Secretara

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog)

Gua de control prenatal y factores de riesgo

Edgar Cancino, MD. ESE Fontibn Herson Len, MD. ESE El Tunal Rafael Otlora, MD. ESE Suba Ebert Prez Gonzlez, MD. ESE Pablo VI Bosa Rafael Sarmiento M.D. ESE Pablo VI Bosa Adriana Yates, MD. ESE Rafael Uribe Uribe

Contenido
1. Introduccin...................................................................................................................5 2. Objetivos .......................................................................................................................5 2.1 Objetivos especficos .........................................................................................5 2.2 Estrategias ..........................................................................................................5 3. Indicadores de evaluacin ..........................................................................................6 4. Definicin y aspectos conceptuales ..........................................................................7 4.1 Definicin ............................................................................................................7 4.2 Identificacin de factores de riesgo .................................................................7 5. Desarrollo de la gua ....................................................................................................9 5.1 Consulta preconcepcional .................................................................................9 5.2 Primera consulta prenatal..................................................................................9 5.3 Seguimiento ..................................................................................................... 10 5.4 Control prenatal por mdico ............................................................................11 5.5 Control prenatal por enfermera ..................................................................... 14 5.6 Laboratorio clnico ........................................................................................... 15 5.7 Vacunacin....................................................................................................... 16 5.8 Educacin individual a la madre, compaero y familia ............................... 16 5.9 Remisin odontologa general ....................................................................... 17 5.10 Acciones informativas y promotoras de salud durante el embarazo ......... 17 6. Referencia de los factores de riesgo ..................................................................... 21 7. Anexos. Flujograma de atencin .......................................................................... 26 8. Bibliografa ................................................................................................................. 34

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1. Introduccin
La mortalidad materna es apenas la punta visible de un gran iceberg que representa una problemtica ms compleja. Como mdicos o profesionales de la salud nos ha tomado mucho tiempo comprender la epidemiologa de la enfermedad y la muerte, dentro de un complejo ms amplio que el mbito clnico, es decir, dentro de un contexto de derechos humanos y cambio social. Ahora entendemos mejor la morbimortalidad materna en este contexto ms global y hemos comprendido que somos parte de una lucha ms amplia, que necesita perspectivas nuevas para los problemas que nos aquejan desde hace tiempo, como la mortalidad materna. Cmo lograr que los servicios de salud donde atendemos las complicaciones del parto sean accesibles y aceptables para las mujeres? Cmo hacer que esos servicios funcionen de manera armnica entre s y con las expectativas de las mujeres en cuanto a dignidad y respeto y atencin mdica segura y de calidad? La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido como uno de sus objetivos: Hacer progresar la accin de la salud y del bienestar de la madre y del nio y favorecer su actitud de vivir en armona con un medio en plena transformacin; por consiguiente, los servicios de salud deben enfocarse en el control prenatal de manera integral y el desarrollo de guas de prctica clnica es un esfuerzo prioritario en el logro de este objetivo.

2. Objetivo general de la gua

Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin de tal forma que los recursos se utilicen en forma racional dentro de parmetros ptimos de calidad.

2.1 Objetivos especficos

v v v v

Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno y perinatal. Establecer parmetros que guen la manera como se realiza el control prenatal. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal en Bogot. Disponer de un instrumento que facilite la evaluacin, seguimiento y ajuste de la red de atencin materno perinatal de Bogot.

2.2 Estrategias
1. Capacitar al personal de salud de las instituciones prestadoras de servicios de salud en acciones preventivas y asistenciales, as como en los aspectos tico-legales relacionados con la atencin materno perinatal y en las acciones pertinentes a cada nivel de atencin, segn lo establecido en esta gua. 2. Realizar actividades educativas de mantenimiento de la salud y auto cuidado. 3. Captar tempranamente a las pacientes, mediante la creacin de una conciencia de vulnerabilidad, que permita a las beneficiarias evaluar su propio riesgo. 4. Desarrollar canales eficientes de comunicacin entre los diferentes niveles de atencin. 5. Establecer un sistema de informacin oportuno y eficiente para la toma de decisiones adecuada. 6. Incentivar, capacitar y apoyar el desarrollo de investigaciones que permitan el ajuste permanente de las directrices preventivas y asistenciales del manejo materno-perinatal. 7. Implementar un sistema permanente de monitoreo de calidad y seguimiento clnico.

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3. Indicadores para la evaluacin

INDICADORES Tasa mortalidad materna/10.000 Tasa de mortalidad perinatal/1.000 (mortalidad fetal tarda, 28 semanas o ms + mortalidad fetal temprana, menor de 7 das) Causas de muerte materna DEFINICIN OPERATIVA Nmero de muertes materna x 1.000 No. de N. Vivos FRECUENCIA Mensual

Nmero de muertes perinatales x 1.000 Total nacidos

Mensual

Relacin de causas bsicas de muerte materna agrupada por frecuencias Relacin de causas bsicas de muerte perinatal agrupada por frecuencias Nmero de muertes maternas evitables x100 Total de muertes maternas Nmero de muertes perinatales evitables x 1.000 Total de muertes perinatales Nmero de gestantes inscritas en el programa x 100 No. de gestantes esperadas segn poblacin asignada Nmero de gestantes con 2a. dosis T.T. Nmero de gestantes inscritas No. de gestantes clasificadas sin factores de riesgo x 100 No. de gestantes inscritas No. de gestantes clasificadas con factores de riesgo x 100 Nmero de gestantes inscritas Nmero gestantes Dx sfilis x 100 Nmero de gestantes inscritas Nmero de horas _contratadas__ x 100 Nmero de horas necesarias Nmero de camas _disponibles_ x 100 Nmero de camas necesarias Nmero de controles realizados Nmero de horas asignadas al programa Nmero de controles realizados Costo del programa Nmero de gestantes inscritas Costo del programa Nmero H.C. con nivel adecuado de elab. y manejo x 100 Nmero de H.C. evaluadas Nmero de usuarios satisfechos x 100 Nmero de usuarios encuestados

Mensual

Causas de muerte perinatal % muertes maternas evitables % muertes perinatales evitables Cobertura Cobertura en vacunacin con T.T. % de gestantes sin factores de riesgo % de gestantes con factores de riesgo % gestantes positivas para sfilis % disponibilidad

Mensual Mensual

Mensual

Mensual Mensual Mensual

Mensual Mensual

Mensual

% disponibilidad

Mensual Trimestral

Rendimiento

Costo/control

Mensual

Costo/materna Calidad de la H.C. obsttrica % satisfaccin de usuarios

Anual Anual

Trimestral

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4. Definicin y aspectos conceptuales

4.1 Definicin
Control prenatal se define como el conjunto de acciones y actividades que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la obtencin de un recin nacido en ptimas condiciones desde el punto de vista fsico, mental y emocional. El control prenatal tiene los siguientes componentes: v El anlisis temprano y continuo del riesgo. v La promocin de la salud, deteccin temprana y proteccin especfica. v Las intervenciones mdicas y psicosociales Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal. Tales objetivos son: v Identificacin de factores de riesgo. v Diagnstico de la edad gestacional. v Identificacin de la condicin y crecimiento fetal. v Identificacin de la condicin materna. v Educacin materna y a su ncleo familiar en actividades de promocin y prevencin. El control prenatal debe ser: v Precoz: propender a la atencin preconcepcional o desde el primer trimestre. v Peridico: vara segn los factores de riesgo, los recursos disponibles en cada regin y las normas establecidas. v De buena calidad: propendiendo a la determinacin adecuada de los factores de riesgo. v Integral: incluyendo el fomento, la prevencin, educacin y recuperacin de la salud. v Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un rea determinada, conforme a lo definido en el sistema general de seguridad social en salud en relacin con su identificacin en el sistema y para la poblacin ms pobre y vulnerable, conforme a las modalidades definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud. v Libre escogencia: garantizando la accesibilidad de la usuaria a la institucin ms cercana.

