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ACTUALIZACIN

Consideraciones geritricas de las enfermedades neurodegenerativas. Demencia

P. Gil Gregorioa y F. J. Martn Snchezb
a

PUNTOS CLAVE El deterioro cognitivo. Supone uno de los grandes sndromes geritricos y uno de los grandes retos sociosanitarios al que debemos enfrentarnos en los prximos aos. Las alteraciones cognitivas pueden tener diversas formas etiopatogenicas de presentacin. El hallazgo de posibles factores de riesgo supone una de las reas de investigacin ms apasionantes en el momento actual. De todos los factores de riesgo conocidos, la edad sigue siendo el elemento con ms impacto. El envejecimiento de las poblaciones desarrolladas es, con toda seguridad, el elemento clave en los datos epidemiolgicos. Existe un amplio nmero de instrumentos que van a ayudar en el diagnstico de las demencias. Estos instrumentos incluyen escalas de valoracin en las reas cognitiva, funcional y psicolgico-conductual. Las determinaciones analticas y las tcnicas de neuroimagen tipo resonancia nuclear magntica, tomografa por emisin de positrones son instrumentos de ayuda tanto en el diagnstico como en el seguimiento de estos pacientes. Las situaciones comorbidas. Como la depresin o el sndrome confusional agudo pueden ser, y son, elementos de confusin en el momento de establecer el diagnstico. Los procesos infecciosos y las alteraciones metablicas son cuadros que suelen acompaar la historia natural de las demencias y, con frecuencia suelen ser la causa de muerte. No todas las demencias son enfermedad de Alzheimer, sino que existen otras entidades cada da mejor conocidas. La demencia de perfil vascular, la de cuerpos difusos de Lewy, las frontotemporales y, sobre todo, las formas mixtas ocupan un lugar importante en la clasificacin patognica de las demencias. En los ltimos aos se estn desarrollando modalidades de intervencin teraputica, farmacolgica y no farmacolgica, que van a exigir por parte de los mdicos un diagnstico ms precoz y ms veraz. De los buenos resultados de los diferentes ensayos clnicos en fase de realizacin se espera una modificacin en la historia natural de este grupo de enfermedades.

Unidad de Memoria. Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Servicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Concepto
El aumento de la expectativa de vida en nuestra sociedad est produciendo un envejecimiento de la misma, con el consecuente incremento de la prevalencia de las enfermedades crnicas ligadas a la edad. Entre ellas destacan las enfermedades neurodegenerativas (EN), epidemia silente en la poblacin geritrica, y una de las causas ms frecuentes de incapacidad en dicha poblacin. Las EN son un conjunto de patologas ligadas a la edad y de etiologa desconocida, cuyo tratamiento es exclusivamente sintomtico. Se caracterizan por sintomatologa de inicio insidioso y curso progresivo, reflejo de la desintegracin del sistema nervioso. Independiente del tipo de EN, todas producen en mayor o menor grado deterioro psquico y funcional, con disminucin de la calidad de vida y sobrecarga del cuidador. La demencia es un sndrome orgnico, adquirido, de etiologa mltiple, que se define, segn la Asociacin Americana de Psiquiatra, como un deterioro progresivo de las funciones superiores respecto al nivel previo, afectando a dos o ms reas cognitivas con intensidad suficiente como para interferir en las actividades de la vida diaria, en ausencia de nivel de conciencia alterado (DSM-IV). A diferencia de los criterios establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (ICD), incluye la interferencia en las actividades de la vida diaria y no contempla la duracin de los sntomas, previamente establecida en al menos 6 meses (CIE-10) (tabla 1). Los sntomas cognitivos aparecen desde el principio de la enfermedad y progresan de forma continua. stos son el deterioro de la memoria (amnesia), trastorno del lenguaje (afasia), de la capacidad de ejecutar actividades motoras (apraxia), de reconocer informacin sensorial (agnosia), alteracin

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1 TABLA 2

Definicin de demencia
Criterios de demencia DSM-IV (American Psychiatric Association) Defectos cognitivos mltiples Alteracin de la memoria Uno o ms de las siguientes: afasia, apraxia, agnosia o alteracin de las capacidades ejecutivas Deterioro significativo de la actividad laboral o social y con respecto a un nivel previo Las alteraciones no aparecen exclusivamente en el curso de un delirio Criterios de demencia CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud) Deterioro en la memoria, tanto verbal como no verbal Deterioro del pensamiento y de la capacidad de procesar la informacin Ausencia de disminucin del nivel de conciencia Deterioro del control emocional o cambio del comportamiento Los apartados 1 y 2 deben estar presentes al menos durante 6 meses

Epidemiologa de las demencias

Distribucin de las demencias Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencias mixtas Otras enfermedades degenerativas Demencias secundarias 40-70% 15-40% 0-40% 5-10% 0-15%

de las funciones ejecutivas (abstraccin, planificacin y secuenciacin) y visuoespaciales. En contraposicin con los anteriores, se reconocen una serie de sntomas, no siempre presentes, que pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad, ms frecuentemente en estadios medios y avanzados, y con duracin episdica, denominados sntomas no cognitivos. Pertenecen a la esfera del pensamiento y percepcin (delirios, alucinaciones y falsos reconocimientos), afectividad (depresin y mana), comportamiento (cambio de personalidad, agresividad y vagabundeo) y alteracin del sueo. stos son la principal causa de sobrecarga del cuidador e ingreso. Por tanto, la demencia no es un problema exclusivamente mdico, sino tambin social, ya que es el principal origen de incapacidad en la poblacin anciana, siendo la causa ms frecuente de institucionalizacin, provocando unos gastos difcilmente sostenibles por el sistema sanitario.

