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4.7.4 Tratamiento
4.8 Ansiedad secundaria a otros trastornos médicos
5. Caso clínico 1
5.1 Motivo de consulta
5.2 Enfermedad actual
5.3 Antecedentes familiares
5.4 Exploración física
5.5 Diagnóstico diferencial
5.6 Tratamiento y evolución
6. Caso clínico 2
6.1 Motivo de consulta
6.2 Enfermedad actual
6.3 Antecedentes familiares
6.4 Antecedentes personales
6.5 Analítica general
6.6 Exploración física
6.7 Orientación diagnóstica
6.8 Diagnóstico diferencial
6.9 Tratamiento
7. Resumen
8. Ejercicios de autoevaluación y solucionario
10. Bibliografía
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Clínica y tratamiento del pánico y otros trastornos de ansiedad
1 Crédito
3
1. Presentación
En este módulo vamos a estudiar la ansiedad, que es, sin duda, uno de los pilares conceptuales
de la Psicopatología: no sólo los trastornos de ansiedad constituyen la patología psiquiátrica más
frecuente en la población general, sino que interviene decisivamente en muchos otros trastornos
psiquiátricos y médicos, además de representar una reacción habitual a la enfermedad médica o
a la problemática psicosocial.
La ansiedad es, posiblemente, el eje emocional fundamental sobre el que el ser humano define
su adaptación (o la falta de ella), tal y como expresa la Ley de Yerkes-Dodson.
Hay casi tantas definiciones de ansiedad como modelos teóricos que la estudian, pero en
general todas están de acuerdo en que consiste en una respuesta emocional compleja,
potencialmente adaptativa, y fenomenológicamente pluridimensional, en la que coexisten una
percepción de amenaza al organismo (más o menos definida) con una activación biológica
orientada a reaccionar ante tal percepción.
- Psicodinámica
- Cognitiva
- Información
- Biológica
Esta respuesta de ansiedad posee diversos componentes que han sido sistematizados, de forma
didáctica, en lo que se ha denominado triple respuesta: fisiológica, cognitiva, y conductual. Es
importante recalcar que estas tres respuestas de ansiedad aparecen en la persona de forma
simultánea e interactiva:
Fisiológica: suponen la preparación del cuerpo para afrontar ese peligro potencial.
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La identificación de esta triple respuesta resulta de gran utilidad para delimitar correctamente el
cuadro desde un punto de vista clínico.
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Los trastornos de ansiedad han sido durante mucho tiempo considerados una patología minor,
sin embargo hoy día se ha visto que los trastornos de ansiedad, y en especial el trastorno por
angustia, se asocian a una alteración de la calidad de vida similar a la que se observa en
pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes o la insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Objetivos
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3. Antecedentes históricos
Sólo a finales del siglo XIX se reconoció a la ansiedad dentro de la medicina como una entidad
diagnóstica separada.
Los síntomas del tipo astenia, ansiedad, depresión, fobias y obsesiones quedaban englobados
bajo el término de neurastenia, popularizado por Beard (1869).
En 1871, Da Costa, médico militar, describió el síndrome de corazón irritable como el trastorno
cardíaco más frecuente, caracterizado por palpitaciones, síncope y dolor torácico, síndrome
precursor del trastorno de pánico.
Fue Freud quien resaltó el papel fundamental que tenía la ansiedad, elevándola a la categoría de
síndrome (pero todavía dentro de un todo unitario), desarrollando el concepto de neurosis
(descriptivo y etiológico a la vez) y con él la psicopatología de la ansiedad. A partir de este
momento las neurosis se definieron como trastornos de origen no orgánico.
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Freud distinguió entre ansiedad objetiva o miedo (relacionada con un peligro externo real), que sería adaptativa; y
ansiedad neurótica (originada a partir de conflictos inconscientes). El importante concepto de conflicto indica la oposición
de exigencias internas contrarias, que pueden darse a nivel de pulsiones, instancias de la estructura psíquica (Yo-Ello-
Superyó), o entre deseo y realidad. Los llamados mecanismos de defensa (desarrollados especialmente por Anna Freud)
son puestos en marcha cuando el Yo recibe señales de angustia. Si, a raíz del conflicto, los mecanismos de defensa
fracasan en su intento de mantener el complicado equilibrio psíquico, surge el síntoma neurótico. Aunque el psicoanálisis
ha evolucionado de forma importante y en diversas direcciones a partir de Freud, el esquema básico se mantiene
inalterable.
Sin embargo, a partir de las observaciones clínicas de los años cincuenta y sesenta con la
descripción del síndrome de despersonalización-fóbica de Roth (1959) y la observación por
parte de Pitts y McClure en 1967 de que los ataques de pánico podían ser provocados por la
infusión de lactato sódico, comienzan a asentarse las bases de un cambio en el enfoque de la
psicopatología de la ansiedad.
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En 1964, Klein observó que los ataques de pánico remitían cuando eran tratados con imipramina
y en 1970 propone que la neurosis de ansiedad sea reformulada para separar las crisis de
angustia del resto de la ansiedad.
Esta propuesta fue recogida por la Asociación Americana de Psiquiatría, apareciendo en 1980 en
la clasificación del DSM-III, de modo que por primera vez desaparece el concepto de neurosis de
ansiedad y aparece el de trastornos de ansiedad.
Idea Clave 1
Los trastornos de ansiedad son la patología psiquiátrica más frecuente en
la población general. La ansiedad consiste en una respuesta emocional
compleja, potencialmente adaptativa y fenomenológicamente
pluridimensional, en la que coexisten una percepción de amenaza al
organismo con una activación biológica orientada a reaccionar ante tal
percepción. Las respuestas de ansiedad pueden ser fisiológicas,
cognitivas y/o conductuales.
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La ansiedad fue reconocida como entidad diagnóstica separada dentro de
la medicina, a finales del siglo XIX. En 1980, la Asociación Americana de
Psiquiatría recogía el concepto de trastornos de ansiedad en la
clasificación DSM-III, y desaparecía así el concepto de neurosis de
ansiedad.
4. Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población
general, con una prevalencia/año del 15%.
Comparten una mayor prevalencia en mujeres, una elevada comorbilidad entre ellos, un carácter
que puede ser crónico, episódico o recurrente, y una etiología multifactorial en la que intervienen
la predisposición genética y biológica (ansiedad endógena), los aprendizajes previos (ansiedad
exógena), y las señales del entorno (ansiedad situacional).
* No todos los autores comparten la inclusión de este trastorno dentro de los trastornos
de ansiedad.
Una vez comentadas las bases biológicas y genéticas de los trastornos de ansiedad en los dos
capítulos anteriores de éste módulo, revisaremos a continuación todos los aspectos relacionados
con la clínica y el tratamiento de cada uno de los diferentes trastornos de ansiedad.
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4.1 Trastorno de angustia (con o sin agorafobia)
4.1.1 Características clínicas
El trastorno por angustia, con o sin agorafobia, es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis
de angustia, ansiedad anticipatoria y con frecuencia con conductas de evitación.
Las crisis de angustia o ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística.
En ellas coexisten un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un
ataque al corazón o morirse, con varios síntomas de activación del sistema nervioso simpático
(desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración).