4.2 Identificacin de factores de riesgo

El factor de riesgo es toda aquella caracterstica biolgica, ambiental o social que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento sea en el feto o en la madre o en ambos. En el marco de la perinatologa, los factores que contribuyen con mayor frecuencia a la morbilidad del recin nacido son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. Por tanto, la identificacin de las patologas que generen estas situaciones debe constituirse en una de las prioridades del control prenatal. Por otro lado, las patologas que afectan a la madre son las hemorragias ante, intra y pos parto, la hipertensin inducida por el embarazo y, desde luego, las patologas de base que presentan las pacientes al iniciar su embarazo.

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La identificacin oportuna de factores de riesgo permite la planeacin estratgica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisin y contraremisin. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo (vase la tabla anexa: Forma de evaluacin de alto riesgo). En algunas de ellas se emplean listas sencillas, y en otras se desarrollan escalas con puntuacin numrica, de acuerdo con su importancia. Se prefiere utilizar listas sencillas, en las cuales se requiere un conocimiento ms amplio de las diferentes patologas propias o concurrentes con el embarazo, y que de alguna manera podran modificar el curso y el resultado del mismo; estas orientan al mdico en la decisin de si una paciente puede continuar o no su control prenatal en un nivel de atencin de baja complejidad, alertndolo en la realizacin de una interconsulta a un nivel de mayor complejidad, sin importar si la respuesta de este nivel sea que la paciente puede continuar su control prenatal en el lugar que origin la remisin. La tabla 1 presenta una lista de factores de riesgo que pueden ser identificados mediante la historia clnica y la exploracin fsica. Su existencia en un embarazo puede requerir la valoracin adicional de la gestacin, consulta con otros especialistas, realizacin de exploraciones complementarias o la remisin de la mujer a un centro de asistencia especializado.

TABLA 1. Factores de riesgo

FACTORES SOCIODEMOGRFICOS Edad materna menor a 17 aos Edad materna mayor a 35 aos Relacin peso / talla (IMC) Obesidad > 29 Delgadez < 20 Tabaquismo > de 10 cigarrillos / da Alcoholismo Drogadiccin Nivel socioeconmico bajo Riesgo laboral ocupacional ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS Esterilidad en tratamiento al menos durante 2 aos Aborto a repeticin Antecedente de parto pretrmino Antecedentes de nacido con CIR Antecedentes de muerte prenatal Hijo con lesin residual neurolgica Antecedente de nacido con defecto congnito Antecedente de ciruga uterina (excepto legrado instrumental) Incompetencia cervical.

ANTECEDENTES MDICOS Hipertensin arterial Enfermedad cardiaca Enfermedad renal Diabetes Endocrinopatas Enfermedad respiratoria crnica Enfermedad hematolgica Epilepsia y otras enfermedades neurolgicas Enfermedad psiquitrica Enfermedad heptica con insuficiencia Enfermedad auto inmune con afectacin sistmica Trombo embolismo Patologa mdico-quirrgica grave

EMBARAZO ACTUAL Hipertensin inducida por el embarazo Anemia Diabetes gestacional Infeccin urinaria de repeticin Infeccin de transmisin perinatal Isoinmunizacin Rh Embarazo mltiple Polihidramnios Oligohidramnios Hemorragia genital Placenta previa asintomtico (diagnstico ecogrfico a semana 32) Crecimiento intrauterino retardado Defecto fetal congnito Esttica fetal anormal a semana 36 Amenaza de parto pretrmino Embarazo pos trmino Rotura prematura de membranas ovulares Tumoracin uterina Patologa mdico-quirrgica grave

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5. Desarrollo de la gua
5.1 Consulta preconcepcional
Una de las campaas que ha exigido mayor esfuerzo en los ltimos aos es la implantacin de la consulta preconcepcional, que tiene como objetivo mejorar las condiciones maternas para una futura gestacin. Esto se logra con la historia clnica completa, examen fsico e identificacin de las condiciones psicosociales de la paciente. Los componentes de la consulta preconcepcional son: Historia clnica preconcepcional, con nfasis en: v Inmunizaciones previas. v Viajes a zonas endmicas de enfermedades que puedan poner en riesgo la gestacin (malaria, fiebre amarilla, dengue, hepatitis B, entre otras). v Medicaciones. v Sntomas actuales. v Antecedentes obsttricos. Caractersticas de los embarazos previo. Caractersticas de los ciclos menstruales. Mtodos de planificacin. Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS). Antecedentes genticos en la familia. Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin. Hbitos dietarios. v Nivel socioeconmico. v Exposiciones en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestacin. v Soporte social. v Violencia potencial. v Hbitos de ejercicio. v Laboratorios preconcepcionales como: toxoplasma Ig G, HIV, CH, parcial de orina, hemoclasificacin, VDRL, glicemia, citologa cervico vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG antirubola. v Compaero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo gentico (antecedentes familiares). En la consulta preconcepcional el suministro del cido flico debe incluirse desde el momento en que la paciente manifieste su deseo de embarazo y hasta el primer trimestre de la gestacin.

5.2 Primera consulta prenatal

Debe llenarse el instrumento de historia clnica de control prenatal y el carn, este ltimo debe ser entregado a la gestante. La historia clnica perinatal por utilizar es la del Centro Latinoamericano Asociado de Perinatologa (CLAP).

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La historia clnica debe constar de: v Identificacin del prestador de los servicios. v Identificacin de la embarazada. Datos bsicos: edad, estado civil y nivel de instruccin, ocupacin, procedencia y telfono. v Aspectos psicosociales, con nfasis en el nivel socioeconmico, acompaamiento o apoyo familiar, ansiedad, depresin, violencia intra familiar, entre otras. v Antecedentes familiares. v Antecedentes personales. v Antecedentes obsttricos. v Datos del embarazo actual. v Evolucin de la gestacin. v Examen fsico. v Laboratorio clnico. v Vacunacin. La paciente es valorada integralmente por el mdico general y por enfermera jefe, y de acuerdo con la valoracin del riesgo ser valorada por el mdico ginecoobstetra. Si bien est demostrado que un profesional bien entrenado, sea mdico, enfermera o profesional especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atencin prenatal en gestantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, dada por el recurso humano, de que una institucin decida ofrecer el control prenatal a toda gestante, por obstetra. La valoracin del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que se orienta a la identificacin y el manejo de los factores de riesgo, al igual que su remisin posterior al nivel de atencin requerido.

5.3 Seguimiento y periodicidad de los controles

v Pacientes de bajo riesgo

Las consultas de seguimiento deben ser, idealmente, mensuales hasta la semana 32; despus cada 15 das hasta la semana 36, y luego quincenal o semanal hasta el parto. Los ltimos dos controles prenatales deben ser efectuados por mdico, con frecuencia semanal o quincenal, para orientar a la gestante y a su familia sobre el sitio de atencin del parto y del recin nacido, explicar los factores de riesgo y diligenciar, completa, la nota de remisin.
v Pacientes de alto riesgo

El intervalo con que se realice el control se establecer de acuerdo con la patologa y a criterio del especialista. Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el mdico ginecoobstetra, para confirmar o determinar el factor de riesgo. Se recomienda que esta valoracin se efecte en la segunda consulta y en el ltimo trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 32 a 34.

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5.4 Control prenatal por mdico

El mdico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas caractersticas y condiciones indiquen una gestacin sin factores de riesgo. En caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo, deber asegurar a la paciente su atencin en el nivel correspondiente. La duracin de la consulta de seguimiento y control prenatal por mdico es, en promedio, as: la consulta de primera vez de 30 minutos, y los controles de 20 minutos. La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por mdico incluye: Revisin de la historia clnica anterior y controles previos. Si la historia clnica prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momento como en la primera cita.

