ARTRITIS SPTICA

ARTRITIS SPTICA
Es la reaccin inflamatoria de la superficie articular provocada por la presencia de diferentes microorganismos. Se diferencia de la artritis reactiva en que sta es un proceso inflamatorio estril.

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGIA

2-7/100 000 habitantes Artritis pigena supone 0,2 0,7 % de los ingresos hospitalarios Los mas afectados son los menores de 3 aos y los mayores de 65 aos 50% de todos los casos ocurren en menores de 20 aos Discreto predominio en varones (2-1) La cadera y la rodilla son las articulaciones mas afectadas La infeccin es una complicacin infrecuente de la ciruga abierta programada (2%), artroscopia (0,5%), punciones aspirativas e infiltraciones (0,0002%)

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

Articulacin normal es resistente a infecciones Estos factores aumentan el riesgo de bacteriemia o reducen la capacidad del cuerpo para eliminar los m.o de la articulacin Los factores de riesgo pueden ser sistmicos, locales o sociales Problema preexistente de la articulacin, medicamentos de AR, fragilidad de la piel, sistema inmune debilitado

FACTORES DE RIESGO

Desrdenes sistmicos que causan inmunodepresin: Artritis Reumatoidea, DBT,Alcoholismo, Trasplantados, HIV, Hepatopatas, Cortico terapia, Hemodilisis. Factores locales: ciruga ortopdica reciente, trauma directo, reduccin de fracturas abiertas, artroscopia, osteoartritis, prtesis articular. Factores sociales: exposicin ocupacional a animales (brucelosis), bajo nivel socioeconmico. Edad: son vulnerables los recin nacidos y personas mayores de 80 aos. En algunos casos se pueden presentar en forma compuesta de 2 o ms factores.

FACTORES DE RIESGO
ESTUDIO HOLANDES 50% sobre articulaciones alteradas 25% tenan una prtesis o material osteosinttico De 22 infecciones de cadera, 21 fueron en paciente con prtesis 20% tenan Artritis reumatoide Infecciones de piel, fueron la causa mas frecuente de artritis bacteriana en pacientes con AR

FACTORES DE RIESGO
ESTUDIO ITALIA Incidencia aumentaba 10 veces si el paciente padeca AR Enfermedad articular predispone a la colonizacin bacteriana articular Pacientes con antecedentes de AR presentaban menor cantidad de leucocitos en el liquido sinovial, de aquellos que solo tenan A. sptica

FISIOPATOLOGA

RUTAS DE DISEMINACIN

FACTORES CONTRIBUYENTES
FACTORES PREDISPONENTES DEL HUSPED ENF. ARTICULAR PREEXISTENTE

ENF. CRNICA SISTMICA (DM, LES, NM)

INFECCIONES EXTRAARTICULARES DROGADICCIN INTRAVENOSA ADMINISTRACIN DE GLUCOCORTICOIDES PUNCIN ARTICULAR, ARTROSCOPA PRTESIS ARTICULAR TRAUMA

FACTORES DE VIRULENCIA DEL PATGENO

AGENTE
VA HEMATGENA INOCULACIN DIRECTA FOCO CONTIGUO

MEMBRANA SINOVIAL (HUSPED)

ADHESINAS ENDOTOXINAS

RPTA. INFLAMATORIA ( EN HRS.)

PMN MONOCITOS FAGOCITOS SINOVIALES

PENETRAN ESPACIO ARTICULAR

SE ADHIEREN A CARTLAGO ARTICULAR

INFILTRAN FAGOCITAN LIBERAN ENZ. PROTEOL. AUMENTO DE PRESIN INTRAARTICULAR, PROTEASAS, CITOCINAS (IL-1), TNF , ENDOTOXINAS

DEGRADACIN DEL CARTLAGO (48 HRS)

CONSECUENCIAS

Hiperemia sinovial Edema con aumento del lquido sinovial y de la produccin de fibrina, que forma adherencias, habiendo destruccin del cartlago articular Los sitios ms frecuentemente afectados en AS son: rodilla, cadera, codo y tobillo

PROGRESIN DE LA INFECCIN

EROSIN DEL CARTLAGO Y HUESO

DISMINUCIN DEL ESPACIO ARTICULAR + MINERALIZACIN SEA CONSERVADA

*OSTEONECROSIS DE CABEZA FEMORAL

A NIVEL SEO

Los grmenes alcanzan la metfisis a travs de la arteria nutricia ocupando los sinusoides venosos, donde se anidan, por una presin hidrosttica muy baja y por ausencia de sistema retculo-endotelial. Trombosis e infarto seo, con necrosis avascular, existiendo dao seo entre las 24 a 48 horas.