Toda esta sintomatología aparece junta, es de inicio brusco y va intensificándose en los primeros
10 minutos. La duración total de la crisis no suele exceder de 30 minutos.
• Palpitaciones
• Sudoración
• Temblores o sacudidas
• Sensación de ahogo
• Sensación de atragantarse
• Desrealización o despersonalización
• Miedo a morir
• Parestesias
• Escalofríos o sofocaciones
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DSM-IV, APA, 1995
La frecuencia y la intensidad de los ataques son muy variables, incluso para un mismo paciente.
Muchos ataques acaban siendo provocados por determinados estímulos (desde realizar ejercicio
físico a consumir café), pero sobre todo al principio suelen ser inesperados (de hecho, en algún
momento han de serlo, para cumplir el diagnóstico).
Muchos pacientes con este trastorno no presentan siempre crisis de angustia extensas (con
cuatro o más síntomas) sino crisis limitadas (es decir con menos síntomas de los requeridos para
el diagnóstico completo pero aún clínicamente significativos).
Algunos pacientes experimentan crisis de angustia mientras duermen (fases 2 y 3 del sueño).
Estos pacientes que presentan crisis de angustia durante el sueño a menudo tienen también
crisis de angustia cuando están relajados o en situación de deprivación del sueño; son enfermos
de varios años de evolución y elevada comorbilidad, por lo cual se ha relacionado con una
variante de mayor gravedad del trastorno.
Por último, algunos enfermos sufren ataques de pánico sin sensación subjetiva importante de
ansiedad, por lo que suelen ser vistos con mayor frecuencia en las consultas de cardiología.
Es habitual que los pacientes con crisis de angustia experimenten ansiedad anticipatoria
(aprensión ansiosa) con sensaciones de inquietud, incapacidad para relajarse, tensión muscular,
irritabilidad, y preocupación por volver a tener una crisis, y que ésta esté presente durante gran
parte del día.
Frecuentemente se activan interpretaciones catastróficas de la experiencia, que intensifican el
ataque, y que a veces pueden por sí mismas provocar la crisis.
4.1.2 Epidemiología
El trastorno de angustia tiene una prevalencia durante la vida de un 2-3% de la población
general, y hasta un 14% podría experimentar uno o más ataques aislados durante su vida. Este
último grupo es similar demográficamente al primero, apoyando así el concepto de espectro del
pánico.
Un 91% de los sujetos que tiene un trastorno por angustia presenta otro trastorno psiquiátrico
durante su vida.
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La mayor comorbilidad se da con la agorafobia (aproximadamente uno de cada dos pacientes y
hasta un 70% según algunos autores), pero también con la fobia social y la depresión mayor.
Además, el riesgo de presentar dependencia del alcohol es el doble entre pacientes con
trastorno de angustia o pánico que en la población general, posiblemente debido a una
vulnerabilidad compartida.
Los estudios de familias en los que se han utilizado entrevistas directas de familiares y los
estudios de los antecedentes familiares han demostrado que el trastorno de angustia tiene un
alto carácter familiar. Siendo el riesgo de trastorno de angustia ocho veces más alto en los
familiares de primer grado de los pacientes con trastorno por angustia que en los familiares de
los sujetos control.
Parece que las formas de inicio precoz de este trastorno (<20 años) tienen un carácter familiar
con un riesgo 17 veces mayor.
Finalmente, existe una mayor prevalencia de trastornos de pánico entre pacientes con asma o
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como en pacientes con enfermedades
cardiovasculares, tiroideas, gastrointestinales, y en el síndrome de laxitud articular.
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-Enfermedad de Wilson intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...
-Enfermedad de Huntington
-Esclerosis múltiple
-Porfiria
El trastorno debuta entre la segunda y tercera década de la vida, con antecedentes de algún
trastorno de ansiedad en la infancia en aproximadamente la mitad de los pacientes.
Suelen presentarse con quejas somáticas, y es fácil que sean atendidos inicialmente por
especialistas no psiquiatras.
El inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo
psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces se
asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales.
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La evolución es peor en sujetos con agorafobia comórbida, en los que llevan más tiempo
afectados antes de iniciar un tratamiento farmacológico específico, y en los que tienen un
trastorno de personalidad concomitantemente, pero no se observa relación alguna con la
gravedad o frecuencia de las crisis en la evaluación inicial.
Los pacientes con trastorno por angustia tienen un aumento de la mortalidad, respecto a la
población general. En diferentes estudios de seguimiento se ha constatado en estos pacientes
un aumento de las tasas de suicidio, siendo éstas comparables a las observadas en la depresión
mayor.
Por otro lado, en varones con trastorno de pánico se ha observado un riesgo dos veces mayor
de lo esperable de muerte por enfermedad cardiovascular y entre un 16-58% de los pacientes
con dolor precordial inespecífico presentan un trastorno por angustia.
Los sujetos con trastorno por angustia, especialmente aquellos con agorafobia, presentan una
limitación importante de todas las áreas de actividad normal de una persona (familiar, laboral y
social), frecuentan los diferentes niveles de atención sanitaria (urgencias, médico de cabecera, y
especialistas) y suponen un gasto social importante (baja laboral, exploraciones médicas,
atención médica,...).
El curso de la enfermedad acostumbra a ser crónico con diferentes episodios. Se estima que
sólo un 20% se ven completamente libres de síntomas y no requieren tratamiento continuado.
Entre un 30% y un 50% no han mejorado significativamente varios años después de haber
iniciado tratamiento, y al menos un tercio de estos pacientes se podría calificar de grave.
4.1.4 Tratamiento
Una vez descartada la presencia de otra patología médica (hipertiroidismo...) o que el paciente
esté tomando algún medicamento que pueda dar lugar a crisis de angustia (corticoides,
teofilina...) o esté consumiendo alguna substancia psicoactiva (cannabis, cocaína...), el primer
paso del tratamiento será informar al paciente y familiares sobre el trastorno que padece, sobre
las posibilidades terapéuticas y sobre el tratamiento elegido.
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-Migraña -Substancias tóxicas: mercurio, arsénico,
-Epilepsia fósforo, organofosforados, benceno,...
-Encefalitis
-Porfiria
Desde los estudios de Klein en los años sesenta sobre la eficacia de la imipramina en este
trastorno, el abanico de posibilidades terapéuticas ha aumentado de forma extraordinaria.
En muchos pacientes, la elección de un ISRS será la elección más probable entre eficacia y
efectos adversos. Los ISRS, aunque producen efectos secundarios sexuales, no producen
efectos secundarios cardiovasculares, efectos anticolinérgicos ni la toxicidad asociada a la
sobredosis que presentan los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con
otros problemas médicos.
Tabla 6. Efectos secundarios de los fármacos antidepresivos según su acción sobre los
diferentes receptores de los distintos neurotransmisores
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de la NA ansiedad
-Interacciona con la -Potencian los fármacos
guanitidina (bloquean el efecto serotoninérgicos
antihipertensivo)
Bloqueo Ach
Bloqueo receptor H1 -Sequedad de boca, visión Bloqueo D2
-Sedación, hipotensión borrosa, estreñimiento, retención -Efectos extrapiramidales
ortostática, aumento de peso urinaria, taquicardia sinusal, (temblor, rigidez), cambios
-Potenciación de los efectos cambios en el QRS, alteración endocrinos, disfunción sexual
de otros psicotropos memoria en el hombre
Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la
situación (p. ej., enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).
Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a
iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta
de gran ayuda.
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A los pacientes que presenten crisis de angustia sin agorafobia se les puede tratar con terapia
cognitivo-conductual; y a los agorafóbicos, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal).
El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que elijamos se iniciará con una dosis muy
pequeña (p. ej., paroxetina o fluoxetina 5-10 mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día;
fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando paulatinamente para evitar la aparición de efectos
secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la medicación que presentan estos
pacientes.
Es importante explicarle al paciente que no debe dejar el tratamiento bruscamente por su cuenta
y que al igual que se ha introducido el antidepresivo lentamente también lo disminuiremos de
igual manera; esto es especialmente importante en antidepresivos de vida media corta para
evitar el síndrome de discontinuación.
La duración del tratamiento a partir de que el paciente esté en remisión clínica (de las crisis de
angustia y de las conductas de evitación; con reincorporación a la vida normal) será al menos de
1 a 2 años.
También hay que tener en cuenta que un importante subgrupo de pacientes con trastorno por
angustia responde a factores inespecíficos, incluido el placebo.
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Idea Clave 2
Los trastornos de ansiedad tienen una mayor prevalencia en mujeres,
presentan una elevada comorbilidad entre ellos, carácter crónico,
episódico o recurrente, y una etiología multifactorial en la que intervienen
predisposición genética y biológica, aprendizajes previos y señales del
entorno. Según el DSM-IV, existen 12 trastornos de ansiedad distintos.
El trastorno de angustia (con o sin agorafobia) es un trastorno de ansiedad
que cursa con crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y a menudo
conductas de evitación. Las crisis de angustia o ataques de pánico son el
prototipo de ansiedad aguda o paroxística. La mayor comorbilidad se da
con la agorafobia, pero también con la fobia social y la depresión mayor. El
riesgo de padecer dependencia del alcohol es mayor en estos pacientes, y
es más frecuente en mujeres, en jóvenes, y en personas con menos de 12
años de educación académica. Tiene un elevado carácter familiar y se ha
sugerido la existencia de un factor genético.
La elección de un ISRS para tratar este trastorno parece la elección más
probable, y el tratamiento farmacológico-psicológico es la mejor opción en
muchos pacientes, con terapia cognitivo-conductual en los pacientes sin
agorafobia, y terapia de exposición in vivo en los agorafóbicos. Los
antidepresivos se han de iniciar con dosis muy pequeñas.
4.2 Agorafobia
4.2.1 Características clínicas
Esencialmente, consiste en padecer un intenso miedo por estar en situaciones de las que sería
difícil escapar o disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares.
Característicamente, se incluyen el estar solo fuera de casa, estar en una multitud, haciendo
cola, en metro, autobús o coche, pero hay muchas más situaciones potencialmente
agorafóbicas.
Esto genera una clara evitación de tales situaciones (una o más; no necesariamente todas), o el
soportarlas con un grado de sufrimiento excesivo.
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Tabla 9. Criterios diagnósticos de agorafobia
La diferencia entre la agorafobia y una fobia específica reside esencialmente en que la ansiedad
agorafóbica no se focaliza en la situación, sino más bien en los síntomas temidos.
4.2.2 Epidemiología
La prevalencia a lo largo de la vida de la agorafobia sin crisis de angustia en población general
se estima alrededor del 5%.
La observación clínica estima más frecuente la agorafobia vinculada a trastorno de angustia.
También presenta una elevada comorbilidad tanto con depresión mayor, como con otras fobias
(social o específicas).
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En ocasiones es útil el incorporar algún familiar o acompañante como coterapeuta para llevar a
cabo la exposición paulatina.
Idea Clave 3
La agorafobia consiste en padecer un miedo intenso por estar en
situaciones de las que sería difícil escapar o disponer de ayuda ante un
ataque de pánico o síntomas similares. No es necesario haber padecido
ataques de pánico, lo que motiva la distinción entre "agarofobia sin
historia de trastorno de angustia" y "trastorno de angustia con
agarofobia". Esta última, vinculada a trastorno de angustia, es la más
frecuente en la práctica clínica, y presenta también una elevada
comorbilidad con depresión mayor y otras fobias (social o específicas).
El tratamiento de elección es conductual. Si es insuficiente, se optará
también por tratamiento farmacológico, similar al de las crisis de angustia
con agorafobia o ante comorbilidad con depresión o fobia social.
Es habitual que los pacientes con fobia social experimenten síntomas fisiológicos (temblor,
sudoración, rubor facial).
El temor puede concretarse tanto en miedo a decir o hacer algo inapropiado o que pueda resultar
humillante al sujeto, como en miedo a mostrar signos de temor (balbuceo, sudoración,
tartamudeo, ruborización, movimientos descontrolados, temblor, ahogos, o incluso vómitos o
diarrea).
Se ha constatado la oportunidad de tal distinción: así como la fobia generalizada presenta mayor
afectación a nivel cognitivo y motor, con una reactividad cardiovascular pequeña pero constante
y una autoevaluación de la ejecución negativa pero relativamente precisa, el subtipo específico
muestra mayor deterioro fisiológico (elevaciones drásticas e inmediatas del ritmo cardíaco) y una
evaluación inexacta de cómo su ejecución se verá afectada.
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El estímulo social no ha de ser necesariamente la presencia de desconocidos: en ocasiones se
limita a personas del otro sexo, o personas con autoridad, y otras veces es tan general que se
produce incluso con personas de la familia.
Por tanto, observamos una elevada actividad autonómica junto con sentimientos de intensa
ansiedad; una focalización atencional en tal activación fisiológica junto a preocupación respecto
a críticas potenciales o sentimientos de inferioridad e ineptitud social, y un comportamiento
evitativo o inhibido y frecuentemente torpe (aunque generalmente menos de lo que ellos
piensan). Estos tres componentes se ensamblan entre sí generando un círculo vicioso
autorreforzador.
Sin embargo, su problema fundamental no suele ser la falta de habilidades sociales, sino la
elevada ansiedad de ejecución (que a la larga limita el aprendizaje y flexibilidad de los recursos
de sociabilidad, y sí manifiesta una ejecución defectuosa).
En niños, hay que tener en cuenta que han de tener una capacidad de relación social y con sus
familiares normal, y que la ansiedad social aparece no sólo con adultos, sino con otros niños de
su edad. Además, se exige una duración mínima de 6 meses.
La fobia social fue categorizada como una entidad separada en el marco de los trastornos de
ansiedad por Marks en 1970, y diversos estudios desde entonces han validado su existencia.
Dentro del trastorno de fobia social, la fobia social generalizada se ha asociado con un carácter
más familiar que la fobia social específica.
4.3.2 Epidemiología
Presenta una prevalencia elevada, superior al 10% según algunos estudios, y la mayoría nunca
busca tratamiento (probablemente por la naturaleza interpersonal del mismo).