Contenidos de la historia clnica

ITEM OBSERVACIONES IDENTIFICACION Identificacin Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, procedencia (urbano, rural), direccin y telfono ANAMNESIS ANTECEDENTES Patolgicos, quirrgicos, nutricionales, traumticos, txico-alrgicos (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposicin a txicos e irradiacin y otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestacin actual y/o en periodo periconcepcional. Antecedentes obsttricos Antecedentes personales Total de embarazos, cambios de pareja intergestacionales, intervalos intergensicos, abortos, ectpicos, molas, placenta previa, abruptio, ruptura prematura de membranas, polidraminios, oligoamnios, retardo en el crecimiento intrauterino, hipertensinpreeclampsia-eclampsia. Nmero de partos, fecha del ltimo, si han sido nicos o mltiples, prematuros, a trmino o prolongados, por va vaginal o por cesrea, retencin placentaria, infecciones en el posparto, nmero de nacidos vivos o muertos, hijos con malformaciones congnitas, muertes peri natales y causas y peso al nacer, lactancia materna. Contactos sexuales sin proteccin con personas de quienes se desconoce su comportamiento sexual o su estado serolgico para VIH, nmero de compaeros sexuales recientes, historia de enfermedades de transmisin sexual, VIH/sida, historia de abuso sexual o violaciones. Edad de la menarquia, patrn de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas menstruaciones, mtodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, historia y tratamientos de infertilidad, auto examen de seno y patologa mamaria, citologa vaginal, ciruga ginecolgica.

Gestaciones

Partos

Historia sexual

Antecedentes ginecolgicos

Antecedentes familiares

Hipertensin arterial crnica, preeclampsia. eclampsia, cardiopatas, diabetes, metablicas, auto inmunes, infecciosas, congnitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones mltiples, tuberculosis, neoplasias y otras.

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Gestacin actual

Edad gestacional probable (por fecha de la ltima regla, altura uterina o ecografa obsttrica), presencia o ausencia de movimientos fetales, sangrados, amniorrea, sintomatologa infecciosa urinaria o cervico vaginal, cefaleas persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, epigastralgia, vmito, fosfenos, acufenos y otros. Interrogar sobre signos y sntomas de reciente aparicin, incluyendo movimientos fetales.

Valoracin de condiTensin emociona!, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte ciones psicosociafamiliar y de la pareja, embarazo deseado y/o programado, caractersticas culturales les y riesgo de vio(creencias y hbitos), situacin econmica, condiciones habitacionales. lencia intra familiar Atenciones de salud recibidas durante Enfermera, odontologa, nutricin, sicologa, trabajo social, laboratorio clnico, imagenologa, medicinas alternativas, automedicacin, entre otras. esta gestacin EXAMEN FSICO Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, altura uterina y valorar estado nutricional. Tomar signos vitales: pulso, respiracin, temperatura y tensin arterial. Realizar examen fsico completo por sistemas Cabeza y cuello Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional, con las curvas de percentiles correspondientes (el percentil 50 al trmino del embarazo es de 11 kg, el percentil 10 es de 6 kg, y el percentil 90 es de 16 kg). La toma de la tensin arterial (dirigida al tamzaje de hipertensin inducida por el embarazo e HTA previa) debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho, despus de 1 minuto de reposo: TODA PACIENTE CON T.A. MAYOR O IGUAL A 140/ 90 o curva anormal de incremento de la tensin arterial DESPUS DE LA SEMANA 20 DEBE SER REMITIDA DE MANERA INMEDIATA A UN SERVICIO DE ALTO RIESGO OBSTTRICO PARA CONFIRMAR DIAGNSTICO E INICIAR MANEJO* Debe hacerse cfalo caudal incluida la cavidad bucal

Mucosa de nariz hiperemia, tumefaccin e hiperemia de enca, gingivitis frecuentes, pigmentacin pardo amarillo en frente, debajo de la implantacin del cuero cabelludo, nariz y mejillas (cloasma). Ligero aumento de la base del cuello por hipertrofia de la glndula tiroides. Areola ms ancha con abundantes pliegues, el pezn y la areola se oscurecen por depsito de pigmentos, se observan pigmentos de montgomery que hacen relieve alrededor del mameln. La medicin de la altura uterina se realiza desde el pubis hasta el fundo uterino. La altura uterina en funcin de la edad gestacional muestra un crecimiento lineal hasta la semana 36, con discreto aplanamiento posterior. Se debe identificar la frecuencia cardiaca fetal con sistema Doppler desde la sptima semana y con fonendoscopio desde las 18-20 semanas y movimientos fetales.

Trax

Abdomen

*Las intervenciones que pueden derivarse de all son:

v Que se descarte el diagnstico al no encontrar cifras tensionales elevadas en el hospital.

Se continuar control prenatal normal. v Que se confirme diagnstico de hipertensin inducida por el embarazo (HIE) o hipertensin transitoria sin evidencia de preeclampsia, y se decida manejo ambulatorio. Debe verificarse si se efectuaron pruebas de recuento de plaquetas y medicin de proteinuria en orina de 24 horas; en caso negativo se ordenarn ambulatoriamente. Seguir control normal con visitas a alto riesgo segn evolucin. No requiere monitoreo peridico de las

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pruebas mencionadas, pero s requiere evaluacin del bienestar fetal mediante monitora fetal o perfil biofsico segn edad gestacional (el plan de seguimiento deber plantearlo el gjnecoobstetra de la institucin). v Que se confirme diagnstico de HIE y se decida manejo hospitalario. Valoracin ginecolgica: realizar examen de senos y genitales que incluye valoracin de pelvis sea, de cuello uterino, toma de citologa (de acuerdo con esquema), tamao y posicin uterina y anexos, comprobar la existencia del embarazo, descartar gestacin extrauterina e investigar patologa anexial, evaluar posibles infecciones genitales. En caso de identificar una nueva patologa, solicitar exmenes complementarios, si son necesarios, y realizar actividades segn el nivel de atencin. Si se identifica cualquier factor de riesgo que amerite su remisin a un nivel superior de atencin, remitir a la paciente junto con resumen de la atencin recibida , carn materno actualizado y paraclnicos Solicitud de exmenes paraclnicos: vase el punto respectivo. Anlisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presin arterial media y de paraclnicos. Formulacin de micro nutrientes a todas las gestantes. Se deber formular suplemento de sulfato o fumarato ferroso en dosis de 200 mg/ da, que corresponden a 60 mg de hierro elemental /da (se absorbe 30% de la sal ferrosa, dependiendo del nivel de ferritina y hierro srico) y un miligramo da de cido flico durante toda la gestacin y hasta el sexto mes de lactancia. Adems, debe formularse calcio durante la gestacin, hasta completar una ingesta mnima diaria de 1.200-1.500 mg. Informacin y educacin sobre la importancia de la atencin del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vrtigos, cefalea, dolor epigstrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina. Remisin a curso de preparacin para el parto. Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir mtodo permanente para despus del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentacin complementaria hasta los dos aos. Si no se ha presentado algn factor de riesgo que haya ameritado remisin previa, al llegar a la semana 34 a 36 se remitir para ltima consulta de valoracin al mdico o institucin

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que atender el parto (la gestante debi haber sido valorada por GO l a la semana 20 y 32 para confirmar el bajo riesgo). Remitir a la paciente junto con el resumen de la atencin recibida, carn materno y paraclnicos al nivel de atencin requerido segn los factores de riesgo. En el ltimo control deben darse instrucciones a la madre para que presente su remisin a la institucin en la que se le atender el parto. Diligenciar y entregar el carn y dar indicaciones sobre el siguiente control, segn condiciones y criterio mdico. En el ltimo control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carn materno en la institucin en la que se atender el parto.