aos, 3% en el de 70-74, 9% en el de 75-79, 16,5% en el de 80-84 y 23,5% en la poblacin de ms de 85 aos. La incidencia anual de demencia se ha establecido entre 0,1-0,8% en la poblacin mayor de 60 aos, incrementndose con la edad, con ligera tendencia a disminucin en las ltimas dcadas. En el Estudio Girona la incidencia se estableci en 2,3% en la poblacin mayor de 75 aos (2,6 en mujeres y 1,9 en hombres), aumentando con la edad siendo de 1,2% de 75-79 aos, 2,6% de 80-84 aos y 4% para el grupo de mayores de 85 aos. La prevalencia e incidencia vara en funcin del tipo de demencias, siendo la frecuencia de enfermedad de Alzheimer (EA) del 41%, demencia vascular 38%, mixtas 11% y demencias secundarias 9% (tabla 2). La mortalidad es el nmero de fallecimientos en un intervalo de tiempo. La informacin se obtiene a partir de los certificados de defuncin, estimndose en Espaa la demencia como causa de muerte en 1,4/100.000 habitantes. Debemos tener en cuenta que la demencia no suele establecerse como causa principal de muerte, sino que suelen serlo los procesos intercurrentes asociados.

Factores de riesgo
Se han descrito varios factores que predisponen al desarrollo de demencia, entre los cuales destacamos la edad, gnero, factores hereditarios y adquiridos.

Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos estn determinados por la metodologa llevada a cabo. En la actualidad destaca la falta de criterios diagnsticos estandarizados de demencia, con ello se reducira la disparidad entre los estudios publicados. Se define la prevalencia de una enfermedad como el nmero total de afectados en un momento puntual; la foto de la enfermedad. A diferencia de la incidencia, que es el nmero de nuevos casos en un perodo de tiempo determinado; la pelcula de la enfermedad. Los estudios estiman la prevalencia de demencia en la poblacin mayor de 65 aos en torno al 5-15%, siendo ms frecuente en el sexo femenino y segn avanza la edad, hasta alcanzar el 40-50% en los ancianos mayores de 85 aos. Jorm et al describieron un modelo exponencial en la cual explicaban que la prevalencia de la demencia moderada severa se duplica cada 5,2 aos. Se ha documentado que a partir de los 85 aos existe una tendencia a mantenerse con una fase de meseta a partir de los 95, con lo que en la actualidad se propone un modelo logstico. En un estudio realizado en nuestro pas (Estudio Toledo), la prevalencia fue del 8% aumentando con la edad, siendo del 1% en el grupo 65-69
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Edad y gnero
1. Edad: la edad avanzada es el principal factor de riesgo de demencia, tanto en enfermedad de Alzheimer como en demencia vascular. 2. Gnero: el gnero femenino se ha asociado con EA. No se ha documentado asociacin evidente entre gnero y demencia vascular, aunque existe una mayor tendencia en el gnero masculino.

Factores hereditarios
1. Historia familiar: aquellos con un familiar de primer grado con demencia tienen riesgo aumentado en un 10-30% de desarrollarla. 2. Genticos: la apolipoprotena E4 incrementa la probabilidad de padecer EA. Se ha descrito el papel protector de la Apo-E2 y Apo-E3.

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CONSIDERACIONES GERITRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA

Factores adquiridos
1. Diabetes mellitus: la diabetes incrementa el riesgo de demencia, aunque el mecanismo no est aclarado ni tampoco si el tratamiento reduce el mismo. 2. Dislipemias: la hipercolesterolemia puede aumentar el riesgo de demencia vascular. Se sugiere que el tratamiento con estatinas est asociado a disminucin del riesgo de EA. 3. Hipertensin arterial: la relacin entre tensin arterial y demencia no est dilucidada, ya que existen estudios contradictorios. 4. Otros factores de riesgo con importancia menor son la historia de traumatismo craneoenceflico con prdida de conciencia, historia de depresin, bajo nivel educativo y exposicin a disolventes orgnicos.

TABLA 3

Clasificacin de las demencias

Demencias degenerativas primarias Enfermedad de Alzheimer Demencias con cuerpos difusos de Lewy Demencia frontotemporal Parlisis supranuclear progresiva Enfermedad de Parkinson-demencia Degeneracin corticobasal Enfermedad de Huntington Atrofias multisistmicas Hederoataxias progresivas Demencias vaculares Demencia multiinfarto Demencia por infarto nico en rea estratgica Enfermedad de pequeos vasos: Estado lacunar Enfermedad de Binswanger Angiopata cerebral amiloidea Enfermedad colgeno vascular con demencia CADASIL Demencia por hipoperfusin (isquemia-hipoxia) Demencia hemorrgica Hemorragia traumtica subdural Hematoma cerebral Hemorragia subaracnoidea Otros mecanismos vasculares Demencias secundarias Metablico: encefalopata urmica, heptica, hipxica e hipercpnica Carencial: tiamina, cido nicotnico, cido flico y vitamina B12 Endocrino: insuficiencia hipofisaria, hipo e hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y sndrome de Cushing Infecciosas: bacterias, micosis, vrica y priones Mecanismo expansivo cerebral: tumores cerebrales e hidrocefalia normotensiva Frmacos: antibiticos, antiinflamatorios, analgsicos, anticolinrgicos, antihistamnicos, benzodiacepinas, antidepresivos, litio, anticonvulsivos, antiemticos, antisecretores, hipotensores, cardiotnicos, inmunosupresores y antiparkinsonianos Txicos: alcohol, toxinas orgnicas, metales pesados y demencia dilisis aluminio Postraumtica: demencia postraumtica y demencia pugilstica Psiquitricas: depresin, esquizofrenia y reaccin de conversin Enfermedades del colgeno: sarcoidosis, bechet, lupus eritematoso sistmico y esclerodermia Enfermedades por depsito: porfiria, leucodistrofias, enfermedad por depsito de lpidos y enfermedad de Wilson Miscelnea: epilepsia y esclerosis mltiple

Clasificacin
Desde un punto de vista prctico se pueden clasificar segn el origen en degenerativas, vasculares y secundarias, siendo stas ltimas de vital identificacin ya que pueden ser potencialmente reversibles (tabla 3).

