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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin diagnstica y teraputica ante una fractura vertebral

J. Farrerons Minguella, J. Malouf Sierra, A. Laiz Alonso y V. Longobardi Steiman
Metabolismo Mineral. Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Diagnstico
En la prctica clnica nos enfrentamos a la fractura vertebral por dos vas distintas. En unos casos, diagnosticamos la fractura por presentar el paciente dolor vertebral agudo, insoportable, que impide la deambulacin y que le obliga a una consulta urgente. El diagnstico lo establece una radiografa centrada en la zona dolorosa. En otros casos, el diagnstico es casual, al realizarse una radiografa por otros motivos y descubrir que el paciente es portador de una fractura vertebral. En ambos casos el diagnstico lo establece la radiologa. El primer paso frente a una fractura vertebral es el diagnstico diferencial. El interrogatorio debe descartar el antecedente traumtico; los impactos producidos en accidentes de circulacin o las cadas desde alturas no ofrecen dudas. Por acuerdo general, se considera que las fracturas que se originan tras cadas en bipedestacin, de la silla, de la cama, y, en general, de una altura de unos pocos centmetros, son atraumticas, llamadas tambin por fragilidad, y sintomticas de osteoporosis. Como se ve en la tabla 1, son numerosas las posibles causas, y el diagnstico requiere diferentes exploraciones y medios diagnsticos. De modo general, la fractura osteoportica se reconoce en la radiografa por acompaarse de signos de rarefaccin sea: menor densidad en la placa, refuerzo de la trabeculizacin vertical por prdida de las trabculas horizontales y, sobre todo, por la afectacin generalizada de todas las vrtebras. Las causas ms frecuentes de rarefaccin sea se presentan en la tabla 2. En la osteoporosis queda respetado el arco posterior, y los platillos vertebrales suelen tener depresiones y discontinuidades. En la osteomalacia los platillos no presentan solucin de continuidad, son muy lisos, y predominan las fracturas bicncavas que afectan a varios cuerpos vertebrales; adems, hay trastornos del calTABLA 1

TABLA 2

Causas ms usuales de rarefaccin sea

Osteoporosis Osteomalacia Hiperparatiroidismo Neoplasias

Causas ms frecuentes de la alteracin del contorno vertebral

Metablicas: osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget Infecciosas: pigenas, tuberculosas, otras Neoplasias: mieloma, metstasis, enfermedad de Hodgkin, hemangioma Miscelnea: traumticas, artrosis, enfermedad de Scheuermann, mastocitosis, enfermedad de Gaucher, enfermedad de clulas falciformes, sarcoidosis, amiloidosis
En negrilla: entidades con las que se suele plantear el diagnstico diferencial con mayor frecuencia.

cio, del fosfato, de la parathormona y de los metabolitos de la vitamina D. En las espondilitis, en el mieloma, en las metstasis vertebrales y en los tumores primarios seos se afectan parcelas de la vrtebra y suelen invadir, en unos casos, el arco posterior y, en otros, las partes blandas. Estas particularidades junto a la anamnesis, las pruebas especficas (inmunoelectroforesis, proteinuria de Bence Jones, anemia, reactantes de fase aguda elevados), la fiebre, los abscesos de partes blandas, el malestar general, etc., hacen fcil el diagnstico. Las fracturas vertebrales adoptan la forma en cua anterior, forma bicncava, aplastamiento total o en galleta, y, raramente, cua posterior. Se utiliza la clasificacin de Gennant para valorar la intensidad de la fractura, y atendiendo a la prdida de altura anterior, media o posterior, la fractura es leve o de grado 1 cuando la disminucin de la altura alcanza del 21% al 25%; es moderada o de grado 2 cuando la disminucin representa ms del 25% y no supera el 45%; y es severa o de grado 3 cuando la disminucin supera el 45%. Es importante no confundir la fractura vertebral con la enfermedad de Scheuermann (afecta a varios cuerpos vertebrales, aparece en la juventud, y destaca la afectacin de las superficies articulares con numerosas depresiones y ndulos de Schmorl). De los problemas que se plantean a menudo, uno es distinguir una fractura reciente de una antigua (especialmente en el marco de pacientes con mltiples fracturas vertebrales que acuden a consulta con dolor intenso) y otro, separar la fractura benigna (no tumoral), de la fractura patolgica (tumoral) en el anciano (fig. 1). Si disponemos de radiografas previas, la comparacin aclarar la duda. Hay que ser escrupulosos en establecer una buena correlacin clnico-radiolgica antes de aceptar que el dolor se justifica por la alteracin morfolgica vertebral. Si no se dispone de radiografas previas hay que acudir a otras exploraciones. La gammagrafa sea con difosfonato de 99Tc (DP-99Tc) es de gran ayuda1. La positividad se muestra por un aumento de captacin
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Prdida de altura vertebral anterior, media o posterior > 20%

Fractura vertebral

Osteoporosis

Metstasis tumoral

Fractura aguda: Correlacin clnico-Rx: + Comparacin con Rx previas: nueva fx Gamma DP-Tc-99: + RM: hiposeal en T1 hiperseal en T2 Fractura antigua: Correlacin clnico-Rx: Comparacin con Rx previas: fx antigua Gamma DP-Tc99: durante el dolor RM: normoseal en T1 (o aumentada) normoseal en T2

RM: hiposeal en T1 hiposeal en T2

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la fractura vertebral.