5.5 Control prenatal por enfermera

Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las gestantes clasificadas por el mdico en la primera consulta como de bajo riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la gestacin y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier momento. El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos, y los siguientes de 20 minutos, y deben incluir:
v Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicacin de tratamienv v v v

v v

v v

tos y remitir si hay presencia de signos o sntomas Examen fsico completo. Anlisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presin arterial media. Anlisis de los resultados de exmenes paraclnicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades remitir al mdico. Informacin y educacin sobre la importancia de la atencin del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vrtigos, cefalea, dolor epigstrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina. Remisin a curso de preparacin para el parto. Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir mtodo permanente para despus del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentacin complementaria hasta los dos aos. Diligenciar historia clnica y dar indicaciones sobre el siguiente control segn condiciones de la paciente. En el ltimo control con enfermera deben darse instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con mdico. Diligenciar y entregar el carn y dar indicaciones sobre el siguiente control segn condiciones y criterio mdico. En el ltimo control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carn materno en la institucin en la que se atender el parto. Remitir a la gestante a la consulta mdica si encuentra hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo, o si los exmenes paraclnicos reportan anormalidades.

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5.6 Laboratorio clnico

Exmenes bsicos de laboratorio A toda paciente, en su primer control prenatal, se le solicitarn los siguientes exmenes: v Cuadro hemtico (se har cada trimestre) v Glicemia: nicamente antes de la semana 20; luego, a todas las gestantes se solicitar el test de OSullivan-tamizaje de glucosa (semanas 24 a 28). Si el resultado est en el lmite o es dudoso, deber complementarse con una prueba confirmatoria: curva de tolerancia a la glucosa con carga de glucosa de 100 g. El tamizaje consiste en darle a ingerir a la gestante, en ayunas, 50 gramos de glucosa. Pasada una hora, se le toma una muestra de sangre. Valor normal: < 135 Mg%. Si el tamizaje es positivo (resultado entre 135180 mg %) se practicar la prueba de tolerancia a la glucosa a las 1, 2 y 3 horas con carga de 100 g; si el resultado es superior a 180, es positivo y diagnstico, y en este caso no es necesario hacer curva de tolerancia y la gestante debe ser remitida a segundo o tercer nivel Valores normales Ayunas: 1 hora: 2 horas: 3 horas: En plasma 105 190 165 145 Sangre capilar 90 170 145 125

Un valor por encima de 180 mg en la prueba de tamizaje. En la curva de tolerancia a la glucosa dos valores alterados confirman el diagnstico de diabetes gestacional
v Creatinina. Slo para pacientes con riesgo de acuerdo con su evolucin. Slo para pav v v v v v

cientes con riesgo. Hemoclasificacin. Slo en la primera consulta en caso de desconocerse. Serologa. En primera consulta y tercer trimestre. Parcial de orina. Cada trimestre. Citologa vaginal. Si la ltima citologa cubre el periodo de la gestacin, se har slo en casos de factores de riesgo y a toda gestante que no haya cumplido con el esquema 1-1-3 Frotis vaginal, y cultivo si la paciente lo requiere. Ecografa. Solicitar en la primera consulta de control prenatal independiente de las edad gestacional. Si inicia control prenatal temprano se solicitar a las semanas 8 a 10 (transvaginal) y repetir a las 20-24, y en el ltimo trimestre a criterio mdico, preferiblemente en el sitio en el que se va atender el parto. Si la paciente llega por primer vez despus de la semana 32 y antes del trabajo de parto, se le efectuar una ecografa.

Laboratorios especiales: v Coombs indirecto. Si la madre es Rh negativa debe solicitarse en el primer control y repetir semana 24 a 28 y posparto. Si el coombs es positivo, debe remitirse al tercer nivel v Urocultivo. Solicitar en casos de presentar bacteriuria persistente o diagnstico de IVU a repeticin o de difcil manejo. Solicitar a toda paciente con IVU tratada.

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v Estudio de tamizaje gentico. Se practicar segn criterio del ginecoobstetra v IgG IgM de toxoplasma. Se debe solicitar IgG inicial en la primera consulta a todas las

v v v v v

v v

gestantes. Si sale negativo debe repetirse por lo menos IgG a la semana 26-28 (para identificar seroconversin durante el embarazo), pero si sale el IgG inicial positivo se solicitar un IgM. Si la IgM sale positiva se hace diagnstico de toxoplasmosis y la paciente debe remitirse a tercer nivel para iniciar, inmediatamente, estudio y tratamiento. Si la IgG inicial es dudosa (pruebas de Elisa o IFI), debe repetirse a las 3-4 semanas (si esta ltima sube 4 veces su nivel inicial, se hace diagnstico de toxoplasmosis y debe remitirse para tratamiento y seguimiento; pero si contina dudosa se solicita IgM). Diagnosticada la toxoplasmosis debe remitirse a tercer nivel para continuar estudio e iniciar, de inmediato, el tratamiento. HIV y Ags superficie de hepatitis B. Se solicitarn a todas las gestantes en la primera consulta prenatal, previa consejera y consentimiento informado de la paciente. Pruebas de funcin renal. Se practicar segn criterio del mdico general (aplicables a todas pacientes con nefropatas, trastornos hipertensivos y vasculopatas) Estudio hemodinmico fetal y materno. A criterio del ginecoobstetra o del mdico especialista. Mediciones hormonales Gonadotropina corinica humana fraccin beta (BHCG). Cuando se sospecha de embarazo ectpico o enfermedad trofoblstica del embarazo. A criterio del mdico general o ginecoobstetra segn la disponibilidad de laboratorio. Progesterona. A criterio de ginecoobstetra. Hormonas tiroideas. TSH: a criterio del mdico general y del ginecoobstetra. Debe ser remitida al tercer nivel en caso positivo. T3 y T4: a criterio del mdico especialista. Prolactina. A criterio del mdico general o especialista. Estudios inmunolgicos. En casos de lupus, artritis reumatoidea y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y otros. A criterio del mdico general o especialista. Consejera pre y pos. Consentimiento informado. Anexar a prueba de VIH.

5.7 Vacunacin
El esquema de vacunacin para la mujer gestante es el siguiente: v Iniciar esquema de vacunacin en el segundo trimestre:
Enfermedad Ttano neonatal Vacuna Toxoide tetnico Va sitio de aplicacin Intramuscular brazo o glteo Nmero de dosis Dos iniciales, intervalo mnimo: 4 semanas Refuerzos Uno por embarazo, mximo tres *

v La tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses despus de la segunda,

o durante un embarazo posterior. Despus es suficiente con aplicar un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepasar en total cinco dosis (Minsalud 1996).

5.8 Educacin individual a la madre, compaero y familia

Los siguientes aspectos son importantes como complemento de las actividades anteriores: v Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y atencin institucional del parto.

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v Importancia de la estimulacin del feto. v Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria

hasta los dos aos. v Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como factores protectores. v Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin. v Seguimiento a toda gestante para verificar asistencia integral al control prenatal

5.9 Remisin a consulta odontolgica general

El control prenatal es una oportunidad para fortalecer conductas y hbitos de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Durante este periodo se presenta una mayor incidencia de enfermedades periodontales y, por tanto, con el fin de valorar el estado del aparato estomatogntico, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, as como para fortalecer prcticas de higiene oral adecuadas, debe efectuarse una consulta odontolgica en la fase temprana del embarazo. Esta remisin debe hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen mdico o tratamientos odontolgicos en curso.