Tipos de demencia
Enfermedad de Alzheimer
La EA, trmino acuado por Kraepelin en 1910, tras el estudio publicado por Elois Alzheimer en 1907, en el cual describi el proceso patolgico y anatomoclnico de una paciente, Frau Auguste D., que muri con demencia a los 56 aos de edad. Es una enfermedad degenerativa primaria de origen desconocido, caracterizada por la prdida de memoria de instauracin gradual y continua, con afectacin global del resto de las funciones superiores, que conlleva la repercusin consecuente en la actividad laboral o social (DSM-IV). La patogenia no se conoce, aunque se ha demostrado una reduccin del grado de inervacin colinrgica en reas neocorticales e hipocmpicas, y una prdida de neuronas de los ncleos colinrgicos del prosencfalo basal. Se han identificado factores de riesgo asociados como la edad avanzada, gnero femenino, factores hereditarios y genticos. Se ha descrito una forma precoz, poco frecuente (< 5%), que afecta a personas entre 30-60 aos y se asocia a alteraciones genticas. Se han documentado mutaciones en la protena precursora amiloidea, presenilina 1 y 2 (cromosomas 1, 14 y 21). Asimismo existe una forma espordica que ocurre ms frecuentemente en personas mayores de 65 aos, cuyo patrn hereditario no es obvio, aunque se ha observado un riesgo aumentado en los pacientes con 1 2 copias del alelo epsilon 4 de la apoprotena E (cromosoma 19). El diagnstico de presuncin es clnico, establecindose unos criterios de probabilidad diagnstica (NINCDS-ADRDA), obtenindose el definitivo mediante el estudio anatomopatolgico (tabla 4). Esta entidad se caracteriza por el ha-

llazgo de atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos cerebrales y dilatacin ventricular compensadora, ms acentuada en los lbulos frontales, parietales y temporales; y microscpicamente por los ovillos neurofibrilares, placas seniles (neurticas) y angiopata amiloidea (depsito de protena betaamiloide). A pesar de que estos hallazgos pueden estar presentes en menor grado en el cerebro de individuos sin demencia y en otras entidades, el diagnstico se basa en una correlacin clnico-patolgica entre el estado neurolgico del paciente y la frecuencia de placas y ovillos neurofibrilares. Ovillos neurofibrilares Son haces de filamentos situados en el citoplasma de las neuronas, que se ponen claramente de manifiesto con tincin arMedicine. 2006;9(62):4011-4020

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 4 TABLA 5

Criterios diagnsticos de la enfermedad de Alzheimer

Criterios NINCDS-ADRDA para el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer Criterios para el diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer probable: Demencia Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas Comienzo entre los 40 y los 90 aos, con mayor frecuencia despus de los 65 Ausencia de alteraciones sistmicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas Apoyan el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable: Deterioro progresivo de alguna funcin cognitiva especfica (afasia, apraxia, agnosia) Alteraciones conductuales y en la realizacin de las actividades diarias habituales Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmacin anatomopatolgica Pruebas complementarias: TAC craneal atrofia cerebral, lquido cefalorraqudeo y electroencefalograma normal Aspectos clnicos compatibles con el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable: Mesetas en la progresin de la enfermedad Otras alteraciones neurolgicas, especialmente en fases avanzadas: hipertona, mioclonas, alteracin de la marcha y convulsiones Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, fsicos o verbales, alteraciones de la conducta sexual, prdida de peso TAC cerebral normal para la edad del paciente

Criterios diagnsticos de demencia vascular

Criterios diagnsticos de demencia vascular NINDS-AIREN Demencia Enfermedad cerebrovascular demostrada a travs de signos focales congruentes con ictus previo, con o sin relato de ictus previo y evidencia de lesiones vasculares en la neuroimagen Relacin entre la demencia y enfermedad cerebrovascular a partir de una o ms de las siguientes circunstancias: Asociacin temporal: Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictus Deterioro brusco de funciones cognitivas Progresin fluctuante o escalonada de las alteraciones cognitivas Aspectos compatibles con una demencia vascular probable: Alteracin de la marcha en fase temprana Antecedente de inestabilidad y cadas frecuentes Aparicin precoz de sntomas urinarios Parlisis pseudobulbar Alteraciones en la personalidad o el estado de nimo

TABLA 6

Escala de isquemia de Hachinsky

Inicio brusco Deterioro escalonado Quejas somticas Incontinencia emocional Historia o presencia de hipertensin Historia de ictus Sntomas neurolgicos focales Signos neurolgicos focales
Si puntuacin 4 se trata de demencia vascular.

2 1 1 1 1 2 2 2

gntica. Se localizan frecuentemente en neuronas corticales, en especial en la corteza entorrinal, las clulas piramidales del hipocampo, las amgdalas, el prosencfalo basal y los ncleos del rafe. Ultraestructuralmente estn formados por filamentos helicoidales y algunos rectos apareados, que se componen de protena tau anormalmente hiperfosforilada, protena axnica que facilita el ensamblaje de los microtbulos. Placas seniles Son colecciones focales esfricas de extensiones neurticas dilatadas y tortuosas, que se tien con plata, alrededor de un ncleo amiloide central, a menudo con un halo claro que los separa de sus componentes. Pueden hallarse en hipocampo y amgdalas, as como en el neocrtex. El componente dominante del ncleo de la placa es un pptido de entre 40-43 aminocidos que procede de una protena precursora de amiloide (PPA).

mencia vascular de enfermedad de Alzheimer, posteriormente validada con criterios anatomopatolgicos por Rossen (tabla 6).