del dolor, el tratamiento de la deformidad sea y el tratamiento de la enfermedad causal: la osteoporosis. El dolor es difcil de suprimir, debido a que al propio de la fractura se le superpone el causado por las tensiones secundarias sobre los ligamentos, los tendones y las cpsulas de las facetas interapofisarias. Adems estos pacientes sufren de dificultades respiratorias y contracturas secundarias. En cualquier caso, los analgsicos menores son suficientes y no hay que recurrir a los mrficos. Es imprescindible hacer sesiones de respiracin diafragmtica junto a fisioterapia basada en ejercicios isomtricos de la musculatura paravertebral y extensin de la columna3. Con ello se consigue una mejora espectacular en el 100% de los casos. Cuando asistimos a un caso con fracturas previas y gran inestabilidad de la columna, utilizaremos corss de hiperextensin, tipo marco de Jewett, con el propsito de sacar al enfermo de la cama lo antes posible y nunca ms tarde de 2 3 das. Pasada la fase aguda, hay que prescindir del cors para evitar la atrofia muscular y el empeoramiento de la osteoporosis. El tratamiento quirrgico est indicado en aquellos casos con compromiso neurolgico o con gran riesgo de que esto ocurra (fracturas conminutas del cuerpo con fragmentacin posterior). En estos casos hay que estabilizar la fractura con implantes. En las fracturas por fragilidad el arco posterior est conservado, y la inestabilidad vertebral es excepcional. Hoy, sin embargo, disponemos de mtodos quirrgicos que nos permiten corregir la deformacin vertebral y que a

Rx: radiografa; Fx: fractura; RM: resonancia magntica.

lineal y transversa en el cuerpo vertebral inmediata de la fractura (en casos excepcionales puede retrasarse hasta 15 das) y que se mantiene de 8 a 9 meses, desapareciendo despus (puede durar de 3 a 18 meses). Con esta premisa es fcil separar una fractura antigua de una reciente, descartar un dolor vertebral como secundario a una fractura y descubrir una fractura vertebral que pasaba desapercibida. Con la tomografa gammagrfica (SPECT) se puede identificar la causa de un dolor vertebral persistente despus de una fractura debido a una lesin en las facetas articulares2. La resonancia magntica (RM) tambin es de gran ayuda en el diagnstico de la fractura vertebral. En la fase aguda se observa una atenuacin de la seal en secuencia T1, y un aumento en T2 y en STIR. Adems, tiene la ventaja de que descarta la afectacin de partes blandas que puede acompaar a una lesin neoplsica, hecho importante, ya que sta da lugar a imgenes secuenciales muy parecidas. Este tipo de seal persiste durante unos 30 das y se normaliza a los 3 meses. En las fracturas antiguas puede verse una secuencia T1 aumentada, que se cree es el resultado de la acumulacin grasa en la mdula sea.

Tratamiento
Tiene tres vertientes bien definidas y con entidad propia, que, a su vez, se imbrican unas con otras. Son el tratamiento
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PROTOCOLO DE ACTUACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA ANTE UNA FRACTURA VERTEBRAL

su vez ayudan a controlar el dolor. Son la vertebroplastia y la cifoplastia. Con la vertebroplastia4 se introduce cemento acrlico por va pedicular, extrapedicular o lateral mediante un trcar y una pequea incisin en la piel. El cemento se entremezcla con las trabculas y al endurecerse refuerza la vrtebra. La reaccin exotrmica de polimerizacin ayuda a controlar el dolor, y se cree que se debe al efecto de destruir las terminaciones nerviosas. Se recomienda en fracturas agudas y al cabo de 1 a 2 meses, pero no ms tarde. Las complicaciones clnicas no llegan al 2%. Con la cifoplastia5 se introduce un baln en el interior del cuerpo vertebral fracturado. Una vez dentro se hincha, con lo que se consigue impactar las trabculas contra los platillos y elevarlos, de manera que se reduzca la cifosis segmentaria. Se saca el baln y se inyecta la cavidad con el cemento acrlico, estabilizando el cuerpo vertebral. Esta tcnica puede utilizarse en cualquier fase de la fractura y tiene un nivel de complicaciones muy bajo. Las dos tcnicas endurecen la vrtebra y la hacen ms resitente a las fracturas, si bien, como desventaja, se ha descrito un mayor nmero de fracturas en las vrtebras vecinas que podra deberse a una traslacin de las cargas que hay que soportar.

El tratamiento de fondo de la osteoporosis se iniciar lo antes posible. Este aspecto del tratamiento se describe en otro trabajo de esta Unidad Temtica.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Ryan PJ, Fogelman I. Ostoporotic vertebral fractures: diagnosis with radiography and bone scintigraphy. Radiology. 1994;190:6692. Ryan PJ, Fogelman I. ronic back EvansaPA, Gibson T,single photonOsteoporosis and chpain: study with emission computed 3. Sinaki M, spinal osteoporosis: flexion versusMikkelsen BA. PostmenopausalPhys Med Rehabil. extension exercises. Arch 4. Mathis tions. J JM, Wong W. Percutaneous vertebroplasty: technical consideraVasc Interv Radiol. 2003;14:953-60. 5. Harrop JS, Prpa B, I. Primary and se condary osteoporosis: Reinhardt MK, Liebermanvertebral compresincidence of subsequent sion fractures after kyphoplasty. Spine. 2004;29:2120-5. 1984;65:593-6. bone scintigraphy. J Bone Min Res. 1992;7:1455-9. 72.

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