincia decide los recursos que necesita y el reglamento de residentes estipula tanto las horas de formacin como las de trabajo. En el caso de Espaa, en el ao 1978 se estableci el sistema nico de residencias para la formacin de mdicos especialistas. La oferta anual de plazas para la formacin se establece en base a las propuestas de las comunidades autnomas, a sus necesidades de especialistas y a las disponibilidades presupuestarias. El debate desarrollado permite sostener que, en el contexto actual que registra cambios de tendencias y reconoce la necesidad de elaborar y desarrollar respuestas en los espacios descentralizados del sistema de salud en cada pas, es absolutamente impostergable articular procesos de planificacin y gestin formativa ms eficaces para el cumplimiento de objetivos polticos en la formacin de posgrado en salud a nivel de la Regin. Estos procesos requieren de estudios sobre las necesidades de especialistas, la dotacin de personal especializado y sobre mecanismos de incentivos por rea geogrfica y condiciones de trabajo.
A.4. Los sistemas de informacin

Un tema ampliamente debatido en ambos foros ha sido la necesidad de mejorar y adecuar los sistemas de informacin para que, adaptados a las necesidades locales y de cada pas, permitan estimar las necesidades de especialistas actuales y a futuro. Los sistemas de informacin muestran condiciones dispares en su desarrollo, complejidad y propsitos entre los pases. Existen bases de datos que con cierta precariedad cuantifican cantidad de residentes, sedes, especialidades, hasta procesos y mecanismos organizados estructuralmente que generan datos e informacin como insumos para la toma de decisiones por parte de las autoridades correspondientes. En muchos pases, gran parte de la informacin se encuentra fragmentada en diferentes mbitos desde donde se financian las residencias: ministerios de salud, seguridad social, fuerzas armadas y el sector privado. Algunos de ellos tienen bases de datos, otros no y el tipo de informacin que se registra no siempre es el mismo. Tanto en el encuentro como en el foro virtual los participantes expresaron la necesidad de contar con sistemas de informacin adecuados que produzcan informacin pertinente y de buena calidad sobre nmero de pla29. Daz Cruz, L. Residencias mdicas en Cuba. Direccin Nacional de Post Grado. rea de Docencia e Investigacin. Ministerio de Salud de Cuba. Presentacin en taller de Paraguay. Septiembre 2010.
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zas por ao, matrcula, nmero de egresados por ao, migraciones internas y externas, tipo de residencias ofrecidas en los distintos servicios de salud, los perfiles de formacin, los programas acreditados, etc. Se concluye que la disponibilidad de esta informacin resulta prioritaria ya que facilitar tanto los anlisis como la toma de decisin sobre las polticas de formacin. Los participantes consideran que siendo la informacin un recurso esencial, es necesario mejorar los presupuestos estatales para conocer el estado de situacin en las residencias, su dinmica y promover prioritariamente investigaciones que orienten proyectos estratgicos de cambio e innovacin en materia de recursos humanos especializados. La experiencia del MERCOSUR ofrece beneficios por la utilizacin de sistemas de informacin compartidos (matriculas, certificacin de especialidades mdicas) compatibilizando los sistema locales y nacionales en uno de caractersticas regionales. La estabilidad y consolidacin de los procesos polticos institucionales en la mayora de los pases y una mayor inversin estatal, han permitido avanzar y consolidar mejoras de los sistemas de informacin como parte de las reas de recursos humanos de los ministerios de salud de los pases, dedicados en gran parte, al anlisis de los escenarios y a la planificacin de la formacin de los especialistas a travs de las residencias. En el foro presencial se hizo hincapi en fortalecer la capacidad de los observatorios de recursos humanos de los pases y el regional de la OPS,30 ya que su apoyo al desarrollo de los recursos humanos y la movilizacin de las redes profesionales podra contribuir a fortalecer cambios en los modelos formativos y optimizar los sistemas de informacin, de manera de impulsar las polticas de las residencias como una parte sustantiva en el desarrollo de los recursos humanos en salud. La estrategia debera complementarse colaborando en generar conocimientos e informacin cualitativa para mejorar la calidad de las residencias en la Regin.
B. La gestin y regulacin de las residencias

En este seccin se presentan los temas relacionados con la gestin de las residencias; el ingreso y seleccin a las residencias y; la acreditacin de las residencias.
B.1. La gestin de las residencias

Para la OPS, los desafos para la gobernabilidad y gestin de las residencias se expresan fundamentalmente en la necesidad de dar respuesta a la compleja relacin entre los sectores de la salud y la formacin, privilegiando las necesidades sanitarias del pas, sustituyendo las acciones corporativas que responden a
30. OPS/OMS. Observatorio de Recursos Humanos para la Salud. Disponible en: http://www.observarh.org/.
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contar con mano de obra de bajo costo en los hospitales y la sustitucin, en muchos casos, de la plantilla profesional. Nuevos caminos requieren ser explorados en la formacin de especialistas, como en el caso de la medicina familiar y de la articulacin con otras especialidades. Se requiere por tanto, conocer y desarrollar nuevas estrategias que reorienten las residencias mdicas y contribuyan a la construccin de servicios de salud enfocados en la APS y las RISS. Esto requiere establecer mecanismos para estimar las necesidades de especialistas e identificar los elementos comunes entre los pases de la Regin para concretar una direccionalidad de los debates que atraviesen la poltica de Recursos Humanos hasta llegar a las residencias mdicas.31 La formacin de los especialistas de salud a travs de las residencias requiere un control y orientacin por parte del Estado, promoviendo mecanismos de regulacin nacional que consoliden procesos equitativos para su acceso. Estas orientaciones precisan del diseo y gestin estratgica de un Plan de Recursos Humanos, que contemple un modelo de gestin, con claros mecanismos de financiamiento y de desempeo e incentivos de la carrera sanitaria y/o administrativa para el caso particular de los especialistas. Entre los mecanismos de gestin necesarios se requiere definir los reglamentos, directrices, normas y procedimientos para la regulacin de las prcticas de formacin de especialistas de salud, as como el diseo del sistema de evaluacin, control de gestin y sistema de incentivos a la produccin. Estos mecanismos de contratacin y entrega de incentivos permitiran asegurar, atraer y retener a los especialistas y sub-especialistas formados, en lugares donde ms se necesiten y especialmente en zonas alejadas. Un comentario generalizado por participantes del encuentro y el foro ha sido que, los mecanismos de gestin tambin implican elaborar convenios docenteasistenciales que permitan contar con especialistas formados en el mediano y largo plazo, de acuerdo a las necesidades locales, en el marco de una norma tcnica y administrativa concordada. Dos ejemplos interesantes de gestin de las residencias presentados en la reunin de Paraguay fueron los casos de Argentina y Espaa. En Argentina, la Direccin Nacional de Capital Humano y Salud Ocupacional ha definido entre sus funciones de gestin: definir los criterios de formacin y capacitacin del capital humano en salud, teniendo como eje central la estrategia de atencin primaria de la salud; determinar el perfil de profesionales, tcnicos y auxiliares, que requiere el sistema, promoviendo las acciones necesarias para su formacin y capacitacin;
31. Godue, C. Las polticas y las metas de recursos humanos en salud. OPS/OMS. Presentacin en taller de Paraguay. Septiembre de 2010.
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intervenir, junto a los organismos nacionales competentes, en el reconocimiento de los programas de formacin del equipo de salud, tanto de grado como de postgrado, promoviendo las reformas curriculares necesarias para su adaptacin a las demandas del sistema y la comunidad; financiar e intervenir en las adjudicaciones de cupos de residentes del equipo de salud en las distintas jurisdicciones del pas, y asistir tcnicamente a las jurisdicciones provinciales para la capacitacin y el desarrollo de su capital humano y el de los procesos de calidad de los servicios.
Desde el ao 1984, Espaa regula la formacin sanitaria especializada y la obtencin del ttulo de mdico especialista de aquellas especialidades con formacin por el sistema de residencia (Real Decreto RD127/ 1984). Como parte del sistema de regulacin se establecen las bases de los programas formativos, se definen los requisitos mnimos de los centros y unidades docentes acreditadas y se favorece la responsabilidad de los residentes en su propia formacin. Anteriormente, en el ao 1978, se haba establecido el sistema de residencia unificado para la formacin de mdicos especialistas y desde 1979 se establece el acceso a la Formacin Sanitaria Especializada, a travs de una prueba de carcter nacional. Tambin se regul la relacin laboral especial del sistema de residencia con una formacin a tiempo completo retribuida y una duracin mnima que tendiera hacia la convergencia con otros pases europeos.
B.2. Ingreso y seleccin a las residencias

La mayora de los mdicos generales que egresan de las universidades de cada pas aspiran a especializarse en el sistema ms antiguo de formacin de especialistas que son las residencias mdicas. Es tambin conocida la proliferacin de universidades y de escuelas de medicina en particular, en la mayora de los pases, lo que ha aumentado el nmero de mdicos egresados anualmente. Como consecuencia, en nmero de aspirantes a ingresar a una residencia tambin ha aumentado y acarrea problemas para la identificacin de presupuestos anuales para cubrir un determinado nmero de plazas, para la organizacin de los procesos de seleccin y para garantizar programas de formacin de calidad en lugares con poca tradicin en procesos formativos. En la mayora de los pases existen unidades y/o personas responsables de llevar adelante todos estos procesos y en algunos de ellos se han establecido procesos de ingreso a partir de exmenes y otros mecanismos. Todos estos mecanismos implican responsabilidad y compromiso institucional, medidas de seguridades efectivas, transparencia en el proceso y periodicidad esperable en la presentacin y difusin de los resultados. La implementacin de mecanismos de ingreso y seleccin de candidatos a las residencias ocupa un tiempo importante en cuanto a la organizacin de la convo-
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catoria, la elaboracin de las herramientas de seleccin, la preparacin del examen en el caso que exista y el diseo de los sistemas de informacin y el anlisis de dichas aplicaciones. La gestin de este mecanismo supone diferentes etapas de organizacin y la bsqueda de recursos financieros. En algunos pases, los exmenes de ingreso han logrado ser muy novedosos, pasando de la metodologa de seleccin mltiple a incorporar metodologas de anlisis de casos clnicos, de solucin de problemas e incorporando imgenes para su lectura e interpretacin. Tal es el caso de Mxico, que ha definido un proceso distinto de organizacin, desarrollo y elaboracin del examen de ingreso a las residencias. La convocatoria en Espaa es nica, de carcter nacional y el examen consiste en una prueba o conjunto de pruebas especficas para las distintas especialidades de acceso. La prueba analiza conocimientos terico-prcticos y habilidades clnicas y comunicativas mediante una metodologa de mltiple respuesta (Test multi-respuesta 225-250 preguntas) con imgenes y casos clnicos en medicina. Cada especialidad posee una comisin en el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud cuyas funciones son desarrollar los programas, evaluar las unidades docentes y orientar los planes integrales de los especialistas. En los ltimos tiempos, Espaa ha tendido a cerrar la brecha entre la oferta de plazas para los ingresantes a la carrera de medicina y la oferta de plazas a las residencias. En Paraguay32 funciona la Comisin Nacional de Residencias Mdicas (CONAREM), creada por Resolucin en el ao 2004 que tiene como objetivos la planificacin, la organizacin y el control de las ofertas de programas de residencias mdicas en todo el pas, logrando avanzar en un proceso de seleccin a travs de un examen de admisin como nico procedimiento por el cual se accede al programa nacional de residencias mdicas. En Chile, el Ministerio de Salud (MINSAL) es responsable de un concurso nacional para ingresar a la etapa de destinacin y formacin (EDF) en las especialidades. Luego de haber desempeado actividades por un perodo de tres aos en el nivel primario de atencin de uno o ms servicios de salud, el/la profesional pueden postular a programas de especializacin a travs de un concurso nacional. En el caso de Per, se realiza una inscripcin por la Universidad, previo registro en la base de datos de CONAREME (SIGESIN), y una evaluacin del postulante segn los siguientes factores: examen nico con un puntaje mximo de 84,6 puntos; una bonificacin SERUMS con puntaje mximo de 10 puntos; la consideracin de la Orden de Mrito; puntaje mximo 5,4 puntos y la adjudicacin de plaza por orden de mrito. Un tema de preocupacin surgido en la discusin del taller es la existencia, en varios pases, de un mercado de cursos para la preparacin al examen de
32. Gulino, R. Residencias mdicas en Paraguay. Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud de Paraguay. Presentacin en taller de Paraguay. Septiembre 2010.
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residencia y que tiene como propsito preparar a los mdicos de reciente egreso para obtener una plaza de residencia a travs del examen otorgado por el pas y otros pases.
B.3. Acreditacin de las residencias

Los participantes del taller de Paraguay reconocieron que actualmente se estn encarando en los pases diferentes acciones para revisar las condiciones estructurales requeridas para la formacin de los especialistas y de las residencias en particular para adecuarse a los requisitos y procesos nacionales de acreditacin, que han iniciado con los programas de formacin de mdicos de pregrado. Resulta importante establecer y definir claramente los mbitos y responsabilidades de las instituciones estatales y otros actores sociales que intervienen en la organizacin, coordinacin, direccin de las actividades de evaluacin de las estructuras y procesos en la formacin de las residencias. Un modelo presentado y analizado fue el de Cuba en el cual la acreditacin se realiza mediante una autoevaluacin de las unidades y sedes formadoras con una acreditacin provincial y nacional posterior. La evaluacin externa es realizada por el Ministerio de Educacin, con lo cual intervienen en el proceso los dos ministerios. En Argentina, el sistema nacional de acreditacin de residencia es presidido por el Ministerio de Salud y cuenta con la adhesin de las jurisdicciones provinciales. El proceso de acreditacin consta de una evaluacin de cada residencia por especialidad y por sede, que es realizada por entidades externas al Ministerio y habilitadas para esta tarea, las cuales integran un registro nacional de evaluadores (academia de medicina, facultades de medicina, sociedades cientficas, asociaciones profesionales y civiles). Es considerado como un proceso de armonizacin de los criterios mnimos para la formacin, que establece una base comn buscando asegurar una formacin de calidad, generando lineamientos curriculares comunes. El objetivo de este proceso es lograr que la formacin de todas las residencias del pas sea equivalente a nivel Nacional. Las etapas para obtener la acreditacin siguen el patrn del resto de las acreditaciones nacionales con una evaluacin externa y la acreditacin y categorizacin correspondiente. Los requisitos mnimos para acreditar son: presentacin de programa de formacin; cantidad mnima / mxima de pacientes; diagnsticos ms frecuentes y patologas prevalentes; acceso a inter-consulta y servicios de diagnstico; rotaciones; limitacin de guardias; clases tericas;
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evaluacin anual; responsable docente; beca mensual rentada, e infraestructura.
En Per, el Comit Nacional de Residencias Mdicas (CONAREME) realiza la acreditacin de los hospitales con los que se tiene convenios para la formacin de especialistas. En Brasil, la Comisin Nacional de Residencias Mdicas acredita los programas de formacin. En otros pases como la Repblica Dominicana, el propio Ministerio de Salud es quien realiza las acreditaciones. Los procesos de acreditacin que en varios pases poseen un carcter centrado en actividades que refuerzan las respuestas a necesidades de grupos de inters o sectores corporativos, merecieron un anlisis particular. Se consider que la existencia de informacin fidedigna y la transparencia institucional es importante para poder comparar las experiencias de los procesos de acreditacin de sedes y programas de formacin entre los pases. Se enfatiz en la necesidad de adecuar y definir estndares de acreditacin de las residencias para lograr cambios en la capacitacin y calidad formativa, en funcin de las demandas de los mercados de trabajo y respondiendo a los lineamientos nacionales y marcos de referencia internacionales existentes, garantizando una adecuada formacin de especialistas a nivel de los pases y de la Regin.
C. La formacin en las residencias

En este componente se presentan temas relativos a los programas de formacin; las unidades coordinadoras del proceso educativo; el papel de los docentes; las condiciones bsicas para el aprendizaje de los residentes y los recursos tecnolgicos para la formacin profesional. Tambin se presenta la discusin sobre los nuevos perfiles de formacin: la salud familiar y la APS y los escenarios de formacin.
C.1. Los programas de formacin

En el tema de los programas surgieron diferentes problemas que estn enfrentando los pases, los cuales fueron desagregados para su mejor comprensin en los siguientes puntos:
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C.1.1. La adecuacin de los programas formativos a las necesidades de salud