Es más frecuente en mujeres (3:2), personas jóvenes, solteras, con bajo nivel educativo, y más
bajo estatus socioeconómico.
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4.3.3 Curso natural
De inicio en la adolescencia, de forma gradual, y sin precipitantes definibles, suele presentar un
curso crónico sin remisiones, siendo un trastorno que produce un grado de incapacitación
importante en la persona que lo sufre.
Dos terceras partes de los fóbicos sociales son solteros, divorciados o viudos; más de la mitad
no han terminado sus estudios secundarios; y más del 20% son incapaces de mantener un
trabajo y precisan de ayudas sociales.
Son pacientes que tardan muchos años en llegar a los servicios de salud mental, y en muchos
casos mantienen sintomatología clínica importante tras tratamiento.
Los mejores predictores de recuperación serán una edad de inicio mayor, mayor nivel educativo,
menor duración y ausencia de comorbilidad.
Es también importante la tendencia a sufrir depresión mayor (con cifras elevadas de tentativas
de suicidio), hasta un 50%, y generalmente de aparición posterior a la fobia social.
4.3.4 Tratamiento
El tratamiento del paciente con fobia social incluye tratamiento farmacológico y psicológico,
ambos efectivos en esta patología.
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24
En población no clínica, en situaciones de hablar en público, se han descrito numerosos casos
en los que se observa un efecto positivo del empleo puntual de fármacos beta-bloqueantes (p.
ej., propanolol: 20-40 mg/día).
25
Sin embargo, estudios controlados en sujetos diagnosticados de fobia social específica no han
demostrado la eficacia de este tratamiento cuando es utilizado de forma regular, siendo más
efectivo en estos enfermos un tratamiento conductual.
Con respecto a los ISRS (fluoxetina: 20-60 mg/día, fluvoxamina: 50-150 mg/día, paroxetina: 20-
60 mg/día, o sertralina: 50-150 mg/día), se puede iniciar el tratamiento con las dosis estándars a
no ser que el paciente presente crisis de angustia, en cuyo caso se seguirá la misma pauta que
en ese trastorno.
Varios estudios abiertos y algunos controlados han mostrado buenos resultados con estos
fármacos.
En caso de no obtener buena respuesta con los ISRS no se aconseja cambiar a otro
antidepresivo de este mismo grupo.
En caso de respuesta parcial se puede potenciar con otro fármaco o bien con terapia cognitivo-
conductual.
La fobia social parece responder menos al placebo en comparación con otros trastornos de
ansiedad, situándose la respuesta alrededor de un 20% en los estudios realizados.
26
En estudios de comparación entre terapia cognitivo-conductual grupal versus fenelcina y
placebo, la terapia cognitivo-conductual y la fenelcina se mostraron estadísticamente más
efectivas frente al placebo.
Idea Clave 4
La fobia social es el miedo irracional a hacer el ridículo en situaciones de
exposición social, y su consecuencia es la evitación. Puede ser específica
(situación concreta) o generalizada (muchas o todas las situaciones), que
se asocia con un carácter más familiar.
De inicio en la adolescencia, el estímulo más fóbico es el hablar en público
y la comorbilidad psiquiátrica es muy elevada, destacando la agorafobia,
depresión mayor y trastornos por uso de alcohol.
El tratamiento conjunto farmacológico y psicológico es el más eficaz. Las
benzodiacepinas potentes y los inhibidores de la MAO son eficaces en los
dos subtipos de fobia social, así como también los ISRS. La terapia
cognitivo-conductual y la fenelcina se muestran más efectivas frente al
placebo.
Sin embargo, la reacción a los mismos es de miedo intenso cada vez que existe exposición a tal
estímulo.
Esto genera evitación, inhibición, una conducta errática, o bien se soporta con gran malestar.
Pocos fóbicos buscan ayuda; suelen readaptar sus vidas en torno a la evitación del estímulo
temido.
Aquellos que llegan a consulta suelen presentar varias fobias simples, frecuentemente con
ataques de pánico en presencia del objeto o situación en cuestión.
Es habitual también que los pacientes muestren elevada ansiedad ante la idea o la posibilidad de
contacto con el estímulo fóbico, que puede incluso mantenerse por un tiempo más o menos largo
aunque finalmente se consiga evitar tal objeto/situación.
El DSM-IV distingue cinco subtipos clínicos: fobia a los animales, fobia a la sangre-heridas,
fobias situacionales (p. ej., ascensores, aviones, metro), fobia a estímulos provenientes de la
naturaleza (p. ej., tormentas, agua, fuego) y fobias a otros estímulos (p. ej., fobia a atragantarse,
vomitar, contraer enfermedades).
27
4.4.2 Prevalencia
Existe elevada comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y afectivos, aunque muchas
personas (especialmente con fobias a animales, a la sangre, o situacionales) no presentan otras
alteraciones psiquiátricas.
En un número importante de casos coexiste con trastorno por uso de sustancias (particularmente
alcohol).
La fobia a los animales y las fobias ambientales (alturas, tormentas, oscuridad) aparecen antes
de los 10 años y son más habituales en mujeres.
Consiste en una exageración de la típica respuesta vaso-vagal ante la vista de sangre: es una
fobia particular porque al incremento en frecuencia cardíaca inicial le sigue bradicardia intensa,
náusea, mareo y a veces desmayo.
Por esto, las técnicas de relajación sólo agravan este tipo de fobia, y se precisa más bien inducir
incrementos de "arousal" tensionando los músculos o autoprovocándose un estado de ira.
4.4.3.3 Claustrofobia
Su edad de inicio es muy diferente a las demás fobias, en torno a los 20 años (como en la
agorafobia, con la que a veces es difícil establecer un diagnóstico diferencial).
28
4.4.3.5 Fobia a volar
En algunas personas puede suponer una pérdida de autonomía personal muy importante (p. ej.,
de tipo laboral).
4.4.5 Tratamiento
Existe un notable consenso a la hora de descartar tratamientos farmacológicos en casi todos los
casos y en sugerir como tratamiento de elección la terapia de exposición in vivo.
Sin embargo, en ocasiones puede ser útil la administración previa de benzodiacepinas (p. ej.,
diacepam 5-10 mg vía oral) en las primeras exposiciones (Marks, 1970).
Hay que procurar que su uso no disminuya la motivación del paciente para realizar la exposición.
Algunos pacientes con fobia a volar en avión utilizan benzodiacepinas de forma regular cada vez
que vuelan y son incapaces de hacerlo sin ellas.
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Generalmente, la exposición se realiza de forma gradual, y siempre es necesario que el paciente
comprenda el propósito de la misma: la exposición sin cambio de actitud hacia el afrontamiento
suele ser estéril.
Idea Clave 5
Las fobias simples o específicas se caracterizan por el miedo a objetos o
situaciones que las personas racionalmente reconocen inofensivos. El
DSM-IV distingue entre: fobia a los animales, a la sangre y/o heridas,
situacionales, a estímulos provenientes de la naturaleza y fobias a otros
estímulos (contraer enfermedades, atragantarse...).
Existe elevada comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y afectivos,
aunque muchas personas no presentan otras alteraciones psiquiátricas.
Suele coexistir con trastorno por uso de sustancias (sobre todo alcohol).