AGENTES CAUSALES SEGN EDAD

GRUPO ETREO AGENTES

LACTANTES

ESTREPTOCOCO GRUPO B BACILOS INTESTINALES GRAM (-) S.AUREUS

H. INFLUENZAE (DE NO HABER VACUNACIN) S.AUREUS S.PYGENES SALMONELLA N. GONORRHOEAE S. AUREUS

MENORES DE 5 AOS

ADULTOS JVENES Y ADOLESCENTES

ANCIANOS

BACILOS GRAM(-) NEUMOCOCO S. HEMOLTICO GRUPO B

ETIOLOGA SEGN SITUACIN CLNICA

SITUACIN CLNICA
INOCULACIN FRACTURAS ABIERTAS MORDEDURAS HUMANAS LCERAS POR DECBITO ABSCESOS INTRAABDOMINALES

GERMEN
S. AUREUS S. EIDERMIDIS POLIMICROBIANA ANAEROBIOS

ARAAZOS O MORDEDURAS DE PASTEURELLA MULTOCIDA GATO INFECCIN PROTSICA ADVP (CONSUMIDORES DE DROGAS EV) S. EPIDERMIDIS S. AUREUS S. AUREUS GRAM NEGATIVOS PSEUDOMONA AERUGINOSA

ARTRITIS BACTERIANA
ARTRITIS GONOCCICA ADULTOS JVENES SEXO FEMENINO ARTRITIS NO GONOCCICA NIOS, ADULTOS SEXO MASCULINO

PERSONAS SANAS
VENREA POLIARTRITIS PEQUEAS ARTICULACIONES TENOSINOVITIS, BROTE

FACTORES PREDIPONENTES
NO VENREA MONOARTRITIS GRANDES ARTICULACIONES RARO

CULTIVO LS(+) < 25%

BUEN PRONSTICO >95%

CULTIVO LS (+)>95%
MAL PRONSTICO 30-50%

ARTRITIS TUBERCULOSA
DESDE FOCO DE OSTEOMELITIS ADYACENTE / POR DISEMINACIN HEMATGENA DESDE FOCO VISCERAL(PULMONAR) GRANULOMAS CONFLUENTES CON NECROSIS CASEOSA CENTRAL PROLIFERACIN DE LA SINOVIAL SOBRE CARTLAGO ARTICULAR

EROSIN GRAVE DEL HUESO POR BORDES ARTICULARES

DESTRUCCIN GRAVE Y ANQUILOSIS FIBROSA

OBLITERACIN DE ESPACIO ARTICULAR

ARTRITIS DE LYME
LA ARTRITIS SECUNDARIA A RPTA. INMUNE ANTE Ag DE BORRELIA BURGDORFERI QUE HACEN REACC. CRUZADA CON PROT. ARTICULARES * EVENTOS PRINCIPALES: SINOVITIS PAPILAR CRNICA, HIPERPLASIA DE SINOVIOCITOS, DPSITO DE FIBRINA, INFILTRADOS MONONUCLEARES , ENGROSAMIENTO DE PAREDES ARTERIALES

VIRUS

PRODUCEN COMPROMISO ARTICULAR POR INFECCIN DIRECTA O SECUNDARIA A REACCIN INMUNITARIA

CUADRO CLNICO

Comienzo agudo horas o pocos das Sd. Febril: T, escalofros, postracin e inapetencia. Compromiso articular:

dolor espontneo (intenso al movilizar la articulacin) 1-2 sem

volumen, calor local Enrojecimiento cutneo Impotencia funcional: restriccin del movimiento de las articulaciones afectadas Posicin antilgica