El primer tema tiene que ver con la inadecuacin de los programas de formacin a las necesidades de la gente y a los nuevos ordenamientos de los sistemas de salud, tal como expres el participante por Colombia, cuyos cambios del sistema de salud no han sido acompaados por una adecuacin curricular de los programas de formacin de las especialidades mdicas y los residentes de las diferentes especialidades se enfrentan ante problemas para los que no estn suficientemente preparados. En algunos pases, para buscar una mayor coherencia, los programas de las especialidades se estn adecuando aunque de manera no sistemtica para hacerlos nicos, siendo los de medicina familiar los que han avanzado ms, acordando objetivos, actividades y competencias. En este aspecto hay avances en Cuba, donde los programas son revisados y actualizados por los grupos nacionales de las especialidades y asesores de las Universidades de Ciencias Mdicas, cada vez que es necesario y de acuerdo a los adelantos cientfico-tcnicos en cada especialidad. Est establecida obligatoriamente su revisin en un periodo no mayor de cinco aos. Desde hace algunos aos, Espaa est desarrollando contenidos troncales de las residencias con el propsito de desarrollar capacidades y contenidos formativos comunes durante dos aos en reas de desempeo esenciales para las especialidades. Es un periodo formativo comn de un grupo de especialidades en ciencias de la salud, que se establece con base a la adquisicin de conocimientos, actitudes y habilidades, compartidos por todas las especialidades que conforman el tronco. La duracin mnima del periodo troncal es de dos aos. Existen cuatro troncos: mdico, quirrgico, laboratorio y diagnstico clnico e imagen clnica. Luego continan con sus respectivas reas de capacitacin especfica que involucran el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes aadidos en profundidad o en extensin a los propios de la formacin como especialista. Estas intervenciones tienen un doble carcter, primero elaborar directrices, desarrollar competencias, evaluar los procesos y establecer un monitoreo de la calidad. En segunda instancia, desarrollar intervenciones focales de corto plazo en determinadas reas geogrficas, de acuerdo con necesidades estratgicas de salud pblica. La orientacin terica apoya el desarrollo de redes de atencin destinadas a patologas prevalentes, formacin de equipo por lnea de cuidado que incluyen diferentes niveles y complejidades de cuidado, desarrollo incremental de responsabilidades para especialistas y sub-especialistas. Los escenarios de prctica involucran redes de servicios, centros de salud y hospitales. La orientacin pedaggica est basada en procesos de educacin-trabajo y gestin. Entre los principales desafos de cambio sealados por los participantes del encuentro y del foro virtual se manifiesta la necesidad de desarrollar modelos integradores de formacin orientados a la resolucin de problemas y orientados a la comunidad, centrados en el residente, y al aprendizaje en diversos contextos y escenarios.
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Las residencias necesitan integrar la formacin con su entorno y contexto poltico-sanitario teniendo en cuenta sus especificidades, objetivos y las competencias propias a ser adquiridas en cada especialidad. Tal como ha planteado Brasil, cada especialidad necesita identificar tanto sus competencias como sus escenarios de formacin para organizar su trayectoria de formacin en donde los residentes desarrollen una responsabilidad y autonoma progresiva. Esto implica articular acuerdos entre instituciones formadoras y servicios de salud con el propsito de desarrollar capacidades en los residentes y transformaciones en las prcticas de cuidado.33 La adquisicin de determinadas competencias implica dar un salto cualitativo en cuanto al diseo de los programas de formacin, partiendo de un enfoque que retome los problemas de salud de la poblacin, generando prcticas de promocin, preventivas, asistenciales y de cuidado individual y comunitario, lo que ayudar a superar el paradigma formativo clsico centrado en el hospital y dirigido al paciente internado. Las variaciones demogrficas y socioeconmicas estn contribuyendo a cambiar los patrones de salud y enfermedad, constituyendo uno de los desafos ms importantes a enfrentar por parte de las instituciones sociales y de salud. El envejecimiento de la poblacin muestra una tendencia al incremento de las enfermedades cardiovasculares, crnico-degenerativas, neoplasias y traumatismos por accidentes y violencia que han incrementado la demanda de especialistas en stas reas. Fundamentalmente los participantes en los debates consideraron que los programas de formacin son la expresin orgnica de aquello que se pretende formar, establecen la direccionalidad de los procesos y los medios para lograrlos y fundamentan las decisiones que se toman para tales fines. Deben ser definidos partiendo de la base del trabajo, de la realidad social de cada pas, de la prctica educativa y del dilogo entre los docentes sobre los problemas y tareas hasta que comiencen a desarrollar una nueva tradicin de construccin colectiva y la nueva filosofa de trabajo educativo que se desea encarar.
C.1.2. La investigacin como eje de aprendizaje transversal de los programas de formacin

Los participantes mencionaron con nfasis la necesidad de promover en la residencia la adquisicin de competencias en investigacin para estimular capacidades para su diseo y desarrollo como parte del proceso de aprendizaje. La investigacin que realiza el residente le permitira articular las actividades asistenciales con los problemas operativos y ticos que se presentan en las instituciones de salud, conocer en profundidad el problema que se estudia y analizar los resultados, contemplando el proceso y el valor de la toma de decisiones sobre bases ms seguras.
33.
SUS. Op. Cit. 2009.
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En el caso de Cuba, todos los profesionales en rgimen de residencia estn en la obligacin de realizar un trabajo de investigacin en la especialidad que cursa denominado Trabajo de terminacin de la especialidad. El tema de la investigacin a desarrollar deber estar fundamentalmente vinculado con las lneas de investigacin de la institucin y caracterizarse por su valor cientfico y sentido prctico. El enfoque de la salud pblica de la poblacin debe ser parte de un eje importante de reflexin con los residentes en los servicios pblicos, por ser el mbito de prctica y aprendizaje de los mismos. Es por esto que la investigacin epidemiolgica, adems de la correspondiente a las especialidades, debe facilitar la descripcin y el anlisis de las necesidades de salud de la poblacin, identificar los riesgos para la salud y los determinantes sociales de las enfermedades, de manera tal de contribuir a formar valores sociales bsicos fundamentales en los futuros especialistas, tales como la equidad y el compromiso social. Para lograr las metas formativas los participantes consideraron que la investigacin en los temas epidemiolgicos de la especialidad debe superar adems la prctica del investigador individual y exclusivo, permitiendo la composicin de grupos de investigacin interdisciplinarios e involucrando distintas unidades u hospitales. Una lnea de investigacin estratgica, como eje transversal del proceso de aprendizaje, ser aquella que procure dar respuestas al sistema de salud en temas relevantes que urgen a la sociedad actual, como la violencia y la desnutricin infantil, as como otras que a nivel social comiencen a tener repercusiones como son las nuevas formas de enfermedades transmisibles.
C.1.3. Los mecanismos de estudio y trabajo interdisciplinarios

Existi consenso entre los participantes con respecto a que la formacin de los residentes en sus especialidades es potenciada en el desarrollo de sus competencias por actividades y a travs de la participacin conjunta en proyectos interdisciplinarios. Los programas de formacin organizados con formato interdisciplinario, o a partir de los problemas de salud que se presentan en la prctica diaria exigen un esfuerzo adicional de todos los involucrados en el proceso educativo por conectar conocimientos provenientes de campos disciplinares o especialidades diferentes, lo que seguramente proporcionara a los residentes una experiencia de aprendizaje ms significativa. Los programas de formacin organizados con un cdigo ms integrado exigen que el profesorado cambie de formacin (en sentido pedaggico), de actitud (aceptacin de sus propias lagunas de conocimiento) y de formas diferentes de trabajar en grupo, lo que tiene serias repercusiones de tiempo y coordinacin de espacios de trabajo y definicin de lneas y objetos de estudio compartidos. Otro asunto considerado durante los debates fue el desarrollo de aprendizajes interprofesionales e interdisciplinarios como procesos que ponen en cuestionamiento los lmites de las barreras entre las diferentes prcticas y campos de intervencin construidos por las especialidades. Esta situacin permite mejorar
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las relaciones interpersonales, de colaboracin y complementariedad profesional entre diferentes visiones y niveles de integracin en las prcticas de salud. La interdisciplina podra mantener su condicin estructural en la estrategia de APS, no slo para abordar la complejidad y la resolucin de los problemas de salud, sino para modificar las relaciones jerrquicas tradicionales, as como para lograr la movilizacin activa de todos los involucrados: los trabajadores de salud, usuarios, pacientes y la poblacin. Especialmente en el debate virtual, se discuti intensamente sobre las residencias interdisciplinarias y los beneficios obtenidos a travs de un sistema de actividades destinado a promover, sostener y mejorar la salud y la calidad de vida de las personas mediante el dilogo entre disciplinas y especialidades en diferentes escenarios. Las experiencias en algunas residencias de Argentina y Brasil se tomaron como ejemplo de cmo la interdisciplina es asumida tanto en el desarrollo de las metodologas de aprendizaje como en los contenidos programticos, con el propsito de estimular las capacidades de anlisis, las habilidades para la comunicacin y la gestin en el manejo eficiente de los recursos, vinculados con un compromiso tico en la toma de decisiones. El aprendizaje del trabajo en equipo en las residencias interdisciplinarias implica ante todo una organizacin distinta del programa de formacin, que conlleve a los distintos integrantes de disciplinas diversas a sostener espacios de dilogo y reflexin a partir de problemas de salud- enfermedad, a generar interrogantes e intervenciones de cada integrante del equipo desde el marco de su disciplina bsica, la cual no pierde su singularidad, sino que aporta desde ella en una relacin ms horizontal y se enriquece con la visin de las otras. Estas experiencias existen en pocos pases y sera un proceso innovador para los pases que han iniciado cambios en sus sistemas de salud hacia la APS. Para esto es preciso contar con un enfoque integrador desde la planificacin de la formacin de los especialistas y tambin con una nueva forma de gestin hospitalaria, donde el personal de planta haga a su vez las mismas funciones de integracin y sirvan de modelo a los residentes de las distintas disciplinas. Un saber disciplinario es una forma de poder y, por ende, las cuestiones de poder estarn siempre presentes. A nivel individual exige renunciar a creer que la propia disciplina es suficiente para dar cuenta del problema. ste es un dato determinante, pues la interdisciplina no es posible si no existe una relacin democrtica entre las disciplinas que participan de la tarea.34 Si bien no existe un nico proceso para desarrollar la interdisciplinariedad, es adecuado considerar que las experiencias docentes reflejadas en algunos trabajos y publicaciones plantean que para construir ambientes adecuados y mejores
34. Stolkiner A. La Interdisciplina: entre la epistemologa y las prcticas. Rosario, Argentina. Campo Psi. Revista de Informacin especializada. Ao 3, N 10, Abril de 1999. Disponible en: http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/ salud/dircap/mat/matbiblio/concurso07/inter1.pdf.
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posibilidades de aprendizaje, se requiere de algunos pasos35 que suelen estar presentes en cualquier intervencin interdisciplinar tales como: definir un problema; determinar los conocimientos necesarios; definir las disciplinas representativas para intervenir en dicho problema; desarrollar un marco integrador y los aspectos a ser investigados; especificar los estudios o investigaciones concretas; reunir los conocimientos actuales y buscar nueva informacin; resolver los conflictos entre las distintas disciplinas tratando de buscar un vocablo comn; construir y mantener la comunicacin a travs de tcnicas integradoras; cotejar todas las aportaciones y evaluar su adecuacin, integrar los datos obtenidos individualmente, y ratificar o no la solucin que se ofrece y decidir sobre el futuro de la tarea.
Finalmente se acord en la necesidad de priorizar en la residencia de medicina familiar particularmente y en otras especialidades bsicas las estrategias de formacin interdisciplinaria, involucrando e incentivando a tutores y docentes en actividades conjuntas y acordando algunos pasos como los expuestos anteriormente u otros que se consideren adecuados.
C.1.4. Los nuevos enfoques de construccin y desarrollo curricular

En ambos encuentros se puso de manifiesto la persistencia del modelo escolar tradicional en los enfoques de formacin de las residencias, que responde a una visin simplificada de los sujetos y restringida de los conceptos de aprendizaje del adulto en las organizaciones cuya misin principal es atender problemas de salud. Es por esto que, una vez definidos los perfiles de formacin y los distintos escenarios de formacin y prcticas, es preciso adoptar y adaptar los programas de formacin, pensando que, como menciona Sacristn, educar para la vida es educar para un mundo en el que nada nos es ajeno. La educacin se ve obligada a replantear sus metas y a revisar sus contenidos.36 El autor citado plantea tomar en consideracin algunas ideas novedosas tales como: considerar la vida cotidiana y los problemas sociales: partir de problemas reales;
35.
Torres J. Globalizacin e interdisciplinariedad: el currculo integrado. Madrid: Morata. 1994.
36. Sacristn J. La educacin que aun es posible. Madrid: Morata. 2005. P.15.
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organizar globalizadamente los contenidos en unidades complejas que exijan la coordinacin entre docentes o docencia en equipo; estimular distintas formas de expresin de los alumnos, fomentando el dilogo; dar continuidad a lo largo de los perodos, ciclos, grados; explorar todos los tipos de aprendizaje posible: innovacin permanente, y aprovechar todas las fuentes de informacin.
Esto significa que en la prctica hay que pensar en dos etapas: el momento de escribir el programa de formacin o estudio y el momento del desarrollo curricular. El programa debe ser entendido37 como una propuesta tentativa para comunicar los elementos y rasgos esenciales de un propsito educativo para ser sometido a consideracin y abierto a la discusin crtica y pueda ser llevado efectivamente a la prctica y, adems, sujeto a revisin permanente. Desde este punto de vista, la poltica curricular debe partir de un marco de definiciones bsicas, que permita modelaciones particularizadas a medida que se realiza en contextos educativos concretos, obligando a todos los que tienen alguna responsabilidad en la decisin y en la realizacin del proyecto a participar activamente, constituyendo de esa manera un factor potencial de renovacin pedaggica, un instrumento de formacin de profesores y un determinante de la calidad de la educacin. En ambos debates se plante la preocupacin sobre programas de estudio que no se revisan en aos y que datan de tiempos lejanos. Otros opinaron que existe un currculo oculto dominado fundamentalmente por las rutinas, rituales, las tradiciones, las visiones particulares de los docentes y los grupos de inters. Este tipo de desarrollo curricular sin los acuerdos escritos, reduce ampliamente la capacidad de conciencia crtica de docentes y alumnos y no permite evaluar permanentemente los resultados del proceso educativo y particularmente del aprendizaje de los residentes. La gestin de las unidades de formacin de los residentes y de las unidades de recursos humanos de los ministerios de salud, deben pautar normas de revisin permanente de los programas. El formato curricular es sustancial para la configuracin del currculo y esto implica coordinar un trabajo colectivo de dilogo entre todos los docentes que participan del proceso educativo, no slo para la revisin del programa de estudio y acordar los temas fundamentales a trabajar durante el proceso formativo sino tambin, para analizar la prctica educativa y la evaluacin de sus resultados. En las discusiones en ambos encuentros tambin se evidenci que en muchos de los programas de las residencias se han abandonando los espacios de formacin terica y son pocos los disponibles para el estudio de las teoras que acompaan la reflexin de la prctica. La articulacin de la teora con la prcti-
37. Stenhouse L. Investigacin y desarrollo del currculum. Madrid: Morata, 3ra.ed;1991.
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ca debe redimensionarse y en este sentido, se discuti sobre las oportunidades que las tecnologas de la informacin hoy da ofrecen para el acceso a nuevos conocimientos y la interrelacin entre los grupos de investigacin. Espacios de aprendizaje virtuales como el Campus Virtual de Salud Pblica38 ofrecen herramientas de innovacin en el mbito de enseanza y del aprendizaje que pudieran ser utilizados tambin por los programas de residencias mdicas a travs de los nodos de pases. El segundo momento de desarrollo curricular, es todo el proceso que acontece a lo largo del perodo de formacin. El currculo no es un cuerpo esttico39 de contenidos predeterminados que se reproducen a travs del proceso pedaggico. Consiste en la seleccin y organizacin de contenidos en el seno de un proceso pedaggico dinmico y reflexivo, evolucionando y desarrollndose constantemente. De manera que, sobre la base del plan de formacin o estudio, se tiene que planificar su concrecin y desarrollo en la prctica, y lo que es ms importante, su evaluacin constante y de manera sistemtica. Una buena propuesta de desarrollo curricular ser siempre el resultado de aproximaciones sucesivas, de aprobaciones y rechazos parciales, que requiere necesariamente de un proceso de reflexin en accin, de un dilogo permanente y por tanto, de un espacio dedicado a estos fines, lo que en definitiva significar construir un modo de trabajo particular para llevar adelante los procesos educativos. La prctica constituye una forma de interaccin, cuyo objeto de accin es la realidad que se quiere transformar, a travs de acciones que tiendan a generar o reconstruir de forma reflexiva, lo que supone un proceso de construir socialmente el significado de las cosas. La reflexin ser entonces una herramienta importante en la medida en que se reflexione sobre lo observado en la prctica y se profundice la identificacin de los problemas con las teoras relativas a los mismos. Establecer una prctica reflexiva implica analizarla como un medio til para que los alumnos y docentes se enfrenten con lo nico, lo imprevisto, lo incierto, los conflictos de valor y las condiciones indeterminadas de la prctica cotidiana para lo que no existen respuestas en los libros y se puedan crear los medios para estimular un ambiente que permita desarrollar la capacidad de observarse a s mismos, emprender un dilogo crtico con todo lo que piensan y hagan, es decir, reflexionen en la accin a medida que la desarrollen.40
C.1.5. La relacin universidad-servicios