Otras demencias degenerativas

Enfermedad de Parkinson Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen 6 veces aumentado el riesgo de desarrollar demencia, con una frecuencia entre 20-50%. Los factores que aumentan el riesgo de desarrollo de la misma son la edad mayor de 70 aos, depresin, confusin o psicosis con levodopa y apolipoprotena E. Demencia por cuerpos de Lewy Segn McKeith se caracteriza por un deterioro cognitivo progresivo asociado a cognicin y alerta fluctuante, alucinaciones visuales (alucinaciones no visuales o delirios sistematizados) y parkinsonismo, con mayor frecuencia de episodios de prdida transitoria de conciencia y sncopes, con tendencia a cadas repetidas y mala tolerancia a los neurolpticos. En el tejido cerebral se pueden objetivar microscpicamente cuerpos de Lewy. Demencias frontotemporales Son una causa rara de demencia. Se caracterizan por declive de las funciones superiores de inicio insidioso y progresin lenta,

Demencia vascular
La demencia vascular se define como toda demencia secundaria a muerte neuronal derivada de procesos isqumicos o hemorrgicos. Es la segunda causa ms frecuente de demencia en occidente. Presenta mayor incidencia en varones, pacientes con hipertensin arterial, cardiopata y diabetes. La presentacin clnica vara en funcin de la localizacin y magnitud de los infartos. Se caracteriza por un comienzo ms brusco, deterioro ms escalonado, curso fluctuante y signos neurolgicos focales. Se han establecido diversos criterios diagnsticos de esta enfermedad, a destacar los criterios de probabilidad diagnstica de NINDS-AIREN (tabla 5). A su vez, puede ser til la Escala de Isquemia de Hachinski, la cual intenta diferenciar de4014
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CONSIDERACIONES GERITRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA

TABLA 7

Sntomas de alarma de demencia

Dificultad para aprender y retener nueva informacin Prdida de la destreza manual en labores complejas Dificultad en el razonamiento y solventar problemas Dificultad para orientarse en lugares familiares Dificultad para encontrar las palabras adecuadas Alteraciones del comportamiento

TABLA 8

Diagnstico de demencia
Historia clnica Antecedentes personales Antecedentes sociales Antecedentes familiares Historia farmacolgica Enfermedad actual Exploracin fsica y neurolgica Exploracin neuropsicolgica y funcional Escalas breves cognitivas Bateras neuropsicolgicas Escalas de actividades de la vida diaria Pruebas complementarias Hemograma y velocidad de sedimentacin globular Bioqumica: glucosa, electrolitos (calcio), prueba de funcin renal, heptica y tiroidea Vitamina B12 Serologa sfilis Prueba de imagen: TAC/RMN Pruebas complementarias optativas Serologa VIH Puncin lumbar Estudio inmunolgico Sedimento orina Estudio toxicolgico Neuroimagen funcional: SPET/PET Electroencefalograma

acompaada de alteraciones conductuales, sociales, de las funciones ejecutivas y lenguaje desproporcionado en relacin con el defecto de memoria. Entre los subtipos de demencia frontotemporal est la enfermedad de Pick, que se caracteriza por la atrofia lobular, secundaria a la prdida neuronal, y presencia de clulas Pick o contener cuerpos de Pick, que son inclusiones filamentosas citoplasmticas que se tien intensamente con mtodos argnticos. No son marcadores de la enfermedad, ya que no persisten con la muerte de la neurona. Demencias secundarias Entre las causas de demencia potencialmente reversibles se incluyen los frmacos, alteraciones metablicas, alteraciones en sistema nervioso central (meningitis crnicas, neoplasias, etc.) e hidrocefalia a presin normal. La hidrocefalia a presin normal se caracteriza por alteraciones de la marcha, incontinencia urinaria y alteracin cognitiva. En la tomografa computarizada (TAC) se observa dilatacin ventricular, sobre todo astas frontales y cuerpo de los ventrculos laterales, sin acompaarse de atrofia importante. La prueba de Miller Fisher consiste en objetivar la marcha antes y despus de la extraccin de 30 ml de lquido cefalorraqudeo por puncin lumbar y es til para confirmar el diagnstico y predecir el resultado de derivacin ventriculoperitoneal.

dad de demencia pretest en los ancianos con prdida de memoria es al menos del 60% (tabla 8).

TABLA 9

Frmacos asociados a deterioro cognitivo

Frmacos que pueden originar deterioro cognitivo

Historia clnica

Cardiotnicos: digoxina Antiarrtmicos: disopiramida, quinidina

Hipotensores: propanolol, En la historia clnica debe constametoprolol, atenolol, tarse los antecedentes personales verapamilo, nifedipino, prazosn (factores de riesgo cardiovascular, Antibiticos: cefalosporinas, ciprofloxacino, metronidazol abuso de alcohol o sustancias, anAnticolinrgicos: escopolamina tecedentes de exposicin a txiAntihistamnicos cos, traumticos, psiquitricos, Benzodiacepinas y barbitricos: neurolgicos, etc.), sociales (nivel alprazolam, diazepam, lorazepam, fenobarbital educativo y escolarizacin) y faRelajantes musculares: miliares (demencia o sndrome de baclofen Down). Antiinflamatorios: aspirina, ibuprofeno, naproxeno, En el anciano es frecuente la indometacina polifarmacia, por tanto debe realiAnalgsicos narcticos: codena zarse una recogida exhaustiva de Antidepresivos: imipramina, los medicamentos incluyendo dodesipramina, amitriptilina, sis y fecha del inicio de los misfluoxetina mos e identificar si cronolgicaAnticonvulsivantes: carbamacepina, valproico, mente corresponde con el inicio fenitona de los sntomas cognitivos. El Antimanacos: litio 10% de las demencias reversibles Antiparkinsonianos: levodopa, pergolida, bromocriptina son secundarias al consumo de Antiemticos: metoclopramida frmacos (tabla 9). Antisecretores: ranitidina, Es fundamental recoger detacimetidina lladamente la forma de comienzo Antineoplsicos: citarabina, clorambucil (aguda o gradual), sntoma inicial, Inmunosupresores: interfern, tiempo de evolucin (meses), curso ciclosporina (progresivo, fluctuante, escalonaCorticosteroides: hidrocortisona y prednisona do) y sintomatologa actual, si existen o no trastornos conductuales asociados y repercusin sobre las actividades cotidianas. En el paciente con deterioro cognitivo existen dificultades para la obtencin de informacin fidedigna, resultando de gran importancia obtenerla a travs de un familiar o cuidador.

Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin fsica exhaustiva para descartar signos de enfermedades con presentacin atpica con impacto en funcin cognitiva y neurolgica buscando signos de focalidad, extrapiramidalismo, de liberacin frontal, y sobre todo, alteraciones de la marcha.

Diagnstico

La deteccin de deterioro cognitivo debe ser un hecho cotidiano Estudios genticos en el da a da de la prctica mdica. El diagnstico de la demencia es fundamentalmente clnico, el cual se basa en la historia clnica, la exploracin fsica, evaluacin neuropsicolgica y funcional. Se han descrito una serie de sntomas que deben alertar al clnico y descartar la presencia de demencia (tabla 7). El mejor predictor de la demencia es cuando el familiar o cuidador consulta preocupado por la prdida de memoria del sujeto, no as cuando es el sujeto el consultor. La probabili-

Exploracin neuropsicolgica y funcional

La valoracin neuropsicolgica puede realizarse de forma estructurada valindose de test preestablecidos, o de forma abierta realizando pruebas seleccionadas en funcin de los dficits detectados en el paciente. 1. Valoracin cognitiva: escalas breves cognitivas o instrumentos de despistaje (Mini-Mental State Examination
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ENFERMEDADES GERITRICAS

[MMSE], MEC, test del reloj de Schulman, test de los 7 minutos e Demencia IQCODE) y bateras neuropsicolgicas (CAMCOG y CERAD). El MMSE es el test cognitivo Escalas breves Actividades de vida diaria ms utilizado, siendo validado por Mini mental state examination ndice de Katz Seven minutes test ndice de Barthel Lobo (Mini-Examen CognoscitiTest del reloj de Schulman ndice de Lawton vo). Su realizacin supone 5-10 IQCODE Cuestionario de actividad funcional (FAQ) Bateras neuropsicolgicas minutos y valora funciones cognitiCAMCOG vas que incluyen orientacin, meBatera CERAD moria, atencin, clculo, lenguaje y Valoracin cognitiva Valoracin funcional praxis constructiva. La puntuacin total es de 30 (35 MEC). Una puntuacin inferior a 24 es sugestiva de Calidad de vida deterioro cognitivo, con una sensibilidad del 87% y especificidad 82%. El aumento del punto de corValoracin neuropsiquitrica Sobrecarga ciudador te mejorara la sensibilidad a costa de una menor especificidad. La Valoracin afectiva Sobrecarga del cuidador de Zarit Estadio evolutivo Carnell scale sensibilidad es baja en deterioro Valoracin de conducta Functional Assesment cognitivo leve y no siendo valoraNeuropsychiatric inventory (NPI) Staging (FAST) Behave-AD ble ante bajo nivel educacional, Clinical Dementia disminucin sensorial o alteracin Rating (CDR) Global Deterioration motora o del lenguaje. Scale (GDS) 2. Valoracin neuropsiquitrica: es importante valorar tanto el Fig. 1. Algoritmo diagnstico de demencia. afecto (Cornell Scale) como la conducta (NPI y BEHAVE-AD). 3. Valoracin funcional: se requieren instrumentos de evaluaLa TAC o RMN no son necesarias para realizar el diagcin de la situacin funcional para estimar el impacto del denstico de EA. Es posible que en un futuro prximo el uso terioro cognitivo sobre la vida cotidiana (FAQ) (fig. 1). de resonancia magntica permita estudiar la EA en estadio precoz. Las pruebas de imagen funcional de tomografa por emisin de positrones (PET) y tomografa computarizada Pruebas complementarias por emisin de fotn nico (SPECT) detectan cambios en el flujo y metabolismo cerebral, indicando utilidad en deterioNo existen estudios que avalen la utilidad de pruebas de laro precoz y evaluacin del tratamiento. Una PET negativa boratorio ni de neuroimagen en la evaluacin rutinaria de la indica rara progresin del deterioro cognitivo en los prxidemencia. El rendimiento diagnstico de las pruebas commos 3 aos. plementarias es probablemente escaso, pero deben aplicarse El valor de los marcadores biolgicos genticos es cona todo paciente con deterioro cognitivo, con el fin de realitrovertido, ya que todos los pacientes homocigotos para dizar el diagnstico diferencial de las posibles causas. cho alelo Apo-E no van a desarrollar demencia. En la actuaPruebas de laboratorio recomendadas por distintas gulidad no est recomendada la deteccin de Apo-E. El papel as clnicas son el hemograma, electrolitos, calcio, glucosa, de marcadores biolgicos patognicos en la prctica clnica perfil heptico, renal y tiroideo y vitamina B12. El despistadiaria no ha sido determinado, a pesar de que la medicin de je de les debe realizarse nicamente si existe alta sospecha. protena tau y protena beta amiloide 42 en lquido cerebroSe han cuestionado desde un punto de vista coste-efectivo espinal tienen un valor predictivo del 90%. debido a la baja rentabilidad de detectar demencias con potencial reversible por su baja prevalencia y dudosa reversibilidad. El papel de la neuroimagen en pacientes con demencia es Algoritmo diagnstico controvertido. La posibilidad de identificar causas de demencia potencialmente reversibles es la razn por la cual diEn primer lugar hay que confirmar el diagnstico de deversas guas incluyen pruebas de imagen estructural (TAC o mencia mediante la exclusin de otras entidades. En segunresonancia magntica nuclear [RMN]). La edad inferior a do lugar, una vez diagnosticada la demencia, identificar las 65 aos, focalidad neurolgica, alteracin de la marcha o incausas potencialmente tratables o reversibles y en caso de continencia urinaria y la corta duracin de los sntomas (meirreversibilidad, organizar un plan de cuidados. En resumen, nos de 2 aos) son signos predictivos de identificar etiologa debemos poner nombre (demencia) y apellidos (Alzheimer, reversible, pero la sensibilidad y especificidad es baja. Lewy, etc.) a la situacin de deterioro cognitivo.
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CONSIDERACIONES GERITRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA

La correlacin estrecha entre historia clnica y examen cognitivo es sugestiva de demencia. Cuando la historia sugiere deterioro cognitivo pero la valoracin cognitiva es normal es posible que pueda explicarse por deterioro cognitivo leve, alto nivel educacional, depresin, o raramente mala interpretacin de los sntomas por parte de los cuidadores. Cuando la valoracin cognitiva indica demencia pero el paciente y la familia lo niegan puede corresponder a estado confusional, bajo nivel educacional o ausencia de reconocimiento por parte de la familia. Una valoracin seriada en el tiempo es el instrumento ms til para establecer y confirmar el diagnstico (fig. 2).