Error: AS afecta solamente una articulacin

Evidencia sugiere que 22% de casos es Poliarticular Adems las grandes articulaciones son las ms afectadas: 60% cadera y rodilla (50%), Articulaciones medianas tambin pueden estar comprometidas

Compromiso articular

+ comprometida (50%): rodilla Frecuencia: cadera, tobillo, codo, mueca y hombros Afeccin poliarticular: 1020%
Frecuente por gonococo, neumococo, estreptococo grupo B y Gram

Caractersticas:
Asimtrica Compromete en promedio 4 articulaciones

Compromiso cartilaginoso
Comn en ADIV Afeccin de la columna vertebral, articulacin sacro-ilaca, pero tambin puede afectar la esternoclavicular y discos intervertebrales

Fiebre y dolor glteo FABERE test: somete a esfuerzo la articulacin

Artritis de snfisis pubiana: comn en ADIV, futbolistas por aductores de cadera, periostitis del pubis y neoplasias plvicas
Fiebre, dolor suprapbico y marcha antilgica en contoneo.

Variaciones:
Lactantes: manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local Adultos: cuadro infeccioso ms atenuado Inmunodeprimidos: dolor solapado Leucocitosis: slo en casos

Predictores de mortalidad:
> 65 a. Confusin Enfermedad poliarticular

Predictores dao articular

> 65 a. DBT Infeccin por estreptococos beta-hemolticos

AGENTES CAUSALES Y CARACTERSTICAS CLNICAS ESPECFICAS

Staphylococcus aureus
+ comn causa 80% de todas las infecciones Tasa de mortalidad global: 7-18% SAMR aumentan dramticamente

Estreptococos (beta-hemolticos y neumococo)

Siguen en frecuencia Alta frecuencia de afeccin poliarticular Tasa de mortalidad en adultos: 19% casos: foco evidente de infeccin asociada (Neumona)

Gram Negativos
10% de las infecciones Ms comunes en pacientes de edad avanzada con comorbilidades Sx. Generales ms moderados y molestias articulares menos importantes. Tasa de mortalidad: 5% con limitaciones funcionales: 32% casos: foco asociado (ITU)

Brucellas
Afectan articulacin sacro-ilaca: 55% Espondilitis: 7%

Neisseria gonorrhoeae
Causa 1-3% infecciones en ptes con este grmen Causa comn de AS en adultos jvenes sexualmente activos 75%: mujeres, riesgo en embarazadas 75%: poliarticular Pacientes pueden presentar: Artritis monoarticular, Poliartritis migratoria fugaz Pstulas hemorrgicas (gonococcemia diseminada): 40% Sntomas y signos urinarios: 30% Difcil la recuperacin del grmen del lquido articular: difcil crecimiento o mecanismo lesin mediado inmunolgicamente Tto adecuado: recuperacin completa

EXMENES AUXILIARES

Muestras de sangre periferica y del liquido sinovial

Antes de iniciar la administracin de antibiticos

Hemocultivos son positivos hasta en 50-70% de las infecciones por S. aureus

Tinciones Gram, demuestran la presencia de abundante neutrofilos

El liquido sinovial es turbio, serosanguinolento o purulento

Liquido sinovial

Protenas totales Deshidrogenasa lctica Glucosa El cultivo es positivo >90% de los casos En los frotis

Microorganismos en el 75% de las infecciones por S.aureus y estreptococos 30-50% en las infecciones por agentes gram negativos
Se deben buscar cristales, ya que la gota y la pseudogota, pueden producir un cuadro clnico similar, en algunos ocasiones coexisten

Marcadores sensibles, pero no especficos

Recuento leucocitario VSG PCR Acido lactico

Limitada capacidad diagnostica

Otros marcadores
TNF IL-6 y IL-8 Procalcitonina Glucosa

No presentan suficiente sensibilidad o especificidad para su utilizacion habitual en el diagnostico

Imgenes
Radiografa Tomografa RM Gammagrafia osea

Revelan la presencia y extensin de la inflamacin, sin embargo no pueden distinguir entre una artritis sptica y otra causa artritis inflamatoria