Tambin se presentaron preocupaciones en ambos debates en torno de la tensin constante entre la preeminencia de un modelo formativo centrado en la universidad y otro con eje en los servicios de salud (pblicos y privados), lo que a su vez pone en juego lgicas estatales y empresariales que se manifiestan en
38. Campus Virtual de Salud Pblica de OPS. Disponible en: www. campusvirtualsp.org.
39. Elliot J. El cambio educativo desde la investigacin-accin. Madrid: Morata. 1996. 40. Brockbank A, McGill I. Aprendizaje reflexivo. Madrid: Morata. 2002.
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la fluctuacin de las diversas orientaciones y procesos de formacin de las especialidades. Se ha mencionado la existencia de mbitos, comisiones y subcomisiones conformadas por profesionales de los ministerios de salud y educacin que con diferentes grados de desarrollo coordinan y gestionan los programas y las actividades en forma conjuntas. Es poco claro en algunos pases la participacin y el rol de la universidad en las residencias. En muchos casos, se limitan a otorgar un aval o reconocimiento y a ofrecer una titulacin. El acompaamiento esperado por parte de las facultades y escuelas de medicina difiere en los hechos, registrndose una significativa ausencia, tanto en la formulacin de los programas como en el proceso de desarrollo curricular. Algunos pases, como Argentina, expresaron claramente que algunas residencias poseen aval universitario con acuerdos diversos para: elaboracin y gestin del examen de ingreso; evaluaciones de proceso no sistemticas; aprobacin del programa de formacin; participacin de instructores universitarios, y cursos de formacin de formadores.
Las universidades pueden y deben acompaar estos procesos de enseanza, especialmente aquellos que tienen que ver con el componente de desarrollo terico y con la investigacin. Esta no es una tarea sencilla, demanda un alto compromiso por ambas partes y acuerdos sustantivos acerca de los roles de cada uno y su complementariedad. Implica tambin reorganizar y flexibilizar tanto las estructuras acadmicas como la de los servicios de salud y un compromiso de las autoridades de ambas instituciones para delimitar tanto la gestin como los recursos disponibles para realizar un trabajo de calidad. Los modelos de la educacin mdica de grado estn vinculados e influyen fuertemente en los procesos de formacin de las residencias, sin que se haya logrado todava considerar la propia complejidad y singularidad del proceso de formacin de las especialidades, sus particularidades y el impacto de sus actividades en el desarrollo personal y de los recursos humanos en salud. En ese sentido, una nueva prctica de gestin de la educacin de los especialistas debera contemplar tambin espacios de articulacin y debate con las facultades de medicina y sus programas de pregrado, que sin dudas reforzara la calidad de los programas acadmicos de ambos niveles.
C.2. Las unidades coordinadoras del proceso educativo

Casi todos los pases tienen unidades de formacin encargadas de coordinar los planes y actividades de las residencias, estn o no formalizadas y reglamentadas sus funciones.
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No basta con tener un coordinador general de las residencias y jefes de docencia hospitalaria. Es importante tener unidades con grupos de docentes y tutores con conocimiento de su funcin y con capacidad de planificar de manera conjunta las actividades y discutir la direccionalidad de los programas educativos, as como todas las implicaciones de su desarrollo curricular dentro de las instancias de servicio. En muchos pases, las funciones de las unidades acadmicas estn reglamentadas y muchos ministerios han realizado esfuerzos para jerarquizar su funcin, reconociendo la complejidad y responsabilidad de la tarea de coordinacin de los programas de residencias en todas las dimensiones administrativas y de planificacin educativa. Entre algunas de sus funciones estn las de: programar y coordinar las ofertas educativas de residencias en el hospital; discutir y aprobar cada uno de los programas de residencia; llevar un registro organizado de cada programa de residencia mdica, incluyendo el rcord acadmico de los residentes y de las actividades de los profesores; acordar con el director y el Ministerio de Salud el nmero de cupos de residencias; participar en la seleccin de los residentes para cada programa; velar por el funcionamiento acadmico de cada residencia y por el bienestar de los residentes en su espacio de estudio-trabajo; avalar la seleccin de los coordinadores y del cuerpo profesoral de cada residencia; conocer los informes referentes a la promocin de nivel y solicitud de certificacin de los residentes que hayan aprobado el programa acadmico correspondiente; designar los asesores de tesis y supervisar su desempeo; mantener una permanente comunicacin con las autoridades de los hospitales y con los representantes de las instituciones del sector salud en que se realizarn las rotaciones, a fin de garantizar las condiciones ms apropiadas para el cumplimiento de los objetivos educacionales consignados en cada programa, y supervisar y evaluar las residencias.
Es necesario considerar el trabajo de estas Unidades por parte de las estructuras de gestin de los recursos humanos de los ministerios, a fin de jerarquizar su tarea y de organizar procesos conjuntos que apoyen y fortalezcan su funcin. La relacin e intercambio de experiencias entre las unidades de formacin de los distintos centros donde se ofrecen programas de residencias ofrecer oportunidades valiosas para su crecimiento y complementariedad.
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C.3. El papel de los docentes/tutores

Todas las propuestas de cambios, transformacin y mejora de los procesos de formacin de especialistas requieren, sin lugar a dudas, del fortalecimiento de uno de los interlocutores claves para su desarrollo: el docente/tutor. Los participantes de ambos foros han considerado que los cambios en las residencias deben incluir acciones que potencien las capacidades docentes y sus habilidades tutoriales para acompaar una nueva manera de entender el aprendizaje y generar prcticas reflexivas en los temas relevantes alrededor de procesos y dinmicas de investigacin. Se plantearon concretamente dos necesidades bsicas para generar un incremento en la calidad de los procesos educativos en las residencias: la formacin de los formadores y el reconocimiento de las tareas y funciones del docente/tutor a travs de mecanismos de incentivos dentro de la carrera administrativa y/o sanitaria. La prctica de cualquier servicio de salud es compleja particularmente la de los hospitales y la prctica de enseanza la complejiza aun ms. La relacin entre las funciones de atencin a los pacientes, el nivel de exigencia que ello implica y la preparacin y desarrollo de un proceso de enseanza-aprendizaje adecuado demandan de una serie de conocimientos, actitudes y habilidades cientficas, pedaggicas, humanistas y ticas para poder realizar ambas tareas de manera armoniosa y equilibrada. En general, la mayora de las actividades de docencia tienen el carcter de voluntarias y frecuentemente los docentes/tutores estn adscriptos al hospital sede con un esquema de docencia en servicio; la mayora de las veces sin los incentivos que amerita la funcin docente. Tambin hay otros docentes/tutores que realizan sus actividades mediante contratos temporales. No es de extraar que la negativa de participar en procesos de mejora educativa est asociada en gran parte a la desvalorizacin, por parte del propio sistema de salud, de la tarea docente que realizan y a la poca motivacin existente en el ambiente educativo de las instituciones de servicio. Las funciones de un docente/tutor constituyen un compromiso con todas aquellas tareas especialmente encaminadas a lograr la integracin del especialista en formacin en el seno de la organizacin sanitaria y a conseguir dotar al residente de los conocimientos, tcnicas, habilidades y aptitudes propios de la correspondiente especialidad, pero tambin el desarrollo de sus propias competencias para las tareas mencionadas.41 Muchas veces el docente es una persona que sabe mucho sobre la especialidad y adems tiene vocacin docente. Sin embargo, no posee las competencias tcnicas necesarias sobre los mtodos de enseanza-aprendizaje ms novedosos y adecuados para estimular el aprendizaje de los residentes.
41. Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Sistema de Autorizacin de Tutores de los Especialistas sanitarios en formacin del sistema sanitario pblico de Andaluca. Direccin General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento. Instruccin N 1/2005. Ao 2005.
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Un buen docente/tutor es aquella persona que incluye apoyos y soportes de carcter diverso; que va cambiando a lo largo del proceso de enseanza y aprendizaje pero que no lo hace al azar sino a partir de y en funcin de los cambios en la propia actividad mental constructiva desarrollada por el alumno; que reta al aprendiz a revisar y profundizar tanto el significado como el sentido que atribuye al nuevo contenido a aprender; que le ofrece instrumentos y prtesis para que pueda afrontar y superar esos retos, y que se interesa por promover de manera cada vez mayor la capacidad del alumno para utilizar estratgicamente el conocimiento que va aprendiendo y para seguir aprendiendo de manera cada vez ms autnoma y autorregulada.42 Algunos especialistas como Perry y Edwards sealan y reconocen tres competencias centrales43 de los docentes o tutores efectivos o ejemplares: educadores como desafiadores (challengers), expresando las ms altas expectativas en el rendimiento de los alumnos y demandando altos estndares en sus trabajos (Siempre puedes y puedes an ms!); educadores como afirmadores positivos (affirmers), alentando cada actividad y mostrando a los estudiantes cada uno de sus avances y reconociendo su propio potencial (lo que lleva a que cada uno se sienta valorado), y educadores como influyentes (influencers), lo que expresa una presencia fuerte y como experto en lo que ensea, contribuyendo al propio xito de los alumnos en sus cursos.
El aprendizaje de los docentes/tutores sobre estrategias educativas centradas en el aprendizaje, en el aprendizaje basado en problemas, en la pedagoga problematizadora y orientado a la comunidad, es parte del desarrollo de los programas que desde la gestin de las unidades de formacin y de las unidades de recursos humanos de los ministerios de salud se deben impulsar para mejorar los procesos de formacin de los especialistas. Estos procesos de formacin de los docentes/tutores podran formularse a travs de diversas modalidades de educacin permanente, seminarios, jornadas de trabajo, de manera presencial o virtual y con el acompaamiento de expertos en las ciencias de la educacin. Otro punto importante mencionado en ambos debates, ha sido la persistencia de relaciones jerrquicas tradicionales, y en ciertas ocasiones autoritarias, por parte de los docentes/tutores. Estos modelos no solamente impiden el desarrollo de una experiencia abierta, donde las ideas se discutan tranquilamente, donde las diferencias de opiniones puedan respetarse y donde el dilogo y la pregunta sean parte de las herramientas metodolgicas claves para generar el aprendizaje de los residentes.
42. Onrubia, J. Aprender y ensear en entornos virtuales: actividad conjunta, ayuda pedaggica y construccin del conocimiento. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin Universidad de Barcelona. Revista de Educacin a Distancia (RED). Disponible en: http://www.um.es/ead/red/M2/. 43. Perry, B. & Edwards, M. Exemplary Online Educators: Creating a Community of Inquiry. Centre for Nursing and Heatlh Studies, Athabasca University, Canad, 2004.
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En el foro virtual se lleg a plantear que si el ambiente de aprendizaje en la residencia sigue basado en un rgimen verticalista y agresivo, donde la exigencia est de la mano de la humillacin muchas veces, esto desvaloriza el aprendizaje y peor an, la seguridad de los pacientes. En ambos debates se presentaron preocupaciones acerca de las presiones que reciben los residentes y de la actitud defensiva por parte de muchos docentes, establecindose un modelo de relacin que en la prctica tambin puede repercutir en la relacin de los residentes con las personas que acuden a los servicios. Indudablemente, estas situaciones requieren una revisin de los procesos de enseanza y las normas que rigen el comportamiento de docentes y residentes, considerando que la relacin de respeto mutuo entre ambos constituye el eje fundamental sobre el que gira todo el proceso formativo. El docente/tutor debe contribuir a la preparacin de un futuro mdico que sea capaz de dar una mejor atencin al usuario, ms accesible, ms humana y ms integral.44 Finalmente, en este aspecto del rol docente tambin result importante la mencin de que existe una carencia de tutores para la formacin de mdicos familiares, siendo trasladada esta funcin a profesionales de otras especialidades. En este sentido, el docente/tutor de medicina familiar requiere un lugar claro dentro de la organizacin asistencial y modalidades precisas de actividades en las unidades de formacin. Definir su perfil y concretar condiciones para el desarrollo adecuado de sus tareas y actividades docentes-asistenciales resulta fundamental para garantizar la expansin y calidad en la formacin de la medicina familiar. Varios ejemplos surgieron en la discusin. En Cuba las actividades estn a cargo de un docente/tutor principal que es un docente de la especialidad, responsable mximo de la formacin integral del especialista. Para el trabajo de terminacin existe otro docente/tutor de la especialidad o investigador que, con experiencia en ese campo del conocimiento, orienta y controla el desarrollo del trabajo final. En Espaa, el docente/tutor es un especialista en servicio, activo, acreditado con funciones de planificar, gestionar, supervisar y evaluar todo el proceso de formacin. El criterio es de un docente/tutor por cada cinco residentes como mximo y posee reconocimiento econmico, tiempo de dedicacin reconocido en la carrera profesional y depende de la comisin local de docencia. En Brasil, el rol de los tutores es fundamental en el proceso de enseanza y aprendizaje para supervisar los contenidos, identificar las expectativas y acompaar a los residentes, evaluar los procesos, sus conocimientos y promover el trabajo colaborativo. La nocin de un tutor en servicio fuerte, comprometido y reconocido en el cumplimiento de sus tareas, es indiscutiblemente necesaria en los diferentes escenarios de prcticas para recuperar la dimensin cuidadora de la formacin en salud.45
44. Prez-Hervada Pay A. El Tutor de Medicina Familiar. Perfil del Tutor. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria. Disponible en: http://www.semergen.es/semergen/microsites/opinion/opinion6/perfil.pdf. 45. SUS. Op. Cit. 2009.
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Adems de reconocidas competencias profesionales y de capacidad de ayudar a aprender a aprender, estimula el desarrollo personal del residente. Se espera que acte como consejero, gua y modelo. Cinco atributos son considerados importantes para el buen desempeo: el ejercicio de sus tareas como preceptor/ tutor de manera responsable, comprometida, accesible, incentivador y flexible entre otros atributos; tica y humanismo, democrtico, cordial y justo; dominio de contenidos tcnicos, experiencia clnica y vivencia practica; capacidad de educacin permanente, interesado y gustoso por estudiar e aprender; y capacidad didctica en la comunicacin y claridad en la transmisin de conocimientos. Otros atributos destacados son responsabilidad profesional, compromiso, disponibilidad, confidencialidad, entusiasmo, puntualidad y participante activo de otras inquietudes.46
C.4. Las condiciones bsicas para el aprendizaje de los residentes

En este aspecto se describieron las condiciones inadecuadas para la formacin de los residentes, expresadas en la sobrecarga de trabajo diario; cantidad excesiva de guardias; condiciones poco dignas para su descanso y aseo; alimentacin inadecuada y el desempeo de tareas auxiliares y logsticas ajenas a sus funciones; restricciones por motivos de maternidad o enfermedad y la carencia de vacaciones. Estos factores van en detrimento de las actividades y de la responsabilidad en sus tareas desviando el sentido fundamental de la residencia, que es el proceso de aprendizaje. En gran parte esta situacin se debe a la dualidad que enfrentan los residentes que son considerados, en la mayora de los pases, trabajadores de un servicio y simultneamente, estudiantes (becarios) de un programa de residencia. Esta es una tensin que siempre ha estado presente en las residencias y existen muchos intentos infructuosos para esclarecer las funciones. En algunos pases, se ha tomado la decisin de considerarlos becarios; en otros son trabajadores de la salud con responsabilidades determinadas por reglamentos. Las condiciones de trabajo descritas conllevan al residente a vivir en un permanente stress y desgaste personal. Para la prevencin del desgaste profesional en los residentes se considera conveniente, mejorar las condiciones objetivas de trabajo para incrementar tanto la calidad asistencial como la satisfaccin del usuario y del profesional, contar con una supervisin efectiva del cumplimiento de las actividades y acuerdos de trabajo, as como con la no continuidad de las actividades despus de las guardias.47
46. Simes J.C. Manual do Mdico Residente. Conselho Regional de Medicina do Paran. Curitiba. Brasil. 2009. Disponible en: http://www.crmpr.org.br/publicacoes/manual_residente/manual_residente.pdf. 47. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. El estrs del mdico residente en Urgencias. Editorial. Revista Emergencias; junio 2007. Vol. 19, N 3. Disponible en: http://www.semes.org/revista/ vol19_3/1.pdf.
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C.5. Recursos tecnolgicos para la formacin profesional