Hay consenso en descartar tratamientos farmacológicos y sugerir como
tratamiento de elección la terapia de exposición in vivo, aunque en las
primeras exposiciones puede ser útil la administración previa de
benzodiacepinas.
30
hiperestimulantes), sino que incluye un cierto bloqueo de pensamiento a la hora de enfocar los
problemas, de forma que les cuesta efectuar un grado mínimo de insight y buscar soluciones
apropiadas.
4.5.2 Epidemiología
Debido a los continuos cambios en los umbrales diagnósticos (número y tipo de síntomas
requeridos, y duración de la alteración), las prevalencias han fluctuado desde que se incluyera
en 1980 como categoría diagnóstica al DSM-III.
La prevalencia a un año, es alrededor del 3%, y a lo largo de la vida, un 5%.
Este trastorno se ve poco en la atención especializada, pues la mayor parte de casos son
tratados en asistencia primaria, donde es el trastorno de ansiedad más frecuente, con una
prevalencia de aproximadamente un 8%.
Ocurre con mayor frecuencia en las mujeres (2:1), y edades superiores a 45 años en el momento
del diagnóstico, aunque su inicio se remonta habitualmente a la adolescencia.
También se observa correlación con diversos indicadores típicos de padecer mayor estrés social
(menor estatus laboral, escasos ingresos económicos, ser soltero o divorciado).
La comorbilidad psiquiátrica es altísima (90% durante la vida; 66% en un momento dado). Ésta
es más frecuente con trastornos afectivos (depresión mayor y distimia), además de trastorno de
angustia o fobia social o específica.
31
Siendo un trastorno con tendencia a la cronicidad, que produce una invasión amplia en el día a
día del sujeto, se esperaría encontrar una notable afectación clínica de la personalidad, pero las
investigaciones al respecto son pocas y relativamente inespecíficas; no obstante, se apunta una
prevalencia de trastornos de personalidad de hasta un 50%.
32
El inicio es gradual y suele verse precipitado por sucesos adversos.
El curso refleja una alta cronicidad, con oscilaciones en función de sucesos estresores
puntuales, y el pronóstico es peor cuanto más precoz haya sido el inicio del cuadro, y si la
duración es superior a tres años.
Con todo, el suicidio no es una complicación habitual.
4.5.4 Tratamiento
33
La mayoría de los pacientes con ansiedad generalizada se visitan en la asistencia primaria, y en
la mayoría de los casos lo que necesitan es información adecuada y psicoterapia de apoyo
realizada por su médico de cabecera.
Los pacientes con ansiedad generalizada, además de la historia clínica completa, deben ser
explorados físicamente y se aconseja realizar una analítica general para descartar patología
orgánica.
La causa más frecuente suele ser el hipertiroidismo (en las mujeres mayores de 40 años, en las
que la patología tiroidea es muy frecuente, está aconsejado solicitar una determinación de TSH y
T4).
En caso de que los síntomas de algún órgano sean muy prominentes, como por ejemplo
palpitaciones, estaría indicado el solicitar un ECG.
-Porfiria
34
En el tratamiento de la ansiedad generalizada se han empleado diferentes fármacos como son
benzodiacepinas, antidepresivos, azapironas, beta-bloqueantes, y antihistamínicos.
-Ansiedad -Despersonalización
-Inquietud -Hiperreflexia
-Insomnio -Acúfenos
-Irritabilidad -Ataxia
-Náuseas -Confusión
-Diaforesis -Convulsiones
Sin embargo, algunos estudios no han encontrado diferencias muy importantes con respecto al
placebo. Es el trastorno de ansiedad que presenta la mayor respuesta a placebo (40%).
Es preferible la utilización de una benzodiacepina de vida media larga que nos cubra las 24
horas del día; en este sentido una opción puede ser el cloracepato dipotásico (5-15 mg/día) o el
clonacepam (0,5-2 mg/día).
En sujetos ancianos hay que disminuir la dosis y estar atentos a los efectos secundarios
(sedación, alteración de la memoria o alteración cognitiva). Tanto en ancianos o en pacientes con
alteración hepática (que no sean alcohólicos) se prefiere una benzodiacepina que no utilice la vía
de conjugación para su metabolización como es el caso del loracepam, a pesar de que la vida
media de esta benzodiacepina sea más corta y obligue a varias dosis al día.
Otra opción es el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o con ISRS, opción que será
preferible si existe depresión concomitante o si existen antecedentes de abuso de substancias.
Hay que tener en cuenta que debe iniciarse el tratamiento a partir de dosis bajas y aumentarlas
paulatinamente, teniendo siempre en cuenta los efectos secundarios de cada uno de los
diferentes tipos de antidepresivos y las características propias del paciente, tratamientos
concomitantes, etc.
También se han utilizado las azapironas, fármacos agonistas parciales del receptor
serotoninérgico 5-HT1A (buspirona, dosis 10-20 mg/día). La buspirona, al igual que los
antidepresivos, tarda entre dos y tres semanas en hacer efecto, no se potencia por el alcohol y
es compatible con la mayoría de medicamentos. Sin embargo, a pesar de las ventajas
señaladas, la experiencia clínica no indica tan buenos resultados como ansiolítico como
inicialmente se esperaba. Es una alternativa a tener en cuenta en personas mayores.
35
Los beta-bloqueantes son fármacos que inhiben la noradrenalina y la adrenalina a nivel de los
receptores beta adrenérgicos. Fármacos como el propanolol (20-40 mg/día) bloquean las
manifestaciones periféricas de la ansiedad pero no son tan eficaces ansiolíticos como las
benzodiacepinas.
Los antihistamínicos son fármacos de segunda línea como ansiolíticos, ya que producen
sedación y disminución de la vigilancia e hiperalerta, pero no actúan tanto sobre la ansiedad
psíquica.
Muchas veces el tratamiento ansiolítico con benzodiacepinas permite disminuir la ansiedad del
paciente e iniciar un tratamiento psicológico más específico, para posteriormente ir disminuyendo
paulatinamente la dosis de benzodiacepinas.
Idea Clave 6
El trastorno de ansiedad generalizada se define por presentar una
ansiedad excesiva y preocupaciones de todo tipo y difícil control, durante
al menos seis meses. La preocupación se acompaña de tres síntomas de
ansiedad: la hiperactivación, manifestada por la hipervigilancia; la tensión
motora o muscular; y la hiperactividad autonómica, a través de la vía
parasimpática y/o simpática. El sueño suele verse afectado.
La comorbilidad psiquiátrica es muy alta y más frecuente con trastornos
afectivos (depresión mayor y distimia), además de trastorno de angustia o
fobia social o específica. El tratamiento farmacológico más utilizado han
sido las benzodiacepinas, aunque también es el trastorno de ansiedad que
presenta la mayor respuesta al placebo. El tratamiento psicológico
requiere un periodo de tiempo largo e incluye técnicas de reestructuración
cognitiva, terapia interpersonal, relajación y, a veces, terapias
psicodinámicas.
36
Los sujetos tienden luego a experimentar re-exposiciones continuas al suceso traumático, del
tipo de recuerdos intrusivos, sueños perturbadores, flashbacks, e incluso episodios de tipo
psicótico (alucinatorios). En muchos casos empeoran con el paso del tiempo.