Radiografia
Inicialmente distensin de la capsula articular y aumento de partes blanda peri articulares Disminucin del espacio interarticular Erosiones Oseas (Indicador de mal pronostico)

Una Rx normal no la descarta

Resonancia magntica
Determinacin precoz de infecciones osteomusculares y su extensin Gran utilidad en infecciones articulares de difcil acceso Distinguir anormalidades de tejidos blandos Diferenciar entre infeccin sea o de tejidos blandos

TRATAMIENTO

1. El paciente ser hospitalizado y se iniciar terapia endovenosa inmediata

2. Movilizacin sptica:
Inmovilizacin de la articulacin infectada con frula y reposo absoluto. Despus ejercicios con movimiento activo dentro de los limites de la tolerancia (abolir contracturas articulares y prevenir atrofia muscular) 3. Drenaje articular:

Importancia dx. y teraputico

Retirar todo el material purulento del espacio articular. Se puede realizar de 3 formas: Drenaje cerrado por aguja

*La ciruga es preferible cuando se trata de articulaciones profundas (caderas hombros)

4. Sintomticos:
Analgsicos Antipirticos ARTROSCOPIA: Procedimiento en el que se introduce un pequeo lente de fibra ptica en el espacio articular. Los trastornos que se encuentran: Inflamacin del revestimiento sinovial. Rupturas de los ligamentos. Rupturas de los tendones/cartlagos. Fragmentos flojos de hueso o cartlago.

1. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCOCICA 2. ARTRITIS BACTERIANA GONOCOCICA 3. ARTRITIS POR ESPIROQUETAS

4. ARTRITIS MICOTICA
5. ARTRITIS VIRICA

El tto. Definitivo se basa en la identidad y la sensibilidad a los

antibiticos de las bacterias aisladas en los cultivos

1. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCOCICA:

Cefalosporina de tercera generacion I.V

Cefotaxima ceftriaxona COCOS G + : Oxacilina o nafcilina 2g cada 4hr. 1g cada 8hr I.V

1 a 2g cada 24hr. I.V

S.AUREUS RESISTENTE A METICILINA Vancomicina 1g cada 12hr I.V.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Cefalosporina de 3erG o Aminoglucosido.

2. ARTRITIS BACTERIANA GONOCOCICA: Penicilina G sdica 2millones cada 4hr durante 2-3d. Luego continuar con Ampicilina V.O 0.5g cada 6hr durante 10 dias. *25% de gonococos es penicilinoresistente: Tto. Inicial: Ceftriaxona Cefotaxima Ceftizoxima Si hay mejora: Esquema de 7 10 dias V.O: Ciprofloxacina 500mg cada 12hr. Cefixima 400mg cada 12hr V.O Cefpodoxima 400mg cada 24hr V.O Si se asla M.O sensibles a penicilina: Amoxicilina 500mg cada 8hr V.O 1g IV o IM cada 24hr 1g V.I cada 8hr 1g V.I cada 8hr.

3. ARTRITIS BACTERIANA POR ESPIROQUETAS: Doxiciclina 100mg cada 12hr durante 30d V.O. amoxicilina 500mg cada 6hr durante 30d V.O. Ceftriazona parenteral 2g/dia durante 2 a 4 semanas. *si no mejora despues de 1-2 meses deben tratarse con antiinfamatorios o someterse a sinovectomia.

1. ARTRITIS NO CONOGOCICA Depende de la salud previa del paciente y del M.O Por ejemplo si es por un S.aureus se vincula con mal resultado funcional en casi 40% de los casos

Los sujetos con articulacion afectada mueren por complicaciones

respiratorias de la infecion. La tasa de mortalidad es de 30% en individuos con infeccion poliarticular. Tambien suelen ocurrir anquilosis y destruccion articular cuando el tto. Se retrasa o es inadecuado.

1. ARTRITIS GONOGOCICA Por lo general la artrtitis gonoccica tiene respuesta drstica 24 a 48hr despues de de iniciar los atb. Y pocas veces es necesario drenar las articulaciones infectadas.

La recuperacion completa es regla.

GRACIAS!!!!!