Todos los participantes del taller presencial mencionaron que en sus pases, los mbitos universitarios y los servicios de salud proporcionan acceso a la informacin y a la capacitacin mediante diferentes medios de comunicacin y, nuevas tecnologas que incluyen Internet, videoconferencia, telemedicina y cursos en lnea. La brecha tecnolgica entre los pases est vinculada con la disponibilidad de recursos, organizacin del proceso de trabajo y formacin, combinado con condiciones de aislamiento geogrfico. Se producen situaciones diversas en las residencias tanto para los profesionales en formacin como para los docentes o tutores en el uso de recursos tecnolgicos para el aprendizaje. Esto depende de la dotacin de recursos de un determinado hospital, la existencia de problemas en funcionamientos inestables o errticos de la conexin a Internet y de su mantenimiento. En un mismo pas, existe una disponibilidad desigual en el uso de las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC): algunas residencias tienen disponibilidad y desarrollo y en otras no, lo que genera desaliento y desconcierto entre los distintos grupos de residentes. Para el acceso a la informacin en Cuba se cuenta con una red organizada de informacin mdica (INFOMED) la cual est al alcance de los profesionales, trabajadores, residentes y profesores en laboratorios en los hospitales, policlnicos y facultades con el uso de nuevas tecnologas. Los participantes consideran que es fundamental evaluar e intercambiar experiencias respecto de las tecnologas de informacin y comunicacin aplicadas a la formacin en salud que permitan definir modelos adaptados a cada contexto local y en particular comprender los condicionantes que intervienen en la implantacin y consolidacin institucional de los sistemas. Tambin se demanda que exista un compromiso a largo plazo del sector pblico basado en estrategias claras y la consideracin de las ventajas que ofrecen para la formacin calificada de los Recursos Humanos en salud. Se consider fundamental el apoyo, estmulo y los aportes estratgicos de OPS para el desarrollo y la aplicacin de las TIC en la formacin de los recursos humanos en salud y de manera especial en la formacin de los formadores de especialistas.
C.6. Los nuevos perfiles de formacin: la salud familiar y la APS

La modalidad de aprender haciendo a travs de las residencias mdicas existe desde fines del siglo XIX, concebidas inicialmente como un sistema formativo en el que el aprendizaje se daba a travs de la prctica, con responsabilidades crecientes bajo supervisin permanente.
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El espacio de formacin de un mdico en estos niveles de postgrado es sumamente importante, en tanto estar adquiriendo al mismo tiempo un hbito mental acerca de la modalidad de trabajo. En palabras de Bourdieu, como fuerza formadora de hbitos, la escuela (en este caso el hospital escuela), provee a los que han estado sometidos directa e indirectamente a su influencia, de esquemas de pensamiento particulares susceptibles de ser aplicados en campos diferentes de pensamiento y accin, a la cual llama habitus culto.48 La residencia ha sido considerada como un espacio de formacin con una modalidad de estudio-trabajo, desarrollada en los hospitales y cuyos objetivos han estado encaminados hacia la formacin cientfica, tcnica y social de los futuros especialistas en salud. De acuerdo con las recomendaciones de la WONCA-Iberoamericana-CIMF, se necesita comprometer a las instituciones formadoras, gestores y sociedades cientficas en la formacin y calificacin del mdico de familia mediante la implementacin, elaboracin y monitoreo de las polticas, jerarquizando a los profesionales y las residencias como procesos que aseguren la calidad de los cuidados de las personas y de las comunidades.49 Los debates en ambos foros de trabajo giraron alrededor de la necesidad de superar un modelo de formacin en salud planteado desde un paradigma basado en un modelo organicista, tecnocrtico, centrado en la acumulacin de contenidos, organizado de manera compartimentada y fragmentada, con una dicotoma entre teora y prctica y un abordaje vertical para la transmisin de conocimientos. Su revisin implica no slo la valoracin de estas relaciones y de las prcticas de la enseanza, sino la reconsideracin de los nuevos perfiles que los sistemas de salud estaran necesitando mayoritariamente hoy da. Entendemos como perfil de formacin aquella orientacin general y especfica que se desea generar en los alumnos residentes; los valores, principios y competencias que deberan desarrollar a lo largo de su aprendizaje y carrera profesional; la visin acerca de los problemas de salud- enfermedad en los contextos nacionales e internacionales, as como orientaciones posibles sobre los espacios ocupacionales a los que podran tener acceso una vez concluido su etapa de formacin. Tanto las propuestas de perfiles como de los programas de formacin constituyen propuestas poltico-educativas50 pensadas e impulsadas desde grupos y sectores sociales cuyos intereses son diversos y contradictorios, aunque algunos tiendan a ser dominantes o hegemnicos y otros tiendan a oponerse o resistirse. El desarrollo, en algunos pases, de enfoques integradores de las variables polticas, sociales, econmicas y laborales est permitiendo procesos que favore48. Bourdieu P. Sistemas de enseanza y sistemas de pensamiento. En: Gimeno Sacristn y Prez Gmez. La enseanza: su teora y su prctica. Madrid: Akal; 1989, P.25. 49. WONCA-Iberoamericana-CIMF. Carta de Fortaleza. III Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. Fortaleza, Brasil. Abril de 2008. Disponible en: http://www.cimfweb.org/bn_admin/include/images/pdf/Carta_de_Fortaleza_Espa%C3%B1ol.pdf.
50. Alba, A. Curriculum: Crisis, mito y perspectiva. Mxico, UNAM. 1995.
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cen la adecuacin de nuevos perfiles profesionales con las necesidades sanitarias en los diferentes contextos locales y nacionales. Un ejemplo a destacar es la Residencia en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural en el Sistema Nacional de Residencia Mdica de Bolivia, que busca mediante su desarrollo, satisfacer las necesidades del pas con un perfil de residentes dispuestos al trabajo rural y el compromiso social con la poblacin para desempearse en el marco de la actual poltica de salud.51 La Regin de las Amricas es marcadamente pluricultural y multilinge, por lo que las intervenciones en el campo de los recursos humanos requieren abordar y enfrentar en cada pas los desafos de los diferentes enfoques que valoran la diversidad sociocultural como riqueza para construir una estrategia de aprendizaje de las especialidades a travs de las residencias de salud. Las diferentes poblaciones tambin pueden jugar un rol de participacin incorporndose al dilogo de saberes y en el reconocimiento de la diversidad de valores y modos de aprendizaje como elementos centrales de las polticas, planes y programas. Esto tambin plantea la necesidad de establecer canales y medios de participacin diferenciados en las instituciones que puedan permear la enseanza de manera pertinente con la diversidad cultural. La mayora de los pases participantes en la reunin de Paraguay admitieron estar trabajando en un cambio de direccionalidad en la planificacin de las residencias mdicas, dedicando especial inters a las residencias de Salud Familiar. Es el caso de pases como Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Costa Rica y Repblica Dominicana. Cuba y Canad han tenido tradicin en la formacin en Salud Familiar ya que sus sistemas de salud estn organizados sobre la base de la salud de la familia. En Brasil, por ejemplo, se cre el Programa Nacional de Apoyo a Formacin de Especialistas Mdicos en reas Estratgicas (PRO-RESIDNCIA), que tiene como objetivo favorecer la formacin de especialistas en la modalidad residencia Mdica en especialidades y regiones prioritarias, definidas de acuerdo con los administradores del Sistema nico de Salud (SUS) y a travs de la concesin de becas para los residentes. Este programa ha dado apertura a nuevos programas en reas y especialidades prioritarias con el apoyo de instituciones de excelencia y de relevancia en la aplicacin de las polticas pblicas. El pas ha priorizado programas de formacin como los de salud mental, cncer, mujer y nio, emergencias, y atencin del anciano. Las instituciones acreditadas para la formacin reciben a su vez apoyo de otras instituciones con reconocida trayectoria para la implementacin de las polticas del Ministerio de Salud. Chile, por ejemplo, estableci en el 2008 el Programa de Formacin de Especialistas para Mdicos de Atencin Primaria de Salud Municipal, de tres aos de duracin, con un programa de incentivos para la retencin de dichos mdicos a
51. Ministerio de Salud y Deportes. Trminos de Referencia de la Residencia en Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Bolivia. Ao 2011. Disponible en: http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=ConvocatoriaMedica.
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nivel municipal. Adems de los 85 cupos ofrecidos para este programa, tambin se abri otro programa para 33 profesionales mdicos de la Atencin Primaria con una duracin de seis aos, en especialidades bsicas (medicina interna, obstetricia, pediatra y psiquiatra). A pesar de estos esfuerzos de oferta acadmica y de residencias que buscan ampliar la cobertura de los servicios de salud en zonas alejadas de las grandes capitales, todava resulta poco atractiva para los residentes, por la baja remuneracin que se brinda y la ausencia de incentivos financieros y cientficos que hagan atractivos esos lugares de trabajo. En el seminario virtual se discuti mucho sobre este tema, sealndose que existe una desarticulacin entre los procesos de formacin y la posibilidad de incorporacin al mercado de trabajo para los egresados de las residencias en diferentes especialidades. La diversidad de situaciones de los egresados est vinculada frecuentemente con la trayectoria personal, caractersticas de la especialidad, as como con el status socioeconmico y contexto familiar, situaciones condicionantes de los logros acadmicos y laborales. Aunque en teora todos los documentos, manifestaciones y acuerdos suscriptos regionalmente expresan la necesidad de orientar las polticas de recursos humanos en salud hacia un modelo de Atencin Primaria, el debate virtual dio cuenta de la distancia existente entre las intenciones y los modelos actuales de residencias que muestran limitaciones en su planificacin, gestin, campo laboral y del proceso de formacin, que no permiten solucionar los dficit existente, especialmente en Salud Familiar. Sin embargo, como sntesis de ambos encuentros, se puso de manifiesto que organizar o reorganizar la medicina familiar es potenciar la APS y superar la fragmentacin de la atencin y de las mltiples especializaciones y que habra que trabajar conjuntamente por una salud pblica ajustada a las nuevas realidades sociales y econmicas de los pases y la Regin. Por otro lado, los cambios en la organizacin de los sistemas de salud y de las prcticas profesionales, inspiradas en el neoliberalismo del decenio de 1980 han provocado una evidente fragilidad para enfrentar colectivamente los problemas de salud. Esto ha significado la perdida de centralidad de las prcticas clnicas frente a la incorporacin de nuevas tecnologas de comunicacin, diagnsticas y teraputicas, generando una cierta crisis que demanda un anlisis y discusin acerca del rol y la formacin en Atencin Primaria. En este contexto resulta compleja una reorientacin de los contenidos que permitan en enfatizar cambios que destaquen al sujeto y su condicin de vida como centro de intervenciones humanizadas en el proceso asistencial. Las especialidades fundamentales que participan en la APS no pueden resumirse e identificarse como una especialidad ms, sino que deberan contribuir a resolver los problemas existentes, generando en los jvenes expectativas y deseos de participar y pertenecer a generaciones de profesionales con nuevos valores sociales. En funcin de las transformaciones en las esferas de la vida econmica, cultural, social y de salud, un desafo importante de las polticas pblicas de formacin
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y tarea de los ministerios correspondientes, es revertir el desinters de los postulantes a residencia como la medicina familiar, dotando a la APS de una tecnologa aplicada a la especialidad y fundamentalmente elevando el prestigio profesional con el reconocimiento econmico correspondiente. Los pases que han logrado un mejor y ms consistente desarrollo de la formacin en medicina familiar, muestran la continuidad de una poltica orientada hacia la APS gestionada por un sistema de salud sustentable y acompaado por un organizado proceso de capacitacin permanente. Estas situaciones condicionan la construccin de expectativas en estudiantes y residentes, tensionando las representaciones y expectativas ante las especialidades que favorecen el consumo de alta tecnologa, el desarrollo de complejidades asociadas a tecnologas duras, en general vinculadas al desarrollo de la salud centrados en el hospital. El desarrollo de las residencias en APS necesita de recursos, requiere inversiones y un marco que legitime sus valores, ventajas y trascendencia social frente a los postulantes a residencias cuando se ven sometidos a la tensin de tomar decisiones entre el desarrollo de una carrera profesional o un trabajo. Requiere adems, amplios incentivos profesionales y una visin clara de acompaamiento de un proyecto poltico orientado hacia la construccin de un sistema de salud focalizado en la APS. Por otra parte, los pases precisan definir cules sern las residencias bsicas que considerarn como parte de la Atencin Primaria de Salud en su sistema de salud. Esta decisin forma parte de una poltica estratgica, que requiere de mecanismos de planificacin claros, un financiamiento definido para tales fines y procesos de gestin que contemplen un sistema de retencin e incentivos apropiados. Los nuevos perfiles y programas de formacin acompaaran este tipo de definiciones. Como parte de los nuevos perfiles, se requiere promover una formacin basada en el cuidado, el bienestar y la calidad de vida de los individuos y las comunidades, lo que implica considerar todos y cada uno de los elementos que integran a la APS, de manera especial aquellos relacionados con los determinantes sociales y la promocin de la salud. En otras palabras, podemos concluir que todos los programas de residencia deberan tener como objetivo formar al profesional en un abordaje bio-psico-social del proceso salud-enfermedad, integrando acciones de promocin, proteccin, diagnstico, tratamiento y recuperacin, no siendo patrimonio exclusivo de la formacin en medicina familiar y APS.
C.7. Los escenarios de formacin

Avanzar en la construccin de un sistema de salud basado en la APS y por ende, en la prestacin de servicios de salud ms accesibles, equitativos, eficientes y de mejor calidad tcnica y que satisfagan las expectativas de los ciudadanos, tal como plantea la propuesta de OPS: Redes Integradas de Servicios de
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salud (RISS),52 implica reconsiderar aspectos centrales como la fragmentacin, la mercantilizacin y el hospital-centrismo existente en muchos pases.53 Desde el punto de vista de los recursos humanos, que son, en ltima instancia, los que hacen las instituciones de salud, la prctica de su formacin debe realizarse en esta red de servicios. En este sentido, se requiere instalar condiciones educativas tanto en los hospitales como en los centros de salud de las distintas regiones de salud, de forma tal que se pueda cumplir con los atributos esenciales de la RISS, que son los siguientes: poblacin y territorio a cargo definido y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud; una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especficas, los servicios de salud de las personas y los servicios de salud pblica; un primer nivel de atencin multidisciplinario que abarca a toda la poblacin y sirve de puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la poblacin; prestacin de servicios especializados en el lugar ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios, y existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud.
Estos atributos, basados fundamentalmente en la APS, permiten avanzar sobre bases claras hacia la promocin y organizacin de espacios y escenarios diversificados para la formacin, avanzar en nuevos modelos de enseanza y aprendizaje compartidos entre distintos escenarios y pensar en esquemas de rotaciones formativas que fortalezcan la propia construccin y consolidacin de las redes. Ante los efectos generados por las polticas desarrolladas en las ltimas dcadas, la formacin en APS necesita planificar y adoptar medidas a corto y medio plazo, tales como: creacin de unidades de formacin; acreditacin de las unidades docentes; desarrollo de prcticas de las especialidades en diversos escenarios;
52.
53. OPS/OMS. Redes integradas de servicios de salud basada en la Atencin Primaria de Salud. 49. Consejo Directivo y 61va. Sesin del Comit regional. Resolucin CD49.R22. Washington, D.C. 2009.
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coordinacin con especialidades en diferentes niveles, y evaluacin de la evolucin en cada contexto local y nacional.
Los mdicos de familia y los profesionales de otras disciplinas que trabajan en Atencin Primaria necesitan ser apoyados en los centros de salud y hospitales para su formacin. Requieren estar dotados con mejores recursos, realizar prcticas interdisciplinarias, desarrollar competencias especficas, mantener actualizados sus conocimientos y adquirir habilidades que permitan elevar el nivel de resolutividad de sus intervenciones en el marco de un sistema organizado en redes.54 El desarrollo de una masa crtica de residentes identificados y orientados por la APS, formados en un conjunto articulado de escenarios y con una visin integral de las prcticas y acciones en salud pblica, ha resultado fundamental en varios pases como en Cuba, Canad y Espaa debido tanto al reconocimiento de sus competencias profesionales como por el aporte de sus conocimientos, experiencias y capacidades para la gestin en salud, lo que los ha llevado a integrar mbitos decisorios en programas y proyectos de APS de diferentes instituciones. Conocer y actuar en diversos escenarios durante la formacin permite mejorar las orientaciones y acciones estratgicas de un programa de formacin y la adaptacin del trabajo a las metas establecidas ya sea en un hospital, centro de salud, el domicilio de un paciente o una institucin comunitaria.55 Los diferentes escenarios ofrecen a los residentes la posibilidad de experimentar y comparar las distintas posiciones del trabajo en salud, sus dinmicas de aprendizaje, las maneras de actuar y organizar los conocimientos y herramientas desde diferentes roles as como comprender el compromiso y la responsabilidad del trabajo en equipo, y particularmente con los usuarios y pacientes.56
54. Davini MC., Nervi L., y Roschke MA. La Capacitacin del Personal de los Servicios de Salud en Proyectos relacionados con los Procesos de Reforma Sectorial. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. OPS-OMS, Quito, Ecuador 2002. Serie Observatorio de Recursos Humanos de Salud No. 3. 55. Ministerio de Salud de Brasil. Seminrio de Salud internacional de Brasil. Os desafios do ensino da Ateno Bsica. Graduao em Medicina. 18 a 21 de Julho de 2007- Braslia/DF. 56. SUS. Op. Cit. 2009.
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IV. Conclusiones y recomendaciones