A partir de esta sintomatología, los pacientes evitan persistentemente todo lo relacionado con el
trauma, y muestran indicios claros de reactividad general embotada, y de elevada activación
autonómica (insomnio, hipervigilancia, sobresaltos, irritabilidad).
En versiones anteriores del DSM se exigía que el suceso traumático fuera excepcional (p. ej.,
accidente, incendio, guerra,...); actualmente se admite que el suceso interactúa con una
vulnerabilidad individual, y por tanto no ha de ser excepcional en determinadas personas.
En ciertos casos, los síntomas se inician con cierta demora (incluso superior al año). Aunque el
mayor impacto se deba a los sucesos traumáticos con mayor potencial de daño, también puede
darse en circunstancias estresantes no tan intensas aparentemente, pero repetitivas o
continuadas, como cuidar a un enfermo terminal o sobrevivir a un cáncer.
Por último, es relativamente habitual el llamado síndrome del falso recuerdo, en el que el paso
del tiempo distorsiona el recuerdo de la experiencia traumática, de forma que es importante para
el clínico el verificar la información en lo posible.
4.6.2 Epidemiología
Aunque los hombres están más expuestos a acontecimientos traumáticos, parece ser que las
mujeres son más vulnerables en general al desarrollo del TEPT.
El factor de riesgo básico es una vulnerabilidad personal que se manifiesta por la existencia de
trastorno psiquiátrico actual o previo, antecedentes genéticos, y antecedentes familiares de
trastorno mental, particularmente depresión, ansiedad o alcoholismo. Estas tres categorías
definen la comorbilidad más frecuente.
37
4.6.3 Curso natural
Incluso después de la remisión del cuadro, estas personas mantienen cierta tendencia a
reexperimentar recurrencias en tiempos de estrés, aunque el estímulo estresor no tenga que ver
con el original (p. ej., tras la muerte de la pareja, divorcio, jubilación, o cuando los hijos
abandonan el hogar).
38
4.6.4 Tratamiento
El tratamiento del trastorno postraumático suele ser difícil, la respuesta terapéutica no es tan
buena como en otros trastornos mentales y requiere la colaboración de psicólogos y psiquiatras.
39
Habitualmente el tratamiento es mixto, con psicoterapia y psicofarmacológico. Además, en estos
pacientes el motivo de consulta puede ser variado, en parte, debido a la elevada comorbilidad
que presentan. Así, un subgrupo de pacientes focaliza su necesidad de tratamiento en entidades
comórbidas como depresión, uso de sustancias, u otros trastornos de ansiedad, o por
somatización, y deben ser atendidos inicialmente bajo esta demanda. Otros aparecen como
trastornos de personalidad (límite, frecuentemente), y presentan una gran variedad de síntomas
adicionales y difíciles de tratar.
Y, por último, para disminuir la intensidad de los síntomas antes de iniciar tratamiento
psicológico enfocado en el trauma ocurrido.
Se puede iniciar el tratamiento con un ISRS, empezando con dosis bajas (5-10 mg/día de
fluoxetina o sertralina), aumentando la dosis paulatinamente para evitar la aparición de efectos
secundarios.
Si no hay respuesta terapéutica a la dosis y tiempo adecuados (p. ej.: fluoxetina 20 mg/día, 6-8
semanas), se aconseja prescribir un antidepresivo tricíclico (p. ej.: imipramina 150 mg/día),
especialmente si existen o predominan síntomas de hiperactividad, pensamientos intrusivos o
ataques de pánico o depresión mayor.
Debido a las restricciones dietéticas, los IMAOS los reservaremos para aquellos que no
responden a los antidepresivos anteriores. Si creemos que esto no será una complicación para el
paciente, una elección será la fenelzina (45-90 mg/día), recordando que en caso de haber
utilizado antes otro antidepresivo hay que guardar el consiguiente periodo de lavado entre uno y
otro fármaco.
Si no hay mejoría, los estudios abiertos descritos en la literatura ofrecen otras posibilidades
como son: clonidina (0,2-0,4 mg/día), particularmente efectiva para los síntomas autonómicos;
benzodiacepinas como alprazolam (dosis 0,5-1 mg/día) o clonacepam (1-5 mg/día), siempre que
no existan antecedentes o riesgo de abuso o dependencia de substancias psicoactivas;
naltrexona, antagonista opioide, se ha descrito que es útil para tratar los episodios de flashbacks;
y por último, fármacos como los estabilizadores del ánimo, sales de litio, carbamacepina y
valproato pueden ser empleados en pacientes con predominio de agresividad o impulsividad.
Desde el punto de vista psicológico, el clínico que pretende involucrar a un paciente en el
tratamiento del TEPT, de hecho está pidiéndole que abandone todas sus conductas de
protección y seguridad, y se exponga a la desestabilización; por ello, este tipo de terapia exige
un entorno particularmente estable, confiable y seguro.
40
Con respecto al estímulo traumático, de una forma muy general hay que conseguir que el
paciente deje de caer en mecanismos de evitación/indefensión, y enfatizar un afrontamiento
progresivo que permita abandonar el rol de víctima y recuperar una nueva atribución de
significados que permita al paciente recuperar una autoestima sólida.
Idea Clave 7
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un síndrome que se
desarrolla a causa de una experiencia traumática, y persiste durante más
de un mes. Si la reacción es más breve se denomina trastorno por estrés
agudo, y si es particularmente leve pero significativa, trastorno adaptativo
con humor ansioso.
El factor de riesgo principal es una vulnerabilidad personal manifestada a
través de un trastorno psiquiátrico actual o previo, antecedentes
genéticos, y antecedentes familiares de trastorno mental, sobre todo
depresión, ansiedad o alcoholismo, siendo las tres categorías que definen
la comorbilidad más frecuente.
Su tratamiento acostumbra a ser difícil, ya que la respuesta terapéutica no
es tan buena como en otros trastornos mentales, y requiere la
colaboración de psicólogos y psiquiatras. El tratamiento suele ser mixto,
con psicoterapia y psicofarmacológico, y puede iniciarse con un ISRS, o
bien clonidina, benzodiacepinas, naltrexona, entre otros fármacos, si no
hay mejoría.
El trastorno de ansiedad por separación es un trastorno de la infancia que se caracteriza por una
ansiedad significativa y desproporcionada (en función del nivel de desarrollo del niño) ante la
separación del hogar o de las personas con las que el niño está vinculado.
Esto genera notables dificultades para ir al colegio, jugar fuera de casa, incluso estar solo en otra
parte de la vivienda.
Son frecuentes los síntomas físicos del tipo de dolor de estómago o de cabeza.
El miedo no surge sólo ante la separación realista; también se anticipan separaciones debido a
sucesos imprevistos (como perderse, ser raptado) o enfermedades o accidentes.
El niño con ansiedad de separación puede mostrar ira y/o apatía como reacción a la separación.
Hay que señalar que el rechazo a ir a la escuela no es exclusivo de este trastorno: puede
constituir un diagnóstico independiente (fobia específica).
41
4.7.2 Epidemiología
Este trastorno es con cierta frecuencia un predecesor de trastorno psiquiátrico en la edad adulta:
afectivo (depresivo) o de ansiedad (trastorno de angustia con agorafobia).