5.10 Acciones informativas y de promocin de la salud durante el embarazo (forma parte de curso psicoprofilctico y de la consulta mdica, enfermera y odontologa)
ALIMENTACIN Durante el embarazo la alimentacin debe ser completa y variada para conservar su salud y la de su hijo. A lo largo del embarazo su peso aumentar entre 9 y 13 k. Es recomendable: v Que los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o hervidos, sobre todo si el aumento de peso es excesivo. v Que aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente integral), arroz, pasta y legumbres. v Que tome entre medio y un litro de leche al da, o su equivalente en yogur o queso fresco. v Que reduzco los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, etc. v Que reduzca los alimentos con mucho azcar, como pasteles, dulces, especialmente aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, etc. ALCOHOL TABACO Y DROGAS Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohlicas y el consumo de otras drogas por ser perjudiciales. Para el feto resulta nocivo tambin el consumo de tabaco, por lo que se insistir en la importancia de dejar de fumar. MEDICAMENTOS Y RADIACIONES Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por el mdico. La exposicin a radiaciones (rayos x) puede ser peligrosa para el hijo, por lo que slo debern realizarse las radiografas estrictamente necesarias o autorizadas por el especialista y con la proteccin debida. CONSEJERA Durante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mnimo, las siguientes recomendaciones.

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Gua de control prenatal y factores de riesgo

v Cuide su higiene personal. Es recomendable la ducha diaria ya que durante la gestacin

aumenta la sudoracin y el flujo vaginal.

v Extremo la limpieza de la boca. Es aconsejable que se limpie los dientes despus de

cada comida y acuda a su odontlogo cuando sea necesario.

v Utilice vestidos cmodos y holgados. El zapato debe ser confortable, evitando el tacn

alto as como el excesivo plano.

v La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesario su empleo,

salvo en los casos en los que su mdico se lo aconseje. v Las medias y calcetines que produzcan compresin local de la pierna pueden favorecer el desarrollo de varices, por lo que no son aconsejables. v TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar su trabajo habitual, siempre que no cause fatiga fsica o psquica excesiva, hasta el octavo mes de gestacin; a partir de ese momento debe reducir la actividad fsica, siendo recomendable el descaso laboral en las ltimas semanas de la gestacin. No es aconsejable que en su trabajo maneje productos txicos o est expuesta a radiaciones. v DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene una tolerancia menor al esfuerzo fsico. Es conveniente realizar un ejercicio fsico moderado, aconsejndose los paseos, la natacin y los ejercicios aprendidos en los cursos de educacin maternal. No se recomienda la prctica de deportes violentos, de competicin o que produzcan fatiga. v VIAJES. Los viajes, en general, no estn contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestacin deben evitarse viajes largos. Los viajes en avin no estn contraindicados. v RELACIONES SEXUALES. Si su embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir sus hbitos sexuales, siempre y cuando no resulten molestos para usted. Cuando el vientre comienza a crecer, el coito en la postura clsica puede resultarle incmodo, si es as, puede adoptar posiciones ms cmodas. Debe de evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o prdida de sangre por los genitales, amenaza de parto prematuro o rotura de la bolsa de las aguas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en las 2 3 ltimas semanas de embarazo. v CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una etapa normal de su vida, usted puede apreciar diversos cambios: Puede sentirse ms sensible y emotiva y en ocasiones cansada y fatigada. Observar mayor pigmentacin de la piel y, a veces, la aparicin de estras. Las mamas aumentan de tamao, el pezn es mas sensible y puede aparecer leche antes e terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulacin del pezn. Las nuseas y vmitos, sobre todo por las maanas, son frecuentes durante los tres primeros meses del embarazo, as como el ardor de estomago al final de la gestacin. Consulte a su mdico todos los casos. El estreimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y lquidos. No tome laxantes sin consultar a su mdico. Las varices son un riesgo frecuente sobre todo al final de la gestacin. Por tanto, evite las ropas ajustadas. No permanezca parada de pie durante periodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elsticas hasta la cintura. La hinchazn de pies y tobillos a lo largo del da no es signo preocupante. Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger respaldos rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchn duro para su descanso.

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Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligndola a levantarse incluso por la noche. v PREVENCIN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL FETO. Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos los mecanismos posibles de contagio. Tener precauciones en el contacto con gatos y otros animales domsticos. No comer carne ni huevos crudos o poco cocinados, ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos despus de tocar la carne en la cocina y evitar ingerir verduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos infecciosos de cualquier tipo, y no exponerse a riesgo de enfermedad de transmisin sexual aconsejndose, en estos casos, la utilizacin del preservativo. v PSICOPROFILAXIS OBSTTRICA (CURSOS DE EDUCACIN MATERNAL). Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la informacin dada en los cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del embarazo, el parto y los mtodos de vigilancia y la atencin al recin nacido. Por otra parte se ensea de forma prctica a relajarse, y a realizar al respiracin adecuada en cada momento del parto para ayudar a la evolucin del mismo y disminuir el dolor. v CUNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA. Adems de las consultas peridicas recomendadas, debe poner en conocimiento de su mdico cualquier anomala especialmente: Vmitos intensos y persistentes. Diarreas. Dolor al orinar. Dolor de cabeza no habitual. Hinchazn en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno. v CUNDO DEBE ACUDIR A LA CLNICA O AL HOSPITAL. Deber acudir inmediatamente a su mdico (a la clnica o al hospital) si observa: Hemorragia por los genitales. Prdida de lquido por los genitales. Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas. Fiebre elevada. Dolor de cabeza muy intenso. v CUNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO. Deber acudir a la clnica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta: Contracciones uterinas rtmicas, progresivamente ms intensas y con frecuencia de (al menos) 2 en 10 minutos durante 30 minutos. Prdida de lquido por vagina (rotura de la bolsa). Prdida hemorrgica por vagina. v LACTACIN MATERNA. Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera la alimentacin mejor y ms segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes despus del parto. Y durante la misma la mujer debe aumentar ligeramente la ingesta de lquidos y caloras, sobre todo basndose en leche. La mujer que lacta debe seguir abstenindose de fumar y tomar alcohol y cualquier droga o medicamento que no haya sido indicado por su mdico, ya que prcticamente todos pasan a la leche y pueden perjudicar a su hijo. La lactancia materna no puede considerarse un mtodo anticonceptivo.

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v PUERPERIO. Durante el puerperio (los primeros 40 das despus del parto) debe abste-

nerse de practicar el coito. Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y despus de cada toma del nio. Finalizado este periodo deber ponerse en contacto con su mdico o centro de salud con el fin de recibir la informacin adecuada sobre planificacin familiar y cuidados pertinentes. El siguiente es un cuadro sinptico que puede ser til para recordar qu hacer durante el embarazo con cada control prenatal:
EVENTO Tamizajes CONSULTA PRECONCEP Perfil de riesgo Peso y talla Tensin arterial Examen de senos Citologa cervical Rubola, varicela Examen plvico Tamizaje: abuso y de adicciones VISITA 1 6-8 SEM. Perfil de riesgo Peso y talla Hemoglobina Hemoclasificacin Serologa Urocultivo ideal/ Hepatitis B VIH Tamizaje: Abuso Ecografa IgG Toxoplasm Glicemia Citologa VISITA 2 10-12 SEM. Peso Tensin arterial Fetocardia con doppler VISITA 3 16-18 SEM. Peso Tensin arterial Fetocardia Altura uterina VISITA 4 22 SEMANAS Peso Tensin arterial Fetocardia Altura uterina Ecografa.