Las conclusiones y recomendaciones que aqu se presentan se extraen en gran parte de los datos de las encuestas de los pases y de los debates realizados en la reunin de Paraguay y en el foro virtual. Las mismas han sido reinterpretadas por los autores en funcin del conjunto de toda la informacin y de la bibliografa de referencia utilizada.
1. Orientar las polticas de las residencias mdicas para su contribucin al desarrollo de la APS y las RISS
Las residencias mdicas aparecen como el mbito desde donde surgen las nuevas generaciones de actores y hacedores de las polticas para los que se requieren nuevos perfiles de profesionales especialistas para la sociedad. La posibilidad de concretar mayor equidad para la sociedad y el desarrollo de mejores sistemas de salud dependen de una educacin profesional que pueda construir, a travs de los nuevos perfiles de especialistas, una identidad motivadora sustentada en una combinacin de competencias tcnicas y de compromiso tico y responsabilidad social. La informacin obtenida evidencia aspectos comunes en el manejo de las residencias mdicas en la Regin, aunque con expresiones particulares en los procesos de formulacin de polticas y el establecimiento de procesos de planificacin. Un acuerdo sustantivo surgido de los debates es la necesidad de los pases de reorientar las polticas de recursos humanos en salud y las de residencias mdicas en particular, ampliando la frontera de las especialidades bsicas y priorizando las especialidades necesarias. Estas nuevas orientaciones de polticas deben dar cuenta de los profundos cambios de salud en los contextos nacionales y locales tales como el aumento de las expectativas de vida, el envejecimiento de la poblacin y por tanto de las patologas crnicas, la cada de las tasas de fertilidad, as como de la transformacin del quehacer de los servicios de salud. La propuesta de redes integradas de servicios de salud (RISS) busca contribuir al desarrollo de los sistemas de salud basados en la APS y es entendida como57 la gestin y prestacin de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, a travs de los diferentes niveles y sitios de atencin del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.
57.
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Impulsar el desarrollo y aplicacin de nuevas polticas de formacin de especialistas a travs de las residencias, a la luz de los cambios de las redes integradas de servicios de salud, implica adems reconsiderar los avances mdicos y tecnolgicos, los costos de atencin, el dficit de especialistas calificado en zonas alejadas, la migracin de los mdicos especialistas, nuevos esquemas de incentivos para la retencin de los mismos y la inadecuacin de los perfiles profesionales y laborales. Esto significa colocar a las residencias mdicas en un sitio privilegiado dentro de las polticas de salud y determinar qu tipo de especialistas y de equipos de salud se requieren para acompaar la transformacin de los sistemas de salud basados en la APS y las RISS. Cada pas deber hacer su propio anlisis sobre las necesidades de aumentar las plazas de formacin y empleo digno para los especialistas de disciplinas bsicas y los desequilibrios de distribucin de especialistas en las diferentes regiones. De acuerdo al modelo de RISS existente en cada pas, se deber buscar un mejor balance entre especialistas y generalistas y pensar en alguna pirmide de formacin y empleo que contribuya a mejorar la eficiencia global del sistema, evitar la duplicidad de infraestructura y servicios, disminuir los costos de produccin en los servicios y responder mejor a las necesidades de salud y expectativas de las personas. Las polticas y el sistema de salud
Especialidades ms complejas
Mdicos de familia y especialidades bsicas Los mdicos generales El resto de los recursos humanos en salud
APS y las RISS
Dejar que el mercado defina la cantidad y calidad de los especialistas que se forman tiene consecuencias importantes para la solucin de los problemas de salud de los ms necesitados y para los costos de atencin. En otras palabras, se requiere que el Estado retome su papel regulador y de reorientacin de las polticas de formacin y empleo de especialistas.
2. Establecer sistemas de planificacin de las residencias mdicas e invertir en salud familiar

La mayora de los representantes de pases participantes de las dos reuniones manifestaron la necesidad de aumentar el nmero de plazas de formacin y empleo en medicina familiar y de seguir promoviendo el fortalecimiento de la APS fundamentalmente en los programas de formacin de mdicos de pregrado y en las especialidades bsicas. Tambin consideraron que se debe reforzar el modelo de atencin basado en la APS para atender problemas de salud pblica, avanzando en la organizacin de redes integradas de servicios y en la dotacin de especialistas de medicina fami-
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liar y de las disciplinas bsicas, con contratos laborales adecuados en los distintos niveles de las redes; no slo en los hospitalarios. En el taller de Paraguay se sugiri como medida poltica, asignar plazas para la formacin de especialistas en las provincias y algunos municipios a fin de atender las necesidades locales, garantizando al mismo tiempo el empleo de especialistas en lugares estratgicos con un tipo de contrato con retribucin social e incentivos salariales que contribuyan a la permanencia de los mismos en dichos lugares. Tambin en el foro virtual se recomend establecer estrategias y mecanismos especficos para motivar la formacin en medicina familiar y retener a sus egresados en zonas priorizadas, implementando sistemas de incentivos, pago diferenciado y turnos de trabajo, entre otros. Estas decisiones implican establecer mecanismos sistemticos y permanentes de planificacin que permitan definir fundamentalmente cuntos especialistas se necesitan y dnde, en funcin de cules necesidades y demandas de salud y, en qu reas y tipo de servicios de salud. Dar prioridad a las residencias para la formacin en medicina familiar y para las especialidades bsicas orientadas a la APS y establecer un mayor nmero plazas o cupos es apostar a invertir en la salud de la gente y en la construccin de los sistemas de salud basados en la APS y las RISS. Un importante desafo para esta dcada es elevar la inversin y el financiamiento para incrementar el nmero de plazas y reforzar la organizacin de las residencias orientadas a la APS, particularmente las de medicina familiar, as como impulsar su mayor protagonismo en la organizacin de las RISS. Los sistemas de planificacin deben contemplar y avanzar en el diseo de sistemas de informacin nacionales, sobre la base de estudios de necesidades de especialistas en el pas, de mecanismos que permitan integrar informacin de diferentes fuentes y de coordinar con diferentes sectores formadores pblicos y privados. Mediante un buen sistema de planificacin y gestin ms dinmico, sustentado en un sistema de informacin consistente, actualizado y accesible, los pases estarn en mejores condiciones para regular la formacin de los especialistas, tomando decisiones adecuadas tanto para la programacin de la formacin como para el posterior empleo de los mismos en los lugares donde ms se necesiten. Las decisiones sobre el nmero de plazas otorgadas por especialidad y su ubicacin en determinados hospitales deberan romper con el clsico pensamiento de utilizar a los residentes como mano de obra barata para cubrir el trabajo de los hospitales. En este sentido, se requiere elaborar nuevas polticas que regulen el contrato de trabajo del residente, reconociendo y privilegiando el tiempo de estudio y prctica. Las claras decisiones sobre el nmero de plazas otorgadas por especialidad y su ubicacin permitiran cumplir en parte con uno de los desafos del Llamado de Accin de Toronto del 2005, que insta a colocar a las personas adecuadas en los lugares adecuados mediante el despliegue del personal indicado a los cargos pertinentes y en los mbitos ms apropiados de los pases, de manera de lograr
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una distribucin equitativa de la cantidad y la combinacin de aptitudes del personal sanitario en las diferentes regiones para que estn al nivel de las necesidades de salud especficas de esas poblaciones. Compatibilizar la salud de la poblacin con la atencin de los servicios debera contemplar previamente el anlisis y la identificacin de las necesidades locales para caracterizar nuevas estrategias de organizacin y formacin de los Recursos Humanos articulando al mismo tiempo varias especialidades para ampliar el potencial de intervencin.58 Sera conveniente adems, comparar la cantidad de plazas anuales ofrecidas con la cantidad de egresados universitarios, los perfiles demogrficos y los requerimientos del sistema de salud en cada uno de los pases; esto permitira dimensionar en cada pas el peso de las residencias como herramienta para orientar el perfil de los profesionales que la salud de la poblacin demanda. En la poltica de recursos humanos se debe contemplar una combinacin de intervenciones a corto, medio y largo plazo. Un buen sistema de salud depende en gran parte del incremento, la distribucin, la composicin y el desempeo de la fuerza laboral y esto exige por parte de la institucin rectora de enfoques integrales y precisos de planificacin y gestin.
3. Fortalecer la coordinacin entre salud y educacin para la gestin de las residencias mdicas
La oferta de especialidades ya no es posible hacerla sin un vnculo y responsabilidad compartida con los sistemas de educacin superior, por razones diversas que van desde la certificacin del ttulo de especialista hasta el acompaamiento acadmico de los procesos de enseanza- aprendizaje y la investigacin. La creciente comercializacin de la educacin superior y la migracin de los de los mdicos59,60 ha llevado a organismos como la UNESCO y la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico (OECD)61 a elaborar directrices en materia de calidad de la educacin superior a travs de las fronteras. Estas directrices tienen por objeto proponer instrumentos y una sntesis de las prcticas idneas para evaluar la calidad y pertinencia de la educacin superior transfronteriza y proteger a los futuros profesionales contra una educacin superior de mala calidad. La creciente necesidad de obtener reconocimiento nacional de diplomas extranjeros est planteando dificultades a los organismos nacionales de convalidacin, ya que muchas veces la calidad de la educacin superior y por tanto de los diplomas otorgados, no es comparable con la calidad que se ofrece en su pas de
58. 59. 60. SUS. Op. Cit. 2009. OPS/OMS-USAID. Estudio sobre migracin de recursos humanos en salud de la subregin Andina. Per, Representacin de OPS/OMS. 2006. Escuela Andaluza de Salud Pblica/ OPS/OMS/ Ministerio de Salud Pblica de la Repblica Oriental de Uruguay. Serie Migraciones profesionales de la UE. Oportunidades para el desarrollo compartido. Granada: Entorno Grfico Atarfe. 2010.
61. UNESCO. Directrices en materia de calidad de la educacin superior a travs de las fronteras. Pars, 2006.
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origen. Los profesionales dependen de diplomas fiables y de buena calidad y es esencial que los usuarios confen plenamente en las competencias de los profesionales calificados. Por estas razones, es necesario apuntar a institucionalizar el sistema de residencias mdicas de cada pas y darle sustentabilidad al vnculo entre Educacin y Salud, lo que requiere una centralidad compartida entre el mbito de las universidades y de los servicios de salud con capacidad para sostener procesos educativos de calidad y luchar, como tambin sostiene la UNESCO,62 contra las fbricas de diplomas mediante iniciativas multifacticas en la esfera nacional e internacional. Se reconoce que el desarrollo exitoso de los recursos humanos para la salud requiere de procesos de planificacin y formulacin de polticas que resulten del esfuerzo multisectorial, entre Salud, Educacin, Trabajo y Finanzas y de la articulacin de actores gubernamentales y no gubernamentales. Particularmente, crear mecanismos de cooperacin y establecer alianzas entre los ministerios de salud y educacin para fortalecer los programas educativos y la gestin eficaz de los procesos de trabajo en el marco de nuevas y sustentables orientaciones es un reto pendiente. La magnitud de los problemas y desafos para direccionar los sistemas de formacin de especialistas a los que se enfrentan los pases de la Regin exigen cambios radicales e intervenciones innovadoras. Problemas relativos a la titulacin y habilitacin profesional de los especialistas, el significado del aval universitario y el acompaamiento de la universidad al proceso educativo, la orientacin y definicin de perfiles y competencias, la definicin y actualizacin de programas de formacin por competencias, la evaluacin y acreditacin de los programas de formacin, la institucionalizacin y acreditacin de los servicios como espacios de formacin, as como, el acompaamiento de docentes calificados a los procesos de aprendizaje son algunos de los desafos a enfrentar en el caso de las residencias mdicas. Resolver la titulacin de los especialistas constituye un tema todava no resuelto en muchos pases; unas veces la ofrece el Colegio, otras las Sociedades especializadas o cientficas, otras la universidad o los ministerios de salud. Se precisa adems, acordar con el sector educativo la definicin de mdico especialista y si las residencias forman parte de los postgrados que ofrecen las universidades; reglamentar los programas de especialidad, analizar las distintas especialidades y unificar las nomenclaturas y homologar los programas de una misma especialidad que tiene un mismo pas en diferentes hospitales. Acreditar centros de salud, adems de los hospitales, como centros de formacin de especialistas y de otro tipo de personal de salud y gestionar adecuadamente su desarrollo constituye una tarea que necesariamente debe encararse de manera conjunta con el Ministerio de Educacin.
62. UNESCO. Conferencia mundial sobre educacin superior- 2009: La nueva dinmica de la educacin superior y la investigacin para el cambio social y el desarrollo. Paris, 2009. Comunicado.
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Estos desafos demandan una accin de dilogo permanente con el Ministerio de Educacin y con todos los actores que participan en las residencias, entre ellas, las sociedades especializadas o cientficas, a fin de direccionar las polticas sobre la base de criterios y acuerdos compartidos y de normar y acompaar la evaluacin de resultados de los procesos educacionales. De la misma manera que se busca la calidad educativa en el resto de los niveles acadmicos, se necesita incidir tambin en la calidad de las residencias, que en ambos foros se manifest como una gran preocupacin. Otra situacin a definir con mayor claridad en la mayora de los pases es la doble condicin del residente como estudiante-trabajador. Es necesario cambiar los paradigmas educativos que permitan a los residentes estudiar y trabajar en condiciones propicias para el aprendizaje, lo que significa particularmente adecuar los hospitales como espacios de formacin y adecuar la gestin de las unidades docentes de los hospitales y otros centros de salud para garantizar el buen desempeo de los programas educativos. Algunos pases estn avanzando en la oferta de residencias no mdicas y con caractersticas multidisciplinarias. La transversalidad en la educacin ha sido histricamente trabajada por los ministerios de educacin y la titulacin de este tipo de programas tambin tiene una serie de especificidades que ameritan su discusin. De igual manera, se ha hablado de la posibilidad de ofertar procesos educativos virtuales que complementen y contribuya a la profundizacin del aprendizaje de los residentes en la red de los servicios de salud. Estas ideas deben acordarse para establecer las normativas correspondientes con los ministerios de educacin.
4. Orientar los programas de residencias por competencias y los mbitos de aprendizaje en la lgica de las RISS
Ambos debates recomendaron incorporar contenidos de APS en los programas de formacin de los especialistas. Estos contenidos no deberan ser slo para los especialistas de Salud Familiar, sino que podran considerarse para el resto de los programas de formacin de otras especialistas, especialmente para aquellos considerados como bsicos. El enfoque de formacin basado en competencias es un mecanismo que ofrece la posibilidad de lograr criterios comunes a nivel de cada pas para definir los perfiles profesionales considerados adecuados para cada especialidad y configurar los nuevos programas de formacin adecuados al proceso del trabajo en salud en la red integral de los servicios de salud. Adems de los valores, principios y elementos que integran a la APS, es imprescindible que los programas de formacin de los especialistas converjan con los atributos esenciales de los nuevos modelos asistenciales planteados en la propuesta de las RISS y que se presentan a continuacin:63
63. OPS/OMS. Op.Cit. 2010.
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Atributos esenciales de las RISS