4.7.4 Tratamiento
Idea Clave 8
El trastorno de ansiedad por separación es un trastorno de la infancia
caracterizado por una ansiedad significativa y desproporcionada, a causa
de la separación del hogar o de las personas con las que el niño estaba
vinculado.
Tiene una elevada comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada y
depresión mayor (sobre todo en niños mayores). Suele ser también un
predecesor de un trastorno psiquiátrico en edad adulta, afectivo
(depresivo) o de ansiedad (trastorno de angustia con agorafobia). Su
tratamiento es similar al de la ansiedad generalizada, con mayor énfasis en
aspectos de exposición a la separación y en potenciar recursos
interpersonales de autonomía.
42
sistema nervioso simpático, e inmunosupresión. Todo ello afecta la progresión de enfermedades
existentes y aumenta la vulnerabilidad a desarrollar otras.
Las personas con enfermedades médicas crónicas tienen una probabilidad doble de padecer un
trastorno de ansiedad reciente.
Las entidades médicas con mayor proporción de trastornos de ansiedad comórbidos son las
enfermedades cardiovasculares (esencialmente trastorno de angustia); enfermedades
pulmonares (también pánico); cáncer (particularmente trastornos adaptativos con ansiedad o
mixtos); trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la migraña (coexistiendo
habitualmente con depresión); trastornos vestibulares (comórbidos básicamente con trastorno de
angustia y agorafobia); trastornos gastrointestinales (muy reactivos a estrés agudo); y VIH (que
presenta elevadas tasas de trastorno de ansiedad generalizada).
También existen muchos fármacos que pueden estar tomando por su patología médica, que será
la causante de ansiedad secundaria.
43
-Disfunción adrenal -Poliartritis nodosa
-Porfiria
Así mismo, las recaídas suelen estar relacionadas con recaídas en la enfermedad médica.
Idea Clave 9
La ansiedad acostumbra a ser también una reacción habitual a la
enfermedad médica, e interactúa con ella empeorando los síntomas.
Las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, cáncer, trastornos
neurológicos como la migraña o la enfermedad de Parkinson, trastornos
vestibulares, gastrointestinales y VIH son las entidades médicas con
mayor proporción de trastornos de ansiedad comórbidos.
Su evolución en estos casos suele ser benigna, remitiendo
espontáneamente. En caso de tratamiento farmacológico habrá que vigilar
las posibles interacciones medicamentosas, sobre todo con los ISRS por
su acción sobre el citocromo P450.
44
5. Caso clínico 1
5.1 Motivo de consulta
Una mujer de 27 años de edad, casada y sin hijos, realiza su primera visita con un psiquiatra.
La paciente, cuyo aspecto es de gran inquietud y tensión, refiere que desde hace cuatro meses
sufre "ataques como infartos", en los que siente habitualmente gran opresión torácica, parestesia
en extremidades superiores, mareos con sensación de desvanecimiento ocasional, y sobre todo
intensas taquicardias ("es como si se me fuera a salir el corazón") y dolor precordial.
Admite tener además problemas respiratorios ("me ahogo") y mucho miedo a sufrir un "ataque
definitivo, perder el control y morirme".
Cuando se repitió otra crisis dos días después en su lugar de trabajo, decidió acudir a un centro
de urgencias, donde se realizaron exploraciones cardiológicas con resultado negativo.
Finalmente, fue orientada a usar diazepam sublingual en caso de otra crisis, y remitirla a
consulta de seguimiento en asistencia primaria.
Manifiesta una elevada ansiedad anticipatoria y sufre con gran insatisfacción su actual estilo de
vida (dice que lo que más desea es recobrar su autonomía y poder volver a trabajar).
No entiende bien porqué le ha sucedido esto ("quizás algo que me pasó de niña") y se siente
bastante culpable por no poder ofrecer a su marido una relación de pareja normal.
45
5.3 Antecedentes familiares
Madre diagnosticada de crisis de angustia y de fibromialgía, tratada hace años con buena
respuesta terapéutica con imipramina.
Durante las tres primeras semanas se aconseja que añada al tratamiento alprazolam 0,5 mg,
tres veces al día, tratamiento concomitante que se irá disminuyendo hasta retirar una vez que la
imipramina sea efectiva (no antes de 2-4 semanas a la dosis eficaz).
Aunque la evolución es favorable en el plazo de tres meses (las crisis prácticamente han
desaparecido), se observa que el componente agorafóbico sólo presenta una remisión parcial y
que se mantiene una actitud aprensiva de anticipación de crisis y de evitación de determinadas
situaciones bajo la convicción de recaída.
46
Tras ocho meses de terapia en total, la paciente se reintegra al mundo laboral y mantiene un
nivel muy aceptable de autonomía; aunque muy ocasionalmente sigue sufriendo crisis, son de
síntomas limitados, bastante leves, y de duración muy corta.
El afrontamiento de las mismas, por otro lado, muestra mucha menor ansiedad anticipatoria y un
manejo efectivo y menos molesto de la ocasional sintomatología de pánico.
6. Caso clínico 2
6.1 Motivo de consulta
Un chico de 17 años, inmigrante de una colonia africana, acude al servicio de psiquiatría
derivado por los servicios de urgencias donde había acudido varios días antes por clínica
depresiva clara e ideación autolítica no estructurada.
No tiene ninguna iniciativa en el diálogo y se muestra inquieto, incluso con temblor intencional y
sudoración al ser preguntado.
Había abandonado los estudios elementales y fue enviado por su familia a casa de unos
hermanos de su padre que residían aquí, con el objetivo de escapar de las condiciones de vida
de su tierra.
Esta situación se va cronificando hasta el punto que el único trato que el adolescente tiene
durante estos años es prácticamente con sus parientes, y ocasionalmente con amigos de éstos o
algún vecino.
En estas situaciones, reconoce que siente mucha tensión, malestar general (no sabe describirlo
mejor) y frecuentemente sudoración, sofocos y bloqueo del pensamiento.
Cuando corre a su cuarto o marchan las visitas, se siente aliviado, aunque durante varios días
vuelve a revivir la escena con gran sensación de incomodidad.
47
Sus tíos lo atribuyen a que echa de menos su hogar, pero con la edad "se le pasará; el chico
cumple en casa y lo mantiene todo perfectamente limpio y ordenado".
Sin embargo, sí se han preocupado cuando desde hace unos meses lo ven llorar con frecuencia,
y hablar de morirse, y sobre todo cuando ven que se encuentra tan fatigado que todo le cuesta
mucho más.
48
No cumple criterios de trastorno de angustia, aunque algunos síntomas son similares, pues
siempre se dan en un contexto social definido, y su evitación no se limita a miedo a experimentar
síntomas de ansiedad, sino que se focaliza en miedo a hacer el ridículo o decir algo inoportuno.
Tampoco aparece otra situación específica que genere un miedo tan intenso (no es fobia
escolar), ni parece circunscribirse a separaciones o a acontecimientos traumáticos.
En suma, se cumplen criterios de fobia social subtipo generalizado, más trastorno depresivo
mayor.