Consejera y educacin

Uso de sustancia Nutricin Violencia y abuso Prcticas sexuales Validez de FUR

Estilo de vida Crecimiento fetal Crecimiento fetal Signos de traRevisin de labs. Lactancia bajo parto Trabajo Familia Lactancia Pirosis y pretrmino Signos de alerta lumbalgia Fisiologa bsica Identificar y explicar riegos durante el embarazo Micro nutrientes. Micro nutrientes Micro nutrientes Micro nutrientes

Inmunizaciones MMR Varicela y quimioprofilaxis Hepatitis cido flico EVENTO Tamizajes

VISITA 5 28 SEM. Riesgo de infecciones Riesgo de parto pretrmino Tensin arterial Peso y talla Fetocardia, altura uterina Diabetes gestacional Especuloscopia para identificar flujos infecciosos Tamizaje: abuso y de adicciones Trabajo Fisiologa del embarazo Crecimiento fetal Movimientos fetales Signos y sntomas de parto pretrmino Curso psicoprofilctico

VISITA 6 32 SEM. Peso y talla Tensin arterial Fetocardia Altura uterina Ecografa

VISITA 7 36 SEM. Peso Tensin arterial Fetocardia Confirmar posicin fetal Revisar flujos y considerar la posibilidad de verificar estreptococo del grupo B

VISITA 8-11 38-41 SEMANAS Peso Tensin arterial Altura uterina

Consejera y educacin

Viajes Sexualidad Signos de alerta Movimientos fetales Trabajo de parto

Qu hacer cuando ini- Trabajo de parto y parto cie el trabajo de parto Manejo de embarazo Identificacin de con- prolongado tracciones regulares, ruptura de membranas y sangrado Micro nutrientes.

Inmunizaciones Micro nutrientes. y quimioprofilaxis

Micro nutrientes Micro nutrientes

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6. Referencia de los factores de riesgo

Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoracin permanente es posible identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos biosicosociales para la gestacin, alrededor de 20%, y la totalidad de madres con riesgos para el parto que representan aproximadamente 15% de las gestantes. La aplicacin del enfoque de riesgo obliga a la determinacin de un plan de manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su situacin de salud. La valoracin del riesgo materno fetal se define como la identificacin de los factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad frtil, embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el grado de complejidad de la patologa que presenta y el nivel de atencin al que le corresponde brindar el servicio. La deteccin de los riesgos debe ser continua y permanente en cada uno de los momentos obsttricos. Algunos de los factores de riesgo para patologas frecuentes se describen a continuacin: Trabajo de parto pretrmino Edad menor de 16 o mayor de 35 aos Estado socioeconmico bajo Peso materno menor de 50 Kg Mala nutricin

Antecedente de parto pretrmino Incompetencia cervical

Anomalas uterinas Madre fumadora Toxicomana y abuso del alcohol

No puede modificarse No puede modificarse No puede modificarse Los hbitos alimentarios y la administracin de complementos vitamnicos y proticos podran disminuir sus efectos indeseables para el embarazo. No puede modificarse Siempre que se identifique la paciente debe ser remitida a una institucin de tercer nivel para que se le maneje adecuadamente si la edad gestacional as lo permite. No puede modificarse. Debe remitirse a segundo nivel. Puede modificarse pero siempre debe manejarse en una institucin que le permita gozar de los beneficios de una clnica especializada en el manejo de drogadiccin. Esto quiere decir que, idealmente, estas pacientes no deben manejarse en un primer nivel ya que su tratamiento integral va ms all de un control puramente obsttrico.

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Pielonefritis, neumona

Embarazo gemelar

Anemia

Presentacin o situacin fetal anormales

Ruptura prematura de membranas

Su manejo puede realizarse idealmente con los antibiticos pertinentes para cada caso en un segundo nivel. Siempre es un embarazo de alto riesgo por la complejidad de complicaciones con que se ha relacionado. Por tanto, desde su diagnstico debe ser remitida a una institucin de tercer nivel o segundo nivel con UCI neonatal. Es importante aqu recalcar que aunque el control prenatal como tal no implica manejos diferentes de acuerdo al nivel hospitalario en que se encuentre s es posible que si la paciente se encuentra desde el inicio en un tercer nivel, el manejo de las complicaciones como por ejemplo el parto pretrmino s van a ser manejadas de mejor manera que un primer nivel de atencin. De esta manera, la paciente podr beneficiarse de la prontitud con que pueda ser atendida en el sitio donde se le est atendiendo desde el comienzo y no se perder tiempo valioso mientras se tramitan las remisiones necesarias. Puede modificarse durante el control prenatal en un primer nivel de atencin, ya que la mayora de estas son ferropnicas y su tratamiento se realiza con la administracin de sulfato o fumarato ferroso, segn anexo. Son situaciones que pueden modificarse espontneamente durante el embarazo y que slo ameritan remisin cuando la paciente llega a trmino con persistencia de la distocia de presentacin, en caso que el sitio donde se va a atender su parto no est capacitado para realizar una cesrea. Si esta se produce lejos del trmino siempre debe remitirse a un tercer nivel. Si esta se produce con un feto de 37 semanas o mayor puede manejarse en el sitio de atencin prenatal si este est implementado para la aten-

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cin de partos, ya que el manejo es fundamentalmente inducir el trabajo de parto, si es que la paciente no lo ha hecho espontneamente. Segundo o tercer nivel. Anomalas placentarias Infeccin La placenta previa debe manejarse en un tercer nivel. Las infecciones locales en trminos generales pueden ser tratadas en un primer nivel y slo deben remitirse en caso de resistencia a los tratamientos instaurados.

Polihidramnios: debe ser manejado en segundo o tercer nivel Diabetes Cuando se trata de una intolerancia a los carbohidratos la paciente debe manejarse en un segundo y tercer nivel con las recomendaciones y manejo por grupo interdisciplinario Embarazo mltiple Anomalas fetales congnitas Siempre debe realizarse remisin para que el manejo se haga en un tercer nivel Isoinmunizacin Toda paciente isoinmunizada (a la que se le encuentre un Coombs indirecto positivo) debe remitirse a la institucin con la capacidad resolutiva (segundo nivel con UCI neonatal o tercer nivel) para continuar su manejo. Hidrops no inmune Ante la sospecha de un hidrops no inmune la paciente debe remitirse ya que la mortalidad fetal es muy alta incluso en instituciones de alta complejidad. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU): remitir a segundo o tercer nivel Embarazo gemela Siempre se debe remitir Desnutricin. Cardiopata ciantica materna Siempre debe remitirse a una institu cin de tercer nivel en la que se cuente con unidad de cuidado intensivo para adultos y para recin nacidos. Hipertensin crnica El manejo de una paciente con hipertensin crnica debe realizarse en segundo o tercer nivel. Hipertensin gestacional. Siempre deben manejarse en segundo o tercer nivel.

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Gua de control prenatal y factores de riesgo

Hemorragia recurrente antes del parto

Tabaquismo

Diabetes materna con vasculopata Infecciones fetales Anomalas cardiovasculares fetales Hemoglobinopatas

Su manejo depende de la causa que lo est generando. Si este depende de una cervicitis crnica no habra necesidad de ser remitida pero si se debe a anomalas en la implantacin placentaria debe manejarse en segundo o tercer nivel. Se encuentra claramente relacionado con retardo del crecimiento intrauterino. El embarazo es una oportunidad excelente para exhortar a la paciente para que abandone el hbito de fumar, resaltando adems los perjuicios claramente descritos no slo sobre la gestacin sino sobre su propia economa, independiente del embarazo. Siempre debe manejarse en un tercer nivel. Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad.

Oligohidramnios: deber ser remitida a segundo o tercer nivel SE DEBE DEFINIR ECOGRFICAMENTE EL NDICE PARA SU DIAGNSTICO CON BASE EN EL ILA Agenesia renal (sndrome de Potter) Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Ruptura prematura de membranas Retardo del crecimiento intrauterino Siempre deben manejarse en un segundo o tercer nivel de complejidad. bito fetal. Remitida a segundo o tercer nivel. Embarazo prolongado o postrmino: remisin a segundo o tercer nivel Anencefalia. Deficiencia de sulfatasa placentaria. Hipoxia o acidosis perinatales. Insuficiencia placentaria. Anomalas cromosmicas: remisin a segundo o tercer nivel Edad materna de 35 aos o ms en el momento del parto. Translocacin balanceada (materna y paterna).