Poblacin y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud que determinan la oferta de servicios de salud Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especficas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica Un primer nivel de atencin multidisciplinario que cubre a toda la poblacin y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la poblacin Prestacin de servicios especializados en el lugar ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios
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Modelo asistencial
Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud Atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin
Adecuar los programas de formacin por competencias que incluyan estos atributos implica definir las competencias bsicas y especficas que cada futuro especialista, de las distintas especialidades, requiere desarrollar para prestar servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos. El desarrollo de competencias adecuadas a estos atributos implica que los futuros especialistas sean capaces de integrar los conocimientos y destrezas fundamentales para atender a las personas, la familia y la comunidad en el marco de su disciplina, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de gnero y la diversidad de los niveles de diversidad de la poblacin. Competencias relacionadas con las buenas prcticas en cada una de las especialidades para responder a las necesidades fsicas, sociales, mentales y de salud de las personas, basndose en la evidencia y utilizando los recursos disponibles con criterio de eficiencia, efectividad y equidad, tienen que ser incorporadas en los programas de estudio. Identificar las necesidades de salud en su especialidad de manera permanente requiere de competencias bsicas para conocer la situacin de salud y los problemas prevalentes en determinada poblacin, los determinantes sociales, identificar las barreras de acceso, conocer la red funcional de los servicios de salud,
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manejar el concepto de atencin continuada e identificar y valorar las estrategias que permitan extender la proteccin social en salud. Considerar competencias que permitan analizar los problemas de salud y trabajar con enfoques interdisciplinarios entre los diferentes campos del saber en salud seguramente repercutir en la salud de las personas, la familia y las comunidades y contribuir con el desarrollo de conocimientos en salud. Como parte de las competencias tambin es imprescindible que se introduzcan competencias bsicas para generar aptitudes de prestacin de servicios especializados en lugares ms apropiados de acuerdo a las necesidades de salud y en entornos extrahospitalarios. Es por esta razn que los programas de formacin deberan organizarse a partir de la propia red integrada de servicios de salud de cada pas, donde se incluyen centros ambulatorios del primer nivel de atencin, centros ambulatorios especializados, hospicios, centros de rehabilitacin y centros hospitalarios. Para avanzar en la calidad y adecuacin de los servicios de salud para la formacin de los especialistas con una orientacin en APS y sobre la base de las RISS es imprescindible que: los servicios de salud cuenten con acreditacin para la docencia; los servicios estn organizados de acuerdo a los lineamientos bsicos de la APS renovada y las RISS; existan convenios con las universidades para acompaar los alumnos y garantizar que los mismos tengan buenas prcticas educativas; cada centro asegure la supervisin educativa de los alumnos que reciben y/o rotan por el centro y definan el nmero de alumnos que puede aceptar, y adecuar las estructuras materiales y acadmicas de los establecimientos de salud para organizar la enseanza y el aprendizaje de la mejor manera posible.
La organizacin de los programas de formacin de los especialistas a partir de la propia red integrada de servicios de salud podra hacerse a partir de rotaciones entre los diferentes servicios y de pasantas puntuales en alguno de ellos por un tiempo determinado.
5. Estructurar los programas de formacin con la incorporacin de las universidades

Entre los principales desafos de cambio sealados por los participantes de los dos encuentros se manifiesta la necesidad de desarrollar modelos integradores de formacin orientados a la resolucin de problemas y orientados a la comunidad, centrados en el residente, y en el aprendizaje en diversos contextos y escenarios.
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La estructuracin de los programas se debe realizar a partir de la discusin entre los ministerios de salud y sus unidades de gestin de las residencias, las instancias de servicios encargadas del desarrollo de las residencias, las sociedades especializadas que forman parte de los acuerdos con los ministerios y las universidades. La misin y responsabilidad de la universidad en la formacin a este nivel de especializacin debera estar ms clara y reglamentada en los aspectos de: formulacin de los programas de estudio, acompaamiento docente, apoyo pedaggico, apoyo al desarrollo de la investigacin cientfica, evaluacin de los procesos educativos y los programas, titulacin de los especialistas, entre otros. Una mayor intervencin de la universidad en los programas de formacin de las residencias repercutir positivamente tanto en la formulacin de los programas de estudio como en el desarrollo curricular, haciendo el proceso educativo ms dinmico y reflexivo, ofreciendo a los docentes de los servicios estrategias y herramientas novedosas para la enseanza y el aprendizaje. Las universidades tambin podran contribuir con el ofrecimiento de aspectos tericos relacionados con cada especialidad ya sea de manera presencial o virtual y generar redes de intercambio de conocimiento de manera virtual que adems de facilitar informacin novedosa a los residentes les permita intercambiar problemas y formar parte de investigaciones nacionales e internacionales multicntricas. Las universidades podran formar parte de las unidades docentes asistenciales coordinadoras del proceso educativo en los distintos escenarios donde se ofrezcan residencias y ayudar en la compleja tarea del proceso educativo que requiere la formacin de los especialistas. Contar con la universidad como un socio activo en los programas de las residencias permitira generar espacios de articulacin y debates sustantivos en cuanto a los programas de formacin del pregrado, especialmente en lo relativo al perfil de mdicos que se pretende formar, las competencias generales y los contenidos fundamentales que muchas veces se entrecruzan con los programas de las especialidades.
6. Impulsar procesos de acreditacin de los programas de formacin de los especialistas

Los procesos de evaluacin y acreditacin de los programas de formacin de especialistas y de las instituciones donde se forman son requisitos estratgicos para mejorar la calidad educativa y garantizar cambios hacia una formacin profesional reconocida por sus competencias sociales, ticas y cientficas. Los procesos de evaluacin y acreditacin de los programas de formacin en salud han iniciado en los pases de Amrica Latina fundamentalmente por los programas de formacin de mdicos, es decir, por el pregrado; pero en algunos pases ya empiezan a organizarse acciones y propuestas para acreditar los pro-
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gramas de las residencias mdicas conjuntamente con las academias de medicina, las sociedades especializadas, los ministerios de salud y educacin. Las comisiones nacionales de residencias mdicas de algunos pases tambin acreditan tanto los programas como las sedes hospitalarias para poder llevar adelante los procesos educativos. No se dispone de informacin pblica sobre los enfoques y mecanismos utilizados para realizar stas acreditacin. El anlisis sobre los procesos de acreditacin de los programas de formacin de mdicos realizado por OPS/OMS64 permite considerar algunos puntos que tambin podran ser orientadores para la acreditacin de las residencias. Estos procesos deberan estar asociados al concepto de la salud como derecho y la educacin de calidad en la medida que responda a las necesidades sociales. Mejorar la calidad de la formacin es un medio para asegurar la calidad de la atencin en la salud. En particular, la APS como enfoque y estrategia para la organizacin de los sistemas de salud, debe considerarse como eje transversal en la formacin de los residentes y su incorporacin debe ser evaluada en los procesos de acreditacin. Es recomendable que los estndares que se establezcan para llevar adelante los procesos de evaluacin y acreditacin contemplen los atributos de los modelos de atencin que cada pas defina y se traduzcan en competencias bsicas que los especialistas deben adquirir a lo largo de sus procesos de aprendizaje En este tema de la acreditacin todava estn por resolverse cuestiones de decisin poltica y de definicin tcnica tales como: la viabilidad de las polticas de evaluacin y acreditacin de los programas de formacin de especialistas a travs de las residencias; la relacin de las polticas de acreditacin de las residencias con las polticas de recursos humanos, la gestin de las residencias y la acreditacin del pregrado; la definicin de los mecanismos de evaluacin y acreditacin, las instancias acreditadotas y los criterios e indicadores de medicin de la calidad educativa, y las orientaciones de los distintos perfiles de especialidades, con la APS como eje transversal y las condiciones de las RISS para adecuarse a la enseanza.
La escasa informacin sobre procesos de acreditacin de las residencias mdicas y especialmente el impacto que estos procesos podran producir estn sealando la necesidad de compartir este tipo de informacin y generar mecanismos de discusin permanente que contribuya a la mejora de la calidad de los especialistas formados a travs de las residencias.
64. OPS/OMS. La acreditacin de programas de formacin en Medicina y la orientacin hacia la APS. Serie: La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, Vol. N 3. Washington D.C. 2010.
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Adems de los procesos de acreditacin, en materia de regulacin todava estn pendiente, en la mayora de los pases, una serie de tareas tales como: la homologacin de los planes de estudio de cada una de las especialidades; la regulacin y acreditacin de las instituciones educativas (incluyendo los hospitales, centros de salud y las propias universidades que acompaan en este tipo de postgrados); la certificacin profesional de los especialistas; la certificacin de los ttulos y la habilitacin de mdicos formados en otros pases, y la coherencia de las polticas, leyes y reglamentaciones entre ambos ministerios (salud y educacin) en cuanto a la formacin y habilitacin profesional.
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V. Lineamientos de trabajo
En ambos encuentros, los participantes hicieron una serie de recomendaciones a la OPS para apoyar a los pases en sus programas de trabajo en el tema de las residencias mdicas. En funcin de las lneas de trabajo del Proyecto de Recursos Humanos para la Salud del rea de Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud se presentan algunas que se consideraron prioritarias y viables:
1. Las polticas formacin y la planificacin a largo plazo

En esta lnea de trabajo se plantea colaborar con: la definicin de las prioridades de formacin mediante la asistencia tcnica y la cooperacin entre los pases de la Regin; mecanismos de planificacin y estrategias de organizacin para proyectar necesidades de especialistas; informacin sobre bases de informacin desarrolladas en distintos pases; la oferta de un curso virtual de planificacin de recursos humanos en salud, y la revisin de los procesos de gestin de las residencias y de dimensiones que presentan mayores dificultades como las de gnero, maltrato, abuso y violencia.
2. Acreditacin de los programas de las especialidades bsicas

Se propone: generar intercambio de experiencias, estudios, investigaciones sobre la acreditacin de especialistas a travs de comunidades de prcticas virtuales; proponer debates entre los pases que impulsen los mecanismos de evaluacin y acreditacin de los programas de formacin de los especialistas, y compartir, a travs del Observatorio de Recursos Humanos, metodologas de evaluacin y acreditacin de los programas de formacin de los especialistas.
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3. Definicin de competencias transversales de APS para cada una de las especialidades bsicas y de medicina familiar
Se plantea como posibilidad: generar grupos de trabajo para definir las competencias generales bsicas sobre APS para cada una de las especialidades bsicas y la medicina familiar; compartir propuestas novedosas de competencias generales bsicas en APS de diversos pases; compartir programas novedosos de formacin de las especialidades bsicas a travs de la pgina del observatorio de Recursos Humanos de la OPS, y compartir proyectos y programas de formacin en salud y medicina familiar.
4. Plan de formacin de formadores

Se propone el desarrollo de un curso virtual de formacin de formadores para docentes de residencias mdicas a travs del Campus Virtual de Salud Pblica. Compartir informacin sobre la formacin y trabajo interdisciplinario en residencias. Compartir informacin sobre instrumentos de evaluacin para diferentes escenarios de formacin.
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Apndice A: Encuesta enviada a los pases para la reunin de Paraguay

Sistema de residencias mdicas Instrumento de relevamiento a nivel pas I. Datos generales
1. Nmero y tipo de especialidades mdicas reconocidas en el pas actualmente 2. Duracin de cada especialidad (residencia) 3. Total de sedes hospitalarias con programas de residencias mdicas de las instituciones de salud pblica, privadas, universitarias y de la Seguridad social. 4. Nmero de plazas anuales que se ofrecen para el total de residencias. 5. Nmero de plazas ofrecidas para las especialidades de: salud familiar; clnica mdica o medicina interna; medicina general; pediatra; ciruga, y ginecologa.
6. Cul es el porcentaje de medicina familiar y medicina general respecto al resto de las residencias mdicas? 7. Existen otras residencias no mdicas? Cules? 8. Cul es el costo anual de las residencias en los diferentes sectores: pblico, privado, seguridad social? 9. Qu porcentaje representa el costo de las residencias pblicas del presupuesto total anual del Ministerio de Salud?
II. Sistema de planificacin y gestin

10. Cul es la institucin rectora de las residencias y cmo ejerce su funcin de rectora? 11. Existe alguna comisin nacional o mbito permanente de orientacin de polticas para la formacin de especialistas (reorientar plazas, tipos de especialistas que se requieren, perfiles profesionales, lugares, etc.)?
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12. Existe un sistema nacional de informacin de las residencias mdicas actualizado y dinmico que permita la toma de decisiones del tipo y nmero de residentes a formar? 13. Existen leyes o normas nacionales que regulen la relacin laboral de los mdicos residentes en formacin de las diferentes especialidades? 14. Cuntas horas semanales tienen reglamentadas las residencias y cul es la frecuencia de las guardias? 15. Existen mecanismos jurdicos de asistencia y proteccin para garantizar los derechos profesionales, el desempeo de las funciones de los residentes y mecanismos de incentivos? 16. Tienen los residentes cobertura de seguridad social: seguro de salud, sistema de pensiones, accidentes laborales? 17. Cules son las condiciones laborales y ambientales en los que se desarrolla el proceso de trabajo y aprendizaje de los residentes? 18. Cul es el tipo de relacin laboral del residente: modalidad de contratacin del residente: puesto fijo, contrato temporal, pago por servicios, ad-honorem? 19. Existe algn programa de prevencin y notificacin de enfermedades laborales: accidentes laborales, burn out, msculo-esquelticos, etc.? 20. Describa brevemente la organizacin del trabajo de las residencias, la relacin funcional de jefaturas (coincide o no que el jefe de servicios sea el jefe de residencias).
III.
Regulacin, normas y procedimientos

21. Existe un reglamento de residencias que se aplica en todo el pas? 22. Existen Unidades docentes en cada hospital responsabilizado por la organizacin, gestin y formacin de las residencias mdicas? Cules son esas funciones? 23. Existen mecanismos de acreditacin de los programas de formacin y de las sedes donde se desarrollan las residencias? Existe una institucin especializada para hacerlo? Explique por favor. 24. Cul es el mecanismo existente en el pas para la seleccin de los candidatos a las residencias? Existe un examen nacional? 25. Tipo de certificacin, titulacin que se ofrece al terminar un programa de residencia.
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IV. Formacin
26. Existe un programa de formacin para cada residencia y es revisado y actualizado cada ao? 27. Los residentes de las distintas residencias rotan por distintos centros de salud adems del hospital sede de la residencia? En qu ao lo hacen? 28. Existen programas de formacin de especialistas ofrecidos por las universidades? 29. Cul es el nivel de acompaamiento de las universidades a los programas de residencias en los servicios de salud? Cul es la misin de la universidad en relacin a las residencias? 30. Existen programas de capacitacin y perfeccionamiento del personal docente de las residencias? 31. Cuentan los hospitales o los programas de residencias con acceso a informacin actualizada para cada especialidad?
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Apndice B: Primer Taller Regional de Residencias Mdicas

Asuncin, Paraguay - 15 al 17 de septiembre de 2010 Apndice B.1: Lista de Participantes
Participante
Mara Isabel Dur Sigisfredo Luis Brenelli Denise Mafra Goncalves Eliana Claudia de Otero Ribeiro Fidel Cajias Rojas Hilda Toro Madariaga Fernando Ruiz Gmez Nuria Murillo de Umaa Luisa Mara Daz Cruz Julio Oscar Robles Ticas Pedro Sing Anbal Gomera Leger Carlos Vargas Rafael Santana Mondragn Marcela Graciela Gonzlez de Cossia Jos Marn Massolo Ral Fernando Gulino Hugo Arza
Pas
Argentina Brasil Brasil Brasil Bolivia Chile Colombia Costa Rica Cuba El Salvador Dominicana Dominicana
Institucin
Ministerio de Salud de la Nacin Ministerio de Salud OPS/OMS Ministerio de Salud Ministerio de Salud y Deportes Ministerio de Salud Comisin Aseguramiento Calidad Educacin Superior Caja Costarricense de Seguro Social Area de Docencia e Investigacin Ministerio de Salud Pblica Ministerio de Salud Ministerio de Educacin Superior, Ciencia y Tecnologa Universidad Nacional Autnoma de Honduras Secretara de Salud de Mxico Secretara de Salud de Mxico Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Crculo Paraguayo de Mdicos
Cargo
Direccin de Capital Humano y Salud Ocupacional Coordinacin de reas Estratgicas de Educacin en Salud Consultora Nacional en Educacin Superior en Salud Consultora Pro Residencia Responsable nacional de Post Grado y Residencia Mdica Asesora Dpto. Formacin y Capacitacin Comisionado delegado Asesora Direccin Ejecutiva y Jefe del rea de Planificacin del RR HH Directora Nacional de Post Grado Director Gral. de Hospitales Pblicos Director General Residencias Mdicas Consultor Residencias Mdicas
Honduras Mxico Mxico Paraguay Paraguay Paraguay
Director de Docencia e InvestigacinCoordinacin Gral. Post Grado Director General de Calidad y Educacin en Salud Directora Educacin en Salud Director DNERHS Director General INS y Coordinador General de la CONAREM Presidente
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Participante
Alexis Armele Guadalupe Roln Ana Bordn Andrs Szwako Sinforiano Pereira Machuca Mafalda Palacios Diana Yuruhan Csar Cabral Mereles Lizardo Alfonso Huaman Javier Edwin del Campo Daniel Bordes Charles Godue Rosa Mara Borrell Rodolfo Kaufmann Carlos Rosales Antonio Snchez Alberto Infante Jose Antonio Prados Castillejo
Pas
Paraguay
Institucin
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Instituto de Previsin Social IPC Instituto de Previsin Social Instituto de Previsin Social Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social Ministerio de Salud Ministerio de Salud Facultad de Medicina Universidad de la Repblica OPS/OMS OPS/OMS OPS OPS/OMS OPS/OMS Ministerio de Sanidad y Poltica Social Unidad de Gestin, Clnica Lucano, Crdoba, Espaa.
Cargo
Director Docencia en Servicios de Salud-Secretario Ejecutivo CONAREM Coordinacin del CVSP Miembro CONAREM Directora Gral. Servicios de Salud Coordinacin Residencia Maestra Jefe de Unidad de Educacin Mdica Coordinacin Residencia Medicina Familiar - Miembro CONAREM Coordinador UNASUR - Ejercicio Prof. MERCOSUR Director Gestin de Capacidades RR HH Planificacin de RHUS Prof. Adjunto Escuela de Graduados Coordinador Proyecto RR HH para la Salud Consultora RR HH Consultor Asesor Regional RR HH Consultor RR HH Direccin de Ordenacin Profesional, Cohesin y Alta Inspeccin. Asesor Consejera Andaluza de Salud, Espaa.
Paraguay Paraguay Paraguay Paraguay Paraguay Paraguay Paraguay Per Per Uruguay EUA EUA Argentina Costa Rica Paraguay Espaa Espaa
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Apndice B.2: Programa Reunin sobre residencias mdicas