IV). Se identifica mediante test neuropsicolgicos e interfiere de forma mnima con las actividades de la vida diaria. El deterioro cognitivo leve se ha identificado como factor de riesgo de demencia, con una evolucin a demencia variable, por tanto se recomienda seguimiento peridico de estos pacientes. En la actualidad supone el mayor reto de diagnstico (tabla 10).

Tratamiento
En la atencin del paciente con demencia es importante el tratamiento farmacolgico de los sntomas cognitivos y conductuales, la educacin y el soporte de los cuidados, as como el tratamiento de las complicaciones.

Diagnstico diferencial
Sndrome confusional o delirium
Se trata de un sndrome cerebral transitorio, de comienzo agudo y caracterizado por trastornos coincidentes del conocimiento, la atencin, reduccin del nivel de conciencia, alteracin del ciclo del sueo y de la conducta psicomotora. Cursa con inicio agudo, nivel de conciencia fluctuante, evolucin transitoria y carcter reversible. El origen es multifactorial, bien enfermedad mdica, abuso o abstinencia de sustancias, deprivacin o sobrestimulacin sensorial, siendo el tratamiento el etiolgico. La coexistencia de demencia y delirium es frecuente, y no siempre resulta fcil establecer en qu medida participa cada uno de los elementos en la clnica del paciente en un momento determinado.

Tratamiento sintomtico de las alteraciones de la memoria

Los pacientes con EA tienen reducida la produccin de acetilcolintranferasa, la cual reduce la sntesis de acetilcolina y disminuye la funcin colinrgica cortical. Se han desarrollado multitud de agentes teraputicos con el fin de aumentar la actividad colinrgica. Los precursores de acetilcolina fueron ineficaces y los agonistas contra los receptores postsinpticos tenan efectos adversos considerables. Actualmente se han desarrollado inhibidores de la colinesterasa que incrementan la transmisin colinrgica, reduciendo la degradacin de la acetilcolina. Inhibidores de la acetilcolinesterasa En pacientes con EA de estadio leve moderado se ha descrito que el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) retrasa el deterioro cognitivo y la prdida de funcionalidad en las actividades bsicas, y al menos temporalmente alivia los trastornos de conducta, lo cual disminuye la sobrecarga del cuidador y retrasa la institucionalizacin, no habiendo demostrado ser un tratamiento modificador de la enfermedad. Se dispone en la actualidad de tres inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina y galantamina. La eleccin de uno u otro est en funcin del coste y la seguridad. La frecuencia y severidad de los efectos adversos difiere entre los distintos frmacos disponibles y la susceptibilidad individual del paciente. Los ms frecuentes incluyen las nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y fatiga. Hay que tener especial precaucin ante la presencia de alteraciones cardiovasculares (alteraciones de la conduccin), gastrointestinales, neurolgicas o respiratorias. Las diferencias farmacolgicas entre los IACE son las siguientes: donepezilo tiene una gran unin a protenas, mientras que rivastigmina y galantamina es menor al 40%. Se han descrito dos enzimas colinesterasas, la acetilcolinesterasa (AChE) y la butirilcolinesterasa (BChE). La rivastigmina inhibe las dos, mientras que el donepezilo y la galantamina inhiben especficamente la AChE. La galantamina tambin tiene un efecto modulador en los receptores nicotnicos, por lo que potencia la actividad colinrgica en la sinapsis.
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Depresin
Se caracteriza por la falta de motivacin y lentitud en el procesamiento mental. Se manifiesta con inicio agudo o subagudo y sntomas caractersticos como alteracin del sueo y apetito, tristeza, llanto, sntomas conductuales e ideas de suicidio, abundantes quejas cognitivas y mejora con tratamiento antidepresivo. Es difcil distinguir la depresin de sntomas asociados como apata y pasividad que son frecuentes en la EA o labilidad emocional, que es frecuente en la demencia vascular. El 30 a 50% de los pacientes con demencia desarrollan un cuadro de depresin en algn momento de la enfermedad.

Deterioro cognitivo leve

Se ha identificado esta entidad con multitud de terminologas: olvido senil benigno, deterioro cognitivo asociado al envejecimiento, etc. Es el estado transitorio entre el anciano normal y la demencia leve. Se define como trastorno adquirido prolongado de una o varias funciones cognitivas que no corresponde con un sndrome focal y no cumple criterios de demencia (DSM-

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Sospecha deterioro cognitivo Historia clnica a travs del paciente e informador Examen fsico y estado mental (Escalas cognitivas breves) Probable deterioro cognitivo Valoracin neuropsicolgica y funcional Cumple criterios de demencia?