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Es importante tener en cuenta que siempre las listas van a ser insuficientes porque los factores para una patologa a su vez tienen sus propios factores de riesgo y pueden complicar el embarazo. Recordar que la paciente embarazada puede tener enfermedades concomitantes con l, originadas en los dems sistemas de su economa y, adems, puede tener complicaciones mdicas y quirrgicas que por s solas constituyen ya no un factor de riesgo sino una patologa. GESTANTE ADOLESCENTE. Menores de 17 aos deben ser manejadas idealmente por ginecoobstetra y atencin del parto segn factor riesgo en segundo o tercer nivel.

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7. Anexos Flujograma de atencin

IDENTIFICACIN DE MEF EN AMENORREA

CITA INGRESO AL CPN

EMBARAZO EVIDENTE

NO

PRUEBA DE EMBARAZO

S CONSULTA INGRESO POR MDICO

EMBARAZO

NO

REMISIN

CONTROL ENFERMERA

NO

RIESGO (+)

CAPACIDAD MANEJO

NO

NO

EQUIPO DE SALUD HALLAZGOS ANORMALES S NO SEMANA 36 GESTACIN S CONTROL POR MDICO

CONSULTA MDICA LTIMO CONTROL S EQUIPO DE SALUD CAPACIDAD MANEJO NO REMISIN S REMISIN PARTO NO

EVALUACIN RIESGO

HALLAZGOS ANORMALES NO

TRATAMIENTO

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Factores de riesgo biosicosociales e identificacin del profesional y el nivel que interviene segn el momento obsttrico
FACTOR RIESGO Adolescente 17 o menor Multiparidad (>4 partos) Mayor 35 aos Embarazo mltiple Talla baja (< 140 cm) Hipermesis Gravdica Quiste anexial seroso (menor 4 cm) Tumor slido anexial Antecedente malformaciones Aclarar el tipo de antecedentes y definir si debe se atendida solamente por especialista Antecedentes de abortos (2 o ms) Antecedente mortinatos. Aclarar la normativa al respecto para que se haga el estudio anatomopatolgico con carcter de obligatorio y la forma de facturar Antecedente parto prematuro DIU intrauterino Incompetencia istmico cervical Miomatosis leve Miomatosis moderada y severa Cncer ginecolgico VIH/ sida Otras ETS TBC activa Infeccin urinaria recurrente TORCH Enfermedades endocrinas: Hipotiroidismo Hipertiroidismo Diabetes mellitus I (insulino dependiente) Retardo crecimiento intrauterino Cardiopata compensada Cardiopata descompensada Arritmia Enfermedades inmunolgicas: E. tejido conectivo Hepatopatas O3 - EO3 - EO3 -EO3 -EO3-E O3-E E-MG E-MG O2-O3E, O3-E, O3-E,ES MG-ES O2-EO3-E-ES O3 - EO2-O3 ES O3- ES O3-E, ES O2-O3 ES O3-ES-E O3 -E O3 O2-3,E,ES O3,E,ES O3,E,ES O2-O3-ES O3-E-ES O3-E O3-E E, ES E, ES E, ES MG-ES E-MG E-MG E-MG 1er.TRIM MG-ES ES O2-O3 O2-03 MG ES MG ES MG ES O3 MG-ES 2do.TRIM O2-ES ES O2-03 O2-O3 MG-ES ES MG - ES O3 O2-O3 3er TRIM O2, O2-O3 O2-03 O2-O3 02 MG-ES MG - ES O3 O2-O3 POSPARTO MG,- ES MG MG ES ES ES MG O3 ES

MG-O2-ES MG-ES

O2-ES O2-ES

O2ES O2

ES ES

MG-ES O2-ES O2O3-ES MG ES O3-ES O3-ES O3-E-ES MG, ES MG-E MG-O3 02-O3ES

02-ES MG - ES O2-O3 MG - ES O3-ES O3,E, ES O3-E MG, ES E-ES MG,-O3 ES O2-O3-ES

02-ES MG - ES O2-O3 MG ES O3-ES O3,E,-ES O3-E-ES MG, ES MG-ES MG-O3, ES 02-O3-ES

ES ES ES ES O3 O3,E, ES O3E-ES ES MG-ES MG, ES MG, ES

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FACTOR RIESGO Enfermedades SNC: Epilepsia Tumores Enf. hematolgicas Discrasias sanguneas Anemia hemoltica Incompatib. Rh/ABO (no sensibilizadas) Incompatib. Rh/ABO (sensibilizadas) Nefropatas Toxicopatas: Tabaquismo Alcoholismo Frmaco dependencia Enfermedad mental Trastornos hemorrgicos: Placenta previa Amenaza parto prematuro (sin cambios de cuello) Amenaza parto prematuro (con cambios de cuello) Ruptura prematura de membranas Polihidramnios-oligoamnios Malformacin fetal Hidrops fetal Macrosomia Trastornos sicosociales: Embarazo actual no aceptado Dificultad en la relacin con la madre o padre Violacin. Prdidas o duelos recientes. Dificultad en la relacin de pareja. Madre-solismo. Conflictos permanentes en el hogar (rias, peleas, maltrato) Jornadas laborales prolongadas Jornadas laborales nocturnas Amenaza de despido laboral Desempleo Exposicin a agentes txicos Debilidad o falta de redes de apoyo social.

1er.TRIM O2-O3-E-ES O3-E O3,E , ES O3,E,ES MG-ES O3-ES O3,E , ES MG-ES O2-O3-ES O2-O3-ES O2,-O3-E MG ES NO APLICA NO APLICA NO APLICA O2-O3 MG ES O2-O3 NO APLICA MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES

2do.TRIM O2-O3-E-ES O3,E O3,E-ES O3,E-ES ES O3-ES O3, E-ES ES ES-O2-O3 O2,O3-ES O2-O3-E O3-ES MG-ES O2-O3-MG 02- O3-ES O2-O3-ES O2-O3-ES O2-O3-ES O2-O3-ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES

3er TRIM O2-O3-E-ES O3-E O3,E-ES O3,E-ES O2,E-ES O3-ES O3, E-ES MG-ES O2-O3-ES O2-O3-ES O2-O3-E-ES O3-ES O2-O3-ES O2-O3-MG O2- O3-ES O2-O3-ES O2-O3-ES O2-O3-ES O2-O3-ES MG-ES MG-ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES MG ES

POSPARTO E-MG E MG-E MG-E ES MG-ES MG,E ES ES MG-ES MG-O3-E MG-ES MG-ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES ES

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Convenciones: ATENCIN MDICO GENERAL ------------------------------------------------------------ATENCIN EQUIPO DE SALUD -----------------------------------------------------------ATENCIN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL ---------------------------------------------ATENCIN OBSTETRA TERCER NIVEL ------------------------------------------------ATENCIN OTROS ESPECIALISTAS -----------------------------------------------------

MG ES O2 O3 E

Tabla de forma de evaluacin de alto riesgo

HISTORIA REPRODUCTIVA Edad < 16 = 1 16 35 = 0 > 35 = 2 Nmero de partos 0=1 1-4 = 0 >5=2 2 o ms abortos o historia de infertilidad = 1 Hemorragia posparto o legrado manual = 1 Hijo> 4 kg = 1 Hijo < 2.5 kg = 1 Toxemia = 0 Hipertensin = 2 Cesrea previa = 2 Parto anormal o difcil = 2 PUNTUACIN TOTAL TRAST. MDICOS O QUIRRGICOS ASOCIADOS Ciruga ginecolgica Previa = 1 Enfermedad renal crnica = 1 Diabetes gestacional (a) = 1 Diabetes mayor o clase (b) = 3 Enfermedad cardiaca = 3 Otros trastornos mdicos importantes (puntuacin de 1 a 3 en funcin de la gravedad) EMBARAZO ACTUAL Hemorragia < 20 sem. = 1 > 20 sem. = 3 Anemia ( < 10 g%) = 1 Pos madurez = 1 Hipertensin = 2 Ruptura prematura de membranas = 2 Polihidramnios = 2 CIR = 3 Embarazo mltiple = 3 Mala presentacin = 3 Inm Rh = 3 Bajo riesgo <2 Alto riesgo 3 a 6 Riesgo severo > 6

Determinacin de los niveles de atencin de acuerdo con la complejidad de las patologas

Con el objeto de utilizar racionalmente los servicios, se sealan las patologas que pueden ser atendidas en cada nivel.