Asuncin, Paraguay, 15 al 17 de septiembre de 2010 Introduccin
Las residencias mdicas, espacio principal de formacin de los mdicos especialistas, constituyen un tema crtico en el campo de los recursos humanos en salud hoy da, tanto por el lugar que ocupan los mdicos en el equipo de salud de los pases, como por la reorientacin que requieren los mecanismos de planificacin y regulacin de la formacin de los especialistas en salud para acompaar las nuevas polticas de salud orientadas hacia la renovacin de la APS. El Proyecto de Recursos Humanos para la Salud del rea de Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud de OPS/OMS, tiene especial inters en el tema en vista de la demanda creciente de cooperacin tcnica por parte de algunos pases en su esfuerzo de garantizar la salud de la poblacin a travs de equipos de salud equilibrados en su composicin y de alta calidad. La reunin sobre residencias mdicas responde adems a los desafos del Llamado de Accin de Toronto del 2005 y a las Metas de Recursos Humanos 2007-2015, aprobada por la 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana. Las metas plantean aspectos especficos para alcanzar el desafo de crear mecanismos de cooperacin entre las distintas instituciones educativas y de servicios de salud para que sea posible adaptar la educacin de los profesionales sanitarios a un modelo universal y equitativo de prestacin de atencin de buena calidad que satisfaga las necesidades de salud de toda la poblacin. Los problemas de las residencias mdicas se enfocan desde los mbitos de la poltica y planificacin de los recursos humanos en salud, desde la problemtica de los mercados de trabajo, las necesidades de los hospitales, la gestin de los procesos formativos, la calidad de la formacin en los espacios del servicio, as como los mecanismos de educacin permanente tanto para los residentes en formacin como para sus propios docentes. La complejidad de las residencias mdicas hace que el Proyecto de Recursos Humanos para la Salud genere un espacio de discusin entre los responsables de las residencias mdicas de algunos de los pases de la Regin, a fin de analizar la situacin por la que atraviesan las mismas y promover estrategias de reorientacin de las polticas de formacin de mdicos especializados en el contexto de las polticas de salud y de recursos humanos. El propsito de esta reunin es discutir las perspectivas de desarrollo de las residencias mdicas en el marco de las orientaciones de polticas orientadas hacia el desarrollo de la APS, los determinantes sociales de la salud y las funciones esenciales de salud pblica.
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Objetivos
1. Explorar los problemas y desafos de las residencias mdicas de algunos pases de la Regin como debate fundamental en el contexto de las polticas de salud; 2. discutir estrategias de cambio y las necesidades de renegociacin con los actores y las fuerzas sociales fundamentales que intervienen en los distintos niveles; 3. examinar las necesidades de fortalecimiento en materia de polticas, planificacin y gestin de las residencias mdicas en el mbito de las polticas de recursos humanos de salud, y 4. realizar recomendaciones para generar una agenda de cooperacin tcnica y posibles lneas de trabajo en red a desarrollar entre los pases convocados.
Actividad preparatoria
Los pases convocados estn respondiendo a una encuesta con datos cuali- cuantitativos sobre las residencias mdicas enviada previamente, la cual ser procesada para fines del debate y con el objeto de obtener el mayor provecho de la reunin. Adems los participantes realizarn una pequea exposicin acerca de la situacin de las residencias en su pas, la cual retomarn para la discusin en las mesas de trabajo. Ambos trabajos se tomarn en consideracin, conjuntamente con las discusiones y acuerdos para una publicacin futura.
Productos esperados
Un consenso sobre los principales problemas comunes de las residencias mdicas. Acuerdos de trabajo futuro sobre temas prioritarios identificados por los pases convocados. Recomendaciones para una agenda de cooperacin tcnica.
Agenda de la reunin
Da mircoles 15 de septiembre Apertura de la reunin: Dra. Esperanza Martnez, Ministra de Salud de Paraguay, Dr. Rubn Figueroa, Representante de OPS/OMS en Paraguay y Dr. Charles Godue, Coordinador del Proyecto de Recursos Humanos para la Salud del rea de Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud, OPS/OMS. Orientaciones sobre lo que se espera de la reunin y presentacin de los participantes: Dres. Charles Godue y Rosa Mara Borrell
08:30 AM
09:00 AM
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09:30 AM 10:15 AM 10:45 AM 11:45 AM 12:30 PM 02:00 PM 03:30 PM 04:00 PM
Las preocupaciones sobre las residencias mdicas desde el plano regional: Dra. Rosa Mara Borrell Caf Lo que dicen las encuestas de pases: Dr. Rodolfo Kaufmann Discusin Almuerzo Primer panel: Desafos y perspectivas de las residencias mdicas en el marco de las polticas de salud: Brasil, Paraguay y Canad. Coordinacin: Dra. Esperanza Martnez, Ministra de Salud de Paraguay Caf Trabajo de grupo Da jueves 16 de septiembre Estrategias de reorientacin de las residencias mdicas en Espaa. Dr. Alberto Infante. Presentacin y discusin por Elluminate. Coordinacin: Dr. Charles Godue Caf Segundo panel: Los cambios necesarios para enfrentar los desafos del sistema de salud: El rol de la planificacin, la regulacin y la gestin en las residencias mdicas: avances y limitaciones: Chile, Costa Rica y Mxico. Coordinacin: Dr. Carlos Rosales Almuerzo Tercer panel: Los procesos de formacin en las residencias mdicas: Cuba, Argentina, Colombia y Per. Coordinacin: Dr. Ral Gulino Caf Trabajo de grupo Da virnes 17 de septiembre El portafolio profesional en Espaa: una nueva mirada de desarrollo. Dr. Jos Antonio Prado. Presentacin y discusin por Elluminate. Coordinacin: Dra. Rosa Mara Borrell y Dr. Jos Marn Caf Plenaria sobre el trabajo de los grupos: Coordinacin: Dra. Eliana Claudia Ribeiro Construyendo una agenda comn de trabajo. Coordinacin: Dr. Antonio Snchez Almuerzo Conclusiones y acuerdos del taller. Coordinacin: Dres. Rodolfo Kaufmann y Rosa Mara Borrell Cierre de la reunin
08:30 AM 10:00 AM 10:30 AM 12:30 PM 02:00 PM 03:30 PM 04:00 PM
08:30 AM 10:00 AM 10:15 AM 11:15 AM 12:30 PM 01:30 PM 03:00 PM
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Apndice B.3: Gua para la presentacin de algunos pases en la reunin presencial de Paraguay
Cada representante de pas invitado a la reunin sobre residencias Mdicas en el Paraguay deber hacer una breve exposicin de 20 minutos siguiendo las siguientes preguntas: 1. Breve descripcin de las residencias mdicas de su pas. 2. Problemas principales de las residencias mdicas. Las preocupaciones fundamentales del rgano rector de las residencias (Ministerio, Comisin Nacional de Residencias). 3. Relacin del sistema de residencias con las polticas actuales de salud. Las especialidades de base que sustentan el sistema de salud. Los especialistas en las regiones de salud. La especialidad de medicina familiar vs. otras especialidades. 4. Relacin entre Ministerio de Salud y Educacin para la definicin poltica y reglamentaria de las residencias mdicas.
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Apndice C: Programa del Seminario Virtual sobre Residencias Mdicas en el Campus Virtual de Salud Pblica (CVSP)
Programa Seminario Virtual de Actualizacin de Recursos Humanos en Salud
Trabajo, formacin profesional y nuevos valores sociales Los sistemas de residencias mdicas en pases de Amrica Latina
Introduccin
Los procesos de reforma de la salud en el decenio de 1990 y la progresiva retirada del Estado de los procesos de regulacin del mercado laboral limitaron la capacidad de orientar la formacin profesional y particularmente una fuerza de trabajo en Atencin Primaria consistente, congruente con las necesidades de salud y competente con los nuevos desafos de calidad institucional y profesional. El fuerte financiamiento hacia las nuevas tecnologas y biotecnologas, acompaadas por elevadas valorizaciones sociales y econmicas de sus fines y resultados, han contribuido a direccionar las ofertas formativas y las decisiones de los egresados universitarios hacia especializaciones en salud que se muestran como ms redituables por sus atractivas lucrativos. La Residencia es el espacio cotidiano privilegiado para un trabajo en situacin de aprendizaje, el del saber hacer all, situado por sus condiciones, un lugar que construye subjetividad, modela el pensamiento y el comportamiento social del que aprende. La OPS viene promoviendo en la Regin de las Amricas un fuerte movimiento destinado a generar polticas y mecanismos de planificacin y gestin que garanticen la estabilidad y la formacin adecuada de los profesionales de la salud. Se adopta un marco de orientacin poltica a travs del Llamado de accin de Toronto;65 la celebracin del Da Mundial de la Salud del 2006 dedicado especialmente a los trabajadores de la salud; y la promocin de las Metas Regionales en materia de Recursos Humanos para la salud para el perodo 2007-2015,66 las cuales aprobadas por la 27. Conferencia Sanitaria Panamericana y la 59. Sesin del Comit Regional del 2007.
65. 66.
Llamado a la accin de Toronto, Hacia una dcada de recursos humanos para la salud en las Amricas, OPS, Salud Canad y el Ministerio de Salud de Ontario y Long Term Care. Toronto, Canad, octubre de 2005. OPS/OMS. Metas regionales en materia de Recursos Humanos para la Salud 2007-2015 en: 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana; 59.a sesin del Comit Regional. (CSP27/10). Washington, DC. 2007.
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Como parte de los desafos y metas, la OPS viene trabajando en su posicin respecto del mdico que se debera formar en la Regin67 y ha encarado acciones para profundizar los temas de la calidad de la atencin y la calidad de los programas de formacin de mdicos a travs de la implementacin de procesos de evaluacin y acreditacin.68 Los cambios sociodemogrficos y culturales que han experimentado las sociedades en las ltimas dcadas, los avances de la investigacin biomdica y el desarrollo tecnolgico plantean la necesidad de adecuar los modelos de atencin asistenciales de salud, por lo que cada vez ms se requiere conocer el nmero de profesionales que requieren formarse y su especializacin para mejorar la calidad en las prcticas profesionales. Tanto los mbitos de salud y educacin como las asociaciones de profesionales han venido planteando desde hace tiempos adecuar los criterios de formacin con las necesidades sociales actuales y futuras de los ciudadanos como de los servicios de salud, existiendo hoy da un gran vaco en los aspectos de poltica, planificacin, gestin y en la propia educacin de la formacin de los profesionales de la medicina a travs de la modalidad de residencias mdicas. Es imprescindible comenzar a moverse desde un anlisis y planificacin centrada en el mdico hacia un anlisis y planificacin centrada en los equipos de salud y la fuerza de trabajo como un todo. El clsico movimiento entendido como planificacin de las residencias ha sido para enfrentar los cclicos desequilibrios entre oferta y demanda de determinados mdicos especialistas, sin que un proyecto de poltica de salud oriente y establezca las necesidades de los Recursos Humanos, considerando entre ellos a los especialistas que se requeriran. Los cambios y modificaciones en los procesos de formacin mdica de posgrado solo podrn ser factibles mediante una estrecha coordinacin entre los mbitos acadmicos, los servicios de salud y otros actores involucrados como las Sociedades Cientficas, Asociaciones Gremiales, docentes, residentes y la poblacin, mediante el desarrollo de acuerdos sustentables e implicados en un proceso crucial para el futuro inmediato en la Regin de las Amricas. La coordinacin de la formacin las residencias requiere definiciones con claros objetivos institucionales y una planificacin de responsabilidades compartidas entre los mbitos acadmicos y de salud para desarrollar futuros especialistas con mejores competencias para responder a las necesidades de salud de la poblacin. Actualmente, la calidad del desempeo se considera contextual y resulta fundamental en el desarrollo de competencias. En este proceso la acreditacin y evaluacin de las Residencia resulta fundamental para mejorar la formacin y elevar la calidad educativa de los especialistas.
67.
Borrell R, Godue C, Garca M. La formacin de medicina orientada hacia la Atencin primaria de Salud. Serie: La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. OPS/OMS. Washington D.C. 2008.
68. Borrell R, Godue C, Cailln A. La acreditacin de programas de formacin en medicina y la orientacin hacia la APS. Serie: La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. OPS/OMS. Washington D.C. 2010.
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Nuevos desafos se presentan cuando intentamos conocer el impacto que genera la masiva feminizacin en el mbito de la salud y la existencia de nuevas reas de formacin caracterizadas por abordajes interculturales. Es un reto el conocer y dotar a los sistemas nacionales de salud con Recursos Humanos en nmero suficiente y capacitados adecuadamente especialmente cuando la APS exige un compromiso poltico profundo adecuando sus metodologas educativas, flexibilizando y articulando sus prcticas con la produccin de evidencia cientfica y la difusin de nuevos conocimientos. En este contexto, se requiere un proceso de anlisis, generacin de evidencias y planificacin a mediano y largo plazo que permita a los pases reorientar tanto la formacin de las especialidades mdicas que se necesitan como el empleo de los mdicos especialistas en zonas donde las necesidades de salud as lo requieran. Las orientaciones hacia la Atencin Primaria de la Salud, como poltica orientadora de los sistemas de salud encarada por la OPS, sern puntos privilegiado de orientacin de los profesionales especializados a formar y de articulacin entre los distintos niveles de formacin.69
Propsito y modalidad del seminario

El Seminario de Residencias Mdicas se propone abrir un espacio de dilogo, intercambio y reflexin entre los participantes con el propsito de analizar los problemas generales de las residencias mdicas e identificar caminos conjuntos para la superacin de los mismos. Se pretende generar un espacio que permita: 1. analizar y caracterizar las polticas, planes y ejes educativos que orientan actualmente las residencias y especialidades en los pases de la Regin; 2. considerar los procesos de gestin, prcticas de trabajo, normativas de formacin y los programas curriculares de las residencias, e 3. identificar problemas comunes para promover y construir respuestas articuladas que puedan ser desarrolladas por los pases y compartidas en la Regin.
Temas para la reflexiones de los participantes

1. Como movilizar y fortalecer alianzas estrategias que favorezcan polticas de coordinacin entre el Estado y los actores relevantes que intervienen en la formacin de los especialistas a travs de las residencias?
69. La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington, D.C., EUA: OPS, 2007. Disponible en: http://www.cisas.org.ni/files/APS_spa.pdf.
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2. Es posible no reducir el aprendizaje a un simple modo de control tcnico, estandarizado en salud que no reconozca la variabilidad de las personas y grupos sociales en los contextos actuales? 3. Cules son las orientaciones principales para desarrollar y posicionar a la medicina familiar como eje privilegiado del proceso formativo en las residencias mdicas?
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Apndice D: Listado por pases de especialidades mdicas reconocidas

Argentina: especialidades mdicas reconocidas
Alergia e inmunologa Anatoma patolgica Anestesiologa Angiologa general y hemodinmia Cardiologa Cardilogo infantil Ciruga cardiovascular Ciruga de cabeza y cuello Ciruga de torax (cirugia torcica) Ciruga general Ciruga infantil (ciruga peditrica) Ciruga plstica y reparadora Ciruga vascular perifrica Clnica mdica Coloproctologa Dermatologa Diagnstico por imgenes Endocrinologa Endocrinologa infantil Farmacologa clnica Fisiatra (medicina fsica y rehabilitacin) Gastroenterologa Gastroenterologa infantil Gentica mdica Geriatra Ginecologa Hematologa Hematloga infantil Hemoterapia e inmunohematologa Infectologa Infectloga infantil Medicina del deporte Medicina del trabajo Medicina general y/o medicina de familia Medicina legal Medicina nuclear Nefrologa Nefrloga infantil Neonatologa Neumonologa Neumonloga infantil Neurociruga Neurologa Neurloga infantil Nutricin Obstetricia Oftalmologa Oncologa Oncologa infantil Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Pediatra Psiquiatra Psiquiatra infanto juvenil Radioterapia o terapia radiante Reumatologa Reumatologa infantil Terapia intensiva Terapista intensivo infantil Tocoginecologa Toxicologa Urologa
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Bolivia: especialidades mdicas reconocidas