Mltiples reas coginitivas No Sndromes focales Seguimiento y reevaluacin

Deterioro funcional No Depresin Deterioro cognitivo leve Manejo Seguimiento y reevaluacin

Nivel de conciencia normal No Sndrome confusional Tratamiento etiolgico

Demencia Exploraciones complementarias: pruebas de laboratorio y neuroimagen

Demencia secundaria Frmacos Metablico Endocrino Carencial Infecciones Lesin SNC Tumores E. depsito

Demencias degenerativas

Demencia vascular Multiinfarto Infarto estratgico E. pequeo vaso Isqumica hipotxica Hemorrgica Otros mecanismos (C. NINDS AIREN)

Enfermedad de Alzheimer (C. NINCDS ADRDA)

Demencia Cuerpos de Lewy* (C. McKeith)

Demencia frontotemporal (C. Lund-Manchester)

Sndrome confusional Inicio agudo (das) Nivel de atencin alterado Nivel de conciencia fluctuante Desorientacin precoz Alucinaciones frecuentes Psicomotricidad alterada

Demencia Inicio lento (meses o aos) Nivel de atencin casi normal Nivel de conciencia normal

Depresin Inicio subagudo (semanas o meses) Nivel atencin normal Nivel de conciencia normal Quejas de memoria Antecedentes psiquitricos Respuesta medicacin antidepresiva

Fig. 2. Escalas de valoracin del paciente con demencia. *Diagnstico diferencial con patologa multisistmica: E. Parkinson, E. Huntington, parlisis supranuclear progresiva y atrofia multisistmica.

TABLA 10

Criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve

Criterios Petersen para el diagnstico de deterioro cognitivo leve Quejas de prdida de memoria corroboradas por un informador Funcin cognitiva normal No alteracin de las actividades bsicas de la vida diaria Se comprueba afectacin de la memoria, puntuando por debajo 1,5 DE de la media ajustada para la edad y escolarizacin No cumple criterios de demencia
DE: desviacin estndar.

El donepezilo retrasa el declive cognitivo en pacientes con EA leve moderada, con una nica administracin diaria y buena tolerancia. Tambin ha demostrado ser efectiva en pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que no empeora el parkinsonismo. La rivastigmina no ha sido comparada en eficacia con el donepezilo, aunque parece que sta presenta peor tolerancia y debe ser administrada junto con la comida. En pacientes con demencia por cuerpos de Lewy ha demostrado mejora cognitiva y disminucin de las alucinaciones.

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CONSIDERACIONES GERITRICAS DE LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. DEMENCIA

TABLA 11

Tratamiento farmacolgico
Nombre genrico Accin farmacolgica Metabolismo Indicacin Contraindicaciones Efectos secundarios Donepezilo Inhibidor colinesterasa Va CYP3A4, CYP2D6 Glucoronizacin EA leve moderada Hipersensibilidad Nuseas/vmitos Diarrea Cefalea Insomnio Mareo/vrtigo Dosis inicial Dosis mxima Intervalo mnimo entre aumento de dosis Si se interrumpe el tratamiento debe iniciarse con la menor dosis diaria Tiempo de administracin Monitorizar 5 mg 1 vez al da 10 mg 1 vez al da 4 semanas No Noche No Galantamina Inhibidor colinesterasa Va CYP3A4, CYP2D6 Glucoronizacin EA leve moderada Hipersensibilidad Nuseas/vmitos Diarrea Cefalea Anorexia Mareo/vrtigo 4 mg 2 veces al da 12 mg 2 veces al da 4 semanas S Maana y tarde No Rivastigmina Inhibidor colinesterasa Va de la colinesteresa Hidrlisis EA leve moderada Hipersensibilidad Nuseas/ vmitos Diarrea Cefalea Anorexia Mareo/vrtigo 1,5 mg 2 veces al da 6 mg 2 veces al da 2 semanas S Maana y tarde No 5 mg 2 veces al da 10 mg 2 veces al da 1 semana S Maana y tarde No EA moderadamente grave y grave Hipersensibilidad Nauseas/vmitos Mareo/vrtigo Memantina Antagonista receptores NMDA

La galantamina ha sido la ltima aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) demostrando la disminucin del declive cognitivo y en actividades de la vida diaria comparado con placebo en pacientes con EA leve moderada. Asimismo ha demostrado modestos beneficios en la demencia vascular y mixta. Antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato La memantina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) con eficacia en EA en estadios moderados severos (GDS 6-7). El glutamato es un neurotransmisor excitatorio de las neuronas corticales y del hipocampo, que activa el receptor NMDA que participa en labores de aprendizaje y memoria. La excesiva estimulacin de la misma induce isquemia y excitotoxicidad. En la actualidad est indicada su utilizacin en los estadios moderadamente graves y graves de la EA. Existen algunas controversias sobre el perfil de paciente que ms se beneficiara del tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa y la duracin del mismo. La eficacia ha sido establecida para pacientes con EA estadio leve moderado pudindose iniciar la terapia en cualquier momento tras el diagnstico. En estadio severo existen perspectivas beneficiosas, pero quedan estudios que corroboren dichas investigaciones preliminares. El mantenimiento del tratamiento debe ser indefinido; a pesar de que pueda tener efecto beneficioso en estadios avanzados hoy no est aprobado su uso. El consenso de geriatras y neurlogos recomienda reevaluacin cada 8 semanas. La suspensin del frmaco se llevar a cabo si no existe respuesta, es decir, si existe declive cognitivo semejante a la toma de placebo, a pesar de 3 meses de tratamiento a las dosis recomendadas. El MMSE no es un test que evale la respuesta al tratamiento, y es preciso usar pruebas combinadas de nominacin, lista de palabras a recordar a los 5 y 30 minutos y fluencia semntica, como el ADAS-COG (tabla 11).

Tratamiento de los sntomas no cognitivos

El primer paso antes de tratar un sntoma no cognitivo es identificar una posible causa desencadenante (frmacos, enfermedad aguda o reagudizacin de crnica). Una vez descartada sta y clarificada la naturaleza de los mismos, estara indicado el tratamiento, siempre de ndole no farmacolgico y a veces mediante uso de frmacos. Ciertos trastornos de conducta, como la ansiedad e irritabilidad, pueden responder mejor a terapias cognitivas. La agitacin, alucinaciones, depresin y agresin responden a tratamiento mdico. Los ancianos presentan mayor sensibilidad a los psicofrmacos, as como mayor variabilidad de la respuesta. Tratamiento de la depresin El paciente con demencia y sntomas depresivos asociados debe ser tratado de los mismos, ya que stos empeoran los sntomas cognitivos y del comportamiento e incrementan el riesgo de suicidio. A pesar de la escasez de estudios los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) son los preferidos, a pesar de que producen una disminucin de los sntomas depresivos al igual que los antidepresivos tricclicos, stos ltimos son peor tolerados y con mayor efecto anticolinrgico. La sertralina y el citalopram son los ISRS de eleccin, ya que la fluoxetina tiene mayor vida media e interaccin farmacolgica y la paroxetina ms efectos anticolinrgicos. Otros antidepresivos atpicos como mirtazapina, bupropin y venlafaxina, no han sido estudiados en pacientes con demencia.