Primer nivel
Atencin ambulatoria y atencin hospitalaria La gestante ser atendida en todo su proceso de control prenatal y morbilidad por el equipo de salud al que est adscrita. La atencin del parto normal de todas las gestantes sin factores de riesgo se realizar en las IPS que tengan condiciones de atenderlo. En caso de que no se tengan las condiciones requeridas para la atencin del parto en este nivel, la gestante deber ser remitida al segundo nivel

Segundo nivel
Sern atendidas las gestantes que presenten alguna(s) de la(s) siguientes patologas, en forma ambulatoria u hospitalaria segn el caso:

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Embarazo ectpico roto. Aborto espontneo. Infeccin de la pelvis y del aparato genital de origen ginecolgico. Trauma de rganos y tejidos de la pelvis. Amenaza de aborto. Hipermesis gravdica severa. Absceso de la mama. Posicin y presentacin anormales del feto. Desproporcin feto plvica. Otras anormalidades congnitas o adquiridas del cuello del tero. Anormalidades congnitas o adquiridas de la vagina. Anormalidades congnitas o adquiridas de la vulva. Gran multpara. Dependencia y drogadiccin. Abortos habituales. Embarazo mltiple. Embarazo prolongado. Hemorragia ante parto, abrupto de placenta y placenta previa. Otros problemas fetales o placentarios que afecten la atencin a la madre. Enfermedad de transmisin sexual activa excepto VIH/sida. Mola hidatidiforme. Trastornos osteoarticulares de la espalda, de la pelvis o de los miembros inferiores severos. Cicatriz uterina debida a ciruga previa ginecolgica u obsttrica (incluye cesrea anterior). Incompetencia del cuello del tero.

Tercer nivel
De igual manera, las gestantes sern atendidas en este nivel en forma ambulatoria u hospitalaria dependiendo de la situacin de salud y lo planteado por los protocolos de manejo. A continuacin se enuncian algunas de las condiciones que en trminos generales requieren manejo en este nivel de atencin: Insuficiencia renal crnica o paciente con factores de riesgo de insuficiencia terminal. Complicaciones de enfermedades virales (rubola, sarampin, varicela). Complicaciones de paludismo y tuberculosis. Sepsis ginecolgica severa. Hipertensin severa que complica el embarazo, el parto y el puerperio. Parto prematuro o amenaza de parto prematuro, menor de 36 semanas. Hepatitis crnica activa o insuficiencia heptica severa. Diabetes mellitus y gestacional. Endocrinopatas. Cardiopatas anormalidad fetal. Coma y estupor. Convulsiones. Portadora de VIH/sida. Anemia severa si no hay disponibilidad de sangre en el segundo nivel.

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Trastornos mentales severos (esquizofrenia, riesgo suicida o agresivo). Ruptura prematura de membranas. Incompetencia cervical.

Aclaracin de trminos (en orden alfabtico)

ABORTO HABITUAL. Quien haya presentado cuatro o ms abortos espontneos CONSECUTIVOS en embarazos anteriores, independientes de la presencia de embarazo con feto vivo entre uno y otro. ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta normo inserta de su lecho de insercin. ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 17 aos. Debe insistirse en la evaluacin y asesora por el equipo de asistencia psicosocial (psicologa, trabajo social), y en el manejo de todos los momentos obsttricos y la asesora necesaria para la planificacin de la familia y el cuidado del recin nacido. AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas con sangrado, dolor o hallazgos ecogrficos que lo corroboren con membranas ntegras y sin modificaciones cervicales. AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada por monitoreo fetal que produzca modificaciones cervicales entre las semanas 20 y 27. AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada por monitoreo fetal que produzca modificaciones cervicales entre la semana 28 y la 37 BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardiaca fetal menor de 120 minutos. DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de pareja o no apoyo de ella, a contactos dbiles con familiares y amigos, no ser miembro o participar en asociaciones o grupos de personas u organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que funcionan como factores protectores amortiguando las consecuencias fsicas y psicolgicas, derivadas del embarazo. DIFICULTADES EN EL ACCESO O BAJA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD. Aun cuando la procreacin se da de manera natural para la mayora de los seres humanos, se requiere de servicios de atencin de la salud que sean prestados de manera oportuna, con la mejor calidad y que den la posibilidad de acceso a todas las personas. Cuando ello no ocurre se convierte en un factor de riesgo para el proceso. DISMINUCIN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores a 10 en un periodo de 12 horas de observacin.

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EMBARAZO ECTPICO. Embarazo por fuera de la cavidad uterina. EMBARAZO MLTIPLE. Considrese toda gestacin con dos o ms fetos diagnosticados por la ecografa. EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habrselo propuesto. Estas pacientes deben ser asistidas por el mdico general, solicitando evaluacin por psicologa, trabajo social o por psiquiatra mediante inter consulta. Se remitir a obstetricia slo en casos de presentarse deterioro de la evolucin normal de la gestacin, secundario al compromiso de la condicin psicoafectiva. EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestacin que supera las 40 semanas a partir del primer da del ltimo periodo menstrual. La piedra angular es la confiabilidad de la fecha de la ultima menstruacin. HIDRAMNIOS-OLIGOAMNIOS. Es la disminucin del ndice de lquido amnitico por debajo del percentil 5 para la edad gestacional o con ILA menor de 7. HIPERMESIS GRAVDICA. Presencia de vmito persistente o recurrente secundaria a la gestacin que no responde a tratamiento mdico. MACROSOMIA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95. MAYOR DE 35 AOS. Gestacin en paciente mayor de 35 aos. MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales previas, ms all de la semana 20 hasta 28 das posparto. MULTIGESTANTE MAYOR. Se considera mujer con 4 o ms gestaciones y mayor de 35 aos. MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido 4 o ms gestaciones, incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional. MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido 4 o ms partos. No incluye perdidas gestacionales menores de 20 semanas. PARTO PREMATURO. Pacientes con trabajo de parto entre la semana 20 y la 37. PLACENTA PREVIA. Es la implantacin en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin, despus de la semana 22. POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestacin ha concluido: 1 Inmediato. Primeras 24 horas. 2 Mediato. Primeros 8 das. 3 Tardo. Hasta 40 das.

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PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son transmitidos por la tradicin oral de generacin en generacin. El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para detectarlas y generar procesos de reflexin sobre los mismos en los miembros de la comunidad. PRIMER TRIMESTRE. Periodo comprendido entre el inicio de la gestacin hasta la semana 13. SEGUNDO TRIMESTRE. Periodo comprendido entre la semana 14 y la semana 28. TERCER TRIMESTRE. Periodo comprendido entre la semana 29 y 40 REMISIN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo ms pronto posible en tiempo menor de 15 das. REMISIN ELECTIVA. Comprende todas las patologas que deben ser evaluadas por el obstetra, ya que por su condicin no urgente permiten ser asistidas a la consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde est ubicada. Con orientacin al sitio de remisin. REMISIN URGENTE. Todas aquellas patologas que por su condicin de gravedad necesitan de la evaluacin urgente por el especialista para hospitalizacin. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solucin de continuidad en las membranas ovulares (corion y amnios) que permite la salida de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto e independiente de la edad gestacional. TALLA BAJA. Considrese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza.

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