Anatoma patolgica Anestesiologa Cardiologa Ciruga gastroenterolgica Ciruga general Ciruga maxilofacial Ciruga peditrica Ciruga vascular y angiologa Coloproctologa Dermatologa Emergenciologa Gastroenterologa clnica Ginecologa y obstetricia Hematologa y hemoterapia Medicina crtica y terapia intensiva Medicina del trabajo Medicina familiar Medicina fsica y rehabilitacin Medicina interna Nefrologa Neonatologa Neumologa Neurociruga Neurologa Oftalmologa Oncologa ginecolgica Otorrinolaringologa Pediatra Psiquiatra Radiologa Reumatologa Salud familiar comunitaria intercultural Traumatologa y ortopedia Urologa
Brasil: especialidades mdicas reconocidas

Acupuntura Alergia e imunologa Anestesiologa Angiologa Cancerologa clnica Cancerologa peditrica Cancerologa quirrgica Cardiologa Ciruga cardiovascular Ciruga de mano Ciruga de cabeza y cuello Ciruga de aparato digestivo Ciruga general Ciruga general programa avanzado Ciruga peditrica Ciruga plstica Ciruga torcica Ciruga vascular Coloproctologa Clnica mdica Dermatologa Endocrinologa Endoscopia Gastroenterologa Gentica mdica Geriatra Hematologa y hemoterapia Homeopata Infectologa Mastologa Medicina de familia y comunidad Medicina de trfico Medicina de trabajo Medicina del deporte Medicina fsica y rehabilitacin Medicina intensiva Medicina legal medicina nuclear Medicina preventiva y social Nefrologa Neurociruga Neurologa Obstetricia y ginecologa Oftalmologa Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Patologa Patologa clnica / medicina laboratorial Pediatra Pneumologa Psiquiatra Radiologa y diagnstico por imagen Radioterapia Reumatologa Urologa
120
Chile: especialidades mdicas reconocidas Especialidades

Anatoma patolgica Anestesia Ciruga general Ciruga peditrica Dermatologa Imaginologa (radiologa) Laboratorio clnico Medicina familiar Medicina fsica y rehabilitacin (fisiatra) Medicina interna Medicina legal Medicina nuclear Neurociruga Neurologa adultos Neurologa peditrica Obstetricia y ginecologa Oftalmologa Otorrinolaringologa Pediatra Psiquiatra adultos Psiquiatra infanto-juvenil Salud pblica Traumatologa y ortopedia Urologa
Sub-especialidades
Cardiologa Ciruga cardiovascualr Ciruga de cabeza, cuello y maxilo facial Ciruga de torax Ciruga plstica y reparadora Ciruga vascular perifrica Diabetologa Endocrinologa Enfermedades respiratorias Gastroenterologa Geriatra Hematologa Infectologa Medicina intensiva Nefrologa Neonatologa Oncologa mdica Reumatologa
Otras sub-especialidades Listado CONAREM

Coloproctologa Endocrinologa peditrica Enfermedades respiratorias peditrica Gastroenterologa peditrica Gentica clnica Hematologa oncolgica peditrica Medicina de urgencia Medicina familiar adulto Medicina familiar nio Medicina intensiva peditrica Nefrologa peditrica Neuroradiologa Radioncologa Ortpedia y traumatologa infantil Inmunologa
121
Colombia: especialidades mdicas reconocidas

Anestesiologa cardiovascular y torxica Anestesiologa Cardiologa Cardiologa peditrica Ciruga cardiovascular Ciruga de cabeza y cuello Ciruga de la mano Ciruga de mama y tumores de tejidos blandos Ciruga del trax Ciruga dematolgica Ciruga gastrointestinal y endoscopia digestiva Ciruga general Ciruga ginecolgica laparoscpica Ciruga oncolgica Ciruga peditrica Ciruga plstica esttica Ciruga plstica facial Ciruga pltica oncolgica Ciruga plstica, reconstructiva, esttica Ciruga vascular Dermatologa Dermatologa oncolgica Dolor y cuidado paliativo Ecocardiografa del adulto Endocrinologa Enfermedades infecciosas Especialidad en coloproctologa Especializacin electrofisiologa clnica, marcapasos y arritmias cardacas Gastroenterologa y endoscopia digestiva Geriatra clnica Ginecologa oncolgica Ginecologa y obstetricia Glaucoma Hematologa clnica Hematologa y oncologa clnica Medicina crtica y cuidado intensivo Medicina de la actividad fsica y el deporte Medicina de urgencias Medicina del trabajo Medicina esttica Medicina familiar Medicina fsica y rehabilitacin Medicina forense Medicina interna Medicina nuclear Nefrologa Nefrologa peditrica Neonatologa Neumologa Neumologa peditrica Neurociruga Neurologa clnica Neuropediatra Neurorradiologa Neurotologa Oftalmologa Oftalmologa oncolgica Oncologa clnica Oncologa peditrica Oncologa y hematologa peditrica Ortopedia infantil Ortopedia oncolgica Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Patologa Patologa oncolgica Patologa y medicina de laboratorio Pediatra Psiquiatra Radiologa de cuerpo Radiologa de traumas y urgencias Radiologa e imgenes diagnsticas Radiologa intervencionista Radiologa oncolgica Radioterapia Rehabilitacin oncolgica Reproduccin humana Reumatologa Toxicologa clnica Transplante de rganos intrabdominales Urologa Urologa oncolgica
122
Costa Rica: especialidades mdicas reconocidas

Anatoma patolgica Cardiologa Dermatologa Endocrinologa Gastroenterologa Geriatra y gerontologa Hematologa Infectologa Medicina crtica peditrica Medicina crtica y terapia intensiva Medicina de emergencias Medicina familiar y comunitaria Medicina fsica y rehabilitacin Medicina legal Medicina interna Neumologa Neurologa Oncologa mdica Pediatra Psiquiatra Radiologa e imgenes mdicas Radioterapia Reumatologa Cardiologa peditrica Hematologa peditrica Infectologa peditrica Inmunologa clnica mdica Nefrologa Neonatologa Neumologa peditrica Patologa peditrica Nefrologa peditrica Ginecologa oncolgica Anestesiologa y recuperacin Ciruga de trax y cardiovascular Ciruga general Ciruga peditrica Ciruga plstica y reconstructiva Ginecologa y obstetricia Neurociruga Oftalmologa Oncologa quirrgica Ortopedia Otorrinolaringologa Urologa Vascular perifrico Anestesiologa peditrica Ciruga torcica general Medicina materno fetal Ortopedia y traumatologa infantil Urologa peditrica
123
Cuba: especialidades mdicas reconocidas

Anatoma patolgica Anestesiologa peditrica Anestesiologa y recuperacin Cardiologa Cardiologa peditrica Ciruga de torax y cardiovascular Ciruga general Ciruga peditrica Ciruga plstica y reconstructiva Ciruga torcica general Dermatologa Endocrinologa Gastroenterologa Geriatra y gerontologa Ginecologa oncolgica Ginecologa y obstetricia Hematologa Hematologa peditrica Infectologa Infectologa peditrica Inmunologa clnica mdica Medicina crtica peditrica Medicina crtica y terapia intensiva Medicina de emergencias Medicina familiar y comunitaria Medicina fsica y rehabilitacin Medicina interna Medicina legal Medicina materno fetal Nefrologa Nefrologa peditrica Neonatologa Neumologa Neumologa peditrica Neurociruga Neurologa Oftalmologa Oncologa mdica Oncologa quirrgica Ortopedia Ortopedia y traumatologa infantil Otorrinolaringologa Patologa peditrica Pediatra Psiquiatra Radiologa e imgenes mdicas Radioterapia Reumatologa Urologa Urologa peditrica Vascular perifrico
El Salvador: especialidades mdicas reconocidas

Ciruga general Ginecologa y obstetricia Medicina familiar Medicina general Medicina interna Neumologa Pediatra Psiquiatra
Honduras: especialidades mdicas reconocidas

Anestesiologa Ciruga general Ciruga plstica y reconstructiva Ciruga-oncolgica Cuidados intensivos peditricos Dermatologa Ginecologa y obstetricia Medicina de rehabilitacin Medicina interna Neurociruga Neurologa Oftalmologa Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Patologa Pediatra Psiquiatra
124
Mxico: especialidades mdicas reconocidas*

Anatoma patolgica Anestesiologa Audiologa otoneurologa y foniatra Calidad de la atencin clnica Ciruga general Epidemiologa Gentica mdica Geriatra Ginecologa y obstetricia Imagenologa diagnstica y teraputica Medicina de rehabilitacin Medicina de urgencias Medicina del trabajo y ambiental Medicina familiar Medicina integrada Medicina interna Medicina legal Oftalmologa Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello Patologa clnica Pedaitra Psiquiatra Radio oncologa Salud pblica Traumatologa y ortopedia
* No se dispone del listado de las sub-especialidades
Paraguay: especialidades mdicas reconocidas

Anatoma patolgica Anestesiologa Cardiologa Cardiologa peditrica Ciruga de trauma Ciruga general Ciruga oncolgica Ciruga peditrica Ciruga plstica y quemados Ciruga torcica* Ciruga cardiaca* Ciruga vascular Clnica mdica Dermatologa Emergentologa Endocrinologa* Fisiatra Gastroenterologa Geriatra Ginecobstetricia Hematologa Hemoterapia Imgenes Infectologa clnica Infectologa peditrica** Medicina familiar Medicina preventiva y salud pblica Nefrologa Neonatologa Neumologa Neurociruga Neurologa Oftalmologa Oncologa clnica Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Pediatra Psiquiatra Reumatologa Urologa UTI adultos UTI peditricos
* No existen escuelas en el pas. ** Existen escuelas pero an no estn acreditadas por la CONAREM.
125
Per: especialidades mdicas reconocidas

Administracin en salud / gestin en salud Adolescentologa Anatoma patolgica Anestesia cardiovascular Anestesiologa Anestesiologa obsttrica Cardiologa Cardiologa peditrica Ciruga de cabeza y cuello Ciruga de mano Ciruga de trax y cardiovascular Ciruga general Ciruga oncolgica Ciruga oncolgica abdominal Ciruga oncolgica de cabeza y cuello Ciruga oncolgica de mamas, tejidos blandos y piel Ciruga peditrica Ciruga plstica Dermatologa Dermatologa peditrica Endocrinologa Endocrinologa peditrica Gastroenterologa Gastroenterologa peditrica Gentica Geriatra Ginecologa oncolgica Ginecologa y obstetricia Ginecologa y obstetricia de la nia y la adolescente Hematologa Hematologa peditrica Infectologa peditrica Inmunologa y alergia Medicina de emergencias y desastres Medicina de enfermedades infecciosas y tropicales Medicina de rehabilitacin Medicina del deporte Medicina familiar y comunitaria Medicina intensiva Medicina intensiva peditrica Medicina interna Medicina legal Medicina nuclear Medicina ocupacional y del medio ambiente Medicina oncolgica Nefrologa Nefrologa peditrica Neonatologa Neumologa Neumologa peditrica Neumologa peditrica Neurociruga Neurociruga peditrica Neurologa Neurologa peditrica Oftalmologa Oftalmologa oncolgica Oftalmologa peditrica y estrabismo Oncologa peditrica Ortopedia y traumatologa Otorrinolaringologa Patologa clnica Patologa oncolgica Pediatra Pediatra de emergencias y desastres Psiquiatra Psiquiatra de adicciones Psiquiatra de nios y adolescentes Radiologa Radioterapia Reumatologa Urologa Urologa oncolgica Urologa peditrica
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Repblica Dominicana: especialidades mdicas reconocidas

Anatoma patolgica Anestesiologa Cardiologa Cardiologa peditrica Ciruga Ciruga buco-mxilofacial Ciruga crvico-buco-mximo-facial Ciruga dermatolgica Ciruga general Ciruga oncolgica Ciruga peditrica Cuidados intensivos Dermatologa Diabetologa y nutricin Endocrinologa ginecolgica Endocrinologa peditrica Estrabologa Gastroenterologa Gastroenterologa peditrica Geriatra Ginecologa y obstetricia Hematologa peditrica Imgenes Infectologa peditrica Medicina de emergencia Medicina familiar Medicina forense Medicina interna Nefrologa Nefrologa peditrica Neonatologa Neumologa peditrica Neurociruga Neurologa Oftalmologa Oncologa clnica Ortopedia Pediatra Perinatologa Perinatologa obsttrica Psiquiatra Reumatologa Urologa Urologa peditrica
Uruguay: especialidades mdicas reconocidas

Administracin servicios de salud Anatoma patolgica Anestesiologa Cardiologa Cardiologa peditrica Ciruga cardaca Ciruga general Ciruga peditrica Ciruga plstica Ciruga torcica Cicuga vascular Dermatologa Endocrinologa Enfermedades infecciosas Epidemiologa Farmacologa Gastroenterologa Geriatra Ginecotocologa Hematologa Hemoterapia y medicina transfusional Imagenologa Laboatorio clnico Medicina del deporte Medicina familiar Medicina intensiva Medicina interna Medicina legal Medicina nuclear Microbiologa Nefrologa Neonatologa Neumologa Neurociruga Neurologa Neuropediatra Oftalmologa Oncologa mdica Oncologa rapioterpica Otorrinolaringologa Parasitologa Pediatra Psiquiatra Psiquiatra infantil Rehabilitacin y medicina fsica Reumatologa Salud ocupacional Terapia intensiva peditrica Toxicologa Traumatologa y ortopedia Urologa
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La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

Residencias mdicas en Amrica Latina

Diseo y diagramacin: Matilde E. Molina

Lista de tablas y grficos

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

Residencias mdicas en Amrica Latina

II. Anlisis de situacin de las residencias mdicas en 14 pases

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

A.1. Nmero de especialidades mdicas reconocidas

Residencias mdicas en Amrica Latina

A.2. Tipo de especialidades mdicas reconocidas en cada pas

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

Residencias mdicas en Amrica Latina

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

A.3. Tipo y cantidad de especialidades mdicas reconocidas, por pas

Tabla A.3: Cantidad y tipo de especialidades mdicas reconocidas por pas

Pas % Pediatra clinica y quirrgica % % % Investigacin y laboratorio % % Rehabilitacin y cuidados de la salud

Argentina 18 25 14 23 16 12 17 29 s/d 14 15 13 14 17 115 18 7 14 9 98 12 27 8 22 30 11 9 21 7 2 12 1 17 4 8 14 28 10 12 13 23 3 5 3 9

100 100 100 100 100 100 100 100 100

Residencias mdicas en Amrica Latina

100 100 100

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

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A.4. Duracin de las residencias de cada especialidad

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

A.5. Especialidades en siete pases con tres aos de duracin

A.6. Especialidades en siete pases con cuatro aos de duracin

Residencias mdicas en Amrica Latina

A.7. Duracin de las residencias en especialidades bsicas, por pas

Contina en la pgina siguiente...

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

Continuacin Tabla A.5... Pas

Tabla A.6: Especialidades con duracin de cuatro aos, por pas

Contina en la pgina siguiente...

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Continuacin Tabla A.6... Pas Honduras Paraguay

A.8. Duracin en aos de las residencias en especialidades bsicas, 12 pases

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

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A.9. Cantidad total de sedes hospitalarias

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

A.10. Sedes hospitalarias por subsector

Residencias mdicas en Amrica Latina

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

Grfico A.10: Porcentaje de sedes hospitalarias formadoras por subsector y pas

Residencias mdicas en Amrica Latina

Grfico A.10.1: Cantidad de sedes formadoras hospitalarias y no hospitalarias en Cuba

A.11. Plazas ofrecidas para todas las especialidades

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Tabla A.11: Total plazas anuales de residencia, por pas

A.12. Plazas anuales de residencia por subsector y pas

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Tabla A.12: Total plazas anuales de residencia por subsector y pasa

Privado s/d s/d s/d s/d 335 20 14 71 25

Militar s/d s/d s/d s/d s/d 229 124 -

Paraguay Per Repblica Dominicana Uruguay

A.13. Plazas anuales de residencias en especialidades por pas consideradas bsicas

N5 - Serie La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas

523 50 1175 83 100 14 152 32 55 688 48 128 42 35 3125

396 39 1645 116 108 15 165 36 20 743 27 93 41 33 3477

228 41 881 48 68 17 137 35 40 562 40 125 46 17 2285

169 30 1242 56 56 83 32 20 686 23 90 16 10 2512

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