6.9 Tratamiento
Se instaura tratamiento con paroxetina a dosis de 20 mg/día, mejorando el cuadro depresivo al
cabo de cuatro semanas de realizar el tratamiento, tras lo cual se le recomienda mantenga dicho
tratamiento durante al menos un par de años.
Se le explica que no debe olvidarse de tomar la medicación ningún día porque puede tener
muchas molestias si las deja de golpe, y que ya se le indicará cómo tiene que dejarlo cuando
llegue el momento adecuado y que no debe beber alcohol.
La evolución un año después es de mejoría parcial pero progresiva, con remisión completa del
cuadro depresivo, y énfasis en conseguir una mayor integración social a través de asociaciones
de carácter popular relacionadas con su cultura de origen por un lado, y con una escolarización
adecuada a su situación.
7. Resumen
En este módulo hemos estudiado los diferentes trastornos de ansiedad, sus características
clínicas, su epidemiología y curso natural, así como las principales formas de tratamiento, tanto
farmacológicas como psicológicas.
8. Ejercicios de autoevaluación
49
a) Tarde o temprano desarrollan agorafobia.
b) Son más frecuentes en mujeres de mediana edad.
c) Cuanto más graves sean las crisis iniciales, peor pronóstico.
d) Ninguna de las anteriores.
3. El trastorno por angustia:
a) Es tratado casi siempre de forma completamente satisfactoria.
b) Casi siempre existe una circunstancia traumática en la infancia de los pacientes con trastorno
por angustia que explica el cuadro.
c) Implica siempre que alguna de las crisis ha debido ser inesperada.
d) Siempre implica sensación subjetiva de ansiedad.
4. Son criterios de peor evolución del trastorno por angustia:
a) El desarrollo de conductas de evitación extensas (agorafobia).
b) La comorbilidad con trastorno de personalidad.
c) Un periodo prolongado entre el debut del trastorno y el inicio del tratamiento.
d) Todas las anteriores.
5. En el tratamiento del trastorno por angustia con agorafobia:
a) Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son de primera elección.
b) Se aconseja iniciar el tratamiento con paroxetina 20 mg/día.
c) Los pacientes con trastorno por angustia no suelen presentar efectos secundarios al inicio del
tratamiento antidepresivo.
d) Ninguna de las anteriores.
6. La agorafobia:
a) Se desarrolla siempre con posterioridad a un ataque de pánico.
b) Supone que el miedo básico del agorafóbico es a la situación, más que a los síntomas.
c) Suele remitir espontáneamente.
d) Ninguna de las anteriores.
7. En la fobia social:
a) La distinción entre generalizada y específica es claramente artificiosa.
b) El estímulo puede incluir personas conocidas.
c) Se documenta habitualmente una falta de habilidades sociales.
d) Se percibe el comportamiento ajeno con gran distorsión.
8. La fobia social:
a) Acaba siendo tan desadaptativa que genera una gran demanda de tratamiento.
b) Generalizada se diferencia con dificultad del trastorno de personalidad por evitación.
c) Posee una distribución homogénea por sexos.
d) Suele ser consecuencia de una depresión.
9. La fobia social:
a) Está fisiopatológicamente bien documentada.
b) Se inicia gradualmente en la adolescencia.
c) Se trata de forma efectiva en casi todos los casos.
d) Ninguna de las anteriores.
10. La fobia social con comorbilidad (depresión) como primera elección debe ser tratada:
a) Con terapia cognitivo-conductual.
b) Con terapia psicodinámica.
c) Con benzodiacepinas de alta potencia.
d) Con antidepresivos.
11. La fobia a la sangre/heridas abiertas:
a) No suele presentar comorbilidad psiquiátrica.
50
b) Se trata con técnicas de relajación.
c) Suele aprenderse de otros miembros de la familia.
d) Se da particularmente en sujetos muy neuróticos.
12. Las fobias específicas:
a) Suelen remitir espontáneamente.
b) Se inician en la juventud generalmente.
c) El tratamiento de elección es la terapia psicodinámica.
d) Ninguna de las anteriores.
13. Las fobias específicas:
a) Pueden ser muy invalidantes para la persona que las sufre.
b) Ocasionalmente precisan tratamiento con benzodiacepinas.
c) Tienen un componente hereditario.
d) Todas las anteriores.
14. El diagnóstico del trastorno por ansiedad generalizada:
a) Se ve ayudado por el adecuado reconocimiento del paciente de su trastorno.
b) Tiene prevalencias bastante estables.
c) Se efectúa prioritariamente en atención primaria.
d) Se realiza habitualmente en la adolescencia.
15. El trastorno por ansiedad generalizada:
a) Se diferencia con facilidad de la hipocondría.
b) Es de inicio brusco y curso crónico.
c) A mayor edad de inicio, peor pronóstico.
d) Ninguna de las anteriores.
16. La ansiedad puede ser secundaria a:
a) Tratamiento con teofilina.
b) Abuso de cafeína.
c) Enfermedad tiroidea.
d) Todas las anteriores.
17. El trastorno por estrés postraumático:
a) Está etiológicamente definido en el DSM-IV.
b) Es esencialmente una prolongación superior a un mes del trastorno por estrés agudo.
c) Puede presentar una hipervigilancia cuasi paranoide.
d) Todas las anteriores son ciertas.
18. El trastorno por estrés postraumático:
a) Implica un suceso traumático fuera de lo común.
b) Puede iniciarse con una demora notable respecto al suceso traumático.
c) Implica que los recuerdos del suceso traumático se mantienen con gran precisión.
d) Todas las anteriores son ciertas.
19. El trastorno de ansiedad por separación:
a) Es un nuevo término para designar lo que antes se llamaba fobia escolar o académica.
b) Se expresa siempre ante separaciones reales.
c) Tiene una prevalencia que disminuye tras la pubertad.
d) En su evolución natural no suele vincularse a psicopatología en la edad adulta.
51
9. Solucionario
1- c
2- d
3- c
4- d
5- a
6- d
7- b
8- b
9- b
10- d
11- a
12- d
13- d
14- c
15- d
16- d
17- d
18- b
19- c
10. Bibliografía
(Se señala con un asterisco (*) la bibliografía básica)
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• http://www.medscape.com
Portal de acceso a información médica especializada, incluyendo congresos, artículos,
Medline, y revisiones. Se requiere registrarse, pero es completamente gratuito
• http://www.healthfinder.gov
Buscador de términos relacionados con la sanidad. Dependiente del Ministerio de
Sanidad de EE.UU.
• http://anxiety.mentalhelp.net
Portal de acceso a contenidos relacionados con ansiedad
• http://www.algy.com/anxiety/index.shtml
Posiblemente la colección de artículos y links más extensa y mejor organizada de la red
sobre ansiedad (para profesionales y pacientes)
• http://www.guideline.gov/index.asp
Protocolos contrastados de evaluación y tratamiento
• http://bewell.healthgate.com/mentalhealth/index.asp
Portal de contenidos sobre salud mental
• http://mentalhelp.net
Portal general sobre salud mental
• http://www.nimh.nih.gov/anxiety
Programas educativos dirigidos especialmente a pacientes, más bibliografías dirigidas a
profesionales. Algunos contenidos en español
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