Tratamiento de los delirios y alucinaciones

Los delirios son ms frecuentes que las alucinaciones en pacientes con demencia, alcanzando una frecuencia aproximaMedicine. 2006;9(62):4011-4020

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ENFERMEDADES GERITRICAS

da del 30% en pacientes en estadio severo. Los delirios ms comunes son de tipo paranoide, como que la casa ha sido invadida, que objetos personales han sido robados o que los miembros de la familia han sido reemplazados por impostores. Los delirios o alucinaciones pueden ser fugaces y slo se requiere tratamiento farmacolgico si stos incomodan al paciente o si son problemticos para la convivencia con la familia. El tratamiento de eleccin en pacientes con demencia son los neurolpticos atpicos, y dentro de ellos la risperidona es el frmaco con el que existe una mayor experiencia. Otros neurolpticos de segunda generacin tipo clozapina, quetiapina, olanzapina, ziprasidona o aripiprazol precisan de ms estudios en este tipo de pacientes. Basado en la teora en que el dficit de serotonina en pacientes con EA puede contribuir a los trastornos de conducta y psicosis, se han ensayado tratamientos con ISRS con resultados variables. Tratamiento de las alteraciones de conducta La agitacin o ansiedad pueden ser secundarias a una multitud de causas, entre ellas confusin, delirios, alteraciones del sueo o depresin. Se debe identificar la causa y realizar tratamiento especfico de la misma. Las benzodiacepinas tienen un valor limitado en el paciente con demencia, ya que empeoran la marcha, riesgo de dependencia y potencian la agitacin paroxstica.

papel preventivo, puede ser mayor el riesgo debido al mantenimiento prolongado de una terapia hormonal. Los AINE reducen la respuesta inflamatoria inducida por la placa amiloide. Existen evidencias crecientes de que los AINE pueden proteger del desarrollo de EA, pero no tienen un papel claro en el tratamiento de la misma. En la actualidad no se puede recomendar el uso de ginkgo biloba por dos razones: su dudosa eficacia y poca regulacin, incluyendo la variabilidad de dosis y contenido del extracto de hierba.

Tratamientos futuros
En un futuro cercano vern la luz tratamientos especficos y modificadores de la enfermedad. Dentro de ellos los inmunomoduladores son los que tienen un futuro ms prometedor. En un ratn modelo de EA la inmunomodulacin a travs de la vacuna con betaamiloide previene la formacin de las placas y tambin disminuye la carga de placas en animales con la enfermedad establecida. Se ha postulado que limitando la produccin de protena -amiloide se llega a un aclaramiento de los depsitos y una mejora clnica. Actualmente el ensayo clnico de la vacuna (AN1792) en humanos ha sido suspendido por acontecimientos adversos graves. Actualmente una de las enzimas que parte la protena precursora de amiloide que forma la placa A 42 ha sido clonada, hacindola atractiva como objetivo de nuevos agentes teraputicos.

Agentes modificadores de la enfermedad

Se ha postulado que ciertos frmacos podran retrasar la progresin de la demencia, entre ellos los estrgenos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), vitamina E, gingko biloba y estatinas, aunque actualmente los datos son limitados. Los antioxidantes previenen del dao oxidativo inducido por la protena -amieloide en cultivos celulares, retardando el deterioro cognitivo en modelos animales. Asimismo equilibran el estado de oxidorreduccin y contrarrestan el efecto nocivo de los radicales libres, protegiendo el cerebro del dao que stos producen. La vitamina E y la selegilina retrasan la progresin a EA. No difieren entre ellas y su combinacin no mejora los resultados. Se recomienda la administracin de alfa-tocoferol 1.000 UI 2 veces al da, por ser la selegilina ms cara. Los estrgenos, por su accin vasodilatadora, previenen la atrofia de neuronas colinrgicas, reducen el estrs oxidativo y modulan los efectos de los factores de crecimiento neurotrficos. Recientemente, estudios aleatorizados han demostrado que el tratamiento con estrgenos a distintas dosis y diferente duracin no mejora cognitivamente ni funcionalmente con respecto al placebo. Por tanto, actualmente no existen evidencias para la terapia hormonal sustitutiva en pacientes con demencia establecida, y aunque puede tener un

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa A, Rocca Breteler B, et HofmanprevalenceWA, Brayne C, Europe: aMM, Clarke M, Cooper1980al. The of dementia in collaborative study of
1990 findings. Eurodem Prevalence Research Group. Int J Epidemiol. 1991;20:736-48. Jann MW, Shirley KL, Small GW. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of cholinesterase inhibitors. Clin Pharmacokinet. 2002; 41:719-39. Moreira PI, Siedlak SL, Aliev G, Zhu X, Cash AD, Smith MA, et al. Oxidative stress mechanisms and potential therapeutics in Alzheimer disease. J Neural Transm. 2005;112:921-32. Ohrui T, Tomita N, Sato-Nakagawa T, Matsui T, Maruyama N, Niwa K, et al. Effects of brain-penetrating ACE inhibitors on Alzheimer disease progression. Neurology. 2004;63:1324-5. Ritchie CW, Ames D, Clayton T, Lai R. Metaanalysis of randomized trials of the efficacy and safety of donepezil, galantamine, and rivastigmine for the treatment of Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry. 2004; 12:358-69. Rosenberg RN. Immunotherapy for Alzheimer disease: the promise and the problem. Arch Neurol. 2005;62:1506-7. Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I, et al. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:317-